Choque septico

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

MEDICINA INTERNA II

Dr. Oscar Mavila

DEFINICIONES

SEPSIS

SEPSIS SEVERA

SHOCK SEPTICO

INFECCION + SIRS

SEPSIS + DISFUNCION DE ORGANOS

SEPSIS + HIPOTENSION REFRACTARIA A CRISTALOIDES

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

DEFINICIONES

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

-T > 38°C o < 36°C -Pulso >90 ppm- FR > 20 RPM (PaCO2 <32 torr)- WBC > 12,000/mm3 o < 4,000/mm3, o > 10% formas inmaduras.

> 2

Injuria pulmonar aguda, coagulopatias, trombocitopenia, alteracion del sensorio, falla cardiaca, hipoperfusion con acidosis lactica.

DISFUNCION DE ORGANOS

- TAS <90 mm Hg-TAM < 65 mm Hg- Disminucion 40 mm Hg de TAS Que no responde a cristaloides (20 to 40 mL/kg).

HIPOTENSION



FISIOPATOLOGIA




FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

APORTE CONSUMO

O2

DO ( CA , GC) VO Y TASA DE EXTRACCION


DIAGNOSTICO

T>38.3C , <36FC >90 xminFR > 20 XMINAlteracion del estado mental Edema significativo con BH + (>20 mL/kg/24 h)Glu: >120 mg/dL , sin DM

Sospecha de Infección o documentación de la misma +

CLINICAMENTE

WBC >12,000/mm3)<4000/mm3)Normal con >10% formas inmaduras. PCR > 2 SD Procalcitonina > 2 SD

MEDIADORES INFLAMATORIOS

TAS <90 mm Hg TAM <70 o TA >40 mm Hg SvO2 > 70%IC >3.5 L/min/mm2

VARIABLES HEMODINAMICAS

Dfx Órganos

PaO2/FIO2 <300)GU: <0.5 mL/kg/h Crea > 0.5 mg/dLINR >1.5 or aPTT >60 sIleoPlt <100,000/mL)Hiperbilirrubinemia >4 mg/dL



OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA

APORTE CONSUMO

O2

DO ( CA , GC) VO Y TASA DE EXTRACCION

Precarga = VolPostcarga = TAContractilidad



OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA

PRIMERAS 6 HORAS

Cristaloides = PVC 8-12 mmhg .

Vasoactivos = TAM 65 mmhg.

Transfusion = HTO > 30 %Inotropia

Intubacion, sedacion =

SvO2 > 70 %



ANTIBIOTICOTERAPIA

MEDIDAS DE SOPORTE

OTRAS MEDIDAS

Hidrocortisona en adulto con shock septico, cuya TA no responda a liquidos y terapia vasopresora.

CORTICOSTEROIDES


TRANSFUSIONESGRE

Hb < 7.0 g/dLMeta: Hb 7.0 –9.0 g/dL

No para corregir alteraciones por laboratorio, en la ausencia de sangrado o si planean procedimientos invasivos.

Sepsis severa: PLT: 5000/mm3 , sin evidencia de sangrado. PLT: 5000–30,000/mm3: Riesgo significante de sangrado. PLT: 50,000/mm3 : Procedimeintos invasivos.

PLASMA PLAQUETAS


MEDIDAS DE SOPORTE

VMI

VC: : 6 mL/kg en px con ALI/ ARDS (1B).

Presion plateu: debe ser medida en px con ALI/ ARDS y la meta limite superior : 30 cm H2O., considerando la compliance toracica.

Hipercapnia permisiva : Px ALI/ARDS, si se necesita minimizar la presion plateu y el volumen corriente .

PEEP: para evitar el colapso al final de espiracion.


MEDIDAS DE SOPORTE

Minoria de pacientes con ALI/ARDS que cursen con una moderada hipoxemia, falla respiratoria, que responde a bajos niveles de PEEP, estabilidad hemodinamica y con reflejo protector de la via aerea y que espontaneamente mover secreciones de la via aerea.

VMI

Posicion prona: Px ARDS que requieren niveles altos FIO2 y presiones plateau que lo permitan.

Cabecera elevada para limitar el riesgo de aspiracion y para evitar el riesgo de neumonia asociado al ventilador.Se sugiere que la cabeza este a 30 – 45° .

VMNI


DESTETE VENTILATORIO

a) Pacientes despiertos

b) Hemodinamicamente estables, sin agentes vasopresores

c) Sin condiciones serias potenciales

d) Requerimientos de bajas presiones en la via aerea y requerimientos de FIO2 que pueden ser dados por una canula o mascara facial.


MEDIDAS DE SOPORTE• No se recomienda la rutina de cateter de arteria pulmonar

en pacientes con ALI/ARDS.• Para disminuir los dias de ventilacion mecanica y UCI,

se recomienda manejo conservador con fluidos en paciente con Injuria pulmonar aguda establecida y que no tienen evidencia de hipoperfusion tisular.


Sedación, Analgesia y Bloqueo nueromuscular.

• Recomendamos protocolos de sedacion con metas, cuando se requiere sedacion para pacientes ventilados.

• Bolos intermitentes de sedacion para determinadas metas, con interrupcion diaria, con despertares y retiro de las mismas, para pacientes septicos en ventilacion .


Sedacion, Analgesia y Bloqueo nueromuscular. • Evitar bloqueadores neuromusculares, por el riesgo de

bloqueo continuo posterior a la supresion.• Uso por bolos o si se usa en infusion continua,

monitoreando, la profunidad del bloqueo.


Glucosa

Bajos niveles de glicemia por glucometria: interpretados con precaucion.

Estabilización Inicial

Si son admitidos en UCI, deben recibir insulina endovenosa.

Mantener glicemia : 150 mg/dL.

Aporte de glucosa en la dieta y niveles monitoizados C/1-2 horas

Niveles de glicemia y de insulina estables, cada 4 horas.


TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

Facilitan el manejo de balance hidrico en pacientes septico inestables hemodinamicamente.

La terapia de reemplazo renal continua e intermitente son equivalentes en paciente cn sepsis severa y falla renal aguda.


BICARBONATO• No se recomienda el uso de bicarbonato como

estrategia para mejorar el estado hemodinamico reduciendo vasopresores en pacientes con acidemia lactica con pH 7.15 .


PROFILAXIS PARA TVP

Sepsis severa: Profilaxis para TVP.

Bajas dosis de heparina no fraccionada administrada 2 – 3 veces al dia .

HBPM menos que existan contraidicaciones.

Px con contraindicaciones, deben recibir profilaxis mecanica.

Pacientes con alto riesgo : Sepsis severa, historia de TVP, trauma o Qx ortopedica: profilaxis mecanica y farmacologica.

O


PROFILAXIS PARA ULCERAS DE ESTRÉS.

• Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, deben ser dados a paciente con sepsis para prevenir hemorragias de vias digestivas altas.


NUEVAS HERRAMIENTAS

Crit Care Clin 27 (2011) 253–263

PROCALCITONINA

Refleja la severidad de la respuesta inflamatoria a la infeccion.

Diferencia entre causas de SIRS infencciosas o no.

Valor pronostico.

2 hrs , 24 horas.

Funciones quimiotacticas , modulacion del vol. Intravascular y del tono vascular.

Diagnostico de sepsis y sepsis severa

.

Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

PROCALCITONINA

Sepsis es poco probable.

DIAGNOSTICO DE SEPSIS /SEPSIS SEVERA

0.25 to 0.5 ng/mLSugiere la presencia de infeccion bacteriana que requiere ATB.

0.25 ng/mL


PROCALCITONINA• CAUSAS NO INFECCIOSAS DE INUDCCION DE PCT

• Qx mayor y trauma- • Quemaduras severas• Shock cardiogenico• Golpe de calor• Teraias inmonologica: Globulina antilinfocitica, anti CD3,

factor de necrosis tumoral • Enfermedades autoinmunes• Neoplasias.


N Engl J Med 2009;361:2646-52.

PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE

• La administracion, dependiente de dosis, resulta en la disminucion de dimero d e interleukina 6, con un aumento de sangrados serios.

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

PROWESS

Fase 3: Prospective Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study.

El tratamiento con DrotAA a las 24 horas del diagnostico de sepsis severa, asocio con una tasa de mortalidad del 24.7% a los 28 dias Vs. 30.8% con placebo


PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE

• Se sugiere el uso en pacientes con falla multiple de organos inducida por sepsis asociada a una medicion clinica que indique alto riesgo de muerte, particular en aquellos con APACHE II ≥25 , si no hay contraindicaciones.

• Para pacientes en 30 dias POP: recomendacion .


CONSIDERACIONES

• No en pacientes sin falla multiple de organos, con compromiso de 1 solo o bajo riesgo de muerte.

• No iniciar o reiniciar a menos de 12 horas de algun Qx.• TP y TPT deben ser normales y las plaquetas minimo en

30.000/m3.


CONSIDERACIONES• Dosis. 24 μg / kilogram / hora, continuos por 96 horas• La profilaxis con HBPM, no se debe descontinuar. • NO hay recomendaciones para el ajuste del tratamiento

en las 96 horas.


CONSIDERACIONES

• Monitorizar si hay riesgo de sangrado, si ocurre un sangrado activo, la terapia debe descontinuarse y no se debe reiniciar.

Activated Protein C for Sepsis N Engl J Med 2009;361:2646-52.

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12

Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes• Estudios experimentales proponen:

- Inductoras de opsonizacion

- Previenen la activacion inespecificas del complemento

- Protegen la liberacion de endotoxinas producida por antibioticos.

- Neutralizacion de endotoxinas y de antigenos.

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes

• Las inmunoglobulinas polivalentes han sido utilizadas como terapia adjunta para sepsis y choque septico, pero su eficacia sigue siendo debatida.



• Recomendacion grado C por American College of Critical Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine .



• Datos de reudccion de mortalidad en adultos 34% .• Mientras no exista mejor evidencia, estos resultados no

son suficientes para usarlas como terapia adjunta para sepsis y choque septico.

*Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

Muchas Gracias…!!!

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