1 

 

Chapter 1 

  

General introduction 

CHAPTER 1  

2 

Spinal fractures: epidemiology, costs  

In  the Netherlands,  from  January  2004 until December  2006,  6099 patients were treated  in  a  hospital  for  a  thoracolumbar  spinal  fracture  without  neurological deficit.  These  numbers  include  spinal  fractures  due  to  trauma,  as  well  as osteoporosis‐induced  fractures and pathological  fractures  [125]. During  the  same period, 2947 patients in the age group of 20 to 60 years were treated for a traumatic thoracolumbar  spinal  fracture  without  neurological  deficit.  This  means  an incidence  of  traumatic  thoracolumbar  fractures  (without  neurological  deficit)  of approximately 1.2 per 10,000 per year in the Netherlands [125].  A  study  reporting  about  the  incidence  of  spinal  fractures  in  Canada  shows  an incidence  of  64  per  100,000. These  figures  include  all  spinal  fractures,  including fractures  induced  by  osteoporosis  and  cervical  fractures  [46].  In  a  study  from England, the annual incidence of spinal fractures between the age of 20 to 60 years was 2.5 per 10,000 for men and 1 per 10,000 for women [124].  Neurological  deficits,  ranging  from  single  root  lesions  to  complete  paraplegia, were found in 22% of the cases in a cohort of 1,212 thoracolumbar spinal fracture patients  [77].  A  recent  study  reported  about  a  cohort  of  1,251  spinal  fracture patients, from which 18% displayed neurological deficits [59].  Total medical costs of injuries in the Netherlands in 1999 were EUR 1.15 billion or 3.7% of total health care costs. Spinal fractures (including spinal cord injury) rank 7th  (3.8%)  in  total  trauma  costs, with  a mean  cost of EUR  6,600 per patient  [87]. Total costs of spinal accidents were found to be approximately EUR 22 million  in 1997 [112]. 

 Classification  

A classification should allow  the  identification of any  injury by means of a simple algorithm  based  on  easily  recognizable  and  consistent  radiographic  and  clinical characteristics. In addition, it should provide a concise and descriptive terminology, information  regarding  the  severity  of  the  injury  and  guidance  as  to  the  choice  of treatment. Finally, it should serve as an useful tool for future studies [77].  Böhler was one of  the  first  to  classify  spinal  fractures  in  1930  [9].  Subsequently, Watson‐Jones  recognized  that  the  concept  of  stability  and  ligamentous  integrity would be  crucial  in  spinal  fracture management  [142]. Nicoll, who published  in 1949 about spinal fractures in miners, also emphasized the concept of stability [97].   

GENERAL INTRODUCTION  

3 

In 1963, Holdsworth presented a classification based on a two‐column theory [45]. The  spine was  visualized  by  2  columns:  the  anterior  column,  consisting  of  the vertebral body and  intervertebral disc, and  the posterior  column  comprising  the facet joints and the posterior ligamentous complex. After classification schemes by Kelly in 1968 [53] and Whitesides in 1977 [145], the first to present a three‐column theory was Louis in 1977 [75].  In  the  era  of  the  computed  tomography  (CT),  Denis  presented  in  1983  the nowadays frequently used three‐column theory [24]. The spine is divided into the anterior column (the anterior longitudinal ligament and the anterior two thirds of the vertebral body), the middle column (posterior one third of the vertebral body and  the posterior  longitudinal  ligament) and  the posterior column  (all  structures posterior to the posterior longitudinal ligament). In this system, spinal fractures are classified  into four different types: compression fractures, burst fractures, seatbelt type  injuries and  fracture dislocations. Each of  this  type  is  then sub‐divided  into one of three to four subtypes. According to Denis, loss of integrity in 2 out of the 3 columns  will  result  in  instability,  consequently  necessitating  operative stabilization. Despite its widespread use, criticism on the Denis classification grew, stressing the oversimplification of the subject of instability. Attempts to modify the classification  (emphasizing  the presumed mechanistic properties  of  injury) were made by Ferguson and Allen [36]. McAfee extended Denis’ classification to further clarify stability in spinal fractures [81]. In  1994,  two  new  classifications were  presented;  the  load  sharing  classification (LSC) and the Comprehensive Classification (CC) [77, 82]. The LSC, developed by McCormack et al., rates the injury by giving points to 1) the amount of damaged vertebral body (comminution), 2) the spread of the fragments in  the  fracture site and 3)  the amount of kyphosis correction necessary  to restore the normal sagittal alignment [82]. This classification associates the vertebral body fracture‐anatomy  with  mechanical  stability  (the  more  points,  the  less  load transfer capacity) and attempts to give direction to treatment. In addition to the Denis classification and the CC, the LSC  is more and more used  in  literature [1, 102, 122].  Influenced by the  increasing accessibility of CT and the need for a more sensitive classification, Magerl  et  al.  presented  the Comprehensive Classification  in  1994, based  on  the AO  fracture  classification  format  [77].  It  is  based upon  the patho‐morphological  characteristics  of  the  fracture,  resulting  in  a  progressive  scale  of growing morphological  injury.  The  system  distinguishes  3 main  fracture  types, following the suspected mechanism of injury:  

CHAPTER 1  

4 

• type A fracture (compression of the vertebral body, no posterior lesions) • type B fracture (distraction, transverse disruption of 1 or 2 columns)   • type C fracture (rotation, two‐column injury with rotational displacement)  

Each of this fracture types is divided into three subgroups which are divided into a following  subgroup, known  from  regular AO  arrangement.  In  this  classification, stability reduces by increasing classification, so a type C fracture is less stable than a  type A  fracture  (see  Table  1  and  Figure  1).  In  this  thesis,  the Comprehensive Classification is used.   

Table 1 Comprehensive Classification  

A1.1 Endplate impaction 

A1.2 Wedge impaction A1 Impaction fracture 

A1.3 Vertebral body collapse 

A2.1 Sagittal split fracture 

A2.2 Coronal split fracture A2 Split fracture 

A2.3 Pincer fracture 

A3.1 Incomplete burst fracture 

A3.2 Burst‐split fracture 

A Compression injury 

A3 Burst fracture 

A3.3 Complete burst fracture 

B1.1 With disc disruption B1 Posterior ligamentary lesion 

B1.2 With type A fracture 

B2.1 Transverse bicolumn 

B2.2 With disc disruption B2 Posterior osseous lesion  

B2.3 With type A fracture 

B3.1 With subluxation 

B3.2 With spondylolysis 

B Distraction injury 

B3 Anterior disc rupture 

B3.3 With posterior dislocation C1.1 Rotational wedge fracture 

C1.2 Rotational split fracture C1 Type A with rotation  C1.3 Rotational burst fracture 

C2.1 B1 lesion with rotation 

C2.2 B2 lesion with rotation C2 Type B with rotation C2.3 B3 lesion with rotation 

C3.1 Slice fracture 

C Rotation injury 

C3 Rotational shear injury C3.2 Oblique fracture 

GENERAL INTRODUCTION  

5 

               A1 Impaction                            A2 Split                               A3 Burst 

                    B1 Posterior                B2 Osseous distraction         B3 Posterior distraction  ligamentous disruption                 injury                          with anterior disruption 

                     C1 Rotation with               C2 Rotation with                        C3 Rotation with         A fracture                             B fracture                                        shear  

Fig. 1 Comprehensive Classification: Type A fractures (compression), type B fractures (distraction) and type C fractures (rotation)  

At present, the Comprehensive Classification as well as the Denis classification are the most commonly used  schemes  in classifying  spinal  fractures  [106]. However, some  concerns  are  present  when  studying  both  schemes.  Reliability  and repeatability of both systems have shown to be moderate [7, 63, 147]. Furthermore, both systems lack an important issue: they do not completely consider the integrity of the posterior ligamentous complex (PLC). This complex is believed to be of great 

CHAPTER 1  

6 

importance  in maintaining spinal stability  [19, 99, 100, 152]. Hence, disruption of this structure might result  in spinal  instability and may  lead to severe pain  if not managed properly  [67]. Even  so, a CT‐scan does not provide direct  information on the soft tissues, so the role of the PLC is not entirely acknowledged in the (CT‐based) CC and Denis  classification. Lesions  to  the PLC  can only be  assumed on CT‐scans when  interspinous widening  is present. Detecting PLC  injury on plain X‐rays or CT‐scans has shown not be accurate. For example, Leferink et al. showed that  30%  of  type  B  fractures  (PLC  lesion  present)  are  misdiagnosed  and  are classified as being  type A  fractures  (PLC  intact) when only plain X‐rays and CT‐scans are used [71].  Whereas  the CT‐scan can not directly detect  injuries  to  the PLC,  images made by using Magnetic Resonance Imaging (MRI) can visualize damage to the soft tissues, including the PLC. Lee et al. demonstrated the accuracy of the MRI detecting PLC injury  to be 97%, with a negative predictive value of 100%  [66]. Recognizing  the importance of the PLC (and intervertebral disc) in spinal stability, the use of MRI will most  likely play an  important  role  in new  classification  systems  in  the near future [100]. Recently, Vaccaro et al., acknowledging the role of the PLC, proposed a new classification and  severity score,  the ThoracoLumbar  Injury Severity Score (TLISS)  [134].  It  is based upon 3  categories with points assigned  to each  specific variable in a category; 1) the mechanism of injury (1 to 4 points), 2) the integrity of the posterior ligamentous complex (0 to 3 points) and 3) the patient’s neurological status  (0  to 3 points). Points are  summed, 3 points or  less would  implicate non‐operative  treatment,  5  points  or  more  indicate  operative  treatment  should  be preferred. Four points is an intermediate score leading to management either way [134].  The  system  demonstrated  good  reliability  in  terms  of  intra‐observer  and inter‐observer  agreement  [106]. Lately,  its  concept has been modified by placing more  emphasis  on  the  morphology,  resulting  in  the  ThoracoLumbar  Injury Classification and Severity Score (TLICS) [67, 132]. In the future, this scheme might possibly replace the commonly used classification schemes.  

 Treatment  

The treatment goal in spinal fractures is to obtain early patient mobilization and a painless,  balanced,  stable  vertebral  column  with maximum  spine mobility  and optimal neurological function [32]. In the light of the ICF (see page 12) this would mean a patient with no  loss of body  function, who can undertake all activities  in the context of his or her culture [150].  

GENERAL INTRODUCTION  

7 

Until  the  1970’s  non‐operative  treatment  was  the  paradigm  in  curing  spinal fractures.  Hippocrates  was  one  of  the  first  to  treat  spinal  fractures  [89]. Hippocrates, and later on Oribasius, treated patients by distraction, reduction and rest  on  a  scamnum  (see  Figure  2).  The word  “scamnum”  originates  from  Latin denoting  “low  bench”  [89].  Since  that  time,  many  variations  in  non‐operative treatment have been used.   

  

Fig. 2 Distraction and reduction on a scamnum  

Non‐operative  treatment  can  consist  of  bed  rest,  postural  reduction,  direct mobilization, ambulatory bracing (for example with a reclination brace, see Figure 3), and combinations of these. An early goal of non‐operative treatment is a mobile patient with or without brace. The means used as how to achieve this rather vary in  literature  and  seem  to  be  to  some  extent  empirically  based. Mumford  et  al. claimed good results after one month of bedrest followed by 3 months of bracing [94]. Shen advocated direct mobilization with or without a  Jewett brace  in  three‐column  “burst”  fractures  [120].  Closed  reduction  (on  a  Cotrel  frame  by  axial traction and anterior shear) and casting for 3 months were described by Tropiano et al. [130]. Kinoshita et al. proposed 3 months of bedrest followed by a brace [54]. Others describe more or less equal treatment strategies, ranging from one week to 3 months of bedrest followed by a brace or thoracolumbosacral orthosis (TLSO) for 3 to 6 months [1, 14, 15, 38, 104, 107, 128]. Weinstein et al., as one of the most cited authors  in  this  line  of work,  claimed  good  results  after  immediate mobilization with a brace or up to 3 months of bed rest [143].  

CHAPTER 1  

8 

 

     

Fig. 3 Example of a three‐point reclination brace   

With  the development  of  operative  techniques  in  the  1970’s, however,  a  second treatment  modality  for  spinal  fractures  became  available.  Harrington instrumentation,  which  originally  was  developed  for  scoliosis  surgery,  was presented for use in spinal fractures in 1973 [28].  The  Harrington  system,  using  distraction  and  fixation,  became  the  worldwide standard  for  operative  stabilization  in  spinal  fractures. Despite,  some  problems were  encountered:  a  large  part  of  the  spine  had  to  be  immobilized  (from  3 segments above the injured level to 3 segments below) to create a firm fixation. The Luque rod system, using sublaminar wires, achieved better fusion although more neurological  complications  occurred  compared  to  the  Harrington  system  [64]. Some  of  these problems were  solved by  the  “Harrington‐like” Cotrel‐Dubousset instrumentation  [92].  Meanwhile,  Roy‐Camille  et  al.  presented  a  technique consisting  of posterior plates with  screws positioned  through  the pedicles  [117]. This transpedicular technique, combined with the “Harrington rod idea”, resulted (partially via Magerl’s  fixateur externe)  in  the nowadays  frequently used  system according to Dick [26, 27, 78]. This technique consists of transpedicular placement of screws one level above and one level below the fractured vertebral body, which act as  levers  in  reducing  the kyphosis. These  screws are  connected by  two  short rods  and  so  construct  the  “fixateur  interne”  according  to  Dick  [27].  The most important  advantage  of  this  procedure  is  its  capacity  to  create  (and  partly preserve) reduction of fractures by only immobilizing 2 segments.  

GENERAL INTRODUCTION  

9 

Nowadays,  posterior  transpedicular  fixation  devices  are  the  standard  in  dorsal operative  approaches. Many dorsal  implants  are  available  today,  all  referring  to the Dick internal fixator (see Figure 4) [16, 65, 116]. In this thesis, all patients who were managed operatively were  treated by  internal  fixation, using  the Universal Spine System [65].  

  

Fig. 4 Example of an internal fixator in a model, bridging one segment  

The dorsal approach  is not  the only possible operative procedure,  though. Dunn and Kaneda presented a ventral approach in 1984 [31, 52]. This new technique was developed  because  of  concerns  about  the  retropulsed  bony  fragments  which became visible on CT‐scans. The consideration was that a direct, anterior approach would  offer  better  decompression  of  the  spinal  cord  than  an  indirect  posterior approach  mainly  based  on  ligamentotaxis  [136].  Kostuik  put  the  anterior  and posterior  approach  together  and  presented  the  anterior  Kostuik‐Harrington distraction device  [60]. Presently, multiple  types of anterior devices are available [138]. The anterior approach allows decompression of anterior neural compression, reconstruction of the anterior and middle columns of the thoracolumbar spine, and osteotomy  through  the vertebral body  if needed  [111].  It can be used as  the  first and only  step  (for  example  in high  thoracic  fractures) or  as  a  second procedure when dorsal instrumentation has failed to adequately decompress the spinal canal [138]. The spinal column can be approached through thoracotomy, video‐assisted thoracoscopic  surgery,  and  open  transabdominal  and  retroperitoneal  exposure [47]. 

CHAPTER 1  

10 

Recently, vertebroplasty and balloon kyphoplasty have become a topic of  interest in the treatment of traumatic spinal fractures [137]. In vertebroplasty and balloon kyphoplasty,  an  inflatable  balloon  is  brought  into  the  fractured  vertebral  body percutaneously.  By  inflating  the  balloon,  it  restores  height  and  corrects  the kyphotic deformity. Afterwards, cement is injected into the remaining cavity. It is a commonly  used  technique  for  treating  osteoporotic  impression  fractures  [72]. However,  recently  it  has  also  been  used  in  the  treatment  of  traumatic  spinal fractures [101, 135]. The technique was found to be safe, but clinical results are still uncertain. Nowadays spinal fractures, like most other fractures, can be treated operatively or non‐operatively. Both modalities have  their  own  advantages  and disadvantages. Benefits  of  the  operative  approach  are  the  improvement  of  spinal  alignment, decreased deformity, early mobilization and rehabilitation (with a decrease in the complications  of  long  bed  rest)  and  sometimes  improvement  in  neurological function or decreasing the possibility of neurological deterioration [40, 119, 146].  On the other hand, non‐operative treatment lacks the risks of surgery, such as deep wound infection, iatrogenic neurological injury and implant failure [107, 120, 146]. Furthermore, non‐operative treatment seems to be less expensive [44, 112, 121].   

 Indications  

The decision to treat either operatively or non‐operatively is based on clinical (age, co‐morbidity, neurological  status, other major  injuries) and  radiological  findings. The  distinction  between  stability  and  instability  of  the  spine  and  the  patient’s neurological status play an important role. Instability can be defined as the loss of the ability of the spine under physiological loads to maintain relationships between vertebrae  so  that  there  is  no  initial  or  additional  neurological  deficit,  no major deformity, and no incapacitating pain [144]. In  general,  patients  with  stable  fractures  without  gross  deformities  and  no neurological deficits are treated non‐operatively. Patients with gross deformity and progressive neurological deficits are treated operatively. On the other hand, these are  only  indistinct  criteria.  In  clinical  practice,  the  decision  on  how  to  treat  a traumatic thoracolumbar spinal fracture seems to be less simple. This is especially true  for  the  so‐called  “burst”  fracture,  i.e.  the  type A3.1, A3.2  and A3.3  fracture according to the CC [77]. This type of fracture is characterized by comminution of the vertebral body with centrifugal extrusion of  fragments, whereas  the posterior ligamentous complex is intact. The hallmark of this type of fracture is the extrusion 

GENERAL INTRODUCTION  

11 

from bone into the spinal canal (disruption of the dorsal side of the vertebral body) (see Figure 5). The most favourable  treatment for this fracture  is still unknown; a large amount of  literature  is available concerning  this “burst”  fracture,  reporting good results after both operative as well as non‐operative treatment [19, 22, 62, 107, 119, 122, 146].   

        

Fig. 5 X‐ray (a) and CT‐scan (b) of a type A3.1 fracture (T12) in an 18‐year‐old male. Post‐operative status is shown in (c)  

Nevertheless, when one has  to decide which  treatment  is viable  for  a particular patient, which measure  should  one  choose  in  determining  success?  Should  the result of  treatment be  judged on  radiological appearance of  the vertebrae?  Is  the cost of treatment of any importance? Or should the result be measured in terms of patient satisfaction, pain or restrictions in daily activities? During the last decades, the concept of functional outcome has gained attention to evaluate the result of treatment [126].  

 Functional outcome  

A precise definition of  functional outcome  is not easy  to  formulate. According  to Baumberg et al., outcome is “the result of health care processes” [3]. However, this might not cover the complete meaning of functional outcome. Liebenson describes functional  outcome  as  “the  measurement  of  a  patient’s  status,  either symptomatically or functionally” [74].  Outcome  after  trauma  can  be  evaluated  in  numerous  ways.  One  can measure survival,  which  is  a  simple,  but  in  the  field  of  spinal  fractures  less  suitable approach. Usually,  functional  outcome  is measured  as  a  summary  of  numerous 

CHAPTER 1  

12 

characteristics of daily  living,  like pain,  return  to work, ability  to  sport or  social functioning.  The  International  Classification  of  Impairments,  Disabilities  and Handicaps  (ICIDH),  published  by  the World Health Organization  in  1980,  is  a model to describe the result of disease on patients’ health status [149]. In short, 4 entities  are  considered  for  any  kind  of  disease  (including  trauma):  pathology, impairment, disability and handicap. According to the World Health Organization, health can be defined as “a state of complete physical, mental and social well‐being and  not merely  the  absence  of disease  or  infirmity”  [148].  In  2001,  the  “revised version”  of  the  ICIDH  was  published,  the  International  Classification  of Functioning,  Disability  and Health  (ICF)  [150].  It  consists  of  3 more  positively emphasized categories (body function/structure, activity, participation), all of these influenced by personal and environmental factors [150]. Significant deviations, or loss of body  function and  structure  replace “impairment”. Activity  is defined as performance  of  person‐level  tasks  or  activities  undertaken  by  a  person  in  the context of  their culture. Participation replaces “handicap” and expands  the scope of  disablement  by  classifying most  areas  of  human  life  (see  Figure  6)  [127]. As being  a more psychosocial model  than  the  ICIDH,  the  ICF makes  it  possible  to grade all the variables related to patients’ health status. Nevertheless,  in reality  it becomes clear that most outcome measures (including questionnaires) do not cover all the domains of the ICF [127].    

        

   

Fig. 6 Health model according to the ICF  

 

disorder / disease

     environmental factors     personal factors

body function & structure           activity            participation 

GENERAL INTRODUCTION  

13 

Whereas  in  the  beginning  functional  outcome  was  traditionally  the  area  of rehabilitation medicine,  during  the  last  decade  also  other  domains  of medicine have paid interest in functional outcome. This includes the field of traumatology as well [19, 119, 122, 146]. In spinal fracture research, Weinstein et al. in 1988 were one of the first to study functional outcome [143]. Later on others studied outcome  in different types of spinal fractures and treatments using variable outcome measures [1, 15, 94]. Kraemer et al.,  in 1996, even  referred  to  the “traditional”  radiological results as “surrogate outcome” [62].  Why should one measure functional outcome? Functional outcome measurements make  it possible  to  1)  quantify  clinical  signs  and  symptoms,  2)  objectify  clinical symptoms,  3)  make  a  baseline  assessment,  4)  evaluate  the  clinical  course,  5) possibly predict the clinical course for the future and 6) establish a reliable basis for decision making [21]. By  means  of  measurement  instruments  (including  questionnaires)  the  afore‐mentioned data  can be assembled  in a uniform manner. This  raises  the question which instruments are available for evaluating outcome in spinal fractures. 

 Functional outcome measures  

Measurement  instruments  can be divided  into anthropometrical  instruments  (for example  an  inclinometer),  questionnaires  (to  be  completed  by  patients)  and observational  lists  (to be  completed by  the  examiner). Furthermore, one  can  test physical performance. Finally, combinations of all these entities are possible. When using a measurement instrument it should be reliable, valid, and responsive to the clinical change that occurs over time. Reliability describes how uniformly a test can be repeated when utilized on more than one occasion or by more than one rater,  i.e.  the consistency. Reliability can be  tested as  inter‐rater reliability  (i.e.  the reliability between more than one rater) and intra‐rater reliability (i.e. the reliability for the same rater when measuring at different occasions). Validity is the extent to which the instrument measures what it intends to measure. Responsiveness is the capacity of the measure to identify changes in patients’ health status over time. For a measurement instrument to be useful in clinical practice, it should satisfy at least the first two criteria described, and when measuring at different moments in time the last condition should be fulfilled as well.  

CHAPTER 1  

14 

To  measure  outcomes  in  patients  who  sustained  a  spinal  fracture  multiple instruments are available (classified according to the ICF):  

Measurements of impairments in body function and structure:  Neurological status The neurological  status after a  spinal  fracture  is a gross,  though useful measure. The most  frequently used classification  is  that of Frankel, which describes spinal cord injuries according to the severity of deficit below the level of injury [39].  • Group A: complete interruption of all sensation and motor function • Group B: incomplete interruption, with some sensation but no motor function • Group C: incomplete interruption, with demonstrable voluntary motor function 

but at a minimal, non‐useful level • Group D: incomplete interruption, with some voluntary motor function that is 

useful to the patient • Group E: normal functioning  

Physical capacity  Physical  performance  measures  have  the  potential  to  complement  clinicians’ assessments and patients’ reports of outcome. Some of the measures used are:  

• Range of Motion The  Range  of  Motion  (ROM)  is  a  frequently  proposed  outcome  measure. Concerning  its  use  as  outcome  measure,  literature  reveals  conflicting  results, reporting  about no  to poor  relationship  between ROM  and disability  as well  as significant correlation [18, 88, 95, 103, 140].  

• Muscle strength One  can use  isokinetic or non‐dynamometric  tests  for  assessing  their  correlation with  subjective  low  back  pain  symptoms.  For  example,  leg  raising  or  repetitive arch‐up  and  sit‐up  tests  can  be  performed.  In  literature,  the  latter  correlated significantly with pain and disability  [69, 74, 110]. The Sorensen  test, which  is a static back‐extensor  test, was  found  to  correlate with disability  in  low back pain patients [6].  

• Endurance tests Functional capacity  (quantifying a  larger component of body  functioning) can be tested  with  lifting  or  carrying  tests.  Functional  capacity,  focussing  on  aerobic (cardiopulmonary) ability can be assessed with the use of a cycle ergometer. Cor‐relation with disability varied in literature though [37, 73, 84, 123].  

GENERAL INTRODUCTION  

15 

The progressive isoinertial lifting evaluation (PILE), which we used in Chapter 4, is a psychophysical, isoinertial lifting test [79]. The patient is asked to repeatedly lift a weight  from  the  floor  to a  table,  this should be completed 4  times  in 20 seconds. After  each  cycle,  the  load  is  increased  [79].  Isoinertial  relates  to  the  force  of  a human muscle  that  is applied  to a  constant mass  in motion. The psychophysical component lies in the fact that a patient can stop lifting when he finds himself at a point of discomfort or overexertion [79]. As such, this test represents a self‐selected “real  world”  lifting  technique.  The  patient  chooses  the  posture  he  experiences comfortable, and stops lifting when psychophysical (cognitive) factors like fatigue necessitate  doing  so.  A  weakness  of  the  PILE  (and  all  lifting  tests)  is  the incapability  to  distinguish  the  “weak  link”  anywhere  along  the  biomechanical chain.    

Measurements of limitations in activity or participation: Return to work  Return to work (RTW) is an outcome that is highly valued by patients, employers, insurance  companies  and  society  [1,  104,  119,  122,  143].  Clinicians  frequently include  return  to work as one of  the  treatment goals. Although being a valuable outcome measure,  RTW  is  affected  by  socio‐economic  characteristics,  economic incentives, job characteristics as well as employment status [43, 76, 109].  

Health‐related quality of life Instruments measuring  health‐related  quality  of  life  are mostly  questionnaires. These  questionnaires  can  be  classified  as  generic  (designed  for  broad  use  in  a variety of patient populations) or  condition‐specific  (designed  for use  in  specific patient populations). Condition‐specific  instruments have several advantages. First,  they  target specific components  of  function  that  are  most  relevant  to  the  disease  or  condition, furthermore  they may be more  responsive  than generic  instruments.  In addition, many  of  these  instruments  can be  scored quickly  and  the  interpretation of  their scores is less complex [109]. The following questionnaires have been used in spinal fracture patients:  

Generic instruments • SF‐36 The  Medical  Outcomes  Study  36‐item  Short  Form  health  survey  (SF‐36)  scale contains  9  scales  measuring  physical  functioning,  social  functioning,  role restriction due  to physical problems,  role  restriction due  to  emotional problems, 

CHAPTER 1  

16 

mental health, energy and vitality, pain, general perception of health and change in health  over  the past  year.  Scores  can  vary  from  0  to  100, higher  scores  indicate better results  [42, 141].  In  literature,  the  test was  found  to be a reliable and valid measure [85].  

• Sickness Impact Profile The Sickness Impact Profile (SIP) has been used in different (trauma) populations and is a reliable and valid instrument to measure the health‐related quality of life [5, 105]. The  instrument  is  composed of 136  statements describing health‐related dysfunctional behaviors. The  statements  are grouped  into  12  categories. A  score can be computed for  the overall  instrument (SIP‐total) and for  two subscales  that characterize  physical  (SIP‐physical)  and  psychosocial  dysfunction  (SIP‐psychosocial). SIP scores from 0 to 3 are considered to reflect no disability, scores from 4  to 9 reveal mild disablement and scores  from 10  to 19  illustrate moderate disability; severe disablement is reflected by SIP scores from 20 to 100 [51].   

• EQ‐5D This questionnaire, formerly known as the EuroQol instrument, was published in 1990. The system consists of 5 domains: mobility, self‐care, usual activity, pain/discomfort and anxiety/depression. Each dimension has 3 levels, reflecting “no problem”, “some problem” and “extreme problem” [129]. Since 1998, a 6th dimension (cognition) has been added [61]. It has proved to be a valid and reliable instrument [17].  

• Nottingham Health Profile (NHP) The NHP was originally developed to be used in epidemiological health studies. It assesses perceived or subjective health by asking for “yes” or “no” responses to 38 statements  in  6  categories  (energy  level,  emotional  reactions,  physical mobility, pain, social  isolation and sleep). Scores, using weighted values, can range  from 0 (no  problems)  to  100  (all  items  checked)  for  each  category  [83].  The NHP was found to be a valid and reliable measure [48].  

Condition‐specific instruments More than 40 back pain questionnaires are available. The most frequently used are:  

• Roland‐Morris Disability Questionnaire (RMDQ) The RMDQ is derived from the Sickness Impact Profile, from which 24 out of 136 items  are  selected.  Those  24  questions  are  ticked  dichotomously  (yes/no).  Each positive answer results in one point. The lowest possible score is 0 (no impairment) and the highest score is 24 (maximum impairment) [115]. The questions deal with 

GENERAL INTRODUCTION  

17 

body functions (pain, sleeping and appetite) as well as activities (self care, walking, sitting,  standing,  lifting, work,  dressing,  stairs,  housework  and  resting),  but  no environmental  questions  are  included  [93].  The  RMDQ  is  one  of  the  most frequently used questionnaires in spinal fracture populations, and showed to be a sensitive,  reliable  and  valid  instrument  [93,  109,  126].  The Dutch  version  of  the RMDQ was used in this thesis. This Dutch version also proved to be a reliable and valid measure [12, 114].   

• Oswestry Disability Index  The Oswestry Disability Index (ODI) is a valid and reliable questionnaire designed for determining the degree of functional limitation in patients consulting with low back pain in secondary care [20]. Ten items covering pain intensity, personal care, lifting, walking,  sitting,  standing,  sleeping,  sex  life,  social  life,  and  travelling  are scored  [35]. However,  important  items  considering  the  ability  to work, need  for help  and  items  about  environmental  factors  are  not  included.  Nevertheless, together with the RMDQ it is the most frequently used questionnaire in low back pain and spinal fracture research [93].   

• Denis outcome scale The Denis  outcome  scale  recognizes  3  categories  (pain,  restriction  in work  and restriction  in recreational activities), all on a scale of 1 to 5. One point  is the most perfect situation, whereas 5 points  indicate  the worst possible outcome  [25]. As a rather  simple  tool,  it  is popular  in  spinal  fracture  literature, although no  studies concerning its psychometric characteristics are available.   

• Visual Analogue Scale Spine Score   The Visual Analogue  Scale  Spine  Score  (VAS)  has  the  unique  feature  that  it  is developed  to  be  used  in  spinal  fracture  patients.  Patients  are  asked  to  rate  the functional outcome in 19 items on a 10 cm visual scale. The patient’s perception of pain  and  restriction  in  activities  related  to  back‐problems  is measured. Higher scores represent better results, converted to percentages of the maximum score (0‐100). It has proved to be a reliable and valid instrument [58].   

• Million Visual Analogue Scale  This questionnaire was first published in 1982 for use in patients with chronic back pain. The 15 items focus on body functions (pain, sleep, stiffness and twisting), on activities (walking, sitting, standing and work) and on social life [90]. Answers are scored on a 10 cm visual analogue scale. According to the literature it is a valid and reliable instrument [93]. 

CHAPTER 1  

18 

• Waddell Disability Index (WDI) The WDI is a brief 9‐item scale focussing on disabilities (walking, sitting, standing, lifting,  sex  life,  travelling  and dressing),  on  body  functions  (pain,  sleep)  and  on social  life.  Questions  about  work,  self  care  and  sports  are  not  included  [139]. Psychometric properties were reported to be good [20].  

 Literature review  

Some  data  regarding  functional  outcome  after  a  spinal  fracture  are  available. Comparison  of  the  results  remains  a  difficult  topic  since  treatment modalities, fracture classification, numbers of patients and outcome measures frequently vary between different authors.  Some  issues  though  seem  to  be  generally  accepted.  There  appears  to  be  no correlation between the radiological appearance of the healed vertebral body (e.g. anterior wedge angle, vertebral height) and the functional outcome [38, 62, 94, 108, 122,  128,  143].  Furthermore,  outcome  in  patients  without  neurological  injury generally  seems  fairly  good,  both  after  operative  as  non‐operative  treatment. Neurological deficit seems to have the greatest impact on outcome [86].  

McLain  studied  outcome  after  spinal  fractures  treated  with  Cotrel‐Dubousset instrumentation  [86].  Seventy percent of  the  subjects  returned  to  full‐time work, 56% had no functional limitations. In a study concerning operative treatment after type A, B and C fractures (Comprehensive Classification) the RTW rate was found to be 50%,  the mean Hannover  spine  score was 72%  [56, 57].  In a meta analysis, 84% of the patients were found to have a P1 or P2 status (meaning no or minimal pain)  after  dorsal  stabilization,  83%  of  the  patients  achieved  W1  and  W2 (indicating  return  to heavy  labour or  lighter  labour)  [25, 136]. A  short  time ago, Briem  et  al. measured  outcome  after  operative  and  non‐operative  treatment  for type A and B fractures [10]. Results for the operative group showed a score of 72 points on  the physical  functioning  index of  the SF‐36  together with a VAS  spine score of  60 points.  In  the non‐operatively  treated group,  these numbers were 75 and 67, respectively. Outcomes did not differ between these groups [10]. Reinhold  et  al.  measured  functional  outcome  16  years  after  a  non‐operatively treated  type A  fracture  [108]. A mean VAS  spine  score  of  58  points  (indicating moderate  impairment)  was  found.  A  study  concerning  outcome  after  non‐operatively treated wedge fractures (without neurological deficits) showed a score of 56 points (demonstrating rather severe impairment) on the Oswestry scale, 25% 

GENERAL INTRODUCTION  

19 

of  patients  had  changed  their  job  [38].  Tezer  et  al.  studied  outcome  after  non‐operative  treatment  for spinal compression and “burst”  fractures  [128]. Pain was measured by means of Denis’  scale;  the mean pain  score was  1.66  (compression fractures) and 1.26 in the “burst” fractures [128].  The  so‐called  “burst”  fracture  (the  type  A3  fracture  according  to  the Comprehensive Classification [77]) remains a fierce topic of debate. It is a fracture type that shows different outcomes in different treatment modalities.  Operative  treatment  in  this  type  of  fracture  shows  good  results.  Leferink  et  al. reported good  results after dorsal  instrumentation;  the mean RMDQ score was 4 and a mean VAS spine score of 79 was found [69]. In another study a score of 69 points  on  the  SF‐36  physical  functioning  scale  was  found  4  years  after  dorsal instrumentation [11]. Sanderson et al. found good to excellent outcomes in 62% of patients treated operatively [118]. Recently, Defino et al. reported 66% of patients displaying P1 or P2 (indicating no or occasional pain [25]) two years after operative treatment for a type A3 fracture [22]. Non‐operative  treatment  in  this  type  of  fracture demonstrates  good  outcome  as well. Mumford et al. found good to excellent outcomes in 66% of patients and the RTW rate was 81% [94]. Reid et al. reported a satisfactory pain score in all patients [107], whereas Aligizakis  et  al.  found  satisfactory  results  in  91%  of  patients  [1]. Also  other  studies  showed  good  results  after  non‐operative  treatment  [14,  15, 130, 143]. Studies directly comparing operative and non‐operative treatment for the type A3 “burst”  fracture reveal contradictory results. Denis et al.  found  in a retrospective study  superior  outcomes  after  operative  treatment,  with  a  neurological deterioration  in  17%  of  patients  treated  non‐operatively  versus  no  deterioration after operative  treatment  [25]. These high percentages of neurological worsening though  seem  extraordinary.  Such  considerably  high  numbers  have  never  been reported  in  other  papers.  Butler  et  al.  found  better  outcomes  (as measured  by Denis’ outcome scale) for those treated non‐operatively [13]. Shen et al. reported no significant differences in RTW, SF‐36 and Oswestry scores after operative and non‐operative  treatment at a 2‐year  follow‐up. Operative  treatment resulted  in earlier pain  reduction  than  non‐operative  treatment,  yet  costs  of  operative  treatment doubled  that  of  non‐operative  treatment  [119].  Also  other  authors  could  not demonstrate  a  difference  in  outcome  between  operative  and  non‐operative treatment  for  the  type A3  fracture  [30,  55,  62]. Studies  afore‐mentioned were  all carried  out  in  a  retrospective  setting,  however.  Recently,  a  literature  review concerning optimal  treatment  in  the  type A3 “burst”  fracture has been presented 

CHAPTER 1  

20 

by Dai  et  al.  [19]. According  to  this  review,  no  superior  treatment  exists  in  the neurological intact type A3 “burst” fracture. A recent Cochrane review found only one  adequate  prospective  randomized  controlled  trial  comparing  operative  and non‐operative treatment [146, 151]. This study, by Wood et al., found a significant higher RMDQ score of 8.2 for those patients treated operatively versus 3.9 for those treated non‐operatively. RTW rates did not differ between  the groups, SF‐36 and Oswestry scores did not differ either. They concluded that non‐operative treatment in type A3 “burst” fractures is at least as valuable as operative treatment [146]. Short  after  this Cochrane publication,  a paper  by  Siebenga  et  al. was published comparing  treatment outcomes after  type A3  fractures, studied  in a multi‐centre, prospective  randomized  setting  [122].  They  found  better  outcomes  in  patients treated operatively. Above‐mentioned studies report nearly all on dorsal operative procedures. Data on functional  outcome  after  ventral  operative  procedures  are  scarce. On  one  hand, anterior surgery could produce a more complete and reliable decompression of the spinal canal; on the other hand it requires a more sophisticated technique and may result  in  serious  adverse  effects  [33].  Okuyama  et  al.  found  good  results  after anterior  surgery, 84% of  the patients  scoring P1 or P2,  indicating minimal or no pain  [25, 98]. Ghanayem et al.  found good or excellent  results  in 92% of patients after anterior instrumentation [41].  

The  aim of  this  thesis  is  to  study different aspects of  functional outcome after  a spinal fracture. Considering the above described, much is known on this topic, but many questions remain unsolved.  For example, what  is  the ROM after a spinal  fracture, how does  it correlate with functional  outcome,  and  how  to measure  the  ROM?  Furthermore,  what  is  the short‐term and  long‐term outcome after non‐operatively  treated  type A  fractures without  neurological  deficit? Also  the  optimal  treatment  (operative  versus  non‐operative) in the type A3 “burst” fracture remains unknown. Together with other specific questions this thesis tries to find an answer to these issues. 

 Outline of the thesis  

Information on epidemiology, classification, treatment, functional outcome and its measures as well as a literature review on the topic of spinal fractures is provided in Chapter 1. In measuring  functional outcome,  one proposed  tool  is  the  assessment  of ROM. Many methods  of  evaluating  spinal  range  of motion  have  been  described. One 

GENERAL INTRODUCTION  

21 

method used  is radiological analysis  (CT‐scans, plain‐ and biplanar radiography) [29, 49, 91]. Radiological measurement, however, carries  the  risk of  the  relatively high  dose  of  radiation  it  requires,  which  precludes  its  use  as  a  routine measurement  in  clinical  practice.  Consequently,  many  non‐invasive,  external methods have been developed  like goniometers, skin markers,  inclinometers and spondylometers [68, 80, 96]. Since they are relatively easy to use and involve little clinical  time,  external methods  are  nowadays  commonly  used  [96].  The  clinical usage  and  validation  of  the  SpinalMouse,  a  computerized  external  device  for measuring spinal ROM is presented in Chapter 2. Inter‐rater reliability and use in clinical practice were studied.  The  residual  range of motion after a  spinal  fracture  is uncertain. Literature with reference  to  total  spinal  mobility  is  scarce,  as  most  studies  report  about intersegmental ROM [23, 70, 113]. The few studies available concerning total spinal ROM  after  a  spinal  fracture  reveal  contradictory  results.  In  one  study  sagittal spinal ROM was  found  to be normal after operative  treatment  for  thoracolumbar spinal  fractures  [50]. Another  study  reported  that  spinal ROM did not  return  to normal after Harrington  rod  removal  in patients  treated operatively  for a  spinal fracture  [29]. As  the ROM after a spinal  fracture  is still uncertain,  little  is known about the influence of the resulting spinal ROM on subjective impairment. In other words,  is measurement  of  spinal ROM  a  valid measure  for  assessing  functional outcome? Previously published papers concerning this issue show different results [18, 95, 103]. Spinal range of motion after a spinal fracture is illustrated in Chapter 3. We measured  thoracolumbar  ROM  and  functional  outcome  in  operatively  and non‐operatively  treated  spinal  fracture  patients  as  well  as  in  controls.  The following issues were addressed: • Is  there  a  difference  in  sagittal  spinal  ROM  between  operatively  treated 

patients, non‐operatively treated patients and controls? • Do  the  average  VAS  and  RMDQ  scores  differ  between  operatively  treated 

patients, non‐operatively treated patients and controls? • Does  sagittal  spinal ROM  correlate with  subjective  impairment, measured by 

the RMDQ and VAS?  

In Chapter 4 the functional outcome after non‐operative treatment of type A spinal fractures  without  neurological  deficit  is  presented.  Functional  outcome  was determined  in  a  wide  spectrum  following  the  International  Classification  of Functioning, Disability and Health  (ICF), measuring restrictions  in body  function and  structure,  restrictions  in activities, and  restrictions  in participation/quality of 

CHAPTER 1  

22 

life [131, 150]. Patients completed physical tests (dynamic lifting tests as well as an ergometry  exercise  test) plus questionnaires  to  construct  a well‐based  functional outcome dimension. Most  of  the  published  data  on  functional  outcome  after  a  spinal  fracture concentrate  on  relatively  short‐term  results.  Literature  regarding  long‐term outcome  (10 years and over)  is  reasonably  scarce  [38, 108, 143].  It  is known  that pain  may  arise  in  the  long  term  due  to  changed  facet  joint  motion  and hyperextension  of  adjacent  spinal  regions,  leading  to  ongoing  degenerative processes  [99, 133]. Also  fatigue pain  from  the  soft  tissues has been described as contributing  to back pain  in  the  long  term  [4, 130]. Chapter 5 describes  the  long‐term functional outcome of non‐operatively treated type A spinal fracture patients. Functional outcome approximately 10 years after trauma was measured by means of questionnaires. Long‐term outcome was  compared  to  the mid‐term  functional outcome (4 years post‐injury) in the same cohort of patients. In spite of much  literature  trying  to  find  the optimal  treatment  (operative versus non‐operative)  in  the  type A3  “burst”  fracture  still  no  clear  answer  is  available regarding  this  topic  [119, 122, 146]. Operative  treatment provides  the benefits of improvement  in  spinal  alignment,  decreased  deformity,  early mobilization  and improvement  in  neurological  functioning  [2,  25,  34,  99].  Alternatively,  non‐operative treatment does not carry the risks of surgery, like deep wound infection, iatrogenic neurological damage and implant failure [14, 94, 107, 120]. Some studies comparing short‐term functional outcomes are available, literature regarding long‐term outcome is less presented. Several authors fear complications in the long term though,  like progressive kyphosis  and pain  [8,  133].  In Chapter  6 we  compared long‐term (5 years) functional outcomes of operatively and non‐operatively treated patients who sustained a type A3 “burst” fracture without neurological deficit.  A general discussion is provided in Chapter 7. The studies enclosed are reviewed and conclusions are drawn, some recommendations are made and future research options are discussed. Finally, a summary is presented in Chapter 8, followed by a summary in Dutch in Chapter 9. 

 References  

1.   Aligizakis A, Katonis P, Stergiopoulos K, Galanakis  I, Karabekios S, Hadjipavlou A  (2002) Functional outcome of burst fractures of the thoracolumbar spine managed non‐operatively, with  early  ambulation,  evaluated  using  the  load  sharing  classification. Acta Orthop  Belg 68:279‐287 

GENERAL INTRODUCTION  

23 

2.   Andress HJ, Braun H, Helmberger T, Schurmann M, Hertlein H, Hartl WH (2002) Long‐term results after posterior fixation of thoraco‐lumbar burst fractures. Injury 33:357‐365 

3.   Baumberg  L,  Long  A,  Jefferson  J  (1995)  International  workshop:  culture  and  outcomes. Leeds: European Clearing House on Health Outcomes  

4.   Been HD, Poolman RW, Ubags LH  (2004) Clinical outcome  and  radiographic  results  after surgical  treatment  of  post‐traumatic  thoracolumbar  kyphosis  following  simple  type  A fractures. Eur Spine J 13:101‐107 

5.   Bergner  M,  Bobbitt  RA,  Carter  WB,  Gilson  BS  (1981)  The  Sickness  Impact  Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 19:787‐805 

6.   Biering‐Sorensen F (1984) Physical measurements as risk indicators for low‐back trouble over a one‐year period. Spine 9:106‐119 

7.   Blauth M,  Bastian  L,  Knop  C,  Lange  U,  Tusch  G  (1999)  Interobserverreliabilität  bei  der Klassifikation von thorakolumbalen Wirbelsäulenverletzungen. Orthopäde 28:662‐681  

8.   Bohlman HH, Kirkpatrick JS, Delamarter RB, Leventhal M (1994) Anterior decompression for late  pain  and  paralysis  after  fractures  of  the  thoracolumbar  spine. Clin Orthop Relat Res 300:24‐29 

9.   Böhler  L  (1930)  Die  Techniek  der  Knochenbruchbehandlung  im  Frieden  und  im  Kriege. Verlag von Wilhelm Maudrich, Wien 

10.  Briem  D,  Behechtnejad  A,  Ouchmaev  A,  Morfeld  M,  Schermelleh‐Engel  K,  Amling  M, Rueger  JM  (2007)  Pain  regulation  and  health‐related  quality  of  life  after  thoracolumbar fractures of the spine. Eur Spine J 16:1925‐1933 

11.   Briem  D,  Lehmann  W,  Ruecker  AH,  Windolf  J,  Rueger  JM,  Linhart  W  (2004)  Factors influencing  the  quality  of  life  after  burst  fractures  of  the  thoracolumbar  transition. Arch Orthop Trauma Surg 124:461‐468 

12.   Brouwer S, Kuijer W, Dijkstra PU, Goeken LN, Groothoff JW, Geertzen JH (2004) Reliability and stability of the Roland Morris Disability Questionnaire: intra class correlation and limits of agreement. Disabil Rehabil 26:162‐165 

13.   Butler JS, Walsh A, OʹByrne J (2005) Functional outcome of burst fractures of the first lumbar vertebra managed surgically and conservatively. Int Orthop 29:51‐54 

14.   Cantor  JB, Lebwohl NH, Garvey T, Eismont FJ  (1993) Nonoperative management of stable thoracolumbar burst fractures with early ambulation and bracing. Spine 18:971‐976 

15.   Chow GH, Nelson BJ, Gebhard JS, Brugman JL, Brown CW, Donaldson DH (1996) Functional outcome of thoracolumbar burst fractures managed with hyperextension casting or bracing and early mobilization. Spine 21:2170‐2175 

16.   Ciappetta P, Delfini R, Costanzo G (1996) Posterolateral decompression and stabilization of thoracolumbar injuries using Diapason instrumentation. Acta Neurochir 138:314‐321 

17.   Coons SJ, Rao S, Keininger DL, Hays RD (2000) A comparative review of generic quality‐of‐life instruments. Pharmacoeconomics 17:13‐35 

18.   Cox ME, Asselin S, Gracovetsky SA, Richards MP, Newman NM, Karakusevic V, Zhong L, Fogel JN (2000) Relationship between functional evaluation measures and self‐assessment in nonacute low back pain. Spine 25:1817‐1826 

19.   Dai LY, Jiang SD, Wang XY, Jiang LS (2007) A review of the management of thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol 67:221‐231 

20.   Davidson M, Keating  JL  (2002) A  comparison  of  five  low  back  disability  questionnaires: reliability and responsiveness. Phys Ther 82:8‐24 

21.   Davies AR (1994) Patient defined outcomes. Qual Health Care 3 Suppl:6‐9 22.   Defino HL,  Canto  FR  (2007)  Low  thoracic  and  lumbar  burst  fractures:  radiographic  and 

functional outcomes. Eur Spine J 16:1934‐1943 

CHAPTER 1  

24 

23.   Dekutoski  MB,  Conlan  ES,  Salciccioli  GG  (1993)  Spinal  mobility  and  deformity  after Harrington rod stabilization and limited arthrodesis of thoracolumbar fractures. J Bone Joint Surg Am 75:168‐176 

24.   Denis  F  (1983)  The  three  column  spine  and  its  significance  in  the  classification  of  acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8:817‐831 

25.   Denis F, Armstrong GW, Searls K, Matta L (1984) Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment. Clin Orthop Relat Res 189:142‐149 

26.   Dick W (1984) Osteosynthese schwerer Verletzungen der Brust‐ und Lendenwirbelsäule mit dem Fixateur interne. Langenbecks Arch Chir 364:343‐346 

27.   Dick W (1987) The “fixateur  interne” as a versatile  implant for spine surgery. Spine 12:882‐900 

28.   Dickson JH, Harrington PR, Erwin WD (1973) Harrington  instrumentation  in the fractured, unstable thoracic & lumbar spine. Tex Med 69:91‐98 

29.   Dodd CA, Fergusson CM, Pearcy MJ, Houghton GR (1986) Vertebral motion measured using biplanar radiography before and after Harrington  rod removal  for unstable  thoracolumbar fractures of the spine. Spine 11:452‐455 

30.   Domenicucci  M,  Preite  R,  Ramieri  A,  Ciappetta  P,  Delfini  R,  Romanini  L  (1996) Thoracolumbar  fractures  without  neurosurgical  involvement:  surgical  or  conservative treatment? J Neurosurg Sci 40:1‐10 

31.   Dunn HK  (1984)  Anterior  stabilization  of  thoracolumbar  injuries.  Clin  Orthop  Relat  Res 189:116‐124 

32.   Eskenazi  M,  Bendo  J,  Spivak  J  (2000)  Thoracolumbar  spine  trauma:  evaluation  and management. Curr Opinion Orthop 11:176‐185 

33.   Esses SI, Botsford DJ, Kostuik JP (1990) Evaluation of surgical treatment for burst fractures. Spine 15:667‐673 

34.   Esses  SI,  Botsford DJ, Wright  T,  Bednar D,  Bailey  S  (1991) Operative  treatment  of  spinal fractures with the AO internal fixator. Spine 16:S146‐S150 

35.   Fairbank  JC, Couper  J, Davies  JB, OʹBrien  JP  (1980) The Oswestry  low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 66:271‐273 

36.   Ferguson RL, Allen BL (1984) A mechanistic classification of thoracolumbar spine fractures. Clin Orthop Relat Res 189:77‐88 

37.   Filho IT, Simmonds MJ, Protas EJ, Jones S (2002) Back pain, physical function, and estimates of aerobic  capacity: what are  the  relationships among methods and measures? Am  J Phys Med Rehabil 81:913‐920 

38.   Folman Y, Gepstein R  (2003) Late outcome of nonoperative management of  thoracolumbar vertebral wedge fractures. J Orthop Trauma 17:190‐192 

39.   Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, Vernon JD, Walsh JJ (1969) The value of postural  reduction  in  the  initial management of  closed  injuries of  the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7:179‐192 

40.   Gertzbein  SD  (1992)  Scoliosis  Research  Society.  Multicenter  spine  fracture  study.  Spine 17:528‐540 

41.   Ghanayem  AJ,  Zdeblick  TA  (1997)  Anterior  instrumentation  in  the  management  of thoracolumbar burst fractures. Clin Orthop Relat Res 335:89‐100 

42.   Grevitt M, Khazim R, Webb  J, Mulholland R, Shepperd  J  (1997) The  short  form‐36 health survey questionnaire in spine surgery. J Bone Joint Surg Br 79:48‐52 

GENERAL INTRODUCTION  

25 

43.   Haefeli M, Elfering A, Aebi M, Freeman BJ, Fritzell P, Guimaraes Consciencia J, Lamartina C, Mayer M,  Lund  T,  Boos N  (2008) What  comprises  a  good  outcome  in  spinal  surgery? A preliminary survey among spine surgeons of the SSE and European spine patients. Eur Spine J 17:104‐116 

44.   Hitchon  PW,  Torner  JC,  Haddad  SF,  Follett  KA  (1998)  Management  options  in thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol 49:619‐626 

45.   Holdsworth FW (1963) Fractures, dislocations, and  fracture‐dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Br 45:6‐20 

46.   Hu R, Mustard CA, Burns C  (1996) Epidemiology of  incident spinal  fracture  in a complete population. Spine 21:492‐499 

47.   Ikard RW (2006) Methods and complications of anterior exposure of the thoracic and lumbar spine. Arch Surg 141:1025‐1034 

48.   Jenkinson C, Fitzpatrick R, Argyle M (1988) The Nottingham Health Profile: an analysis of its sensitivity in differentiating illness groups. Soc Sci Med 27:1411‐1414 

49.   Johnsson R, Selvik G, Stromqvist B, Sunden G (1990) Mobility of the lower lumbar spine after posterolateral fusion determined by roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine 15:347‐350 

50.   Junge  A,  Gotzen  L,  von  Garrel  T,  Ziring  E,  Giannadakis  K  (1997)  Die monosegmentale Fixateur  interne‐Instrumentation  und  Fusion  in  der  Behandlung  von  Frakturen  der thorakolumbalen Wirbelsäule. Indikation, Technik und Ergebnisse. Unfallchirurg 100:880‐887 

51.   Jurkovich  G, Mock  C, MacKenzie  E,  Burgess  A,  Cushing  B,  deLateur  B, McAndrew M, Morris J, Swiontkowski M (1995) The Sickness Impact Profile as a tool to evaluate functional outcome in trauma patients. J Trauma 39:625‐631 

52.  Kaneda  K,  Abumi  K,  Fujiya  M  (1984)  Burst  fractures  with  neurologic  deficits  of  the thoracolumbar  spine.  Results  of  anterior  decompression  and  stabilization  with  anterior instrumentation. Spine 9:788‐795 

53.   Kelly  RP, Whitesides  T  (1968)  Treatment  of  lumbodorsal  fracture‐dislocations. Ann  Surg 167:705‐717 

54.   Kinoshita H, Nagata Y, Ueda H, Kishi K (1993) Conservative treatment of burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spine. Paraplegia 31:58‐67 

55.   Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP, Devanny JR, Jackson KV (1993) Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures. Clin Orthop Relat Res 293:112‐121 

56.   Knop C, Blauth M, Buhren V, Hax PM, Kinzl L, Mutschler W, Pommer A, Ulrich C, Wagner S,  Weckbach  A,  Wentzensen  A,  Worsdorfer  O  (1999)  Operative  Behandlung  von Verletzungen des thorakolumbalen Übergangs. Teil 1: Epidemiologie. Unfallchirurg 102:924‐935 

57.   Knop C, Fabian HF, Bastian L, Blauth M (2001) Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting. Spine 26:88‐99 

58.  Knop C, Oeser M, Bastian L, Lange U, Zdichavsky M, Blauth M  (2001) Entwicklung und Validierung des VAS‐Wirbelsäulenscores. Unfallchirurg 104:488‐497 

59.   Knop C, Reinhold M, Roeder C, Staub L, Schmid R, Beisse R, Buhren V, Blauth M  (2006) Internet based multicenter study for thoracolumbar injuries: a new concept and preliminary results. Eur Spine J 15:1687‐1694 

60.   Kostuik  JP  (1984) Anterior  fixation  for  fractures of  the  thoracic  and  lumbar  spine with or without neurologic involvement. Clin Orthop Relat Res 189:103‐115 

61.   Krabbe PF, Stouthard ME, Essink‐Bot ML, Bonsel GJ (1999) The effect of adding a cognitive dimension to the EuroQol multiattribute health‐status classification system. J Clin Epidemiol 52:293‐301 

CHAPTER 1  

26 

62.   Kraemer  WJ,  Schemitsch  EH,  Lever  J,  McBroom  RJ,  McKee  MD,  Waddell  JP  (1996) Functional outcome of thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. J Orthop Trauma 10:541‐544 

63.   Kriek  JJ,  Govender  S  (2006)  AO‐classification  of  thoracic  and  lumbar  fractures; reproducibility utilizing radiographs and clinical information. Eur Spine J 15:1239‐1246 

64.   Lahde RE (1983) Luque rod instrumentation. AORN J 38:35‐43 65.   Laxer E (1994) A further development in spinal instrumentation. Technical Commission for 

Spinal Surgery of the ASIF. Eur Spine J 3:347‐352 66.   Lee HM, Kim HS, Kim DJ, Suk KS, Park JO, Kim NH (2000) Reliability of magnetic resonance 

imaging  in detecting posterior  ligament  complex  injury  in  thoracolumbar  spinal  fractures. Spine 25:2079‐2084 

67.   Lee  JY, Vaccaro AR, Lim MR, Öner  FC, Hulbert RJ, Hedlund R,  Fehlings MG, Arnold P, Harrop J, Bono CM, Anderson PA, Anderson DG, Harris MB, Brown AK, Stock GH, Baron EM  (2005) Thoracolumbar  injury  classification and  severity  score: a new paradigm  for  the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci 10:671‐675 

68.   Lee YH, Chiou WK, Chen WJ, Lee MY, Lin YH  (1995) Predictive model of  intersegmental mobility  of  lumbar  spine  in  the  sagittal  plane  from  skin markers.  Clinical  Biomechanics 10:413‐420 

69.   Leferink VJM, Keizer HJE, Oosterhuis  JK, van der Sluis CK,  ten Duis HJ  (2003) Functional outcome in patients with thoracolumbar burst fractures treated with dorsal instrumentation and transpedicular cancellous bone grafting. Eur Spine J 12:261‐267 

70.   Leferink VJM, Nijboer JMM, Zimmerman KW, Veldhuis EFM, ten Vergert EM, ten Duis HJ (2002) Thoracolumbar spinal fractures: segmental range of motion after dorsal spondylodesis in 82 patients: a prospective study. Eur Spine J 11:2‐7 

71.   Leferink  VJM,  Zimmerman  KW,  Veldhuis  EFM,  ten  Vergert  EM,  ten  Duis  HJ  (2002) Classificational problems  in  ligamentary distraction  type vertebral  fractures:  30% of  all B‐type fractures are initially unrecognised. Eur Spine J 11:246‐250 

72.   Lewis  G  (2007)  Percutaneous  vertebroplasty  and  kyphoplasty  for  the  stand‐alone augmentation  of  osteoporosis‐induced  vertebral  compression  fractures: present  status  and future directions. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 81:371‐386 

73.   Liebenson  C  (1996)  Rehabilitation  and  chiropractic  practice.  J Manipulative  Physiol  Ther 19:134‐140 

74.   Liebenson C, Yeomans S (1997) Outcomes assessment in musculoskeletal medicine. Manual Therapy 2:67‐74 

75.  Louis R (1977) Fractures instables du rachis. III. L’instabilité. A. Les theories de l’instabilité. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 63:423‐425 

76.   MacKenzie EJ, Morris  JA,  Jurkovich GJ, Yasui Y, Cushing BM, Burgess AR, DeLateur BJ, McAndrew  MP,  Swiontkowski  MF  (1998)  Return  to  work  following  injury:  the  role  of economic, social, and job‐related factors. Am J Public Health 88:1630‐1637 

77.   Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S (1994) A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 3:184‐201 

78.   Magerl FP (1984) Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation. Clin Orthop Relat Res 189:125‐141 

79.   Mayer  TG,  Barnes  D,  Kishino  ND,  Nichols  G,  Gatchel  RJ, Mayer  H, Mooney  V  (1988) Progressive isoinertial lifting evaluation. I. A standardized protocol and normative database. Spine 13:993‐997 

80.   Mayer TG, Kondraske G, Beals SB, Gatchel RJ (1997) Spinal range of motion. Accuracy and sources of error with inclinometric measurement. Spine 22:1976‐1984 

GENERAL INTRODUCTION  

27 

81.   McAfee  PC,  Yuan  HA,  Fredrickson  BE,  Lubicky  JP  (1983)  The  value  of  computed tomography in thoracolumbar fractures. An analysis of one hundred consecutive cases and a new classification. J Bone Joint Surg Am 65:461‐473 

82.   McCormack  T,  Karaikovic  E,  Gaines  RW  (1994)  The  load  sharing  classification  of  spine fractures. Spine 19:1741‐1744 

83.   McEwen J, McKenna SP (1996) Nottingham Health Profile. In: Spilker B (ed) Quality of  life and pharmacoeconomics in clinical trials. 2nd ed, pp 281‐286. Lippincott‐Raven, Philadelphia 

84.   McGill  SM,  Childs  A,  Liebenson  C  (1999)  Endurance  times  for  low  back  stabilization exercises:  clinical  targets  for  testing and  training  from a normal database. Arch Phys Med Rehabil 80:941‐944 

85.   McHorney CA, Ware JE, Raczek AE (1993) The MOS 36‐Item Short‐Form Health Survey (SF‐36):  II. Psychometric and clinical  tests of validity  in measuring physical and mental health constructs. Med Care 31:247‐263 

86.   McLain RF (2004) Functional outcomes after surgery for spinal fractures: return to work and activity. Spine 29:470‐477 

87.   Meerding  WJ,  Mulder  S,  van  Beeck  EF  (2006)  Incidence  and  costs  of  injuries  in  The Netherlands. Eur J Public Health 16:272‐278 

88.   Mellin G  (1987) Correlations of spinal mobility with degree of chronic  low back pain after correction for age and anthropometric factors. Spine 12:464‐468 

89.   Memmert M (1999) Ein Versuch, die Geschichte der Wirbelsäulenchirurgie zu umreissen. In: Memmert M, Memmert G (eds) Die Wirbelsäule in der Anschauung. Spurensuche in Kunst, Geschichte und Sprache, pp 247‐270. Springer‐Verlag, Berlin Heidelberg 

90.   Million R, Hall W, Nilsen KH, Baker RD, Jayson MI (1982) Assessment of the progress of the back‐pain patient. 1981 Volvo Award in Clinical Science. Spine 7:204‐212 

91.   Miyasaka K, Ohmori K, Suzuki K, Inoue H (2000) Radiographic analysis of lumbar motion in relation  to  lumbosacral  stability.  Investigation  of moderate  and maximum motion.  Spine 25:732‐737 

92.   Moreland DB,  Egnatchik  JG,  Bennett GJ  (1990)  Cotrel‐Dubousset  instrumentation  for  the treatment of thoracolumbar fractures. Neurosurgery 27:69‐73 

93.   Muller U, Duetz MS, Roeder C, Greenough CG (2004) Condition‐specific outcome measures for low back pain. Part I: validation. Eur Spine J 13:301‐313 

94.   Mumford  J, Weinstein  JN,  Spratt KF, Goel VK  (1993) Thoracolumbar  burst  fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management. Spine 18:955‐970 

95.   Nattrass CL, Nitschke JE, Disler PB, Chou MJ, Ooi KT (1999) Lumbar spine range of motion as  a  measure  of  physical  and  functional  impairment:  an  investigation  of  validity.  Clin Rehabil 13:211‐218 

96.   Ng  JK, Kippers V, Richardson CA, Parnianpour M  (2001) Range of motion and  lordosis of the lumbar spine: reliability of measurement and normative values. Spine 26:53‐60 

97.   Nicoll EA (1949) Fractures of the dorso‐lumbar spine. J Bone Joint Surg Br 31‐B:376‐394 98.   Okuyama K, Abe E, Chiba M, Ishikawa N, Sato K (1996) Outcome of anterior decompression 

and  stabilization  for  thoracolumbar  unstable  burst  fractures  in  the  absence  of  neurologic deficits. Spine 21:620‐625 

99.   Öner  FC,  van  Gils  APG,  Faber  JAJ,  Dhert WJ,  Verbout  AJ  (2002)  Some  complications  of common treatment schemes of thoracolumbar spine fractures can be predicted with magnetic resonance imaging: prospective study of 53 patients with 71 fractures. Spine 27:629‐636 

100.  Öner FC, van Gils APG, Dhert WJ, Verbout AJ (1999) MRI findings of thoracolumbar spine fractures:  a  categorisation  based  on  MRI  examinations  of  100  fractures.  Skeletal  Radiol 28:433‐443 

CHAPTER 1  

28 

101.  Öner  FC,  Verlaan  JJ,  Verbout  AJ,  Dhert WJ  (2006)  Cement  augmentation  techniques  in traumatic thoracolumbar spine fractures. Spine 31:S89‐S95 

102.  Parker  JW,  Lane  JR,  Karaikovic  EE,  Gaines  RW  (2000)  Successful  short‐segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures: a consecutive 41/2‐year series. Spine 25:1157‐1170 

103.  Poitras S, Loisel P, Prince F, Lemaire J (2000) Disability measurement  in persons with back pain:  a  validity  study  of  spinal  range  of  motion  and  velocity.  Arch  Phys Med  Rehabil 81:1394‐1400 

104.  Post RB, Keizer HJE, Leferink VJM, van der Sluis CK (2006) Functional outcome 5 years after non‐operative treatment of type A spinal fractures. Eur Spine J 15:472‐478 

105.  Post RB, van der Sluis CK, ten Duis HJ (2006) Return to work and quality of life in severely injured patients. Disabil Rehabil 28:1399‐1404 

106.  Raja‐Rampersaud Y, Fisher C, Wilsey J, Arnold P, Anand N, Bono CM, Dailey AT, Dvorak M,  Fehlings MG, Harrop  JS, Öner  FC, Vaccaro AR  (2006) Agreement  between  orthopedic surgeons and neurosurgeons regarding a new algorithm for the treatment of thoracolumbar injuries: a multicenter reliability study. J Spinal Disord Tech 19:477‐482 

107.  Reid DC, Hu R, Davis LA, Saboe LA (1988) The nonoperative treatment of burst fractures of the thoracolumbar junction. J Trauma 28:1188‐1194 

108.  Reinhold M, Knop C, Lange U, Bastian L, Blauth M (2003) Nichtoperative Behandlung von Verletzungen  der  thorakolumbalen Wirbelsäule. Klinische  Spätergebnisse  nach  16  Jahren. Unfallchirurg 106:566‐576 

109.  Resnik L, Dobrykowski E  (2005) Outcomes measurement  for patients with  low back pain. Orthop Nurs 24:14‐24 

110.  Rissanen A, Alaranta H, Sainio P, Harkonen H (1994) Isokinetic and non‐dynamometric tests in low back pain patients related to pain and disability index. Spine 19:1963‐1967 

111.  Robertson PA (2007) Ns10 anterior approaches for  thoracolumbar fractures. ANZ J Surg 77 Suppl 1:A54 

112.  Roer N van der, de Bruyne MC, Bakker FC, van Tulder MW, Boers M (2005) Direct medical costs of traumatic thoracolumbar spine fractures. Acta Orthop 76:662‐666 

113.  Rohlmann  A, Neller  S,  Bergmann  G,  Graichen  F,  Claes  L, Wilke HJ  (2001)  Effect  of  an internal fixator and a bone graft on intersegmental spinal motion and intradiscal pressure in the adjacent regions. Eur Spine J 10:301‐308 

114.  Roland M, Fairbank J (2000) The Roland‐Morris Disability Questionnaire and  the Oswestry Disability Questionnaire. Spine 25:3115‐3124 

115.  Roland M, Morris R (1983) A study of the natural history of back pain. Part I: development of a reliable and sensitive measure of disability in low‐back pain. Spine 8:141‐144 

116.  Romero  J, Vilar G,  Bravo  P  (1994)  Fractures  of  the  dorsolumbar  spine with  neurological lesions. A comparison of different treatments. Int Orthop 18:157‐163 

117.  Roy‐Camille R, Saillant G, Berteaux D, Salgado V  (1976) Osteosynthesis of  thoraco‐lumbar spine  fractures with metal  plates  screwed  through  the  vertebral  pedicles.  Reconstr  Surg Traumat 15:2‐16 

118.  Sanderson  PL,  Fraser  RD,  Hall  DJ,  Cain  CM,  Osti  OL,  Potter  GR  (1999)  Short  segment fixation of thoracolumbar burst fractures without fusion. Eur Spine J 8:495‐500 

119.  Shen  WJ,  Liu  TJ,  Shen  YS  (2001)  Nonoperative  treatment  versus  posterior  fixation  for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit. Spine 26:1038‐1045 

120.  Shen WJ,  Shen  YS  (1999) Nonsurgical  treatment  of  three‐column  thoracolumbar  junction burst fractures without neurologic deficit. Spine 24:412‐415 

GENERAL INTRODUCTION  

29 

121.  Siebenga  J,  Segers MJM,  Leferink VJM,  Elzinga MJ,  ten Duis HJ, Rommens  PM,  Patka  P (2007)  Cost‐effectiveness  of  the  treatment  of  traumatic  thoracolumbar  spine  fractures: Nonsurgical or surgical therapy? Indian J Orthop 41:332‐336 

122.  Siebenga J, Leferink VJM, Segers MJM, Elzinga MJ, Bakker FC, Haarman HJ, Rommens PM, ten  Duis  HJ,  Patka  P  (2006)  Treatment  of  traumatic  thoracolumbar  spine  fractures:  a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment. Spine 31:2881‐2890 

123.  Simmonds  MJ,  Olson  SL,  Jones  S,  Hussein  T,  Lee  CE,  Novy  D,  Radwan  H  (1998) Psychometric characteristics and clinical usefulness of physical performance tests in patients with low back pain. Spine 23:2412‐2421 

124.  Singer  BR, McLauchlan GJ,  Robinson  CM,  Christie  J  (1998)  Epidemiology  of  fractures  in 15,000 adults: the influence of age and gender. J Bone Joint Surg Br 80:243‐248 

125.  Stichting Prismant (2007) Landelijke Medische Registratie (LMR). www.prismant.nl 126.  Stratford PW, Binkley  JM  (1999) Applying  the results of self‐report measures  to  individual 

patients:  an  example  using  the  Roland‐Morris Questionnaire.  J Orthop  Sports  Phys  Ther 29:232‐239 

127.  Swinkels  RAHM  (2004)  The  ICF  classification  as  a  system  for  structuring  outcome measurement. Physiotherapy Singapore 7:7‐13 

128.  Tezer M,  Erturer  RE,  Ozturk  C,  Ozturk  I,  Kuzgun  U  (2005)  Conservative  treatment  of fractures of the thoracolumbar spine. Int Orthop 29:78‐82 

129.  The EuroQol Group  (1990) EuroQol:  a new  facility  for  the measurement  of health‐related quality of life. Health Policy 16:199‐208 

130.  Tropiano P, Huang RC, Louis CA, Poitout DG, Louis RP (2003) Functional and radiographic outcome  of  thoracolumbar  and  lumbar  burst  fractures  managed  by  closed  orthopaedic reduction and casting. Spine 28:2459‐2465 

131.  Ustun  TB, Chatterji  S,  Bickenbach  J, Kostanjsek N,  Schneider M  (2003)  The  International Classification of Functioning, Disability and Health: a new tool for understanding disability and health. Disabil Rehabil 25:565‐571 

132.  Vaccaro  AR,  Lehman  RA,  Hurlbert  RJ,  Anderson  PA,  Harris M,  Hedlund  R,  Harrop  J, Dvorak M, Wood K, Fehlings MG, Fisher C, Zeiller SC, Anderson DG, Bono CM, Stock GH, Brown AK, Kuklo  T, Öner  FC  (2005) A  new  classification  of  thoracolumbar  injuries:  the importance of  injury morphology,  the  integrity of  the posterior  ligamentous  complex, and neurologic status. Spine 30:2325‐2333 

133.  Vaccaro AR, Silber JS (2001) Post‐traumatic spinal deformity. Spine 26:S111‐S118 134.  Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, Harrop J, Dvorak 

M, Wood K, Fehlings MG, Fisher C, Lehman R, Anderson DG, Bono CM, Kuklo T, Öner FC (2005)  The  thoracolumbar  injury  severity  score:  a  proposed  treatment  algorithm.  J  Spinal Disord Tech 18:209‐215 

135.  Verlaan JJ, Dhert WJ, Verbout AJ, Öner FC (2005) Balloon vertebroplasty in combination with pedicle  screw  instrumentation:  a  novel  technique  to  treat  thoracic  and  lumbar  burst fractures. Spine 30:E73‐E79 

136.  Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, van der Tweel I, Verbout AJ, Dhert WJ, Öner FC (2004) Surgical  treatment  of  traumatic  fractures  of  the  thoracic  and  lumbar  spine:  a  systematic review of the literature on techniques, complications, and outcome. Spine 29:803‐814 

137.  Verlaan  JJ, van Helden WH, Öner FC, Verbout AJ, Dhert WJ  (2002) Balloon vertebroplasty with  calcium  phosphate  cement  augmentation  for  direct  restoration  of  traumatic thoracolumbar vertebral fractures. Spine 27:543‐548 

138.  Vialle LR, Vialle E (2005) Thoracic spine fractures. Injury 36 Suppl 2:B65‐B72 

CHAPTER 1  

30 

139.  Waddell G, Main CJ (1984) Assessment of severity in low‐back disorders. Spine 9:204‐208 140.  Waddell G,  Somerville D, Henderson  I, Newton M  (1992) Objective  clinical  evaluation  of 

physical impairment in chronic low back pain. Spine 17:617‐628 141.  Ware  JE,  Sherbourne  CD  (1992)  The  MOS  36‐item  short‐form  health  survey  (SF‐36).  I. 

Conceptual framework and item selection. Med Care 30:473‐483 142.  Watson‐Jones  R  (1943)  Fractures  and  Joint  Injuries.  Third  edition.  E&S  Livingstone  Ltd., 

Edinburgh 143.  Weinstein  JN,  Collalto  P,  Lehmann  TR  (1988)  Thoracolumbar  “burst”  fractures  treated 

conservatively: a long‐term follow‐up. Spine 13:33‐38 144.  White AA, Panjabi MM (1990) Clinical biomechanics of the spine. Lippincott, Philadelphia 145.  Whitesides T (1977) Traumatic kyphosis of the thoracolumbar spine. Clin Orthop Relat Res 

128:78‐92 146.  Wood  K,  Butterman  G,  Mehbod  A,  Garvey  T,  Jhanjee  R,  Sechriest  V  (2003)  Operative 

compared  with  nonoperative  treatment  of  a  thoracolumbar  burst  fracture  without neurological deficit. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 85‐A:773‐781 

147.  Wood KB, Khanna G, Vaccaro AR, Arnold PM, Harris MB, Mehbod AA (2005) Assessment of two thoracolumbar fracture classification systems as used by multiple surgeons. J Bone Joint Surg Am 87:1423‐1429 

148.  World Health Organization  (1946) Constitution  of  the World Health Organization. WHO, Geneva 

149.  World Health Organization  (1980)  International Classification  of  Impairments, Disabilities and Handicaps. WHO, Geneva 

150.  World Health Organization (2001) International Classification of Functioning, Disability and Health Problems. WHO, Geneva 

151.  Yi  L,  Jingping  B,  Gele  J,  Baoleri  X,  Taixiang W  (2006)  Operative  versus  non‐operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. Cochrane Database Systematic Review: CD005079 

152.  Young PC, Petersilge CA (1999) MR imaging of the traumatized lumbar spine. Magn Reson Imaging Clin N Am 7:589‐602