Cesareascon video huespe

CESÁREA

CESÁREA

Dr. Miguel HuespeDr. Miguel Huespe

Cesáreas

¿Que es la Cesárea? ¿Que es la Cesárea?

• Es la extracción del niño por vía abdominal, mediante laparotomía e histerotomía.

• Es la extracción del niño por vía abdominal, mediante laparotomía e histerotomía.

Cesáreas

• Los partos por cesárea aparecieron tempranamente en la cultura occidental formando parte de mitos donde del resultado de este procedimiento nacían niños vivos de madres sanas.

• Debe resaltarse lo incierto de los relatos, ya que no hay registros reales de mujeres que hayan sobrevivido a esta operación hasta el siglo XVI.

• Los partos por cesárea aparecieron tempranamente en la cultura occidental formando parte de mitos donde del resultado de este procedimiento nacían niños vivos de madres sanas.

• Debe resaltarse lo incierto de los relatos, ya que no hay registros reales de mujeres que hayan sobrevivido a esta operación hasta el siglo XVI.

Origen de la Cesárea Origen de la Cesárea

“Inter faeces et urina

nascirnur” es decir, entre las heces y la orina

nacemos

• Se la consideraba como el camino o vía de los dioses, en contraposición a la vía natural, que es prosaica y vulgar si nos atenemos al concepto de San Agustín:

• Se la consideraba como el camino o vía de los dioses, en contraposición a la vía natural, que es prosaica y vulgar si nos atenemos al concepto de San Agustín:

• La operación cesárea parece ser de todas las intervenciones obstétricas la más antigua, como que desde los tiempos mitológicos su práctica era conocida.

• La operación cesárea parece ser de todas las intervenciones obstétricas la más antigua, como que desde los tiempos mitológicos su práctica era conocida.

Cesáreas

• El Rig-veda, libro sagrado de los hindúes, a la vez el más antiguo (entre 1.500 y 2.000 años antes de Cristo), registra que Indra, el rey de los dioses, señor del cielo, del aire y del rayo, se negó a nacer por vía natural, haciéndolo de lado, oblicuamente.

• El Rig-veda, libro sagrado de los hindúes, a la vez el más antiguo (entre 1.500 y 2.000 años antes de Cristo), registra que Indra, el rey de los dioses, señor del cielo, del aire y del rayo, se negó a nacer por vía natural, haciéndolo de lado, oblicuamente.

La Mitología y la Cesárea La Mitología y la Cesárea

Representación de Indra

Cesáreas


• Los textos Lalitavistara y Mahávastu refieren, con respecto al mítico nacimiento de Buda, que nació del costado de su madre.

• Brahma, de quien se dice que emergió a través del ombligo materno.

• Los textos Lalitavistara y Mahávastu refieren, con respecto al mítico nacimiento de Buda, que nació del costado de su madre.

• Brahma, de quien se dice que emergió a través del ombligo materno.

Buda

Cesáreas

Estatua original deAsclepios.

Autor: desconocido


• El nacimiento de Asclepios, o Esculapio, tenido como dios de la medicina por los griegos, también se hizo, según la leyenda mitológica, por vía abdominal.

• El nacimiento de Asclepios, o Esculapio, tenido como dios de la medicina por los griegos, también se hizo, según la leyenda mitológica, por vía abdominal.

Nacimiento de Asclepios

Cesáreas


• Hermes sacó a Dionisio, por mandato de Zeus, del vientre de Semele.

• Hermes sacó a Dionisio, por mandato de Zeus, del vientre de Semele.

Baco Autor: Caravaggio

Cesáreas

La Cesárea en Roma y Edad Media La Cesárea en Roma y Edad Media

• Dicho mandato, del cual se cree que dicha operación tomo nombre, se conoció con el nombre de Lex Regia o Lex Caesare y se mantuvo vigente durante muchos siglos.

• En efecto, en los siglos XVII y XVIII no solamente era tenida en cuenta la cesárea postmortem sino que, por disposición de la Iglesia católica, era obligatoria su práctica, "no importa que el fruto fuera tan grande como un grano de cebada".

• Dicho mandato, del cual se cree que dicha operación tomo nombre, se conoció con el nombre de Lex Regia o Lex Caesare y se mantuvo vigente durante muchos siglos.

• En efecto, en los siglos XVII y XVIII no solamente era tenida en cuenta la cesárea postmortem sino que, por disposición de la Iglesia católica, era obligatoria su práctica, "no importa que el fruto fuera tan grande como un grano de cebada".

• Unos setecientos años antes de Cristo, Numa Pompilio, sucesor de Rómulo, dispuso en Roma que toda mujer que falleciera estando embarazada debía ser objeto de una operación para extraerle a su hijo, es decir, para salvarlo.

• Unos setecientos años antes de Cristo, Numa Pompilio, sucesor de Rómulo, dispuso en Roma que toda mujer que falleciera estando embarazada debía ser objeto de una operación para extraerle a su hijo, es decir, para salvarlo.

Cesáreas

La Cesárea en Roma y Edad Media La Cesárea en Roma y Edad Media• Lo que importaba, en

últimas, era que se lograra un nacido vivo, capaz de recibir el bautismo.

• De esa manera se le beneficiaba espiritualmente, pues no iría al limbus sino directamente al cielo.

• Lo que importaba, en últimas, era que se lograra un nacido vivo, capaz de recibir el bautismo.

• De esa manera se le beneficiaba espiritualmente, pues no iría al limbus sino directamente al cielo.

• Para muchos, el origen del término "cesárea" se encuentra ahí, para otros surge de la leyenda del nacimiento de Julio César, que según los escritos atribuidos a Plinio, historiador de la antigüedad, aseveraba que el primero de los césares nació por vía abdominal.

• Para muchos, el origen del término "cesárea" se encuentra ahí, para otros surge de la leyenda del nacimiento de Julio César, que según los escritos atribuidos a Plinio, historiador de la antigüedad, aseveraba que el primero de los césares nació por vía abdominal.

• A los niños nacidos en esa forma se les llamaba "caesones", palabra relacionada con el verbo caedere o scaedere, que significa cortar.

• A los niños nacidos en esa forma se les llamaba "caesones", palabra relacionada con el verbo caedere o scaedere, que significa cortar.

Cesáreas

Evolución de la Cesárea Evolución de la Cesárea• La historia científica

y registrable en su mayoría comienza en lo que algunos autores consideran el 2do período de la historia de la cesárea y que cae después de 1500.

• La historia científica y registrable en su mayoría comienza en lo que algunos autores consideran el 2do período de la historia de la cesárea y que cae después de 1500.

Cesáreas

Evolución de la Cesárea Evolución de la Cesárea• La primera

referencia histórica a la realización de una cesárea en una mujer viva corresponde a las practicadas por el célebre castrador de cerdos Jacques Nüffer en su mujer Isabel en el 1500, en la cual empleó una navaja de rasurar y el niño nació vivo.

• La primera referencia histórica a la realización de una cesárea en una mujer viva corresponde a las practicadas por el célebre castrador de cerdos Jacques Nüffer en su mujer Isabel en el 1500, en la cual empleó una navaja de rasurar y el niño nació vivo.

• La madre tuvo 5 hijos más, lo que pudiera señalarse como uno de los primeros partos vaginales después de una cesárea, aspecto que en la actualidad cobra vigencia y defensores.

• La madre tuvo 5 hijos más, lo que pudiera señalarse como uno de los primeros partos vaginales después de una cesárea, aspecto que en la actualidad cobra vigencia y defensores.

Cesáreas

Evolución de la Cesárea Evolución de la Cesárea• En 1582, Rousset publica un tratado en el que

por primera vez utiliza el termino cesárea y se apoya el uso de la operación en mujeres vivas.

• Paré (1510-1590) tuvo una opinión opuesta a Rousset y no aceptaba la utilización de la operación en mujeres vivas.

• Escipio Mercurio, un cirujano del Padua del siglo XVI, comentó en "La Commare Riccoglitrice" acerca del uso de esta operación cuando no era posible el parto normal.

• Trautmann de Wittenberg en Nurtemberg, Alemania, en 1610, practicó una cesárea en una mujer viva en presencia de 2 parteras. La mujer murió a los 25 días por sepsis. Algunos señalan este hecho como el primer documento indiscutiblemente auténtico sobre la cesárea en una paciente viva.

• En 1582, Rousset publica un tratado en el que por primera vez utiliza el termino cesárea y se apoya el uso de la operación en mujeres vivas.

• Paré (1510-1590) tuvo una opinión opuesta a Rousset y no aceptaba la utilización de la operación en mujeres vivas.

• Escipio Mercurio, un cirujano del Padua del siglo XVI, comentó en "La Commare Riccoglitrice" acerca del uso de esta operación cuando no era posible el parto normal.

• Trautmann de Wittenberg en Nurtemberg, Alemania, en 1610, practicó una cesárea en una mujer viva en presencia de 2 parteras. La mujer murió a los 25 días por sepsis. Algunos señalan este hecho como el primer documento indiscutiblemente auténtico sobre la cesárea en una paciente viva.

Cesáreas

Evolución de la Cesárea Evolución de la Cesárea• Durante esta época no había anestesia; la

incisión solía hacerse en el abdomen por fuera de los músculos rectos, en el sitio hacia el que se rotara el útero, con el fin de proteger la vejiga.

• El niño se extraía por el costado de la madre. Solía hacerse una incisión longitudinal en el útero y se dejaba abierto.

• Rousset aconsejaba en ese momento colocar una infusión de hierbas y una cánula para el drenaje de los loquios hacia la vagina, dado que la causa de la muerte era la infección.

• En Inglaterra en 1799, Barlow fue el primer médico en hacer la operación con supervivencia materna.

• No hubo otro caso favorable en ese país hasta 1834.

• Durante esta época no había anestesia; la incisión solía hacerse en el abdomen por fuera de los músculos rectos, en el sitio hacia el que se rotara el útero, con el fin de proteger la vejiga.

• El niño se extraía por el costado de la madre. Solía hacerse una incisión longitudinal en el útero y se dejaba abierto.

• Rousset aconsejaba en ese momento colocar una infusión de hierbas y una cánula para el drenaje de los loquios hacia la vagina, dado que la causa de la muerte era la infección.

• En Inglaterra en 1799, Barlow fue el primer médico en hacer la operación con supervivencia materna.

• No hubo otro caso favorable en ese país hasta 1834.

Cesáreas

Evolución de la Cesárea Evolución de la Cesárea• Desde finales del siglo XVII la cesárea registra

progresos en su técnica operatoria; unos preconizan la incisión transversal, como Lauverjat, otros la longitudinal, como Levret.

• En 1876 se hace énfasis en la infección como primera causa de muerte, aspecto señalado por Cavallini desde 1868.

• Con la sutura uterina que practica Wiel desde 1835, entra esta operación en una nueva era de progreso.

• En 1912, Kröing en Alemania, postula la incisión vertical uterina, pero ya advierte sobre la ventaja de practicarla en el segmento inferior, hasta que en 1926 Kerr crea su clásica incisión segmentaria transversal que se practica en nuestros días

• Desde finales del siglo XVII la cesárea registra progresos en su técnica operatoria; unos preconizan la incisión transversal, como Lauverjat, otros la longitudinal, como Levret.

• En 1876 se hace énfasis en la infección como primera causa de muerte, aspecto señalado por Cavallini desde 1868.

• Con la sutura uterina que practica Wiel desde 1835, entra esta operación en una nueva era de progreso.

• En 1912, Kröing en Alemania, postula la incisión vertical uterina, pero ya advierte sobre la ventaja de practicarla en el segmento inferior, hasta que en 1926 Kerr crea su clásica incisión segmentaria transversal que se practica en nuestros días

Cesáreas

• En el año 2001 la tasa de cesáreas en diferentes países fue la siguiente:

• Se calcula que cada año se realizan 850.000 cesáreas innecesarias en Latino-américa.

• En el año 2001 la tasa de cesáreas en diferentes países fue la siguiente:

• Se calcula que cada año se realizan 850.000 cesáreas innecesarias en Latino-américa.

Inglaterra

21%

Japón 8% EE.UU. 24

% Chile 25

% Méjico 38

% Francia 17

% Italia 22

% Noruega 12

% Suecia 11

% Argentina

25%

Tasa de Cesáreas Tasa de Cesáreas

Cesáreas

Países con tasas >15%(América Latina)

Países con tasas >15%(América Latina)ColombiaColombia

PanamáPanamá

EcuadorEcuador

Costa RicaCosta Rica

VenezuelaVenezuela

UruguayUruguay

CubaCuba

Annual Meanof Births

(thousands)1995-2000

Annual Meanof Births

(thousands)1995-2000

873.0873.0

62.062.0

309.0309.0

87.087.0

572.0572.0

54.054.0

145.0145.0

Institutionalor skilledattendantdeliveries

%1996

Institutionalor skilledattendantdeliveries

%1996

9696

8989

5959

9797

9595

9999

100100

NationalNational

16.816.8

18.2*18.2*

18.518.5

20.820.8

21.021.0

21.921.9

23.023.0

Allhospitals

Allhospitals

----

20.520.5

26.326.3

20.820.8

21.021.0

21.921.9

23.023.0

Publicand SocialSecurityhospitals

Publicand SocialSecurityhospitals

32.532.5

20-21.120-21.1

18.518.5

20.820.8

----

----

27.427.4

PrivatehospitalsPrivate

hospitals

----

YearYear

1995199719951997

19961996

19951995

19961996

19971997

Cesarean Section Rates (%)Cesarean Section Rates (%)

Institutional or skilled attendantdeliveries

Institutional or skilled attendantdeliveries

MexicoMexico

ArgentinaArgentina

DominicanRepublicDominicanRepublic

BrazilBrazil

ChileChile

2,338.02,338.0

714.0714.0

197.0197.0

3,210.03,210.0

292.0292.0

8484

9595

9595

9292

100100

24.1*24.1*

25.4*25.4*

25.925.9

27.127.1

40.040.0

31.331.3

25.425.4

25.925.9

32.032.0

4040

27.427.4

15.4-20.915.4-20.9

----

20.220.2

28.828.8

19961995199619951996199719961997

1996199619961994199619941997199419971994

58.658.6

----

----

----

----

----

51.851.8

35.8-4535.8-45

----

35.935.9

5959

19961996

19931993

Cesáreas

Tasa de Cesáreas y mortalidad perinatal Tasa de Cesáreas y mortalidad perinatal

DublinDublinEE.UU.EE.UU.

1965 1970 1975 19800

5

10

15

Tase d

e n

acim

ien

tos p

or

cesáre

a Tase d

e m

orta

lidad

perin

ata

l

16

20

24

28

32

36

40

Cesáreas

Tasa de Cesáreas Tasa de Cesáreas

%

16.316.3

16.616.6 18.318.3

19.519.5

19.119.1

19.619.6

18.018.0

16.216.2

17.617.6 17.317.317.817.8

16.316.314.914.9

18.418.420.320.3

20.020.021.121.1

24.624.626.126.1

25.925.925.525.5

0

15

20

25

30

1982 1990 20021984 1986 1988 1992 1994 1996 1998 2000 03

Año

20.720.7

Tendencia Anual. HMIRS, 1982-2003Tendencia Anual. HMIRS, 1982-2003

Cesáreas

Tasa de Cesáreas de los Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Bs. As.Tasa de Cesáreas de los Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Bs. As.

Cesáreas

Tasas “ideales” propuestas Tasas “ideales” propuestas

• OMS: < 10 - 15%

• Salud para todos 2010 : 15% para nulíparas 63% para mujeres con

cesárea previa.

• Modelos basados en resultados: - Joffe y col: 10-12% para emb. únicos.

- Eckerlund y col: la mínima tasa es la ideal.

• ACOG: 15.5 % (nulíparas, cefálica, término) 30.3 % VBAC

• OMS: < 10 - 15%

• Salud para todos 2010 : 15% para nulíparas 63% para mujeres con

cesárea previa.

• Modelos basados en resultados: - Joffe y col: 10-12% para emb. únicos.

- Eckerlund y col: la mínima tasa es la ideal.

• ACOG: 15.5 % (nulíparas, cefálica, término) 30.3 % VBAC

No existe “una” tasa de cesárea “ideal”, ya

que la misma va a depender de las

características de la población

Cesáreas

Estrategias para disminuir la tasa de Cesáreas Estrategias para disminuir la tasa de Cesáreas

• Tiene un éxito de entre 60-80%, aunque cuando existen antecedentes de 2 o más cesáreas, existe consenso general en realizar una nueva cesárea electiva debido a que tienen un 30% de posibilidad de tener éxito, aumentando el riesgo de dehiscencia de la cicatriz anterior y de rotura uterina.

• Tiene un éxito de entre 60-80%, aunque cuando existen antecedentes de 2 o más cesáreas, existe consenso general en realizar una nueva cesárea electiva debido a que tienen un 30% de posibilidad de tener éxito, aumentando el riesgo de dehiscencia de la cicatriz anterior y de rotura uterina.

Parto Vaginal después de Parto por CesáreaParto Vaginal después de Parto por Cesárea

Cesáreas

Parto Vaginal después de Parto por Cesárea Parto Vaginal después de Parto por Cesárea

• La historia obstetrica en busca de enfermedades es útil para predecir el éxito del parto vaginal, es decir la probabilidad de éxito va a depender en cierto grado de cuál fue la indicación de la cesárea anterior.

• La historia obstetrica en busca de enfermedades es útil para predecir el éxito del parto vaginal, es decir la probabilidad de éxito va a depender en cierto grado de cuál fue la indicación de la cesárea anterior.

¿Cuál es la probabilidad de tener un parto vaginal con éxito de acuerdo la indicación

de la cesárea anterior?

¿Cuál es la probabilidad de tener un parto vaginal con éxito de acuerdo la indicación

de la cesárea anterior?

Pacientes con indicaciones no recurrentes (presentaciones podálicas, placenta previa, desprendimiento de placenta o una hemorragia materna) tienen una posibilidad de éxito entre 82 y 86%.

Paciente con indicaciones de potencialmente recurrentes (70%) tal como la distocia (falta de progresión del parto o DPC) tienen muchas menos chances que las anteriores de éxito.

Pacientes con indicaciones no recurrentes (presentaciones podálicas, placenta previa, desprendimiento de placenta o una hemorragia materna) tienen una posibilidad de éxito entre 82 y 86%.

Paciente con indicaciones de potencialmente recurrentes (70%) tal como la distocia (falta de progresión del parto o DPC) tienen muchas menos chances que las anteriores de éxito.

Cesáreas

Posibles Factores Posibles Factoresrelacionados con Incremento de la Operación Cesárearelacionados con Incremento de la Operación Cesárea

• Factores Médico-Legales

• Innovación tecnología en Vigilancia Fetal

• Innovación tecnológica en Neonatología

• Preferencias del Médico

• Preferencias del Paciente

• Factores Médico-Legales

• Innovación tecnología en Vigilancia Fetal

• Innovación tecnológica en Neonatología

• Preferencias del Médico

• Preferencias del Paciente

Cesáreas

Indicaciones Indicaciones• La consideramos cuando no se

debe y/o no se puede realizar el parto por vía vaginal ni aun con feto muerto.

• La consideramos cuando no se debe y/o no se puede realizar el parto por vía vaginal ni aun con feto muerto.

ABSOLUTASABSOLUTAS

MaternMaternasas

•Dos o más cesáreas anteriores

•Rotura uterina•Rotura uterina en embarazo a parto anterior

•Retracción uterina•Carcinoma de cuello uterino

•Plástica de fístula urogenita

FetalesFetales

•Situación transversa abandonada

•Prueba de fórceps fracasada con feto vivo

OvularOvulareses

•Placenta previa oclusiva total

Cesáreas

Indicaciones Indicaciones• Las indicaciones más frecuentes de los

últimos 5 años han sido:• Las indicaciones más frecuentes de los

últimos 5 años han sido:

• Cesárea anterior 44,844,8%%

• Distocia (falta de rotación y progresión, alteración de las contracciones y desproporción pélvico-fetal)

13,613,6%%

• Sufrimiento fetal agudo 11,411,4%%

• Presentación pelviana 9,1%9,1%

Cesáreas

Técnica TécnicaProcedimientos PreoperatorioProcedimientos Preoperatorio

• La cateterización previa de la vejiga es una medida preoperatoria discutida aunque útil.

• La cateterización previa de la vejiga es una medida preoperatoria discutida aunque útil.

• Ambiente quirúrgico adecuado, con banco de sangre e infraestructura perinatológica.

• Ambiente quirúrgico adecuado, con banco de sangre e infraestructura perinatológica.

• Antisepsia de la piel abdominal debe ser amplia, abarcando el tercio superior de los muslos hasta el surco submamario.

• En cuanto a la anestesia puede ser general, peridural, raquídea o local; aunque se prefiere la peridural.

• Antisepsia de la piel abdominal debe ser amplia, abarcando el tercio superior de los muslos hasta el surco submamario.

• En cuanto a la anestesia puede ser general, peridural, raquídea o local; aunque se prefiere la peridural.

Cesáreas


Cesáreas


Cesáreas


Cesáreas


Cesáreas

Laparotomía Laparotomía

• La incisión abdominal puede ser:

• La incisión abdominal puede ser: Mediana

Infraumbilical (A)

Transversal Suprapúbica o Incisión de Pfannestiel (B)

Transversal de Maylard (C)

Transversal de Joel-Cohen

Mediana Infraumbilical (A)

Transversal Suprapúbica o Incisión de Pfannestiel (B)

Transversal de Maylard (C)

Transversal de Joel-Cohen

Cesáreas

Incisión abdominal Incisión abdominal

• Permiten un acceso más rápido al segmento uterino inferior, producen menos hemorragia, proporcionan una mayor capacidad para extender la incisión alrededor del ombligo y permiten un examen mas fácil del abdomen superior.

• Permiten un acceso más rápido al segmento uterino inferior, producen menos hemorragia, proporcionan una mayor capacidad para extender la incisión alrededor del ombligo y permiten un examen mas fácil del abdomen superior.

Sufrimiento fetal agudo (permite una extracción mas rápida del feto al ser mas simple la hemostasia)

Emergencias Fetos Macrosómicos

Sufrimiento fetal agudo (permite una extracción mas rápida del feto al ser mas simple la hemostasia)

Emergencias Fetos Macrosómicos

Mediana InfraumbilicalMediana Infraumbilical

• Esta es conveniente efectuarla en:

• Esta es conveniente efectuarla en:

Cesáreas


Cesáreas


• Exigen mas tiempo para su realización, con una diferencia de tiempo para ingresar a la cavidad abdominal de 30-60 seg.

• Esta es mas estética, produce menor dolor post-operatorio, se asocian con menor riesgo de herniación futura y ofrecen la misma, si no mejor visualización de la pelvis.

• Exigen mas tiempo para su realización, con una diferencia de tiempo para ingresar a la cavidad abdominal de 30-60 seg.

• Esta es mas estética, produce menor dolor post-operatorio, se asocian con menor riesgo de herniación futura y ofrecen la misma, si no mejor visualización de la pelvis. Inexperiencia del

cirujano Obesidad de la

paciente

Inexperiencia del cirujano

Obesidad de la paciente

Transversal Suprapúbica o Incisión de PfannestielTransversal Suprapúbica o Incisión de Pfannestiel

• Son contraindicaciones relativas:

• Son contraindicaciones relativas: Macrosomía fetal

Sufrimiento fetal agudo

Macrosomía fetal Sufrimiento fetal

agudo

Cesáreas


• Se diferencia de la incisión de Pfannestiel en que conlleva una incisión transversal de la vaina del músculo recto anterior y de los músculos rectos bilateralmente.

• La incisión se hace a unos 3 cm. por encima de la sínfisis pubiana, en el interior del vello púbico.

• La determinación de la extensión lateral debe depender en cierta medida del tamaño fetal estimado.

• Se diferencia de la incisión de Pfannestiel en que conlleva una incisión transversal de la vaina del músculo recto anterior y de los músculos rectos bilateralmente.

• La incisión se hace a unos 3 cm. por encima de la sínfisis pubiana, en el interior del vello púbico.

• La determinación de la extensión lateral debe depender en cierta medida del tamaño fetal estimado.

Transversal de MaylardTransversal de Maylard

Cesáreas


• La incisión de Joel-Cohen se diferencia de la incisión de Pfannestiel en que la incisión transversa se hace una pulgada mas arriba que la anterior. çLa incisión se realiza donde la fascia no está adherida y se mueve libremente sobre los músculos.

• Cuando se realiza la apertura del abdomen es innecesario separar la fascia del músculo; los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas tienen cierta elasticidad y son simplemente desplazados hacia un lado y no sufren desgarros severos.

• Como resultado, existe mínimo sangrado y menor trauma es causado con el movimiento de los tejidos.

• Trabajos demuestran que el tiempo de extracción fetal, utilizando esta incisión, es menor que con la técnica de Pfannestiel.

• La incisión de Joel-Cohen se diferencia de la incisión de Pfannestiel en que la incisión transversa se hace una pulgada mas arriba que la anterior. çLa incisión se realiza donde la fascia no está adherida y se mueve libremente sobre los músculos.

• Cuando se realiza la apertura del abdomen es innecesario separar la fascia del músculo; los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas tienen cierta elasticidad y son simplemente desplazados hacia un lado y no sufren desgarros severos.

• Como resultado, existe mínimo sangrado y menor trauma es causado con el movimiento de los tejidos.

• Trabajos demuestran que el tiempo de extracción fetal, utilizando esta incisión, es menor que con la técnica de Pfannestiel.

Transversal de Joel-CohenTransversal de Joel-Cohen

Cesáreas

Incisión y Despegamiento Incisión y Despegamiento

• Se pinza en la línea media el peritoneo úterovesical y se diseca con tijeras introducidas entre en el peritoneo y el miometrio subyacente, para crear un espacio retroperitoneal mediante disección roma de forma bilateral a los márgenes laterales del segmento uterino inferior.

• Se pinza en la línea media el peritoneo úterovesical y se diseca con tijeras introducidas entre en el peritoneo y el miometrio subyacente, para crear un espacio retroperitoneal mediante disección roma de forma bilateral a los márgenes laterales del segmento uterino inferior.

del Peritoneo Uterinodel Peritoneo Uterino

Cesáreas

Incisión y Despegamiento Incisión y Despegamiento

• Se secciona la reflexión del peritoneo bilateralmente en dirección superior y se toma el borde vesico-uterino con las pinzas y se levanta anterior-mente la vejiga, permitiendo la separación roma de la misma del segmento uterino inferior.

• Se utiliza un separador universal para rechazar la vejiga anterior e inferiormente para facilitar la exposición del segmento uterino inferior

• Se secciona la reflexión del peritoneo bilateralmente en dirección superior y se toma el borde vesico-uterino con las pinzas y se levanta anterior-mente la vejiga, permitiendo la separación roma de la misma del segmento uterino inferior.

• Se utiliza un separador universal para rechazar la vejiga anterior e inferiormente para facilitar la exposición del segmento uterino inferior

del Peritoneo Uterinodel Peritoneo Uterino

Cesáreas

Histerotomía Histerotomía

• Histerotomía Segmentaria Transperitoneal o de Munro-Kerr (A)

• Histerotomía Corporal o de Opitz-Krönig (B)

• Histerotomía Segmentaria Transperitoneal o de Munro-Kerr (A)

• Histerotomía Corporal o de Opitz-Krönig (B)

AA BB

Cesáreas

Histerotomía Histerotomía• Esta es la que comúnmente se realiza en la

practica.

• Las ventajas de esta incisión sobre la corporal son:

• Esta es la que comúnmente se realiza en la practica.

• Las ventajas de esta incisión sobre la corporal son:

Segmentaria o de Munro-KerrSegmentaria o de Munro-Kerr

Peritoneo laxo y deslizable en su cara anterior, lo que permite su fácil disección.

Menor Hemorragia.

Endometrio adelgazado con escasa formación de glándulas

Amnios y corion laxamente adheridos a la decidua.

Reparación mas sencilla.

Peritoneo laxo y deslizable en su cara anterior, lo que permite su fácil disección.

Menor Hemorragia.

Endometrio adelgazado con escasa formación de glándulas

Amnios y corion laxamente adheridos a la decidua.

Reparación mas sencilla.

Menor posibilidad de roturas e próximos embarazos y partos.

Menos posibilidad de formación de adherencias postoperatorias.

Menor morbimortalidad postoperatoria.

Posibilidad de ser realizada aun con segmento poco desarrollado

Menor posibilidad de roturas e próximos embarazos y partos.

Menos posibilidad de formación de adherencias postoperatorias.

Menor morbimortalidad postoperatoria.

Posibilidad de ser realizada aun con segmento poco desarrollado

Cesáreas

Histerotomía Histerotomía• Esta se utiliza muy raramente. Son de

posible elección cuando:• Esta se utiliza muy raramente. Son de

posible elección cuando:

Corporal o de Opitz-KrönigCorporal o de Opitz-Krönig

Mayor probabilidad de hemorragia.

Hematomas. Morbilidad febril. Cicatrización imperfecta. Mayor riesgo de roturas

posteriores. Obstrucciones intestinales.

Mayor probabilidad de hemorragia.

Hematomas. Morbilidad febril. Cicatrización imperfecta. Mayor riesgo de roturas

posteriores. Obstrucciones intestinales.

El feto se encuentra en presentación podálica o transversal de espalda sobre todo si el segmento no esta bien desarrollado

El segmento se ve complicado con adherencias o miomas.

El feto se encuentra en presentación podálica o transversal de espalda sobre todo si el segmento no esta bien desarrollado

El segmento se ve complicado con adherencias o miomas.• Desventaja

s frente a la incisión de Munro-Kerr son:

• Desventajas frente a la incisión de Munro-Kerr son:

Cesáreas

Histerotomía Histerotomía

Incisión arciforme del peritoneo visceral en

casos de cesárea segmentaria transversal

de Kerr.

Incisión arciforme del peritoneo visceral en

casos de cesárea segmentaria transversal

de Kerr.

Incisión arciforme a nivel del segmento uterino

luego de rechazada la vejiga.

Incisión arciforme a nivel del segmento uterino

luego de rechazada la vejiga.

Cesáreas

Extracción del Feto Extracción del Feto• Se introduce la mano

izquierda del operador (colocado siempre a la izquierda del paciente) entre la cabeza fetal y el colgajo inferior del segmento haciendo suave palanca, y facilitando la maniobra el ayudante, que comprime el fondo uterino, se extrae la cabeza fetal.

• Tomando ésta entre ambas manos, como en el nacimiento vaginal, se extrae el resto del cuerpo.

• Si el feto se presentara de nalgas o de tronco, se tomará un pie y se ejecutará la tracción sobre el mismo extrayéndose por último la cabeza con suaves maniobras de lateralización.

• Se introduce la mano izquierda del operador (colocado siempre a la izquierda del paciente) entre la cabeza fetal y el colgajo inferior del segmento haciendo suave palanca, y facilitando la maniobra el ayudante, que comprime el fondo uterino, se extrae la cabeza fetal.

• Tomando ésta entre ambas manos, como en el nacimiento vaginal, se extrae el resto del cuerpo.

• Si el feto se presentara de nalgas o de tronco, se tomará un pie y se ejecutará la tracción sobre el mismo extrayéndose por último la cabeza con suaves maniobras de lateralización.

Cesáreas

Extracción de la Placenta Extracción de la Placenta

• Después del parto del feto, deben administrarse entre 20 y 40 unidades de oxcitocina en una solución cristaloidea isotónica.

• La extracción placentaria suele hacerse de forma manual.

• Luego de la extracción debe de inspeccionarse la placenta en busca cotiledones perdidos, seguido de una inspección de la cavidad uterina y limpieza con compresas secas, de la misma, para eliminar membranas fetales y fragmentos de placenta.

• Después del parto del feto, deben administrarse entre 20 y 40 unidades de oxcitocina en una solución cristaloidea isotónica.

• La extracción placentaria suele hacerse de forma manual.

• Luego de la extracción debe de inspeccionarse la placenta en busca cotiledones perdidos, seguido de una inspección de la cavidad uterina y limpieza con compresas secas, de la misma, para eliminar membranas fetales y fragmentos de placenta.

Cesáreas


Cesáreas


Cesáreas

Reparación de la Incisión Uterina Reparación de la Incisión Uterina

• Puede facilitarse mediante la extracción manual del útero a través de la incisión abdominal.

• Pueden utilizarse unas pinzas de anillos o de Allis para elevar la porción inferior de la incisión transversal uterina, facilitando así la visualización del campo y la aproximación de los bordes.

• Las pinza Allis deben situarse de forma rutinaria en los ángulos de la incisión para controlar la hemorragia y para identificar el final de la incisión.

• Puede facilitarse mediante la extracción manual del útero a través de la incisión abdominal.

• Pueden utilizarse unas pinzas de anillos o de Allis para elevar la porción inferior de la incisión transversal uterina, facilitando así la visualización del campo y la aproximación de los bordes.

• Las pinza Allis deben situarse de forma rutinaria en los ángulos de la incisión para controlar la hemorragia y para identificar el final de la incisión.

Cesáreas

Reparación de la Incisión Uterina Reparación de la Incisión Uterina• La aproximación de la incisión en el segmento

uterino inferior puede realizarse utilizando una sutura catgut crómica de 0 o 2-0 o sutura sintética absorbible como el Vicryl, de forma que la segunda capa invagine a la primera.

• La aproximación de la incisión en el segmento uterino inferior puede realizarse utilizando una sutura catgut crómica de 0 o 2-0 o sutura sintética absorbible como el Vicryl, de forma que la segunda capa invagine a la primera.

• La primera capa puede ser con una sutura continua o discontinua (A).

• Para la segunda capa de sutura invaginante habitualmente se utiliza una sutura continua (B).

• No es necesario aproximar el peritoneo visceral y el parietal.

• La primera capa puede ser con una sutura continua o discontinua (A).

• Para la segunda capa de sutura invaginante habitualmente se utiliza una sutura continua (B).

• No es necesario aproximar el peritoneo visceral y el parietal.

Cesáreas


Cesáreas


Cesáreas


Cesáreas

Cierre de la Pared Abdominal Cierre de la Pared Abdominal• Antes del cierre del abdomen debe

examinarse el útero, la trompas de Falopio y los ovarios para descartar cualquier patología.

• No hay necesidad de reaproximar el peritoneo parietal o los músculos rectos.

• La fascia de los rectos puede cerrarse con una sutura continua (no cruzada) o discontinua.

• Los puntos de entrada y de salida deben de encontrase a 1 cm de profundidad del margen de la herida, en la zona de colagenólisis. Los puntos deben darse a intervalos de 1-1,5 cm.

• Antes del cierre del abdomen debe examinarse el útero, la trompas de Falopio y los ovarios para descartar cualquier patología.

• No hay necesidad de reaproximar el peritoneo parietal o los músculos rectos.

• La fascia de los rectos puede cerrarse con una sutura continua (no cruzada) o discontinua.

• Los puntos de entrada y de salida deben de encontrase a 1 cm de profundidad del margen de la herida, en la zona de colagenólisis. Los puntos deben darse a intervalos de 1-1,5 cm.

Cesáreas

Cierre de la Pared Abdominal Cierre de la Pared Abdominal

Cesáreas

Cierre de la Pared Abdominal Cierre de la Pared Abdominal

Cesáreas

Cierre de la Pared Abdominal Cierre de la Pared Abdominal• Generalmente no es necesario reaproximar

los tejidos subcutáneos a menos que la paciente sea muy obesa, en cuyo caso una sutura subcutánea puede facilitar el cierre de la piel.

• La piel debe de cerrarse con grapas o con sutura intradérmica.

• Generalmente no es necesario reaproximar los tejidos subcutáneos a menos que la paciente sea muy obesa, en cuyo caso una sutura subcutánea puede facilitar el cierre de la piel.

• La piel debe de cerrarse con grapas o con sutura intradérmica.

Cesáreas

Posquirúrgico Posquirúrgico

• Profilaxis Antibiótica para reducir el riesgo de infecciones post operatorias (como endometritis, infección del tracto urinario y de la herida) que se produce en 8% de las mujeres con cesárea.

• Se puede administrar Cefazolina 2 gr. IV o en caso de alergia Clindamicina 900 mg. IV una vez extraído el feto.

• Analgesia para reducir el dolor posquirúrgico; se puede emplear para este fin closidol, meperidina o morfina.

• Profilaxis Antibiótica para reducir el riesgo de infecciones post operatorias (como endometritis, infección del tracto urinario y de la herida) que se produce en 8% de las mujeres con cesárea.

• Se puede administrar Cefazolina 2 gr. IV o en caso de alergia Clindamicina 900 mg. IV una vez extraído el feto.

• Analgesia para reducir el dolor posquirúrgico; se puede emplear para este fin closidol, meperidina o morfina.

Cesáreas

Pronóstico Pronóstico

• Materno: En lo que se refiere a la mortalidad materna es muy favorable; aunque es sensiblemente superior (3-8%) a la mortalidad materna total. Influyen en este pronostico: el riesgo inherente a la intervención quirúrgica y a las causas que la determinan. La morbilidad mas frecuente es debida a procesos sépticos y menos frecuente tromboflebitis.

• Materno: En lo que se refiere a la mortalidad materna es muy favorable; aunque es sensiblemente superior (3-8%) a la mortalidad materna total. Influyen en este pronostico: el riesgo inherente a la intervención quirúrgica y a las causas que la determinan. La morbilidad mas frecuente es debida a procesos sépticos y menos frecuente tromboflebitis.

• Recién Nacido:La mortalidad global es mayor que en los partos por vía vaginal, pero debe tenerse en cuenta la indicación que motiva la cirugía. También empeora el pronóstico la patología fetal.

• Recién Nacido:La mortalidad global es mayor que en los partos por vía vaginal, pero debe tenerse en cuenta la indicación que motiva la cirugía. También empeora el pronóstico la patología fetal.

Cesáreas

Actualización Actualización

• La descripción de Kerr de la incisión transversal transperitoneal incluye el cierre activo del peritoneo visceral, así mismo el peritoneo parietal ha sido tradicionalmente también suturado.

• Estos dos últimos procedimientos han persistido en los ginecoobstetras, a pesar de los reportes publicados (principalmente en la literatura de cirugía general) en los que indican que la reaproximación peritoneal no sólo es innecesaria para la curación de la herida y mantenimiento de su fuerza, sino que puede retardar la cicatrización y promover la formación de adherencias.

• La descripción de Kerr de la incisión transversal transperitoneal incluye el cierre activo del peritoneo visceral, así mismo el peritoneo parietal ha sido tradicionalmente también suturado.

• Estos dos últimos procedimientos han persistido en los ginecoobstetras, a pesar de los reportes publicados (principalmente en la literatura de cirugía general) en los que indican que la reaproximación peritoneal no sólo es innecesaria para la curación de la herida y mantenimiento de su fuerza, sino que puede retardar la cicatrización y promover la formación de adherencias.

Cesáreas

Cesárea Simplificada Cesárea Simplificada

• Consiste en cierre histerorrafia en un plano, no cierre de peritoneo visceral ni parietal, afrontamiento de rectos abdominales con puntos separados, cierre de fascia de rectos con surgete continuo, afrontamiento de celular subcutáneo y cierre de piel.

• Médicos de la Asociación Médica del American British Cowdray Hospital publicaron un trabajo en el cual se compara la técnica simplificada de operación cesárea con la técnica convencional.

• Consiste en cierre histerorrafia en un plano, no cierre de peritoneo visceral ni parietal, afrontamiento de rectos abdominales con puntos separados, cierre de fascia de rectos con surgete continuo, afrontamiento de celular subcutáneo y cierre de piel.

• Médicos de la Asociación Médica del American British Cowdray Hospital publicaron un trabajo en el cual se compara la técnica simplificada de operación cesárea con la técnica convencional.

Cesáreas

Cesáreas

• Minimally invasive cesarean: Improving an innovative techniqueMARCO A. PELOSI II, MD; MARCO A. PELOSI III, MD


Create a modified abdominal incision

Create a modified abdominal incision

http://www.obgmanagement.com/


Cesáreas



Place the abdominal retractor

Place the abdominal retractor


Cesáreas



Use a standard hysterotomy in the lower uterine segment

Use a standard hysterotomy in the lower uterine segment


Cesáreas



Deliver the fetal headDeliver the fetal head


Cesáreas



Close the incisionsClose the incisions


Cesáreas


• Fueron consideradas e incluidas en el estudio 300 cesáreas realizadas, 150 con técnica convencional y 150 con técnica simplificada. En el 100% de las pacientes la incisión en piel fue transversal suprapúbica tipo Joel-Cohen y la histerotomía fue tipo Kerr.

• El 97.5% de las mujeres tuvieron bloqueo peridural durante el procedimiento quirúrgico y seis a 10 horas después infusión epidural de analgésico (0.3 mg de buprenorfina + 20 mg de citrato de fentanil).

• Las pacientes fueron dadas de alta del hospital tres días después del procedimiento quirúrgico.

• Fueron consideradas e incluidas en el estudio 300 cesáreas realizadas, 150 con técnica convencional y 150 con técnica simplificada. En el 100% de las pacientes la incisión en piel fue transversal suprapúbica tipo Joel-Cohen y la histerotomía fue tipo Kerr.

• El 97.5% de las mujeres tuvieron bloqueo peridural durante el procedimiento quirúrgico y seis a 10 horas después infusión epidural de analgésico (0.3 mg de buprenorfina + 20 mg de citrato de fentanil).

• Las pacientes fueron dadas de alta del hospital tres días después del procedimiento quirúrgico.

Cesáreas

Cesárea Simplificada Cesárea Simplificada• Indicaciones de Cesárea en ambos grupos

de estudio• Indicaciones de Cesárea en ambos grupos

de estudioIndicación

Técnica Técnica simplificsimplific

adaada

Técnica convenci

onal

• Desproporción cefalopélvica 3838 29• Una cesárea previa 1919 26• Falta de progreso en el trabajo de

parto 2626 19

• Pelvico 1616 21• Iterativa 1212 17• RMP + Falta de progreso en el

trabajo de parto 99 4

• RCIU + oligoamnios 99 0• Sufrimiento fetal agudo 77 7• Prueba de tolerancia a la oxitocina

positiva 66 3

• Preeclampsia 22 4• Expulsivo prolongado 44 0• Otros 1010 20

Cesáreas

Cesárea Simplificada Cesárea Simplificada• Edades de las pacientes de los grupos de

estudio• Edades de las pacientes de los grupos de

estudio

EdadEdadTécnica Técnica simplificsimplific

adaada

Técnica convenci

onal

15-1915-19 11 020-2420-24 88 1225-2925-29 7070 7430-3430-34 5252 47> 35> 35 1919 17TotalTotal 150150 150

Cesáreas

Cesárea Simplificada Cesárea SimplificadaEvaluación del tiempo

quirúrgico con técnica simplificada y con técnica convencional.

Evaluación del tiempo quirúrgico

con técnica simplificada y con técnica convencional.

Tolerancia a la vía oral en horas posteriores a cirugía

en operación cesárea con técnica simplificada y

técnica convencional.

Tolerancia a la vía oral en horas posteriores a cirugía

en operación cesárea con técnica simplificada y

técnica convencional.

Técnica simplificadaTécnica simplificada

Técnica convencionalTécnica convencional

80

60

50

40

30

20

10

04 a 8 >129 a 12

HorasHoras

Nú

mero

de p

acie

nte

sN

úm

ero

de p

acie

nte

s

70

70

60

50

40

30

20

10

020-30 80-9070-8030-4040-5050-6060-70

Tiempo (minutos)Tiempo (minutos)

Nú

mero

de p

acie

nte

sN

úm

ero

de p

acie

nte

s

Cesáreas

Cesárea Simplificada Cesárea Simplificada• Uso de analgésico vía oral (20 mg

ketorolaco cada 6 horas) e intramuscular (narcótico)

• Uso de analgésico vía oral (20 mg ketorolaco cada 6 horas) e intramuscular (narcótico)

N° de dosis cada 6 a 8 horas

Vía Oral Intramuscular

Tipo de cesárea

0-4

5-9

>10 0 1 2 3 4Total

Técnica Técnica simplicadasimplicada

20 81 49140

5 5 0 0150

Técnica Técnica ConvencionConvencionalal

2424 7575 5151 4545 3232 2626 2626 2121150

Cesáreas

Cesárea Simplificada Cesárea Simplificada• Uso de analgésico intravenoso (30 mg de

ketorolaco)• Uso de analgésico intravenoso (30 mg de

ketorolaco)

N° de dosis cada 4 a 6 horas

Tipo de cesárea 0 1 2 3> 4

Total


16 14 95 16 19 150

Técnica Técnica ConvencionalConvencional 1212 1313 3232 6464 2929 150

Cesáreas

Cesárea Simplificada Cesárea Simplificada• Uso de analgésico intravenoso (30 mg de

ketorolaco)• Uso de analgésico intravenoso (30 mg de

ketorolaco)

Tipo de cesáreaCon

complicación

Sin complicac

ión


3 147

Técnica Técnica ConvencionalConvencional 1818 132132

Cesáreas

Cesárea Simplificada Cesárea Simplificada• Método para cesárea de Misgav Ladach

modificado. Nueva alternativa quirúrgica.

• Método para cesárea de Misgav Ladach modificado. Nueva alternativa quirúrgica.

(http://indexmedico.com/publicaciones/indexmed_journal)

Cesáreas




Cesáreas




Cesáreas

Conclusiones del Estudio Conclusiones del Estudio

• En conclusión y basados en los resultados del presente estudio, la técnica simplificada de operación cesárea es un procedimiento seguro y fácil de realizar, con disminución en la morbilidad posoperatoria.

• Por lo que se propone su realización debido a que existe una recuperación más temprana, mejor tolerancia a la vía oral, disminuye el dolor demostrado por el menor uso de analgésico y una movilización más pronta como lo evidenciaron los resultados, lo cual reditúa en disminución de costos hospitalarios y en beneficio de las pacientes.

• En conclusión y basados en los resultados del presente estudio, la técnica simplificada de operación cesárea es un procedimiento seguro y fácil de realizar, con disminución en la morbilidad posoperatoria.

• Por lo que se propone su realización debido a que existe una recuperación más temprana, mejor tolerancia a la vía oral, disminuye el dolor demostrado por el menor uso de analgésico y una movilización más pronta como lo evidenciaron los resultados, lo cual reditúa en disminución de costos hospitalarios y en beneficio de las pacientes.

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Cesareascon video huespe