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PD Dr. Hannes P. NeeffKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieDepartment ChirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Str. Freiburg

PD Dr. Hannes P. Neeff

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Leber und Gallenwege

Cholezystitis – internistische versus chirurgische TherapieZusammenfassung

Die akute Cholezystitis ist in weit über 90% der Fälle mit dem Vorhandensein von Gallensteinen assoziiert. Die Therapie der Wahl ist in der Regel die (laparoskopische) Cholezystektomie. Der Zeitpunkt, zu dem ein solcher Eingriff durchgeführt werden soll, war lange in Abhängigkeit von der Symptomdauer gewählt worden. Bei einem Symptom-beginn länger als 72 Stunden vor der Vorstellung in der Klinik wurde der konservativ internistischen Therapie zunächst der Vorzug gegeben und nach Abklingen der Symptome eine sogenannte Intervall-Cholezystektomie empfohlen. Hintergrund war die Sorge um eine höhere chirurgische Komplikationsrate bei „verschleppten“ Cholezystitiden. Aktuelle Studien haben dies nun widerlegt. Die Maßgabe, eine akute Cholezystitis – unabhängig von der Erkrankungsdauer – möglichst innerhalb von 24 Stunden nach Krankenhaus-aufnahme durchzuführen, hat Eingang in die Leitlinien 2017 gefunden. Aufgrund der Häufigkeit der akuten Cholezystitis stellen jedoch Patienten, die nicht zu einem idealen Studienkollektiv gehören, einen relevanten Anteil der zu versorgenden Patienten im klinischen Alltag dar. Auch unter diesem Gesichtspunkt muss der Zeitpunkt der Indikation zur Cholezystek tomie bei Patienten mit Komorbiditäten und damit der Stellenwert der internistischen Therapie im Einzelfall immer individuell geprüft werden.

Schlüsselwörter

Akute Cholezystitis | Zeitpunkt | Cholezystektomie | Chirurgie | konservative Therapie | antibiotische Therapie | Komplikationen

Titelbild: Akute Cholezystitis: postoperatives Cholezystektomiepräparat, nativ: Gallenblasenhydrops (Längsdurchmesser > 10 cm) mit Verdickung und Einblutung der Gallenblasenwand. Okkludierter, zarter Ductus cysticus (Quelle: Bildarchiv des Autors).

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Cholezystitis – internistische versus chirurgische Therapie

Einleitung

Die Indikationen zur Cholezystektomie sind seit Jahrzehnten unverändert. In der Reihen-folge ihrer Häufigkeit sind die symptomatische Cholezystolithiasis, die akute Chole-zystitis, die biliäre Pankreatitis und der Tumorverdacht zu nennen. Standardverfahren ist heute die minimalinvasive Cholezystektomie. Von 176.000 Cholezystektomien im Jahr 2014 in Deutschland wurden knapp 36% wegen einer akuten Cholezystitis durch-geführt. 95% der Patienten hatten einen Steinnachweis. Bei knapp unter 6% lag eine extrahepatische Cholestase vor [1]. Während die Erhebung dieser Daten im Rahmen der Qualitätssicherung (seit 2009 durchgeführt) eine recht exakte Beschreibung des „Ist“-Zustands erlaubt, lässt sie keine Rückschlüsse auf die Korrektheit der Indikationen zu. Lange Zeit nicht beantwortet waren daher Fragen hinsichtlich des besten Zeit-punkts einer Cholezystektomie, insbesondere bei der akuten Cholezystitis.

Geschichte der Cholezystektomie

Vor ca. 140 Jahren wurde durch Theodor Kocher und andere der erste chirurgische Eingriff an der Gallenblase beschrieben: die Cholezystostomie. Es handelte sich hier-bei um die Eröffnung der Gallenblase am Fundus und Einnaht in die Haut, um so eine Ableitung (entzündeter) Gallenflüssigkeit und Steinbergung nach außen zu ermög-lichen [2]. Eine Entfernung der Gallenblase wurde zunächst als unmöglich und nicht sinnvoll angesehen. Im Jahr 1882 erfolgte durch Carl Langenbuch in Berlin die erste Cholezystektomie, ein Verfahren, das aber bis zur Jahrhundertwende weiter auf Ableh-nung stieß, obwohl der Eingriff gut verlaufen war [3]. Die Verzichtbarkeit des Organs durch das Fehlen bei anderen Säugetieren, dem aus Sektionsstudien bekannten asymptomatischen Verschluss bzw. der Agenesie der Gallenblase schien damals be-reits erwiesen. Der Nachweis der technischen Durchführbarkeit einer Cholezystekto-mie im Jahr 1882 stellt somit quasi den Beginn der Diskussion „Cholezystitis – internis-tische versus chirurgische Therapie“ dar. Dies ist deshalb von Bedeutung, da zu diesem Zeitpunkt die Pathogenese von (akuten) Gallenleiden und deren Zusammenhang mit einer Gallenwegsokklusion durch Steine bereits gut untersucht war. Es existierten eta-blierte internistische Behandlungskonzepte, die eine Auflösung bzw. die Austreibung der Steine zum Ziel hatten und sich über Monate oder Jahre hinzogen. Langenbuch erkannte aber, dass es sich hierbei um eine „palliative“ Therapie handelte. Zum „Durch-bruch“ der Cholezystektomie dürften in den darauffolgenden 30 Jahren auch die Brüder Mayo beigetragen haben, die 1926 eine Serie von 1000 Cholezystektomien mit einer Letalität von 2% berichteten [4]. Knapp 60 Jahre nachdem die offene Cholezystekto-mie „salonfähig“ wurde, führte Erich Mühe 1985 in Böblingen die erste laparoskopische Cholezystektomie durch [5]. Auch diese Pionierleistung stieß kurioserweise auf jahre-lange Ablehnung in der chirurgischen Gemeinschaft. Aktuell werden in Deutschland 95% der Cholezystektomien laparoskopisch begonnen (akut und elektiv zusammen). Der Anteil laparoskopisch auch zu Ende geführter Operationen ist mit 91% sehr hoch (nur knapp 4% Konversion) [1]. Die Gesamtletalität liegt in Deutschland laut der letzten AQUA-Erhebung von 2014 bei 0,9%, für die Risikoklassen bis ASA (American Society of Anesthesiologists) III bei nur 0,42% [1].

Pathogenese der akuten Cholezystitis

Die akute Cholezystitis entsteht in bis zu 95% auf dem Boden einer Cholezystolithiasis. Die durch einen oder mehrere Gallensteine hervorgerufene Stase innerhalb der Gallenblase führt über einen Hydrops zu einer Freisetzung von Mediatoren (Phospho-lipase A, Prostaglandine) [6], welche neben der rein mechanischen Irritation eine weitere entzündliche Schädigung der Mukosa hervorrufen, die unter anderem zur Ischämie führen kann. In bis zu 50% der Fälle kommt eine bakterielle Superinfektion mit Darmkeimen hinzu [7]. Diese Wandschädigung kann phlegmonös, gangränös oder abszedierend verlaufen und im Falle der Superinfektion auch als Gallenblasen-empyem ausgebildet sein.

P In Deutschland werden pro Jahr ca. 175.000 Cholezystektomien durch­geführt: 95% der Patienten haben Gallensteine, 36% der Operationen werden wegen Zeichen der akuten Cholezystitis durchgeführt.

P Die Cholezystektomie wurde erstmals 1882 in Berlin durch Carl Langenbuch durchgeführt. Die erste laparoskopische Cholezystektomie erfolgte 1985 in Böblingen durch Erich Mühe.

P Die Pathogenese der akuten Cholezystitis ist in bis zu 95% stein assoziiert. Eine nachweisbare bakterielle Infektion kommt in ca. 50% hinzu.

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Prävention

Aufgrund der Tatsache, dass über 90% der akuten Gallenblasenentzündungen auf Gallensteine zurückzuführen sind, stellt sich die Frage nach den Möglichkeiten einer präventiven internistischen Therapie. Eine Prävention beginnt – grob gesagt – mit der Aufrechterhaltung eines normalen Körpergewichts oder umgekehrt formuliert: Körperliche Inaktivität, kalorienreiche und faserarme Ernährung, Übergewicht und Adipositas sind etablierte exogene Risikofaktoren für die Bildung von Cholesterinsteinen in der Gallenblase [8, 9]. Eine pharmakologische Prävention von Gallensteinen wird derzeit generell nicht empfohlen. Die vorliegenden Hinweise, mithilfe von Statinen die Gallensteinbildung reduzieren zu können, erlauben jedoch keinen generellen Einsatz für diese Indikation [10]. Deutlicher sind mittlerweile jedoch die Hinweise, dass in Phasen mit hohem Steinbildungsrisiko, insbesondere nach bariatrischen Eingriffen, eine zeitlich limitierte Prävention (4–6 Monate) mit Ursodesoxycholsäure (UDCA) die Steinneubildung signifikant verringern kann. Die deutsche Leitlinie verweist neuer-lich auch auf diese Datenlage unter dem Hinweis, dass bislang aber keine Zulassung des Präparats für diese Indikation besteht [9, 11].

Für die relativ seltene „Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis“, das sogenannte LPAC-Syndrom, das auf einer genetischen Mutation des hepatokanalikulären Phospho-lipidtransporters ABCB4 beruht, besteht ein Expertenkonsens zur prophylaktischen Therapie mit UDCA [9].

Diagnostik der akuten Cholezystitis

Nach wie vor ist die Diagnostik der akuten Cholezystitis vor allem von klinischen Symp-tomen wie dem rechtsseitigen Oberbauchschmerz bzw. der lokalen Peritonitis (Murphy-Zeichen) in Verbindung mit Fieber geprägt. Mitunter lässt sich ein tastbarer Gallen-blasenhydrops finden. Meist sind aufgrund der zugrunde liegenden Gallensteine auch anamnestische Hinweise für stattgehabte Koliken in der Vergangenheit zu erhe-ben. Die Diagnostik wird routinemäßig erweitert durch eine Labordiagnostik, die eine Leukozytose, eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins, der Alaninaminotransferase, des Bilirubins, der γ-Glutamyltransferase, der alkalischen Phosphatase und der Lipase sowie globale Gerinnungstests umfasst. Von entscheidender Bedeutung ist außerdem die Durchführung einer Sonografie, die nicht nur die häufige Verdickung der Gallen-blasenwand (Dreischichtung), sondern insbesondere auch den Nachweis oder Aus-schluss von Konkrementen außerhalb der Gallenblase (Cholestase) zum Ziel haben sollte. Es muss angemerkt werden, dass das Fehlen einer Verdickung der Gallenblasen-wand kein Ausschluss einer akuten Cholezystitis bedeutet, da weit fortgeschrittene Entzündungen mit gangränösen Verläufen paradoxerweise unnatürlich „zarte“ Gallen-blasenwandbefunde bedeuten, die quasi immer in einer Perforation enden.

Gleichsam ist zu beachten, dass die reine Gallenblasenwandverdickung bei Routine-untersuchungen, zunehmend häufig im Rahmen von Schnittbildgebungen, beschrie-ben wird. Ohne die passende Klinik darf dies aber nicht als akute Cholezystitis gewer-tet werden. Hiervon sind unter anderem Patienten mit Leberzirrhose, Herzinsuffizienz und Schock betroffen, sowie niereninsuffiziente Patienten.

Hingegen findet sich zum Beispiel bei Patienten mit Traumata, Sepsis, Schockfolgen, längerem Fasten oder parenteraler Ernährung auch die Form der akalkulösen Chole-zystitis, die insgesamt nur ca. 5% aller akuten Cholezystitiden betrifft [1]. Sowohl die klinische als auch die bildgebende Abgrenzung dieser Patienten zur akuten Cholezys-titis ist schwierig, insbesondere bei bereits länger vorbestehenden septischen Patien-ten. Im Zweifel sollte die Gallenblasenwandverdickung im Rahmen von septischen Krankheitsbildern, trotz der oft nicht nachweisbaren Klinik, immer hinsichtlich einer möglichen Cholezystitis begutachtet werden.

P Eine medikamentöse Möglichkeit zur Prävention der Gallensteinbildung für die Gesamtbevölkerung existiert nicht. Es gelten die bekannten Risikofaktoren. Hinweise für eine effektive Reduktion einer Steinneubildung durch UDCA nach exzessivem Gewichtsverlust liegen vor.

P Die Diagnostik der akuten Cholezystitis basiert nach wie vor auf Klinik, Sonografie und Labor. Eine bildmorphologisch verdickte Gallenblasenwand allein ist noch kein diagnostisches Kriterium. In 5% der Fälle ist kein Steinnachweis möglich (akalkulöse Cholezystitis).

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Komplikationen der akuten Cholezystitis

Grundsätzlich ist anzumerken, dass die Rationale für eine chirurgische Therapie der akuten Cholezystitis vordergründig nicht allein auf die Beseitigung des Infektherdes abzielt. Dies kann durch antiphlogistische Maßnahmen, eine antibiotische Therapie und durch interventionelle Maßnahmen, wie zum Beispiel eine Drainageeinlage, ebenfalls erzielt werden. Ziel der Cholezystektomie ist die Verhinderung von Kompli-kationen, ein Umstand auf den bereits der Pionier der Operation, Carl Langenbuch, hingewiesen hat [3]. Zu den unmittelbaren Komplikationen zählen die gedeckte Per-foration und nachfolgende Abszessbildung, die in ca. 10% der unbehandelten Fälle auftritt, sowie die freie Perforation, die aufgrund der Lage der Gallenblase und deren Abdeckung durch das Leberbett/Ligamentum hepatoduodenale sowie das Colon und Duodenum nur in ca. 1% der Fälle zu verzeichnen ist. Die anatomische Lage der Gallenblase erklärt daher auch die sekundären Komplikationen der akuten Cholezys-titis mit Gallenwegsobstruktion/-stenose (u. a. Mirizzi-Syndrom) sowie die Ausbildung chronischer Fisteln zum Duodenum und (seltener) zum Colon. Letztendlich sind die chronische Cholezystitis, die überraschend häufig pathologisch bestätigt wird, und die damit verbundenen chronischen Beschwerden Ausdruck subklinisch verlaufener akuter Cholezystitiden.

Die Cholezystektomie als Behandlungsmethode der akuten Cholezystitis muss sich zur effektiven Vermeidung von Komplikationen durch die Erkrankung selbst auch im-mer an den durch die Operation hervorgerufenen Komplikationen messen lassen.

Therapie der akuten Cholezystitis

Die akute Cholezystitis bedarf bei Patienten ohne andere chronische oder akute lebens-bedrohliche Erkrankungen der chirurgischen Entfernung der Gallenblase, also der Cholezystektomie. Während dieser Umstand als unbestritten gelten darf, bestand lange Zeit Unsicherheit bezüglich des idealen Zeitpunkts der Cholezystektomie. Hier-für dürfen folgende Umstände verantwortlich gemacht werden: 1) Es besteht für den überwiegenden Anteil der Patienten die Möglichkeit einer konservativen Therapie in der Akutphase, die zu einem Abklingen der akuten Symptome wie Schmerzen und Fieber führt. 2) Die akute Cholezystitis löst, wie im Kapitel Pathogenese beschrieben, Veränderungen insbesondere auch im Ligamentum hepatoduodenale aus, die als Risikofaktor für eine unkomplizierte Gallenblasenentfernung gesehen werden können. Zu den Komplikationen der Cholezystektomie zählen unter anderem die Verletzung des Gallengangs, die Eröffnung der Gallenblase mit gegebenenfalls dadurch verur-sachten infektiösen Komplikationen der Bauchhöhle und die durch beide Umstände gegebenenfalls erforderliche Konversion einer laparoskopischen Cholezystektomie zur offenen Cholezystektomie.

Aus diesem Grund wurde lange Zeit das Intervall von 72 Stunden zwischen Symptom-auftritt und Operation als risikoarmes Intervall betrachtet. Alle Patienten außerhalb dieses Zeitfensters wurden bis zum Abklingen der Symptome der konservativen inter-nistischen Therapie zugeführt, um dann im sogenannten Intervall eine „elektive“ und damit vermeintlich komplikationsärmere Cholezystektomie durchzuführen. Die wis-senschaftliche Untersuchung dieses Konzepts wurde dadurch erschwert, dass es keine einheitliche Definition des Beginns der Erkrankung (z. B. im ambulanten Bereich) gab bzw. Uneinigkeit über die Definition des Intervalls herrschte [12, 13]. Auch lagen Daten vor, dass chirurgische Komplikationen innerhalb der ersten Woche nach Symptom be-ginn zunächst häufiger sind. Die Frage nach dem idealen Zeitpunkt der Cholezystek-tomie wurde erst im Jahr 2013 durch eine Cochrane-Analyse anhand von nur 6 Studien retrospektiv untersucht. Hier konnte zunächst kein Vorteil einer frühen versus einer späten Cholezystektomie gefunden werden [14]. Im selben Jahr wurde aber die bis dato weltweit größte randomisierte Studie aus Deutschland publiziert, welche hinsichtlich der chirurgischen Komplikationsrate keinen Unterschied feststellen konnte (Konver-sion auf offenen Eingriff: 9,9% frühe und 11,9% späte Cholezystektomie, Galleleck: 0,9% und 0,3%). Die Morbidität konnte um mehr als die Hälfte gesenkt werden (12% frühe und 33% späte Cholezystektomie). Gleichsam konnte die Dauer des Krankenhausauf-enthalts gesenkt werden (5,4 vs. 10,3 Tage) [15]. Zum gleichen Ergebnis kommen auch

P Die Chirurgie der akuten Cholezystitis zielt nicht allein auf die Beseitigung des akuten Infektherds. Sie dient der Vermeidung von Folgekomplikationen und muss sich daher an den durch sie selbst verursachten Komplikationen messen lassen.

P Die Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis soll in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach Krankenhausauf­nahme erfolgen und zwar unabhängig vom Symptombeginn. Es konnte keine höhere chirurgische Komplikationsrate im Vergleich zur Intervall­Cholezystek­tomie bestätigt werden. Die Gesamt­morbidität der Patienten nimmt durch die frühe Cholezystektomie ab.

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Studien aus Australien und der Schweiz aus den Jahren 2015 und 2016, die ebenfalls keine Erhöhung der chirurgischen Komplikationen ausweisen konnten [16, 17].

Es besteht eine Indikation zur „unverzüglichen“ chirurgischen Therapie („immediate cholecystectomy“) der akuten Cholezystitis innerhalb von 24 Stunden nach Kranken-hausaufnahme, unabhängig vom Symptombeginn. Die Indikation ist selbstverständ-lich, wie alle anderen chirurgischen Indikationen auch, vor dem Hintergrund der Be-gleiterkrankungen des Patienten zu stellen. In der Regel kommen hier alle Patienten der Kategorien ASA I–III in Betracht.

Diese Empfehlung gründet sich auf folgende Ergebnisse der Studien:

1. Die chirurgischen Komplikationen der frühen Cholezystektomie innerhalb von 24 Stun-den sind nicht höher als bei der Intervall-Cholezystektomie.

2. Die Morbidität der Patienten an Tag 75 nach Erkrankungsbeginn ist signifikant niedriger.

3. Die gesamte Erkrankungsdauer (Krankenhausaufenthalt) ist niedriger.

4. Die Kosten für das Gesundheitssystem liegen in Abhängigkeit von der Dauer des Krankenhausaufenthalts niedriger.

Quelle: H. Neeff [9]

Klinischer Entscheidungspfad ALT

Klinischer Entscheidungspfad NEU

Akute, unkomplizierte Cholezystitis Akute, unkomplizierte Cholezystitis

Anamnese länger als 72 h

operabel

konservativ, antibiotische Therapie

Notfalloperation binnen 24 h nach Klinikaufnahme

Elektivoperation nach ca. 8 Wochen

Elektivoperation nach ca. 8 Wochen

Anamnese kürzer als 72 h

akut, nicht-operabel

Notfalloperation konservativ,

antibiotische Therapie

Antibiotische Therapie

Nach wie vor gehört neben der unverzüglichen chirurgischen Sanierung der Beginn der antibiotischen Therapie zusammen mit der Indikationsstellung zum Standard der Therapie bei der akuten Cholezystitis. Ähnlich wie bei der akuten Appendizitis muss immer von einer Peritonitis ausgegangen werden. Liegen zum Zeitpunkt der Indika-tionsstellung Symptome der Peritonitis, Sepsis und Cholangitis oder bereits bildge-bend der Nachweis eines Abszesses oder einer Perforation vor, wird dieses Vorgehen auch nicht infrage gestellt. Ähnlich der Sigmadivertikulitis scheinen aber sehr milde Verlaufsformen der Cholezystitis bei ansonsten gesunden Patienten nicht zwingend eine perioperative antibiotische Therapie zu benötigen [18], was im Übrigen auch für die elektive Cholezystektomie zu gelten scheint.

Interessanter scheint die Frage nach der Dauer der antibiotischen Therapie zu sein. Vor dem Hintergrund, dass insbesondere die Anfangsphase der akuten Cholezystitis nicht immer von einer bakteriellen Infektion geprägt ist, sprechen sich manche Auto-

Abb. 1

P Bei fortgeschrittenen Befunden mit Zeichen der Sepsis, Peritonitis und Cholangitis ist die antibiotische Therapie unverzichtbar. Bei mildem Verlauf und früher chirurgischer Intervention ist eine Einmalgabe ausreichend. Auch der Verzicht auf jegliche antibiotische Therapie bei selektierten Patienten wird diskutiert.

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ren dafür aus, die Therapie als Single-Shot oder Kurzzeitprophylaxe (< 24 h) periope-rativ durchzuführen [19]. Hier besteht eine Analogie zur akuten Appendizitis: Sowohl die antibiotische Therapie als auch die chirurgische Sanierung sollten früh erfolgen. Stellt sich ein intraoperativer Befund ohne Sepsiszeichen, Peritonitis, Perforation oder Abszess dar, kann die antibiotische Therapie postoperativ beendet werden [20]. Bei Vorliegen dieser Faktoren sollte die Therapie ausgedehnt werden, wobei eine frühe Oralisierung angestrebt werden kann. Unter dem Gesichtspunkt einer eventuell vorliegenden begleitenden Cholangitis spricht sich die Paul-Ehrlich-Gesellschaft derzeit auch bei dieser Verdachtsdiagnose für eine Verlängerung der Therapiedauer auf 3–5 Tage aus [21].

Spezielle Patientengruppen

Aufgrund der Häufigkeit der akuten Cholezystitis ist darauf hinzuweisen, dass ein be-trächtlicher Anteil der Patienten aufgrund seiner Komorbiditäten nicht für eine Cho-lezystektomie innerhalb von 24 Stunden infrage kommt. Da diese Patienten im klini-schen Alltag aber eine relevante Anzahl erreichen, sollen folgende Gruppen gesondert betrachtet werden:

Akalkulöse Cholezystitis

Da die akalkulöse Cholezystitis vorwiegend bei schwerkranken bzw. intensivpflichtigen Patienten auftritt, ist die Forderung nach einer unverzüglichen Cholezystektomie inner-halb von 24 Stunden nicht ohne Weiteres zu erfüllen. Das schwierigste Unterfangen ist hierbei die korrekte Diagnosestellung: Klinische Zeichen sind oft durch eine Sedierung bzw. das Vorliegen anderer Infektfoci (Lunge) mitigiert. Bildgebende Verfahren kön-nen zudem die reine Verdickung der Gallenblase im Hinblick auf eine Cholezystitis überinterpretieren. In diesem Sinn bleibt die akute akalkulöse Cholezystitis oft eine Ausschlussdiagnose, die aber zum Beispiel durch eine Laparoskopie in den meisten Fällen gesichert bzw. auch therapiert werden kann. Sprechen also keine gesamtprog-nostischen Faktoren dagegen, sollte einer (frühzeitigen) Laparoskopie auch bei kri-tisch Kranken der Vorzug gegeben werden. Ist eine Operation kontraindiziert oder nur unter höchstem Risiko durchzuführen, stehen interventionelle Verfahren wie die per-kutane Cholezystostomie zur Verfügung [22].

Simultane Choledocholithiasis/begleitende Cholangitis oder biliäre Pankreatitis

Einige Patienten mit manifesten Zeichen einer akuten Cholezystitis erfüllen auch die Kriterien einer Choledocholithiasis mit begleitender Cholangitis bzw. einer biliären Pankreatitis. In diesen Fällen ist neben der klinischen und laborchemischen Diagnos-tik eine erweiterte Bildgebung durchzuführen. Diese kann nicht-invasiv mittels einer Magnet resonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) erfolgen, bei hochgradigem Verdacht auf eine Obstruktion durch Steine im Zweifel aber auch direkt per endosko-pisch retrograder Cholangiopankreatikografie (ERCP). Die Sanierung der Gallenwege, insbesondere bei Mitbeteiligung des Pankreas, steht hier im Vordergrund. Hier folgt die Vorgehensweise dem therapeutischen Splitting bei der biliären Pankreatitis ohne begleitende Cholezystitis. Die Cholezystektomie sollte danach ebenfalls früh, nach Abklingen der Symptome und Besserung der Paraklinik sowie bei fehlendem Hinweis auf eine Komplikation der Pankreatitis (Nekrosen/Zysten), idealerweise auch während desselben Klinikaufenthalts, erfolgen.

Schwangere

Analog zur symptomatischen Cholezystolithiasis, die nach Leitlinie eine chirurgische Therapie zu allen Zeitpunkten der Schwangerschaft erlaubt, sollte beim Auftreten einer akuten Cholezystitis während der Schwangerschaft mit den Patientinnen eine Cholezystektomie besprochen werden. Die Risiken der Operation müssen gegen die

P Nicht alle Patienten mit akuter Cholezystitis erfüllen die Einschluss­kriterien der Studien, die eine frühe Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden rechtfertigen.

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Risiken von Komplikationen der akuten nicht-sanierten Cholezystitis im Hinblick auf das Wohl von Mutter und Kind abgewogen werden. Technisch bestehen keine Kon-traindikationen zur Cholezystektomie während der Schwangerschaft; dies gilt auch für den laparoskopischen Zugangsweg [23].

Immunsupprimierte

Die Indikation für eine Cholezystektomie sollte bei Immunsupprimierten wie bei allen chirurgisch sanierbaren Erkrankungen großzügig gestellt werden. Eine mitunter verzö-gerte Diagnostik bei akut entzündlichen Erkrankungen gemeinsam mit einem gefürch-teten foudroyanten Verlauf (Empyem/Abszess/Sepsis) rechtfertigt eine aggressivere In-dikationsstellung bei dieser Patientengruppe, ähnlich wie es für die Sigmadiverti kulitis gezeigt werden konnte. Die präventive Chirurgie hat trotz der höheren Inzidenz von Gallensteinen bei zum Beispiel transplantierten Patienten bei asymptomatischem Verlauf keinen hohen Stellenwert.

Fazit

Entgegen der Behandlungsstrategien bei der akuten Sigma-Divertikulitis hat sich ge-zeigt, dass die konsequente frühzeitige chirurgische Sanierung der akuten Cholezysti-tis mittels (laparoskopischer) Cholezystektomie in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zu bevorzugen ist. Die Erkrankung der akuten Cholezystitis rückt damit im Vor-gehen nahe an die Behandlung der akuten Appendizitis heran, wobei die Cholezyst-ektomie wegen des geringeren Perforationsrisikos innerhalb von 24 Stunden und nicht innerhalb von 6 Stunden wie bei der Appendizitis zu erfolgen hat. Die Vor-gehensweise, dass eine Cholezystektomie akut nur innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn erfolgen darf, muss als überkommen betrachtet werden. Für die In-tervall-Cholezystektomie spricht nur die eventuelle Komorbidität der Patienten oder das gleichzeitige Vorliegen einer biliären Pankreatitis, deren Sanierung Vorrang hat.

InteressenkonfliktDer Autor erhielt Honorare von der Falk Foundation e.V. für Vorträge auf wissenschaftlichen Symposien und für die Autorentätigkeit.

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Zu empfehlende Literatur

1 12/1 Cholezystektomie Qualitätsindikatoren. AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Maschmühlenweg 8–10, 37073 Göttingen, www.aqua-institut.de. https://www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2014/bu_Gesamt_12N1-CHOL_2014.pdf

2 Kocher T. Mannskopfgrosses Empyem der Gallenblase, Heilung durch Incision. Cor-BI. f. Schweiz Basel Ärzte. 1878; 8557.

3 Langenbuch C. Ein Fall von Exstirpation der Gallenblase wegen chronischer Cholelithiasis. Heilung. Berliner Klin Wochenschr. 1882;48(19):725–7.

4 Mayo WJ. A short discourse on surgery of the gallbladder. Surg Gynecol Obstet. 1926;43:46–9.

5 Mühe E. Die erste Cholecystektomie durch das Laparaskop. Langenbecks Arch Chir. 1986;369(1):804.

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8 Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, Miquel JF, Méndez-Sánchez N, Portincasa P, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024.

9 Langfassung der Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Gallensteinen“. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) e.V. – Geschäftsstelle, Birkenstr. 67, 10559 Berlin. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-008l_S3__Gallensteine-Diagnostik-Therapie_2018-04.pdf

10 Wang HH, Portincasa P, Mendez-Sanchez N, Uribe M, Wang DQ. Effect of ezetimibe on the prevention and dissolution of cholesterol gallstones. Gastroenterology. 2008;134(7):2101–10.

11 Magouliotis DE, Tasiopoulou VS, Svokos AA, Svokos KA, Chatedaki C, Sioka E, et al. Ursodeoxycholic Acid in the Prevention of Gallstone Formation After Bariatric Surgery: an Updated Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2017;27(11):3021–30.

12 Stevens KA, Chi A, Lucas LC, Porter JM, Williams MD. Immediate laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: no need to wait. Am J Surg. 2006;192(6):756–61.

13 Banz V, Gsponer T, Candinas D, Güller U. Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis: defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. 2011;254(6):964–70.

Literatur

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14 Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD005440.

15 Gutt CN, Encke J, Köninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmüller K, et al. Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg. 2013;258(3):385–93.

16 Cao AM, Eslick GD, Cox MR. Early Cholecystectomy Is Superior to Delayed Cholecystectomy for Acute Cholecystitis: a Meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2015;19(5):848–57.

17 Roulin D, Saadi A, Di Mare L, Demartines N, Halkic N. Early Versus Delayed Cholecystectomy for Acute Cholecystitis, Are the 72 hours Still the Rule?: A Randomized Trial. Ann Surg. 2016;264(5):717–22.

18 Mazeh H, Mizrahi I, Dior U, Simanovsky N, Shapiro M, Freund HR, et al. Role of antibiotic therapy in mild acute calculus cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. World J Surg. 2012;36(8):1750–9.

19 Regimbeau JM, Fuks D, Pautrat K, Mauvais F, Haccart V, Msika S, et al. Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(2):145–54.

20 Wacha H, Hoyme U, Isenmann R, Kujath P, Leber C, Naber K, et al. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Chemother J. 2010;19:70–84.

21 Bodmann K, Grabein B. Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen. Chemother J. 2010;19:179–255.

22 Ambe PC, Kaptanis S, Papadakis M, Weber SA, Jansen S, Zirngibl H. The Treatment of Critically Ill Patients With Acute Cholecystitis. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(33–34):545–51.

23 Athwal R, Bhogal RH, Hodson J, Ramcharan S. Surgery for gallstone disease during pregnancy does not increase fetal or maternal mortality: a meta-analysis. Hepatobiliary Surg Nutr. 2016;5(1):53–7.

Literatur

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Fragen zur Cholezystitis

Frage 1:Welche Aussage zur Geschichte der Cholezystektomie trifft nicht zu?

EE Theodor Kocher führte in Deutschland die erste Cholezystostomie, aber nicht die erste Cholezystektomie durch

EE Vor der ersten Cholezystektomie lagen genügend Hinweise vor, dass ein Fehlen des Organs die Bildung der Galle, soweit sie für eine normale Verdauung notwendig ist, nicht beeinflusst

EE Ein Zusammenhang zwischen Gallensteinen und einer akuten Cholezystitis konnte bereits vor über 150 Jahren festgestellt werden

EE Aus der Mayo Clinic konnte bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts eine Mortalität nach elektiver Cholezystektomie von nur 2% berichtet werden

EE Die laparoskopische Cholezystektomie trat nach ihrer Erstbeschreibung 1985 innerhalb des ersten Jahres nach Veröffentlichung einen Siegeszug an

Frage :Welche Aussage zur Pathogenese der akuten Cholezystitis trifft zu?

EE In der überwiegenden Anzahl der Fälle ist eine bakterielle Superinfektion Ursache einer akuten Cholezystitis

EE Nur 75% aller akuten Entzündungen der Gallenblase liegen Gallensteine zugrundeEE Neben der mechanischen Komponente sind auch Entzündungsmediatoren

wie Prostaglandine als Pathomechanismus nachgewiesenEE Die pathohistologischen Befunde nach erfolgter Cholezystektomie korrelieren

gut mit dem klinisch detektierbaren Ausmaß der EntzündungEE Die Pathogenese der akuten Cholezystitis spielt für die Operationsindikation

eine große Rolle

Frage :Welche Aussage zur Prävention von Gallensteinen trifft nicht zu?

EE Die Prävention der akuten Cholezystitis beginnt mit der Prävention von GallensteinenEE Dieselben Risikofaktoren, die zur Ausbildung einer Adipositas führen, können auch

bei der Gallensteinbildung gefunden werdenEE Gleichzeitig erhöht auch ein akuter Gewichtsverlust das Risiko von Gallenstein-

bildungenEE Es gibt seltene genetisch nachweisbare Risikokonstellationen für die Gallenstein-

bildungEE In keiner der oben genannten Aussagen findet sich ein Ansatzpunkt für die

medikamentöse Prophylaxe der Gallensteinbildung

Frage :Welche Aussage zur Diagnostik der akuten Cholezystitis trifft zu?

EE Die bildgebende nachgewiesene Verdickung der Gallenblasenwand > 5 mm ist beweisend für eine Cholezystitis

EE Der klinische Befund spielt im Zeitalter schnell verfügbarer bildgebender Verfahren eine untergeordnete Rolle

EE Eine ungewöhnlich zarte Darstellung der Gallenblasenwand, trotz eindeutiger klinischer Befunde für eine akute Cholezystitis, kann auf eine beginnende Gangrän mit Perforation hinweisen

EE Schnittbildverfahren wie Computertomografie und Magnetresonanztomografie haben die höchste diagnostische Sicherheit zum Nachweis einer Cholezystitis

EE Ähnlich wie bei der Appendizitis erübrigt sich bei eindeutigem klinischem Befund die Erhebung von Laborparametern vor einer Operation

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Falk Gastro-Kolleg

Leber und Gallenwege

Frage 5:Welche Aussage zu Komplikationen der akuten Cholezystitis trifft nicht zu?

EE Die durch die Erkrankung hervorgerufenen Komplikationen sind heute in der Regel als risikoreicher einzuschätzen als die möglichen chirurgischen Komplikationen

EE Die akute Cholezystitis führt in ca. 10% der Fälle zu einer gedeckten PerforationEE Eine freie Perforation ist mit ca. 1% eher seltenEE Auch chronische Komplikationen wie Fistelbildung oder Entartungsrisiko können

mit der Cholezystektomie verringert werdenEE Die Rationale für eine frühzeitige chirurgische Therapie der akuten Cholezystitis

ist ausschließlich die Infektherdsanierung

Frage 6:Welche Aussage zur Therapie der akuten Cholezystitis trifft zu?

EE Ein chirurgisches Vorgehen später als 72 Stunden nach Symptombeginn verbietet sich aufgrund der zu erwartenden Komplikationen

EE Eine konservative Therapie ist in vielen Fällen in der Akutphase möglich und nicht mit einer höheren Gesamtletalität verbunden

EE Die Konversionsrate bei laparoskopischen Cholezystektomien in der Akutphase beträgt über 15%

EE Die frühe Cholezystektomie hat keinen Einfluss auf die postoperative Morbidität der Patienten

EE Es gibt neben der chirurgischen Entfernung der Gallenblase keine interventionellen Möglichkeiten der Therapie einer akuten Cholezystitis

Frage 7:Welche Aussage zur antibiotischen Therapie trifft zu?

EE Eine orale Verabreichung ist zu keinem Zeitpunkt sinnvollEE Die Gabe der antibiotischen Therapie ist bei Patienten mit Anzeichen für eine

Sepsis, Peritonitis oder Cholangitis erst 15 Minuten vor Operationsbeginn angezeigtEE Bei milden Symptomen ist die Einmalgabe (zur Operation) ausreichendEE Das Paul-Ehrlich-Institut empfiehlt zur Vermeidung einer Resistenzbildung

bei nachgewiesener Cholangitis auf die antibiotische Therapie zu verzichtenEE Die Auswahl an zur Verfügung stehenden Antibiotikaregimes ist aufgrund

der zu erwartenden seltenen Erreger sehr limitiert

Frage 8:Welche Aussage zu speziellen Patientengruppen trifft zu?

EE Die akalkulöse Cholezystitis tritt in einer Häufigkeit von 15% aufEE Schwangere müssen in allen Phasen der Schwangerschaft wegen des Narkose-

risikos unbedingt konservativ behandelt werdenEE Beim Nachweis einer extrahepatischen Cholestase hat die Entfernung der

Gallenblase als Reservoir Vorrang vor der ERCPEE Auch während der Schwangerschaft ist eine laparoskopische Cholezystektomie

möglichEE Die präventive/präemptive Cholezystektomie vor Organtransplantationen hat

einen hohen Stellenwert

Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

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www.falkfoundation.de

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Leber und Gallenwege

Frage :Welche Aussage trifft nicht zu?

EE Obwohl die Studienlage es erlaubt, ist die frühe Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme nicht Bestandteil der aktuellen Leitlinie

EE Die zu erwartenden chirurgischen Komplikationen sind bei der Intervall-Cholezystektomie gleich häufig wie bei der frühen Cholezystektomie

EE Die Wahl des Zeitpunkts der Cholezystektomie beeinflusst vermutlich auch die volkswirtschaftlichen Auswirkungen der Erkrankung

EE Insgesamt 90% aller Cholezystektomien in Deutschland (akut und elektiv) werden laparoskopisch durchgeführt

EE Die Zahl der Cholezystektomien in Deutschland beträgt ungefähr 175.000 pro Jahr

Frage 1:Welche Aussage trifft nicht zu?

EE Bei der Indikationsstellung zur Cholezystektomie sind patientenindividuelle Faktoren vor dem Hintergrund der aktuellen Studienlage zu beachten

EE Der Gallenblasenhydrops ist ausschließlich Zeichen einer chronischen Gallen-abflussstörung bei Tumoren des extrahepatischen Gallenwegsystems

EE Die Empfehlung zur Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden gilt in der Regel nur für Patienten der ASA-Klassifikation I–III

EE Die akalkulöse Cholezystitis ist oft eine AusschlussdiagnoseEE Die Versorgungsrealität bei Cholezystektomien wird seit 2009 in Deutschland

mit bindenden qualitätssichernden Maßnahmen erhoben