BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Body Mass Index (BMI)BodyMassIndex(BMI)merupakan suatu pengukuran yang menghubungkan ataumembandingkanberatbadandengantinggibadan.Walaupundinamakan indeks, BMI sebenarnya adalah rasio yang dinyatakan sebagai berat badan (dalam kilogram)dibagidengankuadrattinggibadan(dalammeter).12InterpretasiBMI tergantungpadaumurdanjeniskelaminanak,karenaanaklelakidanperempuan memiliki lemak tubuh yang berbeda. Berbeda dengan orang dewasa, BMI pada anak berubah sesuai umur dan sesuai dengan peningkatan panjang dan berat badan.13 BMI digunakan untuk penilaian obesitas akan tetapi bukan merupakan indeks adipositas karena tidak membedakan jaringan tanpa lemak (lean tissue) dan tulang dari jaringan lemak. Untuk ketepatan dalam riset diperlukan dual x-ray absorptiometry yang dapat menentukan secara tepat komposisi tubuh.TheWorldHealthOrganization(WHO)padatahun1997,TheNational InstituteofHealth (NIH) pada tahun 1998 danTheExpertCommitteeonClinical GuidelinesforOverweightinAdolescentPreventiveServicestelah merekomendasikan Body Mass Index (BMI) atau Indeks MassaTubuh (IMT) sebagai baku pengukuran obesitas pada anak dan remaja di atas usia 2 tahun. BMI merupakan petunjuk untuk menentukan kelebihan berat badan berdasarkan Indeks Quatelet (berat badan dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi badan dalam meter (kg/m14 2)).BodyMassIndex(BMI)dapatdiperolehdenganperhitunganrumussebagai berikut:14 BMI =berat badan (kg)tinggi badan (m) x tinggi badan (m) 14-16 BMI mempunyai keunggulan utama yakni dapat menggambarkan lemak tubuh yang berlebihan, sederhanadanbisadigunakandalampenelitianpopulasiberskala besar. Pengukurannya hanya membutuhkan 2 hal yakni berat badan dan tinggi badan, Universitas Sumatera Utarayang keduanya dapat dilakukan secara akurat oleh seseorang dengan sedikit latihan. Keterbatasannyaadalahmembutuhkanpenilaianlainbiladipergunakansecara individual.13

Selain itu, keterbatasan yang lain dari BMI adalah tidak bisa membedakan berat yangberasaldarilemakdanberatdariototatautulang.BMIjugatidakdapat mengidentifikasidistribusidarilemaktubuh.Sehinggabeberapapenelitian menyatakan bahwa standard cut off point untuk mendefinisikan obesitas berdasarkan BMI mungkin tidak menggambarkan risiko yang sama untuk konsekuensi kesehatan pada semua ras atau kelompok etnis.Pengukuran BMI yang dilakukan dalam penelitian ini adalah BMI Anak yaitu IndeksMassaTubuhperUmur(IMT/U).BiasanyaBMItidakmeningkatdengan bertambahnyaumursepertiyangterjadipadaberatbadandantinggibadan,tetapi pada bayi peningkatan BMI naik secara tajam karena terjadi peningkatan berat badan secara cepat relatif terhadap panjang badan pada 6 bulan pertama kehidupan. IMT menurun pada bayi setelah 6 bulan dan tetap stabil pada umur 2-5 tahun.13 Cara menentukan IMT/U adalah dengan menentukan terlebih dahulu BMI anak denganrumusBMI.15 15,16 SetelahnilaiBMIdiperoleh,bandingkannilaiBMIhasil perhitungan pada diagramBMIforagesesuai dengan jenis kelamin dan umur anak. PenentuankriteriaanakdisesuaikandenganmemperhatikannilaiZscorepada diagramWHO.Zscoremerupakanindeksantopometriyangdigunakansecara internasionaluntukmenentukanstatusgizidanpertumbuhan,yangdiekspresikan sebagai satuan standar deviasi (SD) populasi rujukan.UntukpengukuranZscorepopulasiyangdistribusinyanormal,umumnya digunakanpadaindikatorpanjangatautinggibadananak.Rumusyangdigunakan adalah sebagai berikut :15 15 =nilai yang diamati nilai referensi median populasi referensi (SD) Universitas Sumatera UtaraUntuk populasi yang distribusinya tidak normal : =nilai yang diamati MLL x S Keterangan : M =nilai angka median referensi yang diperoleh dari estimasi rata-rata populasi L=nilai angka yang diperlukan untuk mentransformasikan data dalam rangka untuk mengurangi kemencengan kurva S=koefisien variansi Rumus di atas M, L, dan S adalah nilai dari populasi referensi. Rumus ini juga disebutrumusLMS,biasanyauntukmenghitungZscoreberatbadanperumur (BB/U),beratbadanperpanjangbadan/tinggibadan(BB/PBatauBB/TB),dan indeks massa tubuh per umur (IMT/U). Untuk melihat kriteria BMI anak, lihat nilai BMI anak hasil perhitungan pada diagram BMIforagekemudian sesuaikan dengannilai Zscoresesuai dengan jenis kelamin dan umur anak (Gambar 1 dan 2). Penjelasan diagram WHO untuk BMI for Age (BMI terhadap Umur) terlihat pada Tabel 1. 15 Universitas Sumatera UtaraTabel 1. Kategori Status Gizi Berdasarkan Z score Z-score Indikator Pertumbuhan PB/U atau TB/U BB/U BB/PB atau BB/TB IMT/U Di atas 3 Lihat Catatan 1Lihat Catatan 2 Sangat Gemuk (Obes) Sangat Gemuk (Obes) Di atas 2Gemuk (Overweight) Gemuk (Overweight) Di atas 1 Resiko Gemuk (Lihat Catatan 3) Resiko Gemuk (Lihat Catatan 3) 0 (AngkaMedian) Di bawah -1 Di bawah -2 Pendek (Stunted) (Lihat Catatan 4) BB Kurang (Underweight) Kurus (Wasted) Kurus (Wasted) Di bawah -3 Sangat Pendek (Severe Stunted) BB Sangat Kurang (Severe Underweight) Sangat Kurus (Severe Wasted) Sangat Kurus (Severe Wasted) Sumber: WHO MGRS, 2005 Catatan : 1.Seorang anak pada kategori ini termasuk sangat tinggi dan biasanya tidak menjadimasalahkecualianakyangsangattinggimungkinmengalamigangguan endokrin seperti adanya tumor yang memproduksi hormon pertumbuhan. Rujuklah anak tersebut jika diduga mengalami gangguan endokrin (misalnya anak yang tinggi sekali menurut umurnya, sedangkan tinggi orangtua normal.2.SeoranganakberdasarkanBB/Upadakategoriini,kemungkinan mempunyaimasalahpertumbuhan,tetapiakanlebihbaikbilaanakinidinilai berdasarkan indikator BB/PB atau BB/TB atau IMT/U Universitas Sumatera Utara3.Hasilplotingdiatas1menunjukkankemungkinanrisiko.Bila kecenderungannya menuju garis z-score +2 berarti risiko lebih pasti. 4.Anak yang pendek atau sangat pendek kemungkinan akan menjadi gemuk bila mendapatkan intervensi gizi yang salah. Gambar 1. Diagram BMI for Age untuk anak laki-laki usia 5-19 tahun. Gambar 2. Diagram BMI for Age untuk anak perempuan usia 5-19 tahun. Universitas Sumatera Utara2.2 Karies Gigi 2.2.1 Definisi Karies Gigi Axellsonpadatahun1999danWHOpadatahun2003menyatakanbahwa karies gigi merupakan proses infeksi yang memiliki keterkaitan dengan kesehatan dan statusgizisertadapatbertindaksebagaifokalinfeksiyangdapatmenimbulkan penyakitdiorgantubuhlainnya.Infeksioraldapatberpengaruhpadakesehatan sistemik.3 Karies gigi juga dapat dialami oleh setiap orang serta dapat timbul pada satupermukaangigiataulebihdandapatmeluaskebagianyanglebihdalam, misalnya dari email ke dentin atau ke pulpa.17 Karies gigiDariuraianinimenjadijelasbahwaproseskariesdapatterjadi di seluruh permukaan gigi dan merupakan proses alami. Pembentukan biofilm dan aktivitasmetabolikolehmikroorganismetidakdapatdicegah,akantetapi perkembangan penyakit dapat dikendalikan sehingga lesi klinis yang terbentuk tidak terlihat. Perkembangan lesi ke dalam dentin bisamengakibatkan invasi bakteri dan mengakibatkan kematian pulpa dan penyebaran infeksi ke dalam jaringan periapikal sehingga menyebabkan rasa sakit. dapat terjadi dengan diawali oleh proses pembentukan plak secara fisiologispadapermukaangigi.Plakterdiridarikomunitasmikroorganismeatau bakteriyangdapatbekerjasamasertamemilikisifatfisiologikolektif.Beberapa bakteri mampu melakukan fermentasi terhadap substrat karbohidrat (seperti sukrosa guladanglukosa),untukmenghasilkanasam,menyebabkanpHplakakanturun menjadi di bawah 5 dalam 1-3 menit. Penurunan pH plak secara berulang-ulang akan mengakibatkan demineralisasi pada permukaan gigi. Namun, asam yang diproduksi dapatdinetralkanolehsaliva,sehinggaakanmeningkatkanpHdanpengambilan mineraldapatberlangsung.Keadaaninidisebutdenganremineralisasi.Hasil kumulatifdariprosesdemineralisasidanremineralisasidapatmenyebabkan kehilangan mineral sehingga lesi karies dapat terbentuk. 18 Universitas Sumatera Utara2.2.2 Etiologi Karies Panjaitanpadatahun1997sertaHarrisdanChristenpadatahun2005 menyatakan bahwa karies gigi memiliki faktor penyebab multifaktorial, yaitu adanya 3 faktor utama yang saling mempengaruhi. Ketiga faktor tersebut adalah:a.Tuan rumah (host): gigi dan saliva 3 b.Agen (agent): mikroorganisme c.Substrat: lingkungan Selain ketiga faktor ini, ada juga faktor waktu yang mempengaruhi terjadinya karies.Agarkariesdapatterjadi,makakondisidarisetiapfaktorharussaling mendukung yaitu adanya tuan rumah yang rentan, mikroorganisme yang kariogenik, substratyangsesuaidanwaktuyanglama.10 J adi,kariesterjadibukandisebabkan karenasatukejadiansajasepertipenyakitmenularlainnyatetapidisebabkan serangkaian proses yang terjadi selama beberapa kurun waktu.Secara lebih jelas, faktor etiologi karies gigi adalah sebagai berikut (Gambar 3):19,20 a.Faktor host atau tuan rumah19 Adabeberapafaktoryangdihubungkandengangigisebagaituanrumah terhadap karies yaitu faktor morfologi gigi (ukuran dan bentuk gigi), struktur enamel, faktorkimiadankristalografis.Pitdanfisurpadagigiposteriorsangatrentan terhadapkarieskarenasisa-sisamakananmudahmenumpukdidaerahtersebut terutama pit dan fisur yang dalam. Selain itu, permukaan gigi yang kasar juga dapat menyebabkan plak mudah melekat dan membantu perkembangan karies gigi. Enamelmerupakanjaringantubuhdengansusunankimiakompleksyang mengandung97%mineral(kalsium,fosfat,karbonat,fluor),air1%danbahan organik 2%. Bagian luar enamel mengalami mineralisasi yang lebih sempurna dan mengandungbanyakfluor,fosfatdansedikitkarbonatdanair.Kepadatankristal enamel sangat menentukan kelarutan enamel. Semakin banyak enamel mengandung mineral maka kristal enamel semakin padat dan enamel akan semakin resisten.19 Gigi susulebihmudahterserangkariesdaripadagigitetap.Halinidisebabkankarena enamel gigi susu mengandung lebih banyak bahan organik dan air sedangkan jumlah Universitas Sumatera Utaramineralnya lebih sedikit daripada gigi tetap. Selain itu, secara kristalografis kristal-kristalgigisusutidaksepadatgigitetap.Mungkinalasaninimenjadisalahsatu penyebab tingginya prevalensi karies pada anak-anak.17,19b.Faktor agen atau mikroorganisme

Plak gigi memegang peranan peranan penting dalam menyebabkan terjadinya karies. Plak adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak di atas suatu matriks yang terbentuk dan melekat erat pada permukaangigiyangtidakdibersihkan.Hasilpenelitianmenunjukkankomposisi mikroorganisme dalam plak berbeda-beda. Pada awal pembentukan plak, kokus gram positifmerupakanjenis yangpalingbanyakdijumpaisepertiStreptokokusmutans, Streptococcussanguis,StreptococcusmitisdanStreptococcussalivariusserta beberapastrainlainnya.Selainitu,adajugapenelitianyangmenunjukkanadanya laktobasilus pada plak gigi. Pada penderita karies aktif, jumlah laktobasilus pada plak gigi berkisar 104-105 sel/mg plak. Walaupun demikian, Streptococcusmutans yang diakui sebagai penyebab utama karies oleh karena Streptococcus mutans mempunyai sifat asidogenik dan asidurik (resisten terhadap asam).Plak tampak sebagai massa globular berwarna putih, keabu-abuan atau kuning. Plakgigimulaiterbentuksebagaikolonisasimikroorganismepadapermukaan enameldanmencapaiketebalanpadahariketigapuluh.Penelitian-penelitian membuktikanbahwapenambahankarbohidratpadamakananhanyamenyebabkan akumulasi plak yang sangat tebal. Penumpukan plak sudah dapat terlihat dalam waktu 1-2harisetelahseseorangtidakmelakukanprosedurkebersihanmulut,sedangkan waktuyangdibutuhkansuatukariesberkembangmenjadisuatulubangpadagigi cukup bervariasi, diperkirakan antara 6-48 bulan.19 c.Faktor substrat atau diet3 Poladietmerupakansalahsatuhalyangpalingpentingdalamprosesterjadinya karies.Kebiasaandietbergunauntukmelihatrisikokariespadaanak.Untuk memperbaikipoladietmenjadibenarbukanmerupakanhalyangmudah.Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pola diet, yaitu:21 Universitas Sumatera Utara1.Frekuensi diet lebih penting daripada kuantitas diet secara keseluruhan untuk mencegah terjadinya karies.2.Menghindari kebiasaan mengemil diantara jam makan. 3.Menghindari mengonsumsi minuman ringan karena tidak hanya kariogenik tetapi juga bersifat erosif. 4.Membatasi mengonsumsi makanan manis. 5.Mengonsumsi makanan alternatif yang tidak mengandung gula. Faktorsubstratataudietdapatmempengaruhipembentukanplakkarena membantuperkembangbiakandankolonisasimikroorganismeyangadapada permukaan enamel. Selain itu, dapat mempengaruhi metabolisme bakteri dalam plak dengan menyediakan bahan-bahan yang diperlukan untuk memproduksi asam serta bahanlainyangaktifyangmenyebabkantimbulnyakaries.Hasilpenelitian menunjukkan bahwa orang yang banyak mengonsumsi karbohidrat terutama sukrosa cenderung mengalami kerusakan pada gigi, sebaliknya pada orang dengan diet yang banyakmengandunglemakdanproteinhanyasedikitatausamasekalitidak mempunyaikariesgigi.Halinipentinguntukmenunjukkanbahwakarbohidrat memegang peranan penting dalam terjadinya karies.d.Faktor waktu19 Secaraumum,kariesdianggapsebagaipenyakitkronispadamanusiayang berkembangdalamwaktubeberapabulanatautahun.Lamanyawaktuyang dibutuhkankariesuntukberkembangmenjadisuatukavitascukupbervariasi, diperkirakan 6-48 bulan. Secara singkat proses terjadinya karies adalah sebagai berikut :1.Fermentasi karbohidrat menjadi asam organik oleh mikroorganisme dalam plak pada permukaan gigi. 22 2.Pembentukan asam yang cepat, yang menurunkan pH pada permukaan email di bawah tingkat pH kritis di mana email akan larut. Universitas Sumatera Utara3.Ketikakarbohidrattidaklagitersedia padaplakmikroorganisme,pH dalamplakakannaikkarenadifusiasamdarisebelahluardanjugadiakibatkan metabolisme mikroorganisme sehingga demineralisasi email gigi dapat terjadi. 4.Kariesgigiberlangsunghanyabilademineralisasilebihseringterjadi daripadaremineralisasi.Keseimbangandemineralisasidanremineralisasiadalah kunci untuk memahami dinamika lesi karies dan pencegahannya. * Karbohidrat yang dapat di fermentasi ** Streptococcus mutans Gambar3.Kariessebagaipenyakitmultifaktorialyangdisebabkanfaktor host, agen, substrat, dan waktu. 19 2.2.3 Indeks Karies Indeksadalahukuranyangdinyatakandenganangkadarikeadaansuatu golongan/ kelompok terhadap suatu penyakit gigi tertentu. Ukuran-ukuran ini dapat digunakanuntukmengukurderajatkeparahandarisuatupenyakitmulaidariyang ringansampaiberat.Untukmendapatkandatatentangstatuskariesseseorang digunakan indeks karies agar penilaian yang diberikan pemeriksa sama atau seragam. Ada beberapa indeks karies yang biasa digunakan seperti indeks Klein dan indeks WHO,namunbelakanganinidiperkenalkanindeksSignificantCaries(SiC)untuk melengkapi indeks WHO sebelumnya.DalampenelitianiniindeksyangdipakaiadalahindeksKlein.Indeksini diperkenalkanolehKleinH,PalmerCE,KnutsonJ Wpadatahun1938untuk 19 Universitas Sumatera Utaramengukurpengalamanseseorangterhadapkariesgigi.Pemeriksaannyameliputi pemeriksaan pada gigi (DMFT) dan permukaan gigi (DMFS). Semua gigi diperiksa kecuali gigi molar tiga karena gigi molar tiga biasanya tidak tumbuh, sudah dicabut atau tidak berfungsi. Indeks ini tidak menggunakan skor; pada kolom yang tersedia langsungdiisikodeD(gigiyangkaries),M(gigiyanghilang)danF(gigiyang ditumpat) dan kemudian dijumlahkan sesuai kode. Untuk gigi permanen dan gigi susu hanyadibedakandenganpemberiankodeDMFT(DecayedMissingFilledTooth) atauDMFS(DecayedMissingFilledSurface)sedangkandeft(decayedextracted filledtooth) dan defs (decayedextractedfilledsurface) digunakan untuk gigi susu. Rata-rataDMFadalahjumlahseluruhnilaiDMFdibagiatasjumlahorangyang diperiksa. Indeks DMF terdiri atas:a.DMFT 19 Beberapa hal yang perlu diperhatikan :1.Semua gigi yang mengalami karies dimasukkan ke dalam kategori D.2.Kariessekunderyangterjadipadagigidengantumpatanpermanen dimasukkan dalam kategori D.3.Gigi dengan tumpatan sementara dimasukkan dalam kategori D.4.Semuagigiyanghilangataudicabutkarenakariesdimasukkandalam kategori M.5.Gigiyanghilangakibatpenyakitperiodontal,dicabutuntukkebutuhan perawatan ortodonti tidak dimasukkan dalam kategori M.6.Semua gigi dengan tumpatan permanen dimasukkan dalam kategori F.7.Gigi sedang dalam perawatan saluran akar dimasukkan dalam kategori F. 8.Pencabutannormalselamamasapergantiangigigeligitidakdimasukkan dalam kategori M.b.DMFS 1.Permukaangigiyangdiperiksaadalahgigianteriordenganempat permukaan,fasial, lingual, distal danmesial sedangkan gigi posterior dengan lima permukaan yaitu fasial, lingual, distal, mesial dan oklusal.2.Kriteria untuk D sama dengan DMFT. Universitas Sumatera Utara3.Bilagigisudahdicabutkarenakaries,makapadawaktumenghitung permukaanyanghilangdikurangisatupermukaansehinggauntukgigiposterior dihitung 4 permukaan dan 3 permukaan untuk gigi anterior.4.Kriteria untuk F sama dengan DMFTc. deft, defsPengukuraninidigunakanuntukgigisusu.edihitungbilagigisusudicabut karena karies.Pengukuran lain yang dibutuhkan dalam survei karies gigi adalah 1) prevalensi karies, yaitu persentase dari orang-orang dengan kerusakan gigi (DMF) akibat karies, 2) PTI (Performance Treatment Index), yaitu persentase yang melakukan penambalan (F) dari orang-orang dengan pengalaman karies (DMF), diperlukan untuk mengukur motivasi seseorang didalam mempertahankan gigi tetapnya. 3 2.3Hubungan Body Mass Index (BMI) dan Karies Secara umum ada beberapa faktoryang mempengaruhi terjadinya karies, yaitu kebersihanronggamulut,komposisidanfrekuensidiet,statussosioekonomi, kandungan imunoglobulin dalam saliva untuk melawan bakteri, dan asupan fluoride.2 Hubungan kesehatan mulut yang buruk dengan obesitas akan cenderung dikaitkan dengan kualitas diet.Hal ini terbukti dari literatur ilmiah bahwa kesehatan umum memilikidampakbesarpadakesehatanmulutdansebaliknya.8 Hubunganantara BMI dan karies adalah berat badan yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan lesi karies karena memiliki kecenderungan pola diet yangtinggi.5Pengaruh pola makan dalam proses karies biasanya lebih bersifat lokal daripada sistemik, terutama dalam hal frekuensi mengonsumsi makanan. Setiap kali seseorang mengonsumsi makanan dan minuman yang mengandung karbohidrat, maka beberapa bakteripenyebabkariesdironggamulutakanmulaimemproduksiasamsehingga terjadi demineralisasi yang berlangsung selama 20-30 menit setelah makan. Di antara periode makan, saliva akan bekerja menetraliser asam dan membantu proses remineralisasi. Namun, apabila makanan dan minuman berkarbohidrat terlalu 19 Universitas Sumatera Utaraseringdikonsumsi,makaenamelgigitidakakanmempunyaikesempatanuntuk melakukan remineralisasi dengan sempurna sehingga terjadi karies. 19 2.4Kerangka Konsep 1.Skor dft 2.Skor DFT 3.Pengalaman karies gigi susu dan permanen(dft+DFT) Body Mass Index(Z score): 1.Gemuka.Obesitasb.Gemuk 2.Normal 3.Kurus a.Kurus b.Sangat kurus Universitas Sumatera Utara