Chemotherapy and Irradiation - chulacancer.net · 2013-10-10 · [3] ผลทางชีววิทยาและประโยชน์ของรังสีเคมีบ

รงสรกษารงสรกษา��

�� ..��..�� ก� �� ก� �

[1]

หลกการใหรงสรกษารวมกบเคมบ าบด

การรกษาดวยการผาตด เคมบ าบด หรอรงสรกษา วธใดวธหนงเพยงอยางเดยว มกจะไมสามารถเพมอตราการรอดชวตของผปวยจากโรคมะเรงได เหนไดจากการใชรงสรกษาแตเพยงอยางเดยว ไมสามารถก าจดเซลลมะเรงทอยนอกบรเวณฉายรงส มะเรงบางต าแหนงไมสามารถใหปรมาณรงสในขนาดสง เพราะจะเกดผลแทรกซอนตอเนอเยอปกตซงอยขางเคยง เซลลมะเรงบางชนด หรอ บางชวงชวตของเซลล ( cell cycle ) ไมไวตอรงสรกษาเปนตน เชนเดยวกบการผาตดอยางเดยวไมสามารถก าจดกอนมะเรงซงมองไมเหนดวยตาเปลา หรอการใชยาเคมบ าบดอยางเดยว กไมสามารถก าจดกอนมะเรงขนาดใหญหรออาจเกดการดอยาเคมบ าบดได นอกจากน ปจจบนมความตองการทจะใหการรกษาผปวยแบบสงวนอวยวะ เชน มะเรงเตานม กระเพาะปสสาวะ ทวารหนก กลองเสยง เพอใหผปวยมคณภาพชวตทดขน ผปวยบางรายมสขภาพไมแขงแรงพอทจะผาตดได ( medical inoperable ) หรอเปนมะเรงขนาดใหญเกนกวาจะผาตดไดหมด เหตผลตางๆ เหลานท าใหการใชการรกษาแบบผสมผสานเปนทางออกทดในการรกษามะเรงใหไดผลทดขน

การรกษามะเรงมเปาหมายเพอควบคมโรคเฉพาะท ( local control ) และปองกนการแพรกระจายของโรค ( distant metastasis) ในอดต การรกษามะเรง บรเวณศรษะและล าคอ, ปากมดลก, สมอง โดยใชการรกษาวธหนงวธเดยว ไดผลการรกษาไมเปนทนาพอใจ ผปวยสวนใหญเสยชวตจากการกลบเปนซ าเฉพาะท (local failure) จงมความพยายามเพอเพมการควบคม

โรคเฉพาะท ( local control ) ดวยการใชการรกษาแบบผสมผสาน ( combined-modality therapy ) อาท การผาตดรวมกบการฉายรงส และการใหยาเคมบ าบด

ในป ค.ศ. 1905 มการใชรงสรกษารวมกบเคมบ าบดในการรกษามะเรงเมดเลอดขาวโดยใช Benzene รวมกบการฉายรงส ตอมาในปลายทศวรรษท 1950 เรมมการใช 5FU รวมกบการฉายรงส หลงจากนนยาปฏชวนะ เชน Bleomycin, Mitomycin C และ Doxorubicin รวมถง antimetabotite เชน Methotrexate และ Cisplatin จงเรมมบทบาทในการใหรวมกบรงสรกษา งานวจยในยคแรกเรม อาท การศกษาของ Nigro โดยใชรงสรกษารวมกบ 5FU และ Mitomycin C ในการรกษามะเรงทวารหนก(1) (ซงตอมาถอเปนการรกษามาตรฐาน(2,3) ) งานวจยเบองตนนน าไปสการศกษารงสเคมบ าบดในมะเรงชนดอน ๆ อยางกวางขวาง อาท มะเรงปอด มะเรงหลอดอาหาร มะเรงกระเพาะปสสาวะ มะเรงตอมน าเหลอง มะเรงหลงโพรงจมก และมะเรงปากมดลก เปนตน ท าไมการรกษาวธเดยว(Single Modality )จงลมเหลว ? 1. การรกษาเขาถงเซลลมะเรงไดยาก ( Inaccessibility )

การรกษาเซลลมะเรงดวยวธใดวธหนงเขาถงเซลลมะเรงไดยาก เชน กอนมะเรงขนาดใหญมเซลลทเปน hypoxic cell ซงมกจะดอตอรงสรกษา ในขณะเดยวกนเลอดทไปเลยงเซลลบรเวณนนกมปรมาณนอย ท าใหยาเคมบ าบดเขาถงไดไมด จงตองใชการฉาย

[2]

รงสหลาย ๆ ครง ( fractionated radiation therapy ) เพอชวยใหกอนมะเรงยบตว และยาเคมเขาถงดขน

การผาตดกอใหเกด fibrosis ซงท าใหเลอดไปเลยงบรเวณดงกลาวไมด เปรยบไดกบการมภาวะ hypoxia การใชรงสเคมบ าบดกอนการผาตด ( neo-adjuvant radiochemotherapy ) ท าใหการใชรงสรกษา และเคมบ าบดเขาถงเซลลดกวา

การใชยาเคมบ าบดถอเปน systemic treatment ชวยก าจด clonogenic tumor cell ซงอยในกระแสเลอดหรออยในอวยวะอน เชน ปอด, ตบ ท าใหชวยลดการกระจาย และชวยเพมอตราการรอดชวต เรยกการรกษาเชนนวาการรกษาเสรม ( adjuvant treatment ) เชนการรกษาเสรมในมะเรงเตานม 2. ภาวะดอตอการรกษา ( Insensitivity )

การใชรงสเคมบ าบด ชวยลดอตราการดอตอการรกษาดกวาใชการรกษาวธใดวธหนง และชวยก าจดเซลลมะเรงไดดขน การวนจฉยไดแตเนน ๆ ตลอดจนการรกษากอนทจะมเซลลมะเรงปรมาณมาก และการลดระยะเวลาการรกษา (short treatment time) โดยใหรงสเคมบ าบดพรอมกน ( concurrent radiochemo-therapy) ดกวาใหการรกษาแบบ sequential ชวยใหอ ตราการรอดช วตดข น โดย เฉพ าะอย างย ง ในเซลลมะเรงทแบงตวเรว 3. กอนมะเรงมขนาดใหญ

มะเรงระยะลกลามเฉพาะท ( locally ad-vanced) มกจะมกอนมะเรงใหญเกนกวาจะผาตดไดหมด และเปนภาวะทจะม tumor emboli น าไปสมะเรงระยะแพรกระจาย การผาตดอยางเดยว, การฉายรงสอยางเดยวหรอการใหยาเคมบ าบดอยางเดยวนน ยากทจะก าจดกอนมะเรงไดหมด นอกจากนหากไดรบการรกษาแลว ถามะเรงยบตวไมหมด ( ม residual tumor )

กอนมะเรงทเหลอนจะมการแบงตวเรว ( doubling time ลดลง ) เพราะมอาหารและออกซเจนด ดงนนเทคนคการควบคมกอน มะเรงทโตเรวนอาจใชเทคนคทางรงส เชน accelerated fractionation หรอใชรงสเคมบ าบด 4. ภาวะแทรกซอนจากการรกษาสง

บางครงการฉายรงสใหกบกอนมะเรงทมขนาดใหญ แมวาผรกษาจะหวงผลใหหายขาด ( radical treatment ) พบวาการฉายรงสบร เวณกวาง และใชปรมาณรงสทสง มความเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนตอเนอเยอปกตไดสง เพอลดภาวะแทรกซอนน แพทยรงสรกษาจ าเปนตองใหมระยะพกระหวางการฉายรงส ( treatment break ) ท าใหมะเรงมการแบงตวใหมในชวงพกนน (repopulation) จงมความพยายามทจะใชการรกษาอนทมผลขางเคยงจากการรกษาตางกนไปมาเสรม เชน ยาเคมบ าบด เพอชวยในการก าจดเซลลมะเรง

นอกจากน การใชยาเคมบ าบดยงสามารถชวยลดปรมาณรงสทจะใหตอกอนมะเรง (total tumor dose) เชน มะเรงหลอดอาหาร มะเรงรทวารหนก 5. ผปวยไมแขงแรงพอทจะรบการรกษา

ผปวยมะเรงบางคนอายมาก มโรคประจ าตว หรอมโรคอนอยแลว ท าใหไมสามารถใหการรกษาไดเตมท ผปวยกลมนแพทยมกจะใหการรกษาแบบประคบประคอง ( palliative treatment ) อยางไรกตาม บอยครงแพทยสามารถชวยรกษาผปวย กลมนใหหายไดดวยการใชบรเวณฉายรงสขนาดเลกลงรวมกบการใหเคมบ าบดในปรมาณนอย (low dose infusion) ซงอาจจะอยในรปแบบใหสลบกน ( alternating ) หรอใหแบบเรยงล าดบ ( sequential ) กได

[3]

ผลทางชววทยาและประโยชนของรงสเคมบ าบด 1. การปองกนการเกด clone ทดอตอการรกษา ( Resistant clone )

Goldie-Coldman (4) ตงสมมตฐานวาเซลล มะเรงจะมการดอตอยาหรอรงส เนองจากในขณะทเซลลมการแบงตวจาก clone หนง ๆ มการเกด mutation ตลอดเวลา การใชการรกษา เดยว จงอาจเกด resistant clone ไดงาย การรกษาเสรมอกวธหนงสามารถชวยปองกนการดอตอการรกษาได และหากสามารถก าจด resistant clone ไดเรวเทาใดกยอมปองกนการเกดความลมเหลวจากการรกษาไดมากเทานน อยางไรกตาม การเกด cross-resistance ระหวางการฉายรงสและการใหยาเคมบ าบดกยงพบได

การใช non-cross-resistant regimens มหลายรปแบบ เชน การใชยาเคมบ าบดสตรผสม หรอการใชรงสเคมบ าบด เปนตน ในความเปนจรง การหา non-cross-resistant agents ทแทจรงนนยงตองรอผลการศกษาวจยทางคลนคอกมาก

บางครงรงสรกษามบทบาทเปน systemic non-cross resistant regimen ดวย เชนการท าการปลกถายไขกระดก โดยเรมตนดวยยาเคมบ าบด และเสรมดวยการฉายรงสทวตว ( total body irradiation ) เพอรกษามะเรงทางโลหตวทยา ในกลม refractory diffuse aggressive Non-Hodgkin’s Lymphoma 2. การรวมกนก าจดเซลลมะเรงในต าแหนงตางกน (Spatial cooperation) (5,6)

หลกการนอาศยความรวมมอ โดยรงสรกษามบทบาทในการก าจดเซลลมะเรงเฉพาะท (local therapy) และยาเคมบ าบดมบทบาทในการก าจด เซลลมะเรงบรเวณอน (บรเวณทไมไดรบการฉายรงส) ซง spatial cooperation นไมกลาวถงปฏกรยาระหวางการฉายรงส

และการใหยาเคมบ าบด (drug and radiation reaction) ตวอยางของ spatial cooperation เชน การรกษามะเรงเมดเลอดขาวในเดก ใชยาเคมบ าบด เพอรกษา systemic แตใชรงสรกษาเพอก าจดเซลลมะเรงในสมอง หรอการใช Goserelin เปนฮอรโมนบ าบด ส าหรบมะเรงตอมลกหมากและใชรงสรกษาเปนการรกษาเฉพาะทตอมลกหมาก ตวอยางขางตนชใหเหนถง spatial cooperation แตไมอาจปฏเสธไดวาอยางนอยยงมผลของฮอรโมนบ าบดตอมะเรงตอมลกหมากโดยตรงดวย 3. การเพมการตอบสนองของเซลลมะเรง (Enhance tumor response)

การเพมการตอบสนอง (enhancement effect) สามารถแยกเปน 3 ชนด คอ supraadditivity, additivity และ subadditivity ซงสงเกตจากการตอบสนองของกอนมะเรงหรอเนอเยอปกต วาการตอบสนองนนมากกว า เท ากบ หรอ น อยกวาผลรวมของการตอบสนองจากรงสรกษา และเคมบ าบด โดยอาศยการค านวณจากหลกการของ Isobologram Analysis ( 6 ) หรอ Median effect Principle Analysis ( 7 ) แมวาเปน subadditive enhancement effect กอาจจะมประโยชนมากกวาใหการรกษาอยางใดอยางหนงกได ยกตวอยางเชน ผลจากรงสรกษาตอกอนมะเรงเทากบ 3+ และจากเคมบ าบดในกอนมะเรงชนดเดยวกนเปน 2+ และเมอใหรวมกนเปน 4+ ซงเปน subadditive กยงดกวาการรกษาดวยวธเดยว ในตวอยางเดยวกน additive effect จะไดผลตอบสนองเทากบ 5+ และ suppra-additive effect เชนไดผล 7+ เปนตน

อย างไรกดบางคร งการใหยา เคมบ าบด รวมกบรงสรกษา อาจใหผลตอบสนองของกอนมะเรงนอยกวาการใหการรกษาดวยวธใดวธหนง เรยกปฏกรยาดงกลาววา “Diminution”

[4]

4. ปฏกรยาทางชววทยาจากการใหรงสเคมบ าบด (Biologic Mechanisms of Interaction)

การใหยาเคมบ าบดชวยเพมการตอบสนองของเซลลมะเรงตอรงสรกษา โดยปฏกรยาทางชววทยา ดงน ปฏกรยาในระดบโมเลกล ยาเคมบ าบดท าลาย DNA โดยตรง และเสรมฤทธ

การท าลาย DNA จากการฉายรงส การฉายรงสกระตนใหเกดการท าลาย DNA โดยท าลายเบส ท าลาย alkabile site ท าใหเกด single strand break และ double strand break การท าลายดงกลาวกระตนใหเซลลซอมแซมตวเอง ถาหากซอมไมไดยอมท าให เซลลตายในทสด ดงนนการใหยาเคมบ าบดรวมกบการฉายรงสท าให DNA ถกท าลายหลายต าแหนงและท าใหเซลลตายไดงายขน

ยาเคมบ าบดออกฤทธยบยงกลไกการซอมแซมของเซลลหลงไดรบรงส ( sublethal และ potential lethal damage repair ) เชน Cisplatin, Hydroxyurea และ Nitrosourea สามารถยบยงกระบวน การซอมแซมดงกลาวหลงจากไดรบรงส (8)

กระบวนการสรางและซอมแซม DNA มกจะใช pathway เดยวกน ยาเคมบ าบดซงยบยงกระบวนการสราง DNA กลาวคอเปน DNA synthesis inhibitors มผลตอ nucleoside หรอ nucleotide metabolisms เมอใหรวมกบการฉายรงสยอมท าให เซลลมะเรงซอมแซมตวเองไมได ยกตวอยางเชน 5 FU ยบยง thymidylate synthase และลดปรมาณ nucleotide triphosphate pool ท าใหเกด cell cycle redistribution (9) และ การแตกออกของ DNA น าไปสการตายของเซลลในทสด (10) นอกจากน 5FU ยงสามารถแทรกตวเขาไปใน DNA และ RNA ในรปของ fluoro-deoxyuridine ซงเปนพษ

ตอเซลล(11,12) และท าใหกระบวนการซอมแซม DNA มประสทธภาพลดลง

Gemcitabine เปน pyrimidine analogue ซงออกฤทธโดยลดปรมาณ deoxynucleoside triphosphate pool และ แทรกตวเขาไปใน DNA เชนเดยวกบ 5FU มผลยบยงการซอมแซม DNA เชนกน(13)

ปฏกรยาในระดบเซลล

การรวมกนท าลายเซลลในระยะตางๆของวงจรชวตของเซลล ( cytokinetic cooperation ) เซลลในระยะ G2 และ M เปนระยะทไวตอรงสทสด (14,15) ในขณะท ระยะ S ดอตอรงสทสด ยาเคมบ าบดซงออกฤทธตอเซลลในระยะ S ชวยท าลายเซลลซงไมไวตอรงส ยาทออกฤทธตอเซลลระยะ S เชน Camptothecin (16) เปนตน

การใหยาเคมบ าบด ชวยใหเกดการเคลอนตวของเซลลมะเรงไปส mitotic phase ซงเปนชวงทไวตอรงสรกษา (cell phase distribution changes)

ผลตอขนาดกอนมะเรงและ vascular supply เมอกอนมะเรงมขนาดเลกลงจากการฉายรงสหรอยาเคมบ าบด ท าใหมหลอดเลอดไปเลยงดขน และยาเคมบ าบดเขาถงกอนมะเรงได มากขน ในขณะเดยวกนภาวะออกซเจนทสงขน ( reoxygenation ) ท าใหกอนมะเรงตอบสนองตอรงสรกษาไดดขนไมวาเซลลนนจะอยในระยะ G2 หรอ M หรอไมกตาม (17)

ผลตอเซลลซงขาดออกซเจน ( hypoxic cell ) กลาวไดวา เซลลทขาดออกซเจนเปนสาเหตหนงของความลมเหลวจากการรกษามะเรงดวยรงสรกษา (18) Mitomycin C และ Cisplatin มฤทธทจ าเพาะตอเซลลทขาดออกซเจน จงมกจะถกเลอกใชในรงสเคมบ าบดโดยออกฤทธทงแบบ additive และ supraadditive effect (19)

[5]

ยาทจดเปน radiosensitizer ผานทางเซลลทขาดออกซเจนนนอกจากยาเคมบ าบด เชน Nimorazole (20)

ซงใชในมะเรงศรษะและล าคอ การเปลยนแปลงการเกด apoptosis หมายถง

กระบวนการตายของเซลลซงเกดหลงจากเซลลไดรบอนตราย เชน รงสรกษาหรอเคมบ าบด ซงกลไกนสวนหนงถกควบคมโดย p53 gene ยาเคมบางชนด เชน Anthracycline, Paclitaxel และ Cyclophosphamide สามารถออกฤทธกระตนใหเกด apoptosis เพมขน (21)

การปองกนการแบงตวใหมของเซลลมะเรงระหวางการฉายรงส (inhibition of tumor repopulation during fractionated radiation therapy)

การฉายรงสซงมกใชเวลา 4-7 สปดาห อาจเกดการแบงตวของเซลลมะเรงในระหวางการฉายรงส ยาเคมบ าบดชวยลดอตราการแบงตวของเซลลมะเรงและน าไปสผลการควบคมมะเรงทดขน

กลไกทท าใหเกดการเตบโตขนใหม ( re-growth ) (22) ยงสามารถอธบายไดจาก growth factor(23) ยาทยบยง epidermal growth factor receptor ( EGFR ) สามารถชวยลดการเตบโตของ เซลลมะเรง การซอมแซม DNA(24) และยบยง tumor angiogenesis (25,26 ) นอกจากนยงชวยกระตนการเกด apoptosis หลงจากไดรบการฉายรงส การยบยง EGFR สามารถยบยงโดยยบยงเอนไซม tyrosine kinase หรอ ออกฤทธเปน monoclonal antibody ตอ EGFR เชน Cetuximab

การยบยง angiogenesis การสรางหลอดเลอดมความจ าเปนในการเตบโตของกอนมะเรง จงมความพยายามหาสารยบย งการสร างหลอดเลอด เ ชน angiostatin, combetastatin และ TNP-470 เปนตน (27,28)

5. การรกษาแบบผสมผสานชวยใหสามารถลด toxicity จากอก modality หนง (Protection of normal tissue from irradiation damage)

การลดปรมาณรงสเมอใช multimodality treatment ชวยใหลด Toxicity ทไมพงประสงคของอก modality หนง หลกการนเหนไดชดในมะเรงในเดก เชน การใชยาเคมบ าบด สามารถชวยลดปรมาณรงสตอสมองและไขสนหลงในผปวย ALL ทท า CNS prophylasis การลดปรมาณรงสนอธบายไดจากใหยาเคมบ าบดชวยลดปรมาณเซลลมะเรง เชนจาก 100 กรม เปน 30 กรม ซงชวยใหสามารถก าจดเซลลมะเรงโดยใชปรมาณรงสนอยลง นอกจากชวยลดปรมาณรงสแลว บรเวณทฉายรงส ( irradiation field ) ยงมขนาดเลกลง เมอไดรบยาเคมบ าบด ตวอยางเชน ผปวย bulky mediastinal Hodgkin’s disease ใหการรกษาดวยเคมบ าบดแลวจงมาใหรงสรกษาเปน consolidation เฉพาะบรเวณทมกอนเหลออย (residual tumor) หลกการนยงใชส าหรบการให neoadjuvant chemotherapy 6. ชวยในการรกษาแบบสงวนอวยวะ (Organ presser-vation regimens)

จากกลไกตาง ๆ ดงไดกลาวขางตน ชวยท าใหการรกษาโดยไมตองผาตด หรอท าผาตดแบบสงวนอวยวะไดผลการรกษาดเทยบเทากบการรกษาดวยวธมาตรฐาน ท าใหมคณภาพชวตทดขน เชน การรกษามะเรงเตานมระยะเรมแรก การรกษามะเรงรทวารหนก การรกษามะเรงล าไสตรง การรกษามะเรงกระเพาะปสสาวะ และการรกษามะเรง soft tissue sarcoma เปนตน

[6]

ตารางเวลาทเหมาะสมในการใหรงสเคมบ าบด การฉายรงสโดยปกตใชปรมาณรงส 2 Gy ตอ

ครง สปดาหละ 5 ครง ทงหมด 7 สปดาห ซงเมอใหรวมกบยาเคมบ าบด ในปรมาณและตารางการใหปกต อาท ทก 3-4 สปดาห อาจมผลขางเคยงจากการรกษาสงขน ดงนนการปรบเปลยนตารางการฉายรงส หรอปรบปรมาณยาเคมบ าบดเพอชวยลดผลขางเคยงจงเปนสงทจ าเปน ในอดตมการใชรงสรกษาและยาเคมบ าบดสลบกนหรอตอเนองกน (alternative, sequential radiochemotherapy) แตอตราการรอดชวตไมไดเพมขนจากว ธด งกล าว ระยะตอมาจ งมความพยายามปรบเปลยนตารางโดยใชรงสเคมบ าบดพรอมกน (concurrent radiochemotherapy) โดยลดปรมาณรงสตอครง (dose/fraction) ลดปรมาณรงสรวม (total dose) หรอลดปรมาณยาเคมบ าบดตอครง เปนตน (29,30) แมวาจะมผลการวจยหาตารางเวลาการใหรงสเคมบ าบด โดยอาศยตวอยางเซลลมะเรงในหลอดทดลอง หรอในสตวทดลอง หากแตในความเปนจรง เซลลมะเรงในมน ษ ย ม ค ว ามหลากหลายระด บ เซลล (cellular heterogeneity) ส งแวดลอมในระดบ เซลล (micro-environment) คา pH หลอดเลอดทมาเลยงและภาวะขาดออกซเจน ดงนนจงจ าเปนตองมการวจยทางคลนคเพอยนยนแผนการใหรงสเคมบ าบด ส าหรบมะเรงแตละชนด ขอเสยของการใหรงสเคมบ าบด

แมวา การใหรงสเคมบ าบดจะมประโยชนดงไดอธบายถงกลไกการออกฤทธมาแลวขางตน แตความลมเหลวจากการรกษาโดยใชรงสเคมบ าบดกยงพบได โดยสามารถอธบายไดจาก

1. เซลลมะเรงดอตอทงเคมบ าบดและรงสรกษา ไมวาจะดอยาตงแตกอนการรกษาหรอเกด mutation หลงการรกษา

2. การเกด vascular fibrosis จากรงสรกษา ท าใหยาเคมบ าบดเขาถงกอนมะเรงไดยากขน

3. การใหรงสเคมบ าบด อาจกอใหเกดผลขางเคยงตอเซลลปกต และรางกายของผปวยมากขน ท าใหผรกษาตองลดปรมาณยาเคมบ าบดหรอปรมาณรงส เปนผลใหโอกาสทจะท าลายกอนมะเรงลดลง หรอผลขางเคยงนอาจรนแรงจนท าใหบดบงประโยชนจากการเพมอตราการรอดชวต

ผลของรงสเคมบ าบดตอเนอเยอปกต 1. ผลกระทบระยะเฉยบพลน (Acute effects)

ผลของรงสเคมบ าบดตอเนอเยอปกตขนอยกบหลายปจจย อาท ชนดของยาเคมบ าบด ปรมาณยาเคมบ าบด การบรหารยาเคมบ าบด ปรมาณรงสทไดรบตอครง ปรมาณรงสรวม ตารางการใหรงสเคมบ าบด ( schedule of radiochemotherapy ) และ ชนดของเนอเยอทไดรบรงส ดงเหนไดจากตารางท 1

การฉายรงสโดยวธการเปลยนปรมาณรงสตอครง โดยเฉพาะอยางยง hypofractionation ไมควรใหรวมกบยาเคมบ าบดเพราะจะมผลขางเคยงในระยะเฉยบพลนมาก 2. ผลกระทบระยะยาว (Late effects)

ผลกระทบระยะยาว เกดจากผลของรงสตอระบบหลอดเลอดฝอย ( microcirculation ) และ fibro-connective tissue ท าใหการท างานของอวยวะนนเสยไป ขณะเดยวกนผลจากเคมบ าบดม ผลตอเซลล parenchyma ตวอยางเชน stem cell depletion ดงนน ผลกระทบตออวยวะใดอวยวะหนง อาจเกดจากกลไก

[7]

แตกตางกนไป เชน ยา Doxorubicin มผลตอ myo-cardium แตการฉายรงสมผลตอหลอดเลอด ซงน าไปส

ภาวะหวใจลมเหลวไดเชนเดยวกน

ตารางท 1 แสดงปจจยและผลกระทบทเกดตอเนอเยอปกต Factor Efffect on Tissue

Radiotherapy Hypofractionation Increase late effects Hyperfractionation Increase acute effects, decrease late effects Increased total radiation dose Increase acute and late effects Large field of radiation Increase acute effects Chemotherapy Increased dose Increase drug-specific acute and late toxicity Increase acute toxicity of radiotherapy Duration of exposure Bolus Increase toxicity of proliferative tissues Infusion Decrease acute toxicities in general Possible increase radiotherapy interaction on

tumors and normal tissues Type of drugs Cell-cycle dependent Increase toxicity of proliferating tissue

( eg. Alkylating agents, 5 FU, bleomycin ) Cell-cycle independent Increase toxicity in all tissues

( eg. Anthracyclines, actinomycin D ) Limited organ interaction Vincristine- neuropathy Multiple organ interaction Doxorubicin-cardiac, gastrointestinal effects Timing/scheduling of Modalities Sequential Decrease side effects Concurrent ( Simultaneous ) Increase acute and possible increase late effects Normal tissue type Critical CNS, lung, heart, kidney, and liver toxicity Noncritical Skin, bladder, esophagus toxicities

[8]

วธลดผลขางเคยงตอเนอเยอปกตจากการใหรงสเคมบ าบด

เทคนคทางรงสรกษาเปนวธหนงทชวยลดผลขางเคยงตอเนอเยอปกต โดยการใชปรมาณรงสตอครงไมเกน 1.8 Gy การลดบรเวณการฉายรงสใหครอบคลมเฉพาะบรเวณทมกอนมะเรง เปนตน ไมควรใช hypofractionation หรอ hyperfractionation รวมกบยาเคมบ าบด เพราะมโอกาสเกดผลขางเคยงเฉยบพลนสง หากมความจ าเปนจะตองปรบลดปรมาณและระยะเวลาใหยาเคมบ าบดดวยการบรหารยาเคมบ าบด เชน infusion หรอ bolus เปนอกวธหนงท ชวยลดผลขางเคยงตอการรกษา เชน การให 5FU infusion รวมกบการฉายรงส มผลขางเคยงตอไขกระดกนอยกวาแบบ bolus แตอาจมผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารมากกวา ดงนนหากมการฉายรงสบรเวณเชงกราน และ กระดกสนหลง ( ซงกดไขกระดกมาก ) การเลอกใช 5FU infusion จงเปนทางเลอกทดกวาการใช bolus เปนตน

หลกเลยงยาเคมบ าบดทมผลขางเคยงตออวยวะทถกรงส เชน หลกเลยง Doxorubicin หากมการฉายรงสถกหวใจ ล าไสหรอผวหนง , หลกเลยงยา Bleomycin และ Actinomycin D หากตองฉายรงสบรเวณเนอปอด, หลกเลยง Vincristine หากตองฉายรงสบรเวณ CNS และ หลกเลยงการใช Cisplatin เมอฉายรงสบรเวณไต เปนตน อยางไรกด ถาจ าเปนตองใชยาดงกลาว จะตองลดปรมาณยาลงหรอเปลยนไปใชยาเคมบ าบดทมฤทธคลายคลงกน แตไมมผลขางเคยงตออวยวะนน เชนเปลยนจาก Cisplatin เปน Carboplatin

วธอนๆ ซงชวยลดผลขางเคยง เชน เปลยนตารางการใหรงสเคมบ าบดเปนแบบ sequential,

alternate แทนทจะเปนแบบ concurrent radiochemo-therapy เปนตน สรป

การใชรงสเคมบ าบด เปนวธหนงเพอชวยเพมประสทธภาพในการก าจดเซลลมะเรง การเขาใจถงกลไกการออกฤทธตลอดจนผลขางเคยง และวธหลกเลยงผลขางเคยง ชวยใหแพทยทางดานมะเรงวทยาสามารถเขาใจ ประยกตใชโดยอาศยขอมลทเชอถอไดจากผลการวจยทางคลนค เพอใหเกดประโยชนสงสดตอผปวยมะเรง

[9]

เอกสารอางอง 1. Nigro ND, Vaitkevicivs VK, Considine B Sr. Combined therapy for cancer of the anal canal : a preliminary report. Dis Colon

Rectum 1974; 17: 354-356. 2. Cummings BJ, Rider WD, Harwood AR, Et al. Combined radical radiation therapy and chemotherapy for primary squamous cell

carcinoma of the anal canal. Cancer Treat Rep 1982; 66:489-492. 3. Flam M, John M, Lovalvol : Definitive nonsurgical therapy of epithelial malignancies of the anal canal : A report of 12 cases.

Cancer 1983; 51:1378-1387. 4. Goldie JH, Coldman AJ: A mathematic model for relating the durg sensitivity of tumor to their spontaneous mutation rate.

Cancer Treat Rep 1979; 63:1727-1733. 5. Steel GG, Hill RP, Peckham MT: Combined radiotherapy -chemotherapy of lewis lung carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys

1978; 4: 49-52. 6. Steel GG, Peckham MJ: Exploitable mechamisms in combined radiotherapy-chemotherapy: The concept of additivity. Int J

Radiat Oncol Biol Phys 1979; 5:85-91. 7. Chou TC, Talalay P. Quantitative analysis of dose-effect relationships: The combined effects of multiple drugs or enzyme

inhibitors. Adv Enzyme Regul 22:27-55, 1984. 8. Fu KK: Interactions of chemotherapeutic agents and radiation. Front Radiat Ther Oncol 1992; 26: 16-30. 9. Miller EM, Kinsella TJ. Radiosensitization by florodeoxyuridine:effects of thymidylat synthase inhibition and cell

synchronization . Cancer Res 1992, 52: 1687 ‟1694. 10. Pinedo HM, Peters GF. Fluorouracil: bioche-mistry and pharmacology . J Clin Oncol 1988; 6 :1653 ‟1664. 11. Lawrence TS, Davis MA, Maybaum J. Dependence of 5-fluoro-uracil-mediated radiosen-sitization on DNA-directed effects.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29 :519 ‟523. 12. McGinn CJ, Shewach DS, Lawrence TS. Radiosensitizingnucleoside. J Natl Cancer Inst 1996; 88 :1193 ‟1203. 13. Huang P, Chubb S, Hertel LW, Grindey GB, Plunkett W. Action of 2 0 ,2 0 -di fluorodeoxy-cytidine on DNA synthesis.

Cancer Res 1991;51 :6110 ‟6117. 14. Terasima T, Tolmach LJ. Variations in several responses of HeLa cells to X-irradiation during the division cycle. Biophys J

1963, 3 :11 ‟33. 15. Sinclair WK, Morton RA. X-Ray sensitivity during the cell generation cycle of cultured Chinese hamster cells. Radiat Res

1966, 29 :450 ‟474. 16. Hennequin C, Giocanti N, Balosso J, Favaudon V. Interaction of ionizing radiation with the topoisomerase I poison

camptothecin in growing V-79 and Hela cells .Cancer Res 1994,54 :1720 ‟1728. 17. Milas L, Hunter NR, Mason KA, Milross CG, Saito Y, Peters LJ. Role of reoxygenation in induction of enhancement of tumor

radioresponse by paclitaxel. Cancer Res 1995, 55: 3564 ‟3568. 18. Hockel M, Schlenger K, Mitze M, et al : Hypoxia and radiation response in human tumor. Semin Radiat Oncol 1996; 6: 3-9. 19. Brown M, Siim BG: Hypoxia-specific cytotoxins in cancer therapy. Semin Radiat Oncol 1996; 6 : 22-36.

[10]

20. Overgaard J, Horsman MR: Modification of hypoxia-induced radioresistance in tumors by the use of oxygen and sensitizers. Semin Radiat Oncol 1996; 6:10-21.

21. Bresnick E: Biochemistry of cancer. In Holland JF, Frei E, Bast RC, et al, eds. Cancer Medicine 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993: 121.

22. Trott KR, Kummermehr J. What is known about tumour proliferation rates to choose between accelerated fractionation or hyperfractionation? Radiother Oncol 1985; 3 :1 ‟9.

23. Bandyopadhyay D, Mandal M, Adam L, Mendelsohn J, Kumar R: Physical interactions between epidermal growth factor receptor and DNA-dependent protein kinase in mammalian cells. J Biol Chem 1998; 273: 1568 ‟1573.

24. Perrotte P, Matsumoto T, Inoue K, et al: Anti-epidermal growth factor receptor antibody C225 inhibits angiogenesis in human transitional cell carcinoma growing orthotopically in nude mice. Clin Cancer Res 1999; 5 :257 ‟265.

25. Mendelsohn J, Baselga J: The EGF receptor family as targets for cancer therapy. Oncogene 2000; 19 :6550‟6565. 26. Huang SM, Harari PM: Epidermal growth factor receptor inhibition in cancer, therapy: biology, rationale and preliminary

clinical results. Invest New Drugs 1999; 17 :259 ‟269. 27. Mauceri HJ, Hanna NN, Beckett MA,et al.: Combined effects of angiostatin and ionizing radiation in antitumour therapy.

Nature 1998; 394 : 287 ‟291. 28. Lund EL, Bastholm L, Kristjansen PE.: Therapeutic synergy of TNP-470 and ionizing radiation:effects on tumor growth,vessel

morphology,and angiogenesis in human glioblastoma multiforme xenografts. Clin Cancer Res 2000; 6: 971‟978. 29. Munro AJ: An overview of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy in head and neck cancer. Br. J Cancer 1995;

71: 83-91. 30. El-sayed, Nelson N: Adjuvant and adjunctive chemotherapy in the management of Squamous cell carcinoma of the head and

neck region : A meta-analysis of prospective and randemized trials. J Clin Oncol 1996; 14: 838-847.

[11]

การฉายรงส 3 มต แบบปรบความเขม (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT)

ในอดตแพทย ร ง สร กษาอาศ ยภาพถ า ย

เอกซเรย ในการก าหนดขอบเขตและทศทางล ารงส โดยอาศยความสมพนธระหวางต าแหนงของกอนมะเรงและกายวภาคของกระดก ในทศวรรษท 1980 มการพฒนาเอกซเรยคอมพวเตอร ( CT scan ) แพทยรงสรกษาจงเรมใชขอมลภาพถาย 3 มตในการวางแผนการฉายรงส โดยอาศยการใชเทคโนโลยในการสรางภาพและเลยนแบบการฉายรงสจรงในคอมพวเตอรทเรยกวา virtual simulator เพอใหไดทศทางและขอบเขตของล ารงสทจะฉายในผปวย โดยมเปาหมายเพอใหรงสฉายบร เวณกอนมะเรงไดแมนย าขน ในขณะเดยวกนสามารถลดปรมาณรงสตออวยวะปกต เรยกการฉายรงสโดยอาศยขอมลจากภาพเอกซเรยคอมพวเตอรในการวางแผนการรกษาวา การฉายรงส 3 มต (Conformal Radiation Therapy, 3D CRT)(1)

การฉายรงส 3 มต อาศยภาพถายเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) และภาพถายคลนแมเหลก (MRI) ในการชวยวางแผนการฉายรงส ค านวณปรมาณรงสและเพมความแมนย าในการฉายรงสไปยงบรเวณทมกอนมะเรง (gross tumor) และบรเวณทมความเสยงตอการลกลามของมะเรง (subclinical disease) ภาพถายทางรงสเหลานใหขอมลทางกายวภาค (anatomical-based imaging) ซงบางครงรงสแพทยไมอาจจะตดสนใจไดอยางแมนย าวา รอยโรค (lesion) ทเหนนนเปนมะเรงหรอไม เพราะมความไวและความจ าเพาะต า

PET (Positron Emission Tomography) เปน

ความกาวหนาทางเวชศาสตรนวเคลยร ซงใหขอมลทางชวภาพ (biological-based imaging) โดยฉดสารเภสชร ง ส ให ผ ป ว ย สาร เภ สชร ง สท น ยม ใ ชค อ FDG (Fluorodeoxyglucose) ซง เปนอนพนธหนงของ glucose เซลลมะเรง จะมการใชกลโคสสงกวา ท าใหเหนบรเวณทมเซลลมะเรงชดเจนขน(2-6) นอกจากนยงมการพฒนาสารเภสชรงสอนเพอบอกขอบเขตของกอนมะเรงบรเวณทขาดออกซเจน (tumor hypoxia)(7) เพอชวยใหแพทยรงสรกษาวางแผนการฉายรงสไดดขน

Magnetic Resonance Spectroscopy/ Imaging (MRSI) เปนภาพถายคลนแมเหลกซงสามารถบอกขอมลชวภาพของเซลลมะเรง เชน อตราสวน Choline ตอ Citrate ซงจะสงขนในเซลล มะเรงตอมลกหมาก(8-9) เปนตน แมวาจะมภาพถายทางรงสหลากหลายตามทไดกลาวขางตน การฉายรงส 3 มตยงมขอจ ากดบางประการ เชน ตองอาศยประสบการณของผวางแผนในการวางทศทางล ารงสซงตองอาศยเวลาและความช า น าญ ใ น ก า ร เ ป ล ย น ท ศ ท า ง ล า ร ง ส (beam configuration) การเปลยนปรมาณรงส (beam dose) การใชลมปรบความเขมรงส (wedge) เพอใหการกระจายปรมาณรงส (dose distribution) เปนแบบทตองการ ซงหากประเมนแลวไมเหมาะสมจะตองมกลบไปวางแผนซ าและประเมนซ า ( trial and error ) จนกวาจะไดการ

[12]

กระจายรงส ซงเปนทนาพอใจ เรยกการวางแผนดงกลาววาการวางแผนการฉายรงสแบบไปขางหนา (forward planning) ซงเปนวธทเสยเวลาในการวางแผนคอนขางมาก นอกจากนยงไมสามารถก าหนดปรมาณร ง สบ ร เ วณก อนมะ เ ร งบ างต า แหน ง เ พ อ เ ล ย งภาวะแทรกซอนตออวยวะปกต ไดแก กอนมะเรงทมลกษณะเปนรปเกอกมาลอมรอบอวยวะส าคญ เชน มะเรงโพรงหลงจมกซงอยใกลเคยงกบ ตอมน าลาย เสนประสาทตาและเสนประสาทไขสนหลงเปนตน กอนมะเรงทอยชดกบอวยวะส าคญ หรอผปวยทเคยไดรบรงสรกษามาแลวแตมความจ าเปนตองฉายรงสซ าในต าแหนงเดมซงอาจท าใหอวยวะขางเคยงเ กดภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส การฉายรงสแบบปรบความเขมเรมเขามามบทบาทอยางชดเจนในทศวรรษท 1990 เมอเทคโนโลยคอมพวเตอรและเครอขายมความเรวสงขนและเชอถอไดมากขน จงมการพฒนาการฉายรงสสามมตแบบปรบความเขม (IMRT) กลาวคอ ใชปรมาณรงสทมความเขมตาง ๆ กน (intensity-modulated beam) ในแตละล ารงส (beam angle) โดยใชล ารงสจากหลายทศทางรวมจดศนยกลาง เพอใหไดการกระจายรงสทตองการ ทงนโดยอาศยการค านวณความเขมรงสโดยคอมพวเตอรเรยกวาการวางแผนยอนกลบ (inverse planning หรอ computer optimization) เพอใหไดการกระจายปรมาณรงสตามทแพทยตองการ ขอมลจากแผนการฉายรงสสามารถสงตรงผานระบบเครอขายไปยงเครองฉายรงส และสามารถควบคมการปดเปดของวตถก าบงรงส ( multileaf collimator, MLC รปท 1) ซงอยบรเวณหวฉายรงสไดโดยอตโนมต เพอใหไดล ารงสทมความเขมเชนเดยวกบทค านวณได

รปท 1 แสดง ภาพของวตถก าบงรงส (multileaf collimator, MLC) สามารถปรบรปรางไดตามชองเปดล ารงส (beam aperture) ทตองการ

การฉายรงสปรบความเขมเรมเปนทนยม

ตงแตบรษท NOMOS ผลตหวฉายรงสปรบความเขมและซอฟแวรในการค านวณยอนกลบซงเรยกวา MIMiC fan beam delivery device และ Peacock IMRT planning system เมอตนทศวรรษท 1990 ตอมาในกลางทศวรรษท 1990 จงเรมมการพฒนาการฉายรงสแบบปรบความเขมโดยใช MLC เรยกวา cone beam MLC-based IMRT และลาสดในป 2007 ไดมนวตกรรมของเครองฉายรงสแบบใหมอกครง ซงไดมการปรบปรงสมรรถนะใหเครองฉายรงสรนใหม เชอมตอกบคอมพวเตอรไดอยางสมบรณมากยงขนท าใหระบบสามารถควบคมความเรวในการหมนของเครอง ในขณะเดยวกนกสามารถปลอยรงสความเขมและรปรางตางๆ ออกมาตลอดเวลาในขณะทเครองหมนรอบตวผปวยดวยเรยกวา “ การฉายรงสหมนรอบตวแบบปรบความเขม ” ( Volumetric Modulated Arc Therapy : VMAT )

[13]

ชนดของการฉายรงสแบบปรบความเขม การฉายรงสแบบปรบความเขมสามารถแบงไดเปนชนดตาง ๆ ดงน 1. การฉายรงสแบบปรบความเขมแบบไมหมนทศทางล ารงสในขณะฉายรงส (fixed gantry IMRT)

การฉายรงสแบบปรบความเขมชนดน จะตองก าหนดจ านวนและทศทางล ารงสกอน แลวจงใหคอมพวเตอรค านวณความเขมของล ารงสในแตละทศทาง โดยการปรบความเขมของล ารงสอาศยการใช MLC หรอการใชวตถดดซบรงส (tissue compensator) ซงสามารถแบงเปน Dynamic MLC (DMLC) หมายถง การฉายรงส

ปรบความเขมโดยอาศยการเคลอนตวของ MLCในขณะทฉายรงส (beam on) ซงท าใหล ารงสมความเขมในแตละพนทแตกตางกนตามความเรวของการเคลอนตวของ MLC ซงควบคมดวยเครองคอมพวเตอร ขอดคอใหความละเอยดของความเขมของล ารงส (spatial resolution) มาก การฉายรงสวธนเปนวธทแพรหลายทสดในประเทศไทย

Static MLC (SMLC) หรอ “Step ‟ and ‟ Shoot” หมายถง การฉายรงสปรบความเขมโดยอาศยการเปลยนรปรางของรเปดล ารงส (เรยก วา subfield)โดยใช MLC การเคลอนตวของ MLC จะเกดขนในขณะทไมไดฉายรงส (beam off) เทานน นนคอ beam on ในแตละ subfield แลว beam off เพอปรบรปรางของ subfield แลวจง beam on อกครงหนง จนกระทงฉายรงสครบทก subfield การฉายรงสวธนจะใชเวลาในการฉายรงสตอครงมากกวาการฉายรงสแบบ dynamic MLC และใหความละเอยดของความเขมรงส (intensity fluence) นอยกวาแบบ dynamic MLC

Compensator-based IMRT หมายถง การฉายรงสปรบความเขมโดยอาศยความแตกตางของความหนาของวตถดดซบรงส (tissue compensator) เชนบรเวณทตองการใหปรมาณรงสมความเขมนอย วตถดดซบรงสบรเวณนนจะหนา ในทางตรงกนขามหากตองการปรมาณรงสมความเขมนอย ความหนาของวตถดดซบรงสในบรเวณดงกลาวจะบาง การสรางใหวตถดดซบรงสมความหนาบางตางกนไปอาศยการค านวณดวยเครองคอมพวเตอร และมเครองสรางวตถดดซบรงสใหหนาบางตามตองการ วธนตองอาศยอปกรณคอนขางมากและตองท าวตถดดซบรงสในแตละล ารงสของผปวยแตละคน ท าใหวธการฉายรงสแบบปรบความเขมชนดนไมเปนทนยม

2. การฉายรงสแบบปรบความเขมโดยหมนทศทางล ารงส (Arc-based IMRT) การหมนทศทางล ารงสเปนรปโคงรอบตวผปวยชวยใหสามารถลดปรมาณรงส ณ.จดใดจดหนง โดยมหลกการคอมการเปลยนรปรางของล ารงส (field aperture)ในแตละองศาของการหมนทศทางล ารงส ท าใหการกระจายปรมาณรงสดกวาการฉายรงสแบบ fixed gantry IMRT (10) แตมขอเสยคอปรมาตรของเนอเยอปกตทไดรบปรมาณรงสปรมาณต าจะมากขน (low radiation dose to high volume) MIMic-based IMRT ไดรบการพฒนาโดยบรษท

NOMOS การฉายรงสแบบปรบความเขมชนดน อาศย binary multileaf intensity-modulating collimator (MIMic) ดงรปท 2 ซงประกอบดวย MIMic จ านวน 2 แถว แถวละ 40 leave โดยอาศยการหมนของเครองฉายรงสรอบตวผปวย และการเปดปดของ MIMic ในการก าหนดความเขมของล า

[14]

รงส ซงเปนล ารงสรปพด (fan beam) ขอดของ MIMic-based IMRT คอสามารถตดตง MIMic ใหกบเครองฉายรงสทมอยแลว ท าใหประหยดงบประมาณโดยไมตองซอเครองฉายรงสชนดทม MLC ปจจบนการฉายรงสแบบปรบความเขมวธนเลกใชแลว

รปท 2 แสดง binary multileaf intensity-modulating collimator (MIMic) ซงตดอยกบหวเครองฉายรงส รปเลกแสดง MIMic ในระยะใกล เหนไดวาประกอบดวยแถวของวตถก าบงรงส 2 แถว

Helical tomotherapy เปนเครองลกผสมระหวางเครอง CT scan และเครองเรงอนภาค โดยใหล ารงสรปพด (Fan beam) หมนรอบตวผปวย ในขณะทคอย ๆ เลอนเตยงผานล ารงส และอาศยการเปด-ปดของ MLC (1 แถว โดยม 64 leave) เชนเดยวกบ MIMic based MLC ความสมพนธระหวางการเปดปดของ MLC และการเลอนเตยงเปรยบเหมอนการเอกซเรยคอมพวเตอรแบบ helical CT

Intensity-modulated arc therapy (IMAT) หรอ volumetric-modulated arc therapy (VMAT)

หมายถง มการเคลอนทของ MLC และแกนหมนของเครองฉายรงส (gantry) ในขณะท beam on ซ ง ในม พ . ศ . 2 5 5 3 ม ก า รต ดต ง แล วท รพ .จฬาลงกรณ ซงเปนเครองแรกในประเทศไทย ขอดของการฉายรงสวธนคอสามารถลดระยะเวลาการนอนบนเตยงฉายรงสเหลอเพยง 5-8 นาท ซงประหวยดเวลาขนอยางมาก เมอเทยบกบการฉายรงสแบบปรบความเขม dynamic MLC เชอวาในอนาคตวธการฉายรงสแบบ VMAT จะเปนทนยมทสด

ขนตอนในการฉายรงส 3 มตแบบปรบความเขม ( แผนภมท 1) ขนตอนในการฉายรงสแบบปรบความเขมเรมต งแตแพทยรงสรกษาพบผปวยครงแรก โดยทบทวนประวตของผปวย ภาพถายทางรงส ประวตทางการแพทยในอดต ไดแก ประวตการผาตด การฉายรงส ผลทางพยาธสภาพ และความจ าเปนในการฉายรงสแบบปรบความเขม

ผปวยทอยในเกณฑการฉายรงสแบบปรบความเขมไดแก ผปวยทมกอนมะเรงอยใกลกบอวยวะส าคญซงทนตอรงสปรมาณสงไดไมด ผปวยจะตองสามารถนอนนงๆ ไดนานเพราะการฉายรงสแบบปรบความเขมในแตละครงตองใชเวลา ผปวยตองไมอยในภาวะฉกเฉนทจ าเปนตองไดรบการฉายรงสทนทเพราะการวางแผนการฉายรงสใชเวลานานกวาการฉายรงสแบบปกต

หลงจากแพทยและผปวยตดสนใจรวมกนทจะใชการฉายรงสแบบปรบความเขมในการรกษามะเรงแล ว ข น ต อนต อ ไปค อ ก า ร ถ า ย ภ าพ เ อ กซ เ ร ยคอมพวเตอร ซงปจจบนเครองเอกซเรยคอมพวเตอรท

[15]

ใชทางรงสรกษาจะมคณสมบตพเศษคอ เตยงทใหผปวยนอนแบนราบ (flat tabletop) เพอใหผปวยนอนในทาเดยวกบทฉายรงส เสนผานศนยกลางของรเปดทใชในการถายภาพ ( CT bore opening) มขนาดใหญขน เนองจากมการใชวสดชวยในการจดทาผปวยใหอยนง (immobilization device) และหองฉายรงสมระบบเลเซอรชวยในการก าหนดจดศนยกลางล ารงส รวมถงมซอฟแวรในการจ าลองการวางล ารงส รวมเรยกขนตอนนวา CT simulation แผนภมท 1 แสดงกระบวนการวางแผนการฉายรงสดวยการฉายรงส 3 มต

เมอไดภาพเอกซเรยคอมพวเตอรแลว จงน าภาพเอกซเรยคอมพวเตอรมาสรางภาพ 3 มต แพทยรงสรกษามหนาทก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงโดยอาศยขอมลทางคลนกของผปวยมาชวยพจารณา ทงนอาจใชภาพถายทางรงสชนดอนเชน MRI, PET มาประกอบในการตดสนใจ นอกจากนเทคโนโลยในการผสมภาพ (image fusion) ในคอมพวเตอรชวยใหแพทยตดสนใจไดดขนวาบรเวณใดมความเสยงตอการลกลามของโรคมากหรอนอย

การก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงตามค าจ ากดความของ ICRU รายงานท 50 และ 62 (รปท 3) (11-

12) แบงการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงเปน Gross tumor volume (GTV) คอกอนมะเรงซง

ก าหนดไดจากการตรวจรางกายและเหนจากภาพถายทางรงส ซงไดแกกอนมะเรงปฐมภม และตอมน าเหลองทพบการลกลามจากมะเรง ตลอดจนอวยวะอนทมการลกลามทตรวจพบได

Clinical target volume (CTV) คอ GTV รวมถงขอบเขตขางเคยงทสงสยวาจะมการลกลามแตอาจไมสามารถมองเหนไดจากภาพถายทางรงส ซงแพทยรงสรกษาจะตองเขาใจธรรมชาตของโรค และอบตการณท จะมการลกลามไปยงตอมน า เหลองขาง เคยง ผ ป วยท ได รบการผ าตดกอนมะเรงไปแลวบรเวณทไดรบการผาตด (tumor bed) จดเปน CTV แพทยรงสรกษาจะตองน าขอมลจากภาพถายรงสกอนผาตด รายงานการผาตด และรายงานทางพยาธวทยามาชวยในการก าหนดขอบเขตของ CTV

Planning target volume (PTV) คอขอบเขตทกวางออกไปของ GTV และ/หรอ CTV เพอชดเชยตอการเปลยนต าแหนงของกอนมะเรงซงเกดจากการ

[16]

เปลยนแปลงทางสรรวทยาของผปวย (internal margin) เรยกขอบเขตนวา Internal target volume (ITV) ซงไดแกการเปลยนแปลงต าแหนงทเกดจากการหายใจ การเตนของหวใจ การเปล ยนแปลงปรมาตรของกระเพาะปสสาวะ ล าไสใหญและล าไสเลก การกลนน าลาย เปนตน นอกจากน PTV ยงชดเชยความผดพลาดทเกดจากการจดผปวยฉายรงสในแตละวน (setup margin) ดวย

รปท 3 แสดงภาพประกอบความหมายของการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงตามค าจ ากดความของ ICRU รายงานท 50 และ 62

Planning organ at risk volume (PRV) คอการเพม

ขอบเขตใหกบอวยวะปกตขางเคยง (organ at risk, OAR) เพอชดเชย internal margin และ setup margin เชนเดยวกบ PTV ตวอยางเชนเพมขอบเขตใหกบเสนประสาทไขสนหลงเพอชดเชย setup margin หรอการเพมขอบเขตใหกบไต เพอชดเชยการเคลอนทตามการหายใจเปนตน บางครงขอบเขตของ PRV อาจจะซ ากบขอบเขตของ PTV ซงแพทยรงสรกษาจะตองเปนผตดสนใจวาจะใหความส าคญกบกอนมะเรงหรออวยวะปกตใน

ผปวยแตละราย เพอใหอตราการควบคมโรคสงสด และอตราการเกดภาวะแทรกซอนตออวยวะปกตต าสด

การก าหนดปรมาณรงสตอกอนมะเรงและอวยวะปกตตามขอบเขตทก าหนดไปขางตนเปนหวใจส าคญในการรกษาผปวยดวยการฉายรงสแบบปรบความเขม แพทยรงสรกษาและนกฟสกส การแพทยจะรวมกนก าหนดจ านวนทศทางการฉายรงส ทศทาง และพลงงานของล ารงส ในการฉายรงส 3 มตธรรมดา นกฟสกสการแพทยจะคอยๆปรบทศทางและค านวณการกระจายปรมาณรงสจนโดยการท าซ าๆจนไดแผนการฉายรงสทดทสดตาม เรยกวา forward planning ดงทไดกลาวแลวขางตน

ในการฉายรงสแบบปรบความเขม ขนตอนในการท า forward planning จะถกทดแทนดวยเครองคอมพวเตอร โดยแพทยรงสรกษาจะเปนผ ก าหนดปรมาณรงสตอกอนมะเรงและอวยวะส าคญเรยกวา dose-volume contraint ตามรปท 4 เชน ก าหนดใหกอนมะเรงโพรงหลงจมกไดปรมาณรงส 70 Gy โดยใหไขสนหลงไดรบปรมาณรงสสงสดไมเกน 40 Gy และตอมน าลาย parotid ไดรบปรมาณรงสเฉลยไมเกน 26 Gy เปนตน และเรยงล าดบความส าคญของแตละขอบเขตเพอใหคอมพวเตอรค านวณความเขมของปร ม าณร ง ส ใน แต ล ะล า ร ง ส เ ร ย ก ว า computer optimization หรอ inverse planning (แผนภมท 2) เพอใหไดการกระจายปรมาณรงสตามตองการ

ขอมล dose-volume constraint ตามรปท 4 เปนขอมลทนกฟสกสใชสอสารกบคอมพวเตอร เพอใหคอมพวเตอรน าขอมลนไปเขาสมการทางคณตศาสตร (objective function) เพอใหไดความเขมของรงสทเหมาะสม (optimal fluence) ในแตละล ารงส

[17]

รปท 4 แสดงตวอยางการก าหนด dose volume constraint ในการวางแผนการฉายรงสแบบปรบความเขม

แผนภมท 2 แสดงขนตอนในการท า inverse planning

รปท 5 แสดงรปรางของรเปดล ารงสทเปลยนไป (subfield) ซงเกดจากการเคลอนทของ MLC

[18]

บางครง optimal fluence ทไดจากการค านวณในขนตอน (inverse planning) ไมสามารถทจะน ามาฉายรงสไดจรง เนองจากขอจ ากดของการเคลอนทของ MLC จงตองมการท า leaf sequencing เพอชวยค านวณต าแหนงและการเคลอนทของMLC เพอใหไดพนทการฉายรงส (beam segment, subfield, รปท 5) และเวลาในการฉายรงส (beam-on time) ผลลพธจากการค านวณ leaf sequencing นคอความเขมของล ารงสจรง (actual fluence) (รปท 6) ซงจะน าไปค านวณการกระจายปรมาณรงส และกราฟแสดงความสมพนธระหวางปรมาณรงสตอกอนมะเรงและอวยวะปกต (dose volume histogram, DVH, รปท 7)

แพทยรงสรกษาเปนผประเมนการกระจายปรมาณรงสตอกอนมะเรงและอวยวะตางๆ ผานทางภาพเอกซเรยคอมพวเตอรทกภาพ และผานกราฟ DVH หากการกระจายปรมาณรงสไมเหมาะสม จะตองพจารณาหาทศทางการฉายรงสใหม หรอก าหนด dose volume constraint ใหมเพอใหเครองคอมพวเตอรท าการก าหนดความเขมล ารงสอกครงจนกวาจะไดแผนการรกษาทนาพอใจ

รปท 6 แสดงความเขมของล ารงส (actual fluenze) โดยบรเวณทมความเขมของล ารงสมากจะมสขาว

เ ม อ ไ ด แ ผ น ก า ร ร ก ษ า ท พ อ ใ จ แ ล ว นกฟสกสการแพทยจะน าแผนการฉายรงสนนไปฉายจรงในหนทดลอง (phantom) แลววดปรมาณรงสผานฟลม และหวอานรงส (ionizing chamber) เพอใหมนใจไดวาการการค านวณความเขมของรงส และการเคลอนทของ MLC โดยคอมพวเตอรมความแมนย าจรงแลวจงจะฉายร ง สจร งใหกบผป วย ขนตอนน เ ร ยกวา plan validation หรอ patient quality assurance รปท 7 แสดงขอมลทางสถตของปรมาณรงสตออวยวะตางๆ และ กราฟแสดงความสมพนธระหวางปรมาณรงสตอกอนมะเรงและอวยวะปกต (dose volume histogram, DVH)

กระบวนการวางแผนการฉายรงสแบบปรบความเขมเปนกระบวนการทอาศยความละเอยดออน ประสบการณ และ เวลาในการท าคอนขางมากเมอเปรยบเทยบกบการฉายรงส 3 มต ดงนนแพทยจงตองตดสนใจอยางรอบคอบในผปวยแตละราย และอธบายผลดผลเสยของการฉายรงสแบบปรบความเขมดงจะไดกลาวตอไป

[19]

จดเดนของการฉายรงสแบบปรบความเขม 1 . ป ร ม า ณ ร ง ส ก ร ะ ช บ ก บ ก อ น ม ะ เ ร ง ( Dose conformality) เปนจดเดนของการฉายรงสแบบปรบความเขม

นนคอการกระจายของปรมาณรงส (dose distribution) ได รป ร า งและปร มาตรใกล เ ค ย งกบกอนมะเรงทแพทยรงสรกษาก าหนดไว ในขนตอนการก าหนดขอบเขตมะเรง (contouring of tumor) ในขณะเดยวกนอวยวะส าคญใกลเคยงจะไดรบปรมาณรงสลดลง จดเดนขอนท าใหแพทยสามารถเพมปรมาณรงสตอกอนมะเรง (dose escalation) ยงผล ใหอตราการควบคมโรคมะเรง (local control) ดขน

นอกจากนการฉายรงสแบบปรบความเขมยงสามารถใหการกระจายตวของปรมาณรงสเปนรปเกอกมา (U) ได จงมประโยชนในการฉายรงสบร เวณทกอนมะเรงลอมรอบอวยวะส าคญ ดงตวอยางเชน

กอนมะเรงโพรงหลงจมก ซงโอบรอบไขสนหลง หรอกอนมะเรง เนอเยอออน (soft tissue sarcoma) ทโอบรอบไขสนหลง เปนตน (รปท 8) 2. สามารถปองกนอวยวะขางเคยงได (Normal Organ Sparing)

เนองจากการฉายรงสแบบปรบความเขมมจดเดนในการสรางการกระจายตวของปรมาณรงส ดงทไดกลาวมาแลวขางตน ท าใหสามารถปองกนอวยวะขางเคยง เชน สามารถเพมปรมาณรงสในการรกษามะเรงศรษะและล าคอ โดยลดปรมาณรงสตอตอมน าลาย parotid ชวยลดภาวะน าลายแหง (xerostomia) ในการฉายรงสรกษามะเรงตอมลกหมากดวยการฉายรงสแบบปรบความเขม สามารถลดปรมาณรงสตอกระเพาะปสสาวะและไสตรง ชวยใหภาวะแทรกซอนตออวยวะดงกลาวลดลง เมอเปรยบเทยบกบการฉายรงสแบบ 3 มต

รปท 8 แสดงจดเดนของการฉายรงสแบบปรบความเขม(IMRT) เมอเปรยบเทยบกบการฉายรงสแบบ3มต(3D) ซงเหน ไดวาเสนแสดงการกระจายรงสของการฉายรงสแบบปรบความเขม สามารถโอบรอบเสนประสาทไขสนหลง ในขณะเดยวกนยงชวยลดปรมาณรงสตอตอมน าลาย parotid ดานตรงขาม

[20]

3. สามารถฉายรงสต าแหนงตางๆกนดวยปรมาณรงสตางๆกนได (Multiple Simultaneous Treatment)

การฉายรงสแบบปรบความเขมสามารถฉายรงสกอนมะเรงหลาย ๆ ต าแหนงพรอมกน เชน การรกษามะเรงลกลามไปทสมอง (brain metastasis) หรอ มะเรงปอดทมกอนมะเรงมากกวา 1 ต าแหนง (multiple lung cancer) ซงในการฉายรงส 3 มต ท าไดยากเพราะตองมจดศนยกลางล ารงสหลายจด (multiple isocenters) ท าใหอวยวะขางเคยงไดรบปรมาณรงสซ าซอน แตใน การฉายรงสแบบปรบความเขม สามารถก าหนดจดศนยกลางล ารงสเพยงจดเดยวและค านวณปรมาณล ารงสพรอมกน

นอกจากน การฉายรงสแบบปรบความเขม ยงมความสามารถในการแบงปรมาณรงสตอกอนมะเรง เชน มะเรงโพรงหลงจมก มเปาหมายการฉายรงสตอ gross tumor 2.2 Gy/fraction ในขณะท subclinical disease และ elective lymph node ไดรบปรมาณรงส 2 และ 1.8 Gy/fractions ตามล าดบ เทคนคนเรยกวา “dose painting” หรอ simultaneous integrated boost (SIB) (13-

15)ซงเปนจดเดนของการฉายรงสแบบปรบความเขม

ขอจ ากดของการฉายรงสแบบปรบความเขมและทศทางการพฒนา

แมวาการฉายรงสแบบปรบความเขม จะเปนนวตกรรมแหงศตวรรษ ทวาปจจบนยงเปนเพยงกาวแรกและยงมขอจ ากดทางเทคนค ตลอดจนขาดงานวจยทางคลนค (randomized phase III) เพอยนยนประสทธภาพในการรกษา อยางไรกตาม หากตดตามวารสารทางการแพทยจะพบวา มงานวจยทก าลงอยระหวางการศกษานบไมถวน และเชอวาจะสามารถผานขอจ ากดในไมชา ขอจ ากดตาง ๆ คอ

1. ความสามารถในการก าหนด Clinical Target Volume (CTV)

แพทยร ง สรกษาอาศยการตรวจร างกาย ภาพถายทางรงสตลอดจนความรและประสบการณดานการด าเนนและการแพรกระจายของโรคมะเรง ในการก าหนดบรเวณเปาหมายทางคลนคของกอนมะเรง (clinical target volume) ซงไดแกกอนมะเรง (gross target volume, GTV) และปรมาณทมความเสยงตอการแพรกระจาย (clinical microscopic disease and lymph node at risk) บางครงภาพถายทางรงสใหรายละเอยดและต าแหนงของกอนมะเรงไดไมด หรอแพทยรงสรกษาขาดประสบการณในการก าหนดขอบเขตกอนมะเรง ท าใหการกระจายของปรมาณรงสไมครอบคลมกอนมะเรง และอาจท าใหกอนมะเรงก าเรบ (relapse) ในภายหลง 2. ความสามารถในการก าหนด Planning Target Volume (PTV)

Planning target volume คอบรเวณเปาหมายในการวางแผนการฉายรงส ไดแก การเพมขอบเขต (margin) ตอ clinical target volume (CTV) เพอชดเชยความไมแนนอนในการจดผปวยฉายรงสระหวางวน (daily setup error หรอ interfraction positioning) ชดเชยความไมแนนอนของต าแหนงของ CTV (เรยกวา internal target volume หรอ ITV) อนไดแก การเคลอนไหวของอวยวะหรอกอนมะเรงตามการหายใจ เชน กอนมะเรงทตบ, ปอด หรอไต เปนตน หรอการเคลอนไหวของอวยวะเนองจากปรมาตรของกระเพาะ, ล าไส, กระเพาะปสสาวะ เปลยนไปในแตละวน เชน กอนมะเรงบรเวณอวยวะสบพนธสตร มะเรงตอมลกหมาก เปนตน

[21]

รปท 3 แสดงขอบเขตของการฉายรงสและกอนมะเรงตามค าจ ากดความของ ICRU รายงานท 50 และ 62 ในการฉายรงสแบบปรบความเขม แพทยรงสรกษาจะตองเปนผก าหนดขอบเขตของกอนมะเรง ไดแก GTV, CTV, ITV และ PTV โดยพจารณาถงความสมดลของบรเวณดงกลาว และอวยวะใกลเคยง หากเพมขอบเขต (margin) ของ PTV มากเกนไป จะท าใหอวยวะปกตทอยขางเคยงแทรกซอนสงขน หรอหากก าหนดขอบเขตนอยไปกอาจท าใหกอนมะเรงไดรบปรมาณรงสไมเพยงพอได

ในการฉายรงสแบบปรบความเขมจงจ าเปนทจะตองจ ากด margin ใหเหมาะสมดวยการลด setup error โดยการจดทาผปวยใหนง (immobilization) เชน อาศยหนากากในการจดศรษะผปวย (thermoplastic mask) เปนตน

การลด margin ของการเคลอนไหวของอวยวะภายในมเครองมอชวยคอ target localization(16) และ respiratory-gated radiation therapy กลาวคอในระหวางการฉายรงสมเครองมอจบการเคลอนไหวของการหายใจและแพทยรงสรกษาพจารณาฉายรงสในชวงเวลาทอวยวะเคลอนไหวนอยทสด เชน ชวงทหายใจเขาหรอหายใจออกสด (end inspiration หรอ end expiration) และมเครองถายภาพการเคลอนไหวของกอนมะเรง เชน fluoroscope หรอ cone-beam CT เพอตรวจสอบ (monitor) ต าแหนงของอวยวะภายในหรอกอนมะเรง ท าใหสามารถฉายรงสไดตรงเปาหมายมากขน อยางไรกตามเครองมอดงกลาวยงมราคาสงมากในปจจบน 3. ขอมลการตอบสนองของกอนมะเรงและอวยวะปกตตอรงสยงไมแนนอน (Uncertainties in Dose-Response Data)

ก า ร ฉ า ย ร ง ส แ บบด ง เ ด ม (conventional radiation therapy) อาศยขอมลการตอบสนองของอวยวะปกตตอปรมาณรงส ซงมความเขมเทากนในอวยวะนน ๆ กลาวคอสามารถท านายปรมาณรงสทท าใหเกดภาวะแทรกซอนระยะยาว (late compli-cation) หลงฉายรงสครบ 5 ป เรยกวา tolerance dose ซงในทางปฏบตแพทยรงสรกษายอมใหเกดภาวะแทรกซอนดงกลาวได 5% ท 5 ป (Tolerance Dose 5/5) ดงยกตวอยางในตารางท 1 ขอมลดงกลาวไดจากปรมาณรงสทอวยวะตาง ๆ ไดรบทความเขมของรงสเทากนตลอดอวยวะ (uniform dose) แตขอมลในการฉายรงสแบบปรบความเขมในอวยวะตาง ๆ ยงไมชดเจน

ในป 2010 มรายงานการวเคราะหเกยวกบผลขางเคยงจากการฉายรงสแบบ 3 มตโดยอาศยขอมลสมยใหม นนคอรายงานของ Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic (QUANTEC) โดยแพทยรงสรกษาสามารถใชเปนแนวทางการใหปรมาณรงสได(17) (ตารางท 2 และ 3) 4. ความไมแนนอนของการค านวณความเขมและการกระจายปรมาณรงสตลอดจนการฉายรงส

การฉายรงสแบบปรบความเขมในปจจบน แมวาจะมความกาวหนาไปมาก แตยงถอวาเปนเพยง “กาวแรก” เทานน และยงตองการการพฒนาอกมาก สมการทใชในการค านวณความเขมของปรมาณรงส (objective function) ซงอาศยการปอนขอมล ปรมาณรงสทตองการ (dose-based) และปรมาณรงสตอปรมาตรของอวยวะ (dose-volume based) ยงมขอจ ากดคอ treatment planning software บางรนไมสามารถค านวณความสามารถในการฉายรงสดวย MLC (MLC-delivery system) ไปพรอม ๆ กบขนตอนการ optimization ได ท าใหหลงจากค านวณการกระจายปรมาณรงสแพทยรงส

[22]

รกษาอาจพบวาการกระจายปรมาณรงสไมเหมอนกบทแสดงไวในขนตอน optimization (18-23) ซงมความพยายามทจะแกไขใหดขน โดยน าขนตอน leaf sequencing ใสเขาไปในขนตอน optimization(18-20) หรอพยายามปรบปรงสมการในขนตอน leaf sequencing (21-

23) ปจจบนแพทยรงสรกษาและนกฟสกสเปนผ

ก าหนด beam configuration กอนทจะเขาสขนตอนการ optimization ซงการก าหนดทศทางของล ารงส (beam angle) มผลตอคณภาพของการกระจายปรมาณรงส หากมจ านวนล ารงสนอยกวา 5 ทศทาง การก าหนดทศของล ารงสจะมความส าคญตอคณภาพของการกระจายปรมาณรงสมาก และตองอาศยประสบการณของผวางแผน อยางไรกตาม ความส าคญของการก าหนด beam angle จะลดนอยลงหากมจ านวนของล ารงสมากกวา 7 ทศทาง(24,25) ดงนนจงมความพยายามเพอพฒนาซอฟแวรเพอใหเครองคอมพวเตอรเปนผก าหนดทศทางล ารงส(26,27) ซงยงตองอาศยเวลาในการพฒนาอกระยะหนง

ขอเสยเมอใชจ านวนทศทางล ารงสมากขนกคอ เวลาทใชในการฉายรงสนานขนและเมอผปวยตองนอนบนเตยงฉายรงสนานขน อาจท าใหผปวยเกดความไมสบายตวและขยบเขยอน ท าใหการฉายรงสไมมประสทธภาพเทาทควร ผวางแผนจะตองค านงถงความสมดลของจ านวนทศทางล ารงสและเวลาทใชในการฉายรงสดวย 5. ความเสยงในการกระตนใหเซลลปกตเกดการกลายพนธ (Mutation)

เนองจากการฉายรงสแบบปรบความเขมใชจ านวนทศทางล ารงสมากกวาการฉายรงสแบบดงเดมและแบบ 3 มต โดยกระจายปรมาณรงสปรมาณนอย ๆ

ใหกบอวยวะขางเคยงปรมาตรมากขน (low dose to high volume) ในทางทฤษฏมโอกาสทเซลลปกตจะเกดการ mutation(28) ได

นอกจากนการฉายรงสแบบปรบความเขมยงตองใชเวลาในการฉายรงส (beam-on time) นานกวาปกต ท าใหมโอกาสเกดการรวซมของรงส (radiation leakage) จากหวเครองเรงอนภาค เพมปรมาณรงสตอรางกาย (total body irradiation) และอาจกระตนใหเกดมะเรงเมดเลอดขาวได(29-31)

ขอควรระวงอกขอหนงในการฉายรงสแบบปรบความเขมคอ หากใชพลงงานของล ารงสสงกวา 15 MeV ท าใหเกดรงส neutron (neutron contamination) ซงมผลทางชววทยา (biologic effects) มากกวารงสเอกซ อาจมผลท าใหเกดการกลายพนธมากขน(32) 6. ความสนเปลองทรพยากรดานบคลากร เวลา และการเงน

การฉายรงสแบบปรบความเขม จ าเปนตองใชทรพยากรบคคล ตนทนคาเครองมอและการบ ารงรกษามากกวา ตลอดจนตองใชเวลาในการวางแผนการรกษา การประกนคณภาพ และเวลาการฉายรงสนานกวาการฉายรงสแบบดงเดมมาก ทงหมดนเปนการเพมตนทนคารกษาพยาบาล ท าใหรฐบาลและผปวยรบภาระคาใชจายทสงขน

ดงนนผบรหารในระดบหนวยงานและระดบรฐบาลจะตองมการประชมกบผปฏบตงานเพอก าหนดทศทาง นโยบาย และเกณฑในการค านวณตนทนการประกอบการ อกทงแพทยจะตองอธบายใหกบผปวยไดรบทราบถงขอบงชทางการแพทยในการรกษาดวยเทคโนโลยใหมน ท งหมดน เพอสรางสมดล และประสทธผล ในการดแลผปวยไดสงสด

[23]

ตารางท 1 แสดงความสมพนธระหวางปรมาณรงสตอปรมาตรของอวยวะตางๆ ทอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอนรอยละ 5 และ รอยละ 50 ท 5 ป ( Tolerance dose 5/5 และ 50/5 )

ภาวะแทรกซอน 5 % ท 5 ป ภาวะแทรกซอน 50 % ท 5 ป อวยวะ 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3 ภาวะแทรกซอนทเกด ไต 50 30 23 - 40 28 Clinical nephritis สมอง 60 50 45 75 65 60 Necrosis infarction กานสมอง 60 53 50 - - 65 Necrosis infarction เสนประสาทไขสนหลง 5 ซม. 50 10 ซม. 50 20 ซม. 47 5 ซม. 70 10 ซม. 70 20 ซม. - Myelitis necrosis ปอด 45 30 17.58 65 40 24.5 Pneumonitis หวใจ 60 45 40 70 55 50 Pericarditis หลอดอาหาร 60 58 55 72 70 68 Clinical stricture/perforation กระเพาะอาหาร 60 55 50 70 67 65 Ulceration, perforation ล าไสเลก 50 40 60 55 Obstruction perforation/fistula ล าไสใหญ 55 45 65 55 Obstruction perforation/ulcer/fistula ไสตรง 60 80 severe proctitis/necrosis/fistula ตบ 50 35 30 55 45 40 liver failure

ตารางท 2 แสดง dose volume และอตราการเกดผลขางเคยงจากการฉายรงสแบบ conventional fractionated 3D-CRT ตาม QUANTEC (17)

อวยวะ ปรมาตร Dose/Volume ปรมาณรงสสงสด อตราภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอน

Brain <60 Gy <3% Symptomatic necrosis

Brain 72 Gy 5% Symptomatic necrosis

Brain 90 Gy 10% Symptomatic necrosis

Brain stem <54 Gy <5% Neuropathy or necrosis

Brain stem D1-10 cc <= 59 Gy <5% Neuropathy or necrosis

Brain stem <64 Gy <5% Neuropathy or necrosis

Optic nerve/chiasm <55 Gy <3% Optic neuropathy

Optic nerve/chiasm 55-60 Gy 3-7% Optic neuropathy

Optic nerve/chiasm >60 Gy >7-20% Optic neuropathy

Spinal cord 50 Gy 0.2% Myelopathy

[24]


Spinal cord 60 Gy 6% Myelopathy

Spinal cord 69 Gy 50% Myelopathy

Cochlea Mean <=45 Gy <30% Sensory-neural hearing loss

Parotid, bilateral Mean <=25 Gy <20% Long-term salivary function <25%

Parotid, bilateral Mean <=39 Gy <50% Long-term salivary function <25%

Parotid, unilateral Mean <=20 Gy <20% Long-term salivary function <25%

Pharyngeal constrictors Mean <=50 Gy <20% Symptomatic dysphagia and aspiration

Larynx <66 Gy <20% Vocal dysfunction

Larynx Mean <50 Gy <30% Aspiration

Larynx Mean <44 Gy <20% Edema

Larynx V50 <27% <20% Edema

Lung V20 <=30% <20% Symptomatic pneumonitis

Lung Mean 7 Gy 5% Symptomatic pneumonitis





Esophagus Mean <34 Gy 5-20% Grade 3+ esophagitis

Esophagus V35 <50% <30% Grade 2+ esophagitis



Heart (Pericardium) Mean <26 Gy <15% Pericarditis

Heart (Pericardium) V30 <46% <15% Pericarditis

Heart V25 <10% <1% Long term cardiac mortality

Liver Mean <30-32 Gy <5% RILD (in normal liver function)

Liver Mean <42 Gy <50% RILD (in normal liver function)

Liver Mean <28 Gy <5% RILD (in Child-Pugh A or HCC)

Liver Mean <36 Gy <50% RILD (in Child-Pugh A or HCC)

Kidney, bilateral Mean <15-18 Gy <5% Clinical dysfunction

Kidney, bilateral Mean <28 Gy <50% Clinical dysfunction

Kidney, bilateral V12 <55% <5% Clinical dysfunction




[25]


Stomach D100 <45 Gy <7% Ulceration

Small bowel (individual loops)

V15 <120 cc <10% Grade 3+ toxicity

Small bowel (peritoneal cavity)

V45 <195 cc <10% Grade 3+ toxicity

Rectum V50 <50% <10% Grade 3+ toxicity





Bladder (bladder cancer) <65 <6% Grade 3+ toxicity

Bladder (prostate cancer) V65 <50% Grade 3+ toxicity




Penile bulb Mean dose to 95% gland <50 Gy <35% Severe erectile dysfunction

Penile bulb D90 <50 Gy <35% Severe erectile dysfunction

Penile bulb D60-70 <70 Gy <55% Severe erectile dysfunction

ตารางท 3 แสดง dose volume และอตราการเกดผลขางเคยงจากการฉายรงสแบบ Stereotactic Radiosurgery (single fraction)

ตาม QUANTEC (17) อวยวะ ปรมาตร Dose/Volume ปรมาณรงสสงสด อตราภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอน

Brain V12 <5-10 cc <20% Symptomatic necrosis

Brain stem (acoustic tumors) <12.5 Gy <5% Neuropathy or necrosis

Optic nerve/chiasm <12 Gy <10% Optic neuropathy

Spinal cord (single-fx) 13 Gy 1% Myelopathy

Spinal cord (hypo-fx) 20 Gy 1% Myelopathy

Cochlea Prescription dose <=14 Gy <25% Sensory-neural hearing loss

Liver/HCC (3 fractions) Mean <13 Gy <5% RILD

Liver/Mets (3 fractions) Mean <15 Gy <5% RILD

Liver (3 fractions) >700 cc <15 Gy <5% RILD

[26]

เอกสารอางอง

1. Ling CC, Fuks Z. Conformal radiation treatment: A critical appraisal. Eur J Cancer 1995; 31A(5): 799-803 2. Scheidhauer K, Scharl A, Pietrzyk U, Wagner R, Gohring UJ, Schomacker K, et al. Qualitative [18F]FDG

positron emission tomography in primary breast cancer: Clinical relevance and practicability. Eur J Nucl Med 1996 June; 23(6): 618-623

3. Rigo P, Paulus P, Kaschten BJ, Hustinx R, Bury T, Jerusalem G, et al. Oncological applications of positron emission tomography with fluorine-18 fluorodeoxyglucose. Eur J Nucl Med 1996 Dec; 23(2): 1641-1674

4. Mac Manus MP, Hicks RJ, Ball DL, Kalff V, Matthews JP, Salminen E, et al. F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography staging in radical radiotherapy candidates with nonsmall cell lung carcinoma: powerful correlation with survival and high impact on treatment. Cancer 2001 Aug;92(4):886-95.

5. Munley MT, Marks LB, Scarfone C, Sibley GS, Patz EF Jr, Turkington TG, et al. Multimodality nuclear medicine imaging in three-dimensional radiation treatment planning for lung cancer: challenges and prospects. Lung Cancer 1999 Feb;23(2):105-14.

6. Vanuytsel LJ, Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR, De Wever W, Verbeken EK, et al. The impact of (18)F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) lymph node staging on the radiation treatment volumes in patients with non-small cell lung cancer. Radiother Oncol 2000 Jun;55(3):317-24.

7. Chapman JD, Schneider RF, Urbain JL, Hanks GE. Single-photon emission computed tomography and positron-emission tomography assays for tissue oxygenation. Semin Radiat Oncol 2001 Jan;11(1):47-57.

8. Kurhanewicz J, Vigneron DB, Nelson SJ, Hricak H, MacDonald JM, Konety B, et al. Citrate as an in vivo marker to discriminate prostate cancer from benign prostatic hyperplasia and normal prostate peripheral zone: detection via localized proton spectroscopy. Urology 1995 Mar;45(3):459-66.

9. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB, Yu KK, Sokolov DL, Huang LR, et al. Prostate cancer: localization with three-dimensional proton MR spectroscopic imaging- clinicopathologic study. Radiology 1999 Nov;213(2):473-80.

10. Verhey LJ. Comparison of three-dimensional conformal radiation therapy and intensity-modulated radiation therapy systems. Semin Radiat Oncol 1999 Jan;9(1):78-98.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8662094&query_hl=4









[27]

11. International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. Report 50.Washington (DC): International Commission on Radiation Units and Measurements; 1993.

12. International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, recording and reporting photon beam therapy (supplement to ICRU report 50). Report 62. Bethesda (MD): International Commission on Radiation Units and Measurements; 1999.

13. Suzuki M, Nakamatsu K, Kanamori S, Okumra M, Uchiyama T, Akai F, et al. Feasibility study of the simultaneous integrated boost (SIB) method for malignant gliomas using intensity-modulated radiotherapy (IMRT). Jpn J Clin Oncol 2003 Jun; 33(6):271-7.

14. Wu Q, Mohan R, Morris M, Lauve A, Schmidt-Ullrich R. Simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy for locally advanced head-and-neck squamous cell carcinomas. I: dosimetric results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 Jun;56(2):573-85.

15. Butler EB, Teh BS, Grant WH 3rd, Uhl BM, Kuppersmith RB, Chiu JK, et al. Smart (simultaneous modulated accelerated radiation therapy) boost: a new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 Aug;45(1):21-32.

16. Mackie TR, Kapatoes J, Ruchala K, Lu W, Wu C, Olivera G, et al. Image guidance for precise comformal radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 May;56(1):89-105.

17. http://en.wikibooks.org/wiki/Radiation_Oncology/Toxicity/QUANTEC 18. Litzenberg DW, Moran JM, Fraass BA. Incorporation of realistic delivery limitations into dynamic MLC

treatment delivery. Med Phys. 2002 May;29(5):810-20. 19. Siebers JV, Lauterbach M, Keall PJ, Mohan R. Incorporating multi-leaf collimator leaf sequencing into

iterative IMRT optimization. Med Phys. 2002 Jun;29(6):952-9. 20. Shepard DM, Earl MA, Li XA, Naqvi S, Yu C. Direct aperture optimization: a turnkey solution for step-and-

shoot IMRT. Med Phys. 2002 Jun;29(6):1007-18. 21. Xia P, Verhey LJ. Multileaf collimator leaf sequencing algorithm for intensity modulated beams with multiple

static segments. Med Phys. 1998 Aug;25(8):1424-34. 22. Meyer RR, Gunawordena A, D Souza W, et al. Leaf Sequencing via difference Metrices reduces aperture

number and beam-on time in IMRT [Abstract]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57: S267-S268 23. Kamath S, Sahni S, Li J, Palta J, Ranka S. Leaf sequencing algorithms for segmented multileaf collimation.

Phys Med Biol. 2003 Feb;48(3):307-24.





http://en.wikibooks.org/wiki/Radiation_Oncology/Toxicity/QUANTEC






[28]

24. Bortfeld T, Schlegel W. Optimization of beam orientations in radiation therapy: Some theoretical Considerations. Phys Med Biol. 1993 Feb;38(2):291-304.

25. Stein J, Mohan R, Wang XH, Bortfeld T, Wu Q, Preiser K, et al. Number and orientations of beams in intensity-modulated radiation treatments. Med Phys. 1997 Feb;24(2):149-60.

26. Das S, Cullip T, Tracton G, Chang S, Marks L, Anscher M, et al. Beam orientation selection for intensity-modulated radiation therapy based on target equivalent uniform dose maximization. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Jan;55(1):215-24.

27. Pugachev A, Xing L. Incorporating prior knowledge into beam orientation optimization in IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Dec;54(5):1565-74.

28. Lindsay KA, Wheldon EG, Deehan C, Wheldon TE. Radiation carcinogenesis modelling for risk of treatment-related second tumours following radiotherapy. Br J Radiol. 2001 Jun;74(882): 529-36.

29. Lillicrap SC, Morgan HM, Shakeshaft JT. X-ray leakage during radiotherapy. Br J Radiol 2000 Jul;73(871):793-4. 30. Williams PO, Hounsell AR. X-ray leakage considerations for IMRT. Br J Radiol 2001 Jan;74(877):98-100. 31. Mutic S, Low DA, Klein EE, Dempsey JF, Purdy JA. Room shielding for intensity-modulated radiation therapy

treatment facilities. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 May 1;50(1):239-46. 32. Dong L, McGary J, Bellezza D, et al. Whole body dose from Peacock-based IMRT treatment. [Abstract 2158]

Proceedings of ASTRO 42nd Annual Meeting. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Oct; 48: 342









[29]

บทบาทของPET/CT ในการวางแผนการฉายรงส (PET/CT for radiation treatment planning)

รงสรกษามบทบาทส าคญในการรกษามะเรง

รวมกบการรกษาอนเชน การผาตด การใหยาเคมบ าบด เปนตน ในอดตการฉายรงสเพอใหโดนกอนมะเรงอาศยการคล าต าแหนงของอวยวะตามกายวภาคทผวหนง (surface anatomy) ตอมาจงเรมมการใชรงสเอกซเพอชวยดรอยโรคดวยเครองจ าลองการฉายรงสแบบ 2 มตซงอาศยภาพจาก fluoroscope หลงจากนนเมอ CT มใชอยางแพรหลายจงมการพฒนาเครองจ าลองการฉายรงสดวยเอกซเรยคอมพวเตอร (CT simulator) ซงสามารถเหนภาพ 3 มตท าใหแพทยรงสรกษาสามารถวางแผนล ารงสเพอใหถกรอยโรคมะเรงดขน และสามารถเลยงอวยวะส าคญได นอกจากนยงสามารถน าภาพ 3 มตจากภาพสะทอนคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) มาซอนภาพกบภาพ 3 มตจากภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (CT) ท าใหสามารถเหนรอยโรคในบางต าแหนงเชน ไขสนหลง สมอง เนอเยอออน ตอมลกหมากไดดยงๆขน อยางไรกดทงภาพCTและภาพMRI ลวนแตเปนภาพถายทแสดงใหเหนความเปลยนแปลงทางกายวภาคทงสน ซงมกจะมขอจ ากดคอขนาดกอนตองใหญพอทจะเหนความเปลยนแปลงไดเดนชด อกทงจะตองมความแตกตางจากความหนาแนนของเนอเยอขางเคยง (contrast) จงจะเหนความผดปกตได ซงบางครงเนอเยอบางต าแหนงม contrast ไมสงพอทจะแยกความแตกตางระหวางเนอเยอปกตกบกอนเนองอกเชน มะเรงสมองชนด glioblastoma มะเรงปอดกบบรเวณทม atelectasis เปนตน นอกจากนรงสแพทยมกจะอาศยเกณฑดานขนาด

เปนสงตดสนใจวากอนนนๆเขาขายสงสยวาเปนมะเรงหรอไม เชนตอมน าเหลองบรเวณล าคอและชองทองตองมขนาดใหญเกน 1 ซม. หรอตองมการลกลามเกนแคปซล จงจะสงสยวาเปนการลกลามของมะเรงบรเวณตอมน าเหลองกอนนน ท าใหความสามารถของภาพถายรงส CTและ MRI มความไวและความจ าเพาะต า และแนนอนหมายถงโอกาสทจะเกดผลบวกลวงและผลลบลวงมากขนตามไปดวย

ในชวงทศวรรษทผานมามความกาวหนาทางเวชศาสตรนวเคลยรขนมากหลงจากทมการคนพบ Positron emission tomography (PET) ตงแตปลายครสตศตวรรษท 1970(1) มการพฒนาของเครองPET จากความละเอยดของภาพต า (poor spatial resolution) มาเปนเครอง PET/CT ซงท าพรอมกนระหวาง CT กบ PET บนเตยงตรวจเดยวกน ท าใหรงสแพทยเหนต าแหนงทผดปกตไดแมนย าขน PET เปนการตรวจหาความผดปกตของเมตาบอลซมจงจดวาเปน functional imaging อยางหนงทจะชวยเสรมขอมลจาก anatomical imaging บางครงเรยกการตรวจแบบนวา molecular imaging หรอ biological imaging กได (2,3) กอนหนาทจะมการใช PET อยางแพรหลาย การใช functional imaging ดวย magnetic resonance spectroscopy (MRS) หรอ single-photon emission computed tomograpy (SPECT) กสามารถใชในการดแลผปวยมะเรงได แตการน า MRS และ SPECT มาใชรวมกบการค านวณการกระจายปรมาณรงสไมไดรบความนยม

[30]

ภาพ PET/CT มประโยชนในการดแลผปวยมะเรงอยางมาก เรมตงแตการวนจฉย การแบงระยะของมะเรง บอกการพยากรณโรค การวางแผนการรกษาทงผาตด ฉายรงส และเคมบ าบด ตลอดจนการท านายการตอบสนองของมะเรงตอการรกษา และการตดตามการก าเรบของมะเรง โดยสารเภสชรงสทมงานวจยมากทสดคอ 2-(fluorine-18) fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) เนองจากมคาครงชวตเทากบ 110 นาท ซงเหมาะสมกบการขนสงสารเภสชรงสและเหมาะกบการตรวจในผปวย ในบทความนจะกลาวถงการน าภาพ PET/CT มาใชในการวางแผนการรกษาดวยรงสเปนหลก

เปนททราบกนดวา FDG เปน glucose analog ซงหากเซลลมเมตาบอลซมของน าตาลมากกจะจบสาร FDG ในเซลนนมากและ FDG กจะถกดกไวในเซลเนองจากไมสามารถถก phosphorylate ผาน Krebs cycle เมอใชเครอง PET กจะสามารถคนพบบรเวณทมเมตาบอลซมของน าตาลนนดวย (รปท 1) แตFDGมขอจ ากดคออาจเกดผลบวกลวงในบรเวณทมการอกเสบหลงผาตด การตดเชอ tuberculosis(4) เนองอกบางชนดเชน เนองอกตอมน าลายชนดWarthin’s tumors, colonic adenomas, enchondroma และ uterine fibroidsหรอเนอเยอปกตซงใชน าตาลมาก (physiologic activity) เชน สมอง ตบ ตอมน าลาย กลามเนอหวใจ กจะเกดuptake FDG ในบรเวณดงกลาวดวย ซงบางครงอาจท าใหแพทยผรกษาก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงยากขน (5) นอกจากนมะเรงบางชนดยงไม uptake FDG เชน มะเรงปอดชนด brochoalveolar carcinoma, renal cell carcinoma, mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas, small lymphocytic cell lymphoma, neuroendocrine tumors หรอการกระจายทกระดกชนด

sclerotic bone metastases เปนตน ขอควรระวงอกขอหนงคอ PET มความละเอยดของภาพต า (low spatial resolution) หากกอนมะเรงมขนาดเลกกวา6-7 มม. อาจท าใหไม เหนกอนมะเรงกอนนนเนองจาก partial volume effect กได รปท 1 แสดงกลไกการดดซมน าตาล และ FDG ผานเขาไปในเซล สงเกตวาหลงจาก FDG ถกดดซมเขาเซล จะไมสามารถเมตาบอไลซผาน Krebs cycle ท าใหสามารถตรวจไดดวยเครอง PET

การใช PET/CT ในการชวยก าหนดขอบเขตของกอนมะเรง

ในอนาคตบทบาทของการฉายรงสแบบปรบความเขม (intensity modulated radiation therapy, IMRT) และ image guided radiation therpy (IGRT) จะมมากขนเรอย และจะไมจ ากดเฉพาะโรงเรยนแพทยขนาดใหญอกตอไป เปาหมายหลกของการน า PET มาใชในการวางแผนการฉายรงสคอท าใหแพทยรงสรกษาสามารถก าหนดขอบเขตของกอนมะเรง (gross tumor volume) ไดอยางถกตองและแมนย าขนท าใหผลการรกษาดขนตลอดจนผลขางเคยงลดลงดวย แตในความเปนจรงอาจไมเปนเชนนน กลาวคอถาเปาหมายการรกษาคอตองการวาดกอนมะเรงใหครอบคลมเพอลด geographic miss การท าPET/CTซงมความไวสง

[31]

(high sensitivity) ยอมมผลดแตอาจจะตองแลกดวยการรกษาบรเวณทเปน false positive (ซงอาจเพมปรมาณรงสตออวยวะขางเคยง) ในทางตรงขามหากตองการลดรงสตออวยวะขางเคยง จ าเปนตองอาศยภาพทมความจ าเพาะสง(high specificity) นนอาจหมายความวาแพทยยอมเสยงทจะไมรกษากอนทเปน false negative (ซงอาจจะท าใหเกดการก าเรบของโรคตามมาภายหลง) แพทยรงสรกษาจะตองเปนผเลอกจดสมดลระหวางการควบคมโรคและผลขางเคยงของการรกษา(6)

หากมขอมลวาภาพ PET/CT สามารถชวยให การวนจฉยและแบงระยะของกอนมะเรงดกวาภาพถายรงสทใชกนอยทวไปกนาจะมเหตผลเพยงพอทจะน ามาใชในการก าหนดขอบเขตเพอฉายรงส แตนาเสยดายทงานวจยในดานนยงจ ากดอยเฉพาะในมะเรงบางชนดเทานน และทส าคญยงขาดงานวจยแบบสม (randomized controlled clinical trials) ถงขอดของการใช PET/CT ในการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงเปรยบเทยบกบใชภาพถายทางรงสแบบเดมวาจะชวยเพมอตราการรอดชวต หรออตราการควบคมโรคเฉพาะทหรอไม ขนตอนในการใช PET/CT ในการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรง

แนวคดเรองการก าหนดเปาหมายของการฉายรงส (target volume) ตาม ICRU รายงานท 50(7) และรายงานท 62 (8) ซงแบงเปน Gross tumor volume (GTV) ไดแก กอนมะเรงซงสามารถเหนหรอตรวจไดจากการตรวจรางกายและถายภาพทางรงสซงอาจ แบงได เปน GTV-primary (GTV-P) คอ กอนมะเรงปฐมภม และ GTV-lymph node (GTV-N) ไดแก ตอมน าเหลองทตรวจไดวามการลกลาม ทงน

ขนกบเกณฑในการวนจฉยทางรงส ส าหรบเปาหมายซงก าหนดจากภาพ PET ยงคงเรยกวา GTV อย แตแพทยรงสรกษาอาจจะเรยกวา GTV-PET กได ส าหรบ Clinical target volume (CTV) อนไดแก การเพมขอบเขตของ GTV-primary เพอครอบคลม micro-scopic tumor spread ซงไมสามารถมองเหนหรอตรวจไดดวยภาพถายทางรงสหรอหมายรวมถงตอมน าเหลองทมความเสยงตอการลกลามของมะเรง (subclinical spread) ยงคงตองอาศยขอมลทางคลนกอยวาจะใชขอบเขตทตองการขยายเทาใด

ส าหรบกอนมะเรงทเคลอนตามหายใจ หรอตามปรมาตรของอวยวะขางเคยงกอนมะเรง ถกเบยดโดยกระเพาะ ล าไส กระเพาะปสสาวะ ซง ICRU รายงานท 62 เรยกการเพมขอบเขตน วา internal margin(IM) และเรยกเปาหมายนนวา ITV (internal target volume) อาจน ามาใชกบภาพ PET บรเวณปอดได เนองจากการเกบภาพ PET เกบเปนชวงเวลานาน ไมใชจบภาพไดเรวภายในไมกวนาทเหมอน spiral CT ดงนนรอยโรคทปอดทเหนจากภาพ PET ยอมเปนรอยโรคทรวมการเคลอนไหวของกอนมะเรงนนๆในชวงเวลาทท าการเกบภาพ (โดยเฉลยมกเกน 10 นาท) จงอาจเรยก GTV-PET ของกอนเนองอกบรเวณปอดวา ITV-PET กได

ในการวางแผนการฉายร งสด วย เคร องคอมพวเตอร ภาพ CT ยงคงเปนสงจ าเปนในการค านวณการกระจายปรมาณรงส เนองจากตองอาศยภาพ CT ในการบอกความหนาแนนของอเลคตรอนของเนอเยอในรางกายทล ารงสผานเพอใชในการค านวณสมการทางฟสกส แมวาปจจบนจะสามารถใชภาพ MRI หรอ PET มา “จบค” (image registration) เพอใหแพทยรงสรกษาก าหนดขอบเขตไดดขน ในทางทฤษฎ

[32]

การจบคกนนมได 3 รปแบบ(9) คอ 1) การจบคดวยตาเปลา ใชในกรณทท า CT simulation และดภาพ PET ทถกพมพมาในฟลมหรอภาพถาย และไมม DICOM file ทจะมาท าการจบคได 2) การจบคโดยใช software วธการนผปวยน า DICOM file ของภาพ PET/CT มาจากโรงพยาบาลอน ซงมกจะนอนในทาหรอต าแหนงทแตกตางจากทแพทยรงสรกษาจะใชจรงในหองฉายรงส วธจบคแบบนมความผดพลาดเกดขนได เรยกวา image registration error และ 3) การจบคดวย hardware นนคอใชเครอง integrated PET/CT นนเอง และใชภาพจาก PET/CT นนในการวางแผนการฉายรงส ซงจ าเปนจะตองมองคประกอบส าคญคอ ผปวยจะตองนอนในต าแหนงทจดไวเพอการฉายรงสจรงในหองฉายรงส ท าหนากากหรอวสดยด ใชเตยงแบน และการบอกต าแหนง (index couch) ชนดเดยวกน และควรจะมเลเซอรในการจดทาผปวยเหมอนกบหองฉายรงสทกประการ เค ร อ ง PET/CT บาง เคร อ งอาจมเสนผาศนยกลางของเครองนอย (small-bore PET/CT) ซงอาจท าใหไมสามารถใช immobilization device บางชนดจงตองเลอกอปกรณใหเหมาะสมดวย

ผปวยจะไดรบการนดจ าลองการฉายรงสรวมกนท ง 2 แผนกคอรง สรกษาและเวชศาสตรนวเคลยรเพอเตรยมสารเภสชรงส สารทบรงส และเตรยมความพรอมของเจาหนาทรงสเทคนคและพยาบาล ในวนทท าการจ าลองการฉายรงส แพทยรงสรกษาตองเลอก immobilization device เชนหนากาก vacuum lock โดยจดทาผปวยทหองจ าลองการฉายรงสดวย CTกอน (โดยไมตองท าสแกน) หลงจากนนจงพาผปวยและ immobilization device ดงกลาวไปทหอง PET/CT เพอฉดสารเภสชรงสและด าเนนการเกบภาพตามขนตอน ซงปกตจะมการท า whole body CT แลว

ตามดวยเกบภาพ PET หลงจากนนแพทยจะเลอกบรเวณทสนใจ (Region of interest) เพอใหเจาหนาทรงสเทคนคเกบภาพทม field of view แคบลงเพอใหไดภาพทละเอยดมากขน และอาจจะฉดสารทบรงสรวมดวยเพอชวยใหแพทยรง สรกษาเหนขอบเขตของกอนมะเรง เสนเลอด และอวยวะขางเคยงชดเจนขน จะเหนไดวาหากวางแผนดผปวยไมจ าเปนตองเกบภาพ CT ทเครอง CT simulation ของแผนกรงสรกษาเลย เนองจากสามารถใชภาพ PET/CT ในการท าการวางแผนดวยรงสไดทงหมด นกฟสกสจะตองท าการตรวจสอบคณภาพ (quality control process) เพอใหมนใจเรองความถกตองของต าแหนงเตยง เลเซอร และตองเกบขอมลของ electron density ของเครอง PET/CT เกบไวในเครองค านวณการกระจายปรมาณรงส (radiation treatment planning software) ดวย (10) ส าหรบศนยรงสรกษาทไมมเครอง PET/CT และไมสามารถทจะจดทาผปวยไดเหมอนกบทจะไดรบการฉายรงสจรง การดงขอมล PET/CT มาท าการจบคกบภาพ CT จาก CT simulation จะตองระมดระวง เพราะต าแหนงของกอนมะเรงจะไมตรงกน (registration error)ในกรณนแนะน าใหใชภาพ PET/CT เปนแนวทางในการก าหนดขอบเขตของ GTV เทานน

หลงจากเกบภาพ PET/CT ไดแลวจะมการสงขอมลเขามายงเครอขายของคอมพวเตอรเพอการวางแผนการฉายรงส นกฟสกสการแพทยจบคภาพ CT และ PET แลวแพทยจงเรมท าการก าหนดขอบเขตของ target volume และอวยวะปกตขางเคยง ส าหรบการก าหนด GTV-PET มเทคนคตางๆดงน 1. การก าหนดเปาหมายทผดปกตดวยตาเปลา (visual assessment) เปนวธการทงายท สด โดยแพทยเลอก window width/level ของ CT และPET โดยใหสามารถ

[33]

เหนความแตกตาง (contrast) ระหวางบรเวณทสงสยวาจะเปนรอยโรคกบอวยวะขางเคยง ขนตอนส าคญคอตองมนใจวาการจบคระหวางภาพ PET และ CT ถกตอง แตปญหาส าคญของวธนคอหากมการเปลยน window width/level ของ PET ยอมท าใหขนาดของ target volume เปลยนไปดวยตามรปท 2 ในหลายการศกษามการใช window width/level ของ PET ตางๆกน เชนWidth 30,000; Level 15,000 (11) หรอ 35,000; Level 30,000 (12) เปนตน ซงเมอปรบ window width/level แลวจงวาดกอนมะเรงตามวงแหวน(halo(12))ทปรากฏในรปทจบคกน ( รปท 3) 2. การก าหนดเปาหมายโดยพจาณาจากคา Standardized uptake value (SUV)

แพทยเวชศาสตรนวเคลยรมกใชคา SUVสง- สด ( maximum SUV, SUVmax) มาชวยในการตดสนใจวารอยโรคนนมแนวโนมจะเปนมะเรงหรอไม ซงแพทยรงสรกษาอาจน าคา SUVmax มาชวยก าหนดวารอยโรคใดควรไดรบหรอไมไดรบรงส เชน คา SUVmax > 2.5 มแนวโนมวาจะเปน malignant มากกวา benign (13) แลวจงใช SUV นนมาชวยก าหนดขอบของ GTV-PET โดยเปด window width/level ใหได threshole ท SUV 2.5 แลวจงวาดขอบเขตของ GTV-PET (รปท 3) ในบางกรณอาจไมไดใชคา 2.5 เปนตวก าหนด แตจะคด threshole เปนสดสวนเมอเทยบกบ SUVmax ซงตวเลขซงมการกลาวถงมากคอขอบเขตของกอนมะเรงท 40% (14,15), 42% (16) ถง 50%(17,18)ของ SUVmax แต กมงานวจยซงศกษาในมะเรงปอดชนด NSCLC ซงแสดงใหเหนวาคา threshold SUV มความแตกตางตามขนาดของรอยโรคกลาวคอประมาณ 15% ในกอนขนาดมากกวา 5ซม. 24%ในขนาด 3-5 ซม. และ 42% เมอขนาดกอนเลกวา 3 ซม.เปนตน (19) ในการก าหนดขอบเขตขอบ target

volume ในเครองคอมพวเตอรนน บาง software ไมสามารถ import คา SUV มาไดจากเครอง PET/CT ดงนนจะตองมการค านวณกลบเปนหนวยซง treatment planning software ทราบได เชนกรณ software ของ Eclipse (Helios version 7.3.10, Varian, PA) จะแสดงผลเปน MBq/cc ท าใหตองใชสตรในการค านวณดงน SUV = ROI counts (Mbq/cc)/ [injected dose(Mbq)/body weight(gram)]

เมอค านวณไดคา ROI counts เชน ท SUV 2.5 ในผปวยตวอยาง รปท 2 ไดคา 15000 MBq/cc จงน าไปเปด window level ท threshold ตามทแสดงในรปเปนตนในงานวจยของ Black (20) ศกษาการก าหนด threshold SUV เพอใหไดปรมาตรเทากบ targetใหมากทสดในหนทดลอง (phantom) โดยองจากคา mean target SUV เนองจากเชอวาการใชสดสวนตอ SUVmax อาจไดคาทสงผดปกตในรายทมคา SUVmax สงมากๆ พบวาสตร Threshold-SUV = 0.588 + [0.307 x (mean-target-SUV) ] จะไดปรมาตรของ target ใกลเคยงกบปรมาตรของรอยโรคในหนทดลองมากทสด ทงนมขอจ ากดวาสามารถใชไดใน target ทม mean SUV > 2 และตองไมอยใกลกบบรเวณทม background SUV สงๆเชน mediastinum

ส าหรบรอยโรคทเคลอนทได เชนกอนทปอด จะพบวาคา SUVmax ของรอยโรคจะลดลง และกอนขนาดใหญขน (ไดกลาวไปแลวเรอง ITV ขางตน) ขอบของกอนจะมคา SUVลดลง ดงนนแพทยจะตองพจารณาขอบเขต threshold SUV ซงอาจตองลดลง และหากเปนไปไดในอนาคตจะตองมการเกบภาพแบบ gated PET/CT

[34]

รปท 2 แสดงภาพ PET จบคกบภาพ CT ทระดบ window width/level ตางๆกน สงเกตวาท window level สงขน ขอบของ GTV-PET จะคมขน ในขณะทเมอ window level สงขน contrast ภายใน GTV-PET จะต าลง

รปท 3 แสดงวงแหวนทเกดหลงจากปรบ window width level แลว

3. source-to-background ratio (SBR)

กอนมะเรงมกม FDG uptake มากกวาพนหลง (background) ดงนนหากสามารถหาสดสวนของ FDG uptake บรเวณทสงสยวาจะเปนกอนมะเรงเทยบกบพน

หลงวาควรมสดสวนเปนเทาไรอาจชวยใหแพทยรงสรกษาก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงไดดขน Daisne (21) ท าการทดลองในหนทดลองโดยใชขนาดของ source และความเขมของ background (โดยใหปรมาตร

[35]

background โดยรอบ 100 ลบ.ซม.) ตางๆกน พบวา SBR สามารถท านายปรมาตรของ source ไดโดยยงมความสมพนธกบ threshold ของ SUVmax ตามรปท 4 รปท 4 แสดงกราฟความสมพนธระหวาง threshold SUV และ source-to-background ratio ในการท านายปรมาตรของ source ในรายงานของ Daisne (21) กราฟแตละรปแสดง reconstruction algorithm ตางๆกน

ในทางปฏบต ยงไมมเทคนคใดเปนวธการมาตรฐานในการก าหนดของ เขตของ GTV-PET เนองจากขอบเขตดงกลาวอาจมความแตกตางกนในมะเรงตางชนด หรอแมกระทงมะเรงชนดเดยวกน แตเมอท า PET แลวมความแตกตางของ FDG uptake (inhomogeneous tumor) ขนาดไมเทากน ความยาวตางกนกอาจท าใหขนาดของ GTV-PET ทแพทยก าหนดดวยแตละเทคนคดงกลาวขางตนแตกตางกนมาก (22) โดยเฉพาะอยางยงรอยโรคซงมขนาดเลกกวา 5 ลบ.ซม.จะมความไวตอ threshold SUV ทจะใชในการก าหนดขอบเขตของ GTV มาก (เนองจาก partial volume effect) นอกจากนยงขนกบ reconstruction algorithm

และ smoothing filter ซงใชในเครอง PET/CT แตละเครองดวย (23) ดงนนแพทยจะตองอาศยประสบการณทางคลนกและขอมลจากงานวจยเปนเครองชวยในการตดสนใจในผปวยแตละราย ขอมลทางคลนกของการใช PET/CT ในการแบงระยะของมะเรงและขอบเขตของ GTV

ผปวยมะเรงมกจะตองไดรบการจดระยะตาม TNM staging และจดกลมตาม stage grouping เพอจะไดทราบเปาหมายการรกษา PET ชวยในการคนหาการกระจายของมะเรงซงอาจหาไมพบหากใชภาพ CT หรอ MRI ผปวยทมการกระจายของมะเรงไปแลวอาจไมไดรบประโยชนในการรกษาแบบหวงผลใหหายขาด แพทยผรกษาอาจเปลยนวธการรกษาเชนเปลยนจากฉายรงสเปนใหยาเคมบ าบด เปลยนบรเวณทตองฉายรงส หรอในบางกรณอาจชวยในการตดสนใจผาตดเอาการกระจายของกอนมะเรงออก (metastatectomy)กได ดงรายงานของ Kruser (24) ท าการศกษาเปรยบเทยบระหวางการวางแผนการรกษาโดยใช CT อยางเดยวหรอใชขอมลจาก PET/CT รวมดวยในผปวยมะเรงปอด 38 ราย มะเรงศรษะและล าคอ 23 ราย มะเรงเตานม 8 ราย มะเรงปากมดลก 15 ราย มะเรงหลอดอาหาร 9 รายและมะเรงตอมน าเหลอง 18 ราย (รวมผปวยทงหมด 111 ราย) โดยท า PET/CT ในขณะทวางแผนการฉายรงส พบวา PET/CT ท าใหตองเปลยนแปลงวธการรกษา ปรมาณรงส หรอ บรเวณทฉายรงสอยางมาก (major change)ถง 35 ราย

มงานวจยมากมายซงกลาวถงการใช PET ในการแบงระยะของโรคเชนในมะเรงปอดชนด non small cell มะเรงหลอดอาหาร มะเรงตอมน าเหลอง มะเรงล าไสเปนตน โดยทวไปภาพ PET มกไมชวยให

[36]

รายละเอยดเกยวกบ T stage มากนกเนองจาก PET ไมไดบอกความลกของการลกลามของกอนมะเรงปฐมภม แตมกจะชวยก าหนดต าแหนงของกอนมะเรงปฐม- ภมไดแมนย าขน นอกจากน PET มกจะชวยบอก N stage และ M stage ไดดกวาภาพทางรงสแบบเดม มขอควรระวงคอหากผปวยไดรบยาเคมบ าบดน าแลวคอยท า PET อาจเกด false negative เรยกวา “metabolic stunning phenomenon” หรอเกด false positve จาก inflammatory response ได โดยทวไปแนะน าใหท าPET หลงจากไดยาเคมแลว 2-3 สปดาหเพอใหสามารถแปลผลไดอยางถกตอง (25,26)

มะเรงปอด

การศกษา meta-analysis เปรยบเทยบการใช CT และ PET ในการหา N stage ในผปวยมะเรงปอด พบวาการท า CT มความไวและความจ าเพาะอยทรอยละ 60 และ 70 ตามล าดบ มความถกตอง (accuracy) เพยงรอยละ 65 ในขณะทภาพ PET ใหความไวและความจ าเพาะอยทรอยละ 79-84 และ 59-90 ตามล าดบ(27,28) การตดสนใจวาจะผาตดท า primary lung resection หรอท า mediastinoscpe จงเปนสงส าคญในผปวยทมขอสงสยวาจะมการลกลามของตอมน าเหลองในชองอก (N2 disease) Dietlein (29) พบวาโอกาสเกดการกระจายท mediastinal node เมอ PET negative และ CT negative มเพยงรอยละ 4 แตหาก PET negative และ CT positive จะมโอกาสกระจายเพมเปนรอยละ 8 จงแนะน าวาในกลมท PET negative กนาจะสบายใจไดวาไมมการลกลามตอมน า เหลองเพราะกลมทมตอมน าเหลองโต PET จะมความไวสงถงมากกวารอยละ 95 (นนคอ false negative นอยกวารอยละ 5 นนเอง) ในทางตรงขามโอกาสทจะไมเกดการกระจายท mediastinal

node ในกรณท PET positive ไมวาภาพ CT จะมหรอไมมตอมน าเหลองโตมสงถงรอยละ 17 (false positve 17%) ดงนนผปวยกลมนจงควรท า mediastinoscope กอนเพอใหได N stage ทถกตองกอนทจะพจารณาวางแผนการรกษาตอไปซงสอดคลองกบค าแนะน าของ National Comprehesive Cancer Network (NCCN) (30) กรณดงกลาวสามารถน ามาใชในการก าหนดขอบเขตของ mediastinal node ในผปวยมะเรงปอดทจะไดรบรงสเคมบ าบดไดดวย ส าหรบการคนหาการกระจายไปอวยวะอนพบวา PET ใหความไวและ negative predictive value สงมาก แปลวาหาก negative กไมจ าเปนตองท าการตดชนเนอบรเวณดงกลาวเพอยนยน ทงนรวมถงการคนหาการกระจายของกระดกดวย เพราะผปวยมะเรงปอดมกมการกระจายของกระดกแบบ osteolytic lesion ดงนนหาก PET negative จงไมจ าเปนตองท า bone scan ซ าอก (31) นอกจากน มรายงานวา PET สามารถคนหามะเรงบรเวณอนซงคาดไมถงไดอกรอยละ 20 ซงผปวยกลมนอาจไมจ าเปนตองไดรบการฉายรงส (32) หรอไมจ าเปนตองผาตด (33) หรอเปลยนเปาหมายการรกษาจากการรกษาแบบหายขาดเปนแบบประคบประคอง (34) ส าหรบการคนหาการกระจายทปอดบรเวณอน CT ยงคงเปนวธหลกเนองจากมความละเอยดของภาพสงกวาเวนแตกอนมะเรงทมขนาดเลกบางกอนท uptake FDG มากๆซงพบไดไมบอย ส าหรบการกระจายทสมอง MRI และ CT ยงคงใหรายละเอยดดอยแลว แตหากดภาพ PET จะตองมการถายภาพ PET แบบพเศษส าหรบกอนในสมองเนองจากเนอสมองเองมการ uptake FDG มากอยแลว

Bradley (14) ท าการศกษาผปวยมะเรงปอดชนด NSCLC 26 รายโดยการเปรยบเทยบการวางแผนการฉายรงสดวย PET/CT fusion เปรยบเทยบกบใช CT อยาง

[37]

เดยวพบวา PET/CT ท าใหตองเปลยนระยะของโรคมะเรงถงรอยละ 31 ท าให GTVใหญขน 11 ราย (46%) และท าให GTV ลดลง 3 ราย (12%) ผลการศกษานไมแตกตางจากรายงานอนๆ เชนของ Erdi (16) ซงพบวา PET/CT เพมขนาดของ PTV ในผปวย 7 ใน 11 ราย ขณะทลดขนาดของ PTV 4 ใน 11 ราย

Mah (17) ท าการศกษาผปวยมะเรงปอดชนด NSCLC ระยะ1A-3B 30 ราย พบวา PET/CT ท าใหผปวยรอยละ 23 เปลยนเปาหมายการรกษาจากเพอหายขาด เป นประคบประคอง และท า ให ม ก ารเปลยนแปลงขนาดของ PTV โดยลดลงในผปวยรอยละ 24-70 และเพมขนรอยละ 30-76 เมอเปรยบเทยบกบการใช CT อยางเดยว ขนอยกบแพทยทวาดขอบเขตของ target (การศกษานมแพทยรงสรกษาทวาดขอบเขต 3 คน) นอกจากนสงทส าคญอกอยางหนงของ PET/CT คอสามารถลดความแตกตางของการวาด target (ลด interobserver variability) ระหวางแพทยรงสรกษาหลายๆคน (17,35-38)

PET เปลยนแปลงขนาดของ target volume ในมะเรงปอดอย 2 ลกษณะคอ 1) GTV มขนาดใหญขนเนองจาก PET สามารถคนหาการลกลามของตอมน าเหลองไดดกวา CT 2) GTV มขนาดเลกลงในรายทม atelectasis เพราะ PET สามารถแยก target volume ออกจากบร เวณทปอดแฟบ (รปท 5 ) ท าให RTOG symposium แนะน าวาควรใช PET/CT ในการชวยก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงหากตองการเพมปรมาณรงสใหกบกอน (dose escalation)โดยการฉายรงสแบบ 3 มตหรอแบบปรบความเขม (2)

Van Baardwijk (11) ท าการทดลองวาด GTV ในผปวยมะเรงปอด 33 ราย โดยตองท าการทดลองหาคา SBR ในหนทดลองกอน แลวใช software เพอชวย

วาด target โดยอตโนมต (autosegmentation) ในหนทดลองพบวา threshold อยท 31-47% ของ SUVmax และในกรณ SBR มากกวาหรอเทากบ 5 จะใช threshold ท 34% ของ SUVmax โดยผลการศกษาในผปวยพบวา SBR-based auto-contour มความสมพนธกบ gross primary tumor ทผาตดออกมาและมความไวในการตรวจพบการลกลามทตอมน าเหลอ 67% และมความจ าเพาะ 95% การทดลองนนาสนใจแตน ามาใชในทางปฏบตในศนยมะเรงอนๆไดยาก เนองจากตองวดคา SBR เพอท าการ calibrate คา SUV ตางๆไวกอน

รปท 5 แสดงภาพกอนมะเรงบรเวณปอดซงไมสามารถแยกจากบรเวณทเกด atelectasis ในขณะทภาพ PET/CT ท าใหเหนกอนทปอดชดขน

[38]

การวจยทสามารถน ามาใชเทยบเคยงในทาง

ปฏบตทงายกวาคอ การวจยของ Yu (39) ซงท าการเปรยบเทยบปรมาตรของกอนมะเรงจากผลการตรวจทางพยาธวทยาในผปวยมะเรงปอดชนด NSCLC จ านวน 15 รายซงไดท า PET กอนท าการผาตดพบวา คาเฉลยของ threshold ของ SUVmax เทากบ 31% และคา absolute SUV เทากบ 3 จะไดปรมาตรของกอนมะเรงจาก PET ทใกลเคยงกบปรมาตรจากกอนเนอทตดออกมามากทสด

ขอมลของการใช PET/CT ในมะเรงปอดชนด small cell (SCLC) มไมมากแตใหผลการศกษาไปในแนวทางเดยวกบ NSCLC คอ PET/CT ท าใหมการเปลยนระยะจาก limited stage เปน extensive stage ประมาณ 8-33 % และสามารถตรวจพบตอมน าเหลองซงไมเหนดวย CT ไดประมาณรอยละ 25 (40, 41) PET ม positive predictive value ส าหรบการคนหาการกระจายทตอมน าเหลองนอกทรวงอกและการกระจายบรเวณอน (ยกเวนสมอง) เทากบบรอยละ 98 และ 96 ตามล าดบ ในขณะท negative predictive value เทากบรอยละ 100 และ 96 ตามล าดบ แตการคนหาการกระจายทสมองมความไวเพยงรอยละ 46 ซงแยกวา MRI (42) มะเรงศรษะและล าคอ PET ไมไดมประโยชนเหนอ CT หรอ MRI ในดานการจดระยะ T stage ในกรณทการตรวจรางกาย CT หรอ MRI สามารถเหนกอนมะเรงปฐมภมไดอยแลว ยกเวนแตในรายทเปน neck node with unknown primary หลงจากท าการตรวจรางกาย และ CT หรอ MRI ซง PET สามารถคนหาต าแหนงมะเรงปฐมภมไดประมาณรอยละ 25-30 (43,44)

ส าหรบ N-stage นน PET ใหความไวและ

ความจ าเพาะทรอยละ 96 และ 98.5 ตามล าดบซงดกวา CT หรอ MRI อยางเดยว (45) งานวจยโดย Murakami แนะน าใหใชคา standardized uptake value (SUV) เพอชวยในการแปลผล PET โดยใหตอมน าเหลองมความผดปกตเมอ maximum SUV มากกวา 1.9, 2.5, และ 3.0 เมอตอมน าเหลองมขนาด <10 มม., 10-15 มม., และ >15 มม. ตามล าดบ ซงจะไดคาความไวรอยละ 84 และ ความจ าเพาะรอยละ 99 (46) สงทตองระวงคออาจเกด false positive ในรายทเปน reactive lymph node หรอ false negative ในรายทเปน micrometastasis หรอเปน necrotic node ซง SUV อาจไมสงกวาปกต แพทยรงสรกษาจะตองตดสนใจวาตอมน าเหลองนนๆควรจะไดรบการจดเปน positive node ซงจะตองไดรบปรมาณรงสสงหรอเปนแค elective node ซงจะไดรบปรมาณรงสนอยกวา

ผปวยทคล าตอมน าเหลองไมได (clinically negative lymph node) ยงมขอถกเถยงกนอยวา PET จะมประโยชนในการคนหา occult node metastasis ไดดกวา CT หรอ MRIหรอไมเนองจาก PET มความไวในกรณดงกลาวเพยงประมาณรอยละ 50 (47-49) ดงนนการตดสนใจวาจะให elective node irradiation ในรายทเปน clinically negative lymph node ยงคงตองอาศยขอมลทางสถตเดมอยวาตอมน าเหลองกลมใดควรหรอไมควรไดรบการรกษา(50-52)

Dietl (53)ใช PET ในผปวยศรษะและล าคอระยะ 3-4 จ านวน 49 รายกอนเรมการรกษา พบวา PET เปลยนแปลงวธการรกษาถง 20 ใน 49 ราย (41%) และไดท าการรายงานอกครง (54) ในผปวยอก 35 ราย พบวา PET สามารถคนหาการแพรกระจายในผปวยรอยละ 17

[39]

และพบมะเรงปฐมภมอกแหงหนง (second primary cancer) อกรอยละ 11.4 และท าใหมะเรง upstage ถงรอยละ 34 ในขณะท downstage รอยละ 23 ซงท าใหตองมการเปลยนแปลงบรเวณทจะตองฉายแสงในผปวยรอยละ 57 รายงานของ Koshy (55) สนบสนนวา PET/CT เปลยนระยะของมะเรงในผปวย 5 ใน 36 ราย (14%) และท าใหตองเปลยนปรมาตรทตองไดรบการฉายรงสในผปวย 5 ราย (14%) และเปลยนแปลงปรมาณรงสในผปวย 4 ราย (11%)

Dalsne (56) ท าการศกษาเกยวกบปรมาตรของรอยโรคใน CT, MRI และ PET ในผปวยมะเรงบรเวณหลงชองปาก หลงกลองเสยง และกลองเสยง 29 ราย พบวาปรมาตรของรอยโรคเมอก าหนดดวย CT หรอ MRI มขนาดใหญกวารอยโรคซงก าหนดดวย PET และเมอเปรยบเทยบปรมาตรจาก CT, MRI และ PET กบขนาดกอนจรงในผปวยมะเรงกลองเสยงซงไดรบการผาตด พบวาปรมาตรของกอนมะเรงจาก PET ใหญกวากอนทวดไดจากการผาตด แตใหคาใกลเคยงกบปรมาตรจากการผาตดมากทสดเมอเทยบกบปรมาตรจาก CT หรอ MRI ซงใหปรมาตรใหญกวามาก การศกษานชใหเหนวายงไมมภาพทางการแพทยใดทดพอจะท านายขนาดของ GTV ไดใกลเคยงกบกอนมะเรงจรงไดดทสดแมวาจะใช PET ขอควรระวงส าหรบ PET เชนไมสามารถตรวจพบกอนท มขนาด เลก หรออย ต น (superficial lesion) เนองจาก partial volume effect ดงนนไมวาจะใชภาพ CT MRI หรอ PET ยงจ าเปนทจะตองให margin กบ GTV เพอใหสามารถครอบคลม microscopic extension ซงกคอ CTV นนเอง

รายงานการใช PET/CT ส าหรบการวางแผนการฉายรงสมไมมาก สวนใหญรายงานผลคลายรายงานของ Dalsne (56) กลาวคอพบวา GTV ซงวาดจาก

PET (GTV-PET) มกมขนาดเลกกวา GTV ซงวาดจาก CT หรอ MRI (GTV-CT) แตจะสามารถคนพบการลกลามทตอมน าเหลองมากขน (GTV-lymph node ใหญขนจาก PET) เชนในรายงานของ Paulino(57) พบวาปรมาตรของ GTV-PET และ GTV-CT เทากบ 20.3 ลบ.ซม. และ 37.2 ลบ.ซม. ตามล าดบ แตกม รอยละ 18 ของผปวยท GTV-PET ขอบเขตบางสวนใหญกวา GTV-CT นนหมายความวาหากวางแผนการรกษาโดยขยายขอบเขตตาม GTV-CT อาจท าใหบางสวนของ GTV-PET ไมไดรบรงสอยางเพยงพอ เชนเดยวกบรายงานของ Ciernik (35) ซงพบวาการท า PET ท าใหมผปวยรอยละ 17 ทท าให GTV ใหญขน และรอยละ 33 ท าให GTV ขนาดเลกลง

ความยากของการก าหนดขอบเขต GTV คอ หากมขอมลทง PET, CT และ MRI แพทยรงสรกษาจะเชอขอมลอยางใดอยางหนงเปนพเศษ หรอวาด target โดยวาดคลมจดทสงสยทงจาก PET, CT และ MRI ซงขณะนไมมขอมลทางคลนกวาการวาด GTV แบบใดดทสด ดงนนตองพจารณาเปนรายๆไป ตามขอมลทางคลนกของผปวยรายนนๆ และพจารณาถงสมดล ผลด ผลเสยของการวาด PTV ใหญเกนไป (ซงอาจท าใหอวยวะขางเคยงไดรบรงส) และการวาด GTV เลกไปเพอชวยเลยงอวยวะขางเคยง (แตอาจท าใหเกดการก าเรบของมะเรง) เชนรายงานของ Geets (58) ซงท าการศกษาการกระจายปรมาณรงสในผปวยมะเรงหลงชองปาก กลองเสยง และหลงกลองเสยงรวม 18 ราย พบวาเมอใช PET ในการวาด target volume จะมขนาดเลกกวาใช CT อยางเดยว และชวยใหปรมาณรงสบรเวณตอมน าลายทง 2 ขางลดลงไปดวย แตการศกษานไมไดใชฉายรงสในผปวยจรง Nishioka (59) ใช PET ชวยในการก าหนดขอบเขตการฉายรงสในผปวยมะเรงหลงชองปากและ

[40]

มะเรงหลงโพรงจมก 21 ราย ซงพบวา 15 ใน 22 ราย (71%) สามารถวางแผนการฉายรงสเพอเลยงตอมน าลายขางตรงขามได ไมพบการก าเรบบรเวณ elective lymph node ทไดรบการฉายรงสดวย prophylactid dose ยกเวน 1 รายทม elective lymph node รวมกบการก าเรบทกอนมะเรงปฐมภม

การใช PET/CT ในการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงท าใหมการใช PET/CT เพอชวยในการวางแผนการฉายร ง สแบบปรบความ เข ม Madani(60) ท าการศกษาระยะท 1 เพอ escalate dose โดยใช PET/CT ในผปวยมะเรงหลงชองปาก หลงกลองเสยง และกลองเสยงรวม 41 รายโดยการฉายรงสแบบปรบความเขม 2 ระยะ ระยะแรกใหรงสบรเวณ GTV 25 เกรย (dose level I) หรอ 30 เกรย (dose level II) ใน 10 ครง ตอดวยระยะทสองใหรงส 2.16 เกรยอก 22 ครง รวมไดรงสทงหมด 72.5 เกรย (dose level I) หรอ 77.5 เกรย (dose level II) ใน 32 ครงทบรเวณท PET-positive volume ในขณะท elective node ไดรงส 56 เกรย (1.75 เกรย/ครง) ผลการรกษาพบวาผปวยในกลม dose level I และ II มอตราการยบหมดในผปวยรอยละ 85.7 และ 81.2 ตามล าดบ มผปวยทมการก าเรบทงหมด 14 ราย เปน isolated regional relapse 1 ราย, isolated local relapse 3 ราย, locoregional relapse 9 ราย ในจ านวนนมการก าเรบท boosted area 4 ราย การศกษานแสดงใหเหนประโยชนของการใช PET/CT ในการวางแผนดวย IMRT แตระยะเวลาตดตามผปวยยงไมนานมากนก Soto (61) รายงานผลการรกษามะเรงศรษะและล าคอ จ านวน 61 ราย โดยผปวยทกรายไดท า PET/CT กอนการฉายรงส โดยมมธยฐานเวลาการตดตามผปวย 22 เดอน พบวาผปวย 9 ราย (15%) มการก าเรบเฉพาะท ในจ านวนน 8 รายเกดการก าเรบใน GTV-PET โดยพบวา

ขนาดของ GTV มผลตอการก าเรบ ส าหรบ mean SUV หรอ SUVmax ไมมความสมพนธกบการก าเรบ ทงสองรายงานชใหเหนวามผปวยสวนหนงทมการก าเรบนอกบรเวณ GTV-PET ดงนนจงไมควรเชอเฉพาะขอมล PET แตเพยงอยางเดยว แพทยรงสรกษาจะตองน าขอมลจาก CT MRI หรอการตรวจรางกายมาประกอบดวยเพอใหวาด GTV ไดครอบคลมยงขน อกประการหนงขณะนยงไมมขอมลทางคลนกทหนกแนนวาการเพมปรมาณรงสบรเวณ GTV-PET จะชวยเพมอตราการควบคมโรคเฉพาะทหรอไม แมวามความพยายามจะเพมปรมาณรงสในงานวจยบางชน เชน การใชสารเภสชรงสซงชวยบอกถงต าแหนงทเปน hypoxic area (62-65) แตในแตละการศกษากยงมผปวยไมมากพอจะแนะน าใหใชในเวชปฏบตได

PET ยงมบทบาทส าคญในการแยกระหวางการก าเรบของโรคหรอเปนความผดปกตจากผลของการรกษาเชน fibrosis หรอการอกเสบ Lowe (66) พบวา PET มความไวและความจ าเพาะ 100 % และ 93% ในขณะท CT หรอ MRI มความไว 38 % และความจ าเพาะ 85% และอาจชวยใหตดสนใจในการท า salvage treatment เรวขน (67) ในขณะทอกการศกษา(68,69) พบวา PET ให negative predictive value สงถง 91.3-100 % ซงผปวยกลมนอาจยงไมตองท าอะไรเพมเตม และ positive predictive value 43-70 % ซงผปวยกลมนอาจตองท าการตรวจชนเนอเพอยนยน โดยปกตแนะน าใหท า PET/CT เพอประเมนการตอบสนองหลงจากฉายรงสครบแลว 12 สปดาห Zheng (70) ท าการศกษาผปวยมะเรงหลงโพรงจมกทมการก าเรบเฉพาะท 43 ราย พบวา PET สามารถตรวจพบการแพรกระจายไปอวยวะอน 4 ราย ส าหรบ 39 รายทไมมการแพรกระจาย พบวา PTV-CT (PTV เมอพจารณาจากรป CT อยางเดยว) จะไมครอบคลม PTV-

[41]

PET (PTV ทวาดโดยอาศยขอมล PET ดวย) ในผปวย 20 ราย (51%) นนหมายความวาหากวางแผนการฉายรงสตาม PTV-CT ปรมาณรงสท PTV-PET กจะไดไมเพยงพอในผปวยถง 13 ราย (33%) การศกษานอยบนสมมตฐานวา GTV จาก PET นาจะมความนาเชอถอมากทสดในการท านายต าแหนงของการก าเรบของโรค

แมวาจะมขอมลวาการใช PET/CT ชวยลดความแตกตางในการก าหนดขอบเขตกอนมะเรงส าหรบผปวยมะเรงปอด (interobserver variability) ดงไดกลาวมาแลวขางตน แตส าหรบมะเรงศ รษะและล าคอ interobserver variability จากการใช PET/CTอาจไมไดน อยลงมากนก เม อ เปร ยบ เท ยบกบ interobserver variability จากการใช CT อยางเดยว (71-73) ทงนอาจเปนเพราะในการศกษาตางๆในมะเรงศรษะและล าคอมการก าหนด protocol ในการวาด GTV-PET ไมดนก(74) หรอการเกด physiologic uptake ในบรเวณศรษะและล าคอรบกวนขอบเขตของการก าหนด GTV-PET

มะเรงหลอดอาหาร การรกษามะเรงหลอดอาหารเพอใหหายขาดประกอบไปดวยการผาตด รงสเคมบ าบด หรอ การใหรงสเคมบ าบดกอนผาตด ซงทง 3 วธสามารถเลอกใชไดโดยพจารณาจากองคประกอบตางๆ เชนสภาพรางกายและความพรอมในการผาตด ขนาดและระยะของกอนมะเรง การลกลามบรเวณตอมน าเหลองเปนตน เนองจากผปวยมะเรงหลอดอาหารในคนไทยมกเปนชนด squamous cell และกอนมะเรงมกมขนาดใหญและตดกบอวยวะขางเคยงท าใหรงสรกษามบทบาทส าคญเปนอยางยง อยางไรกตามพบวาการใหรงสเคมบ าบดมอตราการก าเรบเฉพาะทสงถงรอยละ 50 (75) ซงท าใหมความพยายามใชวธการเพมปรมาณรงสหรอใหการ

ผาตดตามหลงการไดรงสเคมบ าบดเพอหวงจะเพมอตราการรอดชวตและอตราการควบคมโรคเฉพาะท (76-78) อยางไรกตามผลการรกษากยงไมเปนทนาพอใจ สาเหตหนงทอาจอธบายสาเหตของการก าเรบเฉพาะทคอความสามารถในการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรง เปนททราบกนดแตเดมวาการแบงระยะของมะเรงหลอดอาหารอาศยการเอกซเรยกลนแบเรยม CT, MRI และการท าendoscopic ultrasound (EUS) ซงแตละตางวธมขอจ ากดตางๆกน เชน CTมความถกตองในการแบงระยะกอนมะเรงเพยงรอยละ 50-60 (79,80) ซงแยกวา EUS ทรอยละ 92 (80) โดย EUS สามารถใหรายละเอยดของ T-stage ไดดมาก(81) กลาวคอมความไวและความจ าเพาะส าหรบ T1-lesion เทากบรอยละ 81.6 และ 99.4 ในขณะทความไวและความจ าเพาะใน T4-lesions เทากบรอยะ 92.4 และ 97.4 ตามล าดบ ในดาน N-Stage พบวา EUS มความไวและความจ าเพาะเทากบรอยละ 80 และ 70 ตามล าดบ (82) และความไวจะดขนจากรอยละ 84.7 เปนรอยละ 96.7 หากมการใช fine needle aspiration (FNA) รวมกบ EUS(83)

แมวา EUS ดเหมอนจะมความไวกวา CT แตกมขอจ ากด กลาวคอในผปวยทมะเรงกอนใหญอาจไมสามารถสองกลองผานบรเวณรอยโรค ท าใหการวนจฉย T และ N stage ผดพลาด และไมสามารถบงบอกบรเวณทเปน distal margin ของรอยโรคได นอกจากนการท า EUS ยงขนกบฝมอแพทยทท า (operater-dependent) และแยกการอกเสบรอบรอยโรคจาก gross tumor (peritumor inflammation) ยาก ซงอาจท าใหประเมนรอยโรควายาวกวาทควรจะเปน (overestimate length of tumor)

PET ชวยในการแบงระยะของมะเรงหลอดอาหารได เนองจากสามารถคนหาต าแหนงของมะเรง

[42]

ปฐมภมของหลอดอาหารไดเนองจากมความไวสงถงรอยละ 95 ในการศกษาของ Flamen (84) แต PET ไมสามารถหากอนมะเรงทเปน T1 lesion นอกจากน PET สามารถวนจฉยมะเรงระยะแพรกระจายไดถกตองกวากลาวคอ accuracy เทากบ 82% เทยบกบ 64% (ใน CT รวมกบ EUS) เมอแบงระยะพบวา upstaging 15% และ downstaging 7% เมอพจารณาการลกลามทตอมน าเหลองพบวาความไวของ PET แยกวาEUS (33% เทยบกบ 81%, ตามล าดบ) แตมความจ าเพาะสงกวา (89% เทยบกบ 67%, ตามล าดบ) ซงไดรบการยนยนจาก meta analysis (ดตารางท 1) โดยพบวาความสามารถคนหาการแพรกระจายของโรค (M-stage) ของ PET ทมความไวและความจ าเพาะอยทรอยละ 67-71 และ 93-97 ตามล าดบ (82,85) ในขณะท CT มความไวและความจ าเพาะทรอยละ 52 และ 91 (82)

Duong (86) ใช PET ในการชวยประเมนระยะของโรคในผปวยมะเรงหลอดอาหาร 68 ราย พบวา PET ท าใหแพทยตองเปลยนแนวทางการรกษาถง 27 ราย (40%) โดย 12 รายเปลยนจากการรกษาหวงผลหายขาด

เ ป น ป ร ะ ค บ ป ร ะ ค อ ง อ ก 3 ร า ย เ ป ล ย น จ า กประคบประคองเปนหายขาด ในขณะทอก 12 รายเปลยนวธการรกษา

Leong (87) ใช PET ในการวางแผนการฉายรงสในผปวย 21 ราย พบวา PET ท าใหเปลยนระยะของโรค 8 ราย (38%) ในจ านวนนครงหนงพบการกระจายไปอวยวะอน และอกครงหนงพบการลกลามตอมน าเหลอง ผปวย 16 รายไดรบการวางแผนฉายรงส โดยพบวาหากใชขอมลจาก CT อยางเดยวในการวางแผนฉายรงสจะมผปวยถง 11 ราย ซงบรเวณทเปน GTV-PET ไมไดรบรงส ซงบรเวณนอาจเปนสวนทเรยกวา geographic miss และท าใหเกดการก าเรบในภายหลง ดงนนการอาศยขอมลจาก PET จงเปนสงส าคญในการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรง (GTV) Vrieze(88) พบวาหากอาศยขอมล PET รวมกบ CT และ EUS ในการก าหนดขอบเขตของตอมน าเหลอง (GTV-lymph node, GTV-LN) จะพบวามความไมสอดคลองกนไดถงเกอบรอยละ 50 ( เชน PET positve แต CT หรอ EUS negative หรอในทางกลบกน) แตเนองจาก PET มความไวต ากวา EUS และหรอ CT

ตารางท 1 แสดงความไวและความจ าเพาะจากการศกษา metaanalysis ของ van Vliet (82)

Metastases Investigation Patient (n) Sensitivity (95%CI) Specificity (95%CI) Regional lymph node EUS 1841 0.80 (0.75-0.84) 0.70 (0.65-0.75) Regional lymph node CT 943 0.50 (0.41-0.60) 0.83 (0.77-0.89) Regional lymph node FDG-PET 424 0.57 (0.43-0.70) 0.85 (0.76-0.95)

Celiac lymph node EUS 339 0.85 (0.72-0.99) 0.96 (0.92-1.00) Abdominal lymph node CT 254 0.42 (0.29-0.54) 0.93 (0.86-1.00)

Distant CT 437 0.52 (0.33-0.71) 0.91 (0.86-0.96) Distant FDG-PET 475 0.71 (0.62-0.79) 0.93 (0.89-0.97)

[43]

แพทยรงสรกษาจงไมควรลดขนาดของ GTV-LN (แมวา PET จะ negative ทต าแหนงนน) ในทางตรงขาม PET มความจ าเพาะบรเวณตอมน าเหลองสง (โอกาสเกด false positve นอย) ดงนนหาก PET positive ทตอมน าเหลองกลมใด ควรจะเพมตอนน าเหลองกลมนนใน GTV-LN ดวย (ถงแมวา CT และ EUS จะไมสงสยตอมน าเหลองตอมนนกตาม) PET ยงสามารถชวยบอก proximal และ distal margin ของรอยโรคทหลอดอาหาร ดงรายงานของ Zhong (89) ซงท าการศกษาความยาวของรอยโรคของมะเรงหลอดอาหารชนด squamous cell ในผปวยมะเรง 36 รายโดยใช PET เปรยบเทยบกบผลทางพยาธวทยา พบวาการวดความยาวของรอยโรคดวย PET ซงไดความยาวใกลเคยงกบความยาวทวดไดจากชนเนอทสดคอ รอยโรคทวดจากคา threshold SUV ท 2.5 และเมอเทยบขนาดรอยโรคทยาว >/=5 ซม. และ <5 ซม. พบวา threshold ของ SUV max ทท านายรอยโรคไดใกลเคยงทสดอยท 20% และ 30 % ของ SUV max ตามล าดบ ตวเลขดงกลาวพอชวยใหแพทยรงสรกษาก าหนดขอบเขตของ GTV จาก PET ไดงายขน ส าหรบกอนมะเรงบรเวณ esophago-gastric junction มกเปนบรเวณทบอกขอบเขตของ distal marging ไดยากจาก CT โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทกลนน าหรอสารทบรงสไมได เพราะจะไมสามารถบอกความหนาของรอยโรคไดแนชด บรเวณนจงเปนอกบรเวณท PET นาจะชวยก าหนดขอบของ distal margin ไดดขน อยางไรกตามพงระลกวาจะตองมการขยายขอบเขตจาก GTV เปน

CTV ดวย (90) เนองจาก PET ไมสามารถบอก microscopic extention ได สรป

PET/CT มบทบาทส าคญในการรกษามะเรง เรมจากมความถกตองในการแบงระยะสง และสามารถน าภาพมาใชในคอมพวเตอรส าหรบการวางแผนการฉายรงสได โดยมการศกษามากมายในมะเรงปอด มะเรงศรษะและล าคอ มะเรงหลอดอาหาร แตวธการวาดขอบเขตของ GTVในมะเรงแตละชนดยงไมมมาตรฐาน และยงไมทราบวาวธใดทจะก าหนดขอบเขตของ GTV ใหใกลเคยงกบกอนมะเรงจรงในตวผปวยหรอในผลการตรวจทางพยาธวทยา PET ยงไมสามารถตรวจกอนมะเรงทมขนาดเลก ตอมน าเหลองทมขนาดเลก หรอ microscopic extension และทส าคญยงไมมขอมลทางคลนกแบบ randomized controlled trial วาการใช PET/CT ในการชวยวางแผนการฉายรงสจะท าใหอตราการรอดชวต หรออตราการควบคมโรคเฉพาะทสงขนเมอเปรยบเทยบกบการใชขอมลแบบเดมทคนเคย ดงนนแพทยรงสรกษาจะตองอาศยขอมลจากการตรวจอนๆ เชน MRI, EUS หรอ diagnostic CT ตลอดจนขอมลทางคลนกอน (ถาม) และประสบการณทผานมา เพอชวยใหก าหนดขอบเขตของกอนมะเรง และตอมน าเหลองทมความเสยงโดยรอบไดแมนย าทสด ซงบอยครง PET/CT สามารถใหค าตอบนได

[44]

เอกสารอางอง

1. Phelps ME, Hoffman EJ, Mullani NA, Ter-Pogossian MM. Application of annihilation coincidence detection to transaxial reconstruction tomography. J Nucl Med. 1975;16:210-24.

2. Chapman JD, Bradley JD, Eary JF, Haubner R, Larson SM, Michalski JM, et al. Molecular (functional) imaging for radiotherapy applications: an RTOG symposium. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55:294-301.

3. Weissleder R, Mahmood U. Molecular imaging. Radiology. 2001 May;219(2):316-33. 4. Goo JM, Im JG, Do KH, Yeo JS, Seo JB, Kim HY, et al. Pulmonary tuberculoma evaluated by means

of FDG PET: findings in 10 cases. Radiology. 2000 ;216:117-21. 5. Cook GJ, Wegner EA, Fogelman I. Pitfalls and artifacts in 18FDG PET and PET/CT oncologic

imaging. Semin Nucl Med. 2004;34:122-33. 6. Gregoire V. Is there any future in radiotherapy planning without the use of PET: unraveling the myth.

Radiother Oncol. 2004;73:261-3. 7. ICRU Report 50 : Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. Bethesda, MD:

International Commission on Radiation Units and Measurement, 1993: 1-72 8. ICRU Report 62: Prescribing, recarding and reporting photon beam therapy (supplement to ICRU

Report 50). Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurement, 1999: 1-52

9. Vogel WV, van Dalen JA, Schinagl DA, Kaanders JH, Huisman H, Corstens FH, et al. Correction of an image size difference between positron emission tomography (PET) and computed tomography (CT) improves image fusion of dedicated PET and CT. Nucl Med Commun. 2006;27:515-9.

10. Westerterp M, Pruim J, Oyen W, Hoekstra O, Paans A, Visser E, et al. Quantification of FDG PET studies using standardised uptake values in multi-centre trials: effects of image reconstruction, resolution and ROI definition parameters. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007;34:392-404.

11. van Baardwijk A, Bosmans G, Boersma L, Buijsen J, Wanders S, Hochstenbag M, et al. PET-CT-based auto-contouring in non-small-cell lung cancer correlates with pathology and reduces interobserver variability in the delineation of the primary tumor and involved nodal volumes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68:771-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Phelps%20ME%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hoffman%20EJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mullani%20NA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ter-Pogossian%20MM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chapman%20JD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bradley%20JD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Eary%20JF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Haubner%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Larson%20SM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Michalski%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Weissleder%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mahmood%20U%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Goo%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Im%20JG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Do%20KH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yeo%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Seo%20JB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kim%20HY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cook%20GJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wegner%20EA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fogelman%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gregoire%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Vogel%20WV%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20Dalen%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schinagl%20DA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kaanders%20JH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Huisman%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Corstens%20FH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Westerterp%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pruim%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Oyen%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hoekstra%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Paans%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Visser%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20Baardwijk%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bosmans%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Boersma%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Buijsen%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wanders%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hochstenbag%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

[45]

12. Ashamalla H, Guirgius A, Bieniek E, Rafla S, Evola A, Goswami G, et al. The impact of positron emission tomography/computed tomography in edge delineation of gross tumor volume for head and neck cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68:388-95.

13. Paulino AC, Johnstone PA. FDG-PET in radiotherapy treatment planning: Pandora’s box?, Int J Radiat Oncol Biol Phys2004:59:4‟5.

14. Bradley J, Thorstad WL, Mutic S, Miller TR, Dehdashti F, Siegel BA, et al. Impact of FDG-PET on radiation therapy volume delineation in non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:78-86.

15. Miller TR, Grigsby PW. Measurement of tumor volume by PET to evaluate prognosis in patients with advanced cervical cancer treated by radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53:353-9.

16. Erdi YE, Rosenzweig K, Erdi AK, Macapinlac HA, Hu YC, Braban LE, et al. Radiotherapy treatment planning for patients with non-small cell lung cancer using positron emission tomography (PET). Radiother Oncol. 2002;62:51-60.

17. Mah K, Caldwell CB, Ung YC, Danjoux CE, Balogh JM, Ganguli SN, et al. The impact of (18)FDG-PET on target and critical organs in CT-based treatment planning of patients with poorly defined non-small-cell lung carcinoma: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52:339-50.

18. Nestle U, Walter K, Schmidt S, Licht N, Nieder C, Motaref B, et al. 18F-deoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) for the planning of radiotherapy in lung cancer: high impact in patients with atelectasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;44:593-7.

19. Biehl KJ, Kong FM, Dehdashti F, Jin JY, Mutic S, El Naqa I, et al. 18F-FDG PET definition of gross tumor volume for radiotherapy of non-small cell lung cancer: is a single standardized uptake value threshold approach appropriate? J Nucl Med. 2006;47:1808-12.

20. Black QC, Grills IS, Kestin LL, Wong CY, Wong JW, Martinez AA, et al. Defining a radiotherapy target with positron emission tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:1272-82.

21. Daisne JF, Sibomana M, Bol A, Doumont T, Lonneux M, Grégoire V. Tri-dimensional automatic segmentation of PET volumes based on measured source-to-background ratios: influence of reconstruction algorithms. Radiother Oncol. 2003;69:247-50.

22. Nestle U, Kremp S, Schaefer-Schuler A, Sebastian-Welsch C, Hellwig D, Rübe C, et al. Comparison of different methods for delineation of 18F-FDG PET-positive tissue for target volume definition in radiotherapy of patients with non-Small cell lung cancer. J Nucl Med. 2005;46:1342-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ashamalla%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Guirgius%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bieniek%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rafla%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Evola%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Goswami%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bradley%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Thorstad%20WL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mutic%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Miller%20TR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dehdashti%20F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Siegel%20BA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Miller%20TR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Grigsby%20PW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Erdi%20YE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rosenzweig%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Erdi%20AK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Macapinlac%20HA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hu%20YC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Braban%20LE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mah%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Caldwell%20CB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ung%20YC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Danjoux%20CE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Balogh%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ganguli%20SN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nestle%20U%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Walter%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schmidt%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Licht%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nieder%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Motaref%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Biehl%20KJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kong%20FM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jin%20JY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22El%20Naqa%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Black%20QC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Grills%20IS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kestin%20LL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wong%20CY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wong%20JW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Martinez%20AA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Daisne%20JF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sibomana%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bol%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Doumont%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lonneux%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gr%C3%A9goire%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nestle%20U%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kremp%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schaefer-Schuler%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sebastian-Welsch%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hellwig%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22R%C3%BCbe%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

[46]

23. Ford EC, Kinahan PE, Hanlon L, Alessio A, Rajendran J, Schwartz DL, et al. Tumor delineation using PET in head and neck cancers: threshold contouring and lesion volumes. Med Phys. 2006;33:4280-8.

24. Kruser TJ, Bradley KA, Bentzen SM, Anderson BM, Gondi V, Khuntia D, et al. The impact of hybrid PET-CT scan on overall oncologic management, with a focus on radiotherapy planning: a prospective, blinded study. Technol Cancer Res Treat. 2009;8:149-58.

25. Spaepen K, Stroobants S, Dupont P, Bormans G, Balzarini J, Verhoef G, et al. [(18)F]FDG PET monitoring of tumour response to chemotherapy: does [(18)F]FDG uptake correlate with the viable tumour cell fraction? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30:682-8.

26. Engles JM, Quarless SA, Mambo E, Ishimori T, Cho SY, Wahl RL. Stunning and its effect on 3H-FDG uptake and key gene expression in breast cancer cells undergoing chemotherapy. J Nucl Med. 2006 ;47:603-8.

27. Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, Wahl RL. Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s--meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology. 1999;213:530-6.

28. Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: A review of the current evidence. Chest 2003;123:137S‟146S.

29. Dietlein M, Weber K, Gandjour A, Moka D, Theissen P, Lauterbach KW, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of potentially operable non-small cell lung cancer: priority for a PET-based strategy after nodal-negative CT results. Eur J Nucl Med. 2000;27:1598-609.

30. NCCN clinical practice guideline on oncology: non small cell lung cancer. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/nscl.pdf (accessed on Jan26, 2010)

31. Bury T, Barreto A, Daenen F, Barthelemy N, Ghaye B, Rigo P. Fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography for the detection of bone metastases in patients with non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med. 1998;25:1244-7.

32. Vansteenkiste J, Fischer BM, Dooms C, Mortensen J. Positron-emission tomography in prognostic and therapeutic assessment of lung cancer: systematic review. Lancet Oncol. 2004;5:531-40.

33. van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, van den Bergh JH, Schreurs AJ, Stallaert RA, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet. 2002 20;359:1388-93.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ford%20EC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kinahan%20PE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hanlon%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Alessio%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rajendran%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schwartz%20DL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kruser%20TJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bradley%20KA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bentzen%20SM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Anderson%20BM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gondi%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Khuntia%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Spaepen%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Stroobants%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dupont%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bormans%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Balzarini%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Verhoef%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Engles%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Quarless%20SA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mambo%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ishimori%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cho%20SY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wahl%20RL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dwamena%20BA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sonnad%20SS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Angobaldo%20JO%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wahl%20RL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dietlein%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Weber%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gandjour%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Moka%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Theissen%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lauterbach%20KW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/nscl.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bury%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Barreto%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Daenen%20F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Barthelemy%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ghaye%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rigo%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Vansteenkiste%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fischer%20BM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dooms%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mortensen%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20Tinteren%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hoekstra%20OS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Smit%20EF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20den%20Bergh%20JH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schreurs%20AJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Stallaert%20RA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

[47]

34. Mac Manus MP, Hicks RJ, Ball DL, Kalff V, Matthews JP, Salminen E, et al. F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography staging in radical radiotherapy candidates with nonsmall cell lung carcinoma: powerful correlation with survival and high impact on treatment. Cancer. 2001;92:886-95.

35. Ciernik IF, Dizendorf E, Baumert BG, Reiner B, Burger C, Davis JB, et al. Radiation treatment planning with an integrated positron emission and computer tomography (PET/CT): a feasibility study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57:853-63.

36. Caldwell CB, Mah K, Ung YC, Danjoux CE, Balogh JM, Ganguli SN, et al. Observer variation in contouring gross tumor volume in patients with poorly defined non-small-cell lung tumors on CT: the impact of 18FDG-hybrid PET fusion. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51:923-31.

37. Steenbakkers RJ, Duppen JC, Fitton I, Deurloo KE, Zijp LJ, Comans EF, et al. Reduction of observer variation using matched CT-PET for lung cancer delineation: a three-dimensional analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 ;64:435-48.

38. Ashamalla H, Rafla S, Parikh K, Mokhtar B, Goswami G, Kambam S, et al. The contribution of integrated PET/CT to the evolving definition of treatment volumes in radiation treatment planning in lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63:1016-23.

39. Yu J, Li X, Xing L, Mu D, Fu Z, Sun X, et al. Comparison of tumor volumes as determined by pathologic examination and FDG-PET/CT images of non-small-cell lung cancer: a pilot study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;75:1468-74.

40. Bradley JD, Dehdashti F, Mintun MA, Govindan R, Trinkaus K, Siegel BA. Positron emission tomography in limited-stage small-cell lung cancer: a prospective study. J Clin Oncol. 2004;22:3248-54.

41. Blum R, MacManus MP, Rischin D, Michael M, Ball D, Hicks RJ. Impact of positron emission tomography on the management of patients with small-cell lung cancer: preliminary experience. Am J Clin Oncol. 2004;27:164-71.

42. Brink I, Schumacher T, Mix M, Ruhland S, Stoelben E, Digel W, et al. Impact of [18F]FDG-PET on the primary staging of small-cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004;31:1614-20.

43. Rusthoven KE, Koshy M, Paulino AC. The role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in cervical lymph node metastases from an unknown primary tumor. Cancer. 2004;101:2641-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mac%20Manus%20MP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hicks%20RJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ball%20DL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kalff%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Matthews%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Salminen%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ciernik%20IF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dizendorf%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Baumert%20BG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reiner%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Burger%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Davis%20JB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Caldwell%20CB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mah%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ung%20YC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Danjoux%20CE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Balogh%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ganguli%20SN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Steenbakkers%20RJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Duppen%20JC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fitton%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Deurloo%20KE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zijp%20LJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Comans%20EF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ashamalla%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rafla%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Parikh%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mokhtar%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Goswami%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kambam%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Li%20X%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Xing%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mu%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fu%20Z%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sun%20X%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bradley%20JD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mintun%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Govindan%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Trinkaus%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Siegel%20BA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Blum%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22MacManus%20MP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rischin%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Michael%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ball%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hicks%20RJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Brink%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schumacher%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mix%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ruhland%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Stoelben%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Digel%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rusthoven%20KE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Koshy%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Paulino%20AC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

[48]

44. Dong MJ, Zhao K, Lin XT, Zhao J, Ruan LX, Liu ZF. Role of fluorodeoxyglucose-PET versus fluorodeoxyglucose-PET/computed tomography in detection of unknown primary tumor: a meta-analysis of the literature. Nucl Med Commun. 2008;29:791-802.

45. Schwartz DL, Ford E, Rajendran J, Yueh B, Coltrera MD, Virgin J, et al. FDG-PET/CT imaging for preradiotherapy staging of head-and-neck squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61:129-36.

46. Murakami R, Uozumi H, Hirai T, Nishimura R, Shiraishi S, Ota K, et al. Impact of FDG-PET/CT imaging on nodal staging for head-and-neck squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68:377-82.

47. Ng SH, Yen TC, Chang JT, Chan SC, Ko SF, Wang HM, et al. Prospective study of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography and computed tomography and magnetic resonance imaging in oral cavity squamous cell carcinoma with palpably negative neck. J Clin Oncol. 2006;24:4371-6.

48. Brouwer J, de Bree R, Comans EF, Castelijns JA, Hoekstra OS, Leemans CR. Positron emission tomography using [18F]fluorodeoxyglucose (FDG-PET) in the clinically negative neck: is it likely to be superior? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004;261:479-83.

49. Krabbe CA, Dijkstra PU, Pruim J, van der Laan BF, van der Wal JE, Gravendeel JP, et al. FDG PET in oral and oropharyngeal cancer. Value for confirmation of N0 neck and detection of occult metastases. Oral Oncol. 2008;44:31-6.

50. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer. 1990;66:109-13.

51. Candela FC, Kothari K, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck. 1990 ;12:197-203.

52. Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116:432-5.

53. Dietl B, Marienhagen J, Kühnel T, Schaefer C, Kölbl O. FDG-PET in radiotherapy treatment planning of advanced head and neck cancer--a prospective clinical analysis. Auris Nasus Larynx. 2006;33:303-9.

54. Dietl B, Marienhagen J, Kühnel T, Schreyer A, Kölbl O. The impact of FDG-PET/CT on the management of head and neck tumours: the radiotherapist's perspective. Oral Oncol. 2008;44:504-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dong%20MJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zhao%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lin%20XT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zhao%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ruan%20LX%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Liu%20ZF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schwartz%20DL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ford%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rajendran%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yueh%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Coltrera%20MD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Virgin%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Murakami%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Uozumi%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hirai%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nishimura%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Shiraishi%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ota%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ng%20SH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yen%20TC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chang%20JT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chan%20SC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ko%20SF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wang%20HM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Brouwer%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22de%20Bree%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Comans%20EF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Castelijns%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hoekstra%20OS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Leemans%20CR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Krabbe%20CA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dijkstra%20PU%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20der%20Laan%20BF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20der%20Wal%20JE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gravendeel%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dietl%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Marienhagen%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22K%C3%BChnel%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schaefer%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22K%C3%B6lbl%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dietl%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Marienhagen%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22K%C3%BChnel%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schreyer%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22K%C3%B6lbl%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

[49]

55. Koshy M, Paulino AC, Howell R, Schuster D, Halkar R, Davis LW. F-18 FDG PET-CT fusion in radiotherapy treatment planning for head and neck cancer. Head Neck. 2005;27:494-502.

56. Daisne JF, Duprez T, Weynand B, Lonneux M, Hamoir M, Reychler H, et al. Tumor volume in pharyngolaryngeal squamous cell carcinoma: comparison at CT, MR imaging, and FDG PET and validation with surgical specimen. Radiology. 2004;233:93-100.

57. Paulino AC, Koshy M, Howell R, Schuster D, Davis LW. Comparison of CT- and FDG-PET-defined gross tumor volume in intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61:1385-92.

58. Geets X, Daisne JF, Tomsej M, Duprez T, Lonneux M, Grégoire V. Impact of the type of imaging modality on target volumes delineation and dose distribution in pharyngo-laryngeal squamous cell carcinoma: comparison between pre- and per-treatment studies. Radiother Oncol. 2006;78:291-7.

59. Nishioka T, Shiga T, Shirato H, Tsukamoto E, Tsuchiya K, Kato T, et al. Image fusion between 18FDG-PET and MRI/CT for radiotherapy planning of oropharyngeal and nasopharyngeal carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53:1051-7.

60. Madani I, Duthoy W, Derie C, De Gersem W, Boterberg T, Saerens M, et al. Positron emission tomography-guided, focal-dose escalation using intensity-modulated radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68:126-35.

61. Soto DE, Kessler ML, Piert M, Eisbruch A. Correlation between pretreatment FDG-PET biological target volume and anatomical location of failure after radiation therapy for head and neck cancers. Radiother Oncol. 2008 ;89:13-8.

62. Thorwarth D, Eschmann SM, Paulsen F, Alber M. Hypoxia dose painting by numbers: a planning study. International journal of radiation oncology, biology, physics 2007;68:291‟300.

63. Lee NY, Mechalakos JG, Nehmeh S, Lin Z, Squire OD, Cai S, et al.Fluorine-18-labeled fluoromisonidazole positron emission and computed tomography-guided intensity-modulated radiotherapy for head and neck cancer: a feasibility study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70:2-13.

64. Lee N, Nehmeh S, Schöder H, Fury M, Chan K, Ling CC, et al. Prospective trial incorporating pre-/mid-treatment [18F]-misonidazole positron emission tomography for head-and-neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;75:101-8.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Howell%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schuster%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Halkar%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Davis%20LW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Duprez%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Weynand%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hamoir%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reychler%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Howell%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schuster%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Davis%20LW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Geets%20X%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tomsej%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Duprez%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gr%C3%A9goire%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nishioka%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Shiga%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Shirato%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tsukamoto%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tsuchiya%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kato%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Madani%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Duthoy%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Derie%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22De%20Gersem%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Boterberg%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Saerens%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Soto%20DE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kessler%20ML%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Piert%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Eisbruch%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lee%20NY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mechalakos%20JG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nehmeh%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lin%20Z%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Squire%20OD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cai%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lee%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nehmeh%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sch%C3%B6der%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fury%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chan%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ling%20CC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

[50]

65. Chao KS, Bosch WR, Mutic S, Lewis JS, Dehdashti F, Mintun MA, et al. A novel approach to overcome hypoxic tumor resistance: Cu-ATSM-guided intensity-modulated radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:1171-82.

66. Lowe VJ, Boyd JH, Dunphy FR, Kim H, Dunleavy T, Collins BT, et al. Surveillance for recurrent head and neck cancer using positron emission tomography. J Clin Oncol. 2000;18:651-8.

67. Yao M, Graham MM, Smith RB, Dornfeld KJ, Skwarchuk M, Hoffman HT. Value of FDG PET in assessment of treatment response and surveillance in head-and-neck cancer patients after intensity modulated radiation treatment: a preliminary report. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:1410-8.

68. Kubota K, Yokoyama J, Yamaguchi K, Ono S, Qureshy A, Itoh M, et al. FDG-PET delayed imaging for the detection of head and neck cancer recurrence after radio-chemotherapy: comparison with MRI/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004;31:590-5.

69. Yao M, Smith RB, Graham MM, Hoffman HT, Tan H, Funk GF, et al. The role of FDG PET in management of neck metastasis from head-and-neck cancer after definitive radiation treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63:991-9.

70. Zheng XK, Chen LH, Wang QS, Wu HB, Wang HM, Chen YQ, et al. Influence of FDG-PET on computed tomography-based radiotherapy planning for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69:1381-8.

71. Murakami R, Uozumi H, Hirai T, Nishimura R, Katsuragawa S, Shiraishi S, et al. Impact of FDG-PET/CT fused imaging on tumor volume assessment of head-and-neck squamous cell carcinoma: intermethod and interobserver variations. Acta Radiol. 2008 Jul;49(6):693-9.

72. Breen SL, Publicover J, De Silva S, Pond G, Brock K, O'Sullivan B, et al. Intraobserver and interobserver variability in GTV delineation on FDG-PET-CT images of head and neck cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68:763-70.

73. Riegel AC, Berson AM, Destian S, Ng T, Tena LB, Mitnick RJ, et al. Variability of gross tumor volume delineation in head-and-neck cancer using CT and PET/CT fusion. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:726-32.

74. Berson AM, Stein NF, Riegel AC, Destian S, Ng T, Tena LB, et al. Variability of gross tumor volume delineation in head-and-neck cancer using PET/CT fusion, Part II: the impact of a contouring protocol. Med Dosim. 2009;34:30-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chao%20KS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bosch%20WR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lewis%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mintun%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lowe%20VJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Boyd%20JH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dunphy%20FR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kim%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dunleavy%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Collins%20BT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yao%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Graham%20MM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Smith%20RB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dornfeld%20KJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Skwarchuk%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hoffman%20HT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kubota%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yokoyama%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yamaguchi%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ono%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Qureshy%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Itoh%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yao%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Smith%20RB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Graham%20MM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hoffman%20HT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tan%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Funk%20GF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zheng%20XK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chen%20LH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wang%20QS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wu%20HB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wang%20HM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chen%20YQ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Murakami%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Uozumi%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hirai%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nishimura%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Katsuragawa%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Shiraishi%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Breen%20SL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Publicover%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22De%20Silva%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pond%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Brock%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22O%27Sullivan%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Riegel%20AC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Berson%20AM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Destian%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ng%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tena%20LB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mitnick%20RJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Berson%20AM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Stein%20NF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Riegel%20AC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Destian%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ng%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tena%20LB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

[51]

75. Herskovic A, Martz K, al-Sarraf M, Leichman L, Brindle J, Vaitkevicius V, et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. N Engl J Med. 1992;326:1593-8.

76. Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol. 2002;20:1167-74.

77. Bedenne L, Michel P, Bouché O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol. 2007;25:1160-8.

78. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol. 2005;23:2310-7.

79. Halvorsen RA Jr, Magruder-Habib K, Foster WL Jr, Roberts L Jr, Postlethwait RW, Thompson WM. Esophageal cancer staging by CT: long-term follow-up study. Radiology. 1986;161:147-51.

80. Botet JF, Lightdale CJ, Zauber AG, Gerdes H, Urmacher C, Brennan MF. Preoperative staging of esophageal cancer: comparison of endoscopic US and dynamic CT. Radiology. 1991;181:419-25.

81. Pech O, May A, Günter E, Gossner L, Ell C. The impact of endoscopic ultrasound and computed tomography on the TNM staging of early cancer in Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 2006;101:2223-9.

82. van Vliet EP, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-analysis. Br J Cancer. 2008;98:547-57.

83. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, Antillon D, Ibdah JA, Antillon MR. Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound: a meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol. 2008;14:1479-90.

84. Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, De Wever W, Peeters M, Stroobants S, et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma. J Clin Oncol. 2000;18:3202-10.

85. van Westreenen HL, Westerterp M, Bossuyt PM, Pruim J, Sloof GW, van Lanschot JJ, et al. Systematic review of the staging performance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in esophageal cancer. J Clin Oncol. 2004;22:3805-12.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Halvorsen%20RA%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Magruder-Habib%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Foster%20WL%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Roberts%20L%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Postlethwait%20RW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Thompson%20WM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Botet%20JF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lightdale%20CJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zauber%20AG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gerdes%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Urmacher%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Brennan%20MF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pech%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22May%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22G%C3%BCnter%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gossner%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ell%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20Vliet%20EP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Heijenbrok-Kal%20MH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hunink%20MG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kuipers%20EJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Siersema%20PD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Puli%20SR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reddy%20JB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bechtold%20ML%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Antillon%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ibdah%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Antillon%20MR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Flamen%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lerut%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Van%20Cutsem%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22De%20Wever%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Peeters%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Stroobants%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20Westreenen%20HL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Westerterp%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bossuyt%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sloof%20GW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20Lanschot%20JJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

[52]

86. Duong CP, Demitriou H, Weih L, Thompson A, Williams D, Thomas RJ, et al. Significant clinical impact and prognostic stratification provided by FDG-PET in the staging of oesophageal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006 ;33:759-69.

87. Leong T, Everitt C, Yuen K, Condron S, Hui A, Ngan SY, et al. A prospective study to evaluate the impact of FDG-PET on CT-based radiotherapy treatment planning for oesophageal cancer. Radiother Oncol. 2006;78:254-61.

88. Vrieze O, Haustermans K, De Wever W, Lerut T, Van Cutsem E, Ectors N, et al. Is there a role for FGD-PET in radiotherapy planning in esophageal carcinoma? Radiother Oncol. 2004;73:269-75.

89. Zhong X, Yu J, Zhang B, Mu D, Zhang W, Li D, et al. Using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography to estimate the length of gross tumor in patients with squamous cell carcinoma of the esophagus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73:136-41.

90. Gao XS, Qiao X, Wu F, Cao L, Meng X, Dong Z, et al. Pathological analysis of clinical target volume margin for radiotherapy in patients with esophageal and gastroesophageal junction carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67:389-96.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Duong%20CP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Demitriou%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Weih%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Thompson%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Williams%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Thomas%20RJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Leong%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Everitt%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yuen%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Condron%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hui%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ngan%20SY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Vrieze%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Haustermans%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22De%20Wever%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lerut%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Van%20Cutsem%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ectors%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zhong%20X%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yu%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zhang%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mu%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zhang%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Li%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gao%20XS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Qiao%20X%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wu%20F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cao%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Meng%20X%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dong%20Z%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

[53]

การฉายรงสแบบปรบความเขมในมะเรงบรเวณศรษะและล าคอ (IMRT of Head and Neck Cancer)

ความกาวหนาทางคอมพวเตอรและภาพถายทางการแพทย ไม วาจะเปนเอกซเรยคอมพวเตอร ภาพถายคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) หรอภาพถายทางเวชศาสตรนวเคลยร (nuclear imaging) ในระยะ 2 ทศวรรษทผานมา มสวนชวยใหแพทยสามารถวนจฉยกอนมะเรงและการลกลามไปยงตอมน า เหลองไดแมนย าขน เทคโนโลยเกยวกบรงสรกษาซงสามารถเชอมโยงภาพถายทางรงสไปยงเครองวางแผนการฉายรงส (treatment planning machine) และเครองเรงอนภาค (linear accelerator) ตลอดจนการใชวตถก าบงรงส (multileaf collimator, MLC)เพอควบคมพนทและรปรางของล ารงส (field aperture) มสวนชวยใหเกดการพฒนาเทคนคในการฉายรงสบรเวณศรษะและล าคอขนมาก จากการฉายรงสแบบ 2 มต (conventional radiation treatment, 2D RT) พฒนาเปนการฉายรงสแบบ 3 มต (3 dimensional conformal radiation treatment, 3D CRT) และ การฉายรงสแบบปรบความเขม (intensity modulated radiation treatment, IMRT) (1) โดยแพทยรงสรกษาอาศยภาพถายทางรงสในการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงและตอมน าเหลองทมความเสยงตอการลกลาม และก าหนดความเขมและทศทางของล ารงส (beam configuration) ค านวณการกระจายของปรมาณรงส (dose distribution calculation) และประเมนแผนการฉายรงส (treatment plan evaluation) โดยอาศยกราฟ dose-volume-histogram (DVH) เพอชวยบอก

ความครอบคลมของรงสตอกอนมะเรงและอวยวะปกตขางเคยง หากประเมนแลวไดแผนการรกษาทเหมาะสมจงจะเรมฉายรงสใหกบผปวยจรง

เนองจากกายวภาคของอวยวะบรเวณศรษะและล าคอมความซบซอน กอนมะเรงบรเวณน เชน มะเรงหลงโพรงจมก มะเรงไซนส มะเรงหลงกลองเสยง มกจะอยใกลกบอวยวะส าคญ ไดแก ประสาทไขสนหลง เสนประสาทตา ตอมน าลาย ซงในการฉายรงสแบบดงเดม (conventional radiation therapy) และแบบ 3 มต ไมสามารถเลยงอวยวะดงกลาว ท าใหอาจเกดภาวะแทรกซอนระยะยาว เชน น าลายแหง (chronic xerostomia) หรอไมสามารถใหปรมาณรงสสงเพยงพอทจะท าลายเซลสมะเรงท าใหเกดการก าเรบเฉพาะท (local recurrent) และน าไปสการเสยชวตได การฉายรงสแบบปรบความเขมมขอไดเปรยบกวาการฉายรงสแบบ 3 มต กลาวคอ การกระจายปรมาณรงส ครอบคลมและกระชบกบกอนมะเรง (dose conformity) ดขน ท าใหสามารถปองกนอวยวะปกตขางเคยงได นอกจากนยงสามารถก าหนดความเขมในจดตาง ๆ ของกอนมะเรงใหไดรบปรมาณรงสตาง ๆ กน ซงเรยกวา dose painting หรอ simultaneous integrated boost (SIB) เพอใหปรมาณรงสตอกอนมะเรงไดสงขน (dose escalation) และท าลายกอนมะเรงไดดขน อยางไรกตามขนตอนในการฉายรงสแบบปรบความเขมมความยงยากและใชทรพยากรมาก จงควรเลอกใชในมะเรงทอยใกลอวยวะ

[54]

ส าคญ เชน มะเรงหลงโพรงจมกซงอยใกลประสาทไขสนหลงและประสาทตา มะเรง paranasal sinus มะเรงบรเวณหลงชองปาก (oropharyngeal cancer) หรอมะเรงศรษะและล าคอบรเวณอนซงตองฉายรงสบรเวณตอมน าเหลองทงหมด (whole neck radiation) และอาจมปรมาณรงสตกกระทบตอมน าลาย มะเรงดงกลาวนจะไดประโยชนจากการฉายรงสแบบปรบความเขม มะเรงบรเวณอนเชนมะเรงกลองเสยงระยะตนซงการฉายรงสแบบเดมสามารถควบคมโรคไดดอยแลว และไมไดฉายรงสถกอวยวะส าคญ หรอการฉายรงสตอตอมน าเหลองเพยงขางเดยวในกรณมะเรงตอมน าลาย parotid หรอมะเรงกระพงแกมไมมความจ าเปนตองใชการฉายรงสแบบปรบความเขม ภาพถายทางรงส (Imaging) ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรบรเวณศรษะและล าคอมบทบาทส าคญในการวางแผนการฉายรงส ป จจบน เคร อ งจ าลองการฉายร ง สด วย เอ กซเรยคอมพวเตอร (CT simulator) เขามามบทบาทแทนทเคร อ งจ าลองการฉายร ง สแบบเดม (conventional simulator) เนองจากใหขอมลทางกายวภาคแบบ 3 มต การฉดสารทบรงสใหผปวยชวยใหแพทยสามารถบงบอกขอบเขตของกอนมะเรงและตอมน าเหลองไดดขน แตเอกซเรยคอมพวเตอรมขอจ ากดในการใหรายละเอยดในผปวยทมวสดทนตกรรม (dental amalgam) หรอโลหะ (metal instrument) บรเวณชองปาก เพราะท าใหเกด steak artifact และบดบงกายวภาคบรเวณชองปาก ในกรณดงกลาว MRI ชวยบอกขอมลทดแทนบรเวณดงกลาวไดเนองจากไมเกด steak artifact นอกจากน MRI มจดเดนคอ สามารถบงบอกกายวภาคในหลายระนาบ (multiplanar) ไดดกวาภาพเอกซเรยคอมพวเตอร

ปจจบนเรมมการพฒนาเครองจ าลองการฉายรงสดวย MRI (MRI simulator) แตยงมราคาแพงและอยในขนตอนการวจย ภาพ MRI ชนด T1-weighted สามารถใหรายละเอยดของตอมน าเหลอง ซงอยในชนไขมนไดด และหากใชภาพ coronal plane T1 weighted จะสามารถบอกรายละเอยดบรเวณ false cord, true cord, laryngeal ventricle และ floor of mouth ได (2) ในขณะท sagitial plane ใหรายละเอยดบรเวณ pre-epiglottic space, paraglottic และ nasopharynx ภาพตดขวาง MRI ยงใหรายละเอยดบรเวณ masticator, parapharyngeal, retropharyngeal, parotid space และบรเวณ skull base(3) ภาพ MRI ชนด T2 weighted สามารถแยกกอนมะเรงทฝงตวในกลามเนอไดด วเคราะหแยกถงน า (cyst) และชวยแยกระหวาง post-treatment fibrosis และกอนมะเรงก าเรบ(4)

Positron Emission Tomography (PET) เปนภาพถายทางรงสซงแสดงถง metabolism ของ cell โดยสารเภสชรงสทใชคอ F18-fluorodeoxyglucose (FDG) สารเภสชรงสจะถกดดซมเขาสเซลลเชนเดยวกบ glucose และถก phosphorylate เปน FDG-6-phosphate ซงไมถกglucolysisในเซลลมะเรง ท าใหสามารถจบภาพของบรเวณทมการ uptake ของ FDG มากผดปกตได แตเนองจากภาพ PET scan ใหความละเอยดดานกายวภาคไมด (low spatial resolution) จงไดมการพฒนาเครองมอเรยกวา PET/CT คอผปวยนอนอยบนเตยงตรวจเดยวกนผานเครอง PET และ CT scan ซงอยชดกนท าใหสามารถรวมภาพ PET และ CT scan (image registration) จงชวยบอกกายวภาคของอวยวะปกตและกอนมะเรงไดดขน มการศกษาหลายรายงานแสดงใหเหนวา PET ให sensitivity และ specificity สงกวา CT

[55]

และ MRI ดงแสดงในตารางท 1 PET ยงชวยในการตดตามการรกษาเพอท านายการก าเรบเฉพาะท โดยแนะน าใหท า PET scan ประมาณ 2-4 เดอนหลงฉายรงสครบ เพราะหากท า PET กอนหนา 2 เดอนพบวามอตรา false negative สงถง 14-28%(8,9) หรออาจเกด false positive จากผลของการอกเสบจากการฉายรงส การจ าลองการฉายรงส (Simulation) มะเรงบรเวณศรษะและล าคอเปนบรเวณทสามารถฉายรงสแบบปรบความเขมไดดเนองจาก setup error และ organ motion มนอยมาก โดยผปวยจะไดรบการ immobilization ดวย thermoplastic mask ครอบ คลมตงแตศรษะถงหวไหล และใช head rest ทเหมาะสม ผปวยนอนราบแขน 2 ขางแนบล าตว และหากตองการภาพ MRI และ PET ควรใช immobizing device และเตยงชนดแบนราบ (flat couch) และใหผปวยอยในทาเดยวกบ CT simulator ซงชวยใหการผสมภาพระหวาง CT และ MRI หรอ PET ท าไดดขน (รปท 1)

ขอจ ากดของการใช PET ในการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงและตอมน าเหลอง (target delineation) คอ หากปรบ window width และ level ตางกน จะท าใหขนาดของกอนมะเรง (gross tumor volume, GTV) ตางกน ซงปจจบนยงไมม commercial software ในเครองวางแผนการฉายรงส (treatment planning system) ซงสามารถ import คา standardized uptake values (SUV) จากเครอง PET/CT ได ดงนนแพทยร ง สรกษาจ งควรปรกษาแพทย เวชศาสตรนวเคลยรเพอชวยก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงและตอมน าเหลอง และตองระวงphysiologic uptakeบรเวณตอมน าลาย กลองเสยง ลน และกลามเนอ scalene และ stenocleidomastoid เพราะท าใหการแปลผล FDG uptake คลาดเคลอน (false positive) ในทางปฏบตสามารถปองกนการ uptake บรเวณดงกลาวไดโดยใหผปวยนง นง ๆ หลงจากฉดสารเภสชรงส FDG งดการออกเสยงและใหยา diazepam เพอเปน muscle relaxant(10)

ตารางท 1 เปรยบเทยบ sensitivity และ specificity ของ PET และ CT หรอ MRI ผวจย

จ านวนผปวย

(คน)

Sensitivity (%) Specificity (%)

PET CT MRI PET CT MRI

Adam (5) 60 90 82 80 94 85 79 Kau (6) 70 87 65 88 94 47 41 Nowak (7) 71 80 80 92 84

[56]

รปท 1 ภาพเอกซเรยคอมพวเตอร และ PET ในผปวยรายเดยวกนเมอผสมภาพท าใหเหนต าแหนงของกอนมะเรงชดเจนขน

การก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงในมะเรงศรษะและล าคอ (Target Volume Definition) ICRU รายงานท 50(11) แบง target volume เปน 3 ขอบเขต ไดแก 1. Gross tumor volume (GTV) ไดแก กอนมะเรงซงสามารถเหนหรอตรวจไดจากการตรวจรางกายและถายภาพทางรงสซงอาจแบงไดเปน GTV-primary (GTV-P) คอ กอนมะเรงปฐมภม และ GTV-lymph node (GTV-N) ไดแก ตอมน าเหลองทตรวจไดวามการลกลาม ทงนขนกบเกณฑในการวนจฉยทางรงส 2. Clinical target volume (CTV) ไดแก การเพมขอบเขตของ GTV-primary เพอครอบคลม microscopic tumor spread ซงไมสามารถมองเหนหรอตรวจไดดวยภาพถายทางรงสเรยกวา CTV-primary (CTV-P) นอกจากนยงหมายรวมถงตอมน าเหลองทมความเสยงตอการลกลามของมะเรง (subclinical spread) เรยกวา CTV-lymph node (CTV-N)

ในกรณทผปวยไดรบการผาตดกอนมะเรง การก าหนด CTV-P สามารถก าหนดไดจากขอบเขตของ

GTV กอนไดรบการผาตด รวมถงบรเวณ tumor bed และบางครงรวมถงแผลผาตดดวย (surgical scar) 3. Planning target volume (PTV) ไดแกการเพมขอบเขตของ CTV และ/หรอ GTV เพอครอบคลมความเปลยนแปลงของขนาดรปรางและต าแหนงซงเกดจากการเคลอนไหวของอวยวะ เชน กอนมะเรงทเคลอนตามหายใจ หรอตามปรมาตรของอวยวะขางเคยง กอนมะเรงถกเบยดโดยกระเพาะ ล าไส กระเพาะปสสาวะ ซง ICRU รายงานท 62(12) เรยกการเพมขอบเขตของ CTV เพอชดเชยการเคลอนไหวของ CTV น วา internal margin(IM) นอกจากน PTV ยงครอบคลมความไมแนนอนของการจดทาผปวยในระหวางวน (setup error) และความไมแนนอนจากเครองฉายรงส (mechanical stability of machine) เรยกวา setup margin(SM) ICRU รายงานท 62 ก าหนดให internal target volume (ITV) เทากบ CTV+IM ในขณะท PTV เทากบ CTV+IM+SM โดยปกต GTV และ CTV มกจะเคลอนทอยในขอบเขตของ PTV และการเปดขอบเขตของล ารงส (beam aperture) ตองค านงถงพลงงานของรงสและความ

[57]

กวางของ penumbra ของล ารง สนน ๆ เพอใหการกระจายปรมาณรงสครอบคลม PTV จรง ๆ และ ICRU เรยกขอบเขตซงแพทยรงสรกษาสงการรกษา (isodose surface prescription) เชน สงการรกษาท 95% isodose line ซงครอบคลม PTV วา treated volume ในขณะทเรยกขอบเขตซงปรมาณรงสครอบคลมอวยวะส าคญวา irradiated volume อวยวะทมความเสยงจากการฉายรงสเรยกวา organ at risk (OAR) ในมะเรงศรษะและล าคอ ไดแก ประสาทไขสนหลง เลนสตา กานสมอง ตอมน าลาย parotid เปนตน และหากอวยวะส าคญมการเคลอนไหว เชน ตบ ไต (ซงไมอยในขอบเขตของมะเรงศรษะและล าคอ) ICRU รายงานท 62 ก าหนดใหเพมขอบเขตอนเกดจากการเคลอนไหวของอวยวะส าคญนนๆดวยเรยกวา planning organ-at-risk volume (PRV) ในการสงการรกษาดวยรงส ICRU ก าหนดใหม ICRU reference point ซงมความสมพนธกบ PTV และเปนจดทสามารถวดไดอยางแมนย าและไมอยในบรเวณทมการเปลยนแปลงปรมาณรงสอยางรวดเรว (steep dose gradient) จดอางอง(reference point)มกจะอยใน PTV และเปนจดตดของล ารงส (beam isocenter) อยางไรกตามในการฉายรงสแบบปรบความเขม แพทยมกจะสงการรกษาตาม isodose line ซงครอบคลมปรมาตรของ PTV เชน 100% ของ PTV ควรไดรบปรมาณรงสอยางนอย 95% ของ prescribed dose เปนตน บางครง ICRU reference point อาจไมไดรบปรมาณรงสเทากบ prescribed dose ซงสรางความสบสนใหกบแพทยไดจงอาจอนโลมใหใช intended dose แทนทจะเปน dose ท ICRU reference point อยางไรกดในการท าplan verification การก าหนด reference point ตาม

เกณฑของ ICRU ชวยใหสามารถวด point dose เปรยบเทยบ treatment planning dose distribution และ phantom dose distribution ได ICRU รายงานท 50 แนะน าให PTV ไดรบปรมาณรงสระหวาง ‟5% ถง +7% ของ prescribed dose ซงบางครงในการฉายรงสแบบปรบความเขมไมสามารถท าได แพทยรงสรกษาจะตองเปนผพจารณาความสม าเสมอของการกระจายปรมาณรงส ในผปวยแตละราย โดยพยายามใหบรเวณทเปน hot spot อยภายใน PTV และเลยง hot spot บรเวณ PRV การก าหนดขอบเขต CTV-primary (CTV-P) ในมะเรงศรษะและล าคอ Eisbruch(13) แนะน าการก าหนดขอบเขตของ CTV-P ในมะเรงศรษะและล าคอดงตารางท 2 และแนะน าใหประเมนต าแหนงของกอนมะเรง , ขนาด, ระยะของโรค, differentiation และลกษณะของกอน มะเรง (exophytic, ulcerative, infiltrative) รวมดวย การก าหนดขอบเขต CTV-lymph node (CTV-N) ในมะเรงศรษะและล าคอ การก าหนดขอบเขตของ CTV-N ขนอยกบต าแหนงของกอนมะเรงปฐมภม (primary tumor) โดยอบตการของการลกลามไปยงตอมน าเหลองมรปแบบทสามารถคาดการณสถตของการลกลามไปตามตอมน าเหลองกลมตาง ๆ ตาม Robbins classification(14,15) ซงแสดงไวในตารางท 3 ซงเปนการแบงกลมของตอมน าเหลองตามกายวภาค อยางไรกดตอมารงสแพทยไดน ารปแบบมาใชในการอานต าแหนงของตอมน าเหลองจากภาพถาย CT และ MRI ดงแสดงในตารางท 4 (16,17,18,19,20,21) รปท 2 และ 3 แสดงภาพของตอม

[58]

น าเหลองระดบตาง ๆ หากตองการภาพทชดเจนสามารถคนไดจาก www.rtog.org/hnatlas/main.htm และงานวจย

ของ Martinez-Monge(22) และ Poon(23)

ตารางท 2 ขอแนะน าในการก าหนดขอบเขตของ CTV-primary ในบรเวณตางๆ

ต าแหนงของกอนมะเรง ขอบเขต Floor of mouth - genioglossus and geniohyoid muscle bilaterally

- sublingual and submandibular salivary glands ipsilaterally (bilaterally if midline tumor) - adjoining alveolar ridge, mandible - muscles at the root of tongue

Oral tongue - intrinsic and extrinsic muscle of tongue - base of tongue - floor of mouth - glossotonsillar sulcus - anterior tonsillar pillar

Buccal mucosa - Cranially : buccal-gingival sulcus, infratemporal fosssa - Caudally : buccal-gingival sulcus, submandibular salivary gland - Anteriorly : behind lip commissure - Posteriorly : retromolar trigone

Tonsil - adjacent buccal mucosa, palate, base of tongue - Advanced case : mandible, ipsilateral pterygoid muscle, parapharyngeal space, adjacent nasopharynx - if posterior tonsillar pillars are involved : extends inferiorly to include pharyngoepiglottic fold

Base of tongue - entire base of tongue, valleculae, oral tongue (at least 2 cm from GTV) - if vallecular is involved : extend to include suprahyoid epiglottic larynx

Pharyngeal walls - Cranially : nasopharynx - Caudally : hypopharynx - include parapharyngeal space

[59]

ต าแหนงของกอนมะเรง ขอบเขต Soft palate - entire soft palate, superior aspect of tonsillar pillars and fossa,

pterygopalatine fossa - advanced lesion : adjacent nasopharynx and pterygoid muscle - if pterygopalatine fossa involved : extend to base of skull - if pathology shows adenoid cystic carcinoma, high-grade acinic cell carcinoma: extends through course of maxillary nerve to cranial nerve V ganglion in carvenous sinus

Advanced laryngeal ca - entire larynx - pyriform sinus - valleculae - paraglottic and preepiglottic space - entire thyroid cartilage - if tracheostomy : tracheostoma

Hypopharynx - cranially : nasopharynx - caudally : 2 cm below cricoid cartilage - pyriform & lateral pharyngeal wall cancer : posterior pharyngeal wall, hemilarynx - pyriform sinus extends laterally : ipsilateral thyroid lobe

Paranasal sinus - maxillary sinus : palate, alveolar ridge, nasal cavity, nasopharynx, medial orbit, pterygopalatine fossa, infratemporal fossa - superior lesions: : extends to sphenoid sinus, foramen rotundum - upper nasal cavity, ethmoid sinus : extends to cribiform plate and a rim of frontal lobe - intracranial extension : anterior cranial fossa

[60]

ต าแหนงของกอนมะเรง ขอบเขต Nasopharynx - base of skull

- pterygoid plate - parapharyngeal space (locates lateral to pharynx, medial to pterygoid muscles and deep lobe of parotid gland) - pterygoid muscle - sphenoid sinus, cavernous sinus - foramen ovale, carotid canal, foramen spinosum - caudally : parapharyngeal space at mid tonsil level, retropharyngeal space to level of hyoid bone - posteriorly : clivus is included - anteriorly : posterior third of maxillary sinus, posterior ethmiod sinus, posterior third of nasal cavity - if base of skull involvement : include hypophysis, optic nerve and chiasm (limit dose to 45-55 Gy at < 2 Gy/fraction)

ตารางท 3 การจ าแนกกลมของตอมน าเหลองบรเวณล าคอตาม Robbins classification

Level Terminology Ia Submental group Ib Submandibular group II Upper internal jugular group III Middle internal jugular group IV Lower internal jugular group V Spinal accessory group VI Anterior compartment group VII Upper mediastinal group

[61]

ตารางท 4 แสดงการก าหนดขอบเขตของตอมน าเหลองบรเวณล าคอดวยภาพถายทางรงส Level Cranial Caudal Anterior Posterior Medial Lateral Ia Cranial edge of

submandibular gland, geniohyoid muscle

Body of hyoid bone Innerside mandible platysma, skin

Floor of mouth muscle/hyoid body

Not present Inner side of mandible, medial edge of anterior belly of digastric muscle

Ib Mylohyoid muscle, cranial edge of submandibular gland, candal edge of medial pterygoid muscle

Body of hyoid bone Innerside of mandible, platysma, skin

Posterior edge of submandibular gland

Lateral edge of anterior belly of digastric muscle

Innerside of mandible

IIa Caudal edge of lateral process of C1

Caudal edge of the body of hyoid bone

Posterior edge of submandibular gland, anterior edge of internal carotid artery

Posterior border of internal jugular vein

Medial edge of internal carotid artery, paraspinal muscle

Medial edge of SCM

IIB Same as IIa Some as IIa Posterior border of internal jugular vein

Posterior border of SCM

Same as IIa Same as IIa

III Caudal of level II, Caudal edge of hyoid bone

Caudal edge of cricoid cartilage

Anterior boundery of laryngeal lumen, postero-lateral edge of the sternohyoid muscle, anterior edege of SCM*

Posterior edge of SCM, center of vertebral canal

Larynx or pharyngeal wall, medial edge of carotid artery and internal jugular vein

Medial edge of SCM

[62]

Level Cranial Caudal Anterior Posterior Medial Lateral IV Caudal edge of cricoid

cartilage 2 cm cranial to sternoclavicular joint (N0) or sternoclavicular joint (N+)

Anteromedial edge of SCM, platysma, clavicle

Anterior edge of paraspinal muscle, transverse process of vertebra, ribs

Lateral edge of thyroid gland, esophagus, medial edge of carotid artery or jugular vein

Most lateral part of SCM

V Cranial of C1 body Caudal border of level II

Posterior edge of SCM, posterior border of level II, III, IV

Anterior edge of trapezius muscle, lung, rib, anterior 1 cm in front of the tip of spinal process

Paraspinal muscle Skin, medial edge of trapezius muscle, clavicle

VI Caudal edge of thyroid cartilage

Caudal border of level IV

Skin, platysma Vertebra, seperation between trachea and esophagus**

Not present Carotid sheet, thyroid gland

Retrophary ngeal LN (RP Node)

Base of skull Cranial edge of hyoid body

Fascia under pharyngeal mucosa

Prevertebral muscle Midline Medial edge of carotid artery and internal jugular vein

Retrostyloid space Base of skull Cranial edge of level II

Retrostyloid muscles

Vertebral body/base of skull

Lateral edge of RP node Deep lobe of parotid

Subclavicular fossa Caudal edge of level IV/Vb

Sternoclavicular joint

SCM, skin, clavicle Anterior edge of posterior scalenus muscle

Thyroid gland, trachea Lateral edge of medial scalenus muscle

Note * SCM ‟ Sternocleidomastoid muscle ** for pretracheal nodes, trachea and anterior edge of cricoid cartilage

[63]

รปท 2 แสดงภาพของตอมน าเหลองระดบตาง ๆ

รปท 3 แสดงภาพเอกซเรยคอมพวเตอรกลมของตอมน าเหลองบรเวณล าคอ

[64]

ในการวนจฉยวาตอมน าเหลองมการลกลาม

ของมะเรง โดยภาพเอกซเรยคอมพวเตอรอาศยเกณฑขอใดขอหนงดงตอไปน(24) 1) ขนาดของตอมน าเหลอง (short axis) มากกวา 1 ซม. (ยกเวน jugulodigastic lymph node ใหใชเกณฑขนาดมากกวา 1.5 ซม.) 2) รปรางตอมน าเหลองมลกษณะกลม แทนทจะมลกษณะร 3) ตอมน าเหลองม central necrosis ซงเหนไดชดขนเมอฉด contrast media 4) ตอมน าเหลองขนาดนอยกวา 1 ซม. แตอยรวมกนเปนกลม ในกรณทตอมน าเหลองมลกษณะก ากง อาจใช PET ชวยในการตดสนได (5,6,7) ตอมน าเหลองทเขาเกณฑดงกลาว สามารถก าหนดไดวาเปน gross tumor volume-lymph node (GTV-N)

กรณทภาพเอกซเรยไมพบการลกลามของตอมน าเหลอง (N0) แพทยรงสรกษาอาศยขอมลทางสถตเพอบอกระดบความ เ ส ย งของ subclinical หร อ micrometastasis ของตอมน าเหลอง โดยพจารณาจากต าแหนงของมะเรงปฐมภม ขนาดและระยะของกอนมะเรงตลอดจน tumor grade โดยแนะน าใหฉายรงสปองกนการก าเรบ (elective nodal irradiation) เมอมความ เ สย งของการล กลามมากก ว า 5 -10% (13,20) การศกษาในผปวย 1,081 ราย จาก Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ผปวยทม clinical positive node จะไดรบการผาตด therapeutic radical neck dissection แตในกรณ clinical negative node จะไดรบการผาตดแบบ prophylactic radical neck dissection (prophylactic RND) หรอ subsequent therapeutic neck dissection เมอเกดการก าเรบ แมวาขอมลจากการศกษา

เหลานจะไมใชขอมลจากการศกษาแบบ randomized control trial และอาจมความล าเอยงในการเลอกผปวย (selection bias) และไมไดแยกตามขนาดของกอนมะเรง แตเปนขอมลทไดรบการรวบรวมมากทสด ดงแสดงในตารางท 5 และตารางท 6

โดยปกตในผปวยทเปน clinically negative node ในมะเรงชองปาก (oral cavity) มกจะลกลามไปยงตอมน าเหลอง level ท 1-3 ในขณะทมะเรงบร เวณ oropharynx, hypopharynx และกลองเสยงมกลกลามไปตอมน าเหลอง level 2-4 ผปวยทเปน clinically palpable node มการลกลามมากกวาผปวยท เปน clinically negative node โดยพบวาผปวยมะเรงชองปากมการลกลามไปยงตอมน าเหลอง level ท 1-4 มะเรง oropharynx และ hypopharynx มการลกลามไปยงตอมน าเหลอง level 1-5 สงทนาสนใจคอ อบตการณการลกลามตอมน าเหลอง level 5 อาจสงถง 40% ในรายทมการลกลามของตอมน าเหลอง level 1-4 เชนเดยวกบการลกลามไปยงตอมน าเหลอง level 1 ในมะเรง oropharynx และ hypopharynx มอบตการณสงขนจาก 0-2%

ใน clinical negative เปน 10-15% ใน clinical positive nodeส าหรบการลกลามไปยงตอมน าเหลอง level 6 มกพบในผปวยมะเรงบรเวณ subglottic larynx, upper esophagus, pyriform sinus, thyroid gland และ cervical trachea โดยอบตการณการลกลามไปยง paratracheal node สงถง 50% ในมะเรง subglottic(28)

[65]

ตารางท 5 แสดงอบตการณ (%) ของการลกลามมาทตอมน าเหลอง กลมตาง ๆ แบงตามมะเรงตนเหต ในผปวยท เปน clinically negative node และไดรบการผาตด prophylactic radical neck dissection (RND) ต าแหนง จ านวน

RND (ครง)

ตอมน าเหลองทลกลาม (%)

I II III IV V

Oral cavity(25) Oral tongue Floor of mouth Gum Retromolar trigone Cheek

58 57 52 16 9

14 16 27 19 44

19 12 21 12 11

16 7 6 6 0

3 2 4 6 0

0 0 2 0 0

Oropharynx(26) Base of tounge/vallecular Tansillar fossa

21

27

0 4

19

30

14

22

9 7

5 0

Hypopharynx(26) Pyriform sinus Pharyngeal wall

13 11

0 0

15 9

8 18

0 0

0 0

Larynx(27) Supraglottic Glottic

65 14

6 0

18 21

18 29

9 7

2 7

การลกลามไปยงตอมน าเหลองดานตรงขาม มกพบในมะเรงบรเวณกลางล าตว (midline tumor) ไดแก มะเรงหลงโพรงจมก, ลน, floor of mouth, base of tongue, posterior pharyngeal wall, soft palate, hypopharynx, supraglottic larynx, valleculae เปนตน ในขณะทมะเรงทอยดานขาง เชน มะเรงกระพงแกม, retromolar trigone มอบตการณการลกลามไปยงตอม

น าเหลองดานตรงขามนอย นอกจากนยงมรายงานวาผปวยมะเรงบรเวณ pharynx และ larynx จะมอบตการณการลกลามไปยงตอมน าเหลองดานตรงขามมากขนเมอมการลกลามไปยงตอมน าเหลองดานเดยวกน (29,30) ดงตารางท 7

[66]

ตารางท 6 แสดงอบตการณ (%) ของการลกลามมาทตอมน าเหลองกลมตาง ๆ แบงตามมะเรงตนเหตในผปวยทเปน clinically positive node หรอ clinically negative node ทมการก าเรบ และไดรบการผาตด therapeutic radical neck dissection ต าแหนง จ านวน

RND (ครง) ตอมน าเหลองทลกลาม (%)

I II III IV V Oral cavity(25) Tongue Floor of mouth Gum Retromolar trigone Cheek

129 115 52 10 17

32 53 54 50 82

50 34 46 60 41

40 32 19 40 65

20 12 17 20 65

0 7 4 0 0

Oropharynx(26) Base of tounge/vallecular Tansillar fossa

58 107

10 17

72 70

41 42

21 31

9 9

Hypopharynx(26) Pyriform sinus Pharyngeal wall

79 25

6

20

72 84

72 72

47 40

8

20 Larynx(27) Supraglottic Glottic

138 45

6 9

62 42

55 71

32 24

5 2

ตารางท 7 แสดงการกระจายของการลกลามไปยงตอมน าเหลองดานเดยวกนและดานตรงขามในผปวยทเปน clinical positive node ต าแหนง จ านวนผปวย

ทงหมด (คน)

ผปวยท N+ (%)

การลกลามไปยงตอมน าเหลองระดบตาง ๆ (% ของผปวยท node positive)*

I II III IV V อน ๆ Oral cavity Oropharynx Hypopharynx Supraglottic larynx Nasopharynx

787 1,479 847 428 440

36 64 70 55 80

42/3.5 13/2 2/0 2/0 9/5

79/8 81/24 80/13 71/21 71/56

18/3 23/5 51/4 48/10 36/32

5/1 9/2.5 20/3 18/7 22/15

1/0 13/3 24/2 15/4 32/26

1.4/0.3 2/1 3/1 2/0 15/10

Note: * คาตวเลขดานหนาคอขางเดยวกน และตวเลขดานหลงคอขางตรงขาม

[67]

ตอมน าเหลอง retropharyngeal มกจะไมไดรบการผาตดใน standard neck dissection และมขอมลการวจยไมมาก Hasegawa (31) รายงานอบตการณการลกลามของมะเรงบรเวณ oropharynx และ hypopharynx ระยะ 3 และ 4 ไปยงตอมน าเหลอง retropharyngeal เทากบ 36% และ 62% ตามล าดบ ในขณะท Okumura(32) พบการลกลามเพยง 14% และพบวา ภาพ CT และ MRI กอนผ าตดสามารถท านายการลกลามไดด โดยม sensitivity ระหวาง 83% และ specificity 100% หากพจารณาอบตการณของการลกลามไปยงตอมน าเหลอง retropharyngeal โดยอาศย CT และ MRI พบวาอบตการณการลกลามสงขนในรายทมการลกลามไปยงตอมน าเหลองกลมอน (clinically positive node) และในผปวยมะเรงหลงโพรงจมกและมะเรง pharyngeal wall

แมวาจะเปน clinically negative node ดงแสดงในตารางท 8

จากขอมลทางสถตขางตน Einsbruch(13) ไดให

ค าแนะน าคราว ๆ เกยวกบการฉายรงสในผปวยมะเรงศรษะและล าคอดงน 1. ในผปวยมะเรงท ไมไดอยกลางล าตว (lateralized cancer) ซงปกตจะฉายรงสเพยงขางเดยว หากมการ ลกลามไปยงตอมน าเหลองตงแตระยะ N2 (ตาม AJCC staging) ขนไป ใหฉายรงสขางตรงขามดวย 2. ตอมน าเหลอง level 2 สามารถ แบงไดเปน 1) subdigastric node ซงต ากวาต าแหนงท posterior belly ของ digastric muscle พาดผาน jugular vein และ 2) junctional node (upper level IIB) ซงอยเหนอ

ตารางท 8 แสดงอบตการณ (%) การลกลามมาทตอมน าเหลอง retropharyngeal ในผปวย clinical negative และ clinical positive nodeโดยอาศยภาพ CT และ MRI ผวจย ต าแหนง

มะเรงตนเหต จ านวนผปวย

(คน) Retropharyngeal node metastasis

Clinically N- (%)

Clinically N+ (%)

Mc Laughlin(33) Pharyngeal wall Soft palate Tonsilla fossa BOT Hypopharynx Supraglottic larynx Nasopharynx

93 53

176 121 136 196 19

16 5 4 0 0 0 40

21 19 12 6 9 4 86

Chua(34) Nasopharynx 364 16 37

[68]

subdigastric node โดยพบวา subdigastric node เปนตอมน าเหลองทมอบตการณการลกลามจากมะเรงขางตรงขามไดบอยทสด จงแนะน าวาหากตองการการฉายรงสไปยงตอมน าเหลองขางตรงขามกบกอนมะเรง (ตามค าแนะน าขอ 1, contralateral N0) ใหฉายรงสครอบคลม subdigastric node เปนต าแหนงทสงทสด (most cranial) โดยไมจ าเปนตองฉายรงสครอบคลม junctional node (ยกเวนมะเรงหลงโพรงจมก) แตตองฉายรงสขางเดยวกบทมการลกลามตอมน าเหลอง (ipsilateral node metastases) ใหครอบคลมถง base of skull(21,35) (retrostyloid space) 3. หากมการลกลามของมะเรงทตอมน าเหลอง level 2 หรอ 3 ใหฉายรงสครอบคลม level 1B และ 4 ขางเดยวกนดวย 4 . หากม ก ารลกลามของมะ เ ร งท ต อมน าเหลอง level 2-4 ใหฉายรงสคลม level 5 ขางเดยวกนดวย

5. ในผปวยมะเรงบรเวณ oropharynx และ hypopharynx ทมการลกลามทตอมน าเหลอง level 2-4 ใหฉายรงสคลม retropharyngeal node ทง 2 ขาง (กรณทเปน lateralized oropharyngeal tumor ทมการลกลามของตอมน าเหลองนอยกวา 3 ซม. อาจฉายรงสคลม retropharyngeal node ขางเดยวกนเทานน) 6. หากมการลกลามของตอมน าเหลอง level 4 ( N2) ใหฉายรงสคลมตอมน าเหลอง level 6 (21) และ subclavicular fossa ดวย 7. หากตรวจพบวาม extracapsular extension ควรเพมขอบเขตของ CTV-lymph node ใหครอบคลมกลามเนอทถกลกลามดวย ค าแนะน าขางตนสามารถสรปการก าหนดขอบเขตของ CTV ในมะเรงศรษะและล าคอดงแสดงในตารางท 9

ตารางท 9 สรปขอแนะน าในการก าหนด CTV-HR, CTV-IR และ CTV-LR ในมะเรงศรษะและล าคอ ต าแหนง ระยะ CTV-HR

(High risk) CTV-IR (Intermediate)

CTV-LR (Low risk)

Nasopharynx Any T N0 Any T N+

GTV-P GTV-P + GTV-N

Optional* IN (adjacent)***

IN+CN (II-IV, RPN)** IN+CN (IB(T1), II-V, RPN)

Paranasal sinus T1, T2 N0 T3, T4 N0 Any T N+

GTV-P GTV-P GTV-P + GTV-N

- - IN (adjacent)

- see note (T2) see note (T2)

Oral cavity (buccal , retromolar trigone)

T1, T2 N0 T3, T4 N0 Any T N+


- Optional IN (adjacent)

IN (I-III) IN+CN (I-IV)(T3) IN+CN (I-V)(T4)

[69]

ต าแหนง ระยะ CTV-HR (High risk)

CTV-IR (Intermediate)

CTV-LR (Low risk)

oral tongue T1, T2 N0(5)

T3, T4 N0 Any T N+



IN (I-IV) IN+CN (I-IV) IN+CN (I-V)

floor of mouth T1, T2 N0(6)

T3, T4 N0 Any T N+



IN+CN (I-III) IN+CN (I-IV) IN+CN (I-V)

Oropharynx Tonsil

T1, T2 N0(7)

T3, T4 N0 Any T N+


- Optional IN (adjacent LN)

IN+CN (IB-IV) IN+CN (IB-IV, RPN) (T8) IN+CN (IB-V, RPN)

Base of Tongue Any T N0 Any T N+

GTV-P GTV-P + GTV-N

Optional IN (adjacent)

IN+CN (IB(T9),II-IV,RPN(T8) IN+CN (IB-V, RPN)

Soft palate T1, T2 N0

T3, T4 N0 Any T N+



IN+CN (II-IV) IN+CN (II-IV, RPN) IN+CN (IB-V(T10), RPN)

Hypopharynx Pyriform sinus and pharyngeal wall

Ant T N0 Ant T N+

GTV-P GTV-P + GTV-N


IN+CN (II-IV, VI(T11),RPN) IN+CN (II-VI, RPN)

Post cricoid Ant T N0 Ant T N+

GTV-P GTV-P + GTV-N


IN+CN (II-VI, RPN) IN+CN (II-VI, RPN)

Larynx Glottic

T1, T2 N0

T3, T4 N0 Any T N+



- IN+CN (II-IV, VI(T12)) IN+CN (II-V, VI(T12))

[70]

ต าแหนง ระยะ CTV-HR (High risk)

CTV-IR (Intermediate)

CTV-LR (Low risk)

Supraglottic Any T N0 Any T N+

GTV-P GTV-P + GTV-N


IN+CN (II-IV) IN+CN (II-V)

Subglottic Any T N0 Any T N+

GTV-P GTV-P + GTV-N


IN+CN (II-IV, VI) IN+CN (II-VI)

Note *Optional: การเพม margin รอบ CTV-HR หรอ adjacent first echelon uninvolved node **IN- ipsilateral node, CN-contralateral node

***IN (adjacent): adjacent first echelon ipsilateral uninvolved node. T1. ฉายรงส level IB ขางเดยวกบ involved level II node. T2. ในมะเรง paranasal sinus ทมการลกลามบรเวณ palate, oral cavity, oropharynx, nasopharynx หรอ

nasal cavity การก าหนด CTV-low risk ใหถอเอาตอมน าเหลองเชนเดยวกบอวยวะทถกลกลาม T3. ฉายรงส contralateral side ถา tumor ขาม mid line T4. ถาตอมน าเหลอง level I-III ขางเดยวกนเทานนทมการลกลามของมะเรง อาจไมตองฉายรงสคลม

level V T5. Well lateralized T1, T2 และไม involve anterior 1/3 of tongue T6. Well lateralized T1, T2 T7. No base of tongue / Soft palate involvement T8. ฉายรงสคลม RPN ถาม posterior pharyngeal wall involvement T9. ฉายรงสคลม level IB ถา tumor involve oral tongue หรอ T4 lesion T10. ฉายรงสคลม level IB ถามการลกลามทตอมน าเหลอง level II หรอ III ขางเดยวกน T11. ฉายรงสคลม level VI ถาม esophageal extension, tumor involve pyriform sinus opex. T12. ฉายรงสคลม level VI ถาม transglottic หรอ subglottic extension.

การสงปรมาณรงส (Dose and dose volume constraint prescription) ในการสงการรกษาดวยรงส (radiation dose prescription) สามารถแบงปรมาณรงสตามความเสยง

ของการก าเรบของกอนมะเรง โดยทวไปสามารถแบงได 3 ระดบ กลาวคอ

1. PTV-high risk (PTV-HR) ไดแก GTV-P และ GTV-N ไดรบ radical dose (66-70 Gy)

[71]

2. PTV-intermediate risk (PTV-IR) ไดแก CTV-P และ CTV-N ซงรวมบรเวณทเปน PTV-high risk อยดวย ส าหรบ CTV-N ในทนไดแก adjacent first echelon uninvolved node ขางเดยวกบ clinically positive node หรอ บรเวณทเปน tumor bed ในรายทไดรบการผาตดมาแลวและจะใหรงสเปนการรกษาเสรม ใหไดรบ intermediate dose (60-63 Gy)

3. PTV-low risk (PTV-LR) ไดแก elective nodal irradiation ใหถอเอาตอมน าเหลองกลมทมความเสยงตอการลกลามของมะเรงมากกวา 5%(13,20) ใหไดรบ microscopic dose (50-54 Gy)

ในการสงการรกษามกจะสงการรกษาตาม

PTV ซงไดแก CTV และขอบเขตเพมเตมจาก set up error และ internal organ motion โดยขอบเขตเพมเตมใหพจารณาจากต าแหนงของ CTV เชน ลน และกลองเสยง มการเคลอนท เมอผปวยกลนน าลาย เปนตน ส าหรบ set up error นน ขนอยกบความพถพถนของเจาหนาทรงสรกษา และอปกรณ immobization ซงมคลาดเคลอนประมาณ 5 มม. (36)

ในการสงปรมาณรงสตอ PTV ในการฉายรงสแบบเดมนน มกจะสงปรมาณรงสแบบ sequential กลาวคอ ใหปรมาณรงสขนาด 50-54 Gy บรเวณทเปน GTV และ elective node จากนนคอยลดขอบเขตการฉายรงสใหเลกลง (shrinking field technique) เพอ boost บรเวณทเปน gross tumor จนถง radical dose ซงใชเวลาทงหมดประมาณ 7 สปดาห ตอมามความพยายามทจะเพมอตราการควบคมโรคเฉพาะทดวยวธ altered fractionation เชน hyperfractionation และ accelerated fractionation with concomitant boost ดงรายงานของ RTOG 9003(37) ซงพบวาเทคนคดงกลาวชวยเพมอตรา

การควบคมโรคเฉพาะทไดจรง แตภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส (acute radiation complication) เพมขน

เนองจากขอจ ากดของการฉายรงสแบบดงเดม

หรอแมแตการฉายรงส 3 มต ซงไมสามารถใหการกระจายปรมาณรงสท conform กบ PTV ท าใหมการพฒนาการฉายรงส 3 มตแบบปรบความเขม (IMRT) เพอเพมconformality ท าใหสามารถสงปรมาณรงสตอ PTV ไดสงขนและลดปรมาณรงสตออวยวะปกต โดยมเทคนคการน า IMRT มาใชหลายวธดงจะกลาวโดยสงเขปดงน ก. Conventional with IMRT Boost การฉายรงส 3 มตตอปรมาตรทครอบคลม PTV-LR และ/หรอ PTV-IR ตามดวย IMRT Boost ตอ PTV-HR วธนไมสามารถทจะท าใหการกระจายปรมาณรงส conform กบ PTV-HR ได เนองจากปรมาณรงสสวนใหญไดรบจากการฉายรงส 3 มตท าใหไมสามารถลดปรมาณรงสตออวยวะปกตไดอยางมประสทธภาพ ข. Sequential IMRT (Two-phase IMRT) ไดแก การน า IMRT มาใชในการฉายรงสตงแตเรมตน โดยแบงเปน 2 ระยะ กลาวคอ ระยะแรกฉายรงส 50 Gy ตอ PTV-LR และระยะทสองฉายรงสอก 20 Gy boost บรเวณทเปน gross tumor volume (PTV-HR) ซงนกฟสกสจะตองวางแผนการรกษา 2 แผน และตองใชเวลาในการวดปรมาณรงสกอนการรกษา (dose verification) 2 ครง บางกรณแพทยรงสรกษาก าหนดใหม 3 PTV คอ PTV-high risk ไดรบรงส 70 Gy, PTV-intermediate risk ไดรบปรมาณรงส 60 Gy และ PTV-low risk ไดรบปรมาณรงส 50 Gy ท าใหนกฟสกสตอง

[72]

ใชเวลาในการวางแผนการรกษานานขน วธนเปนวธทผปวยจะไดรบประโยชนจากการฉายรงสแบบปรบความเขมไดดกวาวธแรก ค. Simultaneous Integrated Boost IMRT (SIB) ใช IMRT ตลอดระยะเวลาการฉายรงส แตอาศยขอไดเปรยบของ IMRT ในการก าหนดความเขมของล ารงส แบงฉายบรเวณตาง ๆ ของ PTV-HR, PTV-IR, PTV-LR ใหไดรบปรมาณรงสตาง ๆ กน ในแผนการรกษาเดยวกนเรยกวา การระบายปรมาณรงส (dose painting technique) ขอดของวธนคอ นกฟสกสใชเวลาในการวางแผนการรกษา และการวดปรมาณรงสกอนการรกษาเพยงครงเดยว และอาศยความแตกตางของ radiobiology ในการก าหนดปรมาณรงสรวม (total dose) และปรมาณรงสทฉายในแตละวน (dose/fraction) ตอ PTV หนง ๆ เชนให PTV-HR ไดปรมาณรงส 66 Gy ใน 30 ครงพรอมกบให PTV-LR ไดรบปรมาณรงส 54 Gy ใน 30 ครงเปนตน ง. Hybrid Sequential and SIB IMRT ว ธน แบ งการรกษา เปน 2 ระยะ โดยระยะแรกใช IMRT โดยใหปรมาณรงสตอวนในขนาดปกต (1.8 Gy/ครง) ในขณะทระยะท 2 ใชเทคนค SIB โดยเชอวาหากใช SIB ตงแตแรกในผปวยทม PTV-HR ขนาดใหญ ๆ จะท าใหเกด acute radiation complication จนอาจตองมการหยดพกการฉายรงสชวคราว จงน า SIB มาใชในระยะทสอง เพอลดระยะเวลาการฉายรงส และลด acute radiation complication ในการฉายรงสแบบปรบความเขมในการร ก ษ า ม ะ เ ร ง ศ ร ษ ะ แ ล ะ ล า ค อท น ย ม ใ ช ก น ค อ simultaneous integrated boost และ sequential IMRT

ในทนจะขอกลาวเพมเตมเกยวกบเทคนค SIB เมอเปรยบเทยบกบ conventional, conventional with IMRT boost และ two-phase IMRT ซงรายงานโดย Mohan (38) พบวา SIB ใหการกระจายปรมาณรงส conformal มากกวาอก 3 เทคนคทเหลอ และอาจชวยลดระยะเวลาการฉายรงส (total treatment time) จากเดม 35 ครง เหลอ 30 หรอ 25 ครง โดยอาศย Linear-quadratic formula ดงแสดงในตารางท 10 ซงให biological effective dose เทากนในแตละ PTV เทคนค SIB ใน 30 ครง ไดน าไปทดสอบใน RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) protocol-0022 ซงเปนการน า IMRT ไปใชในการรกษามะเรง oropharynx (39)

ตารางท 10 แสดงปรมาณรงสรกษาทใหกบ PTV แบงตามเทคนค sequential และ SIB PTV-HR PTV-IR PTV-LR

Sequential 70 Gy/35 Fx

60 Gy/30 Fx

50 Gy/25 Fx

SIB (35 Fx) 70 Gy 64 Gy 58.1 Gy SIB (30 Fx) 66 Gy 60 Gy 54 Gy SIB (25 Fx) 61.7 Gy 55.9 Gy 50 Gy

Wu (40) ไดพฒนาเทคนค SIB โดยเพม tumor

dose (dose escalation study) เพอหวงผลเพม local control โดยยงคงจ านวนครงของการฉายรงสท 30 ครง แตเพมปรมาณรงสตอ PTV-HR เปน 68.1, 70.8 และ 73.8 Gy ซงใหคา biological effective dose เทยบเทากบการฉายรงส 2 Gy ตอครง คอ 74, 79 และ 85 Gy ตามล าดบ ทงนยงคงคาปรมาณรงสตอ PTV-IR และ PTV-LR เทากบ 60 Gy และ 54 Gy ใน 30 ครงตามล าดบ โดยใชล ารงส 6 MV จ านวน 9 ทศทางรอบผปวย (equi-spaced gantry angle) พบวาการใช IMRT

[73]

ได dose homogeneity ตอ GTV อยระหวาง 6.7-8.8% และสามารถลดปรมาณรงสตอตอมน าลาย parotid ไดคอนขางด แตพบวาทปรมาณรงส 73.8 Gy มผลขางเคยงจากการฉายรงสมาก ท าใหตองลดปรมาณรงสเหลอ 71.1 Gy ถง 72.3 Gy ในขณะนยงไมมรายงานผลดานอตราการควบคมโรคเฉพาะทในการศกษาครงน

Butler (41) รายงานผลการศกษาในผปวยมะเรงศรษะและล าคอ 20 ราย ซงใชเทคนค simultaneous modulated accelerated radiation therapy (SMART) โดยใชล ารงส 10 MV ดวยเครองฉายรงส Nomos Peacock system ซงใช MIMiC โดยหลกการแลวกคอการใช dose painting เชนเดยวกบ SIB ซงกลาวไปแลวขางตน โดยสงปรมาณรงสตอ PTV-HR 2.4 Gy ตอครง (60 Gy) ในขณะทปรมาณรงสตอ PTV-LR เทากบ 2 Gy ตอครง จ านวน 25 ครง (50 Gy)ใน 5 สปดาห พบวาผปวย 16 ราย สามารถรบปรมาณรงสไดครบภายใน 40 วน ผปวย 19 ราย กอนมะเรงยบหมด (complete response) ในจ านวนนมผปวย 2 รายทมะเรงก าเรบท 10 และ 15 เดอน เมอพจารณาผลขางเคยงจากการฉายรงสระยะเฉยบพลน พบ confluent mucositis 80% เกด pharyngitis และ esophagitis grade 3 ทงสน 50% และตองไดรบ IV fluids และ/หรอ tube feeding จ านวน 10 ราย ปรมาณรงสเฉลยตอ PTV-HR และ PTV-LR เทากบ 64.3 และ 54.65 Gy ตามล าดบ อวยวะปกตเชน parotid gland ไดรบปรมาณรงสเฉลย 20.3-23.2 Gy ในขณะท Spinal cord และ Brain stem ไดรบปรมาณรงสเฉลย 17.1 และ11.9 Gy ตามล าดบ Fogliata (42) ท าการศกษาเปรยบเทยบปรมาณรงส (dosimetric study) ในแผนการรกษาผปวย 5 ราย โดยใชล ารงส 6 MV จ านวน 5 ทศทาง ดวยเครองฉาย

รงส Varian Clinac 2100 และ MLC 80 leaves โดยสงปรมาณรงสตอ PTV-HR และ PTV-LR เทากบ 80 Gy และ 50 Gy ดวย two-phase sequential IMRT เปรยบเทยบกบ SIB และ hybrid sequential-SIB IMRT ดงแสดงในตารางท 11 จากการศกษาพบวา ปรมาณรงสเฉลยของทง 3 เทคนค เมอค านวณ BED แลวมคาใกลเคยงกนคอ 78.7-80.8 Gy (ท 2 Gy/ครง) แตพบวา dose homogeneity ใน sequential IMRT ดทสด ในขณะท SIB แยทสด ปรมาณรงสสงสดตอ spinal card เทากบ 45.4, 41.3 และ 41.1 Gy ใน sequential IMRT, SIB และ hybrid sequential-SIB IMRT ตามล าดบ แตเมอค านวณ BED เทยบเทากบ 2 Gy/Fraction พบวาปรมาณรงสจาก 3 เทคนคใกลเคยงกน อยางไรกตามยงไมมรายงานขอมลการฉายรงสในผปวยจรงวา จะมผลขางเคยงตางกนหรอไม

โดยสรป การจะเลอกใชเทคนค IMRT ดวย sequential, SIB หรอ hybrid sequential IMRT นน เมอพจารณาจาก dosimetric study พบวาไมมความแตกตางกน ดงนนการน าไปใชในผปวยจรงจงขนกบขอมลการวจยทางคลนค เพอเปรยบเทยบ 3 เทคนคดงกลาว ซงปจจบนยงไมมการศกษาแบบ randomized control trial อยางไรกตามพงสงเกตวา SIB เทคนคมความสะดวกแตตองแลกมาดวย acute complication ซงสงกวา จงแนะน าวาหากตองการเลอกใช SIB IMRT ซงใช dose/fraction สงกวา sequential IMRT ควรเลอกใชในผปวยท PTV-HR มขนาดไมใหญมาก เมอเปรยบเทยบกบ PTV-LR เชน กรณ node negative หรอ ตอมน าเหลองลกลามระยะ N1 เปนตน เพอไมให acute complication โดยเฉพาะอยางยงตอ mucosa, pharynx และ esophagus สง จนท าใหตองมการพกการฉายรงส

[74]

ตารางท 11 แสดงปรมาณรงสตอ PTV-HR และ PTV-LR ดวย IMRT เทคนคตาง ๆ Phase I Phase II

Total dose Dose/Fx Total dose Dose/Fx Two-phase IMRT PTV-LR 50 Gy 2 Boost PTV-HR อก 30 Gy 2

Single phase SIB

PTV-LR 54 Gy PTV-HR 72 Gy

1.8 2.4

Hybrid Sequential-SIB PTV-LR 36 Gy 1.8 PTV-LR อก 18 Gy PTV-HR อก 35.5 Gy

1.8 3.55

การฉายรงสหลงผาตด (Postoperative radiation therapy)

การฉายรงสหลงผาตดมขอบงชในผปวยทเปนมะเรงศรษะและล าคอ ระยะลกลามเฉพาะท (locally advanced stage) ซงการรกษาคอ การผาตดตามดวยการฉายรงส ยกเวนกรณทกอนมะเรงใหญมากจนผาตดไมได หรอบรเวณทผาตดแลวจะท าใหเกดการสญเสยการท างานหรอไมสวยงาม จงจะใชการฉายรงสอยางเดยว หรอการใชรงสเคมบ าบด โดยทวไปการฉายรงสหลงผาตด มกจะใชในกรณดงตอไปน 1. ผาตดกอนมะเรงออกไมหมด (close or positive

margin) 2. มการลกลามไปยงเสนประสาท (perineural spread)

ในกรณทลกลามไปยงเสนประสาทม ชอ เ ชน trigeminal nerve แนะน าใหเพมขอบเขตการฉายรงสไลไปตามทางเดนของเสนประสาทนน ๆ ถงฐานกระโหลกศรษะ แตหากเปนเสนประสาทเสนเล กท ไม ม ช อ ให เพ มขอบ เขตจากบร เ วณทเสนประสาทถกลกลามไป 2-3 ซม.

3. มการลกลามหลอดน า เหลอง (lymphovascular invasion)

4. มการลกลามกระดกหรอเนอเยอทอยลก 5. มการลกลามไปตอมน าเหลองหลายตอม 6. มการลกลามออกนอกตอมน าเหลอง (extracapsular

invasion) ขอบงชในการฉายรงสบรเวณ tracheostoma คอ 1. subglottic extension 2. emergency tracheostomy 3. close or positive tracheal margin 4. surgical scar crosses the stoma 5. tumor invades soft tissue of neck 6. การฉายรงสหลงผาตดมกจะตองก าหนด PTV

ใหครอบคลมบรเวณทเปนกอนมะเรง (tumor bed) บรเวณทไดรบการผาตด (surgical bed) และแผลผาตด (surgical scar) โดยไมจ าเปนตองครอบคลมบรเวณ donor site ของ skin graft หรอ skin flap

[75]

การก าหนด PTV ไดจากการก าหนด CTV และขอบเขต โดยสวนใหญผปวยหลงผาตดมกไมม GTV เหลออย ยกเวนกรณม residual gross tumor ดงนน PTV-LR จงไดแก CTV-LR (ตามตารางท 9) และขอบเขต, PTV-IR ไดจากขอบเขตของ GTV-P และ GTV-N กอนผาตดรวมถง surgical bed และขอบเขต, PTV-HR ไดแก GTV-residual และขอบเขต

ปรมาณรงสทใหตอ PTV บรเวณทไดรบการผาตด มกจะสงกวาบรเวณทไมไดรบการผาตด โดยหากเปน PTV-LR ซงไดแก 1) ตอมน าเหลองทมความเสยงตอการลกลามและไมไดรบการผาตด (ดตารางท 9) ใหไดรบรงส 50 Gy 2) PTV-IR ไดแก บรเวณ surgical bed ซงไดแก tumor bed ทไดรบการผาตดออกไดหมด ตลอดจน tracheostoma และบรเวณตอมน าเหลองทไดรบการผาตดไปแลว (โดยใหก าหนดขอบเขตตามภาพถายรงสกอนผาตด) แตมขอบงช เชน multiple node หรอ extracapsular nodal extension ใหไดรบปรมาณรงส 56-60 Gy 3) ส าหรบ PTV-HR ไดแก บรเวณทเปน positive surgical margin ไมวาจะเปน primary tumor หรอ ตอมน าเหลองใหไดรบปรมาณรงส 66-70

ควรเรมการฉายรงสหลงผาตดทนททแผลผาตดหาย กลาวคอระยะเวลาประมาณ 3-4 สปดาหหลงผาตด ดงนนแพทยรงสรกษา ควรประสานงานกบศลยแพทย และทนตแพทย เพอใหการเรมฉายรงสเรวทสด โดยแนะน าใหฉายรงสครบภายใน 11 สปดาหหลงผาตด จะท าใหมอตราการควบคมโรค และอตราการรอดชวตสงกวาฉายรงสครบ หลง 11-13 สปดาห หากแผลผาตดหายชา (มากกวา 5-6 สปดาห) เมอเรมการฉายรงส อาจใชเทคนคaccelerated radiation therapy เพอใหฉายรงสครบใน 11 สปดาห(43) โดยในการฉายรงสแบบปรบ

ความเขมอาจใชเทคนค simultaneous integrated boost (SIB) ดงทไดกลาวมาแลว การฉายรงสกอนผาตด (Pre-operative radiotherapy) การฉายรงสกอนผาตดไมไดรบความนยมจากศลยแพทย เน อ งจากท าให จ าแนกขอบเขตของกอนมะเรงไดไมชด อยางไรกด การฉายรงสกอนผาตดมขอบงชในกรณทกอนมะเรงอยในระยะก ากงวาจะสาม า รถผ า ต ด ออกได ห มดหร อ ไม (marginally respectable) หรอกอนมะเร งโต เร ว บางกรณท มกอนมะเรงลกลามไปตอมน าเหลอง level IV การให preoperative dose (50 Gy) ตอบรเวณตอมน าเหลองดงกลาวตามดวยการผาตด (planned neck dissection) ชวยใหปรมาณรงสตอ brachial plexus ไมสงเมอเปรยบเทยบกบผาตดกอนแลวตามดวยการฉายรงส

โดยทวไป แพทยรงสรกษาสงปรมาณรงส 50 Gy ใน 25 ครง ตอ PTV-LR, PTV-IR และ PTV-HR เทานน แลวรอ 4-6 สปดาห ศลยแพทยผาตดเอา gross tumor (PTV-HR และ/หรอ PTV-IR) ออก ในบางกรณเชนกอนมะเรงและตอมน าเหลองขนาดใหญมาก อาจใชการฉายรงสหรอรงสเคมบ าบดเปนการรกษาหลก ตามดวยการผาตดเอากอนมะเรงทเหลอออกหลงจากฉายรงสแลว 6 สปดาห (salvage surgery) การก าหนด dose-volume constraint (DVC) การก าหนดปรมาณรงสและปรมาณรงสตอปรมาตรหนง ๆ ของกอนมะเรง และอวยวะปกต เปนขนตอนส าคญในการสงใหเครองคอมพวเตอรค านวณความเขมของล ารงส (dose fluence) โดยสามารถแบงชนดของปรมาตรทสนใจไดดงน

[76]

1. กอนมะเรง แบงเปน PTV-HR, PTV-IR และ PTV-LR การก าหนดปรมาณรงสตอ PTV มกจะก าหนดปรมาณรงสต าสดและสงสด (Dmax และ Dmin) ทแตละ PTV จะไดรบโดยแนะน าใหก าหนดปรมาณรงสต าสดท prescribed dose และปรมาณรงสสงสด ประมาณ 105-111% ของ prescribed dose ทงนเนองจากการกระจายปรมาณรงสในขนตอน optimization น ยงไมใชการกระจายปรมาณรงสจรง จงตองตง dose constraint ใหม dose homogeneity ใหแคบไวกอน (10-15% dose homogeneity) เผอใหการค านวณปรมาณรงสหลงจากขนตอน leaf sequencing แลวอาจม tumor dose homogeneity แยลง 2. อวยวะส าคญ (organ at risk)

อวยวะส าคญ แบงออกตามการท างาน เปน 2 ชนด คอ Serial organ คอ อวยวะทเมอมการสญเสยการ

ท างานสวนใดสวนหนงจะท าใหอวยวะทงหมดสญเสยการท างาน เชน spinal cord, optic nerve, optic chiasm เปนตน ปรมาณรงสสงสด (maximal dose) เปนจดส าคญทพงระวงไมใหตกกระทบในอ ว ย ว ะ ด ง ก ล า ว เ พ อ ป อ ง ก น ไ ม ใ ห เ ก ดภาวะแทรกซอนระยะยาวตอผปวย ตวอยางเชน ปรมาณสงสดตอเสนประสาทไขสนหลงไมควรเกน 45 Gy ในขณะท optic nerve และ optic chiasm ไมควรเกน 54 Gy เปนตน

Parallel organ คออวยวะทเมอมการสญเสยการท างาน สวนใดสวนหนงอวยวะนนยงสามารถท างานตอไปได แตอาจมประสทธภาพลดลง เชน ตอมน าลาย, cochlear, T-M joint เปนตน ปรมาณรงสตอปรมาตรหนง ๆ ของอวยวะนน เปนสงทท านายการสญเสยการท างานของอวยวะนน

ตวอยางเชน ตอมน าลาย parotid อยางนอย 50% ควรไดรบปรมาณรงสไมเกน 26 Gy (V26 Gy 50%)

การก าหนด dose-volume constraint ของอวยวะปกตขนอยกบชนดของอวยวะนน ๆ วาเปนแบบ serial หรอ parallel organ โดยพจารณาวาอวยวะนน ๆ อยใกล PTV มากนอยเทาใด และจะมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทมนยส าคญตอคณภาพชวตของผปวย อยางไรกตามการก าหนด dose-volume constraint จะตองไมท าใหการกระจายปรมาณรงสตอ PTV แยลง ซงอาจมผลใหเกดการก าเรบของมะเรงได ในร ะย ะ เ ร ม ต น แพทย ร ง ส ร ก ษ า และนกฟสกสการแพทยจะตองเรยนรรวมกนในการก าหนด dose-volume constraint และผลของการก าหนด dose-volume constraint ตอการกระจายปรมาณรงส หลงจากเรยนรระยะหนง จะชวยใหสามารถก าหนดรปแบบของ dose-volume constraint ตอมะเรงแตละชนด และแตละระยะได ในทนจะขอยกตวอยาง dose-volume constraint ส าหรบการรกษามะเรงหลงโพรงจมก โดยเทคนค sequential IMRT ดวยปรมาณรงส 2 Gy/ครง ทงหมด 35 ครง หรอใชเทคนค SIB ใน 33 ครงตาม protocol RTOG 0225 (44) และ 30 ครงตาม protocol RTOG 0022 (39) (ตารางท 12 และตารางท 13)

ในการก าหนด dose volume constraint ในเครองวางแผนการรกษา (Treatment Planning System, TPS) นกฟสกสการแพทยอาจตองก าหนด constraint ใหดกวา (strict) สงทตองการ เชน ก าหนด maximum dose ของ spinal cord เทากบ 40-42 Gy เนองจากขนตอนการ optimization ในแตละ TPS มความเทยงตรงไมเทากน บางครงหลงจากการค านวณการเคลอนตวของ MLC (leaf sequencing calculation) อาจไมได maximum dose

[77]

อยางทตองการท าใหตองเสยเวลา optimization อกครงหนง นอกจากน การใหความส าคญ (weighting) ตอ PTV หรออวยวะปกตใน TPS ตางบรษทกนอาจใหผลในการค านวณการกระจายรงสไมเทากน นกฟสกส

การแพทยและแพทยรงสรกษาจะตองคอย ๆ เรยนรและปรบเทคนคในการก าหนด dose-volume constraint เพอใหไดแผนการรกษาทเหมาะสมในมะเรงชนดนน ๆ

ตารางท 12 แสดง dose volume constraint ของ PTV-HR, PTV-IR และ PTV-LR ดวย IMRT เทคนคตาง ๆ

Sequential IMRT

RTOG 0225 (SIB) (44)

RTOG 0022 (SIB)(39)

PTV-HR 70/35 Fx 70/33 Fx 66/30 Fx PTV-IR 60/30 Fx 59.4/33 Fx 60/30 Fx PTV-LR 50/25 Fx 50.4/28 Fx 54/30 Fx ตารางท 13 แสดง dose volume constraint ของอวยวะปกตในการฉายรงสแบบปรบความเขมในมะเรงศรษะและล าคอ Critical Structure Maximum Dose-Volume limit Maximum volume above limit Spinal cord 45 Gy 45 Gy 1 cc Brain stem 54 Gy 64 Gy 1% Optic nerve + chiasm 54 Gy 35 Gy 50% Eye 35 Gy 50% Parotid gland 26 Gy 50% Lens 6 Gy Inner ear 60 Gy 50 Gy 50% Mandible 70 Gy Larynx 45 Gy 50% TM-joint 70 Gy 75 Gy 1 cc Temporal lobe 60 Gy 65 Gy 1% Tongue 65 Gy 55 Gy 50%

[78]

การประเมนแผนการฉายรงส (Plan evaluation) หลงจากขนตอนการก าหนด dose-volume constraint แลว เครอง TPS จะท าการ optimization เพอใหได dose-volume histogram ทผลลพธใกลเคยงกบ dose-volume constraint ทผวางแผนการรกษาก าหนด และเมอท าการค านวณการเคลอนทของ MLC ในเทคนค dynamic IMRT หรอการก าหนดรเปดของ MLC ในเทคนค segmental IMRT แลวจะไดการกระจายปรมาณรงสทแทจรง (actual dose distribution) ทจะน าไปใชในการฉายรงส แพทยรงสรกษามหนาทประเมนแผนการฉายรงส โดยชงน าหนกระหวางความครอบคลมของ isodose line ตอ PTV และ dose-volume histogram ของ PTV และอวยวะปกต โดยมหลกการดงน 1. การประเมนความครอบคลมตอ PTV ใหพจารณา isodose line ทครอบคลม PTV ในภาพตดขวางทกภาพ (every axial slide) วาครอบคลม PTV ทกระดบ และประเมน dose volume histogram โดยให prescribed isodose line ครอบคลมอยางนอย 95% ของปรมาตรทงหมดของ PTV (V100% 95% ของปรมาตร PTV) และให hot spot ไมควรเกน 110% ของ prescribed isodose (V110% = 0%) อยางไรกตามใน protocol ของ RTOG H0022 (oropharynx) และ 0225 (nasopharynx) อนโลมใหม hot spot ไดมากถง 20% ของปรมาตร PTV (V110% 20%) และใหม cold spot (93% ของ prescribed isodose) ไมเกน 1% ของปรมาตร PTV (V93% 99%ของปรมาตร PTV) 2. การประเมนอวยวะปกต Spinal cord และ brain stem เปนอวยวะส าคญทใกลกอนมะเรง โดยเฉพาะอยางยงในมะเรงหลงโพรงจมกอกทงยงเปน serial organ จงใชปรมาณรงส

สงสดทอวยวะนน ๆ เปนตวประเมน โดยแพทยรงสรกษาตองดการกระจายปรมาณรงสทกภาพ เพอใหปรมาณรงสสงสดตอ spinal cord และ brain stem ไมเกน 45 และ 54 Gy ตามล าดบ ส าหรบปรมาณรงสตอตอมน าลาย parotid ซงเปนตอมน าลายทผลตน าลายมากถง 60-65% ของปรมาณน าลายทงหมด(45) อาศยขอมลจากงานวจยของ Eisbruch(46) และBlanco(47) ซงแนะน าวาควรจ ากดปรมาณรงสเฉลยตอตอมน าลาย parotid ไมใหเกน 26 Gy เพอไมใหการท างานของตอมน าลาย parotid นนสญเสยไปอยางถาวร (การท างานลดลงนอยกวา 25% ของการท างานกอนการฉายรงส) Chao(48) รายงานวาการท างานของตอมน าลายจะสญเสยไปเมอไดรบปรมาณรงสเฉลยมากกวา 32 Gy ในขณะท Kwong (49) รายงานวาถงแมตอมน าลาย parotid จะไดรบปรมาณรงสเฉลยถง 38.8 Gy ยงพบวามการฟนตวของการท างานของตอมน าลายไดถง 85.7% ท 2 ป RTOG 0225(44) ก าหนดใหตอมน าลาย parotid อยางนอย 1 ขาง ไดรบปรมาณรงสเฉลยนอยกวาหรอเทากบ 26 Gy หรออยางมากทสด 50% ของปรมาตรตอมน าลาย parotid ไดรบปรมาณรงสมากกวา 30 Gy (V30 Gy 50%) เนองจากตอมน าลาย parotid อยใกลกบตอมน าเหลอง level 2 ดงนนผปวยมะเรงหลงโพรงจมกทมการลกลามของตอมน าเหลอง มกจะไดรบปรมาณรงสเฉลยบรเวณตอมน าลาย parotid ประมาณ 35 Gy ในขณะทขางทไมมการลกลามของตอมน าเหลองจะสามารถลดปรมาณรงสเฉลยตอตอมน าลาย parotid ไดนอยกวาหรอเทากบ 26 Gy ซงเพยงพอในการปองกนภาวะน าลายแหงเรอรง (chronic xerostomia)(50) ขอควรระวงในการก าหนดขอบเขตของตอมน าลาย parotid คอ

[79]

ใหก าหนดขอบเขตเฉพาะ superficial lobe เทานน เนองจาก deep lobe อยชดกบตอมน าเหลอง level2 ซงอาจท าใหการกระจายปรมาณรงสบรเวณดงกลาวไดรบปรมาณรงสนอยเกนไป การฉายรงสอาจกอใหเกด sensorineural hearing loss ได โดยเฉพาะอยางยงหากผปวยไดรบยาเคมบ าบด cisplatin พรอมกบการฉายรงส Choi(51) รายงานอบตการณในการเกดหตงจะเพมมากขนเมอ cochlear ไดรบปรมาณรงสมากกวา 70 Gy โดยภาวะหตงจากการฉายรงสมกจะเกดในยานคลนเสยงความถสง (> 2 kHz)(52,53,54,55) และเกดหลงจากฉายรงสแลว 0.5-1 ป โดยมอบตการณมากขนในผปวยทเกดภาวะ serous otitis media หลงการฉายรงส ผปวยอายมากหรอเปนผชาย(54,56) ถงแมวาจะมรายงานถงภาวะหตงจากการฉายรงส แตยงไมสามารถบอกไดถง dose-volume constraint ของ cochlear และอตราการเกดภาวะหตง Chong (50) และ Bhandare(57) แนะน าใหจ ากดปรมาณรงสตอ cochlea ใหนอยวา 60 Gy ในมะเรงหลงโพรงจมกกอนมะเรงอยใกล cochleaมากและผปวยอาจไดรบยาเคม cisplatin รวมดวยท าใหการไดยนแยลง(58) Chen(59) แนะน าวาควรลดปรมาณรงสตอ cochlea ใหไดนอยกวา 48 Gy แพทยรงสรกษาตองเปนผพจารณาถงสมดลระหวางปรมาณรงสตอกอนมะเรงและ cochlear เพอไมใหเกดมะเรงก าเรบในภายหลง ขอมลทางคลนคของการฉายรงสแบบปรบความเขมในมะเรงศรษะและล าคอ มะเรงหลงโพรงจมกเปนต าแหนงซงไดรบความสนใจมากทสดในการรกษาดวยการฉายรงสแบบปรบความเขม โดยเรมจากการศกษาการกระจายปรมาณรงส (dosimetric study) รายงานโดย Cheng (60)

เปรยบเทยบระหวางการฉายรงสแบบ conventional 3D และการฉายรงสแบบปรบความเขมดวยเทคนค serial tomotherapy (MIMIC) และ segmental IMRT ในผปวยมะเรงหลงโพรงจมก 12 รายพบวา serial tomotherapy ใหการกระจายปรมาณรงสครอบคลม PTV เทยบเทากบ conventional 3D ในขณะท segmental IMRT สามารถลดปรมาณรงสตอตอมน าลาย parotid ไดดกวา serial tomotherapy และ conventional 3D นอกจากน IMRT ยงสามารถลดปรมาณรงสตอ pituitary gland, mandible, spinal cord และ brain stem Hurt (61) ศ กษาเปร ยบ เท ยบการกระจายปรมาณรงสระหวาง IMRT, 2D-RT และ 3D-CRT ในผปวยมะเรงหลงโพรงจมก 23 ราย พบวา IMRT ใหการกระจายปรมาณรงสตอ PTV ไดดทสด และสามารถลดปรมาณรงสตอ spinal cord, temporal lobe และ mandible Xia (62) ศกษาการกระจายปรมาณรงสเพอสรางตนแบบ (template) ของ dose constraint ในมะเรงหลงโพรงจมก โดยใช corvus treatment planning system ดวยเทคนค SIB โดยใช static MLC การศกษานประกอบดวยผปวยระยะตน (T1-2) 9 ราย และระยะลกลามเฉพาะท (T3-4) 16 ราย โดยมเปาหมายให 95% ของ PTV ไดรบปรมาณรงส 59.4 Gy (1.8 Gy / ครง) พบวาคาเฉลยปรมาณรงสสงสดตอ spinal cord เทากบ 37.2 3.9 Gy และ 41.2 4.1 Gy ในผปวยระยะตน และระยะลกลามเฉพาะทตามล าดบ ในขณะทคาเฉลยปรมาณรงสสงสดตอ brain stem เทากบ 51.1 1.5 Gy และ 59 6.8 Gy รายละเอยดตออวยวะปกตอน ๆ แสดงในตารางท 14

[80]

ตารางท 14 แสดงคาเฉลยปรมาณรงสในอวยวะปกต แยกตามระยะของผปวย T1-2 และ T3-4 อวยวะปกต คาสถต T1-T2 (Gy) T3-T4 (Gy)

Spinal cord Maximum Dose to 1 ml V (D1cc)

37.5 3.9 30.1 2.3

41.2 4.1 33.4 4.5

Brain stem Maximum Dose to 5% V (D5%)

51.1 1.5 48.8 3.3

59.0 6.8 47.6 6.5

Optic nerve Maximum Dose to 5% V (D5%)

23.6 7.3 18.9 8.9

38.8 13.3 33.1 11.5

Chiasm Maximum Dose to 5% V (D5%)

30.0 6.1 24.0 6.0

46.5 4.3 39.3 1.6

Eye Maximum Dose to 5% V (D5%)

23.9 5.6 14.6 2.9

35.8 13.5 22.9 10.3

Parotid Mean Dose to 50% V (D50%)

30.9 1.3 25.2 1.8

30.9 2.8 27.3 2.7

Inner/middle Ear Mean Dose to 50% V (D50%)

33.7 11.8 33.8 13.1

41.0 6.2 40.7 6

TM joint Mean Dose to 50% V (D50%)

29.4 5.2 28.4 5.0

39.0 7.3 37.3 7.7

ปจจบนยงไมมการศกษาเปรยบเทยบถงอตรา

การควบคมโรคเฉพาะท (local control rate) และอตราการรอดชวต (survival rate) ระหวาง IMRT และ 3D-CRT แตมรายงานผลการรกษา (single arm study) มะเรงหลงโพรงจมกหลายรายงาน (ดงแสดงในตารางท 15) ไดแก รายงานของ Lee(63) ศกษาผลการรกษาผปวยมะเรงหลงโพรงจมก 67 ราย ดวย IMRT ในจ านวนน 50 ราย ไดรบยาเคมบ าบดรวมกบการฉายรงส (ตาม protocol Intergroup 0099(64)) ในขณะทมผปวย 26 ราย ไดรบ high-dose-rate intracavitary brachytherapy boost 5-7 Gy จ านวน 2 ครง โดย GTV ไดรบปรมาณรงสเฉลย 74.5 Gy, CTV ไดรบ 68.7 Gy เมอตดตามผปวยได 31

เดอน พบวามอตราการรอดชวตท 4 ป เทากบ 88% อตราการควบคมโรคเฉพาะทเทากบ 97% และอตราการปลอดการกระจายของโรค (distant metastases free rate) เทากบ 66% โดยมอตราการเกด xerostomia grade 1 เทากบรอยละ 32% และไมพบ xerostomia ในผปวย 66 %

Kwong (49) รายงานผลการรกษามะเรงหลงโพรงจมก ระยะ T1, N0-N1, M0 ในผปวย 33 ราย ดวย IMRT เมอตดตามผลการรกษา 2 ป พบวา อตราการรอดชวต, อตราการควบคมโรคเฉพาะทและอตราการปลอดการกระจายของโรค เทากบ 100% อยางไรกตาม พบวา อตราการควบคมโรคบรเวณตอมน าเหลองเทากบ

[81]

92.3% ท 3 ป ในขณะท Pow จากสถาบนเดยวกน (65) ศกษาการลดภาวะน าลายแหง (xerostomia) ดวยการฉายรงสแบบปรบความเขมเปรยบเทยบกบการฉายรงสแบบดงเดม ในผปวยมะเรงหลงโพรงจมกระยะตน 51 ราย พบวาท 1 ปหลงฉายรงสเสรจมผปวยทกอนมะเรงยบหมด 88 % และพบวาการฉายรงสแบบปรบความเขมท าใหมน าลายกลบมาอยางนอย 25 % ในผปวย 50.0% เปรยบเทยบกบ 9.5 % ในผปวยทไดรบการฉายรงสแบบดงเดม

Kam (66) รายงานผลการรกษามะเรงหลงโพรงจมกดวย IMRT ในผปวย 63 ราย โดยผปวยระยะ T1-2a ทกรายไดรบ intracavitary brachytherapy boost ในขณะทผปวย T2b-4 ไดรบ conformal boost เมอตดตามผลการรกษา 29 เดอน พบวา อตราการรอดชวตท 3 ป เทากบ 90% อตราการควบคมโรคเฉพาะทเทากบ 92% อตราการควบคมโรคทตอมน าเหลองเทากบ 98% และอตราการปลอดการกระจายของโรคเทากบ 79% โดยพบอตราการเกด xerostomia grade 2-3 เทากบ 23% ท 2 ป หลงจากนนไมนาน Kam รายงานผลการศกษาเปรยบเทยบระหวางการฉายรงสแบบปรบความเขมเปรยบเทยบกบการฉายรงสแบบดงเดม ในผปวยมะเรงหลงโพรงจมกระยะตน 60 ราย (67) พบวา การฉายรงสแบบปรบความเขมชวยลดอตราการเกดน าลายแหงถาวรจาก 82% เปน 39% และเมอวดปรมาณน าลายกพบวาสดสวนปรมาณน าลายในผปวยทไดรบการฉายรงสแบบปรบความเขมกสงกวาในรายทไดรบการฉายรงสแบบดงเดมเชนกน

ในป 2009 Lee(68) รายงานผลการศกษาระยะท 2 ในการฉายรงสแบบปรบความเขมในการศกษาแบบรวมหลายสถาบน โดยใชปรมาณรงส 70 เกรยส าหรบกอนมะเรงและตอมน าเหลองทมาการลกลามและ 59.4

เกรยในตอมน าเหลองกลมเสยง (elective node) โดยใหรงสทงหมดใน 33 ครง และอาจใหยาเคมบ าบดในผปวยเปนระยะ T2b หรอมการลกลามทตอมน าเหลอง โดยมผปวยในการศกษาน 68 ราย พบวาท 2 ป มอตราการปลอดการก าเรบเฉพาะท 92.6% อตราการปลอดการก าเรบบรเวณตอมน าเหลอง 90.8% อตราการปลอดการก าเรบเฉพาะทและตอมน าเหลอง 89.3% และอตราการปลอดการแพรกระจายของโรค 84.7% โดยมอตราการปลอดการก าเรบโดยรวม 72.7% และอตราการรอดชวตท 2 ป 80.2% พบภาวะน าลายแหงรนแรงในผปวยเพยง 2 ราย

กลาวโดยสรปส าหรบมะเรงหลงโพรงจมก การฉายรงสแบบปรบความเขมมอตราการควบคมโรคเฉพาะทสง และสามารถลดภาวะน าลายแหงเรอรงไดอยางมประสทธภาพ

มะเรงศรษะและล าคอบรเวณอน ๆ ซงไดรบการรกษาดวย IMRT ยงมรายงานไมมาก และสวนใหญเปนการรายงานรวมกนโดยไมแยกต าแหนงของมะเรงปฐมภม (ตารางท 16) ดงรายงานของ Chao (69) ทรายงานผลการรกษาผปวยมะเรงศรษะและล าคอ จ านวน 126 ราย โดยผปวย 52 ราย ไดรบ definitive IMRT ในจ านวนน 35 ราย ไดรบยาเคมบ าบดพรอมกบการฉายรงส ผปวยอก 74 ราย ไดรบ post operative IMRT ผปวยทไดรบ definitive IMRT ไดปรมาณรงสเฉลยตอ PTV-HR และ PTV-LR เทากบ 72.64 Gy และ 64.34 Gy ตามล าดบ ในขณะทผปวยทไดรบ post-operative IMRT เทากบ 68.53 และ 60.95 Gy เมอตดตามผลการรกษาได 26 เดอนพบวา อตราการควบคมโรคเฉพาะท (locoregional control) ท 2 ป เทากบ 79% ในผปวยทไดรบ definitive IMRT และเทากบ 90% ในผปวยทไดรบ post operative IMRT

[82]

ตารางท 15 แสดงผลการรกษามะเรงหลงโพรงจมกดวยการฉายรงสแบบปรบความเขม ผวจย Lee(63) Kwong(49) Kam(66)

สถาบน University of California at San Francisco

Queen Mary Hospital, HongKong

Prince of Wales Hospital, HongKong

จ านวนผปวย (คน) 67 33 63 Median follow up (เดอน) 31 24 29 ระยะของโรค (%) ระยะท 1 ระยะท 2 ระยะท 3 ระยะท 4

12 18 33 37

82 18 0 0

14 29 35 22

จ านวนผปวยทไดรบยาเคมบ าบด (คน) 50 0 19 Boost technique Brachytherapy (คน) Conformal RT (คน)

26 0

0 0

20 15

Dose volume analysis Mean dose to PTV (Gy) Mean dose to GTV (Gy) PTV : V < 95% prescribed dose GTV : V < 95% prescribed dose

68.7 74.5 3% 3%

70.1 71.3 NS NS

67 69

1.1% 0.1%

Survival analysis Overall survival Local progression free Local ‟regional progression free Distant metastasis-free

4 ป : 88% 4 ป : 97% 4 ป : 98% 4 ป : 66%

3 ป :100% 3 ป : 100% 3 ป : 92.3% 3 ป : 100%

3 ป : 90% 3 ป : 92% 3 ป : 98% 3 ป : 79%

Recurrence at primary (คน) at neck node (คน) Distant metas (คน)

1 1 17

0 1 0

4 1

13 Xerostamia (ท 2 ป) Grade 0 Grade 1 Grade 2-3

66% 32% 2%

71.4%*

- -

23%

Note * ประเมนท 1 ป โดยการวด Stimulated whole salivary flow 25% ของอตรากอนฉายรงส MCTB : Manually cut partial transmission blokes, SMLC : Segmental Multileaf Collimator, dMLC : dynamic Multileaf

Collimator, MIMiC : Sequential tomotherapy

77%

[83]

ตารางท 16 แสดงผลการรกษามะเรงศรษะและล าคอดวย IMRT Chao(69) Lee(70) Feng(71) Zhen(72) จ านวนผปวย (ราย) 52/74* 107/43 72/86 77/81 Chemotherapy (ราย) 35/0 92/15 NS 56/32 ต าแหนง (ราย) - Nasopharynx - Oropharynx - Larynx/Hypopharynx - Paranasal sinus/Nasal cavity - Oral cavity - อน ๆ

12 63 15 9 15 12

86 22 3 24 3 12

-

94 25 -

36 3

NS NS NS NS NS NS

ระยะของโรค (%) I II III IV Recurrent

3 7 23 67 0

7 11 31 51 0

1 6 22 68 3

15%

85%

ปรมาณรงสเฉลย (Gy) PTV-HR PTV-LR

72.64/68.53 64.34/60.95

74/71 69/66

NS NS

NS NS

Survival rate (%) 2Yr local free from progression

79/90

97/83

85%

88% (3 Yr)

การก าเรบ (ราย) 10/7 4/7 23 18 Inside PTV-HR 9 4/NS** 19 17 Marginal to PTV-HR 1 0/NS NS - Outside PTV-HR 1 0/NS NS 1 Marginal to PTV-LR 1 0/NS NS - Outside IMRT field 5 0/NS NS - Distant Metastasis NS NS NS 19 Note * ตวเลขดานหนาแสดงถง definitive IMRT / ตวเลขดานหลงแสดงถง postoperative IMRT ** NS ‟ Not specified

[84]

Lee (70) รายงานผลการรกษาผปวยมะเรงศรษะและล าคอ จ านวน 150 ราย โดยผปวย 107 ราย ไดรบ definitive IMRT (92/107 ราย ไดรบ concurrent platinum chemotherapy) ผปวยอก 43 ราย ไดรบ post operative IMRT (15/43 ราย ไดรบ concurrent platinum chemotherapy) เมอตดตามผลการรกษาได 25 เดอน พบอตราการควบคมโรคเฉพาะทท 2 ป เทากบ 97% ในผปวยทไดรบ definitive IMRT และเทากบ 83% ในผปวยทไดรบ post operative IMRT

Feng (71) รายงานผลการรกษาผปวยมะเรงศรษะและล าคอ 158 ราย โดยผปวย 72 ราย ไดรบ definitive IMRT ในขณะทผปวย 86 ราย ไดรบ post operative IMRT เมอตดตามผลการรกษาได 36.4 เดอน พบวา มอตราการควบคมโรคเฉพาะท (locoregional recurrence free) ท 2 ป โดยรวมเทากบ 85% ผปวยมการก าเรบเฉพาะท 23 ราย ในจ านวนน 19 รายก าเรบในบรเวณทเคยไดรบการฉายรงส ผปวยทเปนมะเรงในต าแหนง oropharynx มอตราการควบคมโรคเฉพาะทสงกวาในต าแหนงอน และในผปวยทไดรบ post operative IMRT หากม positive margin หรอ positive lymph node จะมอตราการก าเรบสง อยางไรกตามการศกษานไมไดแยกระยะของโรคในแตละต าแหนง จงยงไมอาจสรปไดวาต าแหนงของโรคมผลตออตราการก าเรบของโรค Zheng(72) รายงานผลการรกษาผปวยมะเรงศรษะและล าคอ 158 ราย โดยผปวย 77 ราย ไดรบ definitive IMRT ในขณะทผปวย 81 ราย ไดรบ post operative IMRT เมอตดตามผลการรกษาได 17 เดอน พบวา มอตราการควบคมโรคเฉพาะท (ท 3 ป) เทากบ 88% อตราการปลอดการกระจายของโรคท 3 ป เทากบ 82% อตราการรอดชวตท 3 ป เทากบ 80%

ชวลต (73) ท าการศกษาในผปวยมะเรงศรษะและล าคอ 18 ราย ซงไดรบการรกษาดวยการฉายรงสแบบปรบความเขมทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ ในจ านวนนมผปวยมะเรงหลงโพรงจมก 14 การรกษาประกอบดวยการฉายรงสแบบปรบความเขมตอกน 2 แผน (sequential IMRT) โดยแผนแรกใหปรมาณรงส 50 Gy ใน 25 ครงตอ PTV-LR ตอดวยแผนทสองใหปรมาณรงส 20 Gy ใน 10 ครงตอ PTV-HR ผปวย 13 รายทเปนมะเรงศรษะและล าคอระยะลกลามเฉพาะทไดรบยาเคมบ าบดรวมดวย โดยมผปวย 3 รายไดรบ cisplatin และ ผปวย 10 รายไดรบยา carboplatin ทก 3 สปดาหในระหวางการฉายรงส เมอตดตามผลการรกษาท 3 เดอนพบวากอนมะเรงยบหมดรอยละ71.4 และกอนมะเรงยบกงหนง รอยละ 28.6 และเมอตดตามผลการรกษานานขนเปน 5.6 เดอนพบวามอตราการยบหมดเพมขนเปนรอยละ 89 ผปวยเพยง 3 รายเทานนทจ าเปนตองพกการฉายรงสชวคราว (ระหวาง 3-7 วน)โดยทง 3 รายไดรบยาเคมบ าบดควบคกบการฉายรงส การรกษาการก าเรบเฉพาะทดวยการฉายรงสแบบปรบความเขม (IMRT for recurrent head and neck cancer) การก าเรบเฉพาะท (local recurrent) ยงคงเปนปญหาส าคญในการรกษามะเรงบรเวณศรษะและล าคอ ผปวยสวนใหญมกไดรบรงสรกษามาแลวในการรกษามะเรงครงแรก ท าใหการฉายรงสซ าบรเวณเดมมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนระยะยาว โดยเฉพาะอยางยงหากฉายรงสซ าดวยเทคนคดงเดม (conventional radiation therapy) แพทยรงสรกษาจงเลยงไปใชวธอน เชน การใชการฝงแร (implantation) ซงใหอตราการควบคมโรคเฉพาะทท 5 ป เทากบ 62.7% และอตราการ

[85]

รอดชวตท 5 ป เทากบ 56% โดยมภาวะแทรกซอน เชน ปวดศรษะ 28.3% เกด palatal fistula 18.9% และ mucosal radiation necrosis 16%(74) รายงานอน ๆ ทใชการฝงแรระยะใกลใหผลสอดคลองกนโดยมอตราการควบคมโรคเฉพาะท 48-91% อตราการรอดชวตท 5 ป เทากบ 14-21% และภาวะแทรกซอนระหวาง 23-48%(75,76)

การใช stereotactic radiosurgery มขอจ ากดหากกอนมะเรงทเปนซ ามขนาดมากกวา 4 ซม. และอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอนตออวยวะขางเคยง เนองจากใชปรมาณรงสตอครงสง (high dose/fraction)(77-80)

Ahn(81) ใช fractionated stereotactic radio-therapy (SRT) รกษาผปวยมะเรงหลงโพรงจมกก าเรบโดยใชปรมาณรงสระหวาง 45-65 Gy (2.5-3 Gy/ fraction) ไดอตราการควบคมโรคและอตราการรอดชวตท 2 ป เทากบ 92% และ 60% ตามล าดบ เนองจากความกาวหนาทางรงสรกษา จงมการน าการฉายรงสแบบปรบความเขม เพอรกษามะเรงก าเรบบรเวณศรษะและล าคอ โดยหวงผลเพมปรมาณรงสบรเวณกอนมะเรงใหมากกวา 60 Gy เชอวานาจะใหอตราการควบคมโรคเฉพาะทสงขน (82,83) Lu(84) รกษาผปวยมะเรงก าเรบบรเวณหลงโพรงจมก (locoregional recurrence carcinoma in the nasopharynx) หลงจากเคยไดรบรงสรกษาแลว 71 Gy จ านวน 49 ราย ดวย sequential tomotherapy IMRT (NOMOS Peacock System) ใหปรมาณรงสเฉลยตอ GTV, GTV+margin 0.5-1 cm และ GTV+margin 1.5-2.5 cm เทากบ 71.4 Gy, 68.2 Gy และ 63.1 Gy ตามล าดบ ระยะเวลาการตดตามผปวย 9 เดอน พบวามอตราการควบคมโรคเฉพาะท 100% พบภาวะแทรกซอน (acute toxicity) grade 2 และ 3 บรเวณผวหนง 1 ราย บรเวณ mucosa 23

ราย สงทนาสนใจในรายงานนคอปรมาณรงสทอวยวะปกตไดรบคอ กานสมองไดรบปรมาณรงสเฉลย 28.5 Gy เสนประสาทไขสนหลงไดรบ 20.2 Gy optic chiasm ไดรบ 19 Gy ตอมน าลาย parotid 18-21 Gy แตยงไมไดรายงานภาวะแทรกซอนระยะยาว ซงจ าเปนทจะตองตดตามรายงานระยะยาวตอไป Chen(85) รายงานผลการรกษามะเรงก าเรบบรเวณศรษะและล าคอ 12 ราย ซงเคยไดรบรงสรกษาปรมาณ 36-70 Gy มากอน ดวย sequential tomotherapy IMRT (NOMOS Peacock System) ผปวย 4 ราย ไดรบ IMRT อยางเดยว ผปวย 5 ราย ไดรบ IMRT รวมกบยาเคมบ าบดและ ผปวย 3 ราย ไดรบการผาตดตามดวย IMRT ปรมาณรงสทผปวยไดรบอยระหวาง 30 ถง 70 Gy (ผปวย 10 ราย ไดรบปรมาณรงสมากกวา 50 Gy) พบวากอนมะเรงยบหมด 4 ราย กอนมะเรงยบบางสวน 2 ราย และกอนมะเรงคงท 2 ราย พบภาวะแทรกซอน (acute toxicity) grade 2 บรเวณผวหนง 1 ราย บรเวณ pharynx 1 ราย และบรเวณ mucosa 5 ราย แมวารายงานการใชการฉายรงสแบบปรบความเขมยงมไมมากนก แตแสดงใหเหนถงศกยภาพในการควบคมการก าเรบเฉพาะท ลดภาวะแทรกซอนระยะสน ซงแพทยรงสรกษาจ าเปนตองรอผลการศกษาถงภาวะแทรกซอนระยะยาวในอนาคต สรป การฉายรงสแบบปรบความเขมมบทบาทส าคญในการรกษามะเรงศรษะและล าคอ เนองจากกอนมะเรงอยใกลกบอวยวะปกต ซงเมอถกรงสอาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนระยะยาว และบนทอนคณภาพชวตของผปวย นอกจากนมะเรงบรเวณศรษะและล าคอเปนบรเวณอดมคตในการฉายรงสแบบปรบความเขม

[86]

เพราะมกไมมการขยบเขยอนตามการหายใจ และสามารถ immobizeบรเวณศรษะไดงาย ท าใหมผใชการฉายรงสแบบปรบความเขมและรายงานผลการรกษาดวยเทคนคดงกลาวมากมาย แมวาปจจบนจะมขอมลการวจยแบบ randomized control trial เปรยบเทยบระหวางการฉายรงสแบบดงเดมและการฉายรงสแบบปรบความเขมคอนขางนอย แตอยางนอยรายงานผลการศกษายอนหลง สามารถยนยนถงประสทธภาพในการควบคมโรคเฉพาะท (local control) ซงไมยงหยอนไปกวาการรกษา

แบบเดม นอกจากนยงชวยละภาวะแทรกซอนตอตอมน าลายท าใหคณภาพชวตของผปวยดขน สงทส าคญส าหรบแพทยรงสรกษาคอ ความเขาใจถงกายวภาคและขอจ ากดของภาพถายทางรงสในการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรง ประกอบกบการพจารณาถงขอดขอเสยและขอจ ากดของการฉายรงสแบบปรบความเขม การใช Fractionation ทเหมาะสม และการใชยาเคมบ าบดรวมกบการฉายรงส

[87]

เอกสารอางอง 1. Lertbutsayanukul C, Rojpornpradit P. Intensity Modulated Radiation Therapy. Journal of Thai Society of Therapeutic

Radiology and Oncology 2005;11:13-29 2. Hudgins PA, Gussack GS. MR imaging in the management of extracranial malignant tumors of the head and neck.

AJR Am J Roentgenol. 1992;159:161-9. 3. Som PM. The present controversy over the imaging method of choice for evaluating the soft tissues of the neck. AJNR

Am J Neuroradiol. 1997;18:1869-72. 4. Glazer HS, Niemeyer JH, Balfe DM, Hayden RE, Emami B, Devineni VR, et al. Neck neoplasms: MR imaging. Part

II. Posttreatment evaluation. Radiology. 1986;160:349-54. 5. Adams S, Baum RP, Stuckensen T, Bitter K, Hör G. Prospective comparison of 18F-FDG PET with conventional

imaging modalities (CT, MRI, US) in lymph node staging of head and neck cancer. Eur J Nucl Med. 1998;25:1255-60. 6. Kau RJ, Alexiou C, Laubenbacher C, Werner M, Schwaiger M, Arnold W. Lymph node detection of head and neck

squamous cell carcinomas by positron emission tomography with fluorodeoxyglucose F 18 in a routine clinical setting. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:1322-8.

7. Nowak B, Di Martino E, Jänicke S, Cremerius U, Adam G, Zimny M, et al. Diagnostic evaluation of malignant head and neck cancer by F-18-FDG PET compared to CT/MRI. Nuklearmedizin. 1999;38:312-8.

8. Greven KM, Williams DW 3rd, McGuirt WF Sr, Harkness BA, D'Agostino RB Jr, Keyes JW Jr, et al. Serial positron emission tomography scans following radiation therapy of patients with head and neck cancer. Head Neck. 2001;23:942-6.

9. Lowe VJ, Boyd JH, Dunphy FR, Kim H, Dunleavy T, Collins BT, et al. Surveillance for recurrent head and neck cancer using positron emission tomography. J Clin Oncol. 2000;18:651-8.

10. Barrington SF, Maisey MN.Skeletal muscle uptake of fluorine-18-FDG: effect of oral diazepam. J Nucl Med. 1996;37:1127-9.

11. ICRU Report 50 : Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurement, 1993: 1-72

12. ICRU Report 62: Prescribing, recarding and reporting photon beam therapy (supplement to ICRU Report 50). Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurement, 1999: 1-52

13. Eisbruch A, Foote RL, O'Sullivan B, Beitler JJ, Vikram B. Intensity-modulated radiation therapy for head and neck cancer: emphasis on the selection and delineation of the targets. Semin Radiat Oncol. 2002;12:238-49.

14. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;117:601-5.

15. Robbins KT. Integrating radiological criteria into the classification of cervical lymph node disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 ;125:385-7

16. Som PM, Curtin HD, Mancuso AA.An imaging-based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125:388-96.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hudgins%20PA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gussack%20GS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Som%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Glazer%20HS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Niemeyer%20JH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Balfe%20DM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hayden%20RE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Emami%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Devineni%20VR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Adams%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Baum%20RP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Stuckensen%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Bitter%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22H%C3%B6r%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Kau%20RJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Alexiou%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Laubenbacher%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Werner%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Schwaiger%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Arnold%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Nowak%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Di%20Martino%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22J%C3%A4nicke%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Cremerius%20U%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Adam%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Zimny%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Greven%20KM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Williams%20DW%203rd%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22McGuirt%20WF%20Sr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Harkness%20BA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22D%27Agostino%20RB%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Keyes%20JW%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Lowe%20VJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Boyd%20JH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Dunphy%20FR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Kim%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Dunleavy%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Collins%20BT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Barrington%20SF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Maisey%20MN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Eisbruch%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Foote%20RL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22O%27Sullivan%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Beitler%20JJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Vikram%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Robbins%20KT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Medina%20JE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Wolfe%20GT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Levine%20PA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Sessions%20RB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Pruet%20CW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Robbins%20KT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Som%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Curtin%20HD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mancuso%20AA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

[88]

17. Chao KS, Wippold FJ, Ozyigit G, Tran BN, Dempsey JF.Determination and delineation of nodal target volumes for head-and-neck cancer based on patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53:1174-84.

18. Nowak PJ, Wijers OB, Lagerwaard FJ, Levendag PC. A three-dimensional CT-based target definition for elective irradiation of the neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;45:33-9.

19. Wijers OB, Levendag PC, Tan T, van Dieren EB, van Sörnsen de Koste J, van der Est H, et al. A simplified CT-based definition of the lymph node levels in the node negative neck. Radiother Oncol. 1999;52:35-42.

20. Grégoire V, Coche E, Cosnard G, Hamoir M, Reychler H. Selection and delineation of lymph node target volumes in head and neck conformal radiotherapy. Proposal for standardizing terminology and procedure based on the surgical experience. Radiother Oncol. 2000;56:135-50.

21. Grégoire V, Eisbruch A, Hamoir M, Levendag P. Proposal for the delineation of the nodal CTV in the node-positive and the post-operative neck. Radiother Oncol. 2006;79:15-20.

22. Martinez-Monge R, Fernandes PS, Gupta N, Gahbauer R. Cross-sectional nodal atlas: a tool for the definition of clinical target volumes in three-dimensional radiation therapy planning. Radiology. 1999;211:815-28.

23. Poon I, Fischbein N, Lee N, Akazawa P, Xia P, Quivey J, et al. A population-based atlas and clinical target volume for the head-and-neck lymph nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:1301-11.

24. van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJ, van der Waal I, Valk J, et al. Cervical lymph node metastasis: assessment of radiologic criteria. Radiology. 1990 ;177:379-84.

25. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer. 1990;66:109-13.

26. Candela FC, Kothari K, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck. 1990 ;12:197-203.

27. Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116:432-5.

28. Harrison DF. The pathology and management of subglottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1971;80:6-12. 29. Marks JE, Devineni VR, Harvey J, Sessions DG. The risk of contralateral lymphatic metastases for cancers of the

larynx and pharynx. Am J Otolaryngol. 1992;13:34-9. 30. Koo BS, Lim YC, Lee JS, Kim YH, Kim SH, Choi EC. Management of contralateral N0 neck in pyriform sinus

carcinoma. Laryngoscope. 2006 ;116:1268-72. 31. Hasegawa Y, Matsuura H. Retropharyngeal node dissection in cancer of the oropharynx and hypopharynx. Head

Neck. 1994;16:173-80. 32. Okumura K, Fujimoto Y, Hasegawa Y, Matsuura H, Nakayama B, Komura T, et al. Retropharyngeal node metastasis

in cancer of the oropharynx and hypopharynx: analysis of retropharyngeal node dissection regarding preoperative radiographic diagnosis. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1998;101:573-7.

33. McLaughlin MP, Mendenhall WM, Mancuso AA, Parsons JT, McCarty PJ, Cassisi NJ, et al. Retropharyngeal adenopathy as a predictor of outcome in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck. 1995;17:190-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chao%20KS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wippold%20FJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ozyigit%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tran%20BN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dempsey%20JF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Nowak%20PJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wijers%20OB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lagerwaard%20FJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Levendag%20PC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wijers%20OB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Levendag%20PC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tan%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20Dieren%20EB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20S%C3%B6rnsen%20de%20Koste%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20der%20Est%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gr%C3%A9goire%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Coche%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cosnard%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hamoir%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Reychler%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gr%C3%A9goire%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Eisbruch%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hamoir%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Levendag%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Martinez-Monge%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fernandes%20PS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gupta%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gahbauer%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Poon%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fischbein%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lee%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Akazawa%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Xia%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Quivey%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20den%20Brekel%20MW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Stel%20HV%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Castelijns%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Nauta%20JJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20der%20Waal%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Valk%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=2354399&ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Candela%20FC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kothari%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shah%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Candela%20FC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shah%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Jaques%20DP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shah%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Harrison%20DF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Marks%20JE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Devineni%20VR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Harvey%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sessions%20DG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Koo%20BS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lim%20YC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lee%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kim%20YH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kim%20SH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Choi%20EC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hasegawa%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Matsuura%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Okumura%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fujimoto%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hasegawa%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Matsuura%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Nakayama%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Komura%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22McLaughlin%20MP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mendenhall%20WM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mancuso%20AA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Parsons%20JT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22McCarty%20PJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cassisi%20NJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

[89]

34. Chua DT, Sham JS, Kwong DL, Au GK, Choy DT. Retropharyngeal lymphadenopathy in patients with nasopharyngeal carcinoma: a computed tomography-based study. Cancer. 1997;79:869-77.

35. Eisbruch A, Marsh LH, Dawson LA, Bradford CR, Teknos TN, Chepeha DB, et al. Recurrences near base of skull after IMRT for head-and-neck cancer: implication s for target delineation in high neck and for parotid gland sparing. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: 28-42.

36. Naiyanet N, Oonsiri S, Lertbutsayanukul C, Suriyapee S. Measurements of patient’s setup variation in intensitymodulated radiation therapy of head and neck cancer using electronic portal imaging device. Biomed Imaging Interv J 2007; 3(1):e30

37. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, Jones CU, Spencer SA, Phillips TL, et al. A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;48:7-16.

38. Mohan R, Wu Q, Manning M, Schmidt-Ullrich R. Radiobiological considerations in the design of fractionation strategies for intensity-modulated radiation therapy of head and neck cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46:619-30.

39. Eisbruch A, Chao KS, Garden A. Phase I/II study of conformal and intensity modulated irradiation for oropharyngeal cancer, RTOG H-0022 [Web Page]. 2001; Available at http://rtog.org/members/protocols/h0022/h0022.pdf.

40. Wu Q, Mohan R, Morris M, Lauve A, Schmidt-Ullrich R. Simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy for locally advanced head-and neck squamous cell carcinomas. I: dosimetric results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56: 573-585

41. Butler EB, The BS, Grant WH, Uhl BM, Kuppersmith RB, Chiu JK, et al. SMART (Simutaneous modulated accelerated radiation therapy) Boost: a new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and ncek cancer with intensity modulated radiology. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:21-32.

42. Fogliata A, Bolsi A, Cozzi L, Bernier J. Comparative dosimetric evaluation of the simultaneous integrated boost with photon intensity modulation in head and neck cancer patients. Radiother Oncol. 2003 ;69:267-75.

43. Ang KK, Garden AS. Modes of therapy. In Radiotherapy for head and neck cancers: indication and techniques edited by Ang KK, Garden AS. Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2002: 12-14

44. Lee N, Garden A, Kramer A, Xia P. A Phase II study of intensity modulated radiation therapy (IMRT) +/- chemotherapy for nasopharyngeal Cancer. [Web Page]. Available at htttp://www.rtog.org/members/protocols/0225/0225.pdf

45. Cooper JS, Fu K, Marks J, Silverman S. Late effects of radiation therapy in the head and neck region. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;31:1141-64.

46. Eisbruch A, Ten Haken RK, Kim HM, Marsh LH, Ship JA. Dose, volume, and function relationships in parotid salivary glands following conformal and intensity-modulated irradiation of head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;45:577-87.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chua%20DT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sham%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kwong%20DL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Au%20GK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Choy%20DT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fu%20KK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pajak%20TF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Trotti%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Jones%20CU%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Spencer%20SA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Phillips%20TL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mohan%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wu%20Q%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Manning%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Schmidt-Ullrich%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fogliata%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bolsi%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cozzi%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bernier%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.rtog.org/members/protocols/0225/0225.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cooper%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fu%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Marks%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Silverman%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Eisbruch%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ten%20Haken%20RK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kim%20HM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Marsh%20LH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ship%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

[90]

47. Blanco AI, Chao KS, El Naqa I, Franklin GE, Zakarian K, Vicic M, et al. Dose-volume modeling of salivary function in patients with head-and-neck cancer receiving radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1055-69.

48. Chao KS, Deasy JO, Markman J, Haynie J, Perez CA, Purdy JA, et al. A prospective study of salivary function sparing in patients with head-and-neck cancers receiving intensity-modulated or three-dimensional radiation therapy: initial results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:907-16.

49. Kwong DL, Pow EH, Sham JS, McMillan AS, Leung LH, Leung WK, et al. Intensity-modulated radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma: a prospective study on disease control and preservation of salivary function. Cancer. 2004;101:1584-93.

50. Chong LM, Hunt MA. IMRT for head and neck cancer In: Members of the staff of Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, editors. A practical guide to intensity-modulated radiation therapy. Wisconsin: Medical Physica Publishing; 2003: 191-218

51. Choi S, Wolden S, Pfister D, Budnick AS, Leregrun S, Jackson A, et al. Ototoxicity following combined modality therapy for nasopharyngeal carcinoma. Proceedings of the 42nd annual ASTRO meeting, Boston, MA; 2000 Oct 22-26. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000: 48: 261

52. Anteunis LJ, Wanders SL, Hendriks JJ, Langendijk JA, Manni JJ, de Jong JM. A prospective longitudinal study on radiation-induced hearing loss. Am J Surg. 1994;168:408-11.

53. Grau C, Møller K, Overgaard M, Overgaard J, Elbrønd O. Sensori-neural hearing loss in patients treated with irradiation for nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;21:723-8.

54. Kwong DL, Wei WI, Sham JS, Ho WK, Yuen PW, Chua DT, et al. Sensorineural hearing loss in patients treated for nasopharyngeal carcinoma: a prospective study of the effect of radiation and cisplatin treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 1;36:281-9.

55. Raaijmakers E, Engelen AM. Is sensorineural hearing loss a possible side effect of nasopharyngeal and parotid irradiation? A systematic review of the literature. Radiother Oncol. 2002;65:1-7.

56. Ho WK, Wei WI, Kwong DL, Sham JS, Tai PT, Yuen AP, et al. Long-term sensorineural hearing deficit following radiotherapy in patients suffering from nasopharyngeal carcinoma: A prospective study. Head Neck. 1999;21:547-53.

57. Bhandare N, Antonelli PJ, Morris CG, Malayapa RS, Mendenhall WM. Ototoxicity after radiotherapy for head and neck tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67:469-79.

58. Low WK, Toh ST, Wee J, Fook-Chong SM, Wang DY. Sensorineural hearing loss after radiotherapy and chemoradiotherapy: a single, blinded, randomized study. J Clin Oncol. 2006;24:1904-9.

59. Chen WC, Jackson A, Budnick AS, Pfister DG, Kraus DH, Hunt MA, et al. Sensorineural hearing loss in combined modality treatment of nasopharyngeal carcinoma. Cancer. 2006;106:820-9.

60. Cheng JC, Chao KS, Low D. Comparison of intensity modulated radiation therapy (IMRT) treatment techniques for nasopharyngeal carcinoma. Int J Cancer. 2001;96:126-31.

61. Hunt MA, Zelefsky MJ, Wolden S, Chui CS, LoSasso T, Rosenzweig K, et al. Treatment planning and delivery of intensity-modulated radiation therapy for primary nasopharynx cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:623-32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Blanco%20AI%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22El%20Naqa%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Franklin%20GE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Zakarian%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Vicic%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Deasy%20JO%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Markman%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Haynie%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Perez%20CA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Purdy%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pow%20EH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22McMillan%20AS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Leung%20LH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Leung%20WK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Anteunis%20LJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wanders%20SL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hendriks%20JJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Langendijk%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Manni%20JJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22de%20Jong%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Grau%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22M%C3%B8ller%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Overgaard%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Overgaard%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Elbr%C3%B8nd%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wei%20WI%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ho%20WK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yuen%20PW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chua%20DT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Raaijmakers%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Engelen%20AM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ho%20WK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wei%20WI%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tai%20PT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yuen%20AP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bhandare%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Antonelli%20PJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Morris%20CG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Malayapa%20RS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mendenhall%20WM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Low%20WK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Toh%20ST%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wee%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fook-Chong%20SM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wang%20DY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chen%20WC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Jackson%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Budnick%20AS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pfister%20DG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kraus%20DH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hunt%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cheng%20JC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chao%20KS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Low%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hunt%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Zelefsky%20MJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wolden%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chui%20CS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22LoSasso%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rosenzweig%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

[91]

62. Xia P, Lee N, Liu YM, Poon I, Weinberg V, Shin E, et al. A study of planning dose constraints for treatment of nasopharyngeal carcinoma using a commercial inverse treatment planning system. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:886-96.

63. Lee N, Xia P, Quivey JM, Sultanem K, Poon I, Akazawa C, et al. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma: an update of the UCSF experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53:12-22.

64. Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, Fu KK, Cooper J, Vuong T, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol. 1998 ;16:1310-7.

65. Pow EH, Kwong DL, McMillan AS, Wong MC, Sham JS, Leung LH, et al. Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy vs. conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma: initial report on a randomized controlled clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66:981-91.

66. Kam MK, Teo PM, Chau RM, Cheung KY, Choi PH, Kwan WH, et al. Treatment of nasopharyngeal carcinoma with intensity-modulated radiotherapy: the Hong Kong experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:1440-50.

67. Kam MK, Leung SF, Zee B, Chau RM, Suen JJ, Mo F, et al. Prospective randomized study of intensity-modulated radiotherapy on salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol. 2007 ;25:4873-9.

68. Lee N, Harris J, Garden AS, Straube W, Glisson B, Xia P, et al. Intensity-modulated radiation therapy with or without chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma: radiation therapy oncology group phase II trial 0225. J Clin Oncol 2009;27:3684-90.

69. Chao KS, Ozyigit G, Tran BN, Cengiz M, Dempsey JF, Low DA. Patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55:312-21.

70. Lee N, Xia P, Fischbein NJ, Akazawa P, Akazawa C, Quivey JM. Intensity-modulated radiation therapy for head-and-neck cancer: the UCSF experience focusing on target volume delineation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57:49-60.

71. Feng M, Jabbari S, Lin A, Bradford CR, Chepeha DB, Teknos TN, et al. Predictive factors of local-regional recurrences following parotid sparing intensity modulated or 3D conformal radiotherapy for head and neck cancer. Radiother Oncol. 2005;77:32-8.

72. Zhen W, Lydiatt W, Lydiatt D, Richards D, Ayyangar D, Enke A. preliminary analysis of patterns of failure in patients treated with intensity modulated radiotherapy (IMRT) for head and neck cancer: The University of Nebraska Medical Center experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:S318-S319

73. Lertbutsayanukul C, Khorprasert C, Shotelersuk K, Jumpangern C, Sanghangthum T, Oonsiri S, Israngkul Na Ayuthaya I, Suriyapee S, Wadwongtham W, Supanakorn S, Kerekanjanarong V, Rojpornpradit P. Intensity-Modulated Radiation Therapy in Head-and-Neck Cancer, First Report in Thailand. J Med Assoc Thai 2006; 89:2068-76

74. Kwong DL, Wei WI, Cheng AC, Choy DT, Lo AT, Wu PM, et al. Long term results of radioactive gold grain implantation for the treatment of persistent and recurrent nasopharyngeal carcinoma. Cancer 2001;91:1105-13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Xia%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lee%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Liu%20YM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Poon%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Weinberg%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shin%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Quivey%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sultanem%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Poon%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Akazawa%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Al-Sarraf%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22LeBlanc%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Giri%20PG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fu%20KK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cooper%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Vuong%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pow%20EH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kwong%20DL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22McMillan%20AS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wong%20MC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sham%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Leung%20LH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kam%20MK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Teo%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chau%20RM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cheung%20KY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Choi%20PH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kwan%20WH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Kam%20MK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Leung%20SF%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Zee%20B%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Chau%20RM%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Suen%20JJ%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Mo%20F%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Lee%20N%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Harris%20J%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Garden%20AS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Straube%20W%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Glisson%20B%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed?term=%22Xia%20P%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chao%20KS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ozyigit%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tran%20BN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cengiz%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dempsey%20JF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Low%20DA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fischbein%20NJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Akazawa%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Akazawa%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Quivey%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Feng%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Jabbari%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Lin%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Bradford%20CR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Chepeha%20DB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Teknos%20TN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVCitation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kwong%20DL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wei%20WI%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cheng%20AC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Choy%20DT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lo%20AT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wu%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

[92]

75. Langlois D, Hoffstetter S, Malissard L, Pernot M, Taghian A. Salvage irradiation of oropharynx and mobile tongue about 192 iridium brachytherapy in Centre Alexis Vautrin. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;14:849-53.

76. Fontanesi J, Hetzler D, Ross J. Effect of dose rate on local control and complications in the reirradiation of head and neck tumors with interstitial iridium-192. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 ;17:365-9.

77. Chua DT, Sham JS, Hung KN, Leung LH, Cheng PW, Kwong PW. Salvage treatment for persistent and recurrent T1-2 nasopharyngeal carcinoma by stereotactic radiosurgery. Head Neck. 2001;23:791-8.

78. Cmelak AJ, Cox RS, Adler JR, Fee WE Jr, Goffinet DR. Radiosurgery for skull base malignancies and nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37:997-1003.

79. Orecchia R, Redda MG, Ragona R, Nassisi D, Jereczek-Fossa B, Zurrida S, et al. Results of hypofractionated stereotactic re-irradiation on 13 locally recurrent nasopharyngeal carcinomas. Radiother Oncol. 1999;53:23-8.

80. Buatti JM, Friedman WA, Bova FJ, Mendenhall WM. Linac radiosurgery for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma: rationale and technique. Head Neck. 1995;17:14-9.

81. Ahn YC, Lee KC, Kim DY, Huh SJ, Yeo IH, Lim DH, et al. Fractionated stereotactic radiation therapy for extracranial head and neck tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;48:501-5.

82. Wang CC Re-irradiation of recurrent nasopharyngeal carcinoma--treatment techniques and results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1987;13:953-6.

83. Lee AW, Foo W, Law SC, Poon YF, Sze WM, O SK, et al. Reirradiation for recurrent nasopharyngeal carcinoma: factors affecting the therapeutic ratio and ways for improvement. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;38:43-52.

84. Lu TX, Mai WY, Teh BS, Zhao C, Han F, Huang Y, et al. Initial experience using intensity-modulated radiotherapy for recurrent nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:682-7.

85. Chen YJ, Kuo JV, Ramsinghani NS, Al-Ghazi MS. Intensity-modulated radiotherapy for previously irradiated, recurrent head-and-neck cancer. Med Dosim. 2002;27:171-6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Langlois%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hoffstetter%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Malissard%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pernot%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Taghian%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fontanesi%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hetzler%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ross%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chua%20DT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sham%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hung%20KN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Leung%20LH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cheng%20PW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kwong%20PW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cmelak%20AJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cox%20RS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Adler%20JR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fee%20WE%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Goffinet%20DR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Orecchia%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Redda%20MG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ragona%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Nassisi%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Jereczek-Fossa%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Zurrida%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Buatti%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Friedman%20WA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bova%20FJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mendenhall%20WM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ahn%20YC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lee%20KC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kim%20DY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Huh%20SJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yeo%20IH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lim%20DH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wang%20CC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lee%20AW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Foo%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Law%20SC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Poon%20YF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sze%20WM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22O%20SK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lu%20TX%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mai%20WY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Teh%20BS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Zhao%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Han%20F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Huang%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chen%20YJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kuo%20JV%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ramsinghani%20NS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Al-Ghazi%20MS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs2

[93]

รงสเคมบ าบดและการฉายรงส 3 มตแบบปรบความเขม ในการรกษามะเรงกลองเสยงชนดสงวนอวยวะ

เปาหมายหลกของการรกษามะเรงกลองเสยง

คอเพมอตราการรอดชวตและเพมอตราการเกบกลองเสยง ซงหมายถงคณภาพชวตผปวยทดขน การรกษามะเรงกลองเสยงดวยรงสเคมบ าบดและการผาตดมกจะใชในผปวยมะเรงกลองเสยงระยะลกลามเฉพาะท ซงตางจากผปวยมะเรงกลองเสยงระยะตน (ระยะท 1 หรอ 2) ซงใชการผาตด หรอการฉายรงสอยางเดยวเปนการรกษาหลก และมกจะเปนการรกษาแบบสงวนอวยวะอยแลว โดยปกต การเลอกแนวทางการรกษาในผปวยแตละรายมกขนอยกบ ต าแหนงทเปนมะเรงวาเปนมะเรงชนดเหนอกลองเสยง บรเวณเสนเสยง หรอใตเสนเสยง การเคลอนทไดของเสนเสยง การลกลามบรเวณกระดกออนของกลองเสยง ลกษณะทางพยาธวทยา ประวตเจบปวยดานอายรกรรม อาชพของผปวย ความสามารถของผปวยทจะมาตดตามการรกษา คาใชจาย และความสามารถในการเขาถงบรการดานศลยกรรม รงสรกษา หรอเคมบ าบด

การรกษาทดทสดในผปวยทมกอนลกลาม ท าใหเสนเสยงไมขยบ และมการลกลามกระดกออนของกลองเสยงมกจะไดรบการผาตดตามดวยการฉายรงส ในขณะทผปวยตางๆดงตอไปน การฉายรงสหรอการใหรงสเคมบ าบดอาจใหผลดกวาการผาตด เชน ผปวยทมกอนแบบดอกกะหล า (exophytic mass) มกจะตอบสนองตอการฉายรงสไดดกวากอนแบบ infiltrative พยาธวทยาแบบ poorly differentiation มกจะตอบสนองตอรงสรกษาหรอรงสเคมบ าบดไดด ผปวยทมโรคทาง

อายรกรรมซงท าใหมความเสยงตอการใหยาสลบหรอปฎเสธการผาตด ผปวยทมสมรรถนะของปอดไมดซงอาจท าใหส าลกหลงการผาตด supraglotttic larynx-gectomy หรอ partial laryngopharyngectomy หรอผปวยทมอาชพทตองใชเสยงเชนคร นกรอง นกขาย ควรจะไดรบการเสนอทางเลอกการรกษาดวยการฉายรงสเปนตน

ในอดต ผปวยมะเรงกลองเสยงระยะลกลามเฉพาะท (locally advanced laryngeal cancer) มกจะไดรบการผาตดกลองเสยงแบบ total laryngectomy เลาะตอมน าเหลอง และ/หรอ ตามดวยการฉายรงส ซงผลการรกษาในดานการควบคมโรคเฉพาะทและการลดอตราการแพรกระจายอยในเกณฑทนาพอใจ แตผปวยจะตองสญเสยกลองเสยง หรอมความผดปกตในการกลน ท าใหคณภาพชวตแยลง มการศกษาซงชใหเหนถงประโยชนของการใหยาเคมบ าบดน ากอนแลวจงพจารณาใหการผาตด หรอการฉายรงส ในผปวยมะเรงกลองเสยงชนดลกลามเฉพาะท (ยกเวน กอนมะเรงระยะ T4)โดยประเมนจากอตราการตอบสนองตอยาเคมบ าบด ซงการศกษาส าคญดงกลาวเปนการเปดศกราชของการรกษามะเรงกลองเสยงแบบสงวนอวยวะ และชใหเหนวาการรกษาแบบสหสาขาสามารถเพมอตราการเกบกลองเสยงไดโดยไมมผลเสยตออตราการรอดชวต หลงจากนนจงมการศกษาเพอเปรยบเทยบการใหรงสเคมบ าบดพรอมกนเปรยบเทยบกบการใหยาเคมบ าบดน าซงจะไดกลาวในรายละเอยดในบทความตอไป

[94]

หลกการและเหตผลในการใชรงสรกษาคกบเคมบ าบด(1)

การรกษาดวยการผาตด เคมบ าบด หรอรงสรกษา วธใดวธหนงเพยงอยางเดยว มกจะไมสามารถเพมอตราการรอดชวตของผปวยจากโรคมะเรงได กอนมะเรงขนาดใหญมกม เซลลทขาดออกซเจน (hypoxic cell) ซงมกจะดอตอรงสรกษา ในขณะ เดยวกนเลอดทไปเลยงเซลลบรเวณนนกมปรมาณนอย ท าใหยาเคมบ าบดเขาถงไดไมด จงตองใชการฉายรงสหลาย ๆ ครง ( fractionated radiation therapy ) เพอชวยใหกอนมะเรงยบตว และยาเคมเขาถงรอยโรคไดดขน การผาตดกอใหเกดพงผด (fibrosis) ซงท าใหเลอดไปเลยงบรเวณดงกลาวไมด เปรยบไดกบการมภาวะขาดออกซเจน ( hypoxia) ดงนนการใชรงสเคมบ าบดน ากอนการผาตด ( neoadjuvant radiochemotherapy ) จะมภาวะขาดออกซเจนนอยกวาท าใหการใชรงสรกษา และเคมบ าบดเขาถงเซลลมะเรงไดดกวาและอาจชวยใหกอนมะเรงยบลงและผาตดแบบสงวนอวยวะไดดขน นอกจากนการใชรงสเคมบ าบดชวยลดอตราการดอตอการรกษาดกวาใชการรกษาวธใดวธหนง และชวยก าจดเซลลมะเรงไดดขน

รงสรกษามบทบาทในการก าจดเซลลมะเรงเฉพาะท (local therapy) ในขณะทยาเคมบ าบดมบทบาทในการก าจดเซลลมะเรงบรเวณอน (บรเวณทไมไดรบการฉายรงส) ท าให ชวยเพมอตราการควบคมโรคเฉพาะท และลดอตราการแพรกระจาย นอกจากนยงชวยเพมอตราการตอบสนองตอการรกษาดวยซงการตอบสนองนนอาจมากกวา เทากบ หรอ นอยกวาผลรวมของการตอบสนองจากรงสรกษา และเคมบ าบดอยางใดอยางหนง

แมวาการใหรงสเคมบ าบดจะมประโยชน แตกท าใหผลขาง เคยง เพมขน กลาวคออาจกอให เกดผลขางเคยงตอเซลลปกตและรางกายของผปวยมากขน ท าใหแพทยผรกษาตองลดปรมาณยาเคมบ าบดหรอปรมาณรงส ซงอาจท าใหโอกาสทจะท าลายกอนมะเรงลดลง หรอผลขางเคยงนอาจรนแรงจนท าใหบดบงประโยชนจากการเพมอตราการรอดชวตหรอเกดพงผดทเสนเลอด (vascular fibrosis) จากรงสรกษา ท าใหยาเคมบ าบดเขาถงกอนมะเรงไดยากขนเปนตน ดงน นแพทยรงสรกษาจงอาจตองปรบเปลยนตารางการฉายรงสเพอใหผลขางเคยงลดลง เชนไมใชการฉายรงสดวยปรมาณรงสตอครงมากๆ ในผปวยทจะใหยาเคมบ าบดรวมดวย อาจหนไปใชยากลมจ าเพาะเจาะจงเปาหมาย (molecular targeted therapy) เชน Cetuximab ซงเปนยายบยง Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) จ าเพาะกบเซลลมะเรงทม EGFR มากกวาเซลลปกต(2) เพอปองกนไมใหเกดการแบงตวของเซลลในขณะทฉายรงส หรอ อาจตองปรบเปลยนยาเคมบางตวออก เชนไมใชยา 5-FU เมอตองฉายรงสโดนเนอเยอบผว (mucosa) ในการรกษามะเรงศรษะและล าคอ เพอลดความรนแรงของเยอบชองปากอกเสบ (mucositis) เปนตน

การใหยาเคมบ าบดน าตามดวยการฉายรงสเพอการรกษา

แบบสงวนอวยวะเปรยบเทยบกบการผาตด

การศกษาทางคลนกเกยวกบการใหยาเคมบ าบดน าตามดวยการฉายรงสในการรกษามะเรงกลองเสยงทส าคญรายงานแรก เรยกสนๆวา VA laryngeal trial (3) ไดรบการตพมพในป 1991 เปนการศกษาแรกทรายงานอตราการสงวนกลองเสยงเมอเปรยบเทยบกบ

[95]

ผปวยทไดรบการผาตดกลองเสยง ท าการศกษาในผปวยมะเรงกลองเสยงระยะท 3-4 จ านวน 332 รายโดยสมระหวางกลมแรกใหยาเคมบ าบด cisplatin และ 5-FU น า 3 รอบตามดวยการฉายรงส หรอกลมท 2 ผาตดกอนแลวตามดวยการฉายรงส 66-76 เกรย โดยจะมการประเมนการตอบสนองตอยาเคมบ าบดหลงจากผปวยกลมแรกไดยาเคมแลว 2 รอบ หากพบวากอนมะเรงยบไดไมถงกงหนง (partial response) หรอกอนมะเรงโตขน (progressive disease) ผปวยรายนนจะไดรบการผาตดทนทแลวจงตามดวยการฉายรงส ตามรปท 1 หลงจากตดตามผปวยประมาณ 33 เดอน พบวากลมทไดรบยาเคมบ าบดน ามอตราการรอดชวตเทากบกลมทไดรบการผาตดน ากลาวคออตราการรอดชวตท 2 ป เทากบรอยละ 68 และมอตราการสงวนกลองเสยงถงรอยละ 64 ผปวยซงไดรบยาเคมบ าบดน า 2 รอบมการตอบสนองตอยาเคมแบบยบหมด (complete remission) รอยละ 31 และยบลงกงหนง (partial response)รอยละ 54

รปท 1 แสดงการรกษาดวยยาเคมบ าบดน าในผปวยทไดรบการสมในการศกษา VA laryngeal trial(3)

การศกษาทางคลนกฉบบท 2 รายงานโดย the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) group ในป 1996 (4) ท าการศกษาใน

ผปวยมะเรงระยะท 2-4 ในต าแหนง hypopharynx และ supraglottic จ านวน 202 ราย มระเบยบวธวจยเหมอนรายงาน VA laryngeal trial ทกลาวไปแลวขางตน โดยแบงผปวยเปน 2 กลมและไดรบยาเคมบ าบดน าดวยสตรยาเดยวกน และจ านวนครงเทากน หลงจากตดตามผปวยไป 10 ป พบวาอตราการรอดชวตท 5 ป ในกลมทไดยาเคมบ าบดน าและกลมทไดรบการผาตดทนทเทากบรอยละ 30 และ 35 ตามล าดบ ในขณะทผปวยทไดรบยาเคมบ าบดน าม อตราการสงวนกลองเสยงท 3 และ 5 ปเทากบรอยละ 42 และ 35 และมการตอบสนองตอยาเคมแบบยบหมด (complete remission) รอยละ 51

การศกษาทางคลนกฉบบท 3 เปนการศกษาเลกๆจากประเทศฝรงเศส โดยกลม Groupe d'Etude des Tumeurs de la TeÃ te et du Cou (GETTEC) (5) ซงท า การศกษาเฉพาะในผปวยมะเรงกลองเสยงระยะ T3 จ านวน 68 ราย โดยแบงเปนกลมแรกใหยาเคมบ าบดน า 2 รอบ แลวประเมนผลการตอบสนอง หากผลการตอบสนองยบลงมากกวารอยละ 80 ผปวยจะไดรบยาเคมรอบท 3 แลวตามดวยการฉายรงสอยางเดยว ในขณะทกลมท 2 ไดรบการผาตดเลย ผลการศกษาหลงจากตดตามผปวย 5 ป พบวามอตราการรอดชวตท 2 ปเทากบรอยละ 69 และ 84 ตามล าดบซงไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p=0.06) ผปวยทไดรบยาเคมบ าบดน ามอตราการยบของกอนมะเรงทมากกวา 80 % ถงรอยละ 39

การศกษาทงสามทไดกลาวขางตน(3-5) (ตารางท 1) ท าใหการรกษาแบบสงวนกลองเสยงดวยการใหยาเคมบ าบดน าตามดวยการฉายรงสเปนทางเลอกหนงของการรกษา และไดรบการยอมรบในแวดวงแพทยมะเรง

[96]

วทยา (6) แตการศกษาทงสามยงมขอเสยคอการผาตดไมไดรบการเปรยบเทยบกบการฉายรงสพรอมกบการใหยาเคมบ าบดซงเชอวานาจะไดผลดกวาการใหยาเคมบ าบดน าตามดวยฉายรงส

การใหยาเคมบ าบดน าดวยยากลม taxane ตามดวยการ

ฉายรงสเพอการรกษาแบบสงวนอวยวะหรอเพอเพม

อตราการตอบสนอง

เปนททราบกนด ว าอตราการตอบสนอง (response rate) ของยา cisplatin และ 5FU ซงมใชกนมากนานแลวนนไมดเทาทควร จงมความพยายามน ายากลมใหมซงไดแกกลม taxane (ในทนจะขอกลาวถงยา

ตารางท 1 แสดงการศกษา 3 รายงานซงศกษาเปรยบเทยบระหวางการใหยาเคมบ าบดน าตามดวยการฉายรงส และการผาตดทนท

VA laryngeal cancer

study(3) EORTC hypopharynx

trial(4) GETTEC study(5)

จ านวนผปวย 332 202 68 ระยะ III (%) 54 57 NA IV (%) 43 37 NA T stage T3 (%) 65 72 100 T4 (%) 26 5 0 N stage N0-1 (%) 72 65 93 ขอบงชในการท าการผาตด salvage laryngectomy

-less than partial response after 2 cycles -residual disease at biopsy 12 wks after complete RT

-less than partial response after 2 cycles

-less than 80 % tumor regression after chemotherapy -lack of return of laryngeal mobility

มธยฐานเวลาการตดตามผปวย 2.75 ป 4.25 ป 5 ป

อตราการรอดชวต* (%) 68 vs 68 ท 2 ป 30 vs 35 ท 5 ป 69 vs 84 ท 2 ป (p=0.006)

อตราการสงวนกลองเสยงในผปวยทไดรบยาเคมบ าบดน า (%)

64 35 42

หมายเหต: * ตวเลขตวแรกเปนอตราการรอดชวตในผปวยทไดรบยาเคมบ าบดน า ตวเลขตวทสองในผปวยทไดรบการผาตดทนท

[97]

docetaxel และ paclitaxel) มาใชรวมกบยา cisplatin และ 5 FU โดยหวงวาจะชวยเพมอตราการตอบสนองตอโรค และน าไปสการรกษาแบบสงวนอวยวะทดขน

การศ กษาทางคลน กแบบ สมโดยใ ชย า docetaxel รวมกบยา cisplatin และ 5FU (TPF) เปรยบเทยบกบไดยา 2 ตวคอ cisplatin และ 5FU (สตร PF) น า 3 รอบในการรกษาผปวยมะเรงกลองเสยงและหลงกลองเสยงระยะ 3-4 จ านวน 213 ราย (7) ตามดวยการฉายรงส และ/หรอ ใหยาเคมบ าบดรวมดวย ผปวยทตอบสนองตอยาไมดหลงใหยาเคมบ าบดน าจะตองไดรบการผาตดกลองเสยงและตดตอมน าเหลองตามดวยการฉายรงสและ/หรอใหยาเคมบ าบด ผปวยทยงคงมตอมน าเหลองหลงฉายรงส 3 เดอนจะไดรบการผาตดตอมน าเหลองดวย ผปวยกลม TPF มอตราการตอบสนองสงถงรอยละ 80 ซงมากกวาในกลม PF (อตราการตอบสนองรอยละ 59) อตราการสงวนกลองเสยงท 3 ปในกลม TPF สงกวา PF อยางมนยส าคญทางสถต (รอยละ 70 และ 58 ตามล าดบ) แตอตราการรอดชวตท 3 ปของทง 2 กลมเทากนคอรอยละ 60 ผปวยกลม TPF มภาวะแทรกซอนรนแรงมากกวากลม PF ในดานเมดเลอดขาวต า (neutropenia 32% เปรยบเทยบกบ 18%) และ febrile neutropenia (11% เปรยบเทยบกบ 6%) นอกเหนอจากการใชยาสตร TPF เปนยาน าในการรกษามะเรงกลองเสยงแบบสงวนอวยวะแลว ยงมการศกษาการใชสตรยาดงกลาวเพอประเมนอตราการตอบสนอง อตราการรอดชวต และอตราการปลอดความกาวหนาของโรคในการรกษามะเรงศรษะและล าคอบรเวณอนดวย โดยมทงการใหยาสตร TPF น าตามดวยการฉายรงสอยางเดยว (ในรายงาน TAX323)(8) หรอ

ตามดวยฉายรงสรวมกบยา carboplatin (TAX 324)(9)

โดยเปรยบเทยบกบการใหยา cisplatin และ 5FU น า (สตร PF)โดยทงสองงานวจยมผปวยมะเรงกลองเสยงและหลงกลองเสยงรวมกนประมาณรอยละ 35 ทเหลอเปนมะเรงชองปากและหลงชองปาก พบวาผปวยทไดรบยาสตร TPF มอตราการรอดชวต และอตราการปลอดความกาวหนาของโรคดกวากลมทไดรบยาสตร PF อยางมนยส าคญ (ดตารางท 2)

นอกจากนยงมยงมการศกษาทางคลนกแบบสมโดยใชยา paclitaxel รวมกบยา cisplatin และ 5FU (สตร PPF) เปรยบเทยบกบไดยา 2 ตวคอ cisplatin และ 5FU (PF) น า 3 รอบในการรกษาผปวยมะเรงศรษะและล าคอระยะ 3-4 จ านวน 382ราย (10) หากกอนมะเรงมการตอบสนองมากกวารอยละ 80 จะไดรบการรกษาตอดวยรงสเคมบ าบด โดยใหยา cisplatin 3 รอบพรอมกบฉายรงส 70 เกรย การศกษานมผปวยมะเรงกลองเสยงประมาณรอยละ 30 ทเหลอเปนมะเรงชองปาก มะเรงหลงชองปาก และมะเรงคอหอย พบวาหลงจากไดยาเคมบ าบดน า 3 รอบ ผปวยทได PPF มอตราการตอบสนองแบบยบหมด(complete response) รอยละ 33 ซงสงกวากลมทได PF ทมการตอบสนองแบบยบหมดเพยงรอยละ 14 และเมอครบฉายรงสจะมอตราการตอบสนอง (overall response) เทากบรอยละ 98 และ 88 ในกลมทได PPF และ PF ตามล าดบ เมอตดตามผปวยโดยเฉลย 23 เดอนพบวาอตราการรอดชวตท 2 ป เทากบรอยละ 66 และ 54 (p=0.06) ตามล าดบ เมอพจารณาผปวยรวมทงสองกลมพบวามอตราการกลบเปนซ าเฉพาะทเทากบรอยละ 73 ในขณะทอตราการแพรกระจายเทากบรอยละ 14 ผลขางเคยงของการรกษาในกลม PPF มอตราการเกด

[98]

เยอบชองปากอกเสบและทองเสยนอยกวากลม PF แตกลม PPF มอตราการเกด neutropenia มากกวากลม PF

การศกษาทงสขางตน แมจะด เหมอนวามผลการรกษาทดมากเมอใหยากลม taxane รวมกบ

cisplatin และ 5FU น ากอนการฉายรงส แตยงมจดออนคอยงไมไดรบการเปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐานคอการใหรงสเคมบ าบดพรอมกน

ตารางท 2 แสดงการศกษาเปรยบเทยบการใชยากลม taxane เปรยบเทยบกบการใชยาดงเดมเพอเปนการรกษาน าตามดวยการฉายรงสในมะเรงศรษะและล าคอระยะท 3-4

Posner (9) Vermorken(8) Hitt(10)

สตรยาน า TPF PF TPF PF PPF PF

Induction chemotherapy ทก 21 วน(mg/sq.m/day)

Docetaxel 75 d1 Docetaxel 75 d1 Paclitaxel 175 d1 Cisplatin 75 d1 Cisplatin 100 Cisplatin 100 d1 Cisplatin 100 d1 Cisplatin 100 d2 Cisplatin 100 5FU 750 d1-5 5 FU 1000 d1-5 5FU 1000 d1-4 5FU 1000 d1-4 5FU 500 d2-6 5 FU 1000 d1-5

การฉายรงส RT RT + weekly carboplatin AUC 1.5 RT + cispatin 100 d1, 22, 43

จ านวนผปวย 255 246 177 181 189 193 ระยะ III (%) 16 19 NA NA 15 17 IV (%) 84 81 NA NA 85 83 ต าแหนง Oral cavity(%) 13 15 17.5 17.7 13 13 Oropharynx(%) 52 53 45.8 46.4 34 35 Pharynx(%) 17 14 29.9 28.7 23 21 Larynx(%) 18 17 6.8 7.2 30 31 มธยฐานเวลาการตดตามผปวย 42 เดอน 32.5 เดอน 23.2 เดอน

complete + partial response (%) 72 64 68 54 80 68

อตราการตอบสนองหลงครบการรกษา(%)

NA NA 72 59 98 88

อตราการรอดชวต 3ป 62% 3ป 48% 3ป 37% 3ป 26% 2ป 66.5 % 2ป 53.6 %

การกลบเปนซ าเฉพาะท(%) 30% 38% 57% 65% NA NA

การแพรกระจาย(%) 5% 9% 13% 10% NA NA

Note: RT = Radiation therapy, NA ไมมขอมล

[99]

การใหรงสเคมบ าบดแบบ sequential หรอ แบบพรอม

กน (concurrent) เพอการรกษาแบบสงวนอวยวะ

เปรยบเทยบกบการฉายรงสเพยงอยางเดยว

จากขอจ ากดขางตนวาการใหยาเคมบ าบดน าตามดวยการฉายรงสสามารถเปนตวเลอกแทนการผาตดกลองเสยงในผปวยมะเรงกลองเสยงระยะตน แตยงไมไดรบการเปรยบเทยบกบการใหรงสเคมบ าบดพรอมกน จงเกดการศกษาทส าคญตามมาคอการศกษาของ Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) หมายเลขการศกษา 91-11 (11,12) ซงท าการศกษาแบบสมในผปวยมะเรงกลองเสยงระยะท 3-4 จ านวน 515 ราย ทมกอนในระยะผาตดได (respectable cancer) โดยไมรวมผปวยระยะ T1 และ T4ซงมกอนขนาดใหญ กลมแรกไดยาเคมบ าบดน าเชนเดยวกบการศกษาทง 3 ขางตน (cisplatin และ 5FU) กลมทสองไดรบรงสรกษาพรอมกบยาเคมบ าบด cisplatin 3 รอบ และกลมสดทายไดรบการฉายรงสอยางเดยว เมอตดตามผปวยไป 6.9 ป พบวาอตราการปลอดการตดกลองเสยงท 5 ป เทากบรอยละ 45, 47 และ 34 ตามล าดบ (p = 0.98) แตเมอดอตราการสงวนกลองเสยงจะพบวาผปวยทไดรบรงสเคมบ าบดพรอมกนมอตราการสงวนกลองเสยงเทากบรอยละ 84 ซงดกวาผปวยทไดรบยาเคมบ าบดน า (71%) และผปวยทไดรบรงสรกษาอยางเดยว (66%) (p = 0.00017) เชนเดยวกบผลการควบคมโรคเฉพาะท (local-regional control) ดมากในผปวยท ไดรบรง ส เคมบ าบดคอรอยละ 69 เปรยบเทยบกบผปวยทไดรบยาเคมบ าบดน า ( 55%) และผปวยทไดรบรงสรกษาอยางเดยว (51%) ในขณะทอตราการปลอดโรคท 5 ปเทากบรอยละ 39, 39 และ 27

ตามล าดบ แตอตราการรอดชวตท 5 ป เทากบรอยละ 59, 55 และ 54 ตามล าดบซงไมแตกตางกนอยางมนยส าคญท า ง สถ ต ผ ป ว ยท ไ ด ร บ ก า ร ผ า ต ด กล อ ง เ ส ย ง (laryngectomy) ไดแกผปวยทมการยบของกอนนอยกวากงหนงหลงไดรบยาเคมบ าบดน า 2 รอบ ผปวยทมกอนไมยบลงเลย เกดการก าเรบของกอน หรอผปวยทไมสามารถใชกลองเสยงได (laryngeal dysfunction) ส าหรบตวเลขอตราการปลอดการตดกลองเสยงท 5 ปซงดแยกวาอตราการสงวนกลองเสยงเนองจากการคดคาทางสถตของอตราการตดกลองเสยงจะนบวาเกดความลมเหลว (failure หรอเกด event) เมอผปวยถกตดกลองเสยงหรอเสยชวตจากสาเหตใดๆ อบตการณของภาวะแทรกซอนเฉยบพลนในระหวางรกษาชนดรนแรงเทากบรอยละ 66, 77 และ 47 ในผปวยกลมท 1, 2 และ 3 ตามล าดบ ซงดเหมอนวาผปวยทไดรบรงสเคมบ าบดพรอมกนจะมภาวะแทรกซอนระหวางรกษาสงสด แตเมอตดตามดอบตการณของภาวะแทรกซอนเรอรงชนดรนแรงพบวาไมคอยแตกตางกน คอเทากบรอยละ 24, 30 และ 36 ในผปวยกลมท 1, 2 และ 3 ตามล าดบ

การศกษาเปรยบเทยบอกการศกษาหนงจาก Cleaveland Clinic(13) ศกษาในผปวยมะเรงศรษะและล าคอ 100 ราย ในจ านวนนมผปวยมะเรงกลองเสยง 36 ราย และมะเรงหลงกลองเสยง 16 ราย เปรยบเทยบระหวางกลมแรกไดรบการฉายรงสอยางเดยว 66-72 เกรย และกลมท 2 ไดรบการฉายรงสพรอมกบยาเคม cisplatin และ 5FU 2 รอบ โดยผปวยจะไดรบการผาตด salvage resection ในรายทกอนมะเรงยบไมหมด หรอก าเรบเฉพาะท และผาตดตอมน าเหลองในรายทมตอมน าเหลองระยะ N2-N3 ตงแตแรก ในผปวยทงสองกลม

[100]

จะไดรบการประเมนการตอบสนองตอการฉายรงสหลงจากไดรบรง ส 55 เกรย หากพบวาไมมการตอบสนองจะหยดฉายรงสแลวรอ 3-6 สปดาหเพอท าการผาตด ผลการศกษาหลงจากตดตามผปวย 5 ปพบวา อตราการปลอดโรคเทากบรอยละ 82 และ 98 ในกลมแรกและกลมทสองตามล าดบ (p=0.02) โดยมอตราการรอดชวตท 5 ปไมแตกตางกน ( รอยละ 48 และ 50 ตามล าดบ) ผปวยทไดรบยาเคมบ าบดมอตราการปลอดการแพรกระจายสงกวาแตไมแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต เมอพจารณาถงอตราการสงวนอวยวะพบวาผปวยทไดรบรงสเคมบ าบดมอตราการควบคมโรคเฉพาะทโดยไมมการผาตดเทากบรอยละ 77 ซงสงกวาในกลมทไดรบรงสรกษาอยางเดยว (รอยละ 45) อยางมนยส าคญทางสถต เมอพจารณาเฉพาะผปวยมะเรงกลองเสยง พบวาอตราการรอดชวตท 5 ปโดยยงมกลองเสยงเทากบรอยละ 16 และ 29 ในผปวยกลมแรก และกลมท 2 ตามล าดบ (p=0.03) สงทนาสนใจในการศกษานคอมผปวยเสยชวตทงหมด 58 ราย ในจ านวนนมถง 27 ราย (รอยละ 47) ซงเสยชวตจากสาเหตอนทไมใชมะเรง นอกจากนในระหวางรกษาผปวยทไดรบยาเคมบ าบดรวมดวยมผลขางเคยงมากกวา และตองใสสายใหอาหารถงรอยละ 58 เมอเปรยบเทยบกบรอยละ 32 ในผปวยทไดรบรงสรกษาอยางเดยว

สาเหตทการใหรงสเคมบ าบดพรอมกนไมเพมอตราการรอดชวตเมอเปรยบเทยบกบผทไดรบยาเคมบ าบดน าและผปวยทไดรบรงสรกษาอยางเดยวในรายงาน 2 การศกษาขางตนเนองจากพบวาการผาตดกลองเสยง (salvage laryngectomy) มประสทธภาพมาก หรอเกดจากผปวยทเขารวมงานวจยมอตราการเสยชวต

จากสาเหตอนๆ ท าใหบดบงความแตกตางในดานอตราการรอดชวต (ตารางท 3)

นอกจากการศกษา 2 การศกษาดงกลาวซงแลว ยงมการศกษารวบรวมงานวจย ( meta-analysis) (14) ซงพยายามคนหาล าดบการใหยาเคมบ าบดรวมกบการฉายร ง ส ว า จ ะ ให ย า เ คม ก อนฉายร ง ส ( neoadjuvant chemotherapy) ใหยาเคมบ าบดพรอมฉายรง ส (concurrent chemoradiotherapy) หรอฉายรงสใหเสรจกอนแลวตามดวยการใหยาเคมบ าบดเสรม (adjuvant chemotherapy) วาการใหการรกษาแบบใดจะไดประโยชน ในด านอ ตราการรอดช วต ส ง สด เม อเปรยบเทยบกบการรกษาเฉพาะทเพยงอยางเดยว (การฉายรงสและ/หรอการผาตด) โดยรวบรวมผปวยทงหมด 16,485 ราย จากงานวจยทงหมด 87 งานวจยซงศกษาในระหวางป 1965-2000 ในจ านวนนมผปวยเปนมะเรงกลองเสยงรอยละ 19 และมะเรงหลงกลองเสยงรอยละ 17 (ผปวยสวนใหญเปนมะเรงชองปากและมะเรงหลงชองปาก รวมกนประมาณรอยละ 53) โดยมมธยฐานระยะเวลาการตดตามผปวย 5.6 ป ผลการศกษาพบวา การใหยาเคมบ าบดพรอมกบการฉายรงสไมวาจะใหเปนการรกษาหลก (definitive concurrent chemoradio-therapy) หรอใหหลงผาตด (post-operative concurrent chemoradiotherapy) มอตราการรอดชวตท 5 ป สงขนจากรอยละ 27.2 (ในรายทไมไดรบยาเคม) เปนรอยละ 33.7 ( เพมขน 6.5 percentage points) ซงอตราการรอดชวตเพมขนสงกวากลมทไดยาเคมบ าบดน า (เพมขน 2.4 percentage points เมอเปรยบเทยบกบกลมทไมไดยาเคม) หรอยาเคมบ าบดเสรม (ลดลง 1 percentage points เมอเปรยบเทยบกบกลมทไมไดยาเคม) นอกจากนยงม

[101]

การเปรยบเทยบอตราการรอดชวตระหวางผปวยทไดยาเคมบ าบดน าเปรยบเทยบกบกลมทไดรบสเคมบ าบดพรอมกนพบวา ผปวยทไดรบรงสเคมบ าบดพรอมกนมอตราการรอดชวตท 5 ปสงขนจากรอยละ 24.3 เปนรอยละ 27.8 (สงขน 3.5 percentage points) สงทนาสนใจอกอยางคอ หากน าอายของผปวยมาพจารณาดวยพบวา ผปวยทอายมากกวา 70 ปจะไมไดรบประโยชนจากการใหยาเคมรวมกบการรกษาเฉพาะท (ฉายรงสและ/หรอผาตด) เนองจากพบวาผสงอายนจะมการเสยชวตจากโรคอนทไมใชมะเรงสงขน และยาเคมบ าบดทเหมาะสมทสดคอยา cisplatin, carboplatin และ/หรอ 5FU โดย

สามารถลดอตราการก าเรบเฉพาะทท 5 ป จากรอยละ 63.2 (ในรายทไมไดรบยาเคม) เหลอรอยละ 50.2 (ลดการก าเรบได 13 percentage points) ซงเปนททราบกนดในการรกษามะเรงศรษะและล าคอวาหากสามารถควบคมโรคเฉพาะทไดจะท าใหอตราการรอดชวตสงขน อนงการศกษารวบรวมงานวจยชนนไมไดแยกวเคราะหประโยชนในดานอตราการรอดชวต อตราการสงวยอวยวะแยกเฉพาะในมะเรงกลองเสยงหรอหลงกลองเสยง ขอมลทกลาวขางตนเปนการวเคราะหจากมะเรงทกต าแหนง

ตารางท 3 แสดงการศกษา 2 รายงานซงศกษาเปรยบเทยบระหวางการใหยาเคมบ าบดน าตามดวยการฉายรงส และ การใหรงสเคมบ าบดพรอมกน RTOG 91-11(11,12) Cleaveland clinic trial(13)

จ านวนผปวย 515 100 ระยะ III (%) 65 28 IV (%) 35 72 กลมท 1 กลมท 2 กลมท 3

ใหยาเคมบ าบดน าตามดวยการฉายรงส ใหยาเคมบ าบดพรอมกบการฉายรงส ใหรงสรกษาอยางเดยว

ใหรงสรกษาอยางเดยว ใหยาเคมบ าบดพรอมกบการฉายรงส

ขอบงชในการท าการผาตด salvage surgery

Less than partial response after 2 cycles; residual disease at biopsy after complete RT

No response or progression after 55 Gy of radiation therapy; residual, recurrent or progressive disease

ขอบงชในการท าการผาตด neck dissection A single lymph node >/=3 cm; multiple lymph-node metastases on initial clinical staging of the neck

Lymph node dissection if residual disease; N2-N3 at presentation

มธยฐานเวลาการตดตามผปวย 6.9 ป 5 ป

อตราการรอดชวตท 5 ป (%) กลมท 1 กลมท 2 กลมท 3

59 55 54

48 50

[102]

RTOG 91-11(11,12) Cleaveland clinic trial(13)

อตราการสงวนกลองเสยงในผปวยทไดรบยาเคมบ าบดน า (%) กลมท 1 กลมท 2 กลมท 3

71 84 66

16* 29*

หมายเหต: *ตวเลขเฉพาะผปวยมะเรงกลองเสยง 36 ราย

กลาวโดยสรป การรกษาแบบสงวนอวยวะไม

วาจะเปนการใหรงสอยางเดยว การใหรงสเคมบ าบด หรอการใหยาเคมบ าบดน าตามดวยฉายรงส (หากจ าเปนอาจตองตามดวยการผาตด salvage laryngectomy) สามารถใหอตราการรอดชวตไดเทยบเทากบการผาตดแบบ total laryngectomy ตามดวยการรกษาเสรม โดยถาใหการรกษาแบบรงสเคมบ าบดจะมอตราการสงวนกลองเสยงสงกวาการฉายรงสอยางเดยวหรอการใหยาเคมบ าบดน าตามดวยการฉายรงสโดยมผลขางเคยงบรเวณทฉายรงสสงขน

ส าหรบผปวยทเปนระยะ T3-T4 อาจพจารณาใหการผาตดแบบสงวนกลองเสยงเชน supracricoid partial laryngectomy โดยทมแพทยสหสาขาควรรวมกนประเมนผปวยกอนการรกษา ยาเคมบ าบดท เปนมาตรฐานในการใหน าหรอพรอมกบการฉายรงสคอ cisplatin และขณะนยงไมมขอมลเพยงพอทจะแนะน าการใหยาเคมบ าบดน าตามดวยรงสเคมบ าบด หรอใหยาเคมบ าบดพรอมกบการฉายรงสแบบเปลยนแปลงตารางการฉายรงส (altered fractionated radiation therapy)

ผปวยซงอยากจะเกบกลองเสยงแตไมสามารถใหยาเคมบ าบดหรอผาตดแบบสงวนกลองเสยงได ควรไดรบการฉายรงสอยางเดยวไปกอนเพราะอตราการรอดชวตเทากบการใหรงสเคมบ าบดแตอตราการสงวนกลอง

เสยงต ากวา หรออาจพจารณาใหยากลม molecularly targeted therapy ซงจะไดกลาวถงตอไป การใหยา molecularly targeted therapy รวมกบการ

ฉายรงส

Epidermal growth factor receptor (EGFR) เปน transmembrane glycoprotein ซงพบไดใน เนอเยอปกต (normal epithelial tissues) เชน ผวหนง ผม เยอบผว ในผปวยมะเรงศรษะและล าคอจะม EGFR มากขน (15,16) เรยกวา EGFR overexpression ซงมรายงานวามสวนท าใหการพยากรณโรคแยลงโดยเกดจากการกระต น ให เซลลมะ เ ร งโตข นผ านกระบวนการ angiogenesis และเพมการแบงตว อกทงท าใหเกดการแพรกระจายไดสงขน นอกจากพบ overexpression ในเซลลมะเรงศรษะและล าคอ ยงมมะเรงชนดอนๆ ทพบ EGFR overexpression ไดเชนมะเรงปอดและมะเรงล าไสใหญเปนตน มการใชยาตาน EGFR ในในผปวยทเปนมะเรงชนดตางๆ โดยใชยา targeted therapy 2 รปแบบ คอ 1. ในรปของ Monoclonal antibody ทจะกลาวถงในทนคอยา Cetuximab ซงเปน recombinant, human/mouse chimeric monoclonal antibody ใน subclass IgG1 ทมความจ าเพาะเจาะจงตอ EGFR ทงในเซลลปกตและเซลลมะเรง ท าใหขดขวางไมให

[103]

epidermal growth factor (EGF) และ transforming growth factor-alpha จบกบ EGFR จงสงผลใหเกด การยบยงการสรางเซลล ยบยงกระบวนการสรางหลอดเลอด (angiogenesis) และยบยงการเกด metastasis ท าใหเซลลมะเรงเกด apoptosis 2. ยากลม tyrosine kinase inhibitor (TKI) ซงเปนสารโมเลกลขนาดเลกทออกฤทธยบยง signal transduction ภายในเซลลมะเรง โดยรวมตวกบ tyrosine kinase domain ของ tyrosine kinase receptor ท าใหกระบวนการ phosphorylation ไมเกดขน จงไมเกดการกระตนโมเลกลหรอกระบวนการภายในเซลลท ม ส วนส าคญต อการ เกดและ เตบโตของเซลลมะเรง ยากลมนไดแก erlotinib และ gefitinib ซงยงไมมขอมลมากนกในมะเรงศรษะและล าคอ

ในทนจะกลาวถงยาในกลมแรกคอ Cetuximab ซงมรายงานในการรกษามะเรงศรษะและล าคอรวมกบการฉายรงส โดยการศกษาของ Bonner (2) ศกษาในผปวย 424 คนเปรยบเทยบการฉายรงสอยางเดยวและการฉายรงสรวมกบการใหยาCetuximab โดยเรมใหยา Cetuximab กอนการฉายรงส 1 สปดาห แลวตามดวยใหยาพรอมฉายรงสทกสปดาหจนกวาจะสนสดการฉายรงส การศกษานมเปาหมายหลก (primary endpoint) เพ อศกษาการควบคมโรค เฉพาะท ( locoregional control) ผปวยประมาณรอยละ60 เปนมะเรงท oropharynx ทเหลอเปนมะเรงกลองเสยงและหลงกลองเสยง (hypopharynx) ผปวยประมาณรอยละ 25 เปนมะเรงระยะท 3 ท เหลอเปนมะเรงระยะท 4 สงทนาสงเกตในรายงานนคอผปวยสวนใหญ (ประมาณรอยละ 75) ไดรบการฉายรงสแบบวนละ 2 ครง หรอฉายรงสแบบ concomitant boost ซงมกจะเปนวธการฉายรงสท

ไมนยมในประเทศไทย ผลการศกษาหลงจากตดตามผป วย เฉล ย 54 เดอนพบวาผป วยกลมท ได รบยา Cetuximab จะมมธยฐานเวลาการรอดชวตนานกวากลมทไดรบรงสรกษาอยางเดยวอยางมนยส าคญทางสถต (49 และ 29 เดอน ตามล าดบ) เชนเดยวกบมธยฐานเวลาการควบคมโรคเฉพาะทในกลมทไดรบรงสรกษารวมกบยา Cetuximab ดกวากลมทไดรบรงสรกษาอยางเดยว (24.4 และ 14.9 เดอน ตามล าดบ) ส าหรบผลการศกษาเมอดเฉพาะกลมมะเรงกลองเสยงและหลงกลองเสยง พบวาประโยชนของการใหยา Cetuximab ในดานการควบคมโรคเฉพาะทและเวลาการรอดชวตดเหมอนวาจะไมแตกตางกนมากนกเมอเปรยบเทยบกบกลมทเปนมะเรง oropharynx (ดตารางท 4) อยางไรกตามผวจยบงวาจ านวนประชากรในโรคแตล าต าแหนงอาจนอยเกนไปท าใหไมเหนความแตกตางทางสถต มการศกษาเจาะจง(subset analysis) เฉพาะผปวยมะเรงกลองเสยงและหลงกลองเสยง 171 ราย (17) พบวาผปวยทไดรบการฉายรงสพรอมกบยา Cetuximab มอตราการสงวนกลองเสยงท 3 ปถงรอยละ 88 เมอเปรยบเทยบกบผปวยทไดรบรงสรกษาอยางเดยวเพยงรอยละ 80 แตไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต ส าหรบอาการขางเคยงจากการฉายรงสพบวาทง 2 กลมไมมความแตกตางกน แตอาจมอาการขางเคยงทพบไดจากยา Cetuximab คอ ผนคลายสว และปฏกรยาระหวางทฉดยาในกลมทไดรบยา Cetuximab เมอตดตามผปวยถง 5 ป (18) พบวาอตราการรอดชวตท 5 ปในกลมทไดรบรงสรกษารวมกบ Cetuximab สงกวากลมทไดรบรงสรกษาเชนเดยวกน (รอยละ 45 และ 36 ตามล าดบ) และเมอพจารณาเฉพาะกลมทไดรบยา Cetuximab พบวาผปวยทมผลขางเคยง

[104]

แบบผนคลายสวตงแตเกรดสองขนไปจะมอตราการรอดชวตสงกวาผปวยทไมมผนคลายสวหรอมผนคลายสวเกรด 1 ซงอาจใชเปนตวพยากรณการตอบสนองไดในอนาคต ผลการศกษานท าใหยา Cetuximab ไดรบการรบรองใหใชรวมกบการฉายรงสในการรกษาผปวยมะเรงศรษะและล าคอระยะลกลามเฉพาะท (locally advanced head neck cancer) อยางไรกตามการศกษานไมไดเปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐานในมะเรงศรษะและล าคอระยะลกลามเฉพาะทคอ การฉายรงสคกบยาเคมบ าบด ซงการศกษาเปรยบเทยบระหวางรงสเคม

บ าบดและรงสเคมบ าบดรวมกบยา Cetuximab (งานวจย RTOG 0522(19)) นนรบผปวยครบแลวและอยระหวางตดตามผลการรกษาอย จงไมสามารถบอกผลไดในขณะน จ ากขอมลท ม อย ป จจบนควร เลอกใ ชยา Cetuximab รวมกบการฉายรงสเฉพาะในผปวยทไมแขงแรงพอทจะใหรงสเคมบ าบดเทานน และควรเลอกใชเฉพาะผปวยมะเรง oropharynx แตส าหรบมะเรงกลองเ สยงและหลงกลอง เ สยงควรรอขอมลทางการแพทยทสมบรณกวานกอน

ตารางท 4 แสดงการศกษาการฉายรงสอยางเดยวเปรยบเทยบกบการใชยา Cetuximab พรอมกบการฉายรงสใน รายงานของ Bonner (2) รงสรกษาอยางเดยว รงสรกษารวมกบยา

Cetuximab Hazard ratio

(95% CI)

มธยฐานเวลาการควบคมโรคเฉพาะท (เดอน)

Oropharynx (n=135/118)* 23 49 0.61 Larynx (n=51/57)* 11.9 12.9 0.69 Hypopharynx (n=27/36)* 10.3 12.5 0.92 รวมทกกลม (n=213/211)* 14.9 24.4 0.68 (0.52-0.89) มธยฐานเวลาการรอดชวต (เดอน)

Oropharynx (n=135/118)* 30.3 >66 0.61 Larynx (n=51/57)* 31.6 32.8 0.69 Hypopharynx (n=27/36)* 13.5 13.7 0.92 รวมทกกลม (n=213/211)* 29.3 49 0.74 (0.57-0.97) หมายเหต: *ตวเลขตวแรก/ตวเลขตวทสอง หมายถงจ านวนผปวยทไดรบการฉายรงสอยางเดยวและไดรบรงสรวมกบยา Cetuximab ตามล าดบ

[105]

การฉายรงส 3 มตแบบปรบความเขมในการรกษามะเรง

กลองเสยงและหลงกลองเสยง แมวามะเรงกลองเสยงและมะเรงหลงกลอง

เสยงจะอยใตตอมน าลาย parotid คอนขางมาก แตหากผปวยมการลกลามตอมน าเหลอง และจ าเปนตองไดรบการฉายรงส รงสแพทยมกจะตองฉายรงสคลมถงตอมน าเหลอง level 2 และในบางครงตองคลมตอมน าเหลองบรเวณ retropharyngeal space ซงหมายความวาขอบเขตของการฉายรงสจะตองขนไปถงฐานกะโหลก และท าใหตอมน าลาย parotid ถกรงสปรมาณสงไปดวยและอาจท าใหเกดภาวะน าลายแหงเรอรง(chronic xerostomia)ได ในการศกษาของ Astreinidou (20) พบวาหากใชการฉายรงสแบบปรบความเขมเพอฉายรงสตอมน าเหลอง level 2 จะชวยลดอตราการเกดภาวะน าลายแหงไดถงรอยละ 68 นอกจากน Hunt (21)ยงรายงานดวยวาหากปรมาตรของตอมน าลาย parotid ทบซอนกบปรมาตรของ planning target volume (PTV) นอยกวารอยละ 20 จะสามารถลดปรมาณรงสตอตอมน าลาย parotid ไดดมากซงกสอดคลองกบมะเรงกลองเสยงและหลงกลองเสยงซง PTV มกจะอยต ากวาตอมน าลาย parotid อกทงปรมาตรของตอมน าเหลองทจะฉายบรเวณใกลกบตอมน าลาย parotid มกมปรมาตรไมมาก ท าใหการฉายรงสแบบปรบความเขมบรเวณนมความเปนไปไดสงมาก โดยปกตรงสแพทยจะก าหนดใหตอมน าลาย parotid ไดรบปรมาณรงสเฉลยไมเกน 26 เกรย เพอลดการเกดภาวะน าลายแหงเรอรง (22)

Clark (23) ท าการศกษาการกระจายปรมาณรงสเปรยบเทยบระหวางการฉายรงส 3 มต และการฉายรงสแบบปรบความเขมในผปวยมะเรงกลองเสยง 6 ราย โดย

ใหปรมาณรง สทกลองเ สยง 65 เกรย และทตอมน าเหลอง 50 เกรย พบวาการฉายรงสแบบปรบความเขมสามารถเพมปรมาณรงสขนต าตอกอนมะเร งทกลองเสยงและตอมน าเหลองไดดกวาการฉายรงส 3 มต และยงชวยลดปรมาณรงสตอเสนประสาทไขสนหลงไดอกดวย นอกจากนปรมาณรงสทกอนมะเรงและตอมน าเหลองโดยการใชการฉายรงสแบบปรบความเขมยงสม าเสมอมากกวาการฉายรงสสามมต และคาดหวงวานาจะชวยลดภาวะแทรกซอนตอ laryngeal cartilage ได อยางไรกตามการศกษานไมไดท าการฉายรงสแบบปรบความเขมในผปวยจรง เปนเพยงการศกษาในเครองวางแผนการฉายรงสเทานน

Lee (24) ศกษายอนหลงในผปวยมะเรงกลองเสยงและหลงกลองเสยงรวม 31 รายซงไดรบการรกษาดวยการฉายรงส3มตแบบปรบความเขม โดยตดตามผปวยเฉลย 26 เดอน ผปวยรอยละ 68 เปนมะเรงระยะท 4A โดยใหรงสรกษาเฉลย 70 เกรยรวมกบยาเคมบ าบดทกราย มการ แบงบรเวณทไดรบรงสตามความเสยงเปน 3 สวน กลาวคอ บรเวณรอบกอนมะเรง (gross tumor volume, GTV)ไดรบรงส 70 เกรยใน 33 ครง ในขณะทบรเวณโดยรอบทมความเสยงสงและต า ไดรบรงส 59.4 และ 54 เกรยตามล าดบ ผลการศกษาพบวามอตราการปลอดการกาวหนาเฉพาะทท 2 ปเทากบรอยละ 86 ซงเมอแยกต าแหนงทเปนพบวาผทเปนมะเรงกลองเสยงมอตราดงกลาวรอยละ 90 ซงสงกวาผปวยมะเรงหลงกลองเสยงมอตราดงกลาวเพยงรอยละ 76 ผปวยมอตราการปลอดการท าการตดกลองเสยงท 2 ปเทากบรอยละ 89 อตราการรอดชวตท 2 ปเทากบรอยละ 69 และ 53 ในผปวยมะเรงกลองเสยงและหลงกลองเสยง

[106]

ตามล าดบ ผลขางเคยงจากการฉายรงสระยะยาวพบไมมาก เชนมผปวย 8 รายทตองใสสายใหอาหารเนองจากมการตบของทางเดนอาหารบรเวณล าคอโดยเฉพาะอยางยงในผปวยมะเรงหลงกลองเสยง

Saba (25) ท าการศกษายอนหลงในผปวยมะเรงกลองเสยงและหลงชองปาก 80 ราย ในจ านวนนมผปวยมะเรงกลองเสยงเพยง 15 ราย ผปวยรอยละ 83 เปนมะเรงระยะ 4A ผปวยทกรายไดรบเคมบ าบดควบคกบรงสรกษา โดยใชยากลม cisplatin หรอ carboplatin ปรมาณรงสเฉลยบรเวณกอนมะเรงเทากบ 72 เกรย บรเวณตอมน าเหลองทมความเสยงขางเดยวกนเทากบ 66 เกรย และบรเวณตอมน าเหลองทมความเสยงขางตรงขามเทากบ 62 เกรย ผปวยทกรายไดท าการใสสายใหอาหารทางกระเพาะ (prophylactic percutaneous endoscopic gastrotomy) หลงจากตดตามผปวยโดยเฉลย 31 เดอน พบวาอตราการปลอดโรคท 3 ปเทากบรอยละ 78.3 และอตราการรอดชวตท 3 ปเทากบรอยละ 81.2 โดยเมอแยกเปนมะเรงหลงชองปากมอตราการปลอดโรคและอตราการรอดชวตดกวามะเรงกลองเสยง ผปวยทมการลกลามตอมน าเหลองระยะ N3 มอตราการปลอดโรคและอตราการรอดชวตแยกวาผปวยทมการลกลามตอมน าเหลองระยะ N1-N2 มผปวยรอยละ 17 เกดภาวะเยอบชองปากอกเสบรนแรง และมผปวยรอยละ10 เกดภาวะหลอดอาหารสวนบนตบ ผปวยทเปนมะเรงกลองเสยงไมเกดภาวะหลอดอาหารตบเลย

Studer (26) ท าการศกษายอนหลงในผปวยมะเรงหลงกลองเสยง (hypopharyngeal cancer) จ านวน 29 ราย ในจ านวนนมผปวย 25 รายไดรบการรกษาดวยรงสเพอการหายขาด ผปวยรอยละ 86 ไดรบยาเคมบ าบด

cisplatin รวมดวย ผปวยเปนมะเรงระยะ 4A ถงรอยละ 79 โดยใชเทคนคการฉายรงสแบบปรบความเขมชนด simultaneous integrated boost โดยใหรงสตอกอนมะเรงระหวาง 60-71 เกรย ผปวยสวนใหญไดรบรงส 2.11 เกรยตอครง ในขณะทบรเวณทมความเสยง (elective lymph nodes level 2-5) ไดรบปรมาณรงส 54-56 เกรย หลงจากตดตามผลการรกษาเฉลย 16 เดอนพบวามอตราการควบคมโรคเฉพาะทท 2 ปถงรอยละ 90 อตราการปลอดโรคท 2 ปเทากบรอยละ 90 เชนกน ผลขางเคยงระยะสนไดแก การเกดเยอบชองปากอกเสบรนแรงรอยละ 21 และมผปวยซงตองใสสายใหอาหารถงรอยละ 30 ส าหรบผลขางเคยงระยะยาวรนแรงพบได 3 ราย ในจ านวนนเปน laryngeal fibrosis 1 ราย กลนอาหารเจบ 2 ราย ซงเกดในผปวยทไดรบรงสครงละ 2.2 เกรย มผปวยถง 23 รายซงสามารถเกบกลองเสยงไวได ส าหรบผทมการก าเรบพบวาเกดจากบรเวณทเคยเปนกอนมะเรงทงหมด ผวจยแนะน าวาไมควรใชปรมาณรงส 2.2 เกรยตอครงเนองจากเกดภาวะแทรกซอนระยะยาวตอกลองเสยงและหลอดอาหาร

โด ยสร ป ในป จ จ บ น ย ง ไ ม ม ก า รศ กษ าเปรยบเทยบระหวางการใชการฉายรงส 3 มตและการฉายรงสแบบปรบความเขมในการรกษามะเรงกลองเสยงและหลงกลองเสยง แตมรายงานการศกษายอนหลงในผปวยจ านวนไมมากซงพบวาการฉายรงสแบบปรบความเขมใหผลการรกษาในดานการควบคมโรคเฉพาะท และอตราการปลอดโรคในระดบนาพอใจ โดยมผลขางเคยงระยะสนและระยะยาวไมมาก และสามารถปองกนไดโดยไมใหปรมาณรงสตอครงสงเกน 2.2 เกรยตอครง และควรเลอกใชการฉายรงสแบบปรบความเขม

[107]

ในกรณทกอนมะเรงขนาดใหญชดเสนประสาทไขสนหลง หรอมการลกลามทตอมน าเหลองท าใหตองฉายรงสคลมตอมน าเหลองซงอยใกลตอมน าลาย parotid

เพอใหสามารถใหรงสปรมาณสงตอกอนมะเรงและลดปรมาณรงสตอเสนประสาทไขสนหลงและตอมน าลายได

[108]

เอกสารอางอง 1. Lertbutsayanukul C, Lertsanguansinchai P. Basic concept of radiation therapy combined with chemotherapy. Chula

Med J 2003 Aug ;47(8) :501-511 2. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB, Jones CU, et al. Radiotherapy plus cetuximab for

squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2006; 354:567-78. 3. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared

with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 1991;324:1685-90. 4. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, Kirkpatrick A, Collette L, Sahmoud T. Larynx preservation in pyriform sinus

cancer: Preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial†EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 88:890-899, 1996

5. Richard JM, Sancho-Garnier H, Pessey JJ, Luboinski B, Lefebvre JL, Dehesdin D, et al. Randomized trial of induction chemotherapy in larynx carcinoma. Oral Oncol. 1998;34:224-8.

6. American Society of Clinical Oncology, Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, Mendenhall WM, Adelstein DJ, et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline for the use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer. J Clin Oncol. 2006 ;24:3693-704.

7. Pointreau Y, Garaud P, Chapet S, Sire C, Tuchais C, et al. Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst. 2009;101:498-506.

8. Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, Gorlia T, Mesia R, Degardin M, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med. 2007;357:1695-704.

9. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, Mickiewicz E, Winquist E, Gorbounova V, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med. 2007;357:1705-15.

10. Hitt R, López-Pousa A, Martínez-Trufero J, Escrig V, Carles J, Rizo A, et al. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol. 2005;23:8636-45.

11. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, Pajak TF, Weber R, Morrison W, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003;349:2091-8.

12. Forastiere, AA, Maor, M, Weber, RS, et al. Long-term results of Intergroup RTOG 91-11: A phase III trial to preserve the larynx-induction cisplatin/5-FU and radiation therapy versus concurrent cisplatin and radiation therapy versus radiation therapy (abstract). J Clin Oncol 2006; 24:284s.

13. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, Secic M, Wood BG, Wanamaker JR, et al. Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer. 2000;88:876-83.

14. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, Bourhis J; MACH-NC Collaborative Group. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol. 2009 ;92:4-14

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bonner%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Harari%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Giralt%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Azarnia%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shin%20DM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cohen%20RB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Jones%20CU%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lefebvre%20JL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chevalier%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Luboinski%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kirkpatrick%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Collette%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sahmoud%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Richard%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sancho-Garnier%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pessey%20JJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Luboinski%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lefebvre%20JL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dehesdin%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22American%20Society%20of%20Clinical%20Oncology%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pfister%20DG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Laurie%20SA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Weinstein%20GS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mendenhall%20WM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Adelstein%20DJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pointreau%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Garaud%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chapet%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sire%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tuchais%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Vermorken%20JB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Remenar%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20Herpen%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gorlia%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mesia%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Degardin%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Posner%20MR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hershock%20DM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Blajman%20CR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mickiewicz%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Winquist%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gorbounova%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hitt%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22L%C3%B3pez-Pousa%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mart%C3%ADnez-Trufero%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Escrig%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Carles%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rizo%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Forastiere%20AA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Goepfert%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Maor%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pajak%20TF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Weber%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Morrison%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10679658?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=1





[109]

15. Grandis JR, Tweardy DJ. Elevated levels of transforming growth factor alpha and epidermal growth factor receptor messenger RNA are early markers of carcinogenesis in head and neck cancer. Cancer Res. 1993;53:3579-84.

16. Dassonville O, Formento JL, Francoual M, Ramaioli A, Santini J, Schneider M, et al. Expression of epidermal growth factor receptor and survival in upper aerodigestive tract cancer. J Clin Oncol. 1993;11:1873-83.

17. Bonner JA , Harari PM, Giralt J, Baselga J, Shin D, Cohen R, et al. Improved Preservation of Larynx with the Addition of Cetuximab to Radiation for Cancers of the Larynx and Hypopharynx. J Clin Oncol, 2005, 23:16S Abstr # 5533

18. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Cohen RB, Jones CU, Sur RK, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Onco, In Press, Corrected Proof, Available online 10 November 2009

19. RTOG protocol 0522 http://www.rtog.org/members/protocols/0522/0522.pdf access Nov 11,2009 20. Astreinidou E, Dehnad H, Terhaard CH, Raaijmakers CP. Level II lymph nodes and radiation-induced xerostomia. Int

J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:124-31. 21. Hunt MA, Jackson A, Narayana A, Lee N. Geometric factors influencing dosimetric sparing of the parotid glands

using IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66:296-304. 22. Eisbruch A, Ten Haken RK, Kim HM, Marsh LH, Ship JA. Dose, volume, and function relationships in parotid

salivary glands following conformal and intensity-modulated irradiation of head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;45:577-87.

23. Clark CH, Bidmead AM, Mubata CD, Harrington KJ, Nutting CM. Intensity-modulated radiotherapy improves target coverage, spinal cord sparing and allows dose escalation in patients with locally advanced cancer of the larynx. Radiother Oncol. 2004;70:189-98.

24. Lee NY, O'Meara W, Chan K, Della-Bianca C, Mechalakos JG, Zhung J, et al. Concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy for locoregionally advanced laryngeal and hypopharyngeal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69:459-68.

25. Saba NF, Edelman S, Tighiouart M, Gaultney J, Davis LW, Khuri FR, et al. Concurrent chemotherapy with intensity-modulated radiation therapy for locally advanced squamous cell carcinoma of the larynx and oropharynx: A retrospective single-institution analysis. Head & Neck 2009; 31: 1447 ‟ 1455

26. Studer G, Lütolf UM, Davis JB, Glanzmann C. IMRT in hypopharyngeal tumors. Strahlenther Onkol. 2006;182:331-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Grandis%20JR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tweardy%20DJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dassonville%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Formento%20JL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Francoual%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ramaioli%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Santini%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schneider%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6W85-4XNKR5P-1&_user=591295&_coverDate=11%2F10%2F2009&_alid=1087737211&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=search&_cdi=6645&_sort=r&_docanchor=&view=c&_ct=6&_acct=C000030318&_version=1&_urlVersion=0&_userid=591295&md5=aa3255b04ab0e26d618c7489bcf68c74



http://www.rtog.org/members/protocols/0522/0522.pdf%20access%20Nov%2011,2009

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Astreinidou%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dehnad%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Terhaard%20CH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Raaijmakers%20CP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hunt%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jackson%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Narayana%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lee%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Eisbruch%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ten%20Haken%20RK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kim%20HM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Marsh%20LH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ship%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20CH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bidmead%20AM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mubata%20CD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Harrington%20KJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nutting%20CM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lee%20NY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22O%27Meara%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chan%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Della-Bianca%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mechalakos%20JG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zhung%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www3.interscience.wiley.com/journal/38137/home

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Studer%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22L%C3%BCtolf%20UM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Davis%20JB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Glanzmann%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

[110]

การฉายรงส 3 มตและแบบปรบความเขมรวมกบเคมบ าบด ในการรกษามะเรงหลอดอาหาร

การผาตดยงคงเปนการรกษาหลกในการดแล

ผปวยมะเรงหลอดอาหารบรเวณทรวงอก (thoracic esophagus) โดยมมธยฐานการรอดชวตประมาณ 13 ถง 15 เดอน(1) และมอตราการรอดชวตท 2 ป ประมาณรอยละ 34-37 (2,3) แตนาเสยดายทมผปวยเพยงรอยละ 30-60 เทานนทมกอนมะเรงอยในระยะทผาตดได (resectable stage) ผปวยสวนใหญมกมกอนขนาดใหญและตดกบอวยวะขางเคยงท าใหการผาตดเปนไปไดยาก มกเรยกผปวยกลมนวาผปวยระยะลกลามเฉพาะท (locally advanced stage) นอกจากนยงมผปวยทไมแขงแรงพอทจะทนการผาตดและดมยาสลบได และผปวยทปฏเสธการผาตด ซงรงสรกษามบทบาทส าคญในผปวยกลมน

กอนจะกลาวถงวธการรกษา จะขอกลาวถงการจ าแนกระยะของโรคตาม American Joint Committee on Cancer (AJCC TNM staging ) ซงในป 2010 (พ.ศ.2553) (ตารางท 1) (4) ไดมความเปลยนแปลงจากเมอป 2002 (5) พอสมควร กลาวคอมการแยกการจดระยะของโรค (stage grouping) ตามชนดของพยาธสภาพวาเปน squamous cell carcinoma (ตารางท 2) หรอ adenocarcinoma (ตารางท 3) ในประเทศไทยผปวยมกเปนมะเรงชนด squamous cell carcinoma ความเปลยนแปลงอกประการคอแยก T4 เปน T4a ซงเปนกลมทมโอกาสจะผาตดได (potentially resectable) และ T4b ซงเปนกลมทผาตดไมได (unresectable) นอกจากน

การจ าแนก N stage ใชวธนบจ านวนของตอมน าเหลองทลกลามแทนทจะดต าแหนงของตอมน าเหลองเหมอนในอดต ดงนนจะเหนไดวาสามารถแบงผปวยระยะลกลามเฉพาะทไดเปนผปวยระยะ IIB-IIIA ซงมโอกาสจะผาตดได และผปวยระยะ IIIC ซงเปนกลมทผาตดไมได ส าหรบมะเรงหลอดอาหารสวนคอ (cervical esophagus) มกจะไดรบการรกษาเหมอนมะเรงศรษะและล าคอ กลาวคอใชรงสเคมบ าบดเปนหลกซงจะไมขอกลาวในทน

การดแลผปวยมะเรงหลอดอาหารทมกอนขนาดใหญตองอาศยการดแลแบบผสมผสานโดยมเปาหมายของการรกษาคอการรกษาแบบระคบประคอง (palliative care) เพอลดความทรมานจากการกลนไมได กลนเจบ และปองกนภาวะเลอดออก หรอรทะลระหวางหลอดอาหารและหลอดลมเปนตน ปจจบนยงไมมการจ าแนกความรนแรงของภาวะกลนล าบากทไดรบการยอมรบเปนมาตรฐานแต Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) และ European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)ไดจ าแนกความรนแรงของภาวะกลนล าบากหลงจากการฉายรงส (6) (ตารางท 4) ซงสามารถน ามาประยกตใชในการประเมนผปวยกอนการรกษาได ผปวยทไมสามารถกลนอาหารตงแตเกรด 2 ขนไปควรใสสายใหอาหารไมวาจะผานทางจมกหรอหนาทอง (percutaneous jejunostomy) เพอใหภาวะโภชนาการดพอกอนทจะรบการรกษา

[111]

ตารางท 1 TNM staging ของมะเรงหลอดอาหารชนด squamous cell cancer (SCC) Primary tumor (T)*

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis High-grade dysplasia„

T1 Tumor invades lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa

T1a Tumor invades lamina propria or muscularis mucosae

T1b Tumor invades submucosa

T2 Tumor invades muscularis propria

T3 Tumor invades adventitia

T4 Tumor invades adjacent structures

T4a Resectable tumor invading pleura, pericardium, or diaphragm

T4b Unresectable tumor invading other adjacent structures, such as aorta, vertebral body, trachea, etc.

Regional lymph nodes (N) **

NX Regional lymph node(s) cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in 1-2 regional lymph nodes

N2 Metastasis in 3-6 regional lymph nodes

N3 Metastasis in seven or more regional lymph nodes

Distant metastasis (M)

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis

Histologic grade (G)

GX Grade cannot be assessed - stage grouping as G1

G1 Well differentiated

G2 Moderately differentiated

G3 Poorly differentiated

G4 Undifferentiated - stage grouping as G3 squamous

* At least maximal dimension of the tumor must be recorded and multiple tumors require the T(m) suffix. „ High-grade dysplasia (HGD) includes all noninvasive neoplastic epithelia that was formerly called carcinoma in situ, a diagnosis that is no longer used for columnar mucosae anywhere in the gastrointestinal tract. ** Number must be recorded for total number of regional nodes sampled and total number of reported nodes with metastasis.

[112]

ตารางท 2 แสดงการจดกลมของ TNM staging ของมะเรงชนด squamous cell carcinoma

Stage T N M Grade Tumor location §

0 Tis (HGD) N0 M0 1, X Any

IA T1 N0 M0 1, X Any

IB T1 N0 M0 2-3 Any

T2-3 N0 M0 1, X Lower, X

IIA T2-3 N0 M0 1, X Upper, middle

T2-3 N0 M0 2-3 Lower, X

IIB T2-3 N0 M0 2-3 Upper, middle

T1-2 N1 M0 Any Any

IIIA T1-2 N2 M0 Any Any

T3 N1 M0 Any Any

T4a N0 M0 Any Any

IIIB T3 N2 M0 Any Any

IIIC T4a N1-2 M0 Any Any

T4b Any M0 Any Any

Any N3 M0 Any Any

IV Any Any M1 Any Any

§ Location of the primary cancer site is defined by the position of the upper (proximal) edge of the tumor in the esophagus.

ตารางท 3 แสดงการจดกลมของ TNM staging ของมะเรชนด adenocarcinoma Stage T N M Grade

0 Tis (HGD) N0 M0 1, X

IA T1 N0 M0 1-2, X

IB T1 N0 M0 3

T2 N0 M0 1-2, X

IIA T2 N0 M0 3

IIB T3 N0 M0 Any

T1-2 N1 M0 Any

IIIA T1-2 N2 M0 Any

T3 N1 M0 Any

T4a N0 M0 Any

[113]

Stage T N M Grade

IIIB T3 N2 M0 Any

IIIC T4a N1-2 M0 Any

T4b Any M0 Any

Any N3 M0 Any

IV Any Any M1 Any

ตารางท 4 แสดงระดบความรนแรงของภาวะกลนล าบากตามเกณฑของ RTOG และ EORTC ระดบความรนแรง อาการ เกรด 0 สามารถกลนอาหารแขงไดตามปกต เกรด 1 สามารถกลนอาหารแขงไดล าบากเลกนอย เกรด 2 กลนไดเฉพาะอาหารออนหรอกงแขง เกรด 3 กลนไดเฉพาะอาหารเหลวหรอของเหลว เกรด 3 กลนของเหลว/น าลายไมไดเลย

ทางเลอกของการรกษาในผปวยมะเรงหลอด

อาหารระยะลกลามเฉพาะทไดแก การใหการผาตด การฉายรงส การใหยาเคมบ าบด การใส stent ซงแพทยจะตองเปนผ เลอกวธเหลานให เหมาะสมแกสภาพรางกายของผปวยแตละราย โดยอาจหวงผลเพอใหกอนมะเรงโตขนชาท สด ( เพม progression-free survival) และในบางกรณอาจเพมระยะเวลาการรอดชวต ดงรายงานการใชรงสเคมบ าบดพรอมกนซงไดผลการรกษาดกวาการใชรงสรกษาเพยงอยางเดยว (7) และไดรบการยอมรบวาเปนมาตรฐานการรกษาในผปวยมะเรงหลอดอาหารระยะทผาตดไมไดหรอผปวยทปฏเสธการผาตดหรอไมแขงแรงพอทจะรบการผาตด รายงานผลการรกษาผปวยมะเรงหลอดอาหารทไดรบรงสเคมบ าบดพบวามมธยฐานการรอดชวตประมาณ 11-

22 เดอน (8-10) และมอตราการรอดชวตท 5 ปถงรอยละ 27 (11) ซงเทยบเทากบผลการรกษาดวยการผาตด(12) การรกษามะเรงหลอดอาหารดวยรงสเคมบ าบด

งานวจยทส าคญซงกลาวถงการใชรงสเคมบ าบดในการรกษามะเรงหลอดอาหารคอรายงาน RTOG 85-01 ซงเปรยบเทยบการใชรงสรกษา 50 เกรยใน 5 สปดาหรวมกบยาเคมบ าบด cisplatin (75mg/m2 วนแรก) และ FU (1,000 mg/m2/d continuous infusion 4วน) ในสปดาหแรกและสปดาหสดทายของการฉายรงส เปรยบเทยบกบการใชรงสรกษาอยางเดยว 64 เกรยใน 6.5 สปดาหพบวาการรกษาแบบผสมผสานมอตราการรอดชวตท 3 ป และ 5 ป เทากบรอยละ 30 และ 50 ตามล าดบซงดกวาการใชรงสรกษาเพยงอยางเดยวทรอยละ 0 อยางมนยส าคญ(7) และรายงานลาสดหลงจาก

[114]

ตดตามผปวยได 8 ป พบวามอตราการรอดชวตท 8 ปในผปวยทไดรบรงสเคมบ าบดถงรอยละ 22 (13) การศกษานไมไดศกษาในผปวยทเปนระยะ T4 จงอาจไมสามารถอางองเพอใชในการรกษามะเรงระยะลกลามเฉพาะทได แตอยางนอยสามารถสนบสนนวาการใหรงสเคมบ าบดพรอมกนดกวาการฉายรงสอยางเดยวแนนอน แมวาการรกษาดวยรงสเคมบ าบดสตรนจะไดอตราการรอดชวตดขนเปนทหนาพอใจ แตพบวามากกวาครงของผปวยจะมการก าเรบเฉพาะท และมภาวะแทรกซอนเฉยบพลนรนแรงจากการรกษาถงรอยละ 44 ซงอาจเกดจากการฉายรงสดวยพนทขนาดใหญและเทคนคการฉายรงสทยงไมทนสมยในยคนน

รายงานทสองคอรายงาน EST 1282 ซงสนบสนนการใชรงสเคมบ าบดโดยฉายรงส 60 เกรย รวมกบการใชยาเคม mitomycin และ 5-FU วาดกวาการฉายรงสอยางเดยว 60 เกรยใน 30 ครง (14) โดยพบวาสามารถเพมอตราการรอดชวตท 2 และ 5 ป จากรอยละ 12 และ 7 เปนรอยละ 27 และ 9 ตามล าดบ ผปวยทไดรบรงสเคมบ าบดมมธยฐานเวลาการรอดชวต 14.8 เดอนเปรยบเทยบกบ 9.2 เดอนในผทไดรบรงสรกษาเพยงอยางเดยว

รายงาน RTOG 94-05 (15) เปนความพยายามในการเพมปรมาณรงสจาก 50.4 เกรยเปน 64.8 เกรยรวมกบการใชยาเคม 5-FU และ cisplatin เหมอนในรายงาน RTOG 85-01 พบวาผปวยทไดรบรงสปรมาณสงไมไดมมธยฐานการรอดชวตสงกวาการใชรงสเพยง 50.4 เกรย (13.0 เทยบกบ 18.1 เดอน) อตราการรอดชวตท 2 ป (31% เทยบกบ 40%)และอตราการก าเรบเฉพาะท(56% เทยบกบ 52%) ท าใหปจจบนแพทยรงสรกษายงคงใชปรมาณรงส 50.4 เกรยใน 5.5 สปดาหเปนมาตรฐานในการรกษา

หลงจากนนไมนานมการศกษายาเคมบ าบดตวอนเชน paclitaxel เพอใชรวมกบการฉายรงสเพอรกษามะเรงหลอดอาหาร โดยรายงานทนาสนใจคอ RTOG 0113 (16) ซงเปนการศกษาแบบสมระยะท 2 เปรยบเทยบระหวางการใชยาเคมบ าบดน า 2 รอบตามดวยการฉายรงสคกบยาเคมบ าบด โดยมผปวยเขารวม 84 ราย ในจ านวนนม 72 รายทสามารถน ามาประเมนอตราการตอบสนองได ประมาณ 2 ใน 3 เปน adenocarcinoma ผปวยในกลมแรกไดยาเคมน าดวยสตร cisplatin, 5FU และ paclitaxel ทก 4 สปดาห 2 รอบ ตามดวยฉายรงส 50.4 เกรยรวมกบยาเคม 5FU และ paclitaxel (สปดาหละครง) ผปวยกลมท 2 ไดรบยาเคมน าดวยสตร cisplatin และ paclitaxel ตามดวยฉายรงส 50.4 เกรยรวมกบยาเคม cisplatin และ paclitaxel (สปดาหละครง) พบวาผปวยมมธยฐานการรอดชวตในกลมแรกและกลมท 2 เทากบ 28.7 และ 14.9 เดอนตามล าดบ ในขณะทอตราการรอดชวตท 2 ปเทากบรอยละ 56 และ 37 ตามล าดบ ซงเมอน ามาเปรยบเทยบกบผลการรกษาในรายงาน RTOG 94-05 พบวาไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต นอกจากนยงมภาวะแทรกซอนรนแรงเกรด 3-4 ถงรอยละ 81 และ 83 ในผปวยกลมแรกและกลมท 2 ตามล าดบ ผวจยสรปวาไมแนะน าใหใชยาเคมบ าบดน าตามดวยรงสเคมบ าบดดวยสตรยาดงกลาวไปศกษาตอในงานวจยระยะท 3 เนองจากผลการรกษาไมดไปกวาสตรมาตรฐาน cisplatin และ 5FU

การรกษามะเรงหลอดอาหารดวยการรงสเคมบ าบดตามดวยการผาตด

เนองจากผปวยทไดรบรงสเคมบ าบดประมาณรอยละ 50 จะมกอนมะเรงยบไมหมดหรอเกดการก าเรบเฉพาะท จงมความพยายามในการใชการผาตดหลอด

[115]

อาหารตามหลงการใหรงสเคมบ าบดเพอเพมอตราการควบคมโรคโดยเปรยบเทยบกบการใหรงสเคมบ าบดอยางเดยวดงรายงานตอไปน

งานวจย FFCD 9102 ศกษาผลการรกษาผปวยมะเร งหลอดอาหารในทรวงอกระยะ T3N0-1M0 (AJCC 2002) ดวยรงสเคมบ าบดเปรยบเทยบกบรงสเคมบ าบดตามดวยการผาตด (17) โดยใชรงสเคมบ าบดน า 2 รอบดวยยา fluorouracil (FU) และ cisplatin รวมกบการฉายรงสซงมทงการฉายรงสแบบปกต (46 เกรยใน 4.5 สปดาห) หรอการฉายรงสแบบ split-course (15 เกรย, ในวนท 1-5 และ 22-26, รวม 30 เกรย) และเนองจากเหตผลทางจรยธรรมผปวยทมการตอบสนองตอการรกษาน าเทานนจงจะไดรบการสมเปรยบเทยบระหวางกลมแรก (กลม A) ใหการผาตดตาม และ กลม B ใหรงสเคมบ าบดตอ โดยใชยา cisplatin/5 FU รวมกบปรมาณรงสเพมอก 20 เกรยในการฉายรงสแบบปกต และ เพมอก 15 เกรยในการรกษาแบบ split-course ผปวยทไมมการตอบสนองตอการรกษาน าจะไดรบการผาตดโดยทนท ผลการศกษาพบวาในจ านวนผปวย 444 รายทเขารวมการศกษา มผปวยเพยง 259 รายเทานนทมการตอบสนองตอการใหรงสเคมบ าบดน า และไดรบการสมดงกลาวขางตน อตราการรอดชวตท 2 ปเทากบรอยละ 34 ในกลมAและรอยละ 40 ในกลมB ( P=0.44) มธยฐานเวลาการรอดชวตเทากบ 17.7 และ 19.3 เดอนตามล าดบ อตราการควบคมโรคเฉพาะทท 2 ปเทากบรอยละ 66.4 และ 57 ในกลม A และ B ตามล าดบ ส าหรบผปวยทไมตอบสนองตอรงสเคมบ าบดน าตงแตตอนแรก (ซงไมไดรบการสม) พบวามธยฐานการรอดชวตแยกวาคอ 11.4 เดอน ผวจยสรปวาในผปวยมะเรงหลอดอาหารระยะลกลามเฉพาะทเมอมการตอบสนอง

ตอการใชรงสเคมบ าบดน าโดยเฉพาะอยางยงในเซลลชนด squamous cell carcinoma ไมจ าเปนตองไดรบการผาตดตามแตใหใชรงสเคมบ าบดเพม

Stahl (18) รายงานผลการศกษาในทศทางเดยวกน กลาวคอศกษาในผปวยมะเรงหลอดอาหารชนด squamous cell carcinoma จ านวน 172 รายโดยใหยาเคมบ าบดน า 3 รอบดวยยา fluorouracil, leucovorin, etoposide, และ cisplatin ทก 3 สปดาหตามดวยรงสเคมบ าบดโดยใชปรมาณรงส 40 เกรย แลวสมการรกษาระหวางกลม A ตามดวยการผาตด และกลม B ตามดวยรงสเคมบ าบดจนไดปรมาณรงสรวม 60 เกรย พบวาอตราการรอดชวตท 2 ปไมแตกตางกน (39.9% ในกลม A และ 35.4% ในกลม B) เชนเดยวกบไมพบความแตกตางของมธยฐานเวลาการรอดชวต (16.4 เดอนในกลม A และ 14.9 เดอนในกลม B) แตอตราการควบคมโรคท 2 ป (2-year progression-free survival) ในกลมทไดรบการผาตดดกวากลมทไดรบรงสเคมบ าบดเสรม(64.3% vs 40.7%) เมอพจารณาเฉพาะผปวยทตอบสนองตอการใหยาเคมบ าบดน าพบวามอตราการรอดชวตท 3 ปเหนอกวากลมทไมตอบสนองตอยาเคมบ าบด

รายงาน 2 รายงานขางตนชวยบอกวาในผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาน าอาจจ าเปนทจะตองท าการผาตดเสรม หรอแมกระทงผทตอบสนองตอรงสเคมบ าบดกยงไดประโยชนจากการผาตดในแงการเพมอตราการควบคมโรคเฉพาะท นอกจากนสงส าคญอกสงหนงคอในทง 2 งานวจยคอกลมควบคมไดรบรงสรกษาปรมาณสง ( มากกวา 60 เกรย) ตารางท 5 สรปผลการศกษา 2 รายงานขางตน

[116]

ตารางท 5 สรปงานวจยทศกษาการใหรงสเคมบ าบดน าตามดวยการผาตด เปรยบเทยบกบการใหรงสเคมบ าบด

FFCD 9102 (17) Stahl (18) Patients (n) A:CT/RT->Sx B:CT/RT

Intent-to-treat : 259 129 130

Intent-to-treat : 172 86 86

Inclusion criteria Epidermoid (90%) Glandular (10%)

Thoracic esophagus T3-4N0-1M0

Clinical eligibility for Sx or CT/RT

SCC (100%)

Thoracic esophagus (upper or mid) T3-4N0-1M0

Good general condition + Lab Definition of Tumor response

CR : No dysphagia/tumor in imaging PR : > 30% decrease in length on

esophagogram

CR : Same PR : > 50% tumor regression CT

and > 50% reduction of intraesophageal tumor extension as assessed by barium swallow.

Randomization After response to CT/RT At first

End point Overall survival (OS) Hypothesis : Equivalence of 2yr OS

OS Hypothesis : Equivalence of 2yr OS

Median survival time Trimodality RT alone

17.7 months 19.3 monsts

16 months 15 months

2Yr OS Trimodality RT alone

33.6% 39.8%

39.9% 35.4%

Local control Trimodality RT alone

2Yr local control 66.4% 2Yr local control 57.0%

2Yr Progression-free survival 64.3% 2Yr Progression-free survival 40.7%

[117]

การศกษาการใหรงสเคมบ าบดตามดวยการ

ผาตดยงไดรบการเปรยบเทยบกบการผาตดอยางเดยวตามตารางท 6 (19-26) Bosset (19) รายงานผลการรกษาในผปวยมะเรงหลอดอาหารชนด squamous cell carcinoma เปรยบเทยบระหวางการใหยาเคม cisplatin รวมกบการฉายรงส 37 เกรยใน 10 ครงตามดวยการผาตด และการผาตดอยางเดยวพบวาอตราการรอดชวตไมแตกตางกน ในทางกลบกน Walsh (20) ศกษาในผปวยมะเรงหลอดอาหารชนด adenocarcinoma พบวาการใหเคมบ าบดดวย 5-FU, cisplatin รวมกบรงสรกษา 40 เกรย ( ฉายครงละ 2.67 เกรย) ตามดวยการผาตดดกวาการผาตดเพยงอยางเดยวโดยมมธยฐานเวลาการรอดชวตเทากบ 16 เดอนและ 11 ตามล าดบ

รายงาน CALGB 9781 ซงเปนการศกษาโดยใชยาเคม cisplatin (100mg/m2) และ 5FU (1000 mg/m2/d x 4 วน) ในสปดาหแรกและสดทายของการฉายรงส (50.4 เกรย ใน 5.6 สปดาห) ตามดวยการผาตด เปรยบเทยบกบการผาตดอยางเดยวตองปดการวจยหลงจากไดผปวยเพยง 56 รายจากทคาดไว 500 ราย โดยแบงเปนผปวย 30 รายไดรบการรกษาแบบผสมผสาน และ 26 รายไดรบการผาตดอยางเดยว หลงจากตดตามผปวยเฉล ย 6 ปพบวากลมท ไดรบการรกษาแบบผสมผสานมอตราการรอดชวตท 5 ป (39% เทยบกบ 16%) และ มธยฐานเวลาการรอดชวต (4.5 ป เทยบกบ 1.8 ป) ดกวากลมทไดรบการผาตดอยางเดยวอยางมนยส าคญ (21)

รายงานอนๆมท งสนบสนนและคดค านประโยชนของการรกษาแบบผสมผสานดงตารางท 6 อยางไรกตามมขอสง เกตวา การทการรกษาแบบผสมผสานอาจไมไดผลดกวาการผาตดอยางเดยวอาจ

เปนเพราะจ านวนผปวยในแตละงานวจยมนอยเกนไป การใหปรมาณรงสแบบไมมาตรฐาน หรอเทคนคการฉายรงสไมดพอทจะครอบคลมกอนมะเรงท าใหมผพยายามรวบรวมการวจยเปนแบบ meta-analysis ดงแสดงในตารางท 7

Urschel (27) รวบรวมการศกษา 9 รายงานโดยมผปวยทงสน 1,116 ราย เปรยบเทยบการผาตดอยางเดยวกบการใหรงสเคมบ าบดตามดวยการผาตดพบวาการรกษาแบบผสมผสานสามารถเพมอตราการรอดชวตท 3 ป และลดอตราการก าเรบเฉพาะท การใหรงสเคมบ าบดน าท าใหมอตรา complete pathological response ถงรอยละ21 และอตราการรอดชวตสงสดพบในผปวยทไดรบการใหรงสเคมบ าบดพรอมกน (concurrent chemoradiation) ม า ก ก ว า ก า ร ใ ห แ บ บ เ ร ย ง ก น (sequential)

Fiorica (28) รวบรวมการศกษา 6 รายงาน โดยมผปวย 764 รายพบวาการใหรงสเคมบ าบดน าสามารถลดขนาดของกอนมะเรงไดดมากและชวยเพมอตราการรอดชวตท 3 ปอยางมนยส าคญเมอเปรยบเทยบกบการผาตดอยางเดยว แมวาอาจจะมภาวะแทรกซอนหลงผาตดสงกวา

Gebski (29) รวบรวมการศกษา 10 รายงานมผปวยทงสน 1209 ราย พบวาการรกษาแบบผสมผสานชวยลดอตราการตายอยางมนยส าคญโดยม hazard ratio เทากบ 0.81 (95% CI 0.70‟0.93; p=0.002) เมอเปรยบเทยบกบการผาตดอยางเดยว และท าใหอตราการรอดชวตท 2 ปสงขน 13% (absolute difference in survival)

[118]

ตารางท 6 แสดงงานวจยเปรยบเทยบระหวางการใหรงสเคมบ าบดตามดวยการผาตด (CRT+S) และการผาตดอยางเดยว (S) Study Randomized N Histology (%) RT dose Daily dose chemotherapy Survival MST

SCC Adeno (Gy) (Gy) Drugs

Dosage (mg/sq.m) Schedules (months)

Bosset(19) CRT+S 151 100 0 Sequential 37 3.7 CDDP 80 0-2,19-21 3Yr OS 36% 18.6 S 146 100 0 3Yr OS 34% 18.6 Walsh(20) CRT+S 58 0 100 Concurrent 40 2.67 CDDP 75 7,42 3Yr OS 32% 16* 5FU 15 mg/kg 1-5,36-40 S 55 0 100 3Yr OS 6% 11 CALGB 9781 (21) CRT+S 30

25 75

Concurrent 50.4 1.8 CDDP 100 1,28 5Yr OS 39% 4.5 Yr* 5FU 1800 1-4,28-31 S 26 5Yr OS 16% 1.8 Yr Burmeister(22) CRT+S 128 35 65 Concurrent 35 2.33 CDDP 80 1 3Yr OS 33% 22.2 5FU 1800 1-4 S 128 39 61 3Yr OS 27% 19.3 Urba(23) CRT+S 50 26 74 Concurrent 45 1.5 bid CDDP 20 1-5,17-21 3Yr OS 30% 16.9 5FU 300 1-21 S 50 24 76 Vinblastine 1 1-4,17-20 3Yr OS 16% 17.6 Le Prise(24) CRT+S 41 100 0 Sequential 20 2 CDDP 100 1,21 1Yr OS 47% 10 5FU 600 2-5,22-25 S 45 100 0 1Yr OS 47% 10 Nygaard(25) CRT+S 53 100 0 Sequential 35 1.75 CDDP 20 1-5,15-19 3 Yr OS 17% 9 BLM 5 1-5,15-19 S 50 100 0 3Yr OS 10% 8.4 Apinop(26) CRT+S 35 100 0 Concurrent 40 2 CDDP 100 1,29 10 5FU 1000 1-4,29-32 S 34 100 0 10 Note: * P<0.05

[119]

ตารางท 7 สรป meta-analysis เปรยบเทยบระหวางการรกษาแบบผสมผสานและการผาตดอยางเดยว

Urschel(27) Fiorica(28) Gebski(29) (95%CI) (95%CI) (95%CI) Number of trials 9 6 10 Number of patients 1116 764 1209 OR of 3 Yr OS 0.66 (0.47-0.92) 0.53 (0.31-0.93) 0.81 (0.70-0.93) OR of resection 2.5 (1.05-5.96) OR of downstaging 0.43 (0.26-0.72) OR of complete resection 0.53 (0.33-0.84) OR of operative mortality 1.72 (0.96-3.07) 2.1 (1.18-3.73) Subgroup analysis 3Yr OS Concurrent chemoRT 0.45 (0.26-0.79) 0.76* (0.59-0.98) 3Yr OS Sequential chemoRT 0.82 (0.54-1.25) 0.9* (0.72-1.03) 3Yr OS squamous cell carcinoma 0.75 (0.52-1.09) 0.81 (0.55-1.19) 0.84 (0.71-0.99) Mortality of adenocarcinoma 0.24 (0.07-0.78) 0.75 (0.59-0.95) * only squamous cell CA was analyzed

OR : odds ratio, neoadjuvant chemoradiation vs surgery alone (value <1 favor neoadjuvant chemoradiation)

ถงแมวาขอมลจาก meta-analysis ขางตนจะ

สนบสนนการรกษาดวยรงสเคมบ าบดตามดวยการผาตดมากกวาการผาตดอยางเดยวในดานการเพมอตราการรอดชวต แตขอมลแบบ randomized controlled trial ขนาดใหญเพยงชใหเหนวาการผาตดตามจะชวยเพมอตราการควบคมโรคเฉพาะทเทานน ดงนนในการดแลผปวย แพทยจะตองประเมนตงแตแรกวาผปวยเปนกลมผาตดไดหรอไม ถาใชใหรกษาดวยการผาตดเปนหลก แตหากประเมนแลววาผาตดไมไดหรอมแนวโนมวาจะผาตดได (potentially resectable) ใหเรมตนดวยรงสเคมบ าบดกอน แลวประเมนดอกครงหลงไดรงสเคมบ าบด หากมการตอบสนองตอรงสเคมบ าบดไมดและผปวยแขงแรงพอทจะผาตด ควรไดรบการผาตดเสรมเพอชวยเพมอตราการควบคมโรคเฉพาะท ในประสบการณของ

รพ.จฬาลงกรณพบวาการผาตดเสรมยงสามารถชวยเพมคณภาพชวตใหผปวยไดอกดวย กลาวคอท าใหผปวยสามารถกลนอาหารไดดขนเมอเปรยบเทยบกบผปวยทไดรบรงสเคมบ าบดเพยงอยางเดยว ความกาวหนาทางรงสรกษาและการฉายรงสแบบปรบความเขม

เดมแพทยรง สรกษาไดขอมลจากการท า endoscope และการท า barium swallow เทานนและถงแมมภาพเอกซเรยคอมพวเตอรกไมสามารถก าหนดทศทางหรอปรมาณรงสได ในระยะ 2 ทศวรรษทผานมาความกาวหนาทางคอมพวเตอรและภาพถายทางการแพทย ไมวาจะเปนเอกซเรยคอมพวเตอร ภาพถายคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) หรอภาพถายทางเวชศาสตร

[120]

นวเคลยร (PET scan) มสวนชวยใหแพทยสามารถวนจฉยกอนมะเรงและการลกลามไปยงตอมน าเหลองไดแมนย าขน เทคโนโลยเกยวกบรงสรกษาซงสามารถเชอมโยงภาพถายทางรงสไปยงเครองวางแผนการฉายรงส (treatment planning machine) และเครองเรงอนภาค (linear accelerator) ตลอดจนการใชวตถก าบงรงส (multileaf collimator, MLC)เพอควบคมพนทและรปรางของล ารงส (field aperture) มสวนชวยใหเกดการพฒนาเทคนคในการฉายรงสบรเวณหลอดอาหารขนมาก จากการฉายรงสแบบ 2 มต (conventional radiation treatment, 2D RT) พฒนาเปนการฉายรงสแบบ 3 มต (3 dimensional conformal radiation treatment, 3D CRT) และ การฉายรงสแบบปรบความเขม (intensity modulated radiation treatment, IMRT) โดยแพทยรงสรกษาอาศยภาพถายทางรงสในการก าหนดขอบเขตของกอนมะเรงและตอมน าเหลองทมความเสยงตอการลกลาม และก าหนดความเขมและทศทางของล ารงส (beam configuration) ค านวณการกระจายของปรมาณรงส (dose distribution calculation) และประเมนแผนการฉายรงส (treatment plan evaluation) โดยอาศยกราฟ dose-volume-histogram (DVH) เพอชวยบอกความครอบคลมของรงสตอกอนมะเรงและอวยวะปกตขางเคยง หากประเมนแลวไดแผนการรกษาทเหมาะสมจงจะเรมฉายรงสใหกบผปวยจรง

เนองจากกายวภาคของอวยวะบรเวณทรวงอกมความซบซอน กอนมะเรงบรเวณน เชน มะเรงปอด มะเรงหลอดอาหาร มกจะอยใกลกบอวยวะส าคญ ไดแก ประสาทไขสนหลง หวใจ เนอปอดปกต ซงในการฉายรงสแบบดงเดม (conventional radiation therapy) และแบบ 3 มต ไมสามารถเลยงอวยวะดงกลาวไดด ท าใหอาจเกดภาวะแทรกซอนระยะยาว เชนปอดอกเสบหรอ

พงผดจากการฉายรงส ภาวะหลอดเลอดหวใจตบ หรอไมสามารถใหปรมาณรงสสงเพยงพอทจะท าลายเซลลมะเรงท าให เกดการก าเรบเฉพาะท (local recurrent) ก ารฉายร ง สแบบปรบความ เขมม ข อไดเปรยบกวาการฉายรงสแบบ 3 มต กลาวคอ การกระจายปรมาณร ง ส ครอบคลมและกระชบกบกอนมะเรง (dose conformity) ดขน ท าใหสามารถปองกนอวยวะปกตขางเคยงได นอกจากนยงสามารถก าหนดความเขมในจดตาง ๆ ของกอนมะเรงใหไดรบปรมาณรงสตาง ๆ กน ซงเรยกวา dose painting หรอ simultaneous integrated boost (SIB) เพอใหปรมาณรงสตอกอนมะเรงไดสงขน (dose escalation) และท าลายกอนมะเรงไดดขน อยางไรกตามขนตอนในการฉายรงสแบบปรบความเขมมความยงยากและใชทรพยากรมาก จงควรเลอกใชในมะเรงทอยใกลอวยวะส าคญ หรอบรเวณทเทคนคการฉายรงสแบบดงเดมเปนไปไดยากเชนมะเรงหลอดอาหารสวนตน (cervical esophageal cancer) และมะเรงหลอดอาหารบรเวณทรวงอกทตองการเพมปรมาณรงสใหมากกวา 50 เกรย

รายงานการฉายรงสแบบปรบความเขมในการรกษามะเรงหลอดอาหารมไมมากนก การศกษาโดย Wu (30) ในผปวยมะเรงหลอดอาหารในทรวงอก 15 ราย เปรยบเทยบระหวางการฉายรงส 3 มตและการฉายรงสแบบปรบความเขมโดยมเปาหมายใหกอนมะเรงไดรบปรมาณรงส 60 เกรย พบวาการฉายรงสแบบปรบความเขมสามารถลดปรมาณรงสตอปอดและหวใจได แตปรมาณรงสตอเสนประสาทไขสนหลงไมแตกตางกน

Nutting (31) เปรยบเทยบแผนการฉายรงสดวยการฉายรงสแบบ 3 มต และแบบปรบความเขมโดยเลอกมมตกกระทบตอผปวยตางๆ กนในผปวย 5 ราย และมเปาหมายใหปรมาณรงส 55 เกรย รายงานผลการศกษา

[121]

เชนเดยวกนวาการฉายรงสแบบปรบความเขมสามารถลดปรมาณรงสเฉลยตอปอดจาก 11 เกรยเหลอ 9.5 เกรย โดยความครอบคลมตอกอนมะเรงและปรมาณรงสตอไขสนหลงไมแตกตางจากการฉายรงสแบบ 3 มต

Zhang (32) ท าการศกษาเปรยบเทยบระหวางการฉายรงสแบบปรบความเขมโดยใชล ารงส 5 ทศทาง และการฉายรงสโดยใชโปรตอน พบวาปรมาณรงสตอเสนประสาทไขสนหลงลดลงจาก 41 เกรยเหลอ 25.6 เกรยเมอใชโปรตอนล ารงส 3 ทศทาง นอกจากนนการใชโปรตอนยงสามารถลดปรมาณรงสเฉลยตอปอดจาก 9.6 เกรยเหลอ 4.5-6.6 เกรย และลดปรมาณรงสตอหวใจไดอกดวย แตนาเสยดายทรงสโปรตอนไมมใชในประเทศไทย เนองจากเครองมราคาสงมาก (มากกวา 1000 ลานบาท) และมทใชเฉพาะบางประเทศเชน ญปน

และอเมรกาซงสวนใหญใชในงานวจยมากกวางานบรการ

ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณไดมการใชการรกษาแบบผสมผสาน กลาวคอใชการฉายรงสแบบปรบความเขมโดยเพมปรมาณรงสตอกอนมะเรงมากกวา 60 เกรย รวมกบยาเคมบ าบด cisplatin และ 5FU ตามดวยการผาตด ซงยงคงตองตดตามผลการรกษาในระยะยาวตอไป รปท 1,2 และ 3 แสดงการกระจายปรมาณรงสดวยการฉายรงสแบบปรบความเขมและกราฟ dose-volume histogram ในผปวยมะเรงหลอดอาหารทไดรบการรกษาในรพ.จฬาลงกรณ เหนไดวาเสนแสดงปรมาณรงส 60 เกรยสามารถครอบคลมกอนมะเรงโดยปรมาณรงสทปอดและเสนประสาทไขสนหลงไดรบปรมาณรงสปรมาณนอยและไมเกนขดจ ากดของแตละอวยวะ

รปท 1 แสดงการกระจายปรมาณรงสในผปวยมะเรงหลอดอาหาร

รปท 2 แสดงการกระจายปรมาณรงสในผปวยมะเรงหลอดอาหาร

[122]

รปท 3 แสดงกราฟ dose volume histogram ของการฉายรงสแบบปรบความเขม สงเกตวาปรมาตรทปอดไดรบปรมาณรงส 20 เกรยเทากบรอยละ 15 ซงนอยมาก ในขณะทเสนประสาทไขสนหลงไดรบปรมาณรงสสงสด 43 เกรย และกอนมะเรงไดรบรงสอยางนอย 63 เกรย

สรป

การรกษาดวยการผาตดยงคงเปนการรกษาหลกในผปวยมะเรงหลอดอาหารระยะผาตดได การใหรงสเคมบ าบดเสรมหลงผาตดเปนสงจ าเปนในผปวยทผาตดไดขอบเขตไมเพยงพอหรอมการลกลามตอมน าเหลอง ผปวยทอยในระยะทผาตดไมไดสามารถรกษาโดยการใหรงสเคมบ าบดเปนการรกษาหลก ซงหากผลการตอบสนองตอรงสเคมบ าบดไมดตองตามดวยการผาตดซงมประโยชนในการชวยเพมอตรารอดชวต และ

อตราการควบคมโรคเฉพาะท แตในรายทกอนมะเรงตอบสนองดตอรงสเคมบ าบด อาจใหการผาตดตามเพอเพมอตราการควบคมโรคเฉพาะท ความกาวหนาทางรงสรกษามสวนชวยใหสามารถเพมปรมาณรงสตอกอนมะเรงและลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนไดซงการฉายรงสแบบปรบความเขมเปนอกวธหนงในความกาวหนาดงกลาว การตดตามผลการรกษาดวยการฉายรงสแบบปรบความเขมเปนสงทตองตดตามในอนาคต

[123]

เอกสารอางอง 1. Wu PC, Posner MC. The role of surgery in the management of oesophageal cancer. Lancet Oncol. 2003;4:481-8. 2. Fok M, Sham JS, Choy D, Cheng SW, Wong J. Postoperative radiotherapy for carcinoma of the esophagus: a

prospective, randomized controlled study. Surgery. 1993 ;113:138-47. 3. Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group. Surgical resection with or without preoperative

chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359:1727-33. 4. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th ed, Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC, et

al (Eds), Springer, New York 2010. p. 103. 5. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et

al (Eds), Springer-Verlag, New York, 2002, p. 91. 6. Coia LR, Myerson RJ, Tepper JE. Late effects of radiation therapy on the gastrointestinal tract. Int J Radiat Oncol Biol

Phys. 1995;31:1213-36. 7. Herskovic A, Martz K, al-Sarraf M, Leichman L, Brindle J, Vaitkevicius V, et al. Combined chemotherapy and

radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. N Engl J Med. 1992;326:1593-8.

8. Coia LR, Engstrom PF, Paul AR, Stafford PM, Hanks GE. Long-term results of infusional 5-FU, mitomycin-C and radiation as primary management of esophageal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;20:29-36.

9. Leichman L, Herskovic A, Leichman CG, Lattin PB, Steiger Z, Tapazoglou E, et al. Nonoperative therapy for squamous-cell cancer of the esophagus. J Clin Oncol. 1987;5:365-70.

10. Seitz JF, Giovannini M, Padaut-Cesana J, Fuentes P, Giudicelli R, Gauthier AP, et al. Inoperable nonmetastatic squamous cell carcinoma of the esophagus managed by concomitant chemotherapy (5-fluorouracil and cisplatin) and radiation therapy. Cancer. 1990;66:214-9.

11. al-Sarraf M, Martz K, Herskovic A, Leichman L, Brindle JS, Vaitkevicius VK, et al. Progress report of combined chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in patients with esophageal cancer: an intergroup study. J Clin Oncol. 1997;15:277-84.

12. Kelsen DP, Ginsberg R, Pajak TF, Sheahan DG, Gunderson L, Mortimer J, et al. Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal cancer. N Engl J Med. 1998 ;339:1979-84.

13. Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, Macdonald JS, Martenson JA Jr, Al-Sarraf M, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA. 1999;281:1623-7.

14. Smith TJ, Ryan LM, Douglass HO Jr, Haller DG, Dayal Y, Kirkwood J, et al. Combined chemoradiotherapy vs. radiotherapy alone for early stage squamous cell carcinoma of the esophagus: a study of the Eastern Cooperative Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;42:269-76.

15. Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol. 2002;20:1167-74.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Wu%20PC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Posner%20MC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Fok%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Sham%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Choy%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Cheng%20SW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Wong%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Medical%20Research%20Council%20Oesophageal%20Cancer%20Working%20Group%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Coia%20LR%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Myerson%20RJ%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tepper%20JE%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Herskovic%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Martz%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22al-Sarraf%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Leichman%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Brindle%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Vaitkevicius%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Coia%20LR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Engstrom%20PF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Paul%20AR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Stafford%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Hanks%20GE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Leichman%20CG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Lattin%20PB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Steiger%20Z%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Tapazoglou%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Seitz%20JF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Giovannini%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Padaut-Cesana%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Fuentes%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Giudicelli%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Gauthier%20AP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22al-Sarraf%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Martz%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Brindle%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Vaitkevicius%20VK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Kelsen%20DP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Ginsberg%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Pajak%20TF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Sheahan%20DG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Gunderson%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Mortimer%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cooper%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guo%20MD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Herskovic%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Macdonald%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Martenson%20JA%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Al-Sarraf%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Smith%20TJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Ryan%20LM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Douglass%20HO%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Haller%20DG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Dayal%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Kirkwood%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Minsky%20BD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Pajak%20TF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Ginsberg%20RJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Pisansky%20TM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Martenson%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Komaki%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

[124]

16. Ajani JA, Winter K, Komaki R, Kelsen DP, Minsky BD, Liao Z, et al. Phase II randomized trial of two nonoperative regimens of induction chemotherapy followed by chemoradiation in patients with localized carcinoma of the esophagus: RTOG 0113. J Clin Oncol. 2008;26:4551-6.

17. Bedenne L, Michel P, Bouché O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol. 2007;25:1160-8.

18. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol. 2005;23:2310-7.

19. Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, Tiret E, Mantion G, Elias D, et al. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus. N Engl J Med. 1997;337:161-7.

20. Walsh TN, Noonan N, Hollywood D, Kelly A, Keeling N, Hennessy TP. A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med. 1996;335:462-7.

21. Krasna M, Tepper JE, Niedzwiecki D, Hollis D, Reed C, Goldberg RM, et al. Trimodality therapy is superior to surgery alone in esophageal cancer: Results of CALGB 9781. J Clin Oncol 2006; 24(18S): abstract # 4

22. Burmeister BH, Smithers BM, Gebski V, Fitzgerald L, Simes RJ, Devitt P, et al. Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for resectable cancer of the oesophagus: a randomised controlled phase III trial. Lancet Oncol. 2005;6:659-68.

23. Urba SG, Orringer MB, Turrisi A, Iannettoni M, Forastiere A, Strawderman M. Randomized trial of preoperative chemoradiation versus surgery alone in patients with locoregional esophageal carcinoma. J Clin Oncol. 2001;19:305-13.

24. Le Prise E, Etienne PL, Meunier B, Maddern G, Ben Hassel M, Gedouin D, et al. A randomized study of chemotherapy, radiation therapy, and surgery versus surgery for localized squamous cell carcinoma of the esophagus. Cancer. 1994;73:1779-84.

25. Nygaard K, Hagen S, Hansen HS, Hatlevoll R, Hultborn R, Jakobsen A, et al. Pre-operative radiotherapy prolongs survival in operable esophageal carcinoma: a randomized, multicenter study of pre-operative radiotherapy and chemotherapy. The second Scandinavian trial in esophageal cancer. World J Surg. 1992;16:1104-9

26. Apinop C, Puttisak P, Preecha N. A prospective study of combined therapy in esophageal cancer. Hepatogastroenterology. 1994;41:391-3.

27. Urschel JD, Vasan H. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer. Am J Surg. 2003;185:538-43.

28. Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, Licata A, Shahied L, Venturi A, et al. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gut. 2004;53:925-30.

29. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J, et al. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2007;8:226-34.

30. Wu VW, Sham JS, Kwong DL. Inverse planning in three-dimensional conformal and intensity-modulated radiotherapy of mid-thoracic oesophageal cancer. Br J Radiol. 2004;77:568-72.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ajani%20JA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Winter%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Komaki%20R%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kelsen%20DP%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Minsky%20BD%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Liao%20Z%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bedenne%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Michel%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bouch%C3%A9%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Milan%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mariette%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Conroy%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Stahl%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Stuschke%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lehmann%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Meyer%20HJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Walz%20MK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Seeber%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bosset%20JF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gignoux%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Triboulet%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tiret%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mantion%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Elias%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Walsh%20TN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Noonan%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Hollywood%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Kelly%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Keeling%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Hennessy%20TP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Burmeister%20BH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Smithers%20BM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Gebski%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Fitzgerald%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Simes%20RJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Devitt%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Urba%20SG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Orringer%20MB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Turrisi%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Iannettoni%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Forastiere%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Strawderman%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Le%20Prise%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Etienne%20PL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Meunier%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Maddern%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Ben%20Hassel%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Gedouin%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Nygaard%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Hagen%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Hansen%20HS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Hatlevoll%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Hultborn%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Jakobsen%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Apinop%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Puttisak%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Preecha%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Urschel%20JD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Vasan%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Fiorica%20F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Di%20Bona%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Schepis%20F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Licata%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Shahied%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Venturi%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Gebski%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Burmeister%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Smithers%20BM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Foo%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Zalcberg%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=Search&Term=%22Simes%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wu%20VW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sham%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kwong%20DL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

[125]

31. Nutting CM, Bedford JL, Cosgrove VP, Tait DM, Dearnaley DP, Webb S. A comparison of conformal and intensity-modulated techniques for oesophageal radiotherapy. Radiother Oncol. 2001;61:157-63

32. Zhang X, Zhao K, Guerrero TM, Mcguire SE, Yaremko B, Komaki R, et al. Four-dimensional computed tomography-based treatment planning for intensity-modulated radiation therapy and proton therapy for distal esophageal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;72:278-87

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Nutting%20CM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bedford%20JL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cosgrove%20VP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tait%20DM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dearnaley%20DP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Webb%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

[126]

การฉายรงสแบบปรบความเขม เพอการรกษาเนองอกในสมอง

ในบรรดากอนมะเรงปฐมภมบรเวณสมอง ครงหนงเปนมะเรงสมองชนด glioma ซงสามารถแบงตามความรนแรงไดเปน 4 เกรด โดยเกรด 1 และ 2 เรยกวา low grade ขณะท grade 3 และ 4 เรยกวา high grade(1)

อบตการณของ high-grade glioma พบรอยละ 75 ของ glioma ทงหมดและหากผปวยไมไดรบการรกษามกจะเสยชวตในเวลาอนรวดเรว การผาตดเปนการรกษาหลกมวตถประสงคเพอยนยนผลทางพยาธวทยา และตดกอนมะเร งออกใหไดมากท สด โดยใหมผลขางเคยงตอการท างานของระบบประสาทใหนอยทสด หลงจากไดรบการผาตด รงสรกษามบทบาทส าคญในการเพมอตราการควบคมโรคเฉพาะทและเพมระยะเวลาการรอดชวตจาก 4-5 เดอน (ในรายทไดรบการผาตดอยางเดยว) เปน 9-12 เดอน (ในรายทไดรบรงสรกษาหลงผาตด) (2,3) ระยะเวลาการรอดชวตยงขนอยกบการผาตดวาสามารถตดกอนมะเรงออกไดหมดหรอไม Simpson (4) รายงานระยะเวลาการรอดชวตในผปวยทไดรบการผาตดกอนมะเรงออกหมดเทากบ 11.3 เดอน ในขณะทผปวยทไดรบการผาตด subtotal resection เทากบ 10.4 เดอน และผปวยทไดรบการตดชนเนออยาง เดยว(biopsy) เทากบ 6.6 เดอน การพยากรณโรคยงขนอยกบอายของผปวย, สภาวะรางกายของผปวย (Karnofsky performance status, KPS), ระยะเวลาการเกดอาการกอนไดรบการ

วนจฉยและต าแหนงของกอนมะเรง Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) ไดวเคราะหปจจยตาง ๆ ขางตนและแบงกลมผปวยตามการพยากรณโรคเปน 6 กลม ดงแสดงในตารางท 1 (5) เนองจาก malignant glioma มขอบเขตไมชดเจนและเซลมะเรงเตบโตแบบ infiltrative ท าใหการก าหนดขอบเขตการฉายรงสคอนขางยาก การใชภาพถายทางรงสไดแกภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (CT) และภาพถายคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) สามารถบอกขอบเขตของกอนมะเรง (gross tumor) ไดคอนขางด Halperin (6) พบวา ภาพถาย T2-weighted MRI แสดงขอบเขตของความผดปกตไดดก วา CT และเม อเปรยบเทยบผลการตรวจทางพยาธวทยา พบเซลมะเรงอยหางจากกอนมะเรงทเหนจาก CT ไดมากกวา 2 ซม.(7) จงแนะน าใหเรมฉายรงส โดยก าหนดขอบเขตของกอนมะเรง (Clinical Target Volume, CTV-low risk) เทากบขอบเขตทม tumor edema และบรเวณโดยรอบอก 2-3 ซม. ในขณะท CTV-high risk เทากบ contrast-enhanced volume (GTV) และบรเวณโดยรอบ 2-3 ซม. ถงแมวาขอบเขตการฉายรงสจะกวางมากตามทไดกลาวขางตน แตการก าเรบของ malignant glioma มกเกดบร เวณท เปนกอนมะเรงเดม (Gross Tumor Volume, GTV) หรอบรเวณรอบ ๆ contrast-enhancing mass (Clinical Target Volume, CTV) (8) ซงเปนเครองยนยนวาการฉายรงสแบบ partial brain

[127]

irradiation มความเหมาะสมแลวแตสงทจะตองปรบปรงคอท าอยางไรจงจะลดการก าเรบเฉพาะทนได

ความพยายามดงกลาวไดแก (1) การเพมปรมาณรงสตอบรเวณกอนมะเรง และ (2) การใชยาเคมบ าบดควบคกบการฉายรงส

ตารางท 1 แสดงการแบงกลม malignant glioma ตามการพยากรณโรคตาม recursive partitioning analysis

Class Characteristic MST (เดอน) 2Yr survival (%) I

- AAF, age <50 yr, normal mental status

58.6

76

II

- AAF, age 50 yr, KPS 70-100, >3 mo time to first symptom

37.4

68

III

- AAF, age <50 yr, abnormal mental status - GBM, age <50 yr, KPS 90-100

17.9

35

IV - AAF, age 50 yr, 3 mo time to first symptom - GBM, age <50 yr, KPS <90 - GBM, KPS 70-100, partial resection, “work” neurologic functional status

11.1 15

V

- GBM, age 50 yr, KPS 70-100, partial resection, “home” or “hospital” neurologic functional status - GBM, age 50 yr, KPS 70-100, biopsy only, received > 54.4 Gy - GBM, age 50 yr, KPS < 70, normal mental status

8.9

6

VI - GBM, age 50 yr, KPS 70-100, biopsy only, received 54.5 Gy - GBM, age 50 yr, KPS <70, abnormal mental status

4.6 4

Note MST-median survival time, AAF†astrocytoma with atypical or anaplastic feature

[128]

การเพมปรมาณรงสตอกอนมะเรง (dose escalation) การเพมปรมาณรงสตอกอนมะเรงท าใหเกดความเสยงตอเนอสมองปกตขางเคยง เนองจากเนอสมองขางเคยงอาจไดรบปรมาณรงสทเพมขนไปดวย ดงนนหากใชการฉายรงสจากภายนอก (external beam radiotherapy) อาจตองลดขอบเขตของเปาหมายทจะใหปรมาณรงสสง (Planning Target Volume -High Risk, PTV-HR) ลงหรอเปล ยนแปลงปรมาณรงสตอคร ง (altered fractionation) นอกจ ากน ก า ร ใ ช ก า ร ฝ ง แ ร (interstitial brachytherapy) หรอการใช stereotactic radiosurgery เปนอกวธหนงทชวยเพมปรมาณรงสตอกอนมะเรง Chan (9) รายงานผลการรกษาผปวย malignant glioma จ านวน 34 ราย ดวยการฉายรงส 3 มต ปรมาณ 90 เกรย พบวาระยะเวลาการรอดชวตเทากบ 11.7 เดอน พบการก าเรบบรเวณกงกลางกอนมะเรงถง 78% และอก 13% ก าเรบรอบกอนมะเรงแตอยในขอบเขตการฉายรงส (in-field failure) RTOG (10) ท าการศกษาเปรยบเทยบผปวย ระหวางการฉายรงสแบบ whole brain 60 เกรย และการฉายรงสแบบ whole brain 60 เกรย ตามดวย boost บรเวณกอนมะเรง 10 เกรย พบวา ระยะเวลาการรอดชวตไมแตกตางกน (9.3 และ 8.2 เดอน ตามล าดบ) การฉายรงสแบบ altered fractionation ซงไดแกการใช hyperfractionation (10,11) และ accelerated fractionation (12-14) ลวนแลวแตไดรบการศกษา แตนาเสยดายทไมพบวาสามารถเพมอตราการรอดชวต เมอเปรยบเทยบกบการฉายรงสดวยปรมาณรงสตอครงแบบปกต (conventional fractionation) การใช interstitial brachytherapy เพอเพมปรมาณรงสหลงจากไดรบการฉายรงสจากภายนอก

ไดรบการศกษาและรายงานโดย La perriere (15) และ Selker (16) โดยทงสองรายงานเปนการศกษาเปรยบเทยบ (phase III randomized trial) ระหวางการฉายรงสภายนอกหลงผาตด ( BCNU) และการฉายรงสจากภายนอกรวมกบ I125 implant ซงผลการศกษาไมพบความแตกตางของอตราการรอดชวต และรปแบบการก า เรบของโรค ซงมกเกดในบร เวณก งกลางของกอนมะเรง รายงานจากการศกษายอนหลง (retrospective study) โดยใช stereotactic radiosurgery (SRS) boost หลงจากไดรบการฉายรงส (conventional radiotherapy) พบวานาจะเพมอตราการรอดชวต (17-19) แตการศกษาเปรยบเทยบโดย RTOG(20) ในผปวย glioblastoma ทมขนาดนอยกวาหรอเทากบ 4 ซม. ซงรบการผาตดแลวตามดวยการรกษาเสรมระหวาง conventional radiotherapy 60 เกรย รวมกบ BCNU เปรยบเทยบกบการใช SRS boost 15-24 เกรย ตามดวยการฉายรงส และ BCNU พบวาระยะเวลาการรอดชวตและอตราการรอดชวตไมแตกตางกน โดยการก าเรบของโรคเฉพาะทยงคงเปนปญหาส าคญ การใชรงสเคมบ าบด (Radiochemotherapy) ยา เ คมบ าบ ดม ก ใ ช เป นการร กษา เสร ม (adjuvant treatment) หลงจากไดรบการผาตดเอากอนมะเรงออกทงหมด โดยยาเคมบ าบดจะไปก าจดเซลมะเรงทหลงเหลออย เพอปองกนการก าเรบเฉพาะทและปองกนการแพรกระจายของโรค ยาเคมบ าบดนน ๆ ควรมประสทธภาพ กลาวคอ มการตอบสนองของกอนมะเรงตอยาเคมบ าบดพอสมควร แตนาเสยดายทการใชยาเคมบ าบดในการรกษา malignant glioma มกมประสทธภาพไมดนก เนองจากยาเคมบ าบดสวนใหญไมสามารถผาน blood brain barrier (BBB) และยาบางชนด

[129]

มการ metabolism ผาน enzyme P450 ซงผปวยมะเรงสมองอาจไดรบยากนชก เชน phenytoin ท าใหระดบยาเคมบ าบดในรางกายไมสงพอทจะท าลายเซลมะเรงได (21-23) ยาเคมบ าบดกลม nitrosoureas ไดแก BCNU (Carmustine) และ CCNU (Lomustine) เปนยากลมแรกทไดรบการศกษาในการรกษาผปวยมะเรงสมอง เนองจากมคณสมบตทสามารถผาน BBB ได เพราะสามารถละลายในไขมนไดด (high liposolubility) และเปน non-ionic โดยพบวา BCNU สามารถเพมอตราการรอดชวตท 18 เดอนได 10-15% แตไมพบความแตกตางของอตราการรอดชวตท 12 หรอ 24 เดอน (24-26) De Angelis (27) รายงานวาผปวยทมอายนอยกวา 44 ป และม performance status ดเปนกลมทไดรบประโยชนจากการไดรบ BCNU สงสด CCNU เปน oral nitrosourea ซงมะเรงสมองมอตราการตอบสนองตอยานเชนเดยวกบ BCNU คอ 30-40% (28) ยาเคมบ าบด Temozolomide (TMZ) เปนยาท

ไดรบความสนใจมากทสด เนองจากเปนยากนและมผลขางเคยงต า การศกษาระยะท 2 โดย Stupp (29) ในผปวย glioblastoma 64 ราย เมอใหพรอมกบการฉายรงส และหลงฉายรงสครบพบวามระยะเวลาการรอดชวตถง 16 เดอน และลาสดไดรบรายงานการศกษาระยะท 3 ในผปวย glioblastoma 573 ราย ทไดรบการผาตดแลว เปรยบเทยบระหวางการฉายรงสอยางเดยวและรงสเคมบ าบดตามดวยยาเคมบ าบด TMZ เปนการรกษาเสรมอก 6 เดอน พบวากลมทไดรบรงสเคมบ าบดมระยะเวลาการรอดชวตเพมขนจาก 12.1 เดอน เปน 14.6 เดอน และอตราการรอดชวตท 2 ป เพมขนจาก 10.4 เปน 26.5% (P<0.0001) (30) และเนองจากยน MGMT (O6 -methylguanine‟DNA methyltransferase) ซงเปนยนทผลตเอนไซมในการซอมแซม DNA ทถกท าลายจาก alkylating agent ดงนนหากไมมเอนไซมนคอเปน methylated (silenced) MGMT ยอมท าใหเซลลมะเรงนนไวตอยา TMZ ไดดขน กลาวคอผปวยทม methylated MGMT แลวไดรบรงสรกษารวมกบ TMZ มอตราการรอดชวตสงขน(31,32) ดงตารางท 2

ตารางท 2 แสดงมธยฐานการรอดชวตในผปวย glioblastoma ซงไดรบการรกษาดวยรงสรกษารวมกบยา TMZ เปรยบเทยบระหวางผปวยทมและไมม methylated MGMT promoter(31) มธยฐานการรอดชวต (เดอน) รงสรกษา รงสรกษารวมกบ TMZ Methylated MGMT promoter 15.3 21.7 Unmethylated MGMT promoter 11.8 12.7

[130]

ยาเคมบ าบดสตรผสม PCV (Procarbazine, CCNU, Vincristine) ไดรบการรายงานผลการรกษาในผปวย anaplastic astrocytoma โดยเปรยบเทยบระหวางการฉายรงสตามดวย PCV และการฉายรงสตามดวย BCNU พบวาการใหยาเคมบ าบดสตร PCV สามารถเพมระยะเวลาการรอดชวตจาก 82 เดอนเปน 157 เดอน (33) ท าใหตอมายาเคมบ าบดสตร PCV ไดรบการใชแพรหลายไปยงผปวย glioblastoma, anaplastic oligodendroglioma และ low-grade glioma อยางไรกตาม Prados (34) รายงานผลการศกษายอนหลงในผปวย anaplastic astrocytoma ทไดรบยา BCNU 257 ราย และผปวยทไดรบ PCV 175 ราย ทเขารวมในงานวจยของ RTOG (RTOG protocols 7018, 8302, 9006, 9404) พบวายาเคมสตรผสม PCV ใหอตราการรอดชวตไมแตกตางจากยา BCNU และเมอวเคราะหทางสถตพบวา ปจจยทมผลกบอตราการรอดชวตคอ อาย สภาพรางกายผปวย (performace status) และขอบเขตการผาตด (extent of surgery) เทานน ไมเกยวกบสตรยาเคมบ าบดแตอยางใด และลาสด MRC trial(35) ท าการเปรยบเทยบผปวย malignant glioma 674 ราย (glioblastoma 561 ราย และ anaplastic astrocytoma 113 ราย) ระหวางการฉายรงสอยางเดยว และการฉายรงสตามดวยยาเคมสตร PCV เปนยาเสรม พบวาระยะเวลารอดชวตในกลมทรบและไมไดรบยาเคมบ าบดไมแตกตางกน (10 เดอน และ 9.5 เดอน ตามล าดบ)

Meta-analysis(36) ซงรวบรวมผลการวจย 16 รายงาน เปรยบเทยบระหวางการฉายรงสอยางเดยว และการใชรงสเคมบ าบดดวยยากลม nitrosourea พบวาการใชยาเคมบ าบดรวมดวยสามารถเพมอตราการรอดชวตท 1 และ 2 ป ไดมากขน (absolute survival benefit) 10.1 และ 8.6% ตามล าดบเมอเปรยบเทยบกบการฉาย

รงสอยางเดยว ในขณะท meta-analysis (37) ลาสดซงรวบรวมผลการวจย 12 รายงาน (ผปวย 3004 ราย) พบวาการใชรงสเคมบ าบดเพมอตราการรอดชวตท 1 ป เทากบ 6% (จาก 40% เปน 46%) ท 2 ป เทากบ 5% (จาก15% เปน 20%) และเพมระยะเวลาการรอดชวตเฉลย 2 เดอน เมอเปรยบเทยบกบการฉายรงสอยางเดยว การใช BCNU ในรปแบบ wafer ไดรบรายงานผลการศกษาระยะท 3 ในผปวย high-grade glioma โดยวาง wafer บรเวณ tumor bed หลงจากทผปวยไดรบการผาตด (38) แลวตามดวยการฉายรงส พบวา ระยะเวลาการรอดชวตเทากบ 13.9 เดอน เมอเปรยบเทยบกบผปวยทไดรบ placebo wafer ซงมระยะเวลาการรอดชวตเพยง 11.8 เดอน (P=0.03) และเมอวเคราะหเฉพาะผปวย glioblastoma ระยะเวลาการรอดชวตในแตละกลมเทากบ 13.5 และ 11.4 เดอน (P=0.1) ตามล าดบ บทบาทของการฉายรงสแบบปรบความเขม (Intensity modulated radiation therapy, IMRT) การฉายรงสปรบความเขม เปนวธการหนงในการฉายรงส 3 มต (3D conformal radiation therapy, 3D CRT) โดยมจดมงหมายเพอเพม isodose conformity ซงจะท าใหลดปรมาณรงสตออวยวะปกตขางเคยง (organ at risk, OAR) อกทงชวยลดระยะเวลาในการวางแผน การฉายรงส (treatment planning time) เนองจากใชคอมพวเตอร เปนเครองชวยค านวณความเขมของปรมาณรงส (inverse planning) แทนทจะใชนกฟสกสเปนผก าหนดล ารงส (forward planning) แมวาขอมลเบองตนเชน การเพมปรมาณรงส (dose escalation) ไมวาดวยเทคนค altered fractionation, interstitial brachytherapy boost หรอ stereotactic radio-surgery จะไมสามารถเพมอตราการรอดชวตของผปวย

[131]

malignant glioma ไดอยางมนยส าคญ แตการน าการฉายรงสแบบปรบความเขมมาใชในผปวย malignant glioma เปนสงใหมและมรายงานการวจยทงในรปแบบของ dosimetric study และ clinical study ดงจะไดกลาวถงดงตอไปน รายงานการศ กษาการกระจายปรมาณร งส

(Dosimetric study) Chan (39) ท าการศกษาการกระจายปรมาณรงส

(dosimetric study) ในผปวย glioblastoma จ านวน 5 ราย โดยเปรยบเทยบระหวาง 3D-CRT และ IMRT โดยใช 3 non-coplanar fields เชนเดยวกน ปรมาณรงสเปาหมายตอ GTV เทากบ 70 เกรย (2.12 เกรย/ครง) และ PTV เทากบ 59.4 เกรย (1.8 เกรย / ครง) พบวาเทคนค IMRT ชวยทนเวลาและแรงงานในการวางแผนการฉายรงสไดดกวา 3D CRT และสามารถเพมปรมาณรงสตอ GTV ไดดกวาเทคนค 3D CRT โดยปรมาณรงสตออวยวะปกตเทาเทยมกน (รายละเอยดดงตารางท 3)

ตารางท 3 แสดงการเปรยบเทยบปรมาณรงสระหวาง IMRT และ 3D CRT ในการศกษาของ Chan(39)

Goal IMRT (Simultamous Integrated Boost, SIB)

3DCRT

GTV definition GTV dose Median GTV volume PTV definition PTV dose Median PTV volume GTV D Max D Mean D Minimum PTV D Max D Mean D Minimum V 95 Brain stem D Max Chiasm D Max Optic nerve D Max Retina D Max Lens D Max Brain D Mean

Post-op gadolinium-enhanced 70 Gy (2.12 Gy/Fx)

39 cc GTV (or tumor bed)+ 2.5 cm margin

59.4 Gy (1.8 Gy/Fx) 397 cc

71.4 Gy 68.5 Gy 62.1 Gy 71.4 Gy 64 Gy

48.3 Gy 98%

58 Gy 43 Gy 23 Gy 18 Gy 2.9 Gy 27 Gy

T1W MRI 60 Gy (2 Gy/Fx)

39 cc GTV (or tumor bed)+ 2.5 cm margin

59.4 Gy (1.8 Gy/Fx) 397 cc

64.2 Gy 62.5 Gy 59.9 Gy 64.1 Gy 62 Gy

51.6 Gy 97%

59 Gy 49 Gy 24 Gy 17 Gy 3.1 Gy 32 Gy

Note D Max - average maximum dose, D Max- average mean dose, D Min- average minimum dose, V95 - volume that received 95% of prescribed dose

[132]

Thilman (40) ท าการศกษาการกระจายปรมาณรงสในผปวย 20 ราย ระหวาง 3D CRT (7-field non-coplanar) และ IMRT (step-and-shoot, SIB, inverse planning) ปรมาณรงสเปาหมายตอ PTV-high risk (PTV-HR) เทากบ 75 เกรย ในขณะท PTV-low risk (PTV-LR) เทากบ 60 เกรย ใน 30 ครง ถาก าหนดให dose volume constraint ตอ lens เทากบ 10 เกรย, optic chiasm และ optic nerve เทากบ 52 เกรย, และ brain stem เทากบ 54 เกรย พบวา IMRT ใหปรมาณรงสท conform ตอ PTV-HR และลดปรมาณรงสตอเนอสมองปกตไดดกวา 3D CRT (ตารางท 4) Khoo (41) ท าการศกษาการกระจายปรมาณรงสในผปวย 5 ราย (optic glioma 2 ราย, astrocytoma 2 ราย, meningioma 1 ราย) ระหวาง 3D CRT (4-field non coplanar) และ IMRT (peacock system, inverse planning) โดยปรมาณรงสเปาหมายเทากบ 50-55 เกรย ใน 30-33 ครง พบวา IMRT ให minimum PTV dose สงกวา และ dose homogeneity ดกวา 3D-CRT ในขณะทปรมาณรงสตอ optic nerve และ lens แยกวา 3D CRT ทงน เปนผลจาก IMRT ในการศกษานใชเทคนค

tomotherapy ซงเปนการฉายรงสแบบ coplanar plane เทานน (ตารางท 5) รายงานอน ๆ(42,43) ลวนยนยนวาการฉายรงสแบบปรบความเขมสามารถลดปรมาณรงสตอกานสมอง เสนประสาทตา ลกตา โดยไมเพมปรมาณรงสตอเนอสมองปกต ตารางท 4 แสดงการเปรยบเทยบปรมาณรงส ในการศกษาของ Thilman(40)

Goal IMRT 3D CRT PTV-HR definition Gadolinium enhanced T1 W MRI+1 mm

PTV-HR dose 75 Gy 75Gy

PTV-LR definition edema in T2 WI + 1.5 cm margin

PTV-HR dose PTV-HR V95% PTV-HR CI PTV-LR V107% V95% Brain V50 Gy

60 Gy 87.5% 0.85

13.9% 88.4% 33 cc

60 Gy 93.7% 0.69

30.9% 75.3% 60 cc

Note V95% - volume that received 95% of prescribed dose V107% - volume that received 107% of prescribed dose V50Gy - volume that received 50 Gy CI - conformity index

ตารางท 5 แสดงการกระจายปรมาณรงสในการศกษาของ Khoo(41)

IMRT (peacock system)

3D CRT

CTV definition

- Contrast-enhanced CT volume - For nonenhancing tumor : abnormality+5-10 mm margin

PTV definition CTV+10 mm margin

PTV D Max D Min D Max-D min*

103.3 0.5% 91.3 1.4% 12.1 1.7%

103.2 1.4% 89.5 1.5% 13.9 1.3%

Note : D Max-D min - แทนคา homogeneity ของปรมาณรงสตอ PTV

[133]

รายงานการศกษาทางคลนก (Clinical study) แมวารายงานการศกษาการกระจายปรมาณรงส

แสดงใหเหนถงขอดของ IMRT แตผลการศกษาทางคลนคโดยการใช IMRT ยงไมสามารถแสดงใหเหนวา IMRT ชวยเพมอตราการรอดชวตของผปวยได เมอเปรยบเทยบกบผลการใช 3D CRT ในอดต โดยพบวาผปวยมกมการก าเรบเฉพาะทและเสยชวตในทสด ทงนเชอวาเปนเพราะ malignant glioma มความรนแรงของโรคมาก แมวาจะใช IMRT ในการเพมปรมาณรงสตอกอนมะเรงถง 90 เกรย หรอใชเทคนค hypofractionation เพอเพมปรมาณรงสตอครง กยงไมสามารถควบคมโรคได การศกษาในอนาคตนาจะเปนไปในทศทางการใชยาเคมบ าบด หรอ target therapy รวมกบการฉายรงส ตอไปนเปนรายละเอยดของรายงานการศกษาทางคลนกซงไดรบการตพมพแลว Chan (9) รกษาผปวย malignant glioma 34 ราย (anaplastic astrocytoma 1 ราย, astrocytoma 1 ราย, glioblastoma 33 ราย) ดวย IMRT (in-house, forward planning, 5 non-coplanar bean) โดยก าหนด GTV ตาม post-op gadolinium-enhanced T1W MRI และก าหนด PTV และ OAR ตามตารางท 6 พบวาผปวยมอตราการรอดชวตท 1 และ 2 ป เทากบรอยละ 47.1 และ12.9 ตามล าดบ โดยมระยะเวลาการรอดชวต 11.7 เดอน ผปวย 23 ราย เกดการก าเรบ จ าแนกเปนการก าเรบทกอนมะเรงเดม 18 ราย ในขอบเขตการฉายรงส 3 ราย และบรเวณรอบขอบเขตการฉายรงส 2 ราย ถงแมวาการศกษานจะใชปรมาณรงสสงถง 90 เกรย แตผวจยไมพบภาวะแทรกซอนทรายแรง

ตารางท 6 แสดงการก าหนดของเขตและปรมาณรงสของ GTV และ PTVในการศกษาของ Chan(9) Definitions Dose GTV Post-op gadolinium-

enhanced T1W MRI

PTV1 GTV + 0.5 cm margin 90 Gy PTV2 GTV + 1.5 cm margin 60 Gy PTV3 GTV + 2.5 cm margin 45 Gy

Suzuki(44) รายงานผลการรกษาผปวย malig-

nant glioma 6 ราย (anaplastic astrocytoma 1 ราย, anaplastic oligodendoglioma 1 ราย, glioblastoma 4 ราย) ดวย IMRT (5 coplanar, equally-spaced beam) โดยก าหนดปรมาณรงสตอ PTV-G, PTV-C และ OAR ตามตารางท 7 พบวาผปวยมการก าเรบเฉพาะท 5 ราย จ าแนกเปนการก าเรบในขอบเขตการฉายรงส 4 ราย และนอกขอบเขตการฉายรงส 1 ราย ผปวยเสยชวตแลว 3 ราย (โดยเสยชวตหลงจากเรมฉายรงส 4, 16 และ 7 เดอน)

การใช IMRT เพอใหปรมาณรงสดวยเทคนค hypofractionation ไดรบการศกษาใน 3 รายงาน โดย Sultanem(45) และ Floyd(46) ดงรายละเอยดตอไปน Sultanem(45) รกษาผปวย glioblastoma จ านวน 25 ราย ดวย IMRT (SIB, step-and-shoot, forward planning, 3-non coplanar beam) โดยก าหนดปรมาณรงสตอ GTV และ PTV ดงตารางท 8 พบวาผปวยมระยะ เวลาการรอดชวต 9.5 เดอน อตราการรอดชวตท 1 ป รอยละ 40 โดยผปวย 16 ราย เสยชวตแลวจากการก าเรบของโรค ผปวย 5 ราย มการก าเรบของโรค แตยงมชวตอย ในขณะทอก 4 รายสบายด

[134]

ตารางท 7 แสดงการก าหนดขอบเขตและปรมาณรงสตอ PTV และ OAR Post-op ในการศกษาของ Suzuki(44) Definitions Dose GTV Post-op contrast enhanced CT volume หรอ

preoperative volume

CTV GTV + 2 cm marginและ extend ถงขอบ edema PTV-G GTV + 0.5 cm margin 70 Gy/28 Fx

D5% < 77 Gy PTV-C CTV + 0.5 cm margin 56 Gy/28 Fx PTV-A PTV-C ลบดวย PTV-G D5% < 70 Gy PTV D95% prescribed dose Brain D Max 54 Gy

D 33% 45 Gy D 66% 40 Gy

Brain stem D Max 54 Gy D 33% 42 Gy D 66% 38 Gy

Optic nerve D Max 40 Gy Lens D Max 6 Gy Pituitary D Max 30 Gy Note: D5% - Dose to 5% of volume

D Max ‟ maximum dose at each volume

ตารางท 8 แสดงการก าหนดขอบเขตและปรมาณรงสตอ GTV และ PTV ในการศกษาของ Sultanem(45) Definitions Dose GTV Post-op contrast enhanced T1W-MRT 60 Gy/20 Fx

D 95%* = 58.5 Gy PTV GTV + 1.5 cm margin 40 Gy/ 20 Fx

D 95% = 43.8 Gy *D 95% - ปรมาณรงสทครอบคลมปรมาตรอยางนอย 95% ของ GTV หรอ PTV

[135]

Floyd(46) รกษาผปวย glioblastoma 18 ราย ดวย IMRT (peacock system) โดยก าหนดปรมาณรงสตอ GTV และ CTV ดงตารางท 9 พบวา hypofraction IMRT ท าใหเกด grade 4 brain necrosis ในผปวยถง 3 ราย และผปวยมเวลาการรอดชวตเพยง 7 เดอน ตารางท 9 แสดงการก าหนดขอบเขตและปรมาณรงสตอ GTV และ PTV ในการศกษาของ Floyd(46)

Definitions Dose GTV Pre-op enhancing primary

Post-op residual tumor of surgical cavity

50 Gy/10 Fx

CTV Surrounding edema 30 Gy/10 Fx แมวารายงานการใช hypofractionation ขางตนจะดเหมอนวาการใชการฉายรงสแบบปรบความเขมจะไดประโยชนไมมากนก แต Iuchi (47) รายงานผลการใช hypofractionated IMRT ในผปวย 25 รายใหปรมาณรงสตอกอนมะเรงและขอบเขต 5 มม.ถง 48-68 เกรยใน 8 ครง (ได biological equivalent dose เทยบเทากบ 64 -105 เกรย เมอคดเปนการฉายรงสครงละ 2 เกรย) บรเวณโดยรอบกอนมะเรงไดปรมาณรงสนอยลงตามล าดบ กลาวคอ 40 และ 32 เกรยใน 8 ครง เปรยบเทยบกบกลมผปวยในสถาบนเดยวกนซงไดรบการฉายรงสแบบ 3 มต 40-60 เกรยใน 15-30 ครงในอดต (historical control) พบวาการลดจ านวนครงลงเหลอเพยง 8 ครงน สามารถเพม 2 year progression-free survival จาก 17.6 เปน 53.6 เปอรเซนต และเพมอตราการรอดชวตทสองปจาก

19.4 เปน 55.6 เปอรเซนตซงผวจยเชอวานาจะเปนผลจากการลดระยะเวลาการฉายรงสลงอยางมาก Panet-Raymond (48) รายงานผลการรกษาผปวย glioblastoma 35 รายโดยการใชการฉายรงสแบบปรบความเขม 60 เกรยใน 20 ครงรวมกบยา Temozolomide สตรเดยวกบรายงานของ Stupp(30) พบวาหลงจากตดตามผปวยเฉลย 12.6 เดอน มผปวยรอยละ 82.8 ไดรบรงสเคมบ าบด โดยมมธยฐานเวลาการรอดชวต 14.4 เดอนซงเทยบเทากบรายงานของ Stupp(30) ผปวยทมการก าเรบสวนใหญเกดบรเวณกงกลางของกอนมะเรง การก าหนด dose-volume constraint (DVC) การศกษาทางคลนก (Clinical study)

การก าหนด dose volume constraint ตอสมองและกานสมอง หากพจารณาจาก TD 5/5 ซงรายงานโดย Emami(49) พบวา D100%, D66% และ D33% ของสมองเทากบ 45, 50 และ 60 เกรย ตามล าดบ ในขณะทของกานสมองเทากบ 50, 53 และ 60 เกรย ซงตวเลขดงกลาวอาจใชเปนแนวทางในการก าหนด DVC ได โดยทวไปปรมาณรงสตอ เนอสมองซง เปนท ยอมรบว าเปน tolerance dose ตอ whole brain คอ 50 เกรย ในผใหญ และ 30-35 เกรย ในเดก เมอฉายรงสในปรมาณ 1.8-2 เกรย ตอครง โดยมรายงานวาปรมาณรงสทต าทสดทสามารถท าใหเกด brain necrosis เทากบ 50-57.6 เกรย(50,51) เมอผปวยไดรบรงสมากกวาหรอเทากบ 54 เกรย พบอบตการณการเกด radionecrosis 5% ผปวยสามารถแสดงอาการไดตงแต 6 เดอนหลงฉายรงสและพบอบตการณสงสดท 1-2 ปหลงฉายรงส โดย 75% ของ radiation necrosis พบภายใน 3 ปแรก(51)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Panet-Raymond%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

[136]

ปจจยทมผลตอการเกด radiation necrosis สงขน คอผปวยเดกโดยเฉพาะอยางยงอายนอยกวา 2 ป (52,53) ผปวยทไดรบยาเคมบ าบดควบคกบการฉายรงส (54) ปรมาณรงสตอครงสง(55) และปรมาตรของเนอสมองทไดรบรงสในปรมาณสง ขอมลเพมเตมไดแก DVC ซงก าหนดในการวจย protocol ตาง ๆ ซงมกก าหนด DVC ของ brain stem ดงรวบรวมในตารางท 10 และ 11 ขอมลเหลานสามารถใชเปนแนวทางได แมวายงไมมรายงานถงภาวะแทรก-ซอน ตารางท 10 DVC ของกานสมองในงานวจยชนตาง ๆ

Author Parameter Limit

Chan (39) Suzuki (44)

Emami (49) RTOG 0420 (56)

RTOG 0424 (57) RTOG 0211 (58) RTOG br0131 (59)

RTOG 98-13 (60)

D Max D Max D 33% D 66% D100% D 66% D 33% D Max D Max D Max D Max D Max

58 Gy 54 Gy 42 Gy 38 Gy 50 Gy 53 Gy 60 Gy 60 Gy

56.7 Gy 60 Gy 60 Gy 60 Gy

ตาและเสนประสาทตา (Eye & Optic tract)

กอนมะเรงในสมองทอยใกล suprasellar area และ temparal lobe จะตองก าหนด DVC ตอ optic chiasm และ optic tract เพอปองกนไมใหเกดภาวะ แทรกซอนจนอาจท าใหผปวยตาบอด

ตารางท 11 DVC ของเนอสมองในงานวจยตาง ๆ

Parameter Limit

Chan (39) Thilman (40) Suzuki (44) Emami (49) RTOG 0424 (57) contralateral brain

D Mean V50 Gy D Max D 33% D 66% D100% D 66% D 33% D Max

27 Gy 33 cc 54 Gy 45 Gy 40 Gy 45 Gy 50 Gy 60 Gy 36 Gy

Emami รายงาน(49) Tolerance dose (TD) 5/5 ของ optic nerve และ optic chiasm เทากบ 50 เกรย (D100%) ในขณะท TD5/5 ของ lens และ retina เทากบ 10 และ 45 เกรย (D100%) ตามล าดบ Harris (61) รายงานวาปรมาณรงส 45-50 เกรย (ดวย conventional fractionation) ไมท าใหเกดภาวะแทรกซอนตอ optic nerve แตหากเพมปรมาณรงสตอครง เ ชน มากกวาหรอเทากบ 2.5 เกรย จะพบภาวะแทรกซอนเกอบ 20% ของผปวย Parsons(62) รายงานผลการศกษายอนหลงในผปวย 106 ราย ไมพบภาวะแทรกซอนตอ optic nerve (visual acuity แยกวา 20/100) หากปรมาณรงสรวมไมเกน 59 เกรย แตหากปรมาณรงสมากกวา 60 เกรย จะพบภาวะแทรกซอนตอ optic nerve ถง 11% (ในผปวยทไดรบปรมาณรงสตอครงนอยกวา 1.9 เกรย) และ 47% (ในผปวยทไดรบปรมาณรงสตอครงมากกวาหรอเทากบ 1.9 เกรย)

[137]

Movsas(63) และ Goldsmith(64)รายงานผลการศกษายอนหลงในผปวย pituitary adenoma 21 ราย ดวยปรมาณรงส 45-59.4 เกรย (1.8-2 เกรย/ครง) ไมพบความผดปกตของ visual field หลงจากฉายรงสครบ Radiation retinopathy เกดจากความผดปกตของหลอดเลอด (retinal microangiopathy) หลงจากไดรบการฉายรงส โดยพบวาหลอดเลอด retinal capillary เกดการอดตน ซงน าไปส retinal hemorrhage, microaneurysm, cotlan-wool spot, retinal edema และ/หรอ neovascularization ท าใหตาบอดในทสด(65) ปจจยทท าใหเกด radiation retinopathy ไดแก ปรมาณรงสรวม ปรมาณรงสตอครง และพนทของจอประสาทตาทไดรบปรมาณรงส(66) Parsons (67) รายงานผลการศกษายอนหลงในผปวยมะเรงศรษะและล าคอ จ านวน 64 ราย พบผปวย 26 ราย ซงเกด radiation retinopathy (visual acuity แยกวา 20/200) โดยเรมเกดอาการท 2.8 ป หลงฉายรงสครบและปรมาณรงสทกอใหเกด radiation retinopathy เรมตงแต 45 เกรย (ปรมาณรงสทจอประสาทตา ไดรบ 50% ของปรมาตร (D50%) )โดยพบอบตการณสงขนในผปวยทไดรบปรมาณรงสมากกวา 1.9 เกรย/ครง ผปวยทไดรบยาเคมบ าบดและผปวยโรคเบาหวาน Takeda(68) รายงานผลการศกษายอนหลงในผปวยมะเรงโพรงจมกและไซนส 25 ราย ไมพบการเกดภาวะแทรกซอนตอจอประสาทตาเลยในผปวยทไดรบปรมาณรงสสงสดตอจอประสาทตา (retina Dmax) นอยกวา 50 เกรย ในขณะทผทไดรบรงสสงสดมากกวาหรอเทากบ 50 เกรย มอบตการณของ radiation retinopathy ถง 44% โดยหาก V50Gy 60% ของพนทจอประสาทตา จะมอบตการณสงถง 57% ในขณะทหาก V50 Gy < 60% ของพนทจอประสาทตา จะมอบตการณเหลอเพยง

13% นอกจากนผ วจยยงรายงานอบตการณการเกด neovascular glaucoma ถง 14% ในผปวยทไดรบปรมาณรงสสงสดมากกวา 50 เกรย ดวย ระยะเวลาตงแตเรมฉายรงสจนเกด retinopathy และ glaucoma เฉลยเทากบ 32 และ 22 เดอนตามล าดบ ผปวย 1ราย ซงไดรบปรมาณรงสสงสดทจอประสาทตา 75 เกรย เกด central retinal artery obstruction ท าใหตาบอดท 30 เดอนหลงฉายรงส Monroe (69) รายงานผลการศกษายอนหลงในผปวยมะเรงศรษะและล าคอ 186 ราย ในจ านวนนเกด radiation retinopathy 30 ราย พบวาผปวยทเกด radiation retinopathy ไดรบปรมาณรงสตงแต 40-86.04 เกรย (median 64.8 เกรย) โดยผปวยทไดรบปรมาณรงสตอจอประสาทตา (D25%) < 50 เกรย มอบตการณเกด retinopathy 4% ในขณะทผปวยท D25% 50 เกรย มอบตการณ 24% และโอกาสเกด retinopathy ลดลงในผปวยทไดรบการฉายรงสแบบ hyperfractionation (รายละเอยดในตารางท 12) ระยะเวลาตงแตฉายรงสจนเกด retinopathy เฉลย 2.6 ป ตารางท 12 แสดงความสมพนธระหวางปรมาณรงสตอจอประสาทตา และอบตการณการเกด radiation retinopathy แบงตามเทคนคการฉายรงสในการศกษาของ Monroe(69) ป ร ม า ณ ร ง ส ต อ จ อประสาทตา (D25%)

จ านวน Fractionation

Once-daily Twice daily > 30 Gy 30-39.99 Gy 40-49.99 Gy 50-59.99 Gy 60-69.99 Gy > 70 Gy

0/24 (0%) 0/31 (0%) 3/17 (18%) 2/31 (6%) 15/53 (28%) 10/30 (33%)

0/14 (0%) 0/21 (0%) 3/16 (19%) 2/13 (15%) 12/31 (39%) 6/13 (46%)

0/10 (0%) 0/10 (0%) 0/1 (0%) 0/18 (0%) 3/22 (14%) 4/17 (24%)

[138]

จากขอมลทไดน าเสนอขางตน ควรก าหนดปรมาณรงสสงสด (Dmax) ตอ optic nerve และ optic chiasm เทากบ 60 เกรย และตอ retina เทากบ 50 เกรย ซงสอดคลองกบ DVC ในงานวจยชนตาง ๆ ดงแสดงในตารางท 13 และ14 ตารางท 13 DVC ของ optic nerve, optic chiasm ในงานวจยชนตาง ๆ

Parameter Limit

Emami (49)

RTOG 0420 (56) RTOG 0211 (58) RTOG br0131 (59) RTOG 98-13 (60) RTOG 98-03 (70)

D100% Dmax Dmax Dmax Dmax Dmax

50 Gy 54 Gy 60 Gy 60 Gy 54 Gy 55 Gy

ตารางท 14 DVC ของ retina ในงานวจยชนตาง ๆ

Parameter Limit

Emami (49) RTOG 0420 (56) RTOG 0424 (57) RTOG 0211 (58) RTOG br0131 (59)

RTOG 98-13 (60)

RTOG 98-03 (70)

D100% Dmax

D15% (one eye) Dmax Dmax Dmax Dmax

45 Gy 50 Gy 10 Gy 50 Gy 50 Gy 50 Gy 55 Gy

หชนกลางและใน (Middle and inner Ear)

การฉายรงสอาจท าใหเกด serous otitis media ไดเนองจากเกดการบวมของ mucosa บรเวณ Eustachian tube และเกด serous transudation โดยสวนใหญอาการมกจะหายไดหลงจากหยดฉายรงส บางครงอาจตองให nasal

decongestant หรอท า myringotomy อาการแสดงคอ มอาการหออชนด conductive hearing loss (71-73) Emami (49) รายงาน TD5/5 ของ middle และ external ear เทากบ 55 เกรย จงเหนควรใหก าหนด DVC ของ middle ear Dmax 55 เกรย

การฉายรงสบรเวณหชนใน ซงมอวยวะส าคญคอ cochlear อาจท าใหเกด sensorineural hearing loss ซงมกเรมมอาการหลงจากฉายรงส 6-12 เดอน (74) โดยพบการสญเสยการไดยนทคลนเสยงความถสง > 4 kHz (high-frequeny hearing loss) (75) ได 25-50% ของผปวยทไดรบปรมาณรงสสงกวา 50-60 เกรย(76-78) โดย Grau(79) รายงานผลการทดสอบการไดยนของผปวยกอนและหลงการฉายรงสจ านวน 22 ราย พบอบตการณการเกด hearing loss เพยง 8% (1/13 ราย) ในผปวยทไดรบปรมาณรงสนอยกวา 50 เกรย ในขณะทอบตการณสงขนเปน 44% (8/18 ราย) ในผปวยทไดรบปรมาณรงสมากกวา 59 เกรย

Huang (80) รายงานผลการรกษาผปวยเดกทเปน medulloblastoma จ านวน 26 ราย เปรยบเทยบระหวาง conventional RT และ IMRT พบวา IMRT สามารถลดปรมาณรงสเฉลยตอ cochlear จาก 54.2 เกรย เหลอ 36.7 เกรย ซงเปนผลใหภาวะแทรกซอนตอการไดยนขนรนแรง (grade 3-4 hearing loss) ลดลงจาก 64% เหลอ 13% (P < 0.014) โดยผวจยแนะน าใหใช DVC ตอ cochlear 37 เกรย ในผปวยเดก สงทนาสงเกตในการศกษานคอเทคนคการฉายรงสแบบ IMRT ซงผวจยฉายรงส whole craniospinal ดวยconventional RT ในเบองตนแลวตามดวย IMRT ในชวง boost โดยแบงปรมาณรงสตามความเสยงตอการก าเรบของโรค (high risk และ low risk) พบวา ผปวย low risk และ high risk จะไดรบปรมาณรงสตอ cochlear เฉลยเทากบ 34.3 และ

[139]

41.7 เกรย ตามล าดบ ดงนน DVC ทผวจยแนะน า จงไมสามารถใชไดในทกกรณ

ถงแมวาการฉายรงสแบบปรบความเขมจะสามารถลดปรมาณรงสตอ cochlear ไดแตเทคนค 3D-CRT ดวยการใช two wedged posterior oblique field กสามารถลดปรมาณรงสบรเวณ cochlear เหลอประมาณ 70% ของเทคนค parallel-opposed lateral field ไดเชนกน โดย Breen(81) รายงานวา 3D-CRT มความสะดวกกวา IMRT ในการรกษาเนองอกบรเวณ posterior fossa อกทงปรมาณรงสตกกระทบบรเวณ optic nerve, lens ยงนอยกวา IMRT อกดวย จากขอมลขางตนขอเสนอแนะ DVC ตอ inner ear คอ Dmax 50 เกรย และ Dmean 40 เกรย ผวหนง ( Skin )

ผปวยทไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะ มกมภาวะแทรกซอนเฉยบพลนบร เวณผวหนงไดแก erythema, alopecia, hyperpigmentation และ desqua-mation ทงนอาการแสดงขนอยกบปรมาณรงสทผปวยไดรบโดยมกจะเกดหลงจากผวหนงไดรบรงสอยางนอย 20-25 เกรย ซงเปนผลจากการท าลาย basal epithelial cell และหากไดรบปรมาณรงสสงขน กจะมการท าลาย endothelial cell และ vascular lumens จนกระทงในระยะยาวเกด skin necrosis และ telangiectasia ในทสด(82,83) ปรมาณรงสสงสดทผวหนงสามารถซอมแซมตวเองไดคอ 45 เกรย(83) ดงนนในการฉายรงสบรเวณสมองซงผปวยมกจะไดรบการ immobilization ดวย mask ท าใหสญเสย skin sparing effect แพทยรงสรกษาควรก าหนด DVC ตอผวหนงเพอปองกนไมใหผปวยเกดผมรวงถาวร โดยแนะน าใหปรมาณรงสสงสดตอหนงศรษะไมเกน 45 เกรย (D Max 45 เกรย)

ตอมใตสมอง (Pituitary gland) อบตการณการเกด hypopituitarism ขนอยกบ

ต าแหนงของกอนมะเรงทฉายรงสวาอยใกลกบตอมใตสมองหรอไม ปรมาณรงสทตอมใตสมองไดรบ อายของผปวยและการรกษาทผปวยไดรบ เชน ผปวยอายนอยมโอกาสทจะเกดอาการของ hypopituitarism ไดชดเจน ผปวยทไดรบการผาตดรวมกบการฉายรงสในผปวย pituitary adenoma มโอกาสเกด hypopituitarism มากกวาผปวยทไดรบการฉายรงสอยางเดยว หรอไดรบการผาตดอยางเดยว(84, 85) ผปวยทมอาการของ hypopituitarism มกจะมการขาด growth hormone(GH) เปนสวนมาก แมวาจะไดรบปรมาณรงสเพยง 45 เกรย (1.8 เกรย/ครง) ซงผปวยควรไดรบฮอรโมนทดแทนทงในเดกและผใหญ การขาดฮอรโมนในอนดบตอมาไดแก gonadotropins, ACTH และ thyrotropin ตามล าดบ แตส าหรบฮอรโมน prolactin อาจมระดบสงขน ซงเปนผลมาจากการฉายรงสไปยบยง prolactin-inhibitory center ท hypothala-mus Littley(84) รายงานผลการรกษาผปวย pituitary adema จ านวน 165 ราย ดวยปรมาณรงส 37.5-42.5 เกรย (ใน 15-16 ครง) พบการขาดฮอรโมน GH, gonado-tropins, corticotropin และ TSH เทากบ 100%, 96%, 84% และ 49% ตามล าดบ ในขณะทเกด hyperprolac-tinemia 45% ดงนนในผปวยมะเรงสมองทกอนมะเรงไมไดอยใกลตอมใตสมอง แนะน าใหจ ากดปรมาณรงสตอตอมใตสมองใหนอยกวา 35 เกรย (D Mean 35 เกรย) และ D Max นอยกวา 45 เกรย

[140]

โดยสรป จากขอมลดงกลาวขางตนทงหมด สามารถก าหนดปรมาณรงสตออวยวะปกตในการฉายรงสบรเวณสมองไดดงตารางท 15 ตารางท 15 สรปแนวทางในการก าหนด DVC ในกรณ Brain tumor อวยวะ Parameter Limit

Brain stem Brain Optic nerve, chiasm Retina Middle ear Cochlear Scalp Pituitary gland

D Max D 33% D Max D Max D Max D Max D Mean D Max D Max D Mean

60 Gy 60 Gy 54 Gy 50 Gy 55 Gy 50 Gy 40 Gy 45 Gy 45 Gy 35 Gy

บทบาทของการฉายรงสแบบปรบความเขมใน brain tumor ชนดอน ๆ

รายงานการใช IMRT ใน brain tumor ชนดอน ๆ มรายงานไมมากนกเมอเปรยบเทยบกบ glioblastoma อยางไรกตาม การใช IMRT ในกอนเนองอกชนดอนองอยบนหลกการเดยวกนคอ การลดปรมาณรงสตออวยวะปกตอน และความสะดวกในการวางแผนการรกษาดวย inverse planning ซงชวยทนเวลาส าหรบนกฟสกสไดมาก รายงานการวจยตอไปนเปนตวอยางของการใช IMRT ในผปวย meningioma (86) และ medulloblastoma (80) Uy(86) รายงานผลการรกษาผปวย meningioma จ านวน 40 ราย ดวย IMRT (NOMOS Peacock System) ปรมาณรงส 44-60 เกรย (median 53 เกรย) แลวตดตามผลการรกษานานเฉลย 30 เดอน พบวา IMRT ใหอตรา

การควบคมโรคเฉพาะท และอตราการรอดชวตท 5 ป เทากบ 93% และ89% ตามล าดบ ซงเทยบเทากบผลการรกษาดวย conventional RT เนองจากขนาดของเนองอกในรายงานนคอนขางใหญ (เสนผาศนยกลาง 3.4 ซม.) เมอเปรยบเทยบกบการใช radiosurgery ซงมกจะจ ากดขนาดของเนองอกไมใหญไปกวา 3 ซม. พบวาผลการควบคมโรคไมแตกตางเชนกน ผลขางเคยงในการรกษาผปวยดวย IMRT ไดแก ปวดศรษะ ซงรกษาดวยยาแกปวด และ late CNS toxicity grade3 จ านวน 2 ราย Huang(80) รายงานผลการรกษา medulloblas-toma ในเดกจ านวน 26 ราย พบวาการใช IMRT boost หลง whole craniospinal irradiation สามารถลดปรมาณรงสตอหชนในของผปวย จาก 54.2 เกรย (conventional RT) เหลอ 36.7 เกรย และลด hearing loss grade 3 จาก 64% เหลอ 13% สรป การรกษากอนเนองอกในสมอง ชนด high-grade astrocytoma ดวย IMRT มขอไดเปรยบกวา conventional RT ในดานความสะดวกในการวางแผนการรกษาเพราะใชคอมพวเตอรในการค านวณแบบ inverse planning โดยมรายงานการวจยมากพอสมควร อยางไรกตามผลการรกษาทไดยงไมสามารถเพมอตราการรอดชวตไดดกวา conventional RT แต IMRT มความสามารถในการก าหนด DVC ตออวยวะปกต ท าใหมภาวะแทรกซอนตออวยวะปกตลดลง สงทนาศกษาตอไปในอนาคตคอ การใช IMRT รวมกบยาเคมบ าบด

[141]

เอกสารอางอง 1. Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW. The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol. 1993;3:255-

68 2. Walker MD, Alexander E Jr, Hunt WE, MacCarty CS, Mahaley MS Jr, Mealey J Jr, et al. Evaluation of BCNU and/or

radiotherapy in the treatment of anaplastic gliomas. A cooperative clinical trial. J Neurosurg. 1978;49:333-43 3. Shapiro WR, Green SB, Burger PC, Mahaley MS Jr, Selker RG, VanGilder JC, et al. Randomized trial of three

chemotherapy regimens and two radiotherapy regimens and two radiotherapy regimens in postoperative treatment of malignant glioma. Brain Tumor Cooperative Group Trial 8001. J Neurosurg. 1989;71:1-9.

4. Simpson JR, Horton J, Scott C, Curran WJ, Rubin P, Fischbach J, et al. Influence of location and extent of surgical resection on survival of patients with glioblastoma multiforme: results of three consecutive Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;26:239-44.

5. Curran WJ Jr, Scott CB, Horton J, Nelson JS, Weinstein AS, Fischbach AJ, et al. Recursive partitioning analysis of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group malignant glioma trials. J Natl Cancer Inst. 1993;85:704-10

6. Halperin EC, Burger PC, Bullard DE. The fallacy of the localized supratentorial malignant glioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988;15:505-9.

7. Kelly PJ, Daumas-Duport C, Kispert DB, Kall BA, Scheithauer BW, Illig JJ. Imaging-based stereotaxic serial biopsies in untreated intracranial glial neoplasms. J Neurosurg. 1987;66:865-74.

8. Wallner KE, Galicich JH, Krol G, Arbit E, Malkin MG. Patterns of failure following treatment for glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989;16:1405-9.

9. Chan JL, Lee SW, Fraass BA, Normolle DP, Greenberg HS, Junck LR, et al. Survival and failure patterns of high-grade gliomas after three-dimensional conformal radiotherapy. J Clin Oncol. 2002;20:1635-42.

10. Nelson DF, Diener-West M, Horton J, Chang CH, Schoenfeld D, Nelson JS. Combined modality approach to treatment of malignant gliomas--re-evaluation of RTOG 7401/ECOG 1374 with long-term follow-up: a joint study of the Radiation Therapy Oncology Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. NCI Monogr. 1988;(6):279-84.

11. Curran WJ Jr, Scott CB, Yung WK, Scarantino C, Urtasun R, Movsas B, No survival benefit of hyperfractionated (HFX) radiotherapy (RT) to 72.0 Gy and carmustine versus standard RT and carmustine for malignant glioma patients: Preliminary results of RTOG 90-06. Proc Am Soc Clin Oncol. 1996; 15: 154 (Abstract)

12. Horiot JC, van den Bogaert W, Ang KK, Van der Schueren E, Bartelink H, Gonzalez D, et al. European Organization for Research on Treatment of Cancer trials using radiotherapy with multiple fractions per day. A 1978-1987 survey. Front Radiat Ther Oncol. 1988;22:149-61.

13. Coughlin C, Scott C, Langer C, Coia L, Curran W, Rubin P. Phase II, two-arm RTOG trial (94-11) of bischloroethyl-nitrosourea plus accelerated hyperfractionated radiotherapy (64.0 or 70.4 Gy) based on tumor volume (> 20 or < or = 20 cm(2), respectively) in the treatment of newly-diagnosed radiosurgery-ineligible glioblastoma multiforme patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;48:1351-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Horiot%20JC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20den%20Bogaert%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ang%20KK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Van%20der%20Schueren%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bartelink%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gonzalez%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Coughlin%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Scott%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Langer%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Coia%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Curran%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rubin%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

[142]

14. Brada M, Sharpe G, Rajan B, Britton J, Wilkins PR, Guerrero D, et al. Modifying radical radiotherapy in high grade gliomas; shortening the treatment time through acceleration. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;43:287-92.

15. Laperriere NJ, Leung PM, McKenzie S, Milosevic M, Wong S, Glen J, et al. Randomized study of brachytherapy in the initial management of patients with malignant astrocytoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;41:1005-11.

16. Selker RG, Shapiro WR, Burger P, Blackwood MS, Arena VC, Gilder JC, et al. The Brain Tumor Cooperative Group NIH Trial 87-01: a randomized comparison of surgery, external radiotherapy, and carmustine versus surgery, interstitial radiotherapy boost, external radiation therapy, and carmustine. Neurosurgery. 2002;51:343-55

17. Kondziolka D, Flickinger JC, Bissonette DJ, Bozik M, Lunsford LD. Survival benefit of stereotactic radiosurgery for patients with malignant glial neoplasms. Neurosurgery. 1997;41:776-83

18. Nwokedi EC, DiBiase SJ, Jabbour S, Herman J, Amin P, Chin LS. Gamma knife stereotactic radiosurgery for patients with glioblastoma multiforme. Neurosurgery. 2002;50:41-6.

19. Sarkaria JN, Mehta MP, Loeffler JS, Buatti JM, Chappell RJ, Levin AB, et al. Radiosurgery in the initial management of malignant gliomas: survival comparison with the RTOG recursive partitioning analysis. Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;32:931-41.

20. Souhami L, Seiferheld W, Brachman D, Podgorsak EB, Werner-Wasik M, Lustig R, et al. Randomized comparison of stereotactic radiosurgery followed by conventional radiotherapy with carmustine to conventional radiotherapy with carmustine for patients with glioblastoma multiforme: report of Radiation Therapy Oncology Group 93-05 protocol. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:853-60.

21. Gilbert MR, Supko JG, Batchelor T, Lesser G, Fisher JD, Piantadosi S, et al. Phase I clinical and pharmacokinetic study of irinotecan in adults with recurrent malignant glioma. Clin Cancer Res. 2003;9:2940-9.

22. Grossman SA, Hochberg F, Fisher J, Chen TL, Kim L, Gregory R, et al. Increased 9-aminocamptothecin dose requirements in patients on anticonvulsants. NABTT CNS Consortium. The New Approaches to Brain Tumor Therapy. Cancer Chemother Pharmacol. 1998;42:118-26.

23. Vecht CJ, Wagner GL, Wilms EB. Interactions between antiepileptic and chemotherapeutic drugs. Lancet Neurol. 2003;2:404-9.

24. Walker MD, Green SB, Byar DP, Alexander E Jr, Batzdorf U, Brooks WH, et al. Randomized comparisons of radiotherapy and nitrosoureas for the treatment of malignant glioma after surgery. N Engl J Med. 1980;303:1323-9.

25. Walker MD, Alexander E Jr, Hunt WE, MacCarty CS, Mahaley MS Jr, Mealey J Jr, et al. Evaluation of BCNU and/or radiotherapy in the treatment of anaplastic gliomas. A cooperative clinical trial. J Neurosurg. 1978;49:333-43.

26. Deutsch M, Green SB, Strike TA, Burger PC, Robertson JT, Selker RG, et al. Results of a randomized trial comparing BCNU plus radiotherapy, streptozotocin plus radiotherapy, BCNU plus hyperfractionated radiotherapy, and BCNU following misonidazole plus radiotherapy in the postoperative treatment of malignant glioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 ;16:1389-96.

27. DeAngelis LM, Burger PC, Green SB, Cairncross JG. Malignant glioma: who benefits from adjuvant chemotherapy? Ann Neurol. 1998;44:691-5.

28. Kornblith PL, Walker M. Chemotherapy for malignant gliomas. J Neurosurg. 1988 ;68:1-17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Brada%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sharpe%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rajan%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Britton%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wilkins%20PR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guerrero%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Laperriere%20NJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Leung%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22McKenzie%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Milosevic%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wong%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Glen%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Selker%20RG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shapiro%20WR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Burger%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Blackwood%20MS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Arena%20VC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gilder%20JC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kondziolka%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Flickinger%20JC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bissonette%20DJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bozik%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lunsford%20LD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sarkaria%20JN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mehta%20MP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Loeffler%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Buatti%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chappell%20RJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Levin%20AB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Souhami%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Seiferheld%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Brachman%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Podgorsak%20EB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Werner-Wasik%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lustig%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

[143]

29. Stupp R, Dietrich PY, Ostermann Kraljevic S, Pica A, Maillard I, Maeder P, et al. Promising survival for patients with newly diagnosed glioblastoma multiforme treated with concomitant radiation plus temozolomide followed by adjuvant temozolomide. J Clin Oncol. 2002;20:1375-82.

30. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352: 987-996

31. Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, Hamou MF, de Tribolet N, Weller M, et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352:997-1003.

32. Hegi ME, Liu L, Herman JG, Stupp R, Wick W, Weller M, et al. Correlation of O6-methylguanine methyltransferase (MGMT) promoter methylation with clinical outcomes in glioblastoma and clinical strategies to modulate MGMT activity. J Clin Oncol. 2008;26:4189-99.

33. Levin VA, Silver P, Hannigan J, Wara WM, Gutin PH, Davis RL, Wilson CB. Superiority of post-radiotherapy adjuvant chemotherapy with CCNU, procarbazine, and vincristine (PCV) over BCNU for anaplastic gliomas: NCOG 6G61 final report. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;18:321-4.

34. Prados MD, Scott C, Curran WJ Jr, Nelson DF, Leibel S, Kramer S. Procarbazine, lomustine, and vincristine (PCV) chemotherapy for anaplastic astrocytoma: A retrospective review of radiation therapy oncology group protocols comparing survival with carmustine or PCV adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol. 1999;17:3389-95.

35. Medical Research Council Brain Tumor Working Party. Randomized trial of procarbazine, lomustine, and vincristine in the adjuvant treatment of high-grade astrocytoma: a Medical Research Council trial. J Clin Oncol 2001; 19: 509-518

36. Fine HA, Dear KB, Loeffler JS, Black PM, Canellos GP. Meta-analysis of radiation therapy with and without adjuvant chemotherapy for malignant gliomas in adults. Cancer. 1993;71:2585-97.

37. Stewart LA. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials. Lancet. 2002;359:1011-8.

38. Westphal M, Hilt DC, Bortey E, Delavault P, Olivares R, Warnke PC, et al. A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine (BCNU) wafers (Gliadel wafers) in patients with primary malignant glioma. Neuro Oncol. 2003;5:79-88.

39. Chan MF, Schupak K, Burman C, Chui CS, Ling CC. Comparison of intensity-modulated radiotherapy with three-dimensional conformal radiation therapy planning for glioblastoma multiforme. Med Dosim. 2003;28:261-5.

40. Thilmann C, Zabel A, Grosser KH, Hoess A, Wannenmacher M, Debus J. Intensity-modulated radiotherapy with an integrated boost to the macroscopic tumor volume in the treatment of high-grade gliomas. Int J Cancer. 2001;96:341-9.

41. Khoo VS, Oldham M, Adams EJ, Bedford JL, Webb S, Brada M. Comparison of intensity-modulated tomotherapy with stereotactically guided conformal radiotherapy for brain tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;45:415-25.

42. Hermanto U, Frija EK, Lii MJ, Chang EL, Mahajan A, Woo SY. Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) and conventional three-dimensional conformal radiotherapy for high-grade gliomas: does IMRT increase the integral dose to normal brain? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67:1135-44.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hegi%20ME%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Diserens%20AC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gorlia%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hamou%20MF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22de%20Tribolet%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Weller%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hegi%20ME%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Liu%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Herman%20JG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Stupp%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wick%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Weller%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hermanto%20U%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Frija%20EK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lii%20MJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chang%20EL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mahajan%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Woo%20SY%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

[144]

43. Narayana A, Yamada J, Berry S, Shah P, Hunt M, Gutin PH, et al. Intensity-modulated radiotherapy in high-grade gliomas: clinical and dosimetric results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64:892-7.

44. Suzuki M, Nakamatsu K, Kanamori S, Okumra M, Uchiyama T, Akai F, et al. Feasibility study of the simultaneous integrated boost (SIB) method for malignant gliomas using intensity-modulated radiotherapy (IMRT). Jpn J Clin Oncol. 2003;33:271-7.

45. Sultanem K, Patrocinio H, Lambert C, Corns R, Leblanc R, Parker W, et al. The use of hypofractionated intensity-modulated irradiation in the treatment of glioblastoma multiforme: preliminary results of a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:247-52.

46. Floyd NS, Woo SY, Teh BS, Prado C, Mai WY, Trask T, et al. Hypofractionated intensity-modulated radiotherapy for primary glioblastoma multiforme. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:721-6.

47. Iuchi T, Hatano K, Narita Y, Kodama T, Yamaki T, Osato K. Hypofractionated high-dose irradiation for the treatment of malignant astrocytomas using simultaneous integrated boost technique by IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64:1317-24.

48. Panet-Raymond V, Souhami L, Roberge D, Kavan P, Shakibnia L, Muanza T, et al. Accelerated Hypofractionated Intensity-Modulated Radiotherapy with Concurrent and Adjuvant Temozolomide for Patients with Glioblastoma Multiforme: A Safety and Efficacy Analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jun 11. [Epub ahead of print]

49. Emami B, Lyman J, Brown A, Coia L, Goitein M, Munzenrider JE, et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;21:109-22

50. Leibel SA, Sheline GE. Tolerance of the brain and spinal cord to conventional irradiation. In: Gutin PH, Leibel SA, Sheline GE, eds. Radiation injury to the nervous system. New york: Raven Press, 1991: 239-256

51. Marks JE, Baglan RJ, Prassad SC, Blank WF. Cerebral radionecrosis: incidence and risk in relation to dose, time, fractionation and volume. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1981;7:243-52

52. Johnson FL, Rubin CM. Allogeneic marrow transplantation in the treatment of infants with cancer. Br J Cancer 1992;18 Suppl:S76-9.

53. Smedler AC, Nilsson C, Bolme P. Total body irradiation: a neuropsychological risk factor in pediatric bone marrow transplant recipients. Acta Paediatr. 1995;84:325-30.

54. DeAngelis LM, Shapiro WR. Drug/radiation interactions and central nervous system injury. In: Gutin PH, Leibel SA, Shelme GE, eds. Radiation injury to the nervous system. New York, NY: Raven Press; 1992: 361-382

55. Sheline GE, Wara WM, Smith V.Therapeutic irradiation and brain injury. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1980;6:1215-28.

56. RTOG 0420: A phase II study of radiatio ntherapy plus low dose temozolamide followed by temezolamide plus irinotecan for glioblastoma multiforme. WWW.Rtog.org/members/protoeols/0420/0420.pdf

57. RTOG 0424: A phase II study of a temozolamide-based chemoradiotherapy regimen for high risk low-grade gliomas. WWW.rtog.org/members/protocols/0424/0424.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Narayana%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yamada%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Berry%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shah%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hunt%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gutin%20PH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Iuchi%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hatano%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Narita%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kodama%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yamaki%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Osato%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Panet-Raymond%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Souhami%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Roberge%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kavan%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shakibnia%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Muanza%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.rtog.org/members/protoeols/0420/0420.pdf


[145]

58. RTOG 0211: A phase I/II study of an oral epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor (EGFR-TKI); ZD

1839 (Iressa), [NSC #715055] with radiation therapy in glioblastoma multiforme. WWW.rtog.org/members/protocols/0211/0211.pdf

59. RTOG BR-0131: A phase II trial of pre-irradiation and comcurrent temozolamide in patients with newly diagnosed anaplastic oligodendrogliomas and mixed anaplastic digodendrogliomas. WWW.rtog.org/members/protocals/br0131/br0131.pdf

60. RTOG 98-13: A phase III randomized study of radiation therapy and temozolamide (IND #60,265) versus radiation therapy and BCNU for anaplastic astrocytoma and mixed anaplastic oligoastrocytoma (astrocytoma daminant) WWW.rtog.org/members/protocole/98-13/98-13.pdf

61. Harris JR, Levene MB. Visual complications following irradiation for pituitary adenomas and craniopharyngiomas. Radiology. 1976;120:167-71.

62. Parsons JT, Bova FJ, Fitzgerald CR, Mendenhall WM, Million RR. Radiation optic neuropathy after megavoltage external-beam irradiation: analysis of time-dose factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994;30:755-63.

63. Movsas B, Movsas TZ, Steinberg SM, Okunieff P. Long-term visual changes following pituitary irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;33:599-605.

64. Goldsmith BJ, Shrieve DC, Loeffler JS. High efficacy without visual damage: the current status of pituitary radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33: 765-767

65. Archer DB, Amoaku WM, Gardiner TA. Radiation retinopathy--clinical, histopathological, ultrastructural and experimental correlations. Eye. 1991;5:239-51.

66. Lumbroso L, Dendale R, Fourquet A, Desjardins L. Radiation-induced retinopathy. Cancer Radiother. 2002;6:289-95. 67. Parsons JT, Bova FJ, Fitzgerald CR, Mendenhall WM, Million RR. Radiation retinopathy after external-beam

irradiation: analysis of time-dose factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994;30:765-73. 68. Takeda A, Shigematsu N, Suzuki S, Fujii M, Kawata T, Kawaguchi O, et al. Late retinal complications of radiation

therapy for nasal and paranasal malignancies: relationship between irradiated-dose area and severity. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;44:599-605.

69. Monroe AT, Bhandare N, Morris CG, Mendenhall WM. Preventing radiation retinopathy with hyperfractionation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61:856-64.

70. RTOG 98-03: Phase I/II radiation dose escalation study applying conformal radiation therapy in supratentorial glioblastoma multiforme WW.rtog/org/members/protocols/98-03/98-03.pdf

71. Borsanyi SJ, Blanchard CL. Ionizing radiation and the ear. JAMA. 1962;181:958-61. 72. O'Neill JV, Katz AH, Skolnik EM. Otologic complications of radiation therapy. Otolaryngol Head Neck Surg.

1979;87:359-63. 73. Brill AH, Martin MM, Fitz-Hugh GS, Constable WC. Postoperative and postradiotherapeutic serous otitis media. Arch

Otolaryngol. 1974;99:406-8.


http://www.rtog.org/members/protocals/br0131/br0131.pdf

http://www.rtog.org/members/protocole/98-13/98-13.pdf

[146]

74. Grau C, Overgaard J. Postirradiation sensorineural hearing loss: a common but ignored late radiation complication. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36:515-517.

75. Raaijmakers E, Engelen AM. Is sensorineural hearing loss a possible side effect of nasopharyngeal and parotid irradiation? A systematic review of the literature. Radiother Oncol. 2002;65:1-7.

76. Anteunis LJ, Wanders SL, Hendriks JJ, Langendijk JA, Manni JJ, de Jong JM. A prospective longitudinal study on radiation-induced hearing loss. Am J Surg. 1994;168:408-11.

77. Kwong DL, Wei WI, Sham JS, Ho WK, Yuen PW, Chua DT, et al. Sensorineural hearing loss in patients treated for nasopharyngeal carcinoma: a prospective study of the effect of radiation and cisplatin treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36: 281-289

78. Low WK, Fong KW. Long-term hearing status after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Auris Nasus Larynx. 1998;25:21-4.

79. Grau C, Møller K, Overgaard M, Overgaard J, Elbrønd O. Sensori-neural hearing loss in patients treated with irradiation for nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:723-728.

80. Huang E, Teh BS, Strother DR, Davis QG, Chiu JK, Lu HH, et al. Intensity-modulated radiation therapy for pediatric medulloblastoma: early report on the reduction of ototoxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52:599-605.

81. Breen SL, Kehagioglou P, Usher C, Plowman PN. A comparison of conventional, conformal and intensity-modulated coplanar radiotherapy plans for posterior fossa treatment. Br J Radiol 2004; 77: 768-774

82. Archambeau JO, Hauser D, Shymko RM. Swine basal cell proliferation during a course of daily irradiation, five days a week for six weeks (6000 rad). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988;15:1383-8.

83. Archambeau JO, Pezner R, Wasserman T. Pathophysiology of irradiated skin and breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;31:1171-85.

84. Littley MD, Shalet SM, Beardwell CG, Ahmed SR, Applegate G, Sutton ML. Hypopituitarism following external radiotherapy for pituitary tumours in adults. Q J Med. 1989;70:145-60.

85. Tsang RW, Brierley JD, Panzarella T, Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB, Simpson WJ. Radiation therapy for pituitary adenoma: treatment outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994;30:557-65

86. Uy NW, Woo SY, Teh BS, Mai WY, Carpenter LS, Chiu JK, et al. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53:1265-70.

��

��ก�

��

��ก

��

��

��

��

��

��

� � � �� ก � � � � � � � � �� ก � � � � � � � � ��

� � � � � � ��

�� ก � �� ก � ��

�

�

.."#

"#

..�

��$

��

%��

��

"�ก

&��

�

�$ ��

� %

��

�"

�ก&�

Documents

Chemotherapy and Irradiation - chulacancer.net · 2013-10-10 · [3] ผลทางชีววิทยาและประโยชน์ของรังสีเคมีบ