Upload
munkhtur-erdenebat
View
107
Download
2
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
3
������
��� 1. ���� ��
1.1. ��������� ��� ���� ��� 9
1.2. ��������� ��� �������, ������ 11
1.3. ��������� ��� ������� ��� 11
1.4. ������������ ������� ��� � ������� 12
1.5. ��������� ��� ������� �� ��������� 12
1.6. ��������� � ��� 13
1.7. ��������� ��� ��������� �� ������ 13
1.8. �� !������� �����, ����� 14
1.9. ��������� ��� �� ������� ������ �������� �� ������ 14
��� 2. ����� ���
2.1. �������� "��"�� ������ ���� ������� #���������� ������ 18
2.2. �������� "��"����� ������ �� �� �� �������� ������ 20
2.3. �������� "��"��"�� ������ ����� ���, ���� �"�""�"� 22
2.4. �������� ������ "��"�� �����, ������ ������ 25
2.5. $����� "��"�� ������ ���, ��� ��������� ������ 28
2.6. ������� "��"�� ������� ���� ������� ���� ��������
�����, �������� 31
2.7. %��"�� ������� ����������� �"�"� ��������� 33
��� 3. ��������� ��������� �� ���� ���
3.1. ��������� ������ 41
3.2. ��������� ����� �� ������ 41
3.3. ��������� ��� �������������� 42
3.4. ��������� ������ 42
3.5. &� ������� ���� ��� ����� ������� 55
��� 4. ��������� ���� �� ���
4.1. '�"���� ����������� �������� 57
4.2. %��"����� ������ ��� �� ��� 60
4.3. ��������� ���� ������� ���(���� �� �� ��� 62
4.4. )��� ������� ����� ���� ��������� ����� ������� �� ��� 66
4.5. ��������� ������� ����� ��������, ������������ �����
""���"����� ���� �� ��� 76
��� 5. ��������� ���� ���� 83
4
���� 106
������ 107
��� ���
������
�����
5
������� ����� ������
���� – ��������� ������ �!��� "��"��
��� – *������ �������� ������
��� – &��� �������� ������
�� – +��� �������� ������
�� - /������ �������
� � - �������� �"�� �������� ������
��� – %���"� "��"��"" �������
�� – )���� ������� ��
��� – &��� ���� � ��� �!���� ����
���� – %��"����� �������� ������� ����
��� – $����� "��"�� ������ ���
��� – �� ���� �������������� ���� ���
����� – :� �� �� ������ �!��� "��"��
��� – ;� � �� �<��� � ����� ����������� �"�
���� – �������� �� �� �� ������
6
������� ������
����� 1. **&-��� ������ ����� ����� 43
����� 2. %��"����� ����� "��"� ����� 43
����� 3. /������ ������� ��� ���� ������ "��"����� ����� 43
����� 4. ;��� ����� ���� ��������� ������� 47
����� 5. ;��� ����� ���� ������� 47
����� 6. ;��� ����� ���� ��� 48
����� 7. ;��� ����� ���� ������� 48
����� 8. =����� ������ �� ���� 48
����� 9. Ilioinguinal �� Iliohypogastric ��������� 49
����� 10. +����, ����� ����� ���� ������� 49
����� 11. *����� ����� ���� ������� 50
����� 12. *����� ����� ���� �������, ������ ��� �� ����� �� ���� ������� 51
����� 13. *����� ������� ��������� ����� ���� �!���� 51
����� 14. >����� ��������� ��� �� �� 52
����� 15. >����� ��������� �� �� �� 52
����� 16. >����� ��������� ����� �� �� 52
����� 17. �������� ��������� ����� �������� 53
����� 18. +������ ���� ��� ������� ������� ���� 54
����� 19. ��������� ���� ������� �� � ��������� ������ �� �( 57
����� 20. ��������� ���� ������� �������� "���"���� �������� 58
����� 21. **& ������ "��"����� ��� 60
����� 22. /������ ������� ���� 61
����� 23. �������� �"��� �������� ���� �� ������ 62
����� 24. ��������� ������� �� �������� �������� 63
����� 25. ������� "�""�� ��� �� ������� 64
����� 26. )� ����� 65
����� 27. ;��� �����, /�?-��� "��"����� ��� 68
����� 28. *����� �����, /�?-��� "��"����� ��� 69
����� 29. +���� ����� �����, ������� ������� ���� 72
����� 30. >�� ����� �����, /�?-��� "��"����� ��� 74
����� 31. +������ ���� ��� ������ ����� ������ �� ���������
����, /�?-��� "��"����� ��� 76
����� 32. �������� ������� ������� ��� 77
7
����� 33. �������� ���!���� � ���� ������, ����� �� ������ 78
����� 34. @���� �� ������ ���!���� ��� ���� ������ 78
����� 35. �������� ��( ���� ��� 79
����� 36. ���������, �""���� 80
����� 37. A!����, :����� �� � $%B@-��� "��"����� ������
������� �� ��� 87
����� 38. $%B ������ ����������� ��� ���� ������� 88
����� 39. ���������� "�"", �������� "��" 89
����� 40. ���������� "�"", �������� <���� 90
����� 41. :���� �������� ������ ��� 90
����� 42. �������� �� �� ������ 91
����� 43. �������� ������ ������ ���� ������ �( 91
����� 44. ������ �� ������ �( 92
����� 45. ������ ���� ������ �( 92
����� 46. ���������� �� �� �������� ��� �� ��������� 92-93
8
����� ��� ������
�!"#$�% 1. �������� "��"��"" ���������� ��� ������ ������ 26
�!"#$�% 2. 32-60 ����� �������� �������� "��"�� ����� ���� 44
�!"#$�% 3. 60 ����� ������� 3 �� ������� "��"�� ����� ���� 44
�!"#$�% 4. �������� �"�� �������� "��"����� ������ ���� 45
�!"#$�% 5. X������� �� , ��� , �� �� ��� �� ����
("����� ���� �� � ���������) 59
�!"#$�% 6. )� �������� �������� �����<���� ������ ����� �� �( 65
�!"#$�% 7. +�������� ����� �<����� ������� ��� �� ���� ����
����� ������� ��� ��� �!��! ��� �"� �"���� ���(���� �� ������ 66
�!"#$�% 8. @���� ������� �� �"��� �� �� ��������� ���(�������
(��� , �� , ��!��� ��, ������ "�""�� ��� �� �������) 67
�!"#$�% 9. +������� ����� �� �� �� ��������� ���(�������
(�� , ��!��� ��, ������ "�""�� ��� �� �������) 69
�!"#$�% 10. $���� �������, �"� "���� � �� �����, �"� "� ��������
��������� �� �� �������� (�� , ��� , ��, ������ "�""�� ��� �� �������) 71
�!"#$�% 11. ��������� ���( �"�"� �������� (�������� �� , ��� ,
������ ��������, ��������� ������� �� �������, �����
"�""�� ��� �� ����� ��������) 73
�!"#$�% 12. +������ ������� ���� ���� �� �� �� �!� ���� ����������
���� ��� ������ ����� �������� ��������� �����
(�� , ��� , ��, ������ "�""�� ��� �� ����� �������) 75
�!"#$�% 13. �������� �� �� ���( ������"�"����� ����� (��������� �����) 81
�!"#$�% 14. �������� �� � ����� ��� ������� ������� (��������� �����) 81
�!"#$�% 15. �������� �� � ����� ��� ������� ������� (�<����� �����) 82
�!"#$�% 16. �������� �� �� ���( ������"�"����� ����� (�<����� �����) 82
9
��� 1. ���� ��
1.1. ��&�'���#( �)'(# !#&$"'$'
%����� �� �� �� ������ "��"�� ������� �������� �( ����� �!���
����������� ������� ����� �"�""� ������ 10 ����� ��� ���� �����
�������� �"�� ��� ������ ������� ����������� ��� �������� ������
���� ���� ������ ��������� ������.1
�������� "����� �� �� �� �������� �( ������ ��� �������� �������
������ ��������� ��������� ����������� �"�""� ��������������� ������ �����,
������ ����� ���������� ����� ������ ��� ������� ���� ����� ��������
���������� �����. 1,2,5,6,
������ ���� ���� �� ������ ��������� �� ����� ������, �������� ����� ���
���� ��������� �( ������ ����� ������ �"������ ����������� � "�"� �"�""
��������.3-6 ���� ���(� �� "�"� �"�""����� ���� ���, ����������� ������, ��
�������� ���, ��������� ������ �������� �� ������ �����������
�������������, "��"�� ��������� �"�"��"���� ���� ���� �� �� �� �����
"����� �� �� �� ����� ���( ��� �, ������ �������� ������� ���� �����.
%����� �� �� �� ����������� <���� ����� ������ �!��� "��"�� �������
��������� ���� ������� ���� �������� ���������� �������� ���������
������ "��" ������� �����.2,3
1990 ��� ������ "��"�� ������� ��������� �������� ��� �� ����� ���
������� �� �� �������� ������� ��� ��� �� �� �� ����� ������ "��"��"" ""
������ �� ��� ��� �������� �( ������ ��� �� ��������� ���� ������� ����.
5,7 &���� ��� ���� �( 1983 ��� ?� ������� ��� Mather �� Marker ��� ��������
����� ��������� �� �� �� ������ �!��� "��"�� (:=�&%)-��� ������ ��� ��
��������� �������� ������ �� ���� �������� 50-70% �( ���� ������� 20-40% �(
������ "��"�� ������ ��� ������ ��������� ����� ������ ������ ��������
�������� ������� ��������.8
:� �� �� ����������� <���� "��"����� ����� ������������� �����
������ ������� �������� ������ ���������� ��� �������� �������
����������� <�� �������� ����� "�"� �"�"" �( “"����� ������ �� ������ �� ����,
� ��������� �������� ����� ������, �� �����, "���� ����� �( ���������� �����”
�� �� ���������� �������� �����. 7,8,9, :� �� �� ����������� ������� �����
������ �!� "��"����� ����� ����� ���� ����� �������, �������� ������
10
������ "���"�, �� ������� ������ ����������� � ����� �"�"" �������.(10-18)
F��� �������� "����� �� �� �� ����������� ����� "��"�� ������� ���������
������� ��������� ������ ���� �( "��"� �� ������������ G�.6,7,8
�������� "����� �� �� �� ������ "��"�� ������� ����������� ��� ��
������� �(: "��"����� ������ ����� ��������� "��"����� �������, "��"�����
����� �������� ������� ������ ����������� �������� �����.17 �������
!�"���� ������������� ������ ���������� ��� ����� ����� ���� , ����
�!��������� ��� �� ���� ���������� ���������� ����� ���� �� “%��"�� �������
����������� ���� �������” ������� ���� �������� "����� ����������� ��������
���������� ������� �� G�. B�� ���� �( "��"�� ������� ��������� ����� ���� ��
������ ���� ����� ���� � ���� �������� �� ������ ������� "��"�����
������ ����� ��������� ���������. ����� ���� ������� ���� �������� "��"��
����� ���� ��������� ������ ��� �"�"��""��� ����� ��� ����� ������ ��������
�( ������� �� ����� 20,21,22.23,2425,26.
B�� �������� ���� "��" ����� ����������� ��������� ������ �!���
"��"����� ��( �� ���� ������� ������� ���� �������� ������ ��������
���(��� ����.27 @��� �� � ������ "��"�� ������� ������� ��������� �� ��
���������� �� "��"�� ������� ������� �( ""�"" "�������� ���� ��( �����
������������ ���� "��"����� ������ ��� � ��� ������ ������ �����. B�� �(
"��"����� ������ ������� ������ �������� ��������� "��"�� ������� �������
���������� ����� "��" ���� �( ���� �� ���� �( ���������� ����� ��������
��������� ������� ����� �����. 27
:���� ��� ������� �� �� �� ������ "��"�� ������� �����������
������ ��� �� ������� �""� ������ �����. 2002 ��� B:*;F�-��� ����
J.A������� �� ��� ����� ���� ���� ��� �� ����������� �� �� �� ������
�!��� "��"����� ������ ������� �������� ��������� (**&) ������ �������
���������� �� �� "���"������� 52,12% �( ��� ������, 41,48% �( ����������
"��"�� ����� �� ��� ��� �� �( ��������� ������ �!��� "��"�� �������
�������� ��������� ������� ��������� ����� �����.27
�������� "����� �� �� �� ������ "��"�� ������� ����������� ���� ��
������������� ��� ��������� ��������� ��� �"�"� ����� ���� ��� ������, ���
����������� ����� ��������� ���������� ������ ����� ������.26,27,
B� /<�� � B���� *���������� +"���� (B/B*+)-��� �������� :�
=� �� K������ (�:=K-�) ����� 6000 ����� �"�"��"�""� �� �� �� ��������
"�"�� ������� 30-40 ������� ������ �"�""� ��� �������� ���� ��� " "�
11
����������� �����. :���� ����� �������� �� �� �� ������ ������ "��"�����
������ ��������, ����� ���� ������� ����� ���������, ����� ���������
���������� ����� ���� � ��� �"�"� �""�, �������� "��"�� ������� �������
""���� ��� �"��"�� ���� �� ���, ������� �� ��� ������ ���� ������ ����� �(
��� ������ ����� ��������- ������ ��� "��"� ��� �������� <������
������������� ������ �����.27
1.2. ��&�'���#( �)'(# *+�,'�+, *+�,'%
�������� "����� �� �� �� ��������, ��������� <�� �� ������ �!�
"��"�� ������� ���� ������� ������� ���� �������� ��� ��� �� ���� ��������
"��"��"" ����� ������� ������ ������� ������ �������� <�������. �
�+�,'�+:
�������� "����� �� �� �� ������ "��"����� ������� ���� �������
����������� ���� ����� �� ���� ���� ����������.
����� �������� �������� ���� ������ ���������� ������� �����. &���:
1. �������� �� �� �� ������ "��"����� ������ ���� "��"����� ��������
�������
2. �������� �� �� �� ����������� <���� ����� ������ �!� ���� �������
������ "��"����� ������ ������� �� �� ���� �������� ������� ���(������
�����.
3. %��"�� ������� ����������� <���� ����� ����� ���, ������������ �����
""���"����� �����.
4. �������� "��"��"�� ����� ���, ���� �"�""� ����� ���� ��� �����������.
1.3. ��&�'���#( /,#$'$� %�'
1. �������� "��"����� ������ �����, ������ ������� �������� �� �� ��
����������� �������� �������� "��"�� ����������� ������� �����������
����� ���� �� .
2. :� �� �� ������ "��"�� ������� ���� �"����� ����������� �� ����
���(������ ���� ��� �������� ��� ��.
3. �������� "����� ��������� ������ "��"�� ������� ���� ������� ����
���� ������� ��� ���������� ���������� �� ���� �( ����� ����� ��
12
4. ;������� "��"�� ������� ��������� ���� ����� �� �� �� �������
������� ������� ���� ��������� ������ "��"����� ������ �� ������
������� ��� ��.
5. %��"�� ������� ��� ������� ����� ������� ���� ��������� ���
������������ ������� ���, ��������� ���������� �������� "��"��,
������� ������� ������, ������� �������� �������� ��������� �����
�������� "��"����� ������� ����� ������� ��.
1.4. ��;���'�<��� &$=/!!') >�? �"��&'��&
1. �������� "����� �� �� �� ������ "��"����� ������ ���� �������
����������� ���������� ���� �������� �� � ������� ����������
����� ����, ""� ���� �������� ���� ��������, ����������� �������
���� �� ���� �������� "��"����� ����� ����������� ���� �� �����.
2. %��"�� ������� ����������� ���� ������� ������� ���� ������� ���� ���
�( "��"����� ����� ���������� ��������� �!������� ������ ������ ��.
B����� ���� ����� ��� �( "��"����� ������ �� � ���������� �( "��"
�������� ������ ������ ������� ������� "��"����� ���������
��������� ������.
3. �������� "����� �� �� �� �!� "��"����� ��������� ���� �������
��������� ������� ����� ���� ���� ��������� �������� "��"��
������� ���� �( ������� �� ������� �������.
1.5. ��&�'���#( �)'(# @��A%,A �B <+'>+�&+'
1. �������� �� �� �� ����������� ������ ������ "��"����� ��������
�� � ��������� �( <���� ����� ��� ����, �������, ���� ������
�������� "��"����� ������ ���������, ������� �<����� ����� , ��<������
����� ���� �������� �������� ��. /?������ ������� ������������ ������
1168, 1169, 1170/
2. �������� �� �� �� ����������� ����� ���������� "��"�� �������
�������� ������� ����������� ���� ������ ���� ������� ������
������ �( "��"� �� ������ ������ ��������.
13
3. �������� �� �� �� ����������� ������ "��"�� ������� �������
�������, ���� �������, ��������� �������� ����� ������ �������� ������
�������� ��. &���:
1) ��������� "��" K!������ ���� ������� ���( ��������
2) ����� �� ���� :��#�� #!������� �� ��� �� ���
3) ;��� �����
4) +����-����� ��������� �����
5) *����� �����
6) >�� ����� �����
7) �� ���� ����� �������� ���� � ��������� ������ ����� "��"�����
������ �������
�������� "����� �� �� �� ������ "��"�� ������� ����������� ����
���� B/B*+"���� �� �� �� �� ������ 2003 ���� ����� �������� �! ������
���������� ����������.
1.6. ��&�'���#( C" *!?
B����� �������� ����������� � ���� ��������� ��������� ���������
����������� �������� ������� ��������� ����������� ���������� �"��"�
����� ����������� ��������� �������� ��������� �������� ������ �������
����� �������� ���� ��, �"�"� �"�"� "� � ������� ����� ����� �� ������
�������� ��������� ���������� �"��""� "� ����� ������� �"��""�"� �� �
��� �� ���� �������� <���� �� �����.
��������� B:N-� O =��� �����, B:*;F�-��� ?������ ;���� O =���
�<����� ������ ������ ������� �� �� ����������� �"��""�"� ���� �
��� �� ���� <�������.
1.7. ��&�'���#( �)'(# <$'$'D!!'"$# >�?&�'
1. 2003 �� 3-� ��� 26-�� B/B*+-��� B������ �"��"���� �������
“�������� �� �� �� ����� "��"�� ������� ����������� � ������”
������ �������� ����, �������� ������� ��.
2. 2005 �� 10-� ��� 25-�� B/B*+-��� B���� ����������� ������
������� “�������� �� �� �� ����� "��"�� ������� �����������
� ������” ������ ��� �� ��� �� ������� ��������� ��������� ��.
14
3. 2005 �� 11 ��� 18-�� B/B*+-��� B������ �"��"���� �������
“�������� �� �� �� ����� "��"�� ������� ����������� � ������”
������ ��� �� ��� �� ������� ��������� ��������� ��.
4. 2006 �� 1 ��� 10-� B:*;F�-��� @���������� � ���� �������
������� ���� ����������� � ���� �"��""�"� �� ��.
5. 2006 �� 1 ��� 17-�� B:*;F�-��� /�� ���(��� �"��"���� �������
�� ��������� ��.
6. 2007 �� 2 ��� 8-� B/B*+-��� B������ �"��"���� ������� “��������
"����� �� �� �� �!��� "��"�� ������� ����������� � ������” ������
B:*;F�-��� �� �!������� ������� ��.
7. 2009 �� 4 ��� 8-�� B:*;F�-��� ������� ��������� 2006 ��
�� ������ �������� ����� �� ��� �"�"� ������ ����� ������������
�� ����� ����� ����� ������� ��� ��.
8. 2010 �� 5 ��� 7- �� B:*;F�-��� @���������� � ���� �������
������� ���� ����������� � ���� ������� �� ��.
9. 2010 �� 6 ��� 11 �� B:*;F�-��� ?;�-��� ��(���� �� �������������
������� �� 100% ������� ������� ��.
1.8. �,""E�%�D,?# >!%$D, <$;)$$
@����� �( Microsoft Word ������, 210 x 297 �� (?4) �������� ��� �� ����
121 ���� ��� ������ ������ ������ �����. /�� ����� ������ �( ��������,
��������� ����, ��� �� �"��"� �����, ������, �������, �"��"�, 16 �� ����, 46
�����, 169 ��� ���� �� ����, ��� ������ ���� �� �����.
@�������� ���������� �� ��� 5, ������� 160, ���� 165 �� ��������
�������.
1.9. ��&�'���#( �)'(# !� &!#�$$� <$='$# #,?%'!!'"$# >!%$$'
�'%�$':
1. B�������� *, )������ @, ?������������ :, “%��"�� ������� ���� �������
����������� ���� �� ���� ���� �� �(” �������� ?������� ����- 80 ��
������� ������� 2010 �� 123-127�
15
2. B�������� *, A������ J, )������ @, ?������������ :. “�������� �� �� ��
������ "��"����� ������, �����”. B������ ������� 52 ��������� 2010 ��.
119-121�,
3. B�������� *, )������ @. “��������� ������ "��"����� �� ���� �������
� ������ ���� ������������� ��������”. �������� �� �� �� ������� ��
� ������ 2009 �� 68�.
4. B�������� *, A������ J. “�������� "����� �� �� �� ����������� �!���
"��"�� ������� � ������”. %��"����� ��������� ���� �� � !����� 2008
��.95-104�
5. B�������� *, A������ J. “�������� "����� �� �� �� �!��� "��"�� �������
� ������”. B� ����� �����������, ������ ����� 2007 ��.36-41�
6. B�������� *, A������ J, )������ @, ?������������ :. “������, �������
���� ���� �� �� �� ����� ������!�� �( ,�� ���� �������� ������� �( �����
��� ��� ������� "��"�� ������ � �� ���” B� /<�� � B���� :������
+������ �� ? ����� 2005 �� 60-62�
7. B�������� *, )������ @, ?������������ :.A������� ?. “��������� ���( �"�"�
�� �� �� �� ���� ��������������� ���� ��� ��� ����� �� ���� ��
���������” 2004 �� 32-34�
8. B�������� *, )������ @. “�������� ������ ������������� "��"��
��������� ������”. �������� ������ �� �� �� ���� �"� "��� 15 �����
��� ����� ��������� 2004 ��.48�
9. B�������� *, )������ @. “�������� �� �� �� ����������� ������ �!���
"��"�� ������� ���������� �������� ���� ����� ������� �� ����� �� ���”.
������, :� �� ��, B� ����� �������������� ������� �� � ����� 2003 �� 40�-
41�
10. B�������� *. “�������� �� �� �� ����������� ������ �!��� "��"�� �������
���������� �������� ���� �������� ������� �� ����� �� ���”. ������ ��
�� �� �� ����� �������������� ������� �� � ����� 2003 ��.40-41�
11. B�������� *, ?������������ :, A������� �. /”<���� �����������������
���� ����� ������� �� �(”, :����� �� �� ��������������, �����
��(������� �� ��� �� � �"� "��� 40 ����� ��� ������ �� ����
���������� ���� ����� ��������� ��������� 2001 �� 15�.
12. B�������� *, )������ @, ������ P. “�������� �� �� �� �������� ������
�������� !�"���� ����������� ��� ������ ������� �� �(”, :����� �� ��
16
��������������, ����� ��(������� �� ��� �� � �"� "��� 40 ����� ���
������ �� ���� ���������� ���� ����� ��������� ��������� 2001 �� 16�.
13. B�������� *, )������ @, A������� ?, B����<� > “�������� �� �� ��� �����
����� ��������� �������� !�"���� ����������� ��� ��� ������� �� �(, ,
:����� �� �� ��������������”, ����� ��(������� �� ��� �� � �"� "���
40 ����� ��� ������ �� ���� ���������� ���� ����� ��������� ���������
2001 �� 22�.
14. B�������� *, )������ @. “=��� ��������� ��������� �������� �� �� ��
�������� !�"���� ����������� ��� ������ ������� �� �(”, :����� �� ��
��������������, ����� ��(������� �� ��� �� � �"� "��� 40 ����� ���
������ �� ���� ���������� ���� ����� ��������� ��������� 2001 �� 24�.
15. B�������� *, ?������������ :. /��� � ����� ���������� �<��� �������
�������� ������. :������������ ������ ����������� ����� � ������� 2001
��.100-101�
��&��&�& %�=F"�# ,'%�$'
1. Enkhtuvshin SH, Ganbold L, Odgerel B. Ariuntungalag M,Burmaa S,13 The
international Pain Clinic Congress World Society of Pain Clinicians Pain
management. Abstract book 2008.28
2. Enkhtuvshin SH. Pediatric Anaesthesia in Mongolia. SPANZA Annual Scientific
Meeting 2006.57
3. Enkhtuvshin SH, Ganbold L. WESA and International support for the Mongolia
Society of Anaesthesiologists in 2005 World Anaesthesia news 2006 volume 9
number 1 august 2006 ISSN 1472-8820 22-23
��!!'$'
1. B�������� *, A������ J, )������ @, ?������������ :. “�������� �� �� ��
������ "��"����� ������, �����”. B������ ������� 52,`14 2010 ��
2. B�������� *, A������ J. “�������� "����� �� �� �� �!��� "��"�� �������
����������� � ������”. B� ����� �����������, ������ ����� 2007 ��.` 0142-
49�
3. B�������� *, A������ J. “�������� "����� �� �� �� �!��� "��"�� �������
��������”. :������ ������� ����� ������ 2007 ��.` 1 46-50�
17
4. B�������� *. “�������� �� �� ��� �������� "��"�� ������� ���� ������� ��
����� �� ���”. :� �� ��,������������ ������ 2006 ��.`278-81�
5. :������������, B�������� *, ?������������ :, )������ @, B����<� ).
“�������� ��������� ������ "��"����� ����� �� ������ ������”
:������������ ,������ ��������, <������� �� ��� `1 2004 ��.24-27�
��&��& G�!!'$'
1. Enkhtuvshin SH, Odgerel B, Jung Un Lee, Ariuntungalag M. Ganbold L, Burmaa S.
Pain management in pediatric day surgery patients at The Maternal and Child
Medical Research Center in Mongolia. Korean Journal sofiety of anesthesiology
Vol.58 N 03 March 2010.272-276
2. Enkhtuvshin SH, Odgerel B, Jung Un Lee, Ariuntungalag M. Ganbold L, Multimodel
pain relief in pediatric day surgery patients at Maternal and Child Medical Research
Center in Mongolia International Journal of Medicine and Medical sciences IJMMS-
10-139. 2010.
�+#�+' �'" �/,�%�? *��=��(# �$�B,'�$$
1. B�������� *, )������ @, ?������������ :. �������� �������� ������
����� ������� �� �(. `1168
2. B�������� *, )������ @, ?������������ :. �������� �������� ���� �����
������� �� �(. `1169
3. B�������� *, )������ @, ?������������ :. �������� �������� �����
����� ����� ������� �� �(.`1170
18
��� 2. ����� ���
2.1. �!!<&,?# G=&G'% <!'$$# �=�< �#�%+;, H,*,+'+�,?# +#D'+�
@��� �� � �� �<��� �������� ��������� ������ ���������� �"���
�������� "��"�� ����������� ��� "��"�� ������� �������� ������������ �� ��
������� ���(������ ���� 60-�� 80 �� ������ ������ �������� ������. &�����
��������� ����, �<���� ��������� ������ ���������� �"����� <��� �����
� ����� ������ ��� ������� ������� "��"� "� �������.1,2,28,
%��"����� ����� ������������� ����� “"��"��” ����� �( �� � ��� �������
�� �� ��������� ������, "�"� ����� �"��"���� ����� �"�""� ��� �(
�������� ��������� ���� �������� �� �� ��� ����� ��������, �� �������, ���
���������� ���� ����������� <������� �����. 27,28,29 F����� ���� �� �� � ��
���� ������ ������ ����� ����� ����� ������� ������ �!���-������ �����
����� <������ �"�""� "��"����� ������ �� ����� �����!���� ��� <�� ����.
����� ������ ����, ��������, ��������, �����-�������� �� �� #���������� ���
<�� �����!���� ������ ������ <������ �"�""� ��� �( ������ �"����� �!� �� ��
�������, �<���� "��"�� ������ ������ ������������ .
:�������� ���������� ���� �� ��� ������ �"����� ����� ����� ������
�� � �������.28,29,50, %��"����� �������� ������ ����, �������� <���� ��������
������� 6 ���( ����� ����������� ����� �� � �"��"� ������ ��������� � �(
������ �"����� 6-20 ���( ����� ����� ������ �"��� ������ ��( �� �
��������� �������. ������� ����� ������ ��, ��� ����� ����� ������ , ��( ���
������� ������ ������ ���� �������� 7 ���(, ������ 10 ���(, ������� "��"�
���� 15 ���( ����� ��������� �� ���.28,29
;����� �"����� 6-7 ���( ����� ��������� ���� � ��� ����� �������
��������� � ������ ������� ������ �� � ������� �� ������ ���� � ����
������ ��������� � ������ ������ ���� ��������� �"��� 19 ����� ���������
����� �"�� ���� �� ������ �����.28,29 ;����� 7.5-14 ����� ����������� ���� �
�!#�!� ��� �� � ������� �� 16 ����� ��������� ������!����� �� �������
���� ���� � ������ ���� ��������� �������� ������ ��� �������� �� ��. 20
����� ������ ���� ���� ����� ����� �� �������� ��G� ��� �������� �����
����� "��"� . 11.28.
22-34 ����� ��������� �������������� ��� ������ ��� �������� ����
�� ����� ���������� �� �"��"� ��� ��� � ���������� ����� �"�"� ������
19
��!����� ���������� ������. @� �� "��"����� ��������� ������ ������ �����
��!����� ������� �( �� ���. 23 ����� �������� ���� "��"����� ����� "��"��""
�� �� ������ <��������� ��������� ����� "�"� ������ �� ���, ����� 26 �����
�������� ������ ���� ��� "��"����� �������� �� ����� ��������� "��"��"�� �"�
����� ����, ������� ����� ����� ��������.30.31.32,
%��"����� �������� ������������ �( ������ �"����� ���� �!�
������� �"�""� ����� P ���� �( ������ �"����� 8-10 ���( ����� ������� ,
���!#���� �( 12-14 ��� ����� ������� ������������� ������� �����. /<����
���� � ��� ������ ��������� �""������� 80% �( ��������� ����� " "�����
����� ������� (trkA) ������ ������ �� ��� ������ ����������.28,29
;��� �� �<���� ����� �� �� �� ������ �������� �� �, "��"� ���� ��
������.(33,34,35,36,37,) }���� �(: �-������� ������ ������ ��� ��(����� 7 ���(
������ ���� ��������� ������ �� ����� 3 ����� �������� ����� ����� �� ���
��� �� ����� ������� ������ �����.
A����� �"� "� �<���� "��"�� ������ ���� <��� �����<���� �! <�������
������� ���������� ��� �"� "� ������ ������ ��������, ��������
���������� �"�"" ����� ������� ��G� �� �"� "� ������. B�� �( ��(����� 3
���( ����� �������� �"� �"�� ����� ������� ������� �"��"� �����.;����� 26-31
����� ��������� "��"����� ������� ������� ������� ����� �������. (38)57,
29 ����� �������� ������ ������ ��� ������� ���( ��������� #����������
""���"����� ����� �������� ������. )���� �!��� ���������� �<���� "��"��
������ �!������ , ����� ������ �( ������ ������ �����, ��(����� �����
���������� ����� ������� �����.(33,34,35,36,37)
%��"�� ������ �"� �"���� ������ "��"�� ������ ����, ��������,
����������� ��� <����� ���( ����� #��������, ����� �"��"���� ���������
������������� �������� "��"�� �� ������ ��� ��� ������ G�.29
;����� �"����� 3-5 ��� �"� ��������� ���������� ��� �� �� ����
�����, �� �����, ���( �� ��, �������� �������� ����� �� �� ������. B�� �!�
���� ���� �������� �� �� ����� ���(���, "�""��"� ��������� ���� ��������.(2009
�� ~.�.}������,�.?. :��!�( ��)
/<���� ���� �"�"��"" �������� ���� �"������ ������ �"�""�, �� ���
��� �� ������ ���(�������� ���(������ �� N �!��� D � ������� ���� �������
������ ����� �( ���� � ��� ���� � �������� �� ������. /<���� ��!������
��������� ������ ���� ������ �� ���� �� 3 ������ ������ ��������� ������,
3-5 �� ���� ���� ��������� ������ ��!������ ������� ��� ��� 28,29.
20
+"� ��� ����� 21 ����� ������� "��"����� ����� ���� ���� ���
�" ""�"� �� � ����� �� ��� �"��"������� �� ���������� ����� ������ �����.
}��������: ������ G���� ������ "��"�" ������� ������ �����.28,29,30,33 B�� �!�
"��"�� �������� �� ��������� ��� �������. 3 �� 6 ������ "��" ������ ������
��� ����� ������ "��"����� ������ �������� ���������. ����� 7 �� ��� ������
"��"��"" ""�"" �� <������� ����������� �����. 30,8
:"� �������� �������� �������� ������� 3-8 �� � ������ "��"��
������� ������� �������, ������� ����������� �� ��������, �"� ���� ���� ��
������� ���������� �����. %��"����� ������ �� ���� �"���� �� ����
��������� ���������� ���� �"����� �!������, ����� �"��"� ��� ��� ��������.
B� � ��� ���������, ��� ������� �� � �������� "��"�� ������ ���� �� ��,
"��"����� ���, "��"� ������� �( ""� ""� ������ �� ������ ���� �"�""�"�, " "��
������, �� ��� , ������ ��� ���, �������� ������, �������� � ��� ��� ���
���� ��������� "��"����� ����� ������ ����� ���� ����� ������� �������� "��"��
��������� �"�""� "��"����� ������ ��� ��� �� ���� ��� �������� �������� ����
�������� ���� �� �����.40,42
2.2. �!!<&,?# G=&G'%,?# ;$&�$;) !!"$< >� &�;)��'�< *�;��&
%��"����� �"���� �� �<������ ������ ���� �������� ������ ��� ��������.
B� � ���� �� ��!��� �� ��� �����!� ("��"�� �� ����) ���� �� � �������� �(
������ "��"�� �� ���� ��� ����� ���� �"�. /����!���� ������ �������� ������
�������� ������ ������, ������, ������ ����� ���� �"����� ������ ������ ����
�� ��� �( !�������, ����������, �������� ������� ��������
��������������� ����� ���� ���� �!������, ��������� ������ ���� � �"�""�""�
"��"����� ������ ����� ����������. B�� ������ ��������� �������� �����
���� � ��� ���� ������ �"� ��������� ����������� ����.(27 164)
B�� ���� �"����� �!��������� �( �� � ��� ������� �� �� ����������
������ "��"����� ������ ������ ���������� ���������. /��� � ��� ��, ������
��� ������ � ���, ������ ������������ �"���� �( "��"����� ��������� " �"�
�� ��� ������ ""���"� ��������� �"���� ������ ��������. %��"�� ���������
����� ����� �( "��"�� �� ���� �<������ ������ ��������� ������ �"�"" �� �� �(
�"���� ������ �"�""��"�. %� "� ��������� ���� �!���� ��� ���������
�"� �"�� "��"����� ������ �� ���� ���� � ��� ����� ����� ����� � ������
�"� �"���� ������ �������� ���� �"����� ��������� ������� ���� <������ ����
21
���������� � �� �����!�����<� ���� � ������ ������, "��"�� ��������
������ "� " �"� ��������� ����������� �����.27
������ "���"� �������� ���� ��������� ���������� �"� �"���� � ���,
��� <�����<� ���� � ��� ����� ����� "��"�� �������� ���� �!���������
����� ��� ��������� �� ��������� ""���"�� �����. B�� ""���"�� �( �� � ���
������� �� �� ����� ���� � ��� ������ � ������ ����������� ������,
�������� ��� ���������, ����� ��� ��������� ������ ""���"��, ���������
����� ������ �!������� ������� "��"�� �� ��� �������� �����. �����
�������� ����� �������� �( ����� ��� ������� ����������� ������������ G�. 43
����������� �� ��������� �"��"�� "��"�� �� ����� �!������ ����� ������
"��"�� �( �� � ��� ������ �� ��������� �������� ��� ������ ��������
������ ��������, ���������� ����� �"� 44. B� � ��� �������� �!� <����� ��� ��
��������� ������� ���� �( ��! � �!� �� ��� ������, ������� ����
<�������� ��������� ��� �( ������� ���������� �������, ������� ������
�����������, ��! ��������� �������� ��������, �� ������������ �����������
����� "�"� �� ���� �������.43,44
A��� �!�����, ������ �� #������� ����� ���� �<������ �����!����
�!����� ������ ������ �!������ <������ ����� ��������� ������� ���� �
������ �����������. %��"����� �!������ <������ ����� �������� ��������
���� ����������� �����. B� � ��� ������ �����!���� �!�������� ��������,
���� ���� ���� ���� � �� �������� � ��� ��� ��������� �"�""�""� �� ����
���� ���-����� ����� ��������� ����� ������ �����.45,28
����������� !����� �"��"�� ��� ������ ���������� �( ��� �� ���
��������� ���� (A-�!��) ������ ������ �!����� ���������� ������ �� ����.
����� "��"� ������ ���������� �( "��"� �� ��� �����!���� ��������� ����
(A �!�(�� �� �) ������ "��"����� ��������� �� ����.46 B���� ��G� ���������
�"��"�� �<������ �� �"� ��������� ���������� �����, ��� ���������
""���"��"" ��������� � ��� ��� ������� ������� �� �� ���� �� ��� �!� ����
������ ���������� "��"����� ������ �� ����� .48,50,51,52,53,54,55 �"�"� �" � ������
���� ���������� �� �� "��"����� ������ �����<� (�� ) ������ �!����������
����� �� ��� ��������� ������� ������� ������ �� �������. ?� (A �!�(��) ��
� ��������� ����������� "�"� �" � ������ ����� �"�""� "��"�� ��������
���� 90 ����� ���( �( � ��������� ������ �����.28,46,48,50,51,52,53,54,55
:�������� ?� �������� ��� �"�"� �������� �������� ������ ��� �
��������� ������ ������, ������ ���������� ����� ���� �"����� ����������
22
��������� �����. � ������ �( ��!��� ���������� ���� ������ !������ 3
�!����� ������� ������ ��� ��!��� ���������� ?� �������� �������� !������
15 �!����� ������� ������ (50, 1,28.56,57,58)
2.3. �!!<&,?# G=&G'%G#& #,?�$; "$%�$' *!?, +�B#( #G'GG'G'
������ ������� ���-������� ������ "��"����� ������ �� � ��� ��������
����������� ���� ������ �� , ����� �������� �������� ������ ����� ���� ��,
� ���������, ��������� ����� ��������, ����� �"��"�, �������� ������
�"�""��� ������� �<������� �� �����. 49,58 ?�!������ �������� ��!��� ( AAP)
?�!������ "��"����� ��������� (ASA) �� 2001 ��� ����� �� �������������
"��"�� �( �"��"� ��! ������� ������ �"������ �������� ������ ������
������� �������� �( �����. %��"����� �������� ������ ����� ����� ������
�� �� �"�""� �����. 10 ,31,67,168,69
1965 ��� Melzack & Wall ��� �������� "��"����� �<��� ���������� ����
"��"�� �( "�"� ���������� ���� ���������� ������ ����� ������ ��������
������� �� �� ��������, ����� �"��"���� ������� ���� �����, ���������
������ �� ""� ��������� �<���� ������ ����� ���� ��� <�� ����� ��
����.49,58.167
������ ����� ������ �� �� �( ������ ���� ������� ������ ����� ���
�������� ���(� ""� ""� �����. %��"�� �( ��� �"�"�, ����� �������, ���,
"��"����� "��"� �����������, ����������� ��� ����� ������ �������� �����
������ �������� �"�"������ ���� ����� ������� �"�""� ������� �������� �� �
�����. %��"�� ���������� ����� ����� ���������� ��������� ����
��������.58,3,167,69
1998 ��� Kielcolt Claser et.al ��� �������� �������� "��"��"�� ���������
�����, ��� ��� ������ ����� �� ���� ������, ��� ��� ������, �"����� ������,
�� ��� , �������� ��� ���� ����� ����� � ����� ���� , ���������, ����� ����,
�������� ���( �� ����������� ���� "��"����� ������������ �"�""� ������
����.58
F�� ���� ���� �"�""����� ���� "��"����� �������� �������� "��"��
�� ��� ���������� ���� <���� �� ���������� �" ��� �� ��� ��� �� �����. 1993
��� McGrath and McApine ��� �������� "��"����� ������� "��"����� �������
�"�""�"� ����� ����� ���� �( ������ "��"����� �!� ���� ��� ����� ���� ��� ��
������ �� �"�""� ���� ��������� �����, ���� �� �� ��������� ������
23
��������, �� ��� , ������� ����� �� �� �� �� ����������� ��� �����, "��"��
������� ����� ���, �����, ����� �"��"���� ������, �������, "��"����� ������
����� ������ ������ �������� ��������� �� ����.
B����� ��������� � ������� �������� "��"��"�� <��� �"�""��� ������
���(������ ����, "��"����� ������� ������ ��������, "��"����� ����������,
�������, "��"�� ������� ������� ������� ��.
��������� ����, ������ "��" ��������� ���������� ������ ������ ��
������ ��� �������� "��"����� ������ �� ����, ��������� ������ ����� ����,
����� ������� �"������ ������� �������� �( ���������. 78,.69,
2006 ��� F������ catharina �������� �������� ��� Andre van Zundert ���
������ ������ ����� ������� <���� �� ������ �������� ��������� ������ "�"�
!�"���� ��������������� ���� �������� ��� ��� ������, ���� ������� ������
"��"�� ������ �� �������� ��� ������ ������ ������ �� �� G�.
�������� ��� �� ������� ����� ����� ������� �� �����. ������� �������
������ ������ "��"����� ������ ��������� ����� ���� , ��������, �������
���� �� ������.3,4,5,�������� ����, �����, ������� �� �� ��������� ������� ��
����� ������� ��� ��� ������ ���������� ������ ��� ��� �� �( �������
��������� .3,4,5,
�������� �������� ���� �� ������ ��!������ �� ���� ������ �������
��� �� �����. %"� ��� ������ ����� ����� �������� �������� ��� �� �( ���
�� ����� �� "�� "���� �������� �� ����3,4,5,
B����� �������� ��� �� ������ ��� �� ���� ������ ��� ������ �������
������� ������� ������ "��"�� ����� ��� �"��"� "��" � ������ ����� �� �������
�������� ��������, ���� , �������� �������, ��!��� ����� �� ������� �<������
����� �( �� �� ��� � ������� ��� ��� "��"����� ������ �� ��G� ����� ��������
���� ���� �������� �������� ��� �� ��� �� G�.( Paolo Busoni, M.D. 2006)
B����� �������� ��� ������ "��"��"�� ����� ����� ����������� �"�""�
��������� �� �������, ���� ��������� ����� ��� �<��� ������� ��������
������.3,4, B��� �� ������� ���� ��� ������ �� ��� ���������� ���� ��� ������
������ "��"����� ���������� ������ ���� ��� ������ ���(������ ���� ���������
���� ��� ��� ��� �"���� � ������ ���������� �������� ���������� ������
������� ������ �� ����� �"��"�"" "��, ����������� ���� ������ ����� ��������.(
Baeyer,Carlson and Webb 1997) 4.5.6l B�� �( ������ "����� ����� �( �������� ��
��� ���� ����� ����, ���, �����, ������ ������ ����� ��� ��������
���(���� �������� �� �����.3,4,5
24
)�������� ����������� ������ �������� ��� ��� ��� �������� ��������
������� ��� ��� ���������� ����� ������ ��������. ������, ������ ���
��������� ""� ���� ���������� ����� �� ���������� ������� ���� �����
�����. =���� �������� ��� ��� "������"" ������ �������� ����� �� ��� ���
���<� ���������� ��� �� �� "�"� �������� ������. F���� ���, ����� �������
�������� �������� ��� ���, � ���������� "�"��"� �"�"��"�, ���� �������
������� ������ �( ������.58
2000-2001 ��� ������ �� ��� ������ ����� ������ �"�""�"� #����������
�"��"�"" ���, ��������� ������ ��������� ���(������ "�"��"�, �������,
������� �������� �������� �( ����� �"�""� "����� ������� ���������� ���������
�( "��, ������������ �!� ������ ���������� �������� ����. B�� �!� ���, ���
������, �����, ������ ���, ������� ��������� ������� �����. %��"�� �� �����
������� ������ ������� ������ ����� �( �������� �������� ��� �����
��������� �����.5
%��"����� ������� ������ ������ ""�"" ���� �������� �������
���� ���. +��������, �� � �������� ������ ��( ������ �( ������� ��� ""� �""
������ ����� ����� ��������.
+������ ��� �������� "�"� ����� ��(����� ��� ����� �� �� ��� ������
����� ���� "����� � ������� �������� �( �� ��� ��������. +������ �( ��������
!��"����� ������, ��� �� ���� �� �������� �������� �( �� ����� ����� ������
������ ������ �����, ��� ������� ""� ���� � ��� . %����� �������� ���� �"�����
������ ��� ��� ������ ��� ��������� ����� ��������.3,4,5,58
B�� ������ �( �������� ����� ����, �" ""�"�� �"�""��"�. ��������
�������� �������� ����� �( ����� �"�""� "��"��"" �������� ����������
������ ������� ������.3,4.5.6
/<��� ����� ���� �� � ������� ������� �������� � ��� �� ��� ��������
������� ��������� �����. ������� �� �( �������� ������ ���� �!� "��"�� ����
�������� ������ ����� ��� ������ ���� ������� ����� �� ������. ;�
�������� K������ ���� �� ������� 2003 -2005 ��� Johnston GG, Stevens
B.Ludinkton-Hoe SM ��� ���� ������� �!��� "��"��"�� �!��� �"�""���
����� �� ����.159
�"����� �<, ��� ������ ����� ������� ��� �( ������� ��������
����������� �������� ��������� ������. ?���� �� � ������� ��������
<��������, ������� ������, ����� ����� <����� �������� ������� ���
�"��"����.59 &���� ����� <��� �( �������� �������� ������� ��� ���� , �������
25
������ ������ ������ , ���� ����� ������� ������ � ��� ������� �� <�(
"�"�"� ��� �� ������� �����.3,4,5,6,58
��������� "�""�� �<������ �< �� ��� �� �� �� �������� ������
��������� ������ , "���"�� ��� �"�""��� , ����� ��� �< ������� ��� ����
������, ����� ������ ��� �� ������ *��� =!����� ��� ��� 2006 ���
����������� �������.3,4,5,6,58,59
������� ��(� "��" �( ������� �� �!��� ������ ���� <����� ����
��� ���� ���� �� �� ��� � ���. =���� �������� ��������� ������ ���� ����
�������� ����� ��, ���������� ������ ��������� ���������� ������, ����
������ "��"� ����������� ��� "��"�� ���� ������ ��� �� ������ �������� ��
������.
2.4. �!!<&,?# D+B;+� G=&G'% <$;),<, !#$'$< �����&
2000 ��� ��� �� ���� �� � ����� ���� Baeyer (International Symposum on
pediatric) ������ "��"����� ��������� ��(!���� ������ �������� �� ������,
��� �� ������� ��������������, ������� ���������, �������� ������ �"��
�������� ��� �� ������������ "��"�� ������ ����. 59,60,61,62,63,64,65
������ ������ "��" ������ � ����� ��������� �<���� ����������� ������
�( �����. ������ "��" ����� ����� �������� �������� ��������� ����� ������.
N�����<� �<��� ����� ���� �� � ������ �"��"� ���� ����� ���������� "��"��""
�����������. ����� ����, ���� �� � ������ ����������� �������� ������
"��"��"" �������� ���� �( �� ����� �����. 114
�������� !�"���� �������� "��" ��� ��������� ��!��� ��� �� ���� �����
���� ��������. &������� �������� ������� �������, �"�"��""��� ������,
���������� �������� ������� "��"����� ������ �����. 60,61,62,63,64. �������
(�������, ������, ����) �������� ��( ����� "��"����� ���� ����������� �� ��� �(
������ ���� ������, ����� ��� ����� ������������ ������� �"��"�"�.
�������� "��"��"� ��� ���, �����, ��������� ������ ���������,
�������� ������ �"�""� ������� ��������� ����. �������� "��"����� ������
������� ���� ������������ ��� �������, ���� ��, ������ ��( ����� �(
���������, ������ ���� ��� ������ "��"�� ��������� ��������� ��������.67
�������� "��"����� ������ ������� ����������� �� ���� ������� ���
�������� ��� ������������ ��� ����������� �"�"��"�""� ""�����".68
26
�� ���� 1.
�!!<$& G=&G'%GG ,'$�<,?'$< *�# !?',?# /,#)!!&
��# !?',?# /,#)!!& ���$')'$< <���D��
�+�,#+ �&��#
;����
*���� ��� �( ������� �����
�"�"��""� �<�����������
)������� ���������� �����
?������� �"��"������ ������ ������
/�������� ������
+
+
+
+
+
+
%��"����� ����� ���� ������� ���� ������. N��� ������ ����
��������� �� �������� ��������� ������ "��"����� ������ ����� ������ �"�
��!, �! �"���� �"�"��""� (������ �"����� �� �� �� ������ ������ �� ���,
"��"���� �� �� �� ������ �!��� �"�"��""�) ��� ������ ������. B�� ��������
"��"�� ������� ������������� ������� ��� ������ ����� 6 ���� ��� ������
���� ����������.9,10,27,16
%��"�� ���� �� �� ����� ������ 24-48 ������ ���� ����� 6 ����, ���
������, ����� �( 2-4 ��� ������ ���� ��������� ��������. %��"����� ������
������� #���������� �������������� ���� �� �� ������. &��� �������
������, ��( ���� ���, �� � ������, ����� �"��"��, ��������, ��������
������, ���� "��", �����#���� ������ �����.5,6,7,28,58.59,164 A����� ������
����������� �( ������� !�"���� ����� ����� ��� ����� ������ �"�""�
��������� ������ �������� �<����� ���� �� ���� �������� �"��"��"� ��������
G�. %��"����� ������ <��� �������� ���� ��������� ����� ������� ���
������ �� ���� ��� "��"����� ������� ���� ������ <���� G�.68,69,164
+����� �������� "��"����� ������ ������ ��� ���� �( ����� �!� ����
�<������� ��� ����� G�. %"�""� ������, �������� "��"����� ��������� ���
���� ""���"���"� ������ .68,69.70,71 ,164
B��, ��������� �������� ������� �������� ��� �������� ���� ������
�� ��� ����� �"��"�"�. }���� �(: ��������� �������� ����� ����� ��� �����
����� ��� ��� ��� ������ ��G� ��� ����� �������������� ����� � ��
�������� �� �� �������� �<���, ���� �� � ������� �������
����������.10,42,43,68.69.70.71
27
����� ������ ���( "��"������"" ������ ���������� �������� �"�""�
�� ����� ������ ��� �������� "��"" ���� ������ ��������� "�"� �( ������
����� G�. %��"����� ����������� ��� �������� �( ������ ����� ��������
"��"�� ������ ��� ��, �"� <��� ���� ����� ���� �( ���� ��� ������ ���������
������� ���� �( �����.66,73,76,77,88
B�������� ������ �������� "��"����� ��( ����� ����� �"� "��"��""
G� ��� �������� ��������� ��������� �������� ���� ��������. }���� �(: ������
����� �� �� �� ������, ������� ���������, �������� ����� �( "��"��"" ��������
��� �����.
=���� �������� �<���� ����� ������� ��� ����� "��"�� �������� �������
����������� �������� �� �����. ����� 3-4 �� � �������� "��"����� <��
������ ������ �����������. }���� �(: �"�"��""� �������� �����, �� ��G�
������ ����, �� � �������� �"�"��""����, ������ ��� � ����� G�. %��"��
���������� ���� ���� ��, ��������� � "��" ����� � ��� ���� ������ ���������.
�������� "��"����� ����������� ���� ���� ������� �� ����� ������� �����.
% �"� �� ���� "��"��"" ���� ��������� �������� ����� ����������� ��
����� �� ������� ���� ������.143,144,164
7 �� ���� �� � �������� "��"������"" ������ ���� �� �������� "��"�.
*������ ��G� ���� ����������� ������ 0 ��� "��"�� �������, 5 ��� ����, ������
"��"�� ������ ����� ������� ��� ��� "�"�"� ��������. A�� �"���� �"�"��""����
������ "��"����� ������ ����������� ���� ������. A���� ���������� ����
"��"��, ����� ������� �( ������ ��������� �� "��"�� ��� ������ �����
���������� "��"����� ������������� ���������� �����. :"� ��� �� ���� ���
��������� "�� "� �� ���� ���������.144,164
1979 ��� Hester Poker Chip Tool �� �� ���� ������� ������. %��"�����
P��!���� ������ ������ ����� �( 4-������ ����� �"�"� ����� ����� ��������
"��" ������. 1 �"�"� ���� "��"��, 2 �( ���� �����, 3 �( ������, 4 ��G� �������
�� �� ��� ��� ������ "��"����� �������� ������ ���� �� ������� ���
���������� "��"����� ������ ���� G�.69,70,71,
1985 ��� Szyfelbein ��� �( "��"����� �!����!�� ������ ���� ������
�����. B�� �( ���� ������ ���������� "��"�� ������ ���� G�. 69,70,71,
1987 ��� Whaley �� Wong ��� "��"����� � ��� �<����� ���(������ ������
���� ���������. %��"����� ������ 5 ������� ������� �<�� �� ������ � �
��������� "��"����� ������ ������ G�. 69,70,71,
28
1990 ��� Carpenter 5 ""� ����� ������� "��"�� ���� �����. :"�
/������ ��������� ����� ������� 1990 ��� Lehmann "��"����� ������.
B�� ��� Graig �� Grunau ��� �<��� �������� ��� ������ ������� �"��""�
"��"�� ������ ""� ���� ���������. 69,70,71,
1994 ��� Poulan �������� "��"����� ��� �������� ������ ���� ��������
������. B����� ���� ���� ������� ���� �� ����� ����� ������� �������
�����.8 69,70,71,
�������� "��"����� ������ ��������� "��"����� ���� �������� �� ��� �(
����� �� ����� �� ������� 73,74,75,76,77 ������ ������ ������� ���������� "��"��
��������� �"�"��"�"" ����� ����76, "��"����� ��( ����� �������� ������,,
"��"�� ������� ����� ���������, �� �"�"" , ������� ��� ���� �"�""�"����
��� ��������� ������� �<�� ���� ������������. 77
2.5. �+B;+� G=&G'% $;B'$< >��, !?' �),''����#( *��B,;
)��� ;� � %��"�� ������� /���������� ( International association for
the stady of pain ) ������ "��"����� �������������� �� �� �� �����������
������ �!� �������� ��� �� "���� �� ��������, �� ������� �����������
�� � ��� "��"����� ��������� ������ �!��� "��"�� �� ����������.
%��"�� �( ��! �������� �"�""� ��� ������ �� �������, ��� ���������
����������� ������ ������ ��( �� ��� �G����� ������ ������� ���������
����� ��G� ��������� �!#�!� G�. 1960 ��� ������ �<��� ������ "��"��
�����������, "��"����� ������ ������������ �� �� ����� ���������� ��� ��. 1989
��� Kaplan DW �<���� ������������� "�"��"" �"��"� N2) �� ������ ���������
������� ��������� ����� ���� ��G� ��������� ������� "��"�� ������� ��
��������������� �� �� �� �������� ������ �����. 160
%��"�� �������������� �������� ��( � ���� �������� ��� �� �( ������
�!��� �� "��"�� �� ���� ��� ����� ������ “"��"����� ����” �( ����� �������
��� ��� ���� 6 ��� ����� ������ ���� �!� � ��������� ��� ������ �(
����������� �������� �� �����.79-81 28,
B����������� � ��� ����� ������� �� "��"�� �( ��! �������� ������ �
������ ����� �� ���������� �����, ���� �� �"���� ���������� �����
""���"��"� ����� �( "��"����� ���� ����������� �������� �����. $�����
"��"����� ����� ��������� ���������� ����� "��"����� �������� ����� ��
29
����� ����������� "��"����� ���� �( ��������� ���������� �������
""���"��"�� �������.30,58,8
��������� ������ �!��� ������ ����������� ��� ��� �� ������ �(
�������� "��"����� ��������� ������. �������� ��� �� �������� ������ "� "
����� ��, ����� �"� "�, "��" ����� �� ��������� ���� �( ���� �������� ���
����� �"�.
F���� ������ �� �� �� �������� ������� ��������� ������
"��"��"" �� ������� �����. 8 '� �( "��"�� ����� �( ������ �"�"���� � �����
��� �"�""� "��"����� �!������� ���� ����� ���� �"�""��"� ������ ����������
������� ����� ���� ��������� ��� ������������ "��"�� ������ ������
������������ ��������� �����.
��������� ������ �!��� ������ "��"����� �� ������ ��������� ����
�������� �������� "��"����� #��������, ����� #��������, #������������ ���(
��������� �"� ����� ��, "��"�� ����������� ���� ���� ���������� ��������� ��
������� ������������� <������, ������ ������� ���������� �� "��"�� ������
��� ����� ������ ������� ����� ���� ������ <������ ��������.
$����� "��"�� ������ ������ ������ ����� �G����� �������� ������
����� ��, �������� "��"�� ��������� ����� ���������� ��� �� ���� ��������.
)���� ��������� ������ ������� ��������� ������ "��"�� �����������
���������� ���������� �� ����� ������ ����� �� �� ����� ���������� ������
�"�""� "��"����� ������ ������� "��"�� �������� ������ ���� ��� ��������
G�.
$����� "��"�� ������ ��� ������������ ��� ���������� "��"����� �����
�������� �"� �"�"��"� ������ �������� ����� ������������ "���� ��������
�������� ����� ��� ��������� ���������� �� ������ �������� <���� ������ G�.
%��"�� ������� ������������ ���� �������� �"� ������,�"� �� ���� ����� ���
“$����� "��"����� ���”��� ������� �� �!� "��"����� ����� ���������.
�������� ����� "��"��, ������� ����������� ��������� ���������� ������
"��"�� ������ ��� ������ ������������� ������ ���� ������ �"��""�""�
������ �����. &���� ����� �"������ ������� ���� ����������� “$�����
"��"�� ������ ���” ($%B@) ��� ������ ������� ��������� ������ "��"��
��������� �� ������ ������� ��� �� �������.
?��� $%B@ ��� �������� 1986 ��� ?�!������ ���� �� �� � ������
���� ��������� �� ��������� �������� �������� �� �����.155 +�� �!� �����
������ "��"����� ����������� ������ ��� ��������� ������� �����������
30
���( ������� ���� ?�!���, '����� ������������ 30-70% �( ������ "��"�����
������ ������ �����. /��� �� ���� ;� �� 1990 ��� ������������� 2.5% �(
������ "��"�� ������ ��� ������� �� ��� 1994 �� ��� ����� 42.7% ��� �� ��
2000 �� �������� �� ��� ���� ����� " " 89.4%-� ������. ?/;-� ������������
73%. *��� =!������ 77% �( ������ "��"�� ������ ������ ��� ��. B������ ���
������ "��"����� ������ ������ ���� �������� �� �� ��� ����� ��
�������������� ��� ������� �� �� ���, ���������, ��������� ������, ���� ��
������������ �( ����� �����.
����� ����������� ������ �( ������ ����� ������ �"�""� ��� ��������
�� ��� ���� �"������ �����, ��( ��� ��� ���� "��"���� ����������� �������
�� �����.
:� �� �� ��������� � ��������� ������ "��"�� ������� �������
���� "��"����� ������� ���� ���(, "��"�� �������� ������������ � �����
������ ����, "������ � ����� ��������� �� �� ����� �� �� �� ���
����������� ����� �������� �<�� ������� ������ ��������. 5
$%B@ �( "��"�� ������� ���� ������� ������� ������� ������� ������
������ ��������� ��. $%B@ ������������ ����� ���� �������� ���������
������ "��"����� ��� ����������� ������� �������� "��"�� ������� <�� ������
������� �� �"�""� ���� �� �� ����� �( ���� �� ����� ��� �� �����������
���������. 4
�������� "��"����� �������� �������� ������������� ������ ���
������� �� ���� ��������, �G����� ��������� ������������� ������ ��� �(
������ "��"����� ����������� ������ ����� ����� �( G�. 2
@��� �� � ��G� ����� �<��� ������� ������� "��", ����� "��"��
���������� ������ ���� ������� ��������� ���������� ������� �����
�� �� ������ ����� �� ���� � �������� ��! ����� ������ ���� ����
��� ����� "���"�, "���"����� ������ ���������� ������ � ����������� ����� ��
������������ ����� �( ������� ��. 82-87,88,89,159
������� 20 ����� ��� �� �� �� ������ "��"�� ������� �����������
� ������ "��"�� ������� ��� ������� ���� ������� ������ �� ���� ������
����� (McGrath 1990). &���� ��� ���� ��� +������ �� � ������ ��������
Thara Tritracarn, Pirayavaraporn (1985) ���� ����������� �������� �� �� ��
����������� ����� ������ "��"�� ����� �� ������ 92 % �( ��� �� ��� 1999 ���
16% ������ ���� �� �����.58,159 �������� �� �� �� ����������� ������ "��"��
����� ������. ��������� ����� "��"�� ������ ��� "��"�� �������, ����������
31
��� ����� ���� �� ������ ������� ���� �������� �� �� �� ����������� ������
"��"�� 89% ��� ���� �� ������� �����.
$%B@ �( �������� �<������� "��"�� �������� �������� "��"�� �������
�� �� ���,����� , ��� ��������� ��������� ����, ���� �������� ��������� ���
������� ���������� ���� �������� ������� ����� ������ �� �� �� �� ���
��������, �G����� �������� �������� �������� ���������.13.14
2.6. �!!<&$& G=&G'% #�;&��< +'+# >!�&$'% ���(� <$�$�'$< *��'%,
����B'�'
?�!������ �������������� ��� ���� ����������� (ASA) 1992 ���
����� �� �"��"�""� �������������� ��� "��"�� ������� ���� ���� �� ������
�������� � ��� �� �"��" "� �����.4
'�"���� �������������� ��������������� ��� ����� �������� �� ������
������� "������� ������������ ���� ���������� ��, ���� ������� "��"��
�������� ������ ���� �������� �( �� ������. )��� ������� ���� �( ��������
�!������ �������� ������� 2 �� ������ ���� ����� ��� ������ (���� � �����
���� ����� ������� ��+ �� ���� ��������������� ���� +�������� ��� ������)
������� "��"�� ����� ""� ""� �������� �"�""�"� "��"����� ���������
����������� .
�������� "����� �� �� �� ����������� �!� ���� ������� ���������� ��
"��"�� ������� �������� <�������� �� ������ �( ���� �������� �����
������� �� ����� 66-68 .
������������ ���� ���� � ��� �!���� �� (&B�@ ��)-��� ������� �����
�����!�����, �� ���� ����� ��������� ���� ,����� ������� "��"�� ��������
�������� ��� ������ ���������� "��"�� ��������� ��������� ������� ��������
������ "�"� �"�"" ���� ����� 116-120,84-90. 58, 83,90-98,99,116,117,163 }���� �( ������
��������� ������ �!� ���#��� "���"� ""�"" ������� (%%/) ������,
�!���������� ������ ����� ��������� ������� �������� ������� �� ���� �����
��������� ���� ��� ����� ���� ����� ������� �� ������ �������� "��"�����
����������� ������� �� ����� 148-152.
%��"�� ������� ���� ������� ��������� �������� <���� ����� ���� ����
��������� ����������� ����� �������� ����� ������. 160, 84-90.
32
)��� ������� ������ "��"����� �� ������ ��������� ��������� ������
�!��� ����������� ����� ����� ��� ��� �( ����������� ������ ��������� ���
�"��"� ������. 67-68.
=���� �������� ��������� ����� �������� ��( ����� ��� �"�"��"�, ���
�������, �������� �"�"� ������ ������ �������� ��� �������� ��!������
��� �� ������������� ��� �( "��"����� ������ "��"�� ������� ���� �������
����������� ���� �������� <���� �� ��� ����� 116-120.
:� �� �� ������ ������ "��"�� ��������� ����� ��� ��� �!����
������� ����� "��"�� ��� ����� ����� �� �� �� �� ���� ������� �"�""�"�
���� ������ ����� ���� ������� ���� "��"�� ������� #������������ ��
�"�"� ������ ��������� �������� ������ �( �� �� �� ����������� ������
"��"����� ��������� �"������ �� �� �� ����������� �� ���� ��������. )���
������� ���� �������� �������� �� �� �� �� ������ "��"����� ���������
���� ��� ��� ���� �"��"� ����� ����������� �� �"�""� ���� ���� ��� �����
��������� �� �������� ����������. 164
%��"����� ������� �<��� <���� ��� �"�"� ������ �������� ������
��(���� �� �"��"� ��������� ����� �"�""� ���� ���� ��� ��������� ���(�
��� �� ���� �����. :� �� �� ����������� ������ ���������� ��������
�������� ����� ������ �� ��� ���������� ����� ����� �( �� �� ��
����������� ������ "��"�� ������� ����������� �� ������ ������� ���������.
B����� �������� ����� ���� ������� "��"�� ������� ����������� ����
"��"�� ������� ���� ������� �������� ��� ��� �������� ������ �� ���� ������
����� ���� ��������� �������. %��"�� ������� ���� ������� �����������
������� �( ����� ����������� ������������ ���� �� �� ��� "��"�� �������
�������� �!��������� ������, "��"����� �������� ���� ���� �������
������� ���� ������ ��� "����� ������� ����� �����, ���� ����������, <���
������ "�"� � ����� ���������� ����� ���� �� �����. %��"�� �������
(������, �!���� �� ���� ���� � ��� �����, �!�����, ����������) �������� ����
������� ������ �� ���� �������� �( "��"����� ���������� ������ �����.167
%��"�� ������� ���� ������� ���� �( "��"����� ���������� ���
�������� ���� �"�"� ������ ������ ��� ����� "��"�� ������� ��������
�������� ��������� ��������� �"�""� �� �"�""� ���� �� �������� �����
�������� ������������ �����.
33
:� �� �� ����������� "��" ������ ��������� ��� ������� ����� ��
���� �������� ���� ��������. )��� ����� ���� ����� ������ �( ��������
������, ����������� �������, �� �� �� �"��"" ���������. 167
%��"�� ������� ���� ������� ������ ��� ���� ��� �������� �������
����� ���� �������� �� ���� ����� ������ �( ���� �� ������ ,������ ����� ��
����� ���� �� ���� �� �������� �"��"� ������� ��� �������� "�"� �"�""
������� �( ���� ���������� ����������� ���������� ����� 138-139,108.
2.7. �=&G'% #�;&��< $;B,'�$$#,? %G�G' <$'>$�!!&
�������� �� �� �� ��������� �������� ������� �"��"� �� �� ������
���<� ������ �"�""�""� ��� ����� ��������� "��"� �"� ������� �� ���������
������ "��"�� ������� ����������� ������� ���������. 58, 83,90-98,99,116,117,163
2001 ��� Kehlet A!���� Hvidoure �� ��������� �������� �� ��������
<������. %��"����� ��������� �"���� �� �<������ ��������� ���������
���� �������� ������������ ������ ������ ��� ���� ���� �������� ���
�!������� ����������� ����������� ����������� ���� ������� ������ ������
G�. B�� ���� ����� ���� ��� "��"����� ����� ����, ������ ����� �� ��
����#���������� "�"� ��������� ���������� "��" �������� ��������
����������� ���� ���������� ������.
%��"�� ������� ����������� 4 ������ ���� �( �� ������ �( ������� ��
�"�""� "��"����� �""�"�, ����, ������ �� ����� �� �� "��"�� ������� �����
"��"����� ������ �������� �������� ������������� ���� ����� ���������.
�� ���� �� ���� ��������������� ����� ������� ���� ������� �� �� ��
"��"�� ������� ����� ��������� ����������� ��������� ��������. %�����
����� �� �� �� ����� �� ���� �� ���� �����, &B�@ ��, �����!����� ��������
������ ��������������� "��"����� ���������� ��� ������� �������� ������. 101-102
��������� ������ ������ "��"�� ������ ������ ����� ���� �� �������
"����� �� �� �� ��������� <������� ����������� ����� �� ������������ G�. 72,100,103-106
B���� �� ��� ��������� ����� ������ �"�"��" "�"� �( ������ ����� ��
�!� �( "�"�"" ���(��� ����. *������ �!� �� "�"� �( �� ���� "��" ������
������ "��"�� ������ � ��� �����. F��� ���� "��"����� ������� �������� ���
���� �"� ���������� ���� �����������.30,31,58,83,99,100,
34
%��"��"" ������ "�"� ��� �������� ����� ��� �( "��"�� �� ����
����� "�"� ������ �� ���� ������. F���� "��"�� ������� ����� ������
�������� ������ ��� �! �! ��������, "��"����� ������ ������ ������� �������
��������. %��"����� ���, ����� ������� ���������� ������� ����� ���� ������
�����.72,83,99,100�������� ��!��� ������� ���������� "��"�� ������� �����
"�"�� 4-6 ������ ������ ���������� ����������.������� ����� ������� �<����,
�� ������, "��"�� ������� ������ �������� � ���.102
%��"�� ������� ����� ��� �"�"� ��������� � ��� ���� ��������� ������
"��"�. :"� �� ���, ��( �� ����, ��( ��� ������� ��������� ��� �����. F�
"��"����� ��� ������ ������� �������� ��� ����������� ���� �( ����. �������
�������� ���� ������ ������� �� ������ ��� ������ "��"�� ������� ��������
��������� ��������� "��"��"" ���� ������������� ������.100-102
*����� ��� ���: �� �� ��������� �������� �������� �!� ��� ����
��������. ��� ��� ��� ������� ������ ���� ��� ����, ����, ���� �!����
�������� �������� �� ��� ����. 100-102,107 *����� ��� ��� �� ���������� �����
������ ������ ������ � ������ �������� ���� �� �����. ����� ������� ����
������������ ��� �������� 2.5%, ��������� 2.5%-��� ���������� �������
�� �� ������� ����� (� ��� �� �� ����� ������������ �������� ""� ��) ��������
�( ��� �������� "��"����� ���� ����� �� ����� 27.
1971 ��� �������� ��� ������� �� ��� ���� �( "��"�� ������� �����
������ �� �� ��� �������� �������� ��� ��������� ���(��� ��� �� ��������
���� �"������ ����� ���� �� ������ �"�""� ��� ������ ��� �� ��� ����� G�.
��������� ������ �!� ������ )@B ��� <�� ������ �������� �������������
������ ��� ���� �������� %%/ ���� ��� ���� "��"� ������� �����.
%%/ ���� �( �� ���� �� �������� ������ �"�"��"����� ����� �����
�� ��� �� ��( �� ��� �������� ��������� ���� ������� ���� G�. B�� ���� 7-
�� ���� �� � ������� ���������� �"�""� �������� ������ "��"����� �����
������� ��������.
;�� ������: ���������� ������, �� ��� , �� ��� �����, �������� ������
���� �� ���� G�. @� �� ������������ ������ �� ������� ������ �!� "��"��
������ ������ ���� ���������� ������� ����� ��� ���� ��, ������ �����
������� �������� �����. 100-103,107.
��� ��� ����� ������: ���� �������, ������ "��"����� �������� �������,
��( �� ��� �� ���������� � �� ��� �( �� ��� ��� ����� ���� ��� ���������.
35
�������� ���� ����� ������������� ��( �� ��� �<� ���� ����� "��"�� �������
����� ��� ��������� ��G� �� ������� ������� �����.72
)������ �� ��� ���( ���������� ������ ������ �������, ����� ����
����������� ��������� ���������� ������� ������ ����������� ������ �����
������. F��� ����� ���� �� ��� ��� "��"����� ���������� ������� �������
������� ������ �� ��� ����� ��( �� ��� �� ������� ����������� ��� ������
"��"�� �������� �� ������ �����. ��������� ������ ������ ����������� �� ��,
������ "�""�� ������ "��"�� ��������� �� ��� �!� "��"�� ������� �����
�� ��� �������� �( ����������.72 114-115
?�( ��� ��������� �������� ������: ���, ������� <��� ����� ����� ��
�������������� ��( �� ���� �<�� ���� ������ ���������� ����� ���� � �� ���
�� ������� ��� ������ ��� �� ��� �������. �!������ �� ��� �� ������ ��� ����
���������� ������. ?�( ��� ��� ���������� #!������� �� �� ���������� ���
25-100 ���/��� �����. ������� ������ ���������� �������� ����� �� ��!�
<������ ������� �����, ������ ������� ��� 72 ������ ���� ������ ��� ������
���������. �������� �������� �������� ���� ��( ��� ������� "��"�� �������
����� ������ ��G� �� ������� ��������� ������ ������. 100
������ ������ ������� �� ���������� "��"�� ������� ��� ������� �������
"��"�� ������� ����� �� ������� ��!��� ������� ����� (?��), (&B�@) �����
�� �����!����� ����. ? �����, �����!�����, ������#!� �����!������ "��"��
������� ���������� �������� �����, ��������� ������ ���� �������� ����
������ ������ �� �����.72,100-106,117,164,163,165,167,170
%��"�� ������� ����� �� ������� ����� �( �""�"� ��, ����������
������ � ���� ���� "��"����� ���������� ���� �� ������. B�� ������� �����
"��"�� ������� ��������� �<������������. +��� ��������� ���� "��"�� �������
��������� ��� ������. B�� ������� �������� ��������� "��"�� ��������� ���
������ ����� �� ������ ��� "��".72,117
I���DE%�;+'. &������� �!������ �( ����� �������� �������� �
������� ��!���� 3-� ������� ���� ���������� � ��� ��������� ����������
������� �"���� ��������� �������� �� �����. 32.142. +������� �����-�� ��!���!���
�������������� ��� ��������� ���������� ���������. A����� ��� �� ����
��� ��������� ���������� �� ������������ �"�""� ���� ���� � ��� ���������
������� ������ ����������� ������ �� �����.72, 100-103,107,164,167,
P����!����� �( ������ ��� ��� ������ �������� �� ������ ��� ��� �����
�"�""� ����� ������������ ��� �<������ �� �� ���� �� �������� �( ����
36
���������� 14. +������� ���� ������� "��"����� �������� �����!�������� ����
�!���� �� ���� ���� � ��� �� ��G� �� ��������� �� ������ ������� ����� 10.112
P����!������ ������� ���� ������� ��������� 20-30% ���������
��������. )������ ��������� ���� ��� ������ ������� �� �"�""��� �����
��������� ������������ 100, ��!���� �� ���� ���� � ��� ����� �� ������
���������� �����!������ "��"�� ������� �� �"�""� ��������.102-107.164,167,168,
������� ������ ������� �� ��������: �<��� , �"���� ������� ������ ��
���������� ����� ����� <������� ������� �� ������ ����� ��( ���� �"�
�������������� �� ��� "��"� �����.82,114-115 . ������� "��"�� ����� ������� ����
����� ��� "��"�� ����� �� ���� ����������� ������� ���� ����� ������
���������� �������� �( ��� ������� G�.
B�� ��������� ���� <���� �������� "��"����� ������� �����, �<��� ������
"��"�� ������� ����� ���������� ���� �� ���� ��������. ������, ������� ��
"��"����� �������� ���� ����� ������� ����� ���� ��������� " �" "��"�����
�������� ������� ������ ��������� ������� �������. )����� ����� ������� �(
�������� <���� ��( ��� �������������� ����� ���������� ���������� ����� �
������� ����� �������� ��������. A����� ��� ����� "��"� ������� ������� ���
���� ������� ��������� ����� ��� ����� ���� ������� �������� �( ����� ���� �
�� �"�""� ���������, "��"����� �"� ��������� ���� ���������� �(
������� ��.72,116,
��������� "��"����� ������� ���� �"����� ������ ��� ��� �� � ����
������� �"� ������ "��"����� �!� ����� ������� �� ������ ����� "��"�� �������
��� �� ����� ���� ������ ���������� �������� ""���"��"���� �����. @��
�"����� ����� ���������� ������ �� ������� "��"�� ���������. )������
�������� ��, ������ ��� ���, �������, �� ���, ��( �� ���, ����� �� ����,
��( � ������ ��� ������ ���� ��������� ������� �����. ���������� ������
"��"�� ����������� ����� ������� �� ������� ��� ����� ����� �������,������
����� �� ��� �� �� ������, �������� ���� �����.
�+&E,# ��� �� ��������� ������ �"�""� ��� �� �!������� ����� ���!��-
6-��G������� ���!�� ���!������ ���� ������ ������������. $�������
P450(CYP)2D6 �������� �� ���������� ���!�� ������� �� �� (2-10%) ���#��
��� ������� �� ��� �( "��"�� ������� ������ �������. �������� 40 �����
���(� ���!��� ���#�� ������ #!��!�� ���������.127 ��������� ������ ����
K����� ���� ���� 9 ���(� ��� �������� �������� ������� �����.58,100,
37
K��!�� �������� ������ ��� ��� ��������� �������� �����!�������� ����
����������. A����� 4-14 �������� ���� ���������� �� �"�"" �������, ����� ����
���� ������� ���� �� �"�""� ���� �� ����� ����� ���� �������� 58.
�+�H,#(� 10-30 ���/��/������ ���������� ���������� "��"�����
���������� ��� ������� �� �� �"�"" ������� ������ 119. A����� �<����
���#�� �������� 1-17 �� � ����������� ���(������ �� ������, 1-7 ��������
�<���� ���#�� ��������� (��!���� ) �� ��� ����� ������� 1/3 ���� ������
��� ���� ������� ������� 1.7 ����� ����� ������ �� �������� ����� ��
�����. 107-108.:��#����� ������� ��( �� ��� ����� , ������ �� ��� ������ ��������
�( �� ��� ����� ����� ���� ���������� 108-111 �� ������ �� ������, ��������
�������� ���� �� ������ �<��� �� ������� ��� ���� ������� ������ �� ���� 111
�E%�;,# �( #!����������� ������� �"�""� 1970 ���� "��"�� �������
����������� �������� "��"� ������� ������ �����. )������� N �!��� D
� ������� ������ �������� �������� � �������� �"�""��"� �� �����. NMDA
������ ������ ����������� �( ��������� � ��� NMDA ������ ��������
��������� ���(���� ��� �� ���� ��������. K!������ �� ���, �� ���� (0.5
��/��/���), �������� ���� (0.25 ��/��/���) ���������� �"� ��������� �����������
<��� ����� �"�"" �������� ����� ������������� ������� �� ������.112,113,118
������� �!��� ����������� �!������ ���� ������� ���������� "��"��
������� ������ ����� ������ ���� ��� �������� ��������. %��"�����
�������� ������� ������ ��������� "��" 1 �� /�� ������� �� ��� �������
������� ������ ������� �����.112,113,118
=��� ��� � ��������� ����� ��( ���� ���� �!#�!� � �����������
�"�"" �������������� "��"�� �������, ������������� (������ �������� �� ��� ��
�������������) <������ �������� ������ �������� ��� �����. 112,113,118
��� ��� ���������� �!������ ����� ����� ������ ��� ������ ������
�"�""� �� � ����� ������ ���� ��� ����� ���� ������� ������ ���� �
��������� �����. ;�� ����� ������ ��� ��� �������� �!��� ���������� �"��"
16% ������ ��� ��� ���� �� ��� ���� ������ ����� 6 ����� ��� �� ����
������������. @������ ����� �!��� ���������� 93% ������ "��"� ������ �����
����������� ��������100, 112,113,118
/��� � ����� ���������� ����� ���� �!����� (������������� ���� ���
����) ��� ���� ������ ���� � ��� ����� ������� NMDA ������ �"�""� �""�
"��"�� ������� ������� ���� ���.100,112,113,118
38
�������� "��"�� ������� �� �� ����� 0.1 ���/�� �� ������ �� ������ ���
�!����� ��������������� ����� "��"�� ������� ��������� ����� ���
����������.100,112,113 ,118,97,
K!������ ��������� ����� "��"�� ������� ���������� ���#�����
�� ������ ���������� ����� �������� �""��� ��������� ����� �������
�������� ���� ���. )������� �� �� ��� �� ������� ���������� ������� ��������
�������� ����� ��������, ���!����!���� �!� ������ �� ������ ������� �����.
$����� "��"����� ������ ��������� �"��"�� �������� �!����� ����� ��(
����� �( ������� �"� ���� � ����� �� �� ������ "��"����� ���� �����. B��
����� ������� ���� ��������� ������ �!� �� �� #����� "��"��"" ������
������ ����� ����������� ����������. 1oo,112,113,
�!!<&$& +�B#( <+�,� <$�$�'$# G=&G'% #�;&��< ����
)��� ��� �������� ���� ������������� ��������� ����� ���(
������ �( ������ �!��� �� ������ ���� �� �������. 139-141
)��� ����� ��� "��"�� ������� �( ��� �� �� ����������� ���� ��
������� ���� �������� �������. 64 67 97
)��� ������������� ���������� �������� ��������� � ��� ������
���!������ ����������� ������� ��� ������ �������� ���� ������ ���
�������� ��� ��������� ��������� ���������.
J������� ���� ������������� ������ �( ���������� 2.5 ����� ��
�"�""� ���� ����� ����������� ���������. J�������� ��������� ��������
���� �� �"���� ����� ���� ������ ����� �������� "��"�� ������� ����������
����������.78,100,164,167,
)��� ������������� ���� ():@) �( ��������� ������ ����� ����
������ �������� �� ��� ����� �( ����� ����� �������� �����. :�������� ����
����� �����( ��������� �������� �����, ����� �������� ����������� �� ��
������. :�������� ������ �( ������ ��������� � ��� �!����� ����� ����
�������� �� ������� ���� ��������, ����� ���� �( � ��� ��������� ������� ��,
������� �� ������ ������ �������� �����. /������ ������ ������ ���������
�������� �!����� ����� ����� ������ ����� ������ �� �� ���� ��������
����� �"��"� �������.165,168,169,170
K����� ���� ������ � ��� ������� ���� �� �� ���� ����� ���� ���� �����
�������� <�� �� ��. ����� �������� ��� � ����� ��� ������������� (� ���
39
����� ����� ��� ��, � ��� ����� ���� ��� �� ��� ��) ��� ����������� ������
�� ��� �����. ����� �������� �� �� ��������� ���!����� �( ���������
�������� ������ �� ���� � ��� �!������ �"�""� ������� ��� ������ ����
� ��� ����� ��� ��� ����� �� �� ���� ����� ���� ���� ����� ����������
�"��"�������. F����� ��������� �������� ��� �"� �"�"" �"�""� ������
�������� ����� , ����� �������� <�� ������ � ��� �!����� ""���"��"�
����! <����� �����.
):@ �( � ��� �!������ �"�""�"� � ��������� �������� ��� ���������
��������� �������� �"�""� ������ “�!����� ������������” ������ ��������.
B����� ���� � �"�""�""� ������� ���� ������� <�� ���� � ����������
��������� ������� ������ �����. ):@-� ����� �( � ��� �!�������� �������
����� ������� ������ ����� ����� �( ���������. ):@-� ����� �( � ��� ���
�� ��� ��� � ��� ���� �� ����� ������� ���� ����������� ����� ������� G�.
F�� ���� ��!� ������ ����������� �!��� �������� ������������� ���� � ���,
"�"� �������� ������ ��� ���� ����� �����.B�� �!��������� ���� "��"�����
���������.
������ �<���� �� �� �� ������ "��"�� ������� ������ ����
��������������� �������� 1900 ���� 112 "��"� ������� ���� �� �������. 113-118.
:"�""� "� ������, ����� ������� �"�"����� �������� �<���� 119 ������ ���
������� ������ ������ ��������� �!� 120-121 ���� � ����� ���� �� ����
��������������� ���� ��� "��"�� ������� �( ��������� ������ ��������
��( ���� �������� �������� ����������.
24000 "���"�� 1 ����� ���� ��� �� ����������� ����
���������������� ��������� ������� 1000 ������ 0.9 ��� �� �� ����
��������� �������� ��������� ������� ������������� ����� 122 F�������
������� �!������� ��������� ������� ������ �� �������, ���� ���������
������, �� ���� ��������������� ���� � ��������, ������� �� �"�""���
��������� ���������� �""� ���������� ����� 123,158,160,161,165,168,
��������� ����� �� ���� ��������������� ���� � ������� ��������� 125-127 ���� ��������� ������ �"� �"��, ��������� ������ � ��� �"���� ����� 128-132 ���� ������ "��"����� ���������� ����� �����. +�������� ����������
0.25% �� ���� ������� ��������� ������ ����� ������ ���� "��"���� ����
�������� �( ����������� �������� �� ����� .133-137,164,167,162,165,
:"���� ����� ���������� �"���� ������� �������� ����� �� ������
�������� �������, ���� �"����� ���������� �����, ����, ����� �����,
40
������, ��� ����, ��<� ��������� �����, ������� ���� �� ����, ������
�"����� ���������� ������� �������� ���������� �����, �" �� �""����
���������� �<���� ������ �������� �� �� ������.
)��� ��������������� ���������� ��� �������� ������� ���������
���������� ����������� ��� �( 6-8 ����� ���� ������������. F��� ����
��������������� ������������� �� ������� ����������� ��� ���������� ��
���� �����. +������� B�) �<������ ���� ���� ��������� ����� ��������
������ ��� ������ �� <�����<� ���, �� �����, ������ ������� ���� � �����
���� ���� ����� "��"�� ������� �� ����, �"�, �� ������ ������� �����
������ ����������� �������� �������� .136-138
�),'>����" !!""$# G=&G'%
������� ��������� ����������� �������� �� �� "��"�� ��������
��������� ���� �( �������.������� "��"����� ������� ������� "��"��
������� ��������� <���� �������� �������� ������ ���� ��������� ������.
?������ <���� "���" "� ��� ������� ������� ������� �� �� ���������
������� �!� "��"����� ���� �� ������ ������ "��"�� �� �� ��� ���������
��������� ���(��� ���(��� �( ""���"��" ������ �"��"�"", ������ ������
������� ������.
+"�"� ������ ������� �!� �������� ��� ���� ����� �( �������� �����
������ ��������� �"������ ��������� �( ������. ?������ �����������
�� ��� "�""�� ���� ������ ��� �( "��"�� �����, �������� ����� ���� ����������
����� ��� ��������.
?����� ���� ��� ������������� ""��"" �������� ���� � ��� �"�""�
����������� ��� �������� ������� ������ ���� ������ "��"�� �� ���
�� ������. ������� ��� ���� ������ "��"����� ������� ������� ��� � �����
������ �! ���� "��"�"" ��� ����� ������� ����� �( ������.
41
��� 3. ��������� ��������� �� ���� ���
3.1. ��&�'���#( *��=��
B����� �������� ��������� �<����� ������ <���� ��. ���������
����������� ��������� �<�����, ��������� �� �� 2 ������ ������� ��� �����.
�<����� ������ "��"�� ������� �������� ���� ������� �� �������� �� �� ���
��������� ������ "����� �� �� �� ������ "��"����� ���� �������, �������
������ ������ ����� �� �������� ����������.
3.2. ��&�'���#( <!�$$ >� %!!=$�
��������� B� /<�� � B���� *���������� +"���� (B/B*+) ��������
�� �� �� ��������� “'�"���� �� �� ��”, “@""� ��� ��� ���������”, “>�� �����
������� �� �� ��” �� ���� ����� “B��” ������ �������� �������� <���� ��.
��������� ������������� ���� ���������� 2 ������� ���������� ������
��������� ���� �����, ������ ������������� ������ 2003 - 2007 ��� "����� ��
�� �� �������� ������ �� ���� 120 �������� ��������� ������, ��� ���������
���� �������� �� , �� �� �� ������� �( ��� ����� 1:1 ���(������� 121
�������� �<����� ������ �������.
���������� 0-18 �� � �������� ������ ���������� ����� �� ��. &���:
1. ��������� ���( �"�"�, ������ �� ������� ���� ����, �������� ����� ��
�� �� �� ���( ���������� ������� �"�"� ����� �� �� ���� ������� ��
������ ������� ��.
2. B��� ��, � ������� �( ������� ��������� ���������� �"��""��
�������� ��� ����� ��������� �� �� �"��""����� ���� ��� ����
� �� ��� ��.
��������� �������� �������� ���� �� � ��������������� ��( �����
���� � ���������, ��( ���� ���� ������ ���� �����, ������������
����������� ""���"����� ����� �� ��� �� � ����� ��������� ����������
�� ��. ��������� � ���� ������� ��������� ���� ��, � ����������
��������� "��" ������ ��������� ������ "��"��, ����������� ����, �� �������
������ ����� ���������� ������� �������� ������� �� �������� ��������
������������� ����������� "��"�� ����� �����, ������� ������� ��� ���,
42
����������� ������� ����� ��������� � ����� �"��""�"� ���, ���� � ����
����������� ��.
3.3. ��&�'���#( �)'(# <$�$�'$�&$<!!#
+<,+'&'(# >!'$�: %����� �� �� �� ������ "��"����� ���� �������,
������� ������ ����� �� �������� ��� ������ ������� ��. B���������� ��� �����
�������� ������ �������� �� , ��� , ��� �� �� �������� ���� "���� ��������
�� �� �� ����������� ��������� ��������� ������ �������� ��������
����������� �� ������� ������ ��������� ���� ����� ��� ��� ������ ������� ��.
�J#�'%(# >!'$�: B�� ������ �� �� �� ����� "��"�� ������� ��������
���� (��������� ����� "�� "� �!� ����(���, ���!���� ������� ���()
������� �� �������� ������� ��.
3.4. ��&�'���#( ;$&$$'$' D��'��'"�# ����
3.4.1 �=&G'%,?# <!B >� $;#$'*!?# !*!!'$'%,?� !#$'$<: %��"����� ���
�� ��������� ����������� (���!���� ������, ����, ��( ���� ���, �����
����������, �""����) �� ���( �� ����� ���( �� ����������� ����� � ���
����� (��� ���� .1) �� ������ ����� ���� �������� ������� ��.
���������� ������� �� �������� "��"����� ��������� ���!���� ������
���������� 4- ���� �� � ������� “&�, ��� �� �������” ��������������,�"� ���
�� � ������� “/������ ������� ��� ����” ������ 3 ������� �� � �������
“+"�� �������� ������ ��������” ������ ��. %��"����� ������ ��� �������
������� �������� ������ �������� 15-30 ���� (x�������� ������ 24-48
������ ��������� ����� 6 ��� ������, ������ ���� 2 ��� ������) ���� ��,
���������� ���������, ��������� �������� ��.
�. ��, ��� �� ����� ������� ���: ���� ����� ����� ���� (���) ���: %��"����� ������ �������� �� ��
������� “"��"�����”, “���� �����”, “���� �����”, “����������”, “������”, “��� ������”
"��"����� 6 ����������� �������� ""�""� �( ��������� ���� ������� ������� ��.
��� �� ����� ����� ���� ��� /���/: 10 � ������ �������
����������� (=���� “) ������ ""�"" "��"������"" ������ ��������, ������� ��.
&���: %��"����� -0 ����, @��� ����� "��"����� 1-3 ����, ���� ����� "��"����� 4-6
���� -, ������ "��"����� 7-10 ���� �� �� ����� � �!���� ������� "��"".
43
=���� 1. *������ �������� ��������� ������ ����� �����
���� ����� ����� � /���/-��� ���: B�� ���� �( **& ������� ���
���� ������ ������������� �� ������ ""�"" "��"����� ������ ������ ���(����
������ G�.
����� ��� �� ���: B����� ���� 7 ������� �� � ������ ������ �� ��
"��"����� ��G� ������ "��"�"" , ������ "��"�� ��G� ��� ����� "��" ��� ��� ��
�������� "��"����� ������ ������ ""�"" ���� ��.
=���� 2 %��"����� ����� "��"� �����
�. “������� ������ ��������” ����: B��� ��, � �������, ������
"��"�� ������ ������ ������ ������� ������� ��� ��� ����� ����� ��������
����������, �������� "��"����� ����� �� ���� ������ ����� ��.
=���� 3. /������ ������� ��� ���� ������ "��"����� �����
( Hicks C.L.Baeyer C.l.Spafford P.A.Karlaar, Coo denough B.2001;93;173-83)
�. “��� ���� ��� ������”: 3 ������� �� � �������� "��"����� ������
�� ��� ������� 3 �"����� ������ ���� ��. &���:
/�������� ��������: +"� ��� ������ 32-60 ����� �������� ��������
"��"����� ������ �����, ������"�"����� ����� , ���!���� ������� ������,
44
������� �"��, ������������ ��������� "��"����� ������ ������ ������.
&��������� ����� ������ ���� �� ���� 2–� ��������.
�� ���� 2.
32-60 &+'++ <+#+�%+? <!!<&,?# G=&G'%,?� !#$'$< ����
���������� ��������: +"� ��� ������ 60 ����� ������� 3 �� �������
�������� "��"����� ������ ������� �"��, �"���� �������, ��!��� �"�"�"�""�,
����� ������, �������� ������ � ����� "��"����� ������ ������ ������.
&��������� ����� ������ ���� �� ���� 3–� ��������.
�� ���� 3.
60 &+'++ <+#+�++" 3 #�" <!�%$'< <!!<&,?# G=&G'%,?� <$;),< ����
A���������� ��������: 4-"" ���� �� � ���� �������� "��"����� ������
(1-����, 2 -����, 3 -������ 4-��� ������ "��"�����) ���� �� � ������� �������
�������, �"����� �������, �"�"��""��� �����, ����� ������ �� ��������
������ ������ � ���� �( ����������� ������ ������ ��������� <������� ������
( �� ���� 4 -� ��������) (Merkel S.I.T. Vaepel-Lewis et al.1997 Pediatric Nurs23(3)293-7)
45
�� ���� 4.
�!!<&,?# %G�< >�?&'��� G=&G'%,?� !#$'$< ����
�?'�<
;����
!#$'
�$$
;������� 0
�,E,?# >�?�'�' ����� �� 0
>����� �� 1
����?#( %G�< +����� ������� 0
*���������� 1
���,�'% N����� �������� 0
����������� 1
B�� ������ �������� ����� ���� �!� ���� ��, � �������, ������ "��"��
������ ������ ������ ���� ��.
3.4.2 ��%��'�# G=&G'% #�;&��< ����
������� "��"����� ������, �������� �������� "��", "��"����� ����
�� ���� "��" "��"�� ������� ������� �������� ������� "���������� ��
�� �� �������� ���� �( ��������� ������ "��"����� ���������� ���� �������
��������� ��� ����������� �� �� �"�. B�� ��������� "��"�� �������
����������� �� ���� �������� ��������� ������ ������� ��������:
�) ������� ������� ����� ��� ��� ��� ��� ������ ������
��� ������� ��������� �������������� ����� ����: @��� �� � �������
������� ���� ���� ������� "��" �� ��� ������� �� �� ���������� ����������
������ ���� ���������� ����� ���� � �������� ������ ����� ��� �� �����
�� � ����� �<� ���� ����� ��. }�� ��� ������� �� �� ���������� ����������
����� ��, ��� ��� ����� ���( � ������� ��������� “B� ��� ����������
������������” �� ���� ����� ������ @.*������� ������� ������ ������ �� ��
���������� ������ �������� ��� ����� ��.
�) ��,��(# *!!#,? G=&G'%,?� <!!<&$& ;$&�!!'$<�!?�$$� �J# *!!�
"�&"�#& %�=,< ����
���������� �� � ������� ��( ���� ���� �������� ��( ������ ������
�������� <������ ���� ������� ������ ������ ����� 1% �������� �� ����
0.5 ��-� 1 ��-� ��������� 26G ������� ��( ��� ��(������ ���( "��"�� ������
�<� ���� "��"����� ����� ���� ������� ��.1997 ��� ?������ �������� Taddio A.,
1
46
Stevens B,Craig L ��� �������� �� ��������� �� �� ������� ����� ������ �� ��
"��"����� ����� ��.
�) �!!<&,?# #�"�#& %+<,�+< %�#���� ;$" *�"�' $;B,'�$$#,? G;#G
@���DE%�;+', &,A'+&E#A,?� /�'��# �$&"$$� <,?"$# ����B'�'
������� ����������� 30 ������ "��" �����!����� 40 ��/��, ���������
����� 4-6 ��� ������ 20 ��/��-� 8 ������ 2-3 ����� ������� ��. (/� ��� ������ ��
���� ��� ���� 3- ����� ��) �����#!������ 8 �� ��� ���� ������� �����������
30 ��� "��" ����� ���� 3��/��, ��������� ����� 6-8 ��� ������ 1 ��/��-� 2-3
�����,�!����� 5��/K� ������ ��� ��� ������� ��.
�) �J��? >� >��� #�"#( <!!<&$& �),'>��(# !E& >� ;$" *�"�'
$;B,'�$$#,? G;#G, &���� 20% B,<�,?# ��";�'(� �;�#& &�"��) <$�$�'$"$#
����
/<���, ���� �� � ������� ��������� "��" �� ������� �!� (�������,
��������� ����, ���� � � ���� ��) 20% ������� �� ����� 2 �� �����,
��������� ����� �( 2 ��� ����� 5-6 �� �� ����� ��.
�) �E&�A",#, AE%�;,#(� <$�$�'$), %�?=/���'�<
���������� "�""�� ������ ���� ��, � ��������� ��, ��������� �����,
�������� ����� �� �� ������. F��� �!��� �� 02��/��/, ��������� ��� ��
�!������ /3��/��/����� �������� ��.
N) �=&G'% #�;&��< >� ),),� �),'>��(# !E&: ���� �( ���������
�"����� ����� �����\ �!������ 1,4���/��, ���#�� 0.001 ��/�� –� �����
�� ����,��� �� ���� 15-20 ���/�� �� �� "��"�� ����������� ������� �� .
O) �=&G'% #�;&��< >� ),),� �),'>��(# !E&: (���� �( ���������
�"����� ����� �����) �!������ 0.1���/��, ���#�� 0.001 ��/�� –� ����� �� ����
�� �� "��"�� ������� �� .
3.4.3 ����'���#( D�� <!�$$#& %+<,�"+# (%�/�� D�=,#(, /+&+?#,
��D#(, B,< +�B;(#, ���=�'"�# ;$&�$' >� #$=B!!'$<) <+�,���&
��������� "��" ��������� �������� �������� ����� ���� �( "��"��
������� ���� ������� ���� ��� ����� ��������� �� �� �( G�. ��������� "��"
����� �����, ������, ����, ��� �����, �������� �� ��������� ����������
������ ���������� �������� ����� ���� �( ��������� ����� ������ �!���
"��"����� ��������� ������� ���� �"�. B����� ��������� ���� ��������� ��
������ ���������� �������.
47
�. !"�� ����
���'%: T"� "� ������ � �� �����, ���( ���������� 2 ���� �������,
�"�"����� �"� "� �������� ��������� ����, �"� "���� ��������� ������, �����,
���������� �� �"���, �<����, ������� �� �� ��
�$�$�'$< *!?'": :������� 21-23G ���, ����� ���!����, �� ����
��������������� ���� , ����� ������.
�#�%+;,?# >��,;)���
=���� 4. ;��� ����� ���� ��������� �������.
E<#,A:
#������:
=���� 5. ;��� ����� ���� �������
�������� 2 <����� �������� ��.
a) ;����� ���� ����� ��� ������� �������� �( ������ ����������
�) �������� ������ x"���� 90O-� ������� ������� �( ���� �"���� ����
���������
#��������� "��: +���� < � ��� ������ ���� ���� �"��"� �� hiatus
sacralis ����� ������� ��� �� ���� ��� �� ���� ���� ������� ����� �������.
48
=���� 6. ;��� ����� ���� ���
�������: ����� ��� ����� ��������� �� ������ ������� ���� �����
����� ����, ������ ������ ����� ���������� �������. ?���� ������ "� "
����� �"��"�� ������� �����.
=���� 7. ;��� ����� ���� �������
=����� 450-��� ����� "���""� ���( sacral hiatus-��� ����� ��( � ������
�������� ����� ��� ���� ������ �!����� ��������� �����!��( ������� ������
���( � ��������� ���� ���������. =����� 20-30� �������� ����� 2-3 �� �������.
?, @
=���� 8. =����� ������ �� ����
/��� � ����� ���� �� �� ����� ���� �� , ���� � ������ �������� ���
�<����� ���� ��� (0.5-1��) ��( ��� ���� ��� � � �!���� ����� ""���"��
�������� ��� 20-30 !����� ����� ��� �� ���� ���� �����.
;��� ������ �������� �� ��� �( ���������� ���� ������ 0.5, 1, 1.5, 2%-
��� ��������, 0.5, 1, 1.5, 2%-��� �!��������, 0.25, 0.5%-��� ����������
������� �� �� ���( ������� ���� �� ���� ��������� �!� ����� ���� � 0.5��/��,
49
��� ����� ���������� 1��/��, ������� ���� �� ���� �� �� ��� 1.5 ��/��
��������� ��� ��.
#) T��� "����� ����
���'%: $��( ���������� �������, �"�"����� �"� "� �������� ��������� ����,
�"� "���� � �� ������ ��� ���
�$�$�'$< *!?'": M����, 23-25G ��� ��������, ����� ���!����, �� ����
��������������� �� ���, ����� �"��"�� ���������� �����.
=���� 9. +���� ����� ������ (Ilioinguinal �� Iliohypogastric) ���������
�#�%+;,?# >��,;)��
E<#,A:
#������: /�������� �( ���������
#��������� "��: +����� "��"� �"��"�, ���
�������: ��� ��� ������ "��"� �"��"� ����� ����� �� ������ �����
1/3-� ����� ������� ������� ���� ����� ����� ���������� ����!����� ���������
����� �������� ¼-�, ����� ������ ���������� ����� ����� ����������
����!����� ��������� ����� ����� �������� ¼-� ���� ������ ����� �����
��������� ��� ����� ����� ���� ��������� ����� ���� � ¼-�, �� ��� ����
�� ��� ��( �� ������� ��� �� ¼-� �� �� ������.
=���� 10. +����, ����� ����� ���� �������
50
=������ ������� 0.5% ���������, 0.25-0.5% ����������� 1:200000
����!#������ ����� ����!#������ 0.5-1 ��/�� ������� ��������� �����.
�) $����� ����
���'%: *����� �������� ����� �� �� ��, ������ �"�"����� �� �"�����
��������� �!� ����� ��� ��� ���� ����� ������� �!� ���������.
�+�,� <,?< D$$�: �� ���� ��������������� ���� � ����!#������
�������� ���� ��������. *����� ��� ���!� ��� ���� ������ �� �� ������
�������� ���� �� �� �G����� ��� (a.dorsalis penis) ������, !�"���� ��
������������ ""���"����� ������� �����������. +������� ��( � ����� �� �� ��
��������� ������ "��"�� ����������� �������� �� ��� ������ ����� �����
��������� �� ���� ������������� ������ ������� ������.
=���� 11. *����� ����� ���� �������
�$�$�'$< *!?'": ��� �������� ��� G 22- 24, 35-50 �� ������ �������� ���
���������.
�#�%+;,?# >��,;)��: n.dorsalis penis ������ ����� ��� ��( , �����
������� ������� ������������ ������ ������ �� ����� ��( n.genito fem�ralis-�
��������� ��� ����� �������� ���������� ����� ������.
E<#,A:
��?�'�': /�������� �( ���������.
���,;)��'�< D$�: ;����� �������� ���� �����
�),'>��: ;����� �������� ���� �������� ������� ���� ������� ����
���� 0.5-1 � ���� ����� ������� ��� �� �� ��������� ������� �����. �������
"��"� ���( � ������ ��� ����� ���� ���� ������ scarpa-��� ���( ������ �!�
���� ��������� �� ������� ������� �� �������� ��� �� ���� ���������������
�� ����� ������.
51
=���� 12. *����� ����� ���� �������, ������ ��� �� ����� �� ���� �������.
=���� ���������� <�����<� �������� ��( � ������ ��������� ���� ��
�� �� �!� ��� ���� ������ ����� ���� �( ���������� �� ������ ���������
������� ��������� ����� ���� �( �� ���. &����� ������ �� ������� ��( �� �������
������ ��������� �� ���� ��������������� �� ���� ����� ��<���� ������.
=���� 13. *����� ������� ��������� ����� ���� �!����
N��� � �� ���� ��������������� ���� ������� ����� ������ 0.25 %
����������� ����!#��� ������������ �������� �( "��"�� ������� �� ��������
������� ���(������ ��� �����. +������ ���(� 1 ���� 0.1 ��/��-� ���� �� ����
����� 2 ��-�� ��������� ������ ������. ��������� ����� 6-12 ��� "��"��
�������.
�) �,< +�B;(# <+�,�
���'%: ��������� ���( �"�"�, ��� ����� ��, ������� ����, ������ ���
�� ��
�$�$�'$< *!?'": ����� ��� ������ ���!����, �� ���� ���������������
����
�#�%+;,?# >��,;)�� : Great auricular ������ sternomastoideus ����������
������� "��"� �������� ���� ����� �� ������ �������� �( �"��"� ���������
������� �������.
>����� "��"� �� �� Great auriculoris anterior
������: /�������� ���������, ������� � ��� ���� ���� ����� ��������
��� ������ ���: ���, ������ ����� ������
52
������: >����� ���������� ��� �� ��, �� ���, ����� ���� ���������
"��"�� ��������.
E<#,A: >����� ��������� ��� �������� �� �� ��� 3 ���� 1 -2 �� 1 %
�������� � ��� 0,25 % ����������� �� ��� �����.
=���� 14. >����� ��������� ��� �� ��
=���� 15. >����� ��������� �� �� ��
=���� 15 ������ �� ���� �������� �� �������� 1% �������� � ��� 0,25 %
����������� 1- 2 �� �����.
=���� 16. >����� ��������� ����� �� ��
53
=���� 16 �� ������� ������ ����� ���� 4 ���� 1-2 �� �������� 1%
�������� G��� ���������� �����./��� 10 ���� ������� ������� 15-20 ������
����� �� �� �� ��������� ��������.
�) ��#�?# �!?'" �=�< ;$" *�"'(# !E& <,?< <+�,�.
���'%: +������ ������� ���� ���� �� �� ��
�$�$�'$< *!?'": ����� ��� ���, ������, ���!����, �� ����
��������������� ����
�#�%+;,?# >!%$D: A����� �� ������ (n. Trigeminis )3 ��� ���� "��"�.
+��������� ������� ��� ���� ����� "��"� �� ��� �� �� ���� �"��� �����
�����. %��"� �"��� �( nn. sensory, nn. buccalis, nn. Muscularis �� �� ���� "��
������� �( ���� �������, ��������� ������, nn. Pterygoid lateralis �� ��
�<������ ���� "��"�. N. buccalis ������ ��������� < � ����� �� ��, �����
"��"� �� ���� ��( , ����� ����� �����, ��� �� ���� �� �� �����������.
=���� 17. �������� ��������� ����� ��������
� ����B'�'. �+#/++�(# ;$&�$',?# "�'��#& <+�,� <,?<
��?�'�': /�������� �( ���������.
���,;)��'�< D$�: ���� ������� ��� ���� ���� �����, ����� < � ����
�������� ���� �� �� ������
�),'>��: �������� ��� �������� �"�"��"� ���� ������� ���� �����
����� ����� < � ���� ������� ���������� ������� �� �� ������� ����. B��
������� ��� �� �� ������� ������� ���� �� �"����� �� � ����� ���� 1-1,5 �
����� �������� ��������� �� �������� ��� 2%-��� J������� 1-2 ��-��� 2 ���
�� ���� ������. ;� ������� ����� �������� ��� �� �� ��������� ���������
������� �������� �����.
� ����B'�'. ��#�?# �!?'",?# <+#<+�<+?& +�B#( ;$&$$�!?)!!'�,?#
>+&," #$=B!!'$# %��,<
��?�'�': /�������� ������� ��, ��� ��������� ��G� �� �������������
��� ����������.
���,;)��'�< D$�: A��� �� ��������� ������
�
������
�� ���
�$&"$$
�����!
�������
�
���� 3�
�������
�
������
�� ��
�������
������
�
�
�����
������
�),'>��
�� "��", �
��� �����
N.�$" *�
$� <$�$�'$
:� �� �
!����� 40
� ��. (/�
�����#!�
��/��, ����
� ��.
O. �E%�;,
��������
� �� ��
��� #!��
���� ����
� ������..
3.4.5.�=&
�J��? >+
����B'�'
���������
30 �����
� 5-6 �� ��
: �������
���� ���
� 3 ���� ��
=���� 18
�"�' $;B,
$"$# ����
�� ������
0 ��/��, �
��� ����
������ 8 �
������ �
,# >� QE#
�������
� ���(,
����� 1�
� �� � ��
&G'% #�;&
+'+# #$�
� "��" �
�� �����
� ����� �
�� ���� �
� �� ��� 1
� ��� 1��
. +������
,'�$$#,?
�B'�'
��� �����
���������
��� �� ��
�� ��� �
����� 6-8
#%�#,' <$
"��" ���
����� �
���/�� ���
������ ��
&��< %�"'
<!�%'$<
���� ����
� ������
�� �� "�"
54
�� �� ��
1%-��� ��
�-� �� ��
���� ���
G;#G @�
��� �����
����� 4
�� ��� ��
���� �����
��� �����
$�$�'$"$#
��������
�������
����� ��
�������
�< �����&
#�"#( <
�� �����
�� ���
"�"� "��"�
� �� ���
������� �
�� �������
������� �
��DE%�;+
��� �����
4-6 ��� �
��� 3- ���
��� �����
�� 1 ��/��-
# ����B'�'
������ ���
� �!� ��
�� �� "
�� , ������
&
<!!<&$& 2
������ �!
�����. :
�� ��� ��
���� �� �
� ��� 0.5%
� �������
������ ��
+', &,A'+
������
������ 20
��� ��)
������� 3
-� 2-3 ���
'.
�� ��� ��
��� �� �
"��"�� ��
� "��"��
20% B,<�
!� 20% ��
"� ������
���� ���
� �����
%-��� ���
������.
��
+HE#�A,?
30 �����
0 ��/��-�
30 ��� "�
��� �����
��� k!���
�������
������ �
��������
�,?# ��";
������ ��
���� ���
��.
���� ���
��������
� /�'��#
�� "��"
2-3 �����
��" �����
�� ��� ���
��� 1��/��
� �����
���������
���� ���
;�' G�G<
��� 2 ��
��� 2 ���
�
#
"
�
�
�
�
�
�
�
<
�
�
55
�!!<&,?# G=&G'% $;B'$< *�# !?',?# ����
a) “�$%�$' *�"'(# ����”
���������� �� �� �������� ��� �� ��������� ������� �������� ���������
"��"� "�""��� �����, ��������� ������ "� "� ����� , ��� �"��"� ����� ��
������� (��� ���� 2) ������ ���� �� � ��� �� ���� ����� ������ "��"��
������ ��� ��������� "��"� "�"", �������, ���������� "�"", ������ "�""�
�� ������ �� � ������� ������ �������� ����� ����� ""���� ������� ��.
:"� ��������� "��"� "�"� �( �������������� ��� ������� ������� “:����
��������” ������ ���� ���� ����������, ������� �( ������ ��.
@��� �� � �������� ���������� "�""�"" ��������� "�""�� ���� �!�
�������� ������ ����� ������ ���� ��� ��������� �������� ������ �����
�� ������� �( ���� <����. B��� �� � �������, ���������� ��������� ������
"��"�� ������� ������ ��� ���� ������ ����� ��.
����� ����� �� �� ���� ����� �������� "��"��"�� ��������� ����� ��
����� ���� ����� ���� ��������� ������ "��"����� ������ �"�""� "� � �����
� ������ ���� ��.
>) �!# �;F"��'��'�< �( �������� "��"����� ������ �<��� ������ ����
G�. B�� �( �������� �������� �"��"���� ���������� �������� ���� ��
"����� ���� ��! ��������� ������"�"����� �������� ���������. F�� �����
�������� �������� ��( ����� ������� ��� ��( ��� ������ ������� ����������
�������� ���� � ����� �������� ����� ���� ��������� �( �����.
@��� �� � ������� �������� �"" � ��� ���� �"��"�"� �������� ����
�������� ��� ��( ������ ��� "��". ?���� �� � ������ ����� ������ ���� ���
���� ��� ��( ��� ���� �� ������ ������ ��������. @�!� �����, ����� ���� �!���
��!��� �� �� ������� ����� ���� �( ����� �� � ������� �� ���. @�!� �����
���� ��� ��( ����� ����� �������� ���������� ������� ��� ��� ����������
������� �"�"�, ����� ��������� �� �""��� ����� ������ ������ ���� ���.
3.4.6.�!!<&,?# D�"#,? ",?=$# &$<F B,<�,?# <$;)$$� '�>+��%+�%
%+&+�<+?'+< ����B'�'
���������� �� �� 2 ������� ������� ��������� ���( �"�"�,������ �� �������
���� ���� , �������� ����� �� �� �� �� ���( ���������� ������� �"�"� ����� ��
�� �� ���������� �� �� ���� 40 �������� ������� �� �� ���( ���������
56
������� ������ �� �� �� ����������� "��", ���� �!�,��� �������� ����� ��
��� 3 ���� Clucoclab ���������� ������ ���� �������� ����� �( <��� ������
"������ ����!� ������� ����� C43 �! ���� �� � �� �� 5-0 ������ ������
������ ����� ��.
3.5. �� &!#�,?# "%�%,"%,A >+'+="���'�'%
��������� ���������� �����, ����� � ����� “Epidata 2.0“ ��������
������� ����(G�!�� �����, “Stata 9.0“ ����� “R” �������� ������� ���
�������� ������. ��� ��� ���� ���, ��� �� ���� ����� ������� ������ \+
�������, �� �������� ����, �����!����� �� �������\ �� ������� ���( ��� �����
�� �������� ���( ����� ������� ���� (p�0.05) ���� ��� �� ��������� �����
���( ���� <���� ������� "� "�. +������� ���� ����� ���� ��� ��� ���
�!��! ��� ������ �������� �� ���� ����� ����� ��. B������� �����
������� �� ������� ��G� �� �������� �������� ���� �����, ���� �!���
"��"����� ��� �������� �������� r- ����������� �����������.
57
��� 4. ��������� ���� �� ���
4.1. N�G#<,? !*!!'$'%,?# <�;����'
���������� 241 ������ ������� ���� 224 �( (93%) ;���������� ����
����<�� ��� �� �� �<����� ������ ���� 121, ��������� ������ 120 ������
������� ��. B����� �������� �� � ������� ��� ����� �<����� ������ 0-5 ��
28.9%, 6-10 �� 38.8%, 11-15 �� 26.5%, 16- ���� �� 5.8%, ��������� ������ 0-
5 �� 40.8%, 6-10 �� 20.8%, 11-15 �� 28.3%, 16- ���� �� �� 10.0% ����.
(=���� 19)
=���� 19. ���������� ������� �� ��������, �� � �������
=����� ������� ��( � ������ 0-10 �� � �������� (�<����� ����� 67.7%,
��������� ����� 61.6%) ������� ������ ����, ������� �� �����.
���������� ��� �� �"��"� ��������� "���"���� ����� �� �� ��
�������� ������ �� ������ ������� ������ (�<����� ������ 47.9%, ���������
������ 41.6% ������) ���� �����. +������� ��� ����� ��� ���������� "����
�<����� ������ 13 (10.7%), ��������� ������ 22 (18.3%) ��� �� ��� ����
����� ������ ���������� "���� �� �"�"����� �� �"��� �<����� ������ 11
(9.1%) �� 39 (32.2%) ��������� ������ 38 (31.7%) �� 10 (8.3%) �� ��
������� ��.
��������� �������� �������, ��������� �"��""� ����� ���� �������
���������:
� ��������� ���( �"�"� ���������� �<����� ������ 27 (22.3%), ��������
������ 22 (18.3%) ������
58
� +����� �� ������� ���� ���� ���������� �<����� ������ 28(23.3%),
��������� ������ 31(25.6%)
� +������� ����� �� �� �� ���� ���������� �<����� ������ 28 (23.2%),
�������� ������ 20 (16.7%)
� $��( ���������� ������� ���������� �<����� ������ 10(8.1%), ���������
������ 11(18.2%)
� @���� ������� ������ ��� ���� �"�"����� �� �"��� ������� 14(11.6%)
������ ���������� �� �� �����. (=���� 20)
=���� 20. ���������� ������� �� �������� "���"� (������ �������������)
=����� ������� 2 ������ ������ ������� ���� ����, ��������� ���( �"�"�
���������� �� �� �������� ��������� ������� "��"� ������ ������� �� ���,
�<����� ������ ������ ������ � �� ������, �������� ������ �"�"�����
�"� "� �������� ��������� ���������� �� �� �������� ������� ���� ������
������� �� �����.
��������� ���������� ����� �������� ��������� �� , ��� , ��!���
������ �����, ����, �������� ������� �� ����� ������� ������� �� ���� 5-�
��������. ���� ������� �������� ����� �� �<����� ������ 8.3±4.3 (p=0.658)
��������� ������ 8.3±5.3, ����. +������� �������� ��!��� ������ ����� �(
�<����� ������ 30.3±16.2, ��������� ������ 29.6±12.4 ��� �� �( ���� ������
���(� <������� (p<0.699) ��� �� �� ��� ��� ���(��� (p<0.451), ��� �� ����
(p<0.397), �� �� �� �������� ������� �� ����� ������� (p<0.571) ��������
���� ������ �"� ���� <������� ������. ���������� ������� �� �������� �����
��� �� ����������� ���� ������� ���(������ �� ���� 5-� ��������.
59
�� ���� 5.
X!!<&,?# #�", <!?", ),# >� !#&"$# +#+/ (G=B#,? +'+# �'"(# �#�,''���)
�������� ����� �������� +�������
�����
n=120
�<�����
�����
n=121
� ����
N (%) N (%)
����� �� 8.3±5.3 8.5±4.3 0.658
���
B�
B�
82 (68.3) 87 (71.9) 0.45
38 (31.6) 34 (28.1)
@�!��� ������ ����� (��) 29.6±12.4 30.3±16.2 0.691
)��� "����� ���� �� � ��������� 0.397
>�� �� �"��"� ��������� "���� 50 (41.6) 58 (47.9)
*�� ����� ��� ���������� "���� 22 (18.3) 13 (10.7)
���� ����� ������ ����������
"����
10 (8.3) 11 (9.1)
+"�"����� �� �"��� 38 (31.7) 39 (32.2)
�������� ������� �� ����� �������
(�����)
49.9±3.7 52.7±3.4 0.571
������� "�""�� ��� �� ����� ������� 30.1±18.1 59.5±37.2 <0.001
���� ������� �������� ����� �� �<����� ������ 8.3±4.3 ���������
������ 8.3±5.3, ���� ��� ���� �������� (p=0.658) <������� ����. +�������
�������� ��!��� ������ ����� �( �<����� ������ 30.3±16.2, ���������
������ 29.6±12.4 ��� �� �( ���� ������ ���(� <������� (p<0.699) ��� �� ��
��� ��� ���(��� (p<0.451), ��� �� ���� (p<0.397), �� �� �� ��������
������� �� ����� ������� �������� ���� ������ �"� ���� <������� (p<0.571)
������.
�� ������ ������� 2 ������� ��������� ������� �� ���� �������� ��!���
�� 29.6-46.5 ��, ��� ��� ���(��� 2 ������ ��� �������, ������� ��������
������� ������, �� �� �� ������� �� ������� 46- 130 ����� ����� ��������
��������� �����. ����� ������ "�""�� ��� �� ������� ��������� ������ 30-48
����� ��� �� ��� �<����� ������ 60-140 ����� ��G� ������ �"�""��� ������
���������.
60
4.2. �=&G'%,?# <!B,?� <$;)"$# &!#
4.2.1. ����;�# /�'����% !#$'$;),?# ������ G=&G'%,?# <!B !#$'"$#
&!#
@����� ��������� �<����� ������� (4- ���� �� � �������) 79,
��������� ������� 93 �������� "��"����� ������� �������� ��������� ������
��������� ������, ����� 6 ��� ����� �( 2 ��� ������ �"�"��""��� �!� ����
�������� �� �� ���� �������� . (21-� ������ �������)
=���� 21. **& ������ "��"����� ���
=����� ����� ���� �<����� ������� �������� ���� �!��� "��"����� ���
7.36±1.69 (95% F� 0.01,7.71) �( ������ ������ "��"����� ��� �� �� �����
��������� ������� ������� 0.21±0.06 (95% F� 0.08,0.35) ������� ������
�������� ������ �( "��"����� ������� ������ �����. +�������� �������
������� ��������� ����� "��"����� �� ������ �( ���� ������ ���(� ����
����������� (p<0.0001). ����� .
61
4.2.2 �!!�#,? <�=,�'(# ������ G=&G'%,?# <!B !#$'"$# &!#
/������ ������� ������ �������� 2 ������� ���� �������� ���� �� ����
=���� 22-� ��������.
=���� 22. /������ ������� ����
=����� ������� �<����� �� ��������� ������� �������� ���� �!���
"��"����� ������ ����� 3.46±1.03 (95% F� 3.06, 3.86) �� 0.10±0.04 (95% F�
0.05,0.25) �� �� ������� ������ �������� �����. B�� �( �� �� ��
����������� ����� �<����� ������ ������ ������ "��"����� ������ �� ��� �(
���� ��� "��"� ����������� ������. (p<0.0001)
62
4.2.3. �!!<&,?# %G�< >�?&'��� G=&G'%,?# <!B !#$'"$# &!#
�������� �"�� �������� "��"����� �������� 0-4 �� � �<����� ������ 41
������, ��������� ������ "��"�� ������ �� 28 ������ ������� �� �����.
=���� 23. �������� �"��� �������� ���� �� ������ �
����� ������ ������� �<����� ������� ������ ���� �!��� "��"����� ���
3.33±1.05 (95% F� 3.143.51) ��G� ������ ������ "��"����� ��� �� �(
��������� ������� ���� �!��� "��"����� ������ 0.1±0.04, (95% F� 0.07,0.32)
���� ��� "��"� �������� (p<0.0001) ����� <������� ������.
B���� ������� "��"����� ��� �� 3 �������� �( (������� ��������
���������, ������� �������, �������� �"�� ��������) ��! ��!���
����������� �� �� ""�""� ������ �<����� ����� ��G� �������� ����
������� �� ������ "��"�� �����, ��������� ��G� ���� ������� ������� ������
����� �� ������ "��"����� ��G� "��"����� ��������� ������� ������� �� �(
���������.
4.3 ��&�'���#( <+C� >!'�,?# <��FD��'"�# !� &!#
��������� 2 ������� �������� �������� ������� �� �� ������ "�""��
��� �� �������, �� �������� ���(������ ���� ��.
63
4.3.1 ����'��� !��$'),'"$# <���D��
�<����� ������� �������� ��������� ����� ������� 52.7 ± 38.4 ���,
��������� ������� �������� 49.9 ± 38.7 ��� ��� �� �( ���� ������ ���(� ��
��������� ����� <������� (�<0.571) ������. �������� ������� �� �������� �����
24-� ����� �� �� ������� ����� ������� �� �������� ���� ������ ���� ��G� 80
������� ���� ������� �� ��� ��������� ������� ������� 83,3 % �( 60 �����
������ ����������� ������� �����. B�� �( �������� �� �� �� ������ "�����
�� �� �� �������� ���� �������� ������� ������ �����.
=���� 24. ��������� ������� �� �������
4.3.2. �$��$$< G�GG#& >�?"�# <���D��
��������� ���� ������� ��������� ����� ������ "�""�� ��� �� �����
�������� ��� ����� ��������� ������ 30.1±18.1 ���, �<����� �������� 59.5±37.2
��� ��G� ��������� ������ ���� ������ ���� ������ "��"� �����������
(p<0.001) �����. :"� ���� ������� �������� ��������� ������ ������ "�""��
��� �� �������� ���������� =���� 25 ����� ���� �������� ������� 23(19.1%)
������ ������ "�"" �������� ���� ��������� ����� �� ����.
64
=���� 25. ������� "�""�� ��� �� �������
4.3.3. �$" *�"'(# $;B,'�$$#,? &����< +� <+#+�,?# %++�
�<����� ������� �������� ��������� ����� �� �������� ��� 9.4±5.7
(95% F� 8.4,10.5) ��������� ������ 1.4±0.1 (95% F� 1.2, 1.6) ��� �� �(
���� ������ "��"� �������� (p<0.001) ����� �""� ������ . �<����� �������
�������� ��������� ������ ������� �""� �� ����� ���� ���� ��� �� ���
������ ������� ������� �������� ��� �� ���� ������� 33 ����� ����. �����
��������� ������� 95% �( ��������� ������ 1 �������� �� "�"��"" ��������
���� ������. (=���� 26)
65
=���� 26. )� �������� ����
=����� ������� ���� ������� ������� ������ ����� �� ��������
��������� ����� ������ "�""�� ��� �� ������� ����� �� �������� ���
�������� ���� ������� �� ������� ���(������ ������ ������ �( ������ ����
"��"� �� ������ ������ ������ �����.
4.3.4. �� <+#+�,?# %++ >� "�&�'���#( <+C� >!'$�, "$�$< !E,?# G=&G'%
<++�+#&(# <�;����'
�� ���� 6
�� <+#+�,?# <�;���'(� A+��'JD,?# ������ &!�#$"$# #F
@���� %��"�� )� �����
@���� 1.0000
%��"�� 0.8891
p<0.0000 1.0000
)� �������� ��� 0.6936
p<0.0000
0.5728
p<0.0000 1.0000
����� �� ������ ������� ��������� ����� �������� �������� ������� ��
�� �������� ��� �( �������� ���� �������� ����, ������ ����������� (r=0.7),
"��"����� ����, ���� ������� ����������� (r=0.6) �����.
66
4.3.5. �'+# <!�����!����������'+),"%,A �E��E"",?# &!�
��������� 2 ������� ��������� "��"����� �� �� �������� �"�""� ����
����� ������� ��� ��� �!��! ��� �"� �"���� ������ <��� �� ���� ���� �������
����� �� ��.
�� ���� 7
+<,+'&'(# >+'+# <J#�'%(# >!'�,?# �+' !� &!#� +'+# <!B,# *!?',?#
'+),"%,A �E��E"",?# %G�"�G',?# <��FD��'"�# *��=��*
����� ���� OR 95% F� � ����
������� "�""��� ������� 0.002 0.00-0.08 0.001
B�������� �� ����� 0.25 0.17-0.35 <0.001
����� �!� "��"����� ���� 0.09 0.05-0.16 <0.001
*J�� ��� �!��! ��� ���� ������� �� , ��� , ����, ��!��� ��, ���������
�������, ������ "�""�� ��� �� �������, ���������, �� �������� ��� �����
�������� ���( ������ ����� �"� �"���� ������� ����� �� �����.
)��� ����� ������� ��G� ��� ��� �!��! ��� ������ ��������� ������
"��"�� ������� ���� ������� ��G� ��������� ������� �� ���� ���������
��������� �� ����� ��� �� �������� ������ ���� ��.
+�������� �� , ��� , ����, ��!��� ��, ��������� �������, ������
"�""�� ��� �� �������, ���������, �� �������� ��� ����� �������� ���( ������
����� �<����� �������� ���(���� �� ���� �"� �"���� ������� ������ "�""��
��� �� ������� (OR 0.002, 95% F� 0.00-0.08), �� ����� (OR 0.25 95% F� 0.17-
0.35), ��������� ����� ���� �!� "��"�� (OR 0.09 95% F� 0.05-0.16) ����� �(
���� ������ ���(� �� ��������� ����� ������.
4.4. �'+# >!�&$'% ����& *�<(# ;$&�$',?# <+�,� <$�$�'$"$# &!#
������������ ���� ������� ������ ���� ��������� ����� ��� "��"��
������� �������� ��� �� �������� ��� �"����� �������� ������ �� ������
�������� ������ "��"�� ������� �������� ��� �� ��������� ���(���� �� ����
��� ������ �������..
67
4.4.1. ����� ��� ���� ���� ���� ����� � ���.
���������� ������ � ���� ����� ������ ��� ����� ���� �������
�������� ������� � ������� 20, ����� � ������� 22 ���� ������ �� ������
����������� ������ 8-� �������.
������� 8
�� � ����� ��� ���� ����� ���� ����� ������ � �
(���, ���, ������ ���, ������ ������ ������ ������)
����� ������ ��� ����� ����
�������� ������
������� �
�����
n=20
������ � �����
n=22
N (%) N (%)
���� �
��
6 (30) 2 (13.6)
20 (70) 22 (86.3)
!��* "5 17(85) 8(36.3)
6-10 2(10) 9(40.9)
11-15 0(0) 5(22.7)
16-20 1(5) 0(0)
#�� ($�)* 0-10
11-70
5(25) 0 (0)
15 (75) 22(100)
31-60 4(20) 17(77.2)
&61 16(80) 3(13.6)
����� ������ ������
������
(����)
"30
0(0)
1(4.5)
&31 20(100) 21(95.4)
* '��������� ��� +��������� �/ �����������
����� ������ ��� ����� ���� �������� ��� ���� ������� �/�������� ������
���� ���� ������� ��������� �/��� ���� ������� ������� ��������.
68
:���� 27. ;��� ����, ������� ����� � ������ ��������� �/
��������� ����� ��������� �/��� ������ ������� ����� � ������
���� ������� ���� ����� ��������� �/ ����� � �� ������� � ������
4.91±0.29 (95% <� 3.78, 4.04) �� 0.00±0.00 (95% <� 0.00, 0.00) ����� ��/���
��/�� �������� �����. >����� ����� ����� � ������� ���� ������� ���+
�/��� ���������, ���� ������� � ������� ���� ��� ��������� ���� ������ �?
��������$ ����� ������� (p<0.0001) ���� �������� ������.�
4.4.2. ������ ��� ���� ���� ���� ����� � ���
���������� �������� ������ ���� ������� �������� ���� �������
�������� ������� � ������� 20, ����� � ������� 28 ���� ������. ������
������ ���� ��������, ������ ������ ������ ������ ������ ������� ������
9-� �������.
69
������� 9
������ ����� ����� ���� ����� ������ � �
(���, ������ ���, ������ ������ ������ ������)
������� �������� ����
�������� ������
���+��� �
�����
n=20
������ � �����
n=28
N (%) N (%)
!��
"5 12(60) 11(39.2)
6-10 5(25) 12(42.8)
11-15 2(10) 5(17.8)
16-20 1(5) 0(0)
#�� ($�) 0-10
11-70
1(5) 0 (0)
19(95) 28(100)
����� ������*
������ ������
����
"30
19(95)
8(28.5)
&31 1(5) 20(71.4)
+ '��������� ��� +��������� ��������$��� �/ �����������
������� �������� ���� �������� ��� ���� ������� ������ ����������
+����� ���� ������ �? ���� �� ������� ���� ��������� �/ ������ �����.
:���� 28. B����� ���� , !������ ����� � ������ ��������� �/
��������� ������� ����� �������� ����� ��������� �/��� �������
����� � ������ ���� ������� ����� � ������ 3.64±1.13 (95% <� 3.20, 4.08
70
��C� ������� �/��� ���������, ���� ����� � ������ 0.00±0.00 (95% <� 0.00,
0.00) ��C� ��� ��������� ���� ������ �? ��������$ ����� ������� (p<0.0001)
���� �������� ������.
4.4.3 �����, ����� ��� ���� ���� ���� ����� � ���.
���������� �������� ������ ������� ����� ������, �������� ����
����, ����� ������ ���������� ���� ������� �������� ������� � �������
36, ����� � ������� 35 ���� ������. ������ ������ ���� �����������
������� 10-� �������.
71
������� 10
����� ����, �������� ���� �����, ������ �������� ���������� �����
���� ��� (���, ���, ���, ������ ������ ������ ������)
D��? �������� ������ ����
�������
������� �
�����
n=36
������ �
�����
n=35
N
(%)
N
(%)
���� �
��
2(5.5) 3(8.5)
34 (94.4) 32 (91.4)
!��
"5 22(61.1) 15(42.8)
6-10 7(19.4) 14(40)
11-15 7(19.4) 6(17.1)
16-20 0(0) 0(0)
#�� ($�) 0-10
11-70
3(8.3) 0 (0)
33 (91.6) 35(100)
������ ������ ������*
������
(����)
"30
6(16.6)
2(5.7)
&31 30(83.3) 33(94.2)
+ '��������� ��� +��������� ��������$��� �/ �����������
E��� �� ���� � �/�������� ��� ���� ������� �������� ������ �����
������ ��+�� ����� ���� ��������� �? �� ������ ���� � ���� ��������� �/
������ �����.
72
:���� 29. ��+�� ����� ����, ������� ����� � ������ ��������� �/
��������� ������� ����� ������ ������� ����� � ������ ���������
�/��� ������� ����� � ������ 4.34±0.50 (95% <� 3.57, 3.92) ����� ��/����
���������. ��� ���� �? �� ����� �/�������� ����� ���� ������� ���������
������� ������ �����.
������ � ������ ��+�� ����� ���� ��������� ������ ���� �����
��������� �/ 0.08±0.03 (95% <� 0.04, 0.21) ��/��� ��/�� �������� ������ �?
��������� ������� ������ �����. 2 ������� ��������� �/ ��������$ �����
������� (p<0.0001) ���� �������� ������.
4.4.4.!� �"��� ��� ����� ������� ���� ����� � ���
��� ������������ �������� ��?� ��� ��������� ����� ������
������� � ������ /� ��/ � ������� ������ ����� �/����� ����� 22,
����� � ������� 27 ������� ��?������ ������ �����.������ 11 �������
73
������� 11
#������� �� �� ����� ���� ���
(������ ���, ���, ������� ��������, �������� ����������� ������, �����
������ ������ ������ �������)
��������� ��?� ��� ������� ��������
������
������� �
�����
n=22
������ �
�����
n=27
N (%) N (%)
���� �
��
19(86.3) 18(66.6)
3 (13.6) 9 (33.3)
!��
"5 0(0) 0(0)
6-10 3(13.6) 6(22.2)
11-15 12(54.5) 14(51.8)
16-20 7(31.8) 7(25.9)
#�� ($�) 0-10
11-70
3(8.3) 0 (0)
22 (100) 27(100)
����� ������ ������ ������*
(����)
0 22(100) 0(0)
"30 0(0) 1(3.7)
&31 0(0) 26(96.2)
* '��������� ��� +��������� ��������$��� �/ �����������
������ ��������� �� ������� ����� ������� � ������ ��/�
������������� �������� ���� �� ���� � ���� �� ����� ������ ���������,
������ ������ ����� �/��������� �� �������� ����� ������� ����� �����
���������� ������ �? ��� ���� ���� ���� �? �����������. ��������� �F�
������� ��������� �/��� ����� 30-� ������� �������.
74
:���� 30. G� ��/ � ����, !������ ����� � ������ ��������� �/
��������� ������� ����� �������� ����� ��������� �/��� ������
������� ����� � ������ ������� ��������� �/ 4.13±1.73 (95% <� 5.94, 7.32)
����� +����� � ��/�� �������� �����. ��� �? �� ����� �/�������� �����
����� � ������� ������ ������ “������� �/���” ��������$ ���� ����������.
p<0.0001 ������� ������ �����.
����� ������� � ������� ���� 0.09±0.02 (95% <� 0.04, 0.22) ��/���
��/�� �������� ������ �? ��������� ������� ������ �����. ������� �
������� ���� ��������$ ���� ���������� p<0.0001 �����.
4.4.5. $��� ��� ���� �� ����� �� ���� ��� ���� ����
������� ���� ����� � ���.
������ ������� �? �������� ����� ��� ��������� �������� ���������
���� ��� ����� ������� ������� ���� ����� ������� ����� �����
������� ������ ������ � ������ ����� �����.
��� ������������ ���� ������� ������ (�� ������� � ����� ���������
�������� ���� ���, �������� ��?� ���, ������, ������ ����� ��� ��
���� � ��� ��������� �������� ������� ������� ���� ) ����� ������
�������� ������ ������ ����� �/����� ����� ������� ��?������ �����.
75
������� 12
������� ������ ��� � ���� ��� ��� �� �%� � �� ���� ���� ��� ���
����� �� �� �������� ���� �� ���
(���, ���, ���, ������ ������ ������ ������ ������)
* '��������� ��� +��������� ��������$��� �/ �����������
��� ������� �������� ����� ��������� �/��� ����� ����� � ����
������� �������
������� �������� ���� �� ��+��� � ���� �����
������ ���, ���, ���
���+��� �
�����
n=28
������ �
�����
n=31
N (%) N (%)
���� �
��
13(46.4) 12(38.7)
15 (53.5) 19 (61.2)
!��
"5 4(14.2) 9(29)
6-10 8(28.5) 15(48.3)
11-15 13(46.4) 7(22.5)
16-20 3(10.7) 0(0)
#�� ($�) 0-10
11-70
3(8.3) 0 (0)
28 (100) 31(100)
����� ������ ������ ������*
(����)
"30
11(39.2)
1(3.2)
&31 17(60.7) 30(96.7)
76
:���� 31. ������� ������� ����� � ������ ��������� ������� ���.
(������� �������� ���� ����� ��+��� � �������� ����)
��������� ������� ����� �������� ����� ��������� �/��� �������
����� � ������ ���� ������� ����� � ������ 2.87±1.15 (95% <� 2.45, 3.29)
���� ������� p<0.0001 �����. ��� ���� �? �� ����� �/�������� �����
������� �/��� ��������� ������� ������ �����.
������� � ������ ������� �������� ���� ����� ��+��� � ��������
������� ���� ������� ������ ��������� �/ 0.50±0.07 (95% <� 0.19, 0.08)
+����� � ��/�� �������� ������ �? ��������� ������� ������
�����.��������� 2 ������� ��������� �/ ��������$ ����� ������� ����
�������� (p<0.0001) ������.
4.5. &��� ����� ������� �� ���� ���, �������� ���
��" � ��� ���� ��� ���
������ ���������� ����� � ������� 120, ������� � ������� 121
������ ������ ��+��� � ���, �������� ������, �?���� � ���, �������� ��
�������� ����� �������� ���/������� �������� �����, ���� 6 ����, ����� �?
2 ��� ����� ���� ��������. ����� ��� ������ 20 ������ ���� ������ ��?
/���, �/�������/��� ������� ����� �������� ���, ������� ������� ��
24 ������ ����� ���� 3 ���� ��� ��� ��������� ��?�������.
77
4.5.1 #������ ����� ��� ��� ���
:���� 32. ������� ������ ��+��� � ���.
:������ ����� ���������� �������� ������ ������ ��+��� � ����
���� ��� ��?������ ������ ����� ����� � ������ 111 .�� ± 11.8 (95% <�
109.9, 113.8) ������� � ������ 99 .�� 109±1.13(95% <� 96.7, 102) ������ �?
��������$��� ����� ������� (p<0.001) ���� �������� ����� .
4.5.2. #������ ��%�� ��� �
������� �������� ������, ������� � ������ � ��������� �F� �������
��?������� ���� :���� 33,34 � �������.
78
:���� 33. ������� �������� ������ � ������, ����� ��� ������
H������� ������ � ������ � ����� ��������� �F� ������ ��������$
�������� (p<0.8137) ������ �� ����� � ������ 104.3.��±4.15 (95% <� 102.6,
105.7), ������� � ������ �������� 104 .��± 2.5� (95% <� 101.8, 106.1)
������.
:���� 34. ����� ��� ������ �������� ������� � ������
������� �������� ������� � ������ � ��?������ ����� ����� �
������ 66.9 (95% <� 65.0, 68.8) ������� � ������� ������ 65.9 (95% <� 63.9,
79
67.8), �������� ������ �? ��������$��� ��?� ���� ������� ���� ��������
(p<0.451) ����.
4.5.3. '����� �� ���
:���� 35. ������� �?���� � ���
������ ������������ �?���� � ���� ��?������ ������ ����� ����� �
������ 24.0 (95% <� 23.5, 24.5) ���+��� � ������ 22.7 (95% <� 22.0, 23.3),
�������� ������ �? ��������$��� ��?� ����� ���� ����� ( p<0.0001).
4.5.4. #� ��� �, ��� � �
������ � ������� ������ �/�������� ����� �������� 83(68.6%),
�������� 26(21.4%) ������ ���, ������� � ������� ������ ��?������ ����
���� ������� (3 ���� ��C� 2.5%), �������� (1 ���� ��C� 0.8%) ������. ���
�? ��������$��� ��?� �/ �������� ���� �������� ������ (p<0.001). (:���� 34)
80
:���� 36. ��������� ��������
4.5.5 ����� ����� ���� "��� ������� ������� ��� ���
��������� ��� �� ������� ������� ������ ���� ������ ��?
/����� ����� ����������� ��������� 2 ������ ����� ���� ������. 24
������ ����� ����� ��? /����� ���� ����� � ������ 4,23± 0,9 ������� �
������ 7,55±1,1 ������ �? ��������$��� ����� ���������� p=0.000
������.������ 13-��� ���� ��
��������� 2 ������ �/�������/��� ������� ���� �������� ���
�� ����� �������� ������ ��� 24 ������ ����� ����� � ������ 94,5±0,5 (95%
94.5-95.0 ) ������� � ������ 96,6±0,9 (95% 96,2-97,2) ������ �? ��������$���
����� ���������� (p=0.000) ���� �������� ������. /������ 14-� ���� ��/
68.6
21.4
2.5 0.80
10
20
30
40
50
60
70
80
�������� ����� �������� �����
�� ��� ������ ������� ������
%
������� � �����
81
4.5.6. ����� ���� ��" ����"�� �������� ������� ������� ���
���
82
��������� ��� �� ������� ������� ������ ����� ��? ����������
/����� ����� ����������� ��������� 2 ������ �������� ���� ������.24
������ ����� ����� ��? ���������� /����� ���� ����� � ������ 4,23± 0,9
������� � ������ 7,55± 1,1 ������ �? ��������$��� ����� ���������� p=0.000
������.
��������� 2 ������ �/�������/��� ������� ���� �������� ���
�� ����� �������� ������ ��� 24 ������ ����� ����� � ������ 94,5±0,5 (95%
94.5-95.0 ) ������� � ������ 96,6±0,9 (95% 96,2-97,2) ������ �? ��������$���
����� ���������� p=0.000 ���� �������� ������.
83
�()*$ 5. &�+')$''-/ '0)/- #*)�*70
2001 ��� ������, ����� ������ ���������� � J������� <������ K���
;�� � !������ :����� (Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations)-��� ������������� ��������� ���� �������� �������� �����
�/����� �����, ������ ��������� ������ �? ��������� ����, ������
��������� ���� ����� ������� ��� F���� ��� �������.
����/��� 1987 ��� Liebeskind JC, MelZack R ��� “U�������� ����� ��� �?
���� ������ �� �� ������ ��� ������ � ����� �������� ������ �����, /�����
������������ �����” �����. “����� ����� ��������� ����/, ����� ����� ���
��� � ������ ������� ��������� ����� ��� ���� (2)” ����� ����� ������
����������� ������. V� �? ������ ��������� ������� ����� ������ ��������
������ ���� �/�� �������� ���������� ������ ���� ������ ���������
���+��� ��/ ������ +�������. 100,
W����� � ���� �������� �� ���� � �/�������� ��/�� ����� ���+�����
���� ������ � �� ������ ���������� ����� ���� / �������� ����� ������
��������� ����� ����� ���� ���� ������ �������� �����. Christine Megan
Lilley,� 2000 ��� �� ���� � �/�������� ����� ��������� ����� ������������
����� ���� +������ ���������� ����� ���������� ��� ��������� ��������,
����������� ��� ����+�� ����� ����� ����� ���������� ��/��� ����, � ����,
��������/�� ������� ����� �����, ��� ���, ����� ������� ����� �����
�������� ���������� ������� �����.
H��������� ������ ����� ������� ����� 1983 ��� Mather �� Marker
��� � ������������� �������� ����� ����� ������ (�E>U) ����� �/�����
���������� �������� �� ���� � �/�������� ����� ������ 50-70% �? ����
�������, 20-40% �? �/��� ��������� ����/,� ������� ����� ����� �����
�/������ ���������� ��� �������� �����. MA Flores Munoz ��� � 1993 ���
J�$��$��� ������ ������� �������� ������������ ������ �/ ��� � 80% �?
��������� �/��� ���� ����� ������ �������� ������� ����������� ������
����� ������ ����� ���� ��������� ���� ���� 42.5% �? �� � �����
��������� ������ ���� ����������.
����/��� ������ ���� ��������� �� ������� ����� �� ����� �/�������
�������� ���� ������ 30-80% �? ���� ������� ����� �/��� ��������� ����/
��������� +������� �? ������ ����� ���� �/����� ����� ����� ���������
84
��� /������ ������� ������ �����. (P�pping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch
B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM 2008). �
J���� ����� ������ �� ���� � ����� �� ����� ��� ������ �/�����
������� ����/��� ������, ���� ���� ������� ������������ �����
�������� ����� ��� �������� �/������ ��� ����� ���� ���� �����
���+������ ���������� ��������� ����� ���� ��� ����� ����, ������ ������
����� ������ ��� �? ����� ��� ����, ������������, �+��� �/��� ������
�/���� ������� ������� �/��� ������ ������� ������ ����. ��������, ����
��� ������ ������ ��������� ���� �������� ����� ����� ��������� �/���
+����� +������� ��������� (BB>) ������ ����� 93.6% �? ��� �/��� ��C�
�/������� ������ ������� �? �������� ����� ����� ������ �����
�/����� +������� � ���+��� �������� ������ �����. (`.W������ 2002) �
<�������� ������ �� ���� � �/�������� ��� ����� ��� � ������
����� �������� ������ ����/ ������� ������� �/ ��� ������ ����
���+����� ���������� �/��� ������ ����� ������� ���+������ ������/ �����
������ ������ ���/�������� ��������� ������ � ��� ����� ������� �����.
��������� ����� ������ ������ ����� ������ � ������ ��� ������
�������� ����, ��/������ �� ����� ���� ������ ����� �? ��� ������� ����
������ � ��� � ����� ������� ������ +������������ ������ �����. �
<�� ��� ������ ����� ���� ������� +������ ��� � ���������,
�������� ��� �� ����� �? ������ ��������� ����� ������ ������ ���+����
����� ��������� ��������. �
2003-2008 �� ������ �!�B�-��� �J:j-� �����, �� ����� �/�����
�������� 0-16 íàñíû 241 ������ ���� �������� ����� ��������� ��������
�� ���� ��������+������ ��� � �+����� �/���� �F� ������� �� ���� ��?������
������, ���������� �������� ������ �� � ���� ����������� �? ������� 169
��C� 70% ������� , 72� ��C� 30% �? ������, ������ ��� �? ���+��� � ������
8.3±5.3 ,������ � ������ 8.5±4.3������. �
J���� ��� ��?� �������� ����� ��������� �������� ���� ����� �
��� ����� ���/��� ���� �� ����� ����� ���������. U����� ����� ����
����� � ���/��� ������ �� ������ ��� ���� �/ ��� ������� �����/ ����
������ �������� �/������� ������ 75% �? �/������� �� �/��� ������
������� ������ ���� 1980 ��� Cohen F.L. ��� ��������.H���$��� H�����
;��� ������������ q����� #����� ��������� ���, 2001 �� v.v. !�$���
85
�������� ����� ������ 33%-75% �/��� �� �/������� ������ ������� ����
��������.�
������ ����� ������ ����� �������, ���? �������� ������, �������
��������, /���� �������� ��?� ��� ����� �� ���� � �/�������� �����
�������� ������ ������ �������� ������ ��������� �/��� BB>, �������
������ ����� ������ ��� �������� ������� �������� 7.15±1.08 ��/����
������ �?� 2000 ��� Laura Bertine ��� � �������� �� ���� ���?���� ������,
������ � ��������� �� ������ ������ �����.�
1. #������ ���� ��� ��� �� ��" ���
������� ������ �� ���� � �/����� �? ���� ��� ������� ������� �
������ �������� �������� ����������� ������ ���/������/���� ������ ����
������ ��/�� ���������� ����� ������ ��� ������ � ���� ����� �������
���������� �����. 1,2,5,6,
1909 ��� ������� Nicholl ������ ������ �� ���� � �/�������� ����
�� �������� ��/�� ������ �� ����� 1916 ��� Sioux ���� �/ Ralph Waters
�� ���� ������ �� ���� � �/������ ������, ������ � ����� ��� ��������
1929 ����� ��+ ������ �� ���� � �/������ �����������. 1972 ��� David J6
Steward ����� ������ �� ���� � �/����� ������ ��� ������� �����.1980
����� ������ ������ �� ���� � �/����� ��/���� ����� �������� ��/���
������ �������� ��������� ���/��� ����� �����, �������� /�� � �������
�? �� ��������� �? �������� ����� ��������� �� ������ ���� �?
������������ ����������.
����� ���� ������ �����, �������� �������� ��/���, �������
������� ���� �/����� �? ������ ������ ������� �������� ����������� / �����
����� �������� ���� � ������ ��������� ���� �������� �����.3-6 E��� ���?����
����� ���������� �������, �/�������� ������, �� ������� ���, ��������
������ ������ � �������� ���������� �������������, ������ ������� �
����������������� ���� �� ���� � �����, ������ �� ���� � ���� ��? ���/
����� ������ ������ ��/ �����. ��������: 2006 ��� H���$� ������ 75
��� ��/���� �� ���� � �/������ ��������� 95% �? ������ �� �������
�/�������. ����/��� �������, ��������, B��� :�����, ������, J�$��$ �����
����� �������� ������ �� ���� � �/����� ������ ���� ��/���� �����
�����.
86
<���� ������ �� ���� � �/�������� ����� ����� ����� ����� ������
����� ���+����� +��� ������ � ������ '��$��$� ��������� ����+���
+�������� ������ ��� ������/ �����.2,3
K��� ��� ������/�� ������ �� ���� � '��$��$� ���? ��������
������, ������� ��������, �������� +����� ��� �����, ������ ������ �����
��� ����� ��� ���� ������� �������� ���/��� ������ ��C� �����������
������ ��� ����� �? �������� ����� ��������� ��������.
��������: Jones ��� � 2007 ��� ����� ������������ �� ���� �
�/��������� ��� �������� ������ ����� �/������ ���������� �� ����
������ ���������� ���� ����� ������, +��� ����������� �������
�������, �������� ����� �� ������� ��� ��� ����/ ����� � ����������� ��
������ �������� ����� ����� ���� ����� ������ ����� ���������
��������� ��� �������� ���� �������� �����.78,160,
������ �������� ��������� �� ������� ������ ������ �� ���� � �����
���� ������� ������ ����� ��� � ����������� �������� �� ������� �����
�������� ������ ����� ���� �, ��������/� � ������ ������� ���+�����
/�����. ��������� ������� � ������ 120 ����� ������ �� ���� � �/�����
������� ���� ������ 10% �? ����� ������� 8-12 ������ �����, 90% �?
�����+ �? 18-20 ������ ����� �������� ���/ ������ �? ������ �� ���� �
�/������ ���+��� ��������� ����� �������� �? �����������.
2. ��"��� ���� � ��" �� (�9*) ����� ��� �����, �� �� ������
����
1998 ��� M.Harmer and K. A. Davies., ��� ����� ������������ ����
�������� ����� ��������� ����/ �������� ��� +������� �? �/��������
������� ���� �������, ������� ���������� ������ ��� ��C� �����
��������� �������� ���� ��������. D�/�� ��������� �� ������ �/��
��������� �� 1986 ��� H���$��� !������ ;�� � ����� �� � v�+������ �
���������� ������� ��������������� �/ ��� � �������� � ��� ������ �/��
������ �����/��� ����� ���������� �? ���� ��� ��� �������� '��$��$ ���
���������� ����+��� ����� ���� ������ �����. ;���� ������ �/�� ������
��� ��������� ������� H!;-� 2670 �����, �������� ����� 778 ������ �����
$����$ ������� �����. 72,100,147
87
2000 ��� ����� ��� 36 � ������ ����� 3163 ������� ����� ��������
87% �� ������ �� ���������� ��������� ������. ������ ������ � ��������� �����
����� ����� � ����� ��������� ��������� � ������� ������������ ��� ����
�������� ������ ��� ����� ����� � ��������� ���! ��� ���� ���� ���� ������
����������� ������ ������ ��� �������� ������ " .��� ��#�� ��� ������
�� ���� � ������� ������ �������, �� ���� ����� � ����� ������� �����
�����.(of postoperative pain www.nda.ox.ac.uk)thml/u07/.
$���� ���� ���� ��� 2003 ���� ����� ��� �������� ������� &�'�*+-
��� 4$59-��� ������ ������ � ���� ������ ����� ������ � � ������,
� ������� ��� �������������� ��������� ����� �������, ������� ������ ,
� ������ ������������ #��� ��������� ������ ���, ���� ������ ���#���
������� �������� ��� ����� ������ ��������� ���� 400 ���� � �
��������������� ����� ������ ������, �������� &�'�*+-� 2003, ;�����
����� ������ � ������ 2008, 9����<��� '����� 2-� � ���������� 2010 ����
��� ��� ���������� ��� ������������ ������ �����. ��� ����� ������
�� ���� ���� �= ������ ������ ���������� �� ���� ������ ��������� ��
����� ������ ������ �������� �����. ������ �� ���� ������ ������
��������� ���������� ������ ��������� � �������� �������� ���= �����
����������� >�� �� ��� ����� �������� �� ������ ����=�� ������ 5���
58-��� ������ �������.146
5��� 37. >�� ��, $����� ��� ��� ������ ��������� ������ ����� ���
88
$���� ���� ���� ��� ������ ������������� ������� �" 70%-� ��
��������������� � �, ������ ��� ������ ����� ����� 30%-� �� � �����
����� ��� ��������� � � ��� ����=�� ����. >���� �������� ��� ������
��� ����=�� @�� ��� ������ ����� � � ����� ����� ��� ��������� � � ���
������ �� �������� ������ ����=�� ������ �� ���������� (5��� 38 ) �� �
����� � � ��� ���������� ������ ����������� ������ ������������ �@��������
��������� ���� ������.
.
5��� 38. ���! ������������ � � ����� ����=��
$���� ��� 2000 ��� $������� ���������� � ��������� ����� ���
���������� ����� ��������� ������ � ���� ���� ��� ��=��� �� ������ 2003
��� ��� ������ ��������� ������� ��� ����������� ���=����� ���������
� ��������� ���� ������� ����������, ���� �������, ���������� A��<��<�
��������� ���#�� �����.
2005 ��� $������� ������ �� ���� ����� ���, ������ ������ ������ �
� ������ B��� ��� ������ ������ ����� ������ ��#������ ���� �� ���
����������� �������� �������.� ����� ��� ���������� ������ ����� ���������
� ������ , ��������� ���� ������, ����������,����=�� �� ���� ������ �����
�� ��� ����.
4������� ��������� ������ ������ ���������� ���� ��� ����� ���� ������
�������� ������� ����� ������ �� ���� ������ C���A�� ��#������� � ������,
������� =���� �������� ������ � ���� ����� �������� ���#��=���
���� ����� ����� ������� ���������� �������. B��� ������ ������� 2001-2009
����� 100 ���� ������� �� ����� ��, 5000 ���� �������� ��������
����������.
89
3. �������� ����� ����� ����, ��������� ����� ����� ���� ���
����
4������� �������� ��=��� �� �� �� �������� �� ����� ����=���� ���
���� ������ , ������� ������� ��=���, ���� ����� ����� ������ � ����
����� � ��������� #�����������. 4������� ��������� � ������� �����,
��� ���, ����� ����� ������ ������, �E� ��� ���#�� , �������� ���#��, ��
���, �������� �������� ��=���, ��� ���� ����� ����� � ����� ���� �����
���������, ����� ����, ���� ��� ����� �� ������������ ��������� �����
����� ������������ ������� ������.58
� ������� ������ ��� ����� ������ ���=��� �������, �=�� ������ ����
����� �������, ��� ������� � ���� �������� ���� �������, ������
�� ����, �� ������ ����� �������� �� �������� ����� ���� ���� ���� �
������ ������� ��������� ������� #����� �������� �������, � ������ ����
���=�� �����, � ��� � ������� ���������, ����� ������ ����� �� ��������
������� ������ �� ��� ���� �������� (Paolo Busoni 2007, Vagnoli L. ,
Caprilli S, Robiglio, A Messeri A, 2005) �� ��� ������ ����� �����.
������ �� ���� � ������ � ������ ��� ���� ���� ��� ����� @������
������. I�������� �@������ ������ ������ ���� �������� 76% �� ����������
� ��� ������ ������ �����=�� �=�� ������ ��������� ���� ��� 88% ��
������� ������. 4��������� � �� ���, � ���� �������� ������� �����
�������� ���������� ������ ������ �� ������� � ������ � ����� ������.
5��� 39. �'�*+-��� ���������� � �� ������ ����, �������� � ��
!�� ���������� ���������� � ��� ���������� ����� ������ �� ����
������ ����� ������� ���� ���� ������� ������� “����� �� ” ����� ��
������
�����
+
������
$�����
�������
�����
������
����
����
=�����
� �, �
�����
����
��� ����#
� ������
+����� �
��� ������
���������
���� ���
� �����
���� ����
� ����
������ ��
>�������
� ������
�������
��� ����
���� �
��� �=
�� " .
5���
��� ������
, ��� � �
�� � � ��
� �������
����� ��
�� ������
�� ������
�������.
5��
� �����
��� �� ��
��� ����
���. (Capr
��������
=�� �����
40. 4����
��� ����
���� �� ��
���������
�� ����
����#���
�, ���� ��
�� �����
�� 41. “ $�
� � ���
������� �
����� ���
illi S,Mess
��������
90
����� ��
�� �������
�� �� �
�����
� ��� ��
����,
��� ���
�� �� ���
� �������
���� �����
��������
����� ����
���� ���
seri A 200
��� � �
��� ����
� ��������
�������
������� �
��� ������
������
���� ����
���� ����
��� ���
����” ���
� ������
� ������
�� ����
06,Robiglio
��� ����
�� �����
� ������
� ��� ���
�� �������
���� ���
� �����, �
���, �=��
� �����
��������
��� ��
� ����� ��
��������
��� ���
o A 2004)
�� �� �
��� � ���
� ���� �
� � �� �
�� “�����
������� �
���� ��
�� �� ���
����� �
��, �����
� �������
������ ��
. 4�������
������
���� ���
�� ������
�����3,4,5,58
� �� ”-���
����� �
���������
����, �=��
� ������
��� �����
�� �=�� ��,
���������
��� ����
������,
�
�
8
�
�
�
�
�
�
�
91
��������������� ��� �=�� ����� ������ �� ����=��� �� ������ ������� ������,
������� ����� �� ������ ������� ����� ���� �����.(Vagnoli L,Glown 2005) !��
���� ���� �������� ���� @� ���� �������� � �� �# ������ ��= ��� �#�����
����<������ ����� ��������� �� ���� ���� ���������� �� ����� �� ������
������.
5��� 42. ����� ������ �� �������� �������� � �� �����
+������� ���� ���� �������� ����� ���� ��������������� � ������ ����
��������������� ������� �������� �� ��� ������� ���������� ����������
�������� ���, �������� ���� ����, ���������, ���#������ ������� �� ���� ���
���� ��������� ������� ������ ������� �����. ��� ����� ������ ���
����� ����� �������� �������� �����. 5������ ������ ������ ������ �� ��������
�������� 6 ���� ��# ������������ ������ ���� ��=��� �� ������� �����.
5��� 43. 4������� ������ ���� ����� ������ ��
4����� �������� ������ ������� �������� ������������� ��� 10 �����
���� 20 �-��� �������� ������ �� ��� �������� ����� =������� ��� �����
����������� �������� ������ ��� ����� ��� �-��� ����� ������� ��������
������ � ��� �����, ���#���� ������.
92
5��� 44. 4����� ��� ������ �� 5��� 45. 4����� ����� ������ ��
K��: ������ B 10 �����, ����� ����� �=�� ���� �� ���#������ ����� ����
������ ��� ����� �����.
1965 ��� Melzack & Wall ��� �������� ��������� �@��� �������� ����
������ �� ���� ��������� #� ���������� ������ ����� �����- ��������
���#��� ���� ��#����, ����� ��������� ���� �� ���� �����, ���� ����
�������� ��� ��������� @���� ����� =��= ��� @�= ����� ��� ��������.49,58.167
I����� ������ ������ ���� �� ������ ���� ������� ������ ����� =�� ���=����
���� � ��� ��� �����. !�� ����������� @�=�� ������ �������� ������ �
� ������� �����, ���������� ����, ���������� �����, ����� ����� ������� �,
� ������� ��=� ������ ����� ������� ���������� ����� ������ ����
�����. ������ ������������� ����� ��������� =�� �� ��������� ������ �����
������ ����� � ����� ������� �������� ��� ���, ����,� ���#���, ��������
#������ ��� �� ��������� �� �������� ���� ����=��� ����� ������� ��������
������ �� ������ ���������� ������ ��� " ���� �������� ���� ������ �����
������ ���� �����.
�
93
5��� 46.�4��������� ���� �������� ���� ����
;���� ������ �� ���� ������� ��������� ��#��� ���� ����� ����,
��� ���, ���#������ ������� �� �������� ������ ��������� � ����������,
����, ���������� �����, � ����� ��=�, ������� ���� ������ ��� ������
��� ���������� ���� ����. 4������� �������� ���� ��� ������ ���������
������ ������ ������� ����� ���� �� �� ����� ����� ���� ����� ��� ��� �����
����� ����� �������� ���� ������ ������ ���� �� ��� ����� ������ ��
94
������� ���������� ���� ��� ��� ��� ������. ������ �������� ���� ����
������� �������� � ������ � � Andtre van Zundert 2006 ��� �������� �����
������� ���� ��� ������������� �����.
������ ������ �� ���� ���� ������� ����� ����������� ������ �
����� � ������� ���������� ��������� ���� � ���� ���� ���=��� ������
������ �������� ����������� ����� ��� �����, ������ ����� �� ����������
����� ���� � ���#��� ����������� ��������, � ��������� ������ ������
� ������� �� ����� =����� �� ������������ ������� �������� �� ���
�������.
4. �������� ������ ������ ������ �� ������� �����������
4������� ��������� ������ ���������� �������� ��, ���, ��������
��=����� �� ����� ������� �������, ���� ����� #�� �� #�����
����� ����, � ��� ���� #��� , ���� �������� ������ ������ �#����� �������
@����. ������ ������, �������� ���� ��=���� �������� ��������� ������
���� ���� ����� ��������� #������� ������� ������ �� ������ ���� � �����
���� ������ �#����� �������� ��������� � ��������� �� ���� ������� ���=��
����=��� ���� �����=��� ������.149 150,157
����� �� ������ ��������� ���� ��� ���<��� ������ ����������
�� ��� ������������ ������ ����� �����������, �� �=�� ��, � �, � �������
������� �������� ��������� ��������� ���������� ��E��� ������� ���������=
�������� ������� ���� ������� ���������.147,150 +�������, 1987 ��� 9������
����� �������� � ������ McGrath, McAlpine ����� ����� ���������� �����
������ �������� ����� ��� ����� �� � ������ ����� ���������� �" �����
�������� ��� �����, �=�� ��, � �������� �������� ����� ��� �� @��������
� �� ��������� ������ �� � @������� ������� ������� ��������.
4���� 1996 ��� 9������ �������� � � Craig-�� �������� �� ����
������� �����=���� 4 ���� ������ �������� ����������� �����.58 Q��� � ���
��������� ��#���� (����� ����� ���), ����������, �������, ��� ������ ������
�����. ����� 2 ���� �� �������� ����� ���� ��������� ��������� ������ ������
� �� �� ����� ����� �T�<��� ���������� ���, ����� ��������� ����������
�������� ������ �� ��� ���������������. 4������� ������� =�����, � ������
���, =�� ������, ����� ������ �������, =�� ���� ������� �� ���, <�������,
<�������� ���#��, �����U��� �������, ���� ��� ���� ����� �� ���������
95
������ ����� �������� �����. 4������� ��������� ������ �� ������ ���������
��������� ��� ������ ����������� ���� ��������� ���� #�����������.
4������� �=�� ��, ��� �������� ����� �������� ��������� ����=����
���� ��������� �� �������� ��������� �� ������ ���� � ���� ���, @��
�������� ������� #������������ ���������� ������. !����� �������� ����
���� �������� ��������� ���� �������� �� ��� ��� ������ ����
�������� ���� ���� �� ����, #�� �� #����� ����� � �� ������� �������
������ �� ��� ��� #�������� �����. ������ ������ ������ �� ����
� ��������� ��������� ������� ���� �� ������������ ������� �������� ������
���������� ������, �@����, ������ ����� �=�� ��, ��� �������� ����� ����
������. �� � ������ ��������� ��������� <��� ����� ������ �� ���
#�� �� ��������� ������ �� ����� =��#�� ����� �#����� ���� ���� " .
���� ������� ��� ������� ������� ����
I������ 10 ���� ������ ���=���� ������ ������ � ����� ������
������ �� ���� � ��������� ���#����� ���� ������ �� ������ �������� ������
������ �������������� � � ��� ��������� � ������ ������ ��� ���� (��=�A���)
�������� ��� � ��� ������ �� ���� �� ���������� ������� ��� ��������.148
4��������� ������ ����� =�� �� ��������� �� ������ � ������ �� ���������
U��������, � ��� U��������, U�� �<������� ����� � ������� �� �����,
���������� ����� ������� ������������ ���� ���� ��������� #�������.
��������� ������� ������� �������� �� ��� ��� ������ ���=������
�������� ��������� ����� ��������� ���� ������ ��� ����� ������ ���
��������� ��� ������� �� ������� �����. +����� �� �@������� ��������
������=�� � �� ����������� ��������� ���� ���� =������, ��������
�� ��������� ������� ��������� ���# ���� ���� ��� ��� ������ ��
���������� ����� ������� ������� �����. �� ����� ��� �� ����� ������
�� ���� ���� (&�'�) ������ ������ ���� �� ��������� � ��� ����, ������
� �� ���� �� �������� ��� ����������� ���� ������=�� ������ � ��
�������� �������� ���� ���������� ��#��� .
$� ����� ����� ������� � �� �" ������ ������ � �� �����
������ �� ���� ����� #��� ������ �������� ���� ������ � � ���
����������� �����=�� ��#�� =�����, =�� ����� #����� �������� ��������
� ����� � ��������� ������ �������� �����, ���������� ������
96
��������� ������ �� ��� �@���, 24-72 =����� ��# ������������ ���� �� ������
��� � ���, �@�����������, ������ ��������� �#��� � ������ ����� �� �����
����� ���� �� ������ ������ �� �������� ����� �� ���������� ����������.
!�� A��<��< ��� ������������� =, ��#�� =�����, #����� ����� ���
��� �� ��� �� ���� �������� � ������� ��#�� ���������� �� ����������
�@����, ������� �������, �� ����� �����, �@ � ���� ������� ���������� �����.
4������� � ����� � �������� �������� ���������� ����� �������� 50%- ���
=�� ����� �������. (Dalens B.Caudal Anesthesia.In DalensB, ed Regianal
Anesthesia in infants, children, and Adolescents. Wavely Europe. London 1995 �� ����
�������� ����<��� �� �A���<��� �#����� �����. (Morgan GE, Mikhail
MS.Pediatric Anesthesia.In Morgan GE,Mikhail MS, ed. Clinical Anaesthesiology
Appleton& Lange 1996, 726-742) 1988 ��� Wolf A.R.Valley R.D,Fear D.W.,Row
W.L.,Lerman J. ��� �������� ���������� ��� =�� ����� �� ���� ��� �� ������
������ �� ���� ���� ������� ���������� ��������.
4������� ������ � ����� ������ ������ �� �������� =�� ��������
����� ������ �������� ������ ������ ����� ��������� ������� =�� ������
�A������ ������� � ��� ��������, ��U���� �������� �� ��������� ����
���=��� ������ ��� ������ � ������� ����������� ����� �����, � ����
��������� ������ ����� ����� ������, �������, #�� ����� ����� ��� �����
�������� �� ������ � ����� ��� ���������� ��� � ������ ���� �
" 18.153,154,155,156,
!�� 0.1%-��� �A���<���, 0.25-0.5 �/<� <��� ��, 1 <� U��������� �#�����
=�� �������� ������ @ �� ����� ������� ������������� �� ���������� �����
���� ��� ��������� �����. �� !������� 2006 ��� ����� ���� �����
�������� 0.5 �|<� <��� ���� 0.25%-��� �A���<������ ������ �����������
���������� ������ ��������� ���� ���=��� ������, ��� ����� �������� �����
�� ���� �������� ���� 0.00±0.00 (95% �4 0.00±0.00) ������ �� ������<���
����� ���� ������� p= 0.000 ������.
I�������� �� ������ ������� ������ �� ���� (�A����, ������ �
�������� ���� � , ������ ��������������� ������ �������� ������ �����
����� �������� ����� ����� ����) ���� ������� ������ ������
�������� �� ��������� ���������� ���#��� �� ���� �����66-68. +��������� ������
�������� ������� � �� ������� ����� ���� ���� ��� ��� ������ �����
��������� ����� ���� ������ �� ���� ���� ������� � ������� ���������� =��
�������� �� ������ ����� �������� ��������� ������ ���������� ��
97
���� ���� ����� ��������� ������ **Q�-��� �� ����� 0.21±0.61 ������ '4�-
��� 0.1±0.49, 4+!Q4-��� 0.16±0.48 ������ ����� �������� �� ��� ��������
�������. I�������� �� ������ ���� �������� 95% �� ���������� ����� ���
��������� ���� �� 3% �� ��� ������� ��������, ������ 2% �� ����������
��������� ����� �� ������ �� ���� ���� ������� ���� �� ����� �� ������
������� ������ ������ �� 2001 ��� Weatley R.G,Rosaeg O.P,Krepski B �����
����� �������� �� ���� ������ �� ���� ���� ������� ����� ������
��������, **Q ������ �� ����� ��������� �" ���������� ���� �� ������
��������� �����=�� ������ �����.58,59
2001 ��� Miaskowki C, Sertain J.B ����� �������� �����
��������������� ������ ����� ������ ���������� ����� �������,
����������� ����� ������, ������� ��������� ��������� ��� ����� �����������
���� �������� ������� ��������.60,61,62
4��������� =�� �����, ������ �� ���� ��������� ��� �����=�� �������
�����. +�������, ������-��� ��� ���� ���� �������� �� �������� � �����
A��<��<� ������ ��� ������� ����=���� �� ���� #��������� ������� " .
I��������� ������� ���������� ������ 3-5 �������� ��# ������ �����
������ ��������� ����� 4 ��� ������� ��� ��� �� ��� ������ �������� �����
2 ����� �������� ���=���� �������� ������ ������ ������� ����� (Idval, Geadly-
Duff abd Ziabarth). T������� ������, ������ �����, � ����#��, �� �����,
����� ������, ������� #��� �� ����� ������� (Sutters 2004, Kuth-Broome
2007, Wiggins Foster 2007).
�������� ���, #����� ���� ��� �������� #��� �� ��� �����
(Sutters 2004, Kuth-Broome 2007, Wiggins Foster, 2007)148 ���� ���������� #���
���� ��������� ���� ������ #��� �� ����� ������� ����, ���#������ ��
����� ����������� ������ ������� � ������� �� �������� ���=��� ��������
������ �� ��� ������. ��� ����� ������ �� ���� � ������� “4����
��� ���� �� �������� � ������” ���� ���� ��� ������ ������ �������
���������. &� ����� �� ����� ����������� ����� �� ����� ������� ����
������� �" ������ ������ ������ ��� � ������ �� ���� @ �� ����� � ���
���������� ����� ��#��� ������� ������.148 �'&-� ������, ��� ��� ����
���� ���������� ������ ������ �� ������� ������ �=�� ����� ��� �����
� � ���������� ������ 42%-�� � ������ ������ ����� ��� ������ �� ���� �
��������� ������ (Gredaly-Duff 1994, Finley 1996).
98
4���� 2002 ��� Kountkis SE ����� ������� ������, ��� ��� ���� ����
���������� ������ ��������� ���� ������� ������ ��� ��� ���� ����
���������� ��������� ��������� ����� ���� 10 �������� ��# ���������
�� ����� ������ ��������� ������ 148,149 �������� �� ������� �������. $����
�������� ������- ��� ��� ���� ���� �������� �������� 49 ������ ����� ��
28 � ���� ������� ������ ���#����� ����� ���� �� ��������� �������� ������
�� ����� �����. ������ �������� ���� ��� ����� ���������� ������ 4 =�����
��# ��������� ��������� ��� �� 0,56 0.07( 95% �40.19,0.08) ��� ��� ���� �
����� �� ����� ��������� ����� ��� ����� ������� �������� �� ������
���=�� ����� (Bussolin L,BusoniP, Giorgi L,Fresfioli M,Messeri A Clown
2005).148,149,150,151,152,157
!�� ���������� ��#�� =����� ����� #����� ������ �� 0.25%
�A���<��� ���� 1%-��� ����<��� ���������. !�� ����� ������� � ����
� ��������� � �� ����� ������ �� ���� � ��������� ������������ �
���� � ��������� ����� ������ �� ���� � ��� #��������� �� ��� �����
���� �������� �� ������ ��������� ���=�� ����� (Morgan GE, Mikhail MS.
Pediatric Anesthesia, In Morgan GE, Mikhail MS, ed. Clinical Anaesthesiology.
Appleton& Lange 1996, 726-742).
*��� ��� 2006 ��� Norender Rawal ��� ������ � ����� �����
������ �� ���� ���� ������� ����� ������������� ����� ������ ����������
900 �������� 90 ��� �� ���� ����� �������� �����. $�� #����� ��������
������� �� 122 �������, ������� ������������ ������ 128 ������� ������
������� ��������� ���� �� ���� �� ������ ������ *������ Ezda, Saul ���
����� ������. 158�
4����� ��������������� ������ �E��� ������ ����� #������
��������� ����� �� ���� �������� ������������� ��������� ����� �� ����
�������� ���� ������������ �� ��� ��������� ������ #����� �����������
@ �� �� ��������� �������� ������� �����. 157,159
{���=��� �� �� �������� ������ � ����� ������ ������ �� �������
����� �� ������������ � ��� ���� " . Q����� ���� ��� ��� ����� ����
������� �� ��� �������� @������ ���� � ��������� ��� ������� �� �����
�������� ������ �������� =������� ���������� ��#�� ������ ����
A���=��� �� ������ ��������� ������� ���������� ���� �� ������ ����. }����@�
A���=��� ���� #�� ������ �������� ���������� ���� #� ����� =��� ����
�� ���� ���� ���=���� �������� ������ �� � ��������� �� ���� ���#�������
99
�����. >��� ����� � ����� ���=���� ������ �� ���� ��������� A���=��� ����
#�� ������ �������� �� �������� �18,. +�� ���� ���� ���=������
������ �� ���� ������ A���=��� ���� 15-20 �/<� ������ #�� ������ ���
��� ���������19. I������ ����� ���������� ��� ��� 60 �/<� ������
�� ���������� ������ �� ��� ����� ���=�� ���#�� 60-90 ��� ������ ��
����������19.
�=��� ���U���� #����������� ��� �������� ������ ������, �=�� ���������
������ �� ���� � �������� ����������� �������� ��� ���� �������� ���
($���, K�<�� 1983) ��������� �������� �����. �=�� ������ ������ �� �����
� ��� ���� �� �������� ���������� �� �� ��� �� ���� �� ������ �� ��� ��������
(~� ��� 1998).
4������� ������ ������� #��������� ������ �� ���� A���=��� ����
����� 4-6 =����� ������ �������� �� ������ ����.78 !�� A���=��� ���� �����
��� 40 �/<�-�, ��<��U���<��� ����� ��� 3 �/<�-��� � � ���=�� ��������
������� 30 ����� � �� #�� ������ ��������� �� � ��������� ��� �� ���
��� ��������� ��� ���������= ���� �� ������ �������� �� �������
�������� �����. (Ý ��������� ������ ��������� ��� ������� 7.15±1.08
�� ������ ������ ������ ��������� #������ ���������� ���� ��������
�� ����� ������ �" 0.21 ± 0.06 (95% �4 0.08, 0.35) �����.)
!��� ���� �������� ������� ������� ����� ���, ������� ��� � ��� ��
������ �� ������� #�� ������ ������ ����� �������, @����@� 1-3 ����
������� ���� ������ ���� �����. 4���� ���� ���� ������� #�� ������
������ �� ���� ��� �������� ��� ������ ������ ����� �� ��� ��������
������ �����=�� ����� 21. � ��� �������� =����� ������ ���� �� #������ ���
������ ���� �� ������ ����� �� ���������.
+������� =����� ������ ������ �� ���� � ������� ���� �� �� =������
��������� �� ��� ������ �� ���� ���� �� ������. �������� �������� �A���
������� � ��� ��� ������ �� ���� ����� ������� ���� ������. ��������� ���,
� ��� ������� ���=����� �� ����� � ��� ��, ������ �� ���� ����� ������.
4������� ������ � ����� ����� � ������ ����� ��� �� �������� ���
#����������� ���=��� ������� �� � �� � ��� �������� (Finley et al..,1996).
5��� �������� ��������� (Fell et al.,1988., Kokki & Ahonen, 1997., Kotiniemi,
Ryhanen, Valanne et al.,1997., Sutters & Miaskowski, Warnock & Lander, 1998)
� ������ ����� �������� 29-49% �� � �� ������, 23-97% �� ������� ������
� �� �� ������� � ����� �� ������ �� ���� � ������ �� ������ � �,
100
� ������� ��������������� ���� � �=�� ������, ��� �������� �����,
��������� ������� �� �������� ������� ����� �����. 78
I�������� ����=�� ���� �=�� ��������� 32% �� � ���� � ��� ������
���� ���� ��� ����� ����� ����� �� ��� � ��� � ��� ��� �������� ���� ��
������� ��� ������� ����� (Eland �� Anderson,1997., Schechter, Allen ��
Hanson, 1986).
4��������� ������ ������ �� ������� �A��� ������� � ��� ����������
����� � ��� ������ � ��� ����� ������� �������� ���� � ����� ������
�������� ���� �����. I������ ����� #��������, ���#������� �����������
���������� ��������� ���� ����� � ��� ������ <��=�����=�� #�����
������� � �� � ��� � ������� ������� ������ ����� (Broadman, 1999).
4������ ���������� � �� ����#���� ��������� ������ ���=����
������������ �A��� ������ ������ �������� �" U��������� 15-20 <�/<�-,
<��� ���� 15-20 <�/<�, �U��������� 1.5 <�/<�- � � �� ��� ����� � ��
������ =�=� ���� �������� �� �� ��� ����� ������ ������ Sweden
S.lunderberg, M. Segerberg ����� 2006 ��� �������� �� ������ ����������
������ � A��<��<� ����� �� �������� ������ ��������� ���� ��������
#����������� ������ ����� 23.
20%-��� ������� ���� ��� ������� ���� ������� ��������� � �� 2
�-��� �����, ����� �� 2 =�� ��� � 5-6 ���� ���� ��������� ����������
(Brazil-��� C. Linhares, C.Gaspardo, V.Klein, T.Fugler, F.Martinez � � ���)
���������� ������ ������ �� ��� ������ 2006 ��� �� ������� �����.59-66,158
1991 ��� Blass E.M. Haff Meyer L.B. ��� �@��� �� ���� ���� ������� 20%
������� �� ��������� �������� ����� �� ��� ������.
$������� �� ����� �������������� �������� �� �� ��� ����� ������
������ ������� �������� �����24. !����� �������� ���������� � ���
������ ��<e� 0.1 �/<�, 2 ����� ������� 0.3 �, 4 ����� 0.5 �, 12 ����� 1
�, 1-3 ����� 1.25 �, 3-5 ����� 1.5 � #�� ������, =�� ����� ������� �����
���������� U������� 1.5 <�/<�-� �� ��� ������, <��� ���� 15-20 <�/<�, � ��,
��#����� ������ �������� ��� ������ ������� ����#���, ���������� ������
������� ���� �����.
2007 ��� Gottschalk ����� ������ �� ����� ����� ���������� �� ��
����� � ����� � ��������� ��� ������� � �� �A����� ���� �A���<���,
����<��� ���� ���� ����� ������ U�������, <��� �� ��������� �������
���������� ������ �������� ��� ���������� ������ ���� ����� ����������
101
����� 1.5 ����� �������� ��#�� ����� ����������� ���� ��������, ������
������� � ����� ����� ��� ����� �� ���� �������� �� ������ ���������
���� �����=�� �����.
I�������� ������ � ����� ������ ��������� ����������, ���
� �������$� ����� ������ ����� �� �������� ��� �@������ ��������
����=����� �����=������ 6.7 ����� ���� �� �@������ ������ �� ����
���=������ � ������� ��������� � ���� �����. 4�������� ���� �����
���������� �� �������� ��� �@������ ������ 18.3 ����� ��� ���������� ������
2.7, ������ ��� ��� ���� ���� ���������� ��� �@������ ������ 9.4 ����������
������ 1.4 �����, �������� ������� ���� �@������ ������ 5.8, ��#����� ������
0.7 �����, =��� �������� �������� ���������� ��� 6.8 �� 1.2 ����� � �
������. �
Q���� ������� ���� ���� ���=��� �������� ������ � �����
���������, ���������� ������ ��������� � ������� �@������ �� �������� ���,
� ������� ������� ����� ����� ���� ���� ��� ���� �����. +������� ������
�������� ������ � ����� ����� ��������� ����� �@��� ������� ��������
����� ����� �� � ������ ����� ���� ���� ����� � ����� �������� ��
������� ����� ������ ��������� ���� ����� ���������, ������=����
������� #��������� ����� �� � ������ ������ ���� ���� ������.
4��������� � �� ����� ������ �� ������� ���������� ������ ���
�������� �� ���� ���#��� �� ��� ������ � �� @������ ��������� ������
���� �� ������ ����� ������, =���<�� ���� @��������� �� ������� � ���
� A���< ��� ��� =������, �������� ������ �� ��������, ������� ��
��������� ������=��� �����, = ������������ ��������� �� � ����, ����
���� ��� ��� ����������� �������.
I�������� ���������� � ����� ������ ������ �� �@������� �� ���
�������� ��� � ���� ��������� ������ <�������� ���#��, <������� ����
������, ������� ���������� ���#��� ���� =�� ���� ������� �� ����
���� ������ ����=���� ������ ������������ ��157� �������� ������
@������� ���, =��� <�������� �� ������ ����� �9+>, <��������� �� ���
���� �������� ���, ��������� ����� ��������� <�������, ��"<����, ���������
������� �������. I�������� ���� ���������� � ����� ������ ����� ������
�� �������� <�������� ���#��� <������� ���� ������ ������� ����������
���#��� ����� =�� ���� ������� �� ���� ������ ������ ����=���� ����
��������� ����� (Greisen F, Juhi GB, GrofteT 2001)
102
$� ����� ������ 48-72 =��� ������ �������������� ������� �����
����� ���� ������ �� ����� ���� ������ ����=���� ���� ���� ������
���� �����. I����� ���<�������� ��� 2009 ��� �������� � ����� ������
������ �� ������� ���� ������� ����� ��������� �� ���� �@������ ��������
����=��� � ������� ��������� �@������ ������ ������ �@������ ������
�" ���������� ������ ������ �� ����� ���������� ������� �������� =��
������ ����� ����� <��������� �� ���� ���������� ������ 24 =��� �� ���
������ ���������� � ��� ��� ����� ����� �� ���������� ������ 2,5 ������ �
�������, ����� ������ ������.
I�������� �� ���������������� ��� ����� � ����������� #���������
����� 6 =��� =�� ��� , ��������� 24-48 =��� 2 =�� ��� �@���, ��������
<������ ������ �� ������� ������ ����� =�� ���� ������� �� ����
���������� � ��, �������� �����, 1 �������� ����� � ��� 3 ���
����������� �����. 4���� ���������� ������ �" ���� ������� ������ ������
�� ����� �������� ���������� ������ 24 =��� ����� ���� ������� �� ��� ����
�� ������� ��� ������ ���������� ������ 2 �������� ����� ���������� � ���
������� �����. 4��������� � �� �� �������� � ��= �������� ����� ����
������� �� ���� ������������� �������� 2 ������ @������� ���� ������ 24
=����� ����� ����� ���� ������� �� ��� ���������� ������ 4,23± 0,9 �@������
������ 7,55±1,1 ����� �� ������<��� ����� ���������� (p=0.000) ������.
+��������� ������� �������� � ����� ������ ��� ��� ����� �� �������
�� ��� ������ �� ����� ��� ������ �@������ ������� �������� ����� ����
������� �� ��� ��������� �������� ����� ����� ������ �����. +�������
�@������ ������� �������� ������� =������� ��� ���������� ������ 3 �� 6 =���
���� ������� ������ ������ �� ����� �������� �������� ������� =�������
������ ����=����� ����=���� �� ����� �� ������ �������� �� ������
������ �����.
$���� �������� �� ������ �������� ���������� � ��� ����� �������
=������� ���� ���� ��������� ����=��� ���� ������ ���� ������� ������
������ �� ����� ���������� ������� ��������� ��� ������ 99 ��� =�����
(95% �4 96.7,102.6) ����� ��� �� ����� ������ ������ �� ����� ��������
���� ��� �������� 111 (95% �4 109.9,113.8) ������ ��#���� �� ������<���
���� ������� ( p<0.001) ����.
1998 ��� Horald Breivin ����� ���������� ������ ������ �� �������
=������� ���, �������� �������� ������� ��� ������� ������ �� ��������
103
������. 4��������� ������ ��� ����� �������� ��������� ���� ����� ����
�� ������ ������ " ��� ���� �������� ������������ ���� �����.
I�������� �� ������ �������� �������� �������� �� ���� ����
��������� ����=��� ���� ������ ���� ������� ������ ������ �� ����� ���
������� �������� 65.9 ìì.ì.óá (95% �4 63.9, 67.8), ��#����� ������ 104
ìì.ì.óá (95% �4 101.8, 106.1) ������ �� ����� ����� ���� ������� ������
66.9 ìì.ì.óá (95% �4 65.0, 68.8), ��#����� ������ 104.3 ìì.ì.óá (95% �4 102.6,
105.7) ���� ��������� ��=�� @������� �� ������<��� ���� ������� �����
(p>0.05).
4����� ������ ������ �������� � ������ ������=���� ����� ������ .
Q��� ��A��<�A��, �����<���, ������ ��U��< �������������, � ������ ������ �
����, �������� ����=���� ��������� � ��A�<�� �������� �� ��� �������
������� ������. +�������, ������� ���� ������ ����� =������ �������
���������� ����� ������ � ������ �������� ���� ��������� ����� ������.
I�������� 2 ������� ������� �������������� ���� ���� �� ���
���������� � �� �� ����� ��=�� @������� ����� ��� 24 =����� ����� �@������
������� ������� 94,5±0,5 (95% 94.5-95.0 ), ���������� ������� ���� 96,6±0,9
(95% 96,2-97,2) ����� �� ������<��� ����� ���������� p=0.000 ������.
��������� � �� �� ��� ������ ����� ������� =��#�� � ������
��������� ��������� �@������������ � �� ���� ��������� ��������
#���� ������ �� (� ���� ����� ��������� ������ �, #���� � �������
������ �, ��� ����������� �������� ������ �) �������, #�� #������
(�����<���), =�=������ ����� ��������� ���� ��A�<�, ��A��<�A��� �������.
$�� ��������� =���� ������ �������� ������ ��E����� ����������
������� ����� �������� ���� ��������� ��� �� ����, � ������ ����� ����
�� ��� ������� �����. !����� �������� �� ������ �������� � ������ ����
���� ��� ���� ������ ���� ������� ������ ������ �� ����� �������� �����
22.7 (95% �4 22.0, 23.3) ������ �� ����� ����� ���� 24.0 (95% �4 23.5, 24.5)
������ �� ������<��� ���� @������� ����� (p<0.0001).
4����� ������ ����� #����� ������ ���� ��������� ��� ���
����� �������, ����� ��� �����, ������� ��������� ���������
������������� #��� �� ��� ����������. +�� �� ����� ��� � A���< ���
���� ������� �� ������� ��������� ��������� ���, ������� ���� � �����
U��<������ ��� �����. 4��������� ����� ������ �������������� �������
����� ����� ���� ������������ ������ �� ����� ������� ������� ���������
104
������������ �������� �������� �A��� ������� ������ �� ���� � ��� (�A���
������� ������ �� ���� � ��� ������� ��������� ������������ ���#����)
��������� �� �������.
!����� �������� ������ ������� ���������� ����� ������� �������
�@������ ������� �������� 83(68.6%)-� �� ��������� ��� ���������� ������
������ 3(25%) ������� ������ �����. ��� �� ����� ������ �� ���� ������
������ ����������� ����������� ��� #������� ����� ��������� � ����,
� ��� �A��� ������� ������ �� ���� � ������ �������� #����������� ����
������ �� ���������� ���� ��� ����� 116-120, 138-139, 84-90.
4�������� � �������� #��� �� ����� ���� �������� ���������� �������
������� � ����, ������� ��#����� ���, �������������� ���� � ����� � �� ����
����������� �� ��� �@������ ������� ������� ����=���� ��� (�����=��
� ���� 22.7 �� 24, ������� ��#��� 99 �� 111, �������������� ���� � 96 �� 94)
����. X������ ����� ������ � ������� #������ ���� ������ � ������ ���
���������� ������ 1,3- ���, ������� ��#����� ��� 12-��� =��� (p<0.001), =��
���� ������� �� ��� 1.6-��� ����, �������������� ���� ���� �� ��� 2-oop ��
������ �� ������ @������� �" ������<��� ���� ���������� ������.
(p<0.001).
5. �� �� ��� ������ ������ ��� ���� ��
B��� ���� �������� ��������� ������� ������ � ����� ������
������ ������ ���� ���=�� � ����� =�� �����, � ��������� ��� �����
�� ����� ������ ������� 48 ��� ������ ����� � ��������.78 !�����
�������� �� ������ ���� 241 �������� ������ �� ����� 2 ���� � ������
������ ������ ����� ���=��� �����������.
B��� ������� ������ ������ �� ����� �������� �������� 58(48.3%) �� 10-
�� 30 ��� ������ ���=���� ������ ������ @ �� � ������������� ����� ���,
�=�� ����� �������� #����� ����� �� 9������ �������� � ������� ������
������ ���� ���=���� ��#����� ���=�� �����. I������ ������ ����� ���=��
���������� ������� �������� 58 (48.3%)-� �� ���� =����� ����� ������
������� ��������� ����� ���, �=�� ����� �������� #����� ������ ��� ��
�@������ ������� �������� ������ 12(9.9%)-� �� ��������� ������ ��
������<��� ���� ���� ���������� (p<0.001). @������� ����� . ��� ������� ��
105
9������ �������� � ����� ���� 2004 ��� ������� �������� ������ ������
����� ����� ���=�� 48 ��� ��� �� ���������� ������ �����.
+��������� ������� �������� 3(2.5%) �� � ��������� ����� �������,
1(0.8%) �� ������ ����� �� ���� ������� ������ �� ����� ���� ���������
���� ������� �������� ���������� ������ �������� �� ��������� ������ ��
������� ���� 2007 ��� Broome, Huth ����� �������� ���������� ���� �����.
4������� ���� ��#��� ��� ������ ��#��� ������ �� �� � ����, ������
������, ����� ����, <��� ����, �������� � ������� ������ ����� �������� �����
������� ��������� ��������� ������ �� ���� ���� ���� �� �����������.
+������ ���� ���� ���������� ����� ������ �� ���� � ������ ���� ����������
������������ ���������� ������ ������� ��� ���� ����� ������ ��=���
�������� E���. 4��������� ����� ������ �� ������ ��� ������ ���=��� � ���
����� � ��� � ����� ����� �������� �� ������ ��� 9������ � � ��� 1996 ���
��������.78, I�������� �� ������ �������� ������ ������ ����� �����
���=�� ��#����� ������� ������� ������ ����� �� ��� �������� �@������
������� ���� 59.5±37.2 ��� ����� ��� ��#����� �������� 30.1±18.1�29 ���
�����. (p<0.001).
1990 ��� ������� Kehleth ��������� ���� ��� ���������� ������ �����
���� ��� ������� ������� ��������� ������ �� ���� � ������� �������,
�������� ������������ �� ��������, ��� ������� ����� ������ � �������
�� ���� ���� ����������� ���������� �������� ���������� ������ �����
� ������� �� ������� ���������= ��������� � ������� ����� �� ������
�������� ������ ���� �����.
4@������ ������� �������� � ������� ����� �� �������� ��� 9.4±5.7 (95%
�4 8.4,10.5) ������ ���������� ������� ���� 1.4±0.1 (95% �4 1.2,1.6) ������
(p<0.001). �����< �������� ��������� ����=��� ��������� ���=����
������ ������ ������ ����� ���=���(OR 0.002, 95% �4 0.00-0.08), �� ��������
��� (OR 0.25 95% �4 0.17-0.35), ���������� ����� ���� ����� ��������� ��� (OR
0.09 95% �4 0.05-0.16) ����� ����� �� ������<��� ����� ���������� ������.
106
��!"#$%
1. 4������� � ����� ������ ��������� ��� �@������ ������ ������ �"
7.15 ± 1.08 ������ �� ������ �� ���� � ��������� #������ ���� ��������,
� ��� ���� ����� � ������� ��������, ����������� #������������
����� (p<0.0001) �����.
2. 4������� ������ � ����� ������ ��������� ������ ���� �������
#������ ������ � ������ ��������� ������ 6.94 ������� ����
��������� �" 0.21 ± 0.06 ������ ������� (p<0.0001) �����.
3. 4@������ �� ���������� ������� �������� ����=����� � ������ ���
22.7:24, ������� =������� ��� 99:111, ����������� ���� ���� �� ��� 96:94,
=�� ���� ������� �� ��� 4.23:7.55 ����� �� ������<��� ���� �������
(p<0.0001) @������� �����.
4. 4����� ������ ����� ��� � ������� �����, ���������� ����, � �������
�������, �=�� ����� ��������� ������� �����, �������� ����� �� ��������
����� ���� ���� �������� ����� ���� ���� ������� �������� ����
�������.
%������ ��: 4�����, ������ �� ��� ����, ������ �� ���� ���� �������
����, ����� ������ �� ���� ����, ������ � ����.
107
&'($'�)
���������������� ��� ������ ����
1. 4������� � ����� ������ ��������� ������, ���� ��=���� �������
������ �������� �� ���, ����� ������� ����������� �� � ��������� ����� ��
������������� ������� ������� ��������.
2.4������� ��������� ������ �� ���, ������ ������ �������� � �����
� ��������� A��<��<� ���������, ��� ������ � � ����� ��������� ��������
����� �� ������� ������ �� ��� ����� #���� ����������� ����� ����
������ ������ ������� ��������. Q���:
�). 4������� ���������� ������� ����� ����#���� ������ �� ����
���� �� �������� �� @������� =��= ������ ���� �� ��� #�������. '@���
���� ���� �������� ��������� �� ������ � �� ���� ������ ������=����
�������� �� ������� �������� ����, �������� ���� ������, �������
��������� ���� ����������� �� ����.
!) ��=�������� ���� �������� ��������� ������ �� ��� ����� #�� ,
�������� ���� �������� ��������� ������ �����������.
�) I������ ���� �������� ��������� #�� �� #����� ������,
������� �������� �� ��� �� ������ ����.
4. 4�������� ��������� �� ��� ������������ ������� � ������� �����.
Q���:
� .!��� ����� ��������� (1- 3) ��� A���=��� ��, ��<��U���< �������
��
!.;�� ����� ���������( 4-6 ) ��� ����� � ��������� ������ U�������
�� ���, ����, ����� �������� �������� �������� �� ������.
�.4��������� ��������� (7-10) ��� U�������, ��U��, <��� �� ����,
����� �������� ����� ���� ����� ������� ���������.
5. 4������� ��������� ������ �� ���, ������ ������ �������� � �����
� ��������� A��<��<� ���������, ��� ������ � � ����� �������� �����
�������� ��������� ������ �� ��� ����� #���� ������������ ���
������ ������ ������� �� ����.
6.4������� ������� � ��, ��������� ������� �������� ����� ������
�� ���� ��������� ���������� =�� ������� ������� ����� ����� �� ���
108
#������ ������ ����������� ���������� ������ ��������� ������ �����
�����=����� �����.
7. 4��������� � �� ������ �� ���� � ��� ������ ��� ������� ����
������� ��# ��� ����� ���� ����� ��������, ������ ����� �@������� �����
������ ������� ������� ���� ������ ��������� �������� ��������.
9. � ������� ������� ���������� � ��� ���� ���������� ���� ����������
� ����, ���������� ������ ��������� � ��������� ���� ���� ������ ������
������ �������� ������� ��������.
10. 4������� ������ �� ����� �� ��� � � ��� � ������� �������� �� ���
�������� ������� ������ ���� " . 4������� � ���� � ��������� �����
������ �� ���� ��� ������ #������ ���� ���������� ��� ������������
���#���� � �, � ������� ������� ����� �=�� ��������� �������� ������, �������
�� ���� ���� ��� ���� �����, �������, ��#����� ��� #����, ����������
����� �������� ��������� ������� �����=��� ��������� ��������.
11.� � ����������, ��������, � ������� ��������� ������ �� ����
���� � �� ���� ������� �������� �������,������ � ��������� ����� ������
����� ���� �� ���� ��� ��� ���� �����.
12. 4������� ������ � ����� � ��������� ������ ������ �� ����
������� ���� ���������� �'�*+-� ��������� ����� ������� �������� ��
���� ���� �����.
НОМ ЗҮЙ
1. ManjushreeRay, S.M. Basu. Postoperative Analgesia In Paediattric Day
Case Surgery. N.R.S Medical College, Calcutta-700 014. Indian Lournal of
Anaesthesia 2004-03-23
2. David J Steward. Update on Pediatric Ambulatory Surgery 2002
3. Paolo Busoni, M.D Difficulties in Controlling Pain in Children. Regional
Anesthesia and Pain Medicine, Vol 32, No6 (November-December),
2007:pp505-509
4. Паоло Бусони, M.D. Хүүхдийн өвчнийг хянахад гарах бэрхшээлүүд 2007
он
5. Patricia A. McGrath. Children-Not Simply “Little Adults”. Department of
Anesthesia, Divisional Centre of Pain Management and Research, The
Hospital for Sick Children; Brain and Behavior Program, Research Institute,
at The Hospital for Sick Children; and the Department of Anesthesia, The
University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. The Paths of Pain 1975-
2005
6. Finley GA, McGrath PJ. Acute and Procedure Pain in Infants and Children.
Seattle: IASP Press, 2001
7. Howard RF, Lloyd-Thomas A. Pain management in children. In: Sumner, E
Hatch, D, eds. Paediatric Anaesthesia. London: Arnold, 1999; 317–38
8. Stephen Macre, M.D, Steven Richeimer, M.D. Acute and post-operative pain
management for children. 9/6/2003. http://www.helpforpain.com
9. Buttner W, Finke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for
the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and
young children: a comprehensive report on seven consecutive studies.
Paediatr Anaesth 2000; 10: 303–18
10. Schechter NL, Berde CB, Yaster M. The Assessment and Management of
AcutePain in Infants, Children, and Adolescent (0793). American Academy of
Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child andFamily Health.
Pediatrics Volume 108, Number 3, September 2003, pp 793-797
11. RCPCH. Prevention and Control of Pain in Children. London: BMJ Publishing
Group, 1997
12. Chambers, C.T., Reid, G.J., McGrath, P.J., & Finley, G.A. (1996). Development and validation of a postoperative pain measure for parents.
Pain, 68,306-3
13. Chambers, C.T., Reid, G.I., McGrath, P.J., Finley, G.A., & Ellerton, M.
(1997). A randomized trial of a pain education booklet: Effects on parents'
attitudes and postoperative pain management. Children's Health Care, 26, 1-
13
14. Chapman, C.R., & Turner, J.A. (1986). Psychological control of acute pain
inmedical settings. Journal of Pain and Spptom Management, 1,9-20
15. Fidey, GA., McGrath, P.J., Forward, S.P., McNeiLI, G., & Fitzgerald, P.
(1996).Parents' management of children's pain following "mirior" surgery 83-
87
16. Craig, K.D., & Chambers, C.T. (1999). Dads are parents too!: A com~arisono
frnothers' and fathers' assessrnent of children's acute pain. Manuscript
submit ed forpresentation
17. Finley, G.A. (1996). Postoperative pain in children (Ietter). Canadian Journal
of Anesthesia, 43,418-9
18. Joliiffe, D.M. (1997). An audit of paediatric day care surgery in a District
General Hospital. Paediatnc Anesthesia, Z, 317-323
19. Lloyd-Thomas A. Assessment and control of pain in children. Anaesthesia
1995; 50: 753–5
20. Oscar A. de Leon-Casasola, MD. Multimodal Therapy for Abdominal Surgery.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, Vol 7, No 4
(October), 2003:pp 235-241.
21. Brodner G & et al. A multimodal approach to control postoperative
pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic
esophagectomy. Anaesth Analg 1008; 86:228-34
22. Kehlet H & Dahl JB (1993b) The value of ‘miltimodal’ or ‘balanced’ analgesia
in postoperative pain treatment. Anaesthesia & Analgesia 77:1048-56.
23. Kehlet H (1997) A multimodal approach to control postoperative
pathophysiology and rehabilitation. British Journal of Anaeshesia 78(5): 606-
17
24. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and
rehabilitation. Br. J Aneasthesiol 1995; 78:606-17 [PubMed]
25. Brodner G, Pogatzki E, Van Aken H et al (1998) A multimodal approach to
control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients
undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesthesia & Analgesia
86(2):228-34
26. Cupples P, McNicol R. Common local anaesthetic techniques in children.
Anaesth Intensive Care Med 2001; 1: 132–7
27. Лүндэнгийн Ганболд, Мэс заслын дараах өвдөлт намдаах эмчилгээг
төгөлдөржүүлэх асуудал, Анагаах ухааны доктор (Ph.d)-ын зэрэг
горилсон нэг сэдэвт зохиол 8х, 76х. 2002 он
28. Ю.В. Жиркова, В.А. Михельсон. Особенности системы восприятия боли
у новорожденных детей 2009 УДК 616,8-009,7-053-31
29. Малчинхүү, Сүмбэрзул. Хүүхдийн төв мэдрэлийн тогтолцооны онцлог,
шинжлэхүй, эмгэг шинжүүд, хүүхдийн хөдөлгөөн сэтгэцийн хөгжил. 2000
он
30. Steven J. Weisman, M.D, Milwaukee, Wisconsin. Pediatric pain
Management. et al. (1997)
31. Chawathe MS, Jones RM, Koller J. Detection of epidural catheters with
ultrasound in children. Paediatr Anaesth 2003; 13: 681–4
32. Hobbs GJ & Hodgkinson V. Assessment of Pain in Children 2004-03-25
http://www.nursing.uiowa.edu/
33. LEESA K., HUGENIN. 2003, Myofascial trigger points: the current evidence.Physical Therapy on Sport. Vol.5, pp.2-12
34. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional
anaesthesia. Br J Anaesth 2005; 94: 7–17
35. Kirchmair L, Enna B, Mitterschiffthaler G, et al. Lumbar plexus in children. A
sonographic study and its relevance to pediatric regional anesthesia.
Anesthesiology 2004; 101: 445–50
36. DAN BUSKILA. 2001, Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain syndrome. Curr Opin Rheummatology. Vol.13, pp.117-127
37. Wilson GA, Brown JL, Crabbe DG, et al. Is epidural analgesia associated
with an improved outcome following open Nissen fundoplication? Paediatr
Anaesth 2001; 11: 65–70
38. Ross AK, Eck JB, Tobias JD. Pediatric regional anesthesia: beyond the
caudal. Anesth Analg 2000; 91: 16–26
39. Guru V, Dubinsky I. The patient vs. caregiver perception of acute pain in the
emergency department. J Emergy Med.2000;18:7-12
40. Kelly AM, Powell CV, Willams A. Parent visual analogue scale ratings of
childrens pain do not reliably reflect pain reported by child. Pediatr Emerg
Care. 2000;18:159-162
41. Craig KD, Prkachin KM, Eckstein-Grunau R. The facial expression of pain.
In:Turk DS, Melzak R, eds. Handbook of pain Assessment. 2nd ed. New York:
Guilford Press; 2001
42. Karoly P, Jensen MP. Self report scales and procedures for assessing pain in
adults. In: Turk DC, Melzak R, eds. Handbook of pain Assessment. 2nd ed.
New York: Guilford Press; 2001
43. Price DD, Riley III JL, Wade JB. Psychophysical approaches to
measurement of the dimensions and stages of pain. In: Turk DC, Melzak R,
edc. Handbook of pain Assessment. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2001
44. Robinson JP. Disability evaluation in painful conditions. In: Turk DC, Melzak
R, edc. Handbook of pain Assessment. 2nd ed. New York: Guilford Press;
2001
45. American Medical Association. Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment. 5th ed. Chicago, IL: AMA; 2001
46. Silka PA, Roth MM, Moreno G, et al. Pain scores improve analgesic
administration patterns for trauma patients in the emergency department.
Acad Emerg Med. 2004;11(3):264-270
47. Thomas SH, Andruszkiewicz LM. Ongoing visual analog score display
improves emergency department pain care. G Emerg Med 2004;26 (4):389-
394
48. Tasker RR. History of Lesioning for pain. Stereotact Funct Neurosurg.
2001;77(1-4):163-165
49. Lee JS. Pain measurement: understanding existing tools and their application
in the emergency department. Emerg Med (Frementle). 2001;13(3):279-287
50. Micheal Avidan, Andrea M.R. Harvey, Jose Ponte, Julia Wendon, Robert
Ginsburg. Pain definitions and physiology. 2006 July 22-28
51. Kehlet.H, Pre-emptive analgesia revisited 2009 October 5
52. Chudnofsky CR, Weber JE, Stoyanoff PJ, et al. A compination of midazolam
and ketamine for procedural sedation and analgesia in adult ED patients.
Acad Emerg Med. 2000;7:228-235
53. Walls RM. Airway. In Marx JA, Hockberg RS, Walls RM, et al, eds. Rohen’s
Emergency Medicine- Concepts and Clinical Practice. St. Louis, MO: Mosby;
2002:2-21
54. Silvilotti MLA, Filbin MR, Murray HE, et al. Does the sedative agent facilitate
rapid sequence intubation? Acad Emerg Med. 2003;10:612-620
55. Danzl DF, Vissers RJ. Tracheal intubation and mechanical ventilation. In:
Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine a
Comprehensive Study Guide. New York: McGraw-Hill; 2004:108-119
56. Yong-Seok Oh. Intravenous Patient Controlled Analgesia for Postoperative
Pain. 2009 October 5
57. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (Acetaminophen) reduce
the pain of osteoarthritis?
58. A metaanalysis of randomized clinical trials. Ann Rheum Dis. 2004;63:901-
907 Fraenkel L, Wittink DR, Concato J, et al. Informed choice and the
widespread use of anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum. 2004;51:210-
214
59. Laporte JR, Ibanez L, Vidal X, et al. Upper gastrointestinal bleeding
associated with the use of NSAIDs: Newer versus older agents. Drug Saf.
2004;27:411-420
60. Kouraklis G, Glinavou A, Raftopoulos L, et al: Epidural analgesia attenuates
the systemic stress response to upper abdominal surgery: A randomized trial.
Int Surg 85:353-357, 2000
61. Sartain JB, Barry JJ: The impact of an acute pain service on postoperative
pain management. Anaesth Intensive Care 27:375-380, 1999
62. Turturro MA, Frater CF, D’Amico FJ. Cyclobenzaprine with ibuprofen versus
ibuprofen alone in acute myofacial strain: a randomized, double-blind clinical
trial. Ann Emerg Med. 2003;41:818-826
63. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann
Emerg Med. 2004;43:494-503
64. Horlocker TT, Hebl JR, Kinney MA, et al: Opioid-free analgesia following total
knee arthroplasty-A multimodal approach using continuous lumbar plexus
(psoas comparatment) block, acetaminophen, and ketorolac. Reg Anesth
Pain Med 27:105-108, 2002
65. Sharon E.Mace. Pain Assessment and Pain Scales for Pediatric Patients.
2006
66. Diedericks J. Postoperative pain management in the paediatric patient (SA
Fam Pract 2006;48(3):37-42)
67. Билэгмаа Б., Баялагмаа Х., Ганболд Л. Өвдөлт хэмжих арга, хагалгааны
дараах үеийн өвдөлтийг хэмжсэн дүн. Монгол улсад мэдээгүйжүүлэг,
сэхээн амьдруулах тусламж үүсч хөгжсөний 40-н жилийн ойд зориулсан
онол, практикийн бага хурлын итгэлийн хураангуй, 2002. 41-42 хуудас
68. Линдер С. Хагалгааны тойронд үүсэх стресс ба өвчин намдаалт.
Мэдээгүйжүүлэлт эрчимт эмчилгээний чухал асуудлууд. Товхимол, 2001.
116 хуудас
69. Anne Gaffney, Patrick J, McGrath and Bruce Dick. Measuring Pain in
Children: Developmental and Instrumental Issues.2006
70. OUCHER 2004-03-25 http://www.oucher.org
71. Guru V, Dubinsky I. The patient vs. caregiver perception of acute pain in the
emergency department. J Emergy Med.2000;18:7-12
72. Kelly AM, Powell CV, Willams A. Parent visual analogue scale ratings of
childrens pain do not reliably reflect pain reported by child. Pediatr Emerg
Care. 2000;18:159-162
73. Craig KD, Prkachin KM, Eckstein-Grunau R. The facial expression of pain.
In:Turk DS, Melzak R, eds. Handbook of pain Assessment. 2nd ed. New York:
Guilford Press; 2001
74. Karoly P, Jensen MP. Self report scales and procedures for assessing pain in
adults. In: Turk DC, Melzak R, eds. Handbook of pain Assessment. 2nd ed.
New York: Guilford Press; 2001
75. Price DD, Riley III JL, Wade JB. Psychophysical approaches to
measurement of the dimensions and stages of pain. In: Turk DC, Melzak R,
edc. Handbook of pain Assessment. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2001
76. Robinson JP. Disability evaluation in painful conditions. In: Turk DC, Melzak
R, edc. Handbook of pain Assessment. 2nd ed. New York: Guilford Press;
2001
77. American Medical Association. Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment. 5th ed. Chicago, IL: AMA; 2001
78. Brodner G, Van Akren H, Hertle L, et al: Multimodal preoperative
management-Combining thoracic epidural analgesia, forced mobilization, and
oral nutrition reduces hormonal and metabolic stress and improves
convalescence after major urologic surgery. Anesth Analg 92:1594-1600,
2001
79. Singer AJ, Thodi HC Jr.Parents and Practitioners are poor judges of young
children’s pain severity. Acad Emerg Med. 2002;9(6): 609-612
80. Greco CD, Aner MM, LeBel A, Acute pain management in infants and
children. In: Warfield CA, Bajwa ZH, eds. Principles and Practice of Pain
Medicine. New York: McGraw-Hill; 2004: 541-552
81. Lonnqvist and Mort. Postoperative analgesia in infants and children
11/21/2009
82. John C. Rowlingson, MD. Acute Postoperative Pain Management. Japs
Revue Lecture 2001
83. Bursch B, Zelter LK. Pediatric pain management. In: Behrman RE, Kliegman
RM, Jenson HB, edc. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, PA: W.B.
Saunders; 2004: 358-366
84. Zempsky WT, Cravero GP. Committee on Pediatric Emergency Medicine and
Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Relief of pain and anxiety in
pediatric patients in emergency medical systems. Pediatrics. 2004;144(5):
1348-1356
85. Jonhson MN, Liebelt EL, Acute pain management and procedural sedation in
children. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapszynski JS, eds. Emergency
Medicine, A Comprehensive Study Guide. New York. McGraw-Hill; 2004:
858-869
86. Disparmet- Sheridan JP. Pediatric pain. In: Raj PP, ed. Pain Medicine, A
Comprehensive review. St. Louis, MO: Mosby; 2003: 351-358
87. Valley MA. Pain measurement. In: Raj PP, ed. Pain Medicine, A
Comprehensive review. St. Louis, MO: Mosby; 2003: 173-180
88. Paris P, Yealy DM. Pain management. In: Marx JA, Hockberger RS, Walles
RM, edc. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. St.
Louis, MO: Mosby; 2002: 2555-2579
89. Todd KH. Pain management in the emergency department. (CME
Monograph). Dallas, TX: American College of Emergency Physicians; 2004:
1-10
90. American Academy of Pediatrics Committee on Psychosocial Aspects of
Child and Family Health and American Pain Sociaty Task fors on Pain in
Infants, Children, and Adolescents the assessments and management of
acute pain infants ,children, adolescents. Pediatrics. 2001; 108(3): 793-797
91. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn,
Committee on Drugs Section on Anesthesiology. Section on Surgery and
Canadian Pediatric Society- Fetus and Newborn Committee. Pediatrics.
2000; 105(2): 454-461
92. Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al: Assessment of ketorolac as an
adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical
retropubic prostatectomy. Anesthesiology 78:642-648, 1993
93. Miaskowski C: Monitoring and improving pain management practices. A
quality improvement approach. Crit Care Nurs Clin North Am 13:311-317,
2001
94. Berkenbosch JW, Graff GR, Stark JM. Safety and efficacy of ketamine
sedation fore infant flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest. 2004;125:1132-
1137
95. Steinbrook RA: Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth
Analg 86:837-844, 1998
96. Godambe SA, Elliot V, Matheny D, et al. Comparison of Propofol/fentanyl
versus ketamine/midazolam for brief orthopedic procedural sedation in a
pediatric emergency department. Pediatrics. 2003;112:116-123
97. Sherwin TS, Green SM, Khan A, et al. Does adjunctive midazolam reduce
recovery agitation after ketamine sedation for pediatric procedures? A
randomized , double blind, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med.
2000;36:579-588
98. Д.Н. Уваров, М.М. Орлов. А.В. Ленин, А.В. Соколов, Э. В. Недажковскийв
Роль парацетамола в схеме сбалансированной послеоперационной
анальгезий при торакотомии 2008
99. Ганболд Л, Лхагважав Г, Моондой Ж, Сүхбаатар О, Юндэн С, Хүрэл-
Очир. Мэдээгүйжүүлэг эрчимт эмчилгээ яаралтай тусламж 2009 он
100. Hussein Abukhudair, MD. How to Run an Acute Pain Service 2007
101. Patrick K. Birmingham, M.D., *Micheal J. Tobin, M.D,* Dennis M. Fisher,
M.D., Thomas K. Henthorn, M.D., Steven C. Hall, Charles J. Cote, M.D. Initial
and Subsequent Dosing of Rectal Acetaminophen in Children.
Anesthesiology, V 94 No 3, Mar 2001
102. Ариунтунгалаг М., Browbhill. D.K. Хүүхдийн практикт “Caudal Anaesthesia”
хэрэглэсэн зарим дүн. Монгол улсад мэдээгүйжүүлэг сэхээн амьдруулах
тусламж үүсч хөгжсөний 40-н жилийн ойд зориулсан онол, практикийн
бага хурлын итгэлийн хураангуй, 2002. 14 хуудас
103. Ариунтунгалаг М., Энхтүвшин Ш., Ганчимэг Д. Нярайн
мэдээгүйжүүлэлтэнд ууцны хориг хэрэглэсэн нь. Монгол улсад
мэдээгүйжүүлэг, сэхээн амьдруулах тусламж үүсч хөгжсөний 40-н
жилийн ойд зориулсан онол, практикийн бага хурлын итгэлийн
хураангуй, 2002. 15 хуудас
104. Оюунчимэг Д., Ганболд Л. Мэс заслын дараах үед өвчтөний өвдөлтийг
хэмжиж тодорхойлсон дүнгээс. АИУС, Эрдмийн чуулган-41 1999. 57
хуудас
105. Оюунчимэг Д., Ганболд Л. Хагалгааны дараах үеийн өвдөлтөнд хийсэн
судалгаа. Монголын Анестезиологчдын Нийгэмлэг, онол практикийн
хурлын программ, илтгэл №5, 1996. 12. 13
106. Janne Romsing, Doris Ostergaard, Thomas Senderovitz, Dominika
Drozdziewicz, Jesper Sonne and Grete Ravn. Pharmacokinetics of oral
diclofenac and acetaminophen in children after surgery. Paediatric
Anaesthesia 2001 11:205-213
107. Өнөрзаяа Л., Ганболд Л, Хагалгааны дараах өвдөлтийн эмчилгээний
байдлыг асуулгын аргаар судалсан дүн. УКТЭ, Онол практикийн бага
хурлын илтгэлийн хураангуй (XXYII) 2002. 32 хуудас
108. Сэлэнгэ П., Ганболд Л., Баялагмаа Х. Мэс заслын эмчилгээний дараах
үеийн өвдөлтийн эрчмийн судалгааны дүн Эрдмийн бичиг № 2. 2002.
Хуудас. 75-84
109. Сэлэнгэ П., Ганболд Л., Баялагмаа Х. Хагалгааны дараах үеийн өвдөлт
намдаах эмчилгээний байдалд хийсэн дүн шинжилгээ. Монгол улсад
мэдээгүйжүүлэг, сэхээн амьдруулах тусламж үүсч хөгжсөний 40-н
жилийн ойд зориулсан онол, практикийн бага хурлын итгэлийн
хураангуй, 2001. 42-43 хуудас
110. Одгэрэл Б., Хэрлэн П. Хүүхдийн мэс заслын практикт Penile хоригийг
ерөнхий унтуулагатай хавсруулан хэрэглэсэн нь. Монгол улсад
мэдээгүйжүүлэг, сэхээн амьдруулах тусламж үүсч хөгжсөний 40-н
жилийн ойд зориулсан онол, практикийн бага хурлын итгэлийн
хураангуй, 2002. 16 хуудас
111. Eberhard kochs, M.D., Eckenhard Scharein, Oliver Mollenberg, Burkhart
Bromm, M.D. Jochen Schulte am Esch. Analgesic Efficacy of Low-dose
Ketamine. Anesthesiology 1996;85:304-14
112. Herbert koinig,M.D., Peter Marhofer M.D., Claus G., Krenn, M.D., Walter
klimscha M.D., Eckart Wilding, M.D., Wolfgang Erlacher, M.D., Ajsa Nikolic,&
Klaus Turnheim, M.D., Margot Semsroth, M.D. Analgesic Effects of Caudal
and Intramuscular S(+)-Ketamine in Children. Anesthesiology 2000;93:976-
80
113. Donlin M.Long, MD Contemporary Diagnosis and Management of Pain 1997
114. Micheal A.Turturro Pharmacotherapyin Pain Management 2006
115. Kehlet H. Prof., M.D., Effect of Postoperative pain Relief on Outcome 2000
October 6
116. R. MacPherson. Editorial. Introduction of intravenous paracetamol. Anaesth
Intensive Care 2007;35:667-668
117. Hayes C. Armstrong-Brown A. Burstal R. Perioperative Intravenous Ketamine
Infusion for the Preventionof Persistent Post-amputation Pain: A
Randomized, Controlled Trial. Anaesth Intensive Care2004;32:330-338
118. Одгэрэл Б., Ганчимэг Д., Энхзаяа Ч. Хүүхдийн мэс заслын парктикт
ILioinguinal болон ILiohypogastric мэдрэлийн хоригийг ерөнхий
унтуулагатай хавсруулан хэрэглэсэн нь. Монгол улсад мэдээгүйжүүлэг,
сэхээн амьдруулах тусламж үүсч хөгжсөний 40-н жилийн ойд зориулсан
онол, практикийн бага хурлын итгэлийн хураангуй, 2002. 22 хуудас
119. Одгэрэл Б. Захын мэдрэлийн хоригуудыг хүүхдийн мэс заслын практикт
ерөнхий унтуулагатай хавсруулан хэрэглэсэн нь. Монгол улсад
мэдээгүйжүүлэг, сэхээн амьдруулах тусламж үүсч хөгжсөний 40-н
жилийн ойд зориулсан онол, практикийн бага хурлын итгэлийн
хураангуй, 2002. 24 хуудас
120. Хөнгөвчлөх эмчилгээ. Суурь сургалтын гарын авлага УБ 2002 он
121. Өмөнтэй хүүхдийн өвдөлтийг намдаах ба хөнгөвчлөх эмчилгээ
122. Мэдээгүйжүүлэг, эрчимт эмчилгээ яаралтай тусламж №33 2009 он
123. Acute Pain. Lancet April 21, 2001
124. Woolf C.J. Recent advances in the pathophysiology of acute pain. Br J
Anaesth 1989;63:139-14
125. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by
preventing the establishment of central censitization. Anasth Analg 1993;
77:362-379
126. Ready LB & Edwards WT (eds) (1992) Management of Acute Pain: A
Practical Guide
127. Moiniche S, Hjortso NC, Hansen BL et al (1994a) The effect of balanced
analgesia on early convalescence after major orthopaedic surgery. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 38(4) : 328-35
128. Михайлович В. А. Болевой синдром. 1990 Ленинград “Медицина”
129. Reeder MK, Goldman MD, Loh L et al (1992a) Postoperative hypoxaemia
after major abdominal vascular surgery. British Journal of Anaesthesia 68:
23-26
130. Brodner G & et al. A multimodal approach to control postoperative
pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic
esophagectomy. Anaesth Analg 1008; 86:228-34
131. Brodner G, Pogatzki E, Van Aken H et al (1998) A multimodal approach to
control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients
undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesthesia & Analgesia
86(2):228-34.
132. Micheal F.Murphy Neuraxial Analgesia and Anesthesia 2006
133. Mario J Da Conceicao, MD Regional Anaesthesia for Paediatric Ambulatory
Surgery. 2000 October 4
134. Alastair Ewen. Regional Anesthesia: Special Considerations in Neonatesand
Infants. 2000 October 4
135. Kaul H.L.Does Regional Anaesthesia improve Outcome 2000 October 5
136. Springman S.R. Mosby Elsevie. The Requisites in Anesthesiology. Anaesth
Intensive Care 2007;35:456-458
137. Lukas Kirchmair, M.D., Birgit Enna, M.D., Gottfried Mitterschiffthaler, M.D.,
Bernhard Moriggl, M.D., Manfred Grener, M.D., Peter Marhofer, M.D.,
Stephan Kapral, M.D., Ingmar Gassner, M.D. Lumbar Plexus in Children.
Anesthesiology 2004;101:445-50
138. Hideyuki Higuchi, M.D., Yushi Adachi, M.D., Tomiei Kazama, M.D. Factor
Affecting the Spread and Duration of Epidural Anesthesia with Ropivacaine
Anesthesiology 2004;101:451-60
139. Samia Khalil, M.D., Carlos Campos, M.D., Adel M. Farag, M.D., Hadassah
Vije, M.D., Micheal Ritchey, M.D., Alice Chuang Ph.D. Caudal Block in
Children. Anesthesiology 1999;91:1279-84
140. Ban C. H. Tsui, M.D., Alese Wagner, B.Sc., Dominic Cave, Ramona
Kearney, M.D. Thoracic and Lumbar Epidural Analgesia via the Caudal
Approach Using Electrical Stimulation Guidance in Pediatric Patients.
Anesthesiology 2004;100:683-9
141. Kost-Byerly Late in Acute Pain Management in Children. Techniques in
Regional Anesthesia and Pain Management, Vol 7, No 3 (July), 2003: pp
166-171
142. Bernard J. Dalens. Pediatric Regional Anesthesia 1994
143. Raafat S. Hannallah, Burton S. Epstein. Anesthesia for Ambulatory
Surgery.1991
144. Bruce Scott D. Techniques of Regional Anaesthesia 2002
145. Narinder Rawal, Hinnerk Wulf, E.A.M Neugebauer, Torben Mogensen,Barrie
Fischer, Giorgio Ivani. Post Operative Pain Management-POPM
Anesthesiology 2000;93:1123-1133
146. Carol A. Bodian, Gordon Freedman,Sabera Hossain, James B, Eisenkraft,
Yaakov Beilin. The Visual Analog Scalefor Pain Anesthesiology
2001;95:1356-61
147. Shirley A. Wiggins. Pediatric Pain Letter Commentaries on pain in infants,
children and adolescents Vol.10 No. 1 2008 April
148. Murtaza Z. Kharodawala, Matthew W, Ryan.The Modern Tonsillectomy
2/26/2009. http://www.utmb.edu
149. Carr DB & Cousins MJ (1998) Spinal route of analgesia: opioids and future
options. In: Cousin MJ & Bridenbaugh PO (eds) Neural Blockade in Clinical
Anaesthesia nad Management of Pain. 3rd edition, JB Lippincott,
Philadelphia, pp 915-85
150. GraumullerS. Laudien B. Postoperative pain after tonsillectomy-comparison
of children and adults. International Congress Series 1254 (2003) 469-472
151. Wong AK, Bissonnette B, Braude BM, Macdonald RM, St-Louis PJ, and Fear
DW. Post-tonsillectomy infiltration with bupivacaine reduces immediate
postoperative pain in children. Canadian Journal of Anesthesia Vol 42, 770-
774 1995
152. Tom G. Hansen,Kenneth F. llett Chris Reid, Soo Im Lim, Peter HackettL.
Riccardo Bergesio. Caudal Ropivacaine in Infants. Anesthesiology
2001;94:579-84.154.
153. Lippincott Williams.Caudal Anesthesia with Ropivacaine in an Awake1.090-g
baby. Anesthesiology 2000;93:593
154. Micheal Avidan, Andrea M.R. Harvey, Jose Ponte, Julia Wendon, Robert
Ginsburg. Local anaesthesia. 2006 July 22-28
155. Paul F. Role of non-Opioid Analgesic Techniques in the management of pain
After Ambulatory Surgery.2005 March 11-15
156. Elena Pearl Ben-Joseph, Tonsilsand Tronsillectomies 2/26/2009
http://www.kidshealth.org
157. PhilipRagg. Naropin (ropivacaine HCI) for Analgesia in Children 2001
158. Peter Charlesworth The Useof Naropin (ropivacaineHCI) in Inguinal Hernia
Surgery 2000.
159. Naja M.Z, EI-Rajab, M Kabalan,M.F Zidae, AI-Tannir M. A. Pre-incisional
infiltration for pediatrictonsillectomy:A randomized double-blind clinical trial.
2/26/2009 http://www.journals.elsevierhealth.com
160. Morton N.S. Prevention and control of pain in in children. Br J Anaesth
1999;83:118-29
161. Brown T.C.K. The Anatomy andTehcnique of Penile Block. 2004-03-23
http://www.nda.ox.ac.uk
162. Patrick K Birmingham, Michael J. Tobin, Thomas K, Henthorn, Dennis M
Fihser, Maura C Berkelharner, Frederick A Smith, Kaaren B Fanta, Charles J
Cote. Twenty-four-Hour Pharmacorinetics of Rectal Acetaminophen in
Children. Anesthesiology, Vol87 No. 2, Aug 1997
163. Suellen M. Walker MB, BS, Fanzca . Acute Pain Management in Pediatric
Patients. 1999
164. Dorothea A, Markakis. Regional Anesthesia in Pediatrics. Vol 18, No2 June
2007
165. Sabine Himmelseher, Marcel E. Durieux Ketamine for Perioperative Pain
Management. Anesthesiology 2005;102:211-20
166. Александрович Ю.С, Суханов Ю.В, Волыхин И.В. Обезболивание в
послеоперационном периоде у детей 2009
167. Wolfgang Aulitzky.Guideline for pain Assessment and Management in
Neonates. 2000
168. Hansen T.G, henneberg S.W, Walther-Larsen S, Lund J, and Hansen M.
Caudal bupivancaine supplemented with caudal or intravenous clonidine in
children undergoing hypospadias repair:a double-blind study. 11/21/2009
169. Jarvis C. Circumcision and Pain 2/26/2009 http://www.circumcisions.com
Хавсралт 1
Хавсралт 2
Хавсралт 3
Хүүхдийн өвдөлт хэмжих шугам
Хавсралт 4
ДЭЛХИЙН АНЕСТЕЗИОЛОГЧДЫН ХОЛБООНЫ ӨВДӨЛТ ЭМЧЛЭХ ШАТЛАЛ СХЕМ
ӨВДӨЛТ НАМДААХ ОЛОН БҮРДЭЛТ АРГА
Хавсралт 5
Өвдөлтийн зэрэг Хэрэглэх эмүүд
Бага зэрэг 1- 3 балл
Парацетамол, сахарын уусмал
Дунд зэрэг 4-6 балл
Парацетамол, сахарын уусмал, фентанил хамарт, судсаар
Хүчтэйвтэр 7-10 балл
Фентанил, морфин судсаар, ууцны хориг
ПАРАЦЕТАМОЛ
Шулуун гэдсээр: 20-30 мг/кг
32 долоо хоногоос доош 12 цагаар
Уухаар: 10-15 мг/кг
32-36 долоо хоног 8 цагаар
36 долоо хоногоос дээш 6 цагаар
20%-ИЙН САХАРЫН УУСМАЛ (АМААР ДУСААНА)
Хагалгааны өмнө 2 мл 30 минутын өмнө
Хагалгааны дараа 5-6 дусал 2 цаг тутамд
ФЕНТАНИЛ
Судсаар: шууд 1-2 мкг/кг 2-4 цагаар
шахуургаар 0.5-1 мкг/кг/цаг өвдөлт намдтал
Хамрын салстаар: 1 мкг/кг 2-4 цагаар
МОРФИН
Судсаар: шууд
0.05-02 мг/кг /аажим/
4 цагаар
шахуургаар 0.01-0.02 мкг/кг/цаг өвдөлт намдтал
МИДАЗОЛАМ
Судсаар: шууд 0.05-0.1 мг/кг 2-4 цагаар
шахуургаар 0.05 мг/кг/цаг өвдөлт намдтал
Шулуун гэдсээр: 0.1 мл/кг
СЕДУКСЕН
Шулуун гэдсээр: 0.1 мл/кг
Хавсралт 6
Нярай ба бага насны хүүхдэд ажилбарын үед өвдөлт намдаах аргачлал
Ажилбар Өвдөлт намдаах эмчилгээ 1 Шинжилгээ авах Чихрийн уусмал 20%
Кэнгэрүү арга 2 Уян зүү тавих, тарилга хийх Чихрийн уусмал 20%
Кэнгэрүү арга EMLA
Арьсанд лидокаин нэвчүүлэх 3 Арьсан дор ба булчинд тарилга
хийх Чихрийн уусмал 20%
Кэнгэрүү арга EMLA
Арьсанд лидокаин нэвчүүлэх 4 Тээрхийн нарийсал засах
хагалгаа Чихрийн уусмал 20%
EMLA Шодойн хориг Ууцны хориг
Парацетамол /хагалгааны дараа/ 5 Хүйнд катетр тавих Чихрийн уусмал 20%
Кэнгэрүү арга 6 Хамраар ба амаар ходоодонд
гуурс тавих Чихрийн уусмал 20%
Кэнгэрүү арга Лидокаин цацах ба түрхэх
7 Шээсний катетр тавих Чихрийн уусмал 20% Кэнгэрүү арга
Лидокаин цацах ба түрхэх
Салстаар өвдөлт намдаах хүүхдэд хэрэглэх арга
Ажилбар Өвдөлт намдаах эмчилгээ 1 Хэлэн дор Tilidine 0.5 – 1 мг/кг 4-6 цаг 2 Жавжны салстанд Фентанил 15-20 мкг/кг 3 Хамрын салстанд дусаах Суфентанил 0.5 мкг/кг,
Фентанил 1.4 мкг/кг 4 Шулуун гэдэсний салстанд Парацетамол 40 мг/кг, дараа нь 20 мг/кг-
аар 8 цаг тутамд Кетамин 5 мг/кг
Диклофенак 1-3 мг/кг 24 цаг 5 Нүдний салстанд дусаах Амедокаин 2.5%
Лидокаин 2.5%
Хавсралт 7
Хавсралт 8
ЦОЧМОГ ӨВДӨЛТ ЭМЧЛЭХ БАГ
Мэдээгүйжүүлэгч сувилагч Мэс заслын эмч
Мэдрэлийн эмч Физик эмчилгээний эмч
Сэтгэлзүйч эмч Хүүхдийн эцэг эх, асрамжлагчид
Эм зүйч эмч Лам
ЦӨЭБ-ийн ахлагч
Эрчимт эмчилгээ, мэдээгүйжүүлэгч эмч
Хавсралт 9
Хагалгааны өмнөх болон дараах өвдөлт намдаах эмчилгээний
төлөвлөгөө (AHCPR 2002)
Хавсралт 10
Хагалгааны дараах өвдөлт намдаах эмчилгээний төлөвлөгөө
(AHCPR 2002)
Хавсралт 11
Хавсралт 12
Хавсралт 13
Хавсралт 14
Ms Number: IJMMS-10-139 Author(s): Shagdar Enkhtuvshin et. al Title: Multi model pain relief in pediatric day surgery patients at The Maternal and Child Medical Research Center in Mongolia
Хавсралт 15
Хавсралт 16
Хавсралт 17
Хавсралт 18
Хавсралт 19
Талархал
Эрдмийн ажлыг туурвихад оюун санаа, эрдэм ухаан, үнэт цагаа харамгүй
зориулсан удирдагч багш Анагаах ухааны доктор Л.Ганболд, Анагаах ухааны
доктор М.Түмэннасан, Эрдэм шинжилгээний ажлын зөвлөх Анагаах ухааны
доктор, дэд профессор Д.Одонтуяа нартай хувийн зүгээс чин сэтгэлийн талархал
илэрхийлье.
Судалгааны ажлыг гүйцэтгэх цаг боломж, бололцоогоор ханган, байнга
туслан дэмжиж байсан Эх Нялхсын Эрдэм Шинжилгээний Төвийн захирал
Анагаахын Шинжлэх Ухааны доктор, профессор Т.Эрхэмбаатар болон миний
ажлыг байнга дэмжиж, урамшуулж, надад итгэж тусалж байсан Хүүхдийн Мэс
Заслын Клиникийн эмч нар болон сэхээн амьдруулах, мэдээгүйжүүлэхийн тасгийн
хамт олондоо гүн талархал илэрхийлж байна.
Та бүхэндээ сайн сайхныг хүсэн ерөөе. Шагдарын. Энхтүвшин