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CHOC HÉMORRAGIQUE
stratégie de prise en charge en préhospitalier et aux urgences
E. Cesareo
Conflit d’intérêt pour cette présentation
Remerciements : K. Tazarourte
N Engl J Med. 2018; 378 (4): 370-9
Le choc hémorragique dans quel contexte ?
Per et Post opératoire
(Min)
Dutton RP. J Trauma 2010
Oyeniyi BT et al. INJURY. 2017
Trends in 1029 trauma deaths at a level 1 trauma center
Délais de soins trop longPrise en charge inefficaceMauvaise orientation…
Kwon AM. Eur J Traum Emerg Surg. 2014
Méta-analyse = 27 articles 1999-2013
Davis JS. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77:213-18
2011: 512 polytraumatisés décédés sur les lieux de prise en charge
Hémorragie : 80%, Airway 10%, TCG…
Leardership inefficaceCoordination imprécise
National evaluation of the effect of trauma-center care on mortality
MacKenzie EJ. N Eng J Med. 2006
*
*
The mortality benefit of direct trauma center transport in a regional trauma system: A
population-based analysis
Hass B. J Trauma Acute Care Surg. 2012
n=3,954
Prise en charge SMUR vs non-SMUR:
2703 injuried patients
Yeguiayan et al. Critical Care 2011
Risk of death at 30 days (n=190)
(n=2513)
Le diagnostic est parfois facile !
J Trauma. 2006
Nakahara S J Trauma 2010
•Age of 45 years to 54 years (odds ratio [OR], 6.76)
•Injury Severity Score of 16 (OR 3.67)
•Glasgow coma scale score of 13 to 15 (OR 4.79)
•Nighttime (OR 2.31)
•Pelvic injuries (OR 14.2)
Predictive factors for undertriage
0 5 10 15 20 25
-10
-20
-30
-40
-50
∆ PAM (%)
0
Eveillé
Eveillé et baro-dénervé
Pentobarbital
Hémorragie (mL/kg)
-60
Attention aux valeurs
de PA rassurantes
ATLS student course manual. 9th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2012:69
Systolic blood pressure below 110 mmHg is associated
with increased mortality in penetrating major trauma
patients: Multicentre cohort study (n=3444;2000-2009)
Hasler. Resuscitation 2011
Raux M J Trauma 2011
Comment détecter les patients hypovolémiques ?
éléments de prédiction d’une
procédure urgente à l’accueil hospitalier
D.Sartorius. Crit Care Med 2010P. Bouzat. Injury 2016SCORE MGAP
Comment détecter les patients hypovolémiques ?
Le score MGAP n’est pas corrélé avec :la probabilité de réaliser un geste en urgence !
Anesthesiology 2012
ANESTHESIOLOGY 2017
Comment détecter les patients hypovolémiques ?
J. Trauma. 2009
Comment détecter les patients hypovolémiques ?
Mutschler M et al. Critical care. 17:R 172
FC/PAS ≥ 1 → CHOC MODÉRÉ
FC/PAS ≥ 1,4 → CHOC SÉVÈRE
FAST
Focused Abdominal Sonographyfor Trauma
Tazarourte K Critical Care Med 2010
Lapostolle F Am J Emerg Med 2005
Echographie préhospitalière en aide au
diagnostic et triage
Se > 85% et Sp 96%
Choc hémorragique en traumatologie : les sites hémorragiques
Dutton et al. J Traumato. 2002
Anesth Reanim. 2015; 1:62-74
Rossaint R et al. Crit Care. 2014
stopper le saignement
Suture d’un scalp
Sondes Bivona et épistaxis Garrot tourniquet
Ceinture pelvienne
UTILISATION QUICK-CLOT® PAR ARMÉE ISRAÉLIENNE (2009-2014)
SHINA A. J Trauma Acute Care Surg. 2015
COMPRESSION VASCULAIRE
TAMPONNEMENT A L’AIDE D’UNE SONDE DE FOLEY
GILROY D. Injury. 1992DEMETRIADES D. Curr Probl Surg. 2007
J Trauma Acute Care Surg. 2013
77 patients inclus, rétrospectif 12/2009 -10/2011, forces armées Iraq et Afghanistan
42 patients groupe sonde de Foley vs 35 patients groupe compression externe
Echecs 3/42 (7%) 9/35 (26%) p < 0,05
Mortalité 2/42 (5%) 8/35 (23%) p < 0,05
TAMPONEMENT A L’AIDE D’UNE SONDE DE FOLEY
WEPPNER J. J Trauma Acute Care Surg. 2013
DEMETRIADES D. Curr Probl Surg. 2007
R.E.B.O.A.
Moore LJ,.J Trauma Acute Care Surg. 2015;79:523–530.
Comparaison décès précoces
REBOA vs Thoracotomie et clampage aorte(n= 24) (n=72)9,7% 37,5% (p=0,003)
Moore LJ,.J Trauma Acute Care Surg. 2015;79:523–530.
Results During this study period, a total of 1159 patients withtrauma (3.2%) would have been eligible to undergo REBOA
Il faut se fixer des objectifs de PA
Rationnel : majoration pression = majoration saignementremplissage vasculaire = dilution facteurs, hypothermie…
limiter le remplissage vasculaire tant que lesaignement n’est pas contrôlé
« Low volume fluid resuscitation »
Limiter ne signifie pas absence de remplissage +++
Bickel WH et al. N Engl J Med. 1994
Hampton DA et al. J Trauma Acute Care Surg. 2013
les cristalloïdes sont recommandés en 1ère intention
Quelle place pour l’accès intra-osseux ?
un vasopresseur doit être rapidement introduit
Noradrénaline
J Trauma Acute Care Surg. 2015
Vox Sanguinis (2017) 112, 557–566
ORIGINAL PAPER© 2017 International Society of Blood Transfusion
DOI: 10.1111/vox.12545
Prehospital parameters can help to predict coagulopathy
and massive transfusion in trauma patients
J.-S. David,1,2 E.-J. Voiglio,2,3 E. Cesareo,4,5 O. Vassal,1,2 E. Decullier,6,7 P.-Y. Gueugniaud,4,5 S. Peyrefitte8 &
K. Tazarourte4,5
1Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Hospices Civils de Lyon (HCL), Lyon-Sud Hospital, Pierre Benite, France2Lyon Est School of Medicine, University Lyon 1, Lyon, France3Department of Surgery, Hospices Civils de Lyon, Lyon-Sud Hospital, Pierre Benite, France4SAMU de Lyon and Department of Emergency Medicine, Hospices Civils de Lyon, Edouard Herriot Hospital, Lyon, France5Lyon Sud School of Medicine, University Lyon 1, Oullins, France6P̂ole Information Medicale Evaluation Recherche, Hospices Civils de Lyon, Lyon, France7EA Sante Individu Societe, Universite de Lyon, Lyon, France8Antenne Medicale Specialisee, Base des Fusiliers Marins et des Commandos, Lanester, France
Received: 22 March 2017,
revised 28 April 2017,
accepted 8 May 2017,
published online 14 June 2017
Background This study aimed to evaluate the accuracy of prehospital parameters,
including vital signs and resuscitation (fluids, vasopressor), to predict trauma-
induced coagulopathy (TIC, fibrinogen <1 5 g/l or PTratio > 1 5 or platelet count
<100 9 109/l), and a massive transfusion (MT, ≥10 RBCunits within thefirst 24 h).
Methods From a trauma registry (2011–2015), in which patients are prospec-
tively included, we retrospectively retrieved the heart rate (HR), systolic blood
pressure (SBP), volume of prehospital fluids and administration of noradrenaline.
We calculated the shock index (SI: HR/SBP), the MGAP prehospital triage score
and the Injury Severity Score (ISS). We also identified patients who had positive
criteria from the Resuscitation Outcome Consortium (ROC, SBP < 70 mmHg or
SBP 70–90 and HR > 107 pulse/min). For these parameters, we drew a ROC curve
and defined a cut-off value to predict TIC or MT. The strength of association
between prehospital parameters and TIC as well as MT was assessed using logistic
regression, and cut-off values were determined using ROC curves.
Results Among the 485 patients included in the study, TIC was observed in 112
patients (23%) and MT in 22 patients (5%). For the prediction of TIC, ISS had
good accuracy (AUC: 0 844, 95% confidence interval, CI: 0 799–0 879), as did
the volume of fluids (>1000 ml) given during prehospital care (AUC: 0 801, 95%
CI: 0 752–0 842). For the prediction of MT, ISS had excellent accuracy (AUC:
0 932, 95% CI: 0 866–0 966), whereas good accuracy was found for SI (> 0 9;
AUC: 0 859, 95% CI: 0 705–0 936), vasopressor administration (AUC: 0 828, 95%
CI: 0 736–0 890) and fluids (>1000 ml; AUC: 0 811, 95% CI: 0 737–0 867). Vaso-
pressor administration, ISS and SI were independent predictors of TIC and MT,
whereas fluid volume and ROC criteria were independent predictor of TIC but not
MT. No independent relationship was found between MGAP and TIC or MT.
Conclusions Prehospital parameters including the SI and resuscitation may help
to better identify the severity of bleeding in trauma patients and the need for
blood product administration at admission.
Key words: coagulopathy and transfusion, prehospital, shock index, trauma.
Correspondence: Jean-Stephane David, Departement d’Anesthesie-Reanimation, Centre Hospitalier Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon, F-69495
Pierre-Benite Cedex, France
E-mail: [email protected]
557
Pour générer une coagulopathie il faut l’association d’un
traumatisme tissulaire et d’une hypo perfusion systémique
30% des traumatisés graves
Activation of protein C, endothelial
glycocalyx disruption, consumption of
fibrinogen, and platelet dysfunction
20.211 adultes traumatisés inclusréduction mortalité 15%
Crash 2 Lancet 2011
Anesth Analg 2018
Il faut injecter de l’acide Tranexamique (Exacyl®)
Injury, Int. J. Care Injured 48 (2017)
Predicted adjusted mortality according
to fibrinogen level on admission.
Effect of warfarin and other risk factors that were adjusted in the multivariatemodel estimating the effect (risk ratios) on mortality
Surgery 2011
Corriger l’hémostase du patient
sous anticoagulants
• Hémorragie intracrânienne ou organe critique (œil, spinal, articulation…) ou lésions multiples
• Choc hémorragique
• Le plus rapidement possible dès le diagnostic posé.. Facteur Temps +++ (gagner chaque minute)
En cas de gestes invasifs complexes
Objectifs cibles en cas d ’hémorragie/traumatisme
sévère chez un patient sous antiacoagulants
• Correction hémostase
– INR < 1,5
– INR< 1,3 lors d’une HIC
– Dosage pondéral anti X ou anti II < 30/50 ng/ml
• Stratégie de réversion à protocoler
• Disposition d’antidotes en préhospitalier ?
LE PATIENT TRAITÉ PAR AVK
LE PATIENT TRAITÉ PAR AOD
TRANSFUSION MASSIVE
- 4 CGR en 1 heure
- 10 CGR en 24H00
Ratio RBC/FFP
Cannon JW J Trauma Acute Care Surg. 2017
Ratio RBC/PLAT
Cannon JW J Trauma Acute Care Surg. 2017
JAMA. 2015
Objectif = calcium ionisé ≥ 1 mmol/l(voie veineuse indépendante transfusion)
Le patient « à endormir »
En préhospitalier :
véritable discussion bénéfice/risque
oui si détresse neurologiquesi détresse respiratoire
non autres situations
Au bloc opératoire:
Pas de curare tant que le chirurgien n’est pas prêt à inciser
Cannon JW. J Trauma Care Surg. 2017
QUESTIONS ?
Définition
• Triade létale « classique »– Acidose – Dilution – Hypothermie
• Inflammation – hyperactivation de
la coagulation – hyperactivation de
la fibrinolyse Consommation
▪ fibrinogène < 1,5 g/l▪ TP < 40%▪ Plaquettes < 50 . 10exp9/l Pour générer une coagulopathie il faut l’association d’une
hypo perfusion systémique et d’un traumatisme tissulaire.
La coagulopathie des traumatisés graves (30% des traumatisés graves)
Brohi K J Trauma 2008
Désamorçage cardiaque :
bradycardie paradoxale
• 7 % des chocs hémorragiques
• Hémorragie rapide et massive
• Réflexe vago-vagal
• Mécanorécepteurs intracardiaquesBarrriot Intensive Care Med 1987
Remplissage vasculaire en urgence
DESMETTRE T. Crit Care. 2012; 16: R170
Roberts I et al. 2011 Cochrane Collaboration
Réduction de mortalité 16 %
Contemporary approaches to haemorrhage control combine
1) with early control of bleeding;
2) maintenance of critical perfusion
3) management of coagulopathy;
4) management of the inflammatory response caused by shock andresuscitation.
Haemorrhage control in severely injured patients
Gruen RL. Lancet 2012