Cerecedo Cortina Vicente - Historia Clinica - Metodologia Didactica

Contenido

TEMA. Pg.

lntroduc.cin 1

l . Relacin mdico-paciente J

2. Historia clnica con hiptesis al margen de cada captulo. Introduccin 13 Historia clnica con hiptesis al margen de cada captulo 17

2.1. Interrogatorio 17 2 1 1 Ejcbo de jdcntifjcocin 21 2.1.2. Inspeccin ~eneral 22 ' 1 3 R.ldecimieoro actmd 27 2.1.3.1. Principales sntomas 28 2.1.3.2. Relato del padecimiento actual 29 2 1.3.3. lnterrogmorio por 3plrntos v sistemas JO 2.1.3.4. Sntoma.~ generales 31 2.1.3.5. Teraputica empleada 32 2.1.4. Antecedentes o f:JCtores de riesgo del podecimiento actual 32

rvlateria prolegldo por derechos de autor

XII 1/ii!IJiia cHni

2,4.9.5. Tnbjlln 2496 Pie

3. Lista de problemas 4 . Listas de cotejo 5. Integracin de diagnsticos 6 Historias clnicas 7. Conclusiones 8. Addendum 1 Electrocardiograma 9. Addendum 2 Exploracin fsica 1 O. Bibliografa 1 1 ndice analtico

Ct~ntenitlo XIII

170 174 183 185

189 199 249

253 261

305 317

Material prolegldo oor derechos de autor

Introduccin

Vicente B. Cerecedo Corlina Consultor tcnico de McdiciMlntemn. Hospital General de Mxico. O. D.

La teora general de la historia clfnica forma un sistema de conceptos normativos. terico-prcticos, cuyo enlace lgico y significativo se necesita abordar como parte im-portante del ejercicio mdico.

La historia clnica es un documento mdico cuyas aplicaciones son numerosas. Impres-cindible para la asistencia, bsico para la investigacin, fundamental en epidemiologa, puede servir para divulgacin, reviste importancia mdico-legal y constituye un instru-mento didctico, mediante el que maestro y alumno cultivan sus habilidades en el razonamiento clnico y en el autoaprendizaje. Es el punto de partida del razonamiento mdico, pues cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hiptesis, con modnlidcs de ratificacin o rectificacin.

En el Diario Oficial del 20 de agosto de 1986 se public la "Norma Tcnica para la Elaboracin, Integracin y Uso del Expediente Clfnico" ', del cual fonna parte esencial la historia clnica, por lo que se considera que, si la Norma Tcnica fundamenta el marco legal, coincide, por otro lado. con la historia clnica desarrollada con las nonnas del m-todo cientfico, en el que se involucra a todas las instituciones de salud, incluso a las escuelas de medicina, en la instruccin, adiestramiento y educacin de todos los recursos humanos dedic:ldos a la asistencia, docencia e investigacin mdicas.

El 24 de noviembre de 1998 se present el proyecto de la "Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico", menos precisa que la Norma 52 de 19862 y a la que suponemos debe substituir.

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Es imperativo ajustar y elaborar las historias clnicas dentro del mtodo cientfico para que constituyan un documento que permita superacin acadmica, por una parte, y contribuyan con eficacia a lograr o mejorar la salud del paciente, lo que repercutir seguramente en los ndices de costo-beneficio, por reduccin de das de hospitalizacin, prescripciones ms adecuadas, indicaciones precisas de estudios de laboratorio y gabinete, as como realizacin de intervenciones quirrgicas o procedimientos de prevencin y rehabilitacin indispensables.

Todo esto lleva implcita una labor educativa continua en mdicos y estudiantes de medicina, as como en todo el personal que interviene en la atencin de los pacientes, dignos de nuestro respeto, y que deben ser tratados con humanitarismo, con la mayor cortesa, metas que a veces vemos diffciles de alcanzar en un ejercicio mdico cada vez ms deshumanizado, pero no por ello dejan de marcar nuestra actuacin frente al paciente.

En cada aplicacin de la histoia clnica resaltan ciertas caractersticas que conforman su estructura y le dan modalidades necesarias o especficas para uso determinado, de tal manera que proporcionen una utilidad ptima en las diversas ramas de la profesin mdica.

Esto es necesario y hay que estructurarla en un solo formato, que permita adaptarlo a ciertas caractersticas peculiares para un empleo especial, segn el rea mdica a que se aplique. Por otra parte, aun cuando no existan estas diversas formas, van implcitas en toda historia clnica; quien las necesite extrae de ella los datos que crea indispensables para sus propsitos, de ahf que sea imponante una historia clnica completa, veraz, pre-cisa, sencilla y con cierta flex ibilidad al mismo tiempo.

En la enseanza y el aprendizaje de la medicina. la historia clnica desempea un papel importante, ya sea que su aplicacin didctica comience junto con su elaboracin o, cuando ya est terminada, se aplique con fmes de enseanza; en estos y en otros casos, van involucrados razonamientos, juicios o apreciaciones que debern ser conocidos y puestos en evidencia por el maestro, con el objetivo de que el alumno se interese en el proceso de enseanza-aprendizaje y a cono o largo plazos sea su propio mentor, cum-pliendo as con la meta de autoaprendizaje.

Este escrito gira en tomo a esta~ ideas; su objetivo ms alto es mejorar la funcin de servicio asistencial y, en segundo trmino, que el alumno y el mdico logren obtener ensean.zas al elaborar el relato del o de los problemas de su paciente. Por esto se tratarn estos temas:

Capftulo

l. Relacin mdico-paciente 2. Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 3. Lista de problemas (activos e inactivos) 4. Listas de cotejo de los problemas activos o principales 5. Integracin de diagnsticos. pronsticos. planes de tratamiento. rehabilitacin

y medidas preventivas 6. Historias clnicas con diagmmas (secuencial. en rbol de decisiones. como

mapa semntico o conceptual)


l. Relacin mdico-paciente "La Medicina es, como profesin, excelsa;

pero, como ciencia, humildslma." G. Maraftn'

Ha sido, desde pocas remotas, una preocupacin reiterada la relacin mdico-paciente, como se observa a travs de la historia de la medicina Mltiples ejemplos surgen en torno a esta idea, como las implicaciones jurdicas y las sanciones de un ejercicio mdico errneo consignadas en el Cdigo de Hammurabi4 La idea de codificar el tra-bajo mdico y ajustarlo a normas dictadas, con lo cual, si no se logra la curacin del paciente pero el mdico las ha obedecido estrictamenle, no se hace acreedor a sanciones, como en el antiguo Egiptcf. Del mismo 1enor son los Consejos de Esculapio6 , que perma-necen con gran actualidad, lo mismo que los preceptos contenidos en el Juramelllo hipocrtico' . En la Invocacin o Plegaria de Maimnides8, se expresa el deseo del mdico de acercarse a la divinidad para que le permita ejercer su profesin con elevadas miras. En forma similar, lo dej escrito en una poesa el maestro Ricardo Prez GaiJardo en su Libera 110s Domine9 Con la concepcin actual del Consentimiento informado10, se pre-tende que el paciente conozca, a travs de la informacin que su mdico le imparta, su estado de enfermedad, riesgos, opciones leraputicas y un pronstico probable, por lo que autoriza al mdico a practicarle los estudios y teraputica que le aconseja.

Es derecho del paciente, cuando recurre al mdico, ser tratado como sujeto merecedor de la mayor consideracin y gran sentido humanitario, en su bsqueda de auxilio para la solucin de sus problemas. El mdico sabe que esta entrevista o interrogatorio reviste tambin un valor tentputico, pues hay una gran influencia mutua del mdico sobre el enfermo y. a la inversa, no slo del lenguaje oral, modulacin de la voz, eleccin de las palabras empleadas, sino tambin del lenguaje no hablado, de su actitud, pulcritud,

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presentacin, gestos, sitio donde se efecula la entrevista y otros. Esto es a lo que se ha llamado transferencia y contratransferencia. 11

El inicio de esta relacin mdico-paciente est rodeado de un ambiente emocional; por una parte, el paciente tiene sus temores de confiar su salud a un desconocido, cuya respuesta al1n no conoce, pero que desea est acorde con sus esperanzas, anhelando del mdico su compresin y tambin su simpata y que le d el apoyo que espera.

Adems, el mdico est enfrente de una serie de incgnitas, cuyo reto son solucionar los problemas del paciente, los que, desde el primer momento de la entrevista, comien-zan a surgir como hiptesis diagnsticas que buscan una metodologfa que permita destacar los problemas, caracterizarlos y plantear las soluciones ms adecuadas.12.13

El mdico tiene que ser receptivo de los temores de su paciente y, sin juzgar sus con-diciones, le brindar su apoyo, poniendo a su servicio sus conocimientos. experiencia y toda su buena voluntad.

El paso inicial de la relacin mdico-paciente, en que surgen las primeras interrogantes para el mdico, y aumentan o se desvanecen los temores del enfermo, es la presentacin del mdico como un sujeto que pretende ayudar, al que iJJteresa se le conozca tambin como persona, obligada a crear un ambiente de confianza que permita al paciente expresar con libertad sus malestares, incluso sus temores y angustias. Es tambin cuando se inician circunstancias propicias para que el mdico manifieste su inters por el paciente, expre-sndole su respeto, compresin y deseo de servirle, quedando a su disposicin en todo momento, con preocupacin sincera por ayudar a resolver sus problemas, en una actitud libre de crticas para su estilo de vida, valores y costumbres. Por esto, es parte de la misin del mdico alentar, estimular y siempre, reiteramos, mostrar al paciente inters y simpata.

As que, en estos primeros momentos, el mdico con sus sentidos abiertos capta no slo datos de inspeccin general o habirus exterior, sino que comienza a interrogar con la ficha de identificacin, que le permitir dirigirse al paciente por su nombre e incluso tambin por su estado civil o profesin, con lo que dar a su interrogatorio un toque ms humano, evitando despersonalizar al paciente, que en todo momento ser identificado por su nombre y no por un nmero. Este registro de la ficha de identificacin y de inspeccin general, con separacin de los datos obtenidos, permitir conocer simultneamente sexo, edades aparente y cronolgica, co11dicin socioeconmica, ocupacin, lugar geogrfico de donde procede, institucin o mdico que lo refieren, nmero de expediente y, si est hos-pitalizado, los nl1meros de expediente, cama y servicio al que pertenece. Ser 11til contar con datos de la institucin de donde procede, desde el expediente. incluidos historia clnica previa, esrudios de laboratorio, gabinete, intervenciones quirl1rgicas, endoscopias, biopsias, tratamientos con frmacos y sus reacciones, fisoterpicos, inmunolgicos, vacu-naciones, grupo sanguneo y Rh, adems de constitucin, conformacin, complexin, facies, movimientos anormales. marcha, estado de la conciencia evaluado al interrogar sobre orientacin en tiempo, espacio y persona. Es conveniente que se anoten el nombre, puesto y firma del mdico que recibe al paciente y que autoriz su estudio o internamien-to, as como el nombre de la instirucin que se encarga del paciente.

Estos momentos iniciales conducen al mdico a mostrar inters por su enfermo, lo que establece un puente de confianza mutua que debe fortalecerse para una comunicacin


Rclaci,n mt'di< o-mci!'llll' 5

frucfera. La actitud serena y cordial del mdico puede comunicar al enfenno una sensacin de apoyo ante sus angustias de discapacidad, invalidez o muerte, incluso de las secuelas o consecuencias de su enfennedad sobre su familia. as como repercusiones econmicas o sociales.

Aqu, el paciente, en una breve tribuna libre, expondr su padecimiento, con las limitaciones que su estado mental y conocimientos le permitan, para enwnerar y destacar sus problemas, con el propsito de fijar su cronologa y caractersticas, a fin de que el mdico les adjudique el valor semiolgico que les corresponda. No siempre es posible hacer un interrogatorio directo con el paciente, pues otras circunstancias obligarn a obtener los datos a travs de otra persona que conozca al enfenno, que puede estar impo-sibilitado para aportar respuestas, como es la edad del paciente, muy pequeo o con edad muy avanzada. Tambin por trastornos neuropsiquitricos que obstaculizan la comuni-cacin, incluso el estado de coma, o la barrera del idioma entre mdico y paciente.

Cada problema debe ser identificado a travs de sus caractersticas, que no son otra cosa que las categoras establecidas por Aristteles14, a saber: "substancia, cantidad, cua-lidad, relacin. lJCcin, pasin, lugar, tiempo. situacin. hbito". para que. plenamente reconocido, constituya una base para integrar los principales sntomas, con lo cual se llena el primer requisito planteado por Descartes en su Discurso del Mtodo15 cuando indica: "el primero de estos preceptos consista en no recibir como verdadero lo que con toda evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitacin y los prej uicios, y no aceptando como cierto sino lo preseme a mi espritu de manera tan clara y distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda". Est.e pensamiento fue retomado tres siglos despus, cuando Weed16, entre los aos cincuenta y setenta del siglo pasado, propuso su sistema de Oriemacin por problemas. Con la misma idea de tener una base firme en estudios previos, se configur un poco ms tarde lo que se conoce como Medicina basada en evidencias o en pmebas.11

De esta manera, a partir de los sntomas, agregar los signos, plenamente identifica-dos, y le permitir llegar a sndromes, ms completos cuando aada los datos de laboratorio y gabinete necesarios para lograr este objetivo.

La enfennedad provoca en el paciente mecanismos de defensa, que pueden presionar al mdico a fonnarse juicios errneos, como estados depresivos que inducen a pensar que est gravemente enfermo o. por el contrario, el enfermo tratar de desviar el juicio mdico, inducindolo a inferir que sus molestias son triviales.

El trabajo en equipo borra la imagen del mdico de cabecera, que debe coordinar las instrucciones, opiniones, estrategias y opciones teraputicas mejores para el pacient.e. Por tanto, este mdico de cabecera debe persistir en beneficio del enfermo e incluso del sistema de salud, pues de otra manera los esfuerzos multidisciplinarios se pierden por falta de una coordinacin inteligente que pennita aprovecharlos en fonna ptima.

Adems, esto exige un registro cuidadoso de los datos obtenidos, coordinando siempre todos los detalles clfnico-teraputicos que surjan de esta relacin mdico-paciente.

Por ello, es necesario que el mdico se sujete a un sistema de investigacin clnica que sea lgico. preciso y favorezca su razonamiento. As que, cuando el mdico integra los sndromes del paciente, ha sido capaz de estructurar el padecimiento actual, configurndolo


por etapaS, en las que cada una tiene imagen propia. El siguiente paso ser redondear esta anamnesis, abordando el interrogatorio por aparatos y sistemas, los sntomas generales y la teraputica empleada.

El interrogatorio por aparatos y sistemas permite reconocer alteraciones importantes, que pudieron pasar inadvertidas, pues al recorrer cada uno de estos captulos emergen datos que merecen ser investigados e incluso, cuando sea necesario, regresar e incluirlos dentro del padecimiento actual para reconstruirlo.18 19

Los sntomas generales, fiebre, anemia, astenia, anorexia, adelgazamiento, tienen un vasto panorama, puesto que afectan a la totalidad del cuerpo y cada uno puede repercutir en fonna ms o menos importante en todos y cada uno de los aparatos y sistemas.

Interrogar sobre la teraputica empleada proporciona datos valiosos para evaluar trata-mientos que hayan sido efectivos o, por lo contrario, sin mayor trascendencia o si han provocado efectos indeseables, ya sean de hipersensibilidad, intolerancia, resistencia o lesin.

Asf, recapitulando, se tendr el panorama del padecimiento actual y se estar en condiciones de investigar los factores condicionantes de l, es decir, el mdico deber indagar los antecedentes, que deben relacionarse con el ncleo que forma el padecimiento actual. Recordar la trascendencia de los antecedentes hereditarios, congnitos, familia-res, de consanguinidad; los personales no patolgicos como habitacin, ocupacin, vestido, hbitos de higiene, alimentacin, interrogando lo consumido en el curso del da para evaluar estado nutricional; hbitos alcohlico, tabquico u otras toxicomanas; antece-dentes personales patolgicos, enumerando las enfermedades desde la infancia a la poca actual; interrogar padecimientos de los familiares cercanos o de personas que hayan convivido con el paciente. Actualmente ha cobrado relevancia el antecedente de transfu-siones de sangre, plasma o derivados, padecimientos inmunolgicos y alrgicos. Son tambin relevantes las intervenciones quirrgicas, traumatismos, prdidas de conocimiento, convulsiones. Los antecedentes ginecolgicos y obsttricos se deben interrogar con detalle, cuando as lo ameriten, y con referencia tambin a la administracin de sangre o derivados, as como las repercusiones endocrinolgicas y tratamientos hormonales.

El interrogatorio es tal vez la parte ms difcil de la historia clnica, puesto que el mdico est sujeto para realizarlo a normas que le permitan obtener respuestas confiables, pue.~ est colocando los cimientos de una buena historia clnica; as, su lenguaje deber adap-tarse a la inteligencia y conocimientos del paciente y cada trmino deber tener el mismo significado para el explorador que para el enfermo. Las preguntas no deben sugerir respues-tas, deben ser siempre tan sencillas y concretas que no indiquen ms que una sola respuesta. Obtenida la lista de problemas, estamos capacitados para formular en orden cronolgico los sntomas principales, los que constituyen el meollo del padecimiento actual.

Se debe insistir en que las respuestas del paciente tienen carcter confidencial; el mdico debe dar ejemplo de discrecin, evitando en sus conversaciones referirse a datos confiados por el paciente, aun cuando no tengan trascendencia, pues esto es una pequea demostracin de que es un sujeto digno de confianza, incapaz de divulgar lo que ha sido relatado por su paciente.


Se debe reiterar que, durante el interrogatorio, la observacin del mdico le lleva a descubrir manifestaciones que el paciente trata de ocultar. o bien pasan inadvertidas por razones mltiples, desde la ignorancia del paciente. el considerarlas como algo tan habi-tual que no representan o no tienen significado; as pueden ser la tos, el tinte ictrico de las esclerticas, la hipertrofia de las partidas, los dedos hipocrticos, las araas vasculares, la ginecomastia, temblores y otros muchos signos o sntomas que la disciplina y cono-cimientos del mdico le permiten evaluar y destacar, volviendo al interrogatorio para~ituarlos en el orden que les corresponde y dar el giro de orientacin a la exploracin fsica.

Todos los mdicos estamos acordes en que un buen interrogatorio es bsico para una p-tima historia clfnica, la que nos permitir realizar una exploracin fsica intencionada, tanto de la anatoma como de la fisiologa aplicadas, por planos o elementos de la regin afectada, al mismo tiempo que explicamos al enfermo la necesidad de realizar las maniobras indispensables pard evidenciar las alterdciones o trdstomos propios de su padecimiento, cuidando de no lastimar o provocar dolor o male-star innecesarios con estas maniobras en el paciente, de tal manera que se realicen con rapidez y la mayor habilidad posibles.20 Se puede aconsejar, con buenos resultados, explicar paso a paso los elementos anatmicos que se van reconociendo para que el paciente sienta que est justificada la exploracin.

La exploracin fsica proporciona datos objetivos, verificables, que pueden ligarse con los obtenidos en la anamnesis, hacindolos ms claros al brindar evidencias que pueden ser corroboradas. Exige orden, mtodo, atencin, cuidado y cierta agudeza sen-sorial. Durante esta exploracin tanto el mdico como el paciente deben estar cmodos, cuidando el pudor y la privacidad del enfermo. Aunque la exploracin se cemre en el Jugar. rgano o regin afectadas, la exploracin debe ser de cabeza a pies, en la bsqueda de datos tiles en el diagnstico?' 22

Terminada nuestra historia clnica, estamos en posibilidad de plantear qu exmenes de laboratorio o gabinete apoyan nuestro razonamiento clnico, o sean las hiptesis plan-teadas, con la finalidad de integrar nuestros diagnsticos e iniciar la formacin de una hoja de problemas, por una parte, y por otra, lanzamos a la elaboracin de nuestros planes de teraputica, mdica, quirrgica, de prevencin o rehabilitacin; el enfermo debe tener conocimiento de las opciones, procedimientos y riesgos de ellos, as como tambin otorgar su consentimiento para aceptarlos con su firma y la de dos testigos, principalmente cuando se trate de hospitalizacin o participacin en protocolos de investigacin clfnica.

La hoja de problemas es fundamental en el expediente mdico, si se agrupan estos problemas en activos e inactivos; podemos decir que los problemas activos son los que integran el padecimiento actual y los inactivos son los antecedentes que han perdido actualidad. Adems, esta hoja de problemas se comporta como el ndice del expediente, ya que, localizando la fecha de un problema, podemos recurrir a la nota del curso del padecimiento en donde se registr.

Esta tarea lleva implcitos intercambios de opiniones enirc mdicos, que deben sujetarse a ciertas nonnas; una de ellas es que el paciente no debe ser testigo de sus discrepancias; estas opiniones deben figurar en el expediente con el nombre y firma del autor. en la hoja de curso del padecimiento, impropiamente llamadas hojas de evolucin.23 '


Los hospitales modernos, con instalaciones de tecnologfa avanzada, crean un ambiente que infunde terror a los pacientes, por lo que se debe tener en cuenta que es el mdico el elemento humano que permite sentir al enfermo confianza en que todas estas instalacio-nes que lo rodean son estructuras creadas en su beneficio y que giran en tomo a l, quien es a su vez el centro de todo un sistema para la bsqueda y encuentro de la salud.

La historia clnica es el vnculo mayor entre paciente y mdico; su persistencia hist-rica implica una gran evolucin, que va desde sus esbozos en pocas antiguas, hasta su concepcin actual, con mltiples modalidades de acuerdo a la etapa histrica que le corresponde, y que est influida tanto por la tecnologa correspondiente, como por la escuela filosfica imperante. Actualmente, el marco de la historia clinica est dentro del mtodo cientfico, como justificadamente lo asevera el maestro Carlos de la Vega Lezama.

Con frecuencia se olvida que la historia clfnica debe ser elaborada concienzudamente, sin postergar la ante estudios de tecnologas complejas que an no pueden suplir el buen juicio del clnico, con la insistente recomendacin de no dejar anotaciones pendientes y escribirlas tan pronto como se hayan realizado, pues no es rMO que, pasado algn tiempo, existan omisiones trdSCendentes.

En tiempos remotos, la relacin mdico-paciente implicaba un conocimiento mutuo, personal, que permita al enfermo elegir con quien quisiera tratarse. Con el advenimiento de grandes instituciones encargadas de la salud, esta eleccin se ha hecho cada vez ms difcil, quedando a cargo de una maquinaria burocrtica tanto la seleccin del mdico como la asignacin de sus pacientes y ambos, reducidos a cifras manejadas por un orde-nador, de acuerdo a los convenios establecidos con instituciones de seguridad social, Jo que implica instalacin y uso de tecnologa avanzada. tanto para diagnsticos como para tratamientos; en stos se involucran medicamentos complejos, muy costosos y con un potencial muy grande de efectos secundarios, capaces de engendrar nuevas enfermedades, y que deben ser empleados por mdicos altamente calificados.

Esto implica la creacin de equipos de trabajo multidisciplinarios que, si bien estn acordes a los avances tecnolgicos, distan de favorecer la necesidad del paciente de ser tratado como sujeto humano.

Los libros de normas y procedimientos penniten fijar, mediante listas de cotejo, la siste-matizacin de procedimientos mdicos o quirrgicos, facilitando su evaluacin, y al mismo tiempo dan una disciplina en el desempeo del personal mdico, a quien reite-mn la idea de una metodologa que d ms consistencia a sus labores tanto de diagnstico como de tratamiento y prevencin.

Todo esto se complica cuando las nom1as del trabajo mdico se supeditan a criterios de reduccin de costos de asistencia. sin imponar el sufrimiento o las molestias que el pa-ciente pueda sufrir.

Las condiciones de vida actuales implican la posibilidad de que tanto el paciente como el mdico tengan que desplazarse grandes distancias para alcanzar su atencin en centros muy especializados, lo que conlleva aumentos imponantes de erogaciones para asistencia.

El acto mdico es diffcil de evaluar; su objetivo es siempre buscar o intentar proporcio-nar medicamentos, cuidados, atencin o asistencia que mejoren la salud del paciente. aunque vayan implcitos cienos riesgos, accidemes, efectos secundarios o indeseables, que estn


muy lejos de que el mdico desee que se presenten. pero que al surgir constituyen la iatro-genia, frecuentemente confundida con el error mdico, que se presenta por ignorancia, fatiga, negligencia. incompetencia. ineptitud, descuido, imprevisin, dentro de los eslabo-nes que forman la cadena de la atencin mdica y que, por tanto, es otra cosa muy diferente a la iatrogenia que emerge como un efecto indeseable dentro de un proceso correcto de la asistencia, pero nunca como un equvoco o error'. Hay l.bros voluminosos consagrados a iatrogenia, en los que se cae en la confusin con el error.

Deslindar responsabilidades ante la iatrogenia y el error mdico nos evita grandes problemas, dentro de los que se encuentran con frecuencia los de inconformidad, reclama-ciones por mal praxis mdica y otros. Pero tambin el estudio de los errores puede ser una fuente de realimentacin para una prctica mdica eficiente, por lo que cada institucin deber tener una comisin de estudio de errores, de donde nacern medidas correctivas basadas en su realidad, sin fines punitivos que, en vez de estimular un trabajo eficiente, causan desaliento y frustracin en la ms noble de las ocupaciones humanas: la medicina. Tanto la iatrogenia como el error pueden darse en el curso de cualesquiera de las etapas del proceso interactivo mdico-paciente, desde el primer contacto con el enfermo, en que el mdico le recibe con indiferencia, enojo, con gestos de desaliento o sorpresa, lo que aumenta la angustia del paciente. A esto se ha confundido con iatrogenia, lo que en realidad es un error de conducta en el explorador. As, en esta bsqueda, pueden multiplicarse errores y iatrogenia en diagnsticos, tratamientos, rehabilitacin, actuacin tica y otros, con la necesidad imperiosa de diferenciarlos siempre, aunque impliquen diferencias suti.les.

Por tanto, el error mdico exige atencin, estudio, prevencin, capacitacin, sentido de solidaridad para que el mdico con experiencia sienta el compromiso de compartir sus conocimientos y colabore en la instruccin y educacin con sus colegas que se inician.2.s

Cuando se han reunido los datos aportados por la historia clnica, los exmenes de laboratorio y gabinete, se consolidan los criterios de diagnstico, siempre a partir de la identificacin de los problemas, esbozado esto desde la poca de los presocrticos con Parmnides. la conceptuali7.acin con Scmtes, el aporte de las categora~ de A1istteles, las bases del mtodo con Descartes, la orientacin de clnica por problemas de Weed. hasta la medicina por evidencias o pruebas con el aux.il.io de bases de datos y tratamiento con recursos de computacin. Toda esta metodologa con larga historia conlleva el reiterado propsito de identificacin de los problemas, base de sustentacin no slo para el diagns-tico, sino tambin para que el tratanliento est acorde a bases cientficas que lienden a proporcionar la mejor atencin al paciente, a partir de su presentacin al mdico que le recibe con cordialidad y le dirige palabras confortantes, en su mejor esfuerzo para lograr una salud perdida y con el anhelo de la mejor calidad de vida. Cuando no se logra la curacin, al menos el alivio de sus molestias ser siempre gratificante.26

En los casos difciles. es conveniente recurrir a la representacin grfica de la historia clnica por medio de diagramas de flujo, rboles de decisiones, mapas conceptuales e incluso algoritmos.27 2"

As que el estudio del paciente representa la base para establecer la conducta teraputica, planeada en los textos clsicos a u-avs de un rgimen higinico, diettico y medicamentoso, agregando el tratamiento quirrgico para establecer las bases de rehabilitacin y preven cin o profilaxis.

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1 o lfi,ltll io t l/111c u

Es una gran responsabilidad del mdico impartir a sus pacientes normas de higiene, papel humilde pero de gran trascendencia. Nadie duda que hay reglas de higiene que deben prescribirse en gran nmero de padeciiJ.Iientos, especialmente en los infecto-contagiosos. En gripe, es importante el aislamiento y el uso del pauelo. En hepatitis virales B o C evitar sangre o derivados para prevenirlas. El tratamiento de excretas, alimentos hervidos, en las A y E, lograrn el objetivo. Si bien los trasplantes de hgado son un logro de la medicina actual, un mayor triunfo sera la abolicin del alcoholismo y la prevencin de hepatitis B y C. El consumo de alimentos hervidos constituye una norma en la preven-cin de salmonelosis, shigelosis. amibiasis y otras. As, los ejemplos del importante papel de las reglas de higiene se multiplica.

El rgimen diettico es importante en los padecimientos del aparato digestivo, pero tambin en enfermos cardipatas o renales, obesos o desnutridos. De ah que, ante un paciente dado, pensar si es necesario o no prescribir dietas adecuadas en caloras, prote-nas, hidratos de carbono, grasas y minerales.

Otro gran captulo lo constituye el tratamiento medicamentoso, que exige del mdico no slo conocimientos de farmacodinamia, farmacocintica y farmac01erapmica, sino tambin adaptarlos a las condiciones del paciente, ya sea nio o anciano, con sus particu-laridades; en los primeros, por inmadurez de sus sistemas enzimticos; en los segundos. por el desgaste orgnico propio de edades avanzadas, con deficiencia para metabolizarlos o eliminarlos. Estos medicamentos tambin deben adaptarse a las condiciones fisiolgicas del paciente, las interacciones medicamentosas, incompatibilidades, la hipersensibilidad, resistencia, el tipo de padecimiento, las condiciones de absorcin y del sitio de adminis-trdcin o bien las de las vas de eliminaciny a las peculiaridades del paciente, que puede sufrir otras enfermedades como diabetes, enfermedades autoinmunes, degenerativas o las cada vez mejor diagnosticadas del anciano, como depresin, osteoporosis, hiper/o hipotiroi-dismo, demencia, incontin.encia, neoplasias y el gran captulo de la prevencin y tratamiento de las cadas. En cambio, en la infancia, hay que intentar la deteccin y a veces el tratamiento de enfermedades hereditarias y congnitas, destacando las metablicas. Por otra parte, hay que tener en cuenta las caracterstica~ del medicamento, su dosificacin, absorcin, transporte, accin en receptores, metabolismo y eliminacin. as como la presentacin farmacutica.

El tratamiento quirrgico tambin lleva impcita una explicacin al paciente, aunque sea elemental, en la cual se destacan las indicaciones y los probables resultados que se esperan. Hay que advertir los riesgos, secuelas y dificultades que la intervencin plantea y, cuando es necesario, tambin la carga econmica que representa, incluso invalidez o muerte. Por otra parte, el mdico tiene que soportar las presiones que repre.sentan la preparacin del paciente, el riesgo quirrgico. la tcnica transoperatoria y los cuidados pos topera torios; en todo y en cada parte, hay gran variedad de factores condicionantes y temas de meditacin.

Casi cerrando el esbozo del panorama de la relacin mdico-paciente, encontramos los cuidados del enfermo terminal y la muerte, con sus repercusiones en el entorno fami-liar, econmico y social. El mdico se enfrenta, por una parte, a los deseos del paciente, de sus familiares. y a diversos dilemas como la suspensin del tratamiento. hacer o no reanimacin, la donacin de rganos y el diagnstico de ''muerte cerebral". Otra com-pleja situacin, condenada en forma unnime desde pocas antiguas, se plantea cuando el mdico se involucra sexual mente con sus pacientes. para lo cual el respeto que debe


Re /adn mtlil o-J1dt icntc 11

prevalecer es la mejor barrera en esta relacin mdico-paciente. Respecto de la situacin de cundo, por qu, en qu circunstancias, el mdico debe mentir a su enfermo, la verdad debe prevalecer en todos los actos de su vida, al menos para l mismo, pues tampoco tiene derecho a destruir la ilusin de la vida en enfermos incurables, con lo que se siente autorizado, en este caso, a mentir. Cada uno de estos captulos presenta mltiples consi-deraciones de carcter tico, religioso, econmico, social, con frecuencia contradictorias y todava con grandes dificultades para llegar a acuerdos definitivos.

En esta problemtica de la relacin mdico-paciente, se necesita insistir en otros a.~pectos en los cuales tambin hay participacin y responsabilidades del mdico, como es su papel docente, con una participacin activa para la formacin de recursos humanos en la medicina, no slo en estudiantes de pregrado sino tambin en posgrado, labores de inves-tigacin y divulgacin dedicadas a mdicos, enfermeras, tcnicos e incluso pblico ajeno a la medicina, a travs de la prensa, radio y televisin. Por otra parte, tambin el mdico necesita de la educacin mdica continua, no slo en su afn de actualizarse, sino tam-bin para su certificacin y recertificacin en Jos consejos de su especialidad. Todava es discutible la especializacin temprana, cuando el mdico an no tiene una visin general de la medicina y necesita encausarse dentro de las complejidades de la especializacin, no por su voluntad, sino por exigencias del sistema.

Los progresos de la tecnologa actual, con la introduccin de los ordenadores, la informacin con lmemet y la consulta de numerosa~ ba~es de datos, que obtienen docu-mentacin en minutos, han producido un cambio en los objetivos de los libros, quedando atrs el de actualizacin, que si bien un libro debe tener actualidad, sta es efmera, y destacar en primera fila, el de ser instrumentos de educacin, normatividad, orienta-cin, para superar los retos que plantea el ejercicio diario de la medicina, proporcionando al mdico reglas o procedimientos para encausar, evaluar, mejorar e incluso autocriticar sus razonamientos, en lo que debe ser un anhelo de superacin profesional.

Otro captulo, cadt vez con mayor exigencia. es la preparacin de escritos mdicos. en donde se comunica la experiencia adquirida en determinados campos de la medicina, en los que es necesario aunar los conocimientos mdicos con los de redaccin, para que Jos resultados obtenidos sean difundidos, corroborados y se consideren en su justo valor, para considerarlos dentro de las normas internacionales a las que se sujetan las revistas mdicas. Aqu surge otra tarea imperativa para el mdico, cultivarse principalmente con buenas lecturas, cuyo ejemplo benfico le servir toda la vida. Adems, necesita compartir su tiempo e intereses en otros territorios de la cultura y, lo que es muy importante, con el sostn, formacin y crecimiento de su familia.

Recordando a Maran, es necesario reiterar que, dentro de la vocacin del mdico y del estudiante de medicina, si es importante cumplir con las tareas asignadas, adquiere un especial relieve el desarrollar y cumplir tareas que uno mismo se imponga.

El mdico tambin, en su vocacin de servicio, no se confonna con un diagnstico cer-tero y un tratamiento adecuados. sino que recapacita en los resultados obtenidos, siente la satisfaccin de contribuir al bienestar del ertfcmlO como un resultado subjetivo, com-prueba la eficacia de su actuacin, cuando observa los sntomas atenuados o ausentes y objetivamente. la modificacin de los signos fsicos o de los registrados a travs del


laboratorio y gabinete. Puede, por medio de este autoanlisis, en conciencia, apreciar y evaluar la eficacia de su actuacin, incluso sujetarla a examen matemtico.29

Otros muchos temas se involucran en la relacin mdico-paciente; son numerosos los referentes a la tica o a otras ramas de la actividad humana, pero su repercusin en la prc-tica profesional obligan a su conocimiento o al menos a despertar inquietudes en la bsqueda de soluciones, como la prctica activa del mdico enfermo por trastornos mentales, toxi-comanas, enfermedades infecciosas, edad avanzada, as como el precepto de que el mdico debe atender al paciente aun con riesgo para su salud, por lo que est obligado siempre a prodigar sus servicios con o sin retribucin. Por otra parte, la atencin para el mdico enfermo con escasos recursos econmicos, que es la regla, que requiere medica-cin o procedimientos fuera de su alcance econmico, plantea un reto para el Estado que ha socializado su profesin y debe obligarse a darle una atencin digna. La administracin de fondos para su reparto justo, en la atencin de enfermos con el mismo padecimiento, pero con expectativas de vida diferentes. Los conflktos entre mdicos, deben solucionarse con la colaboracin de los de mayor experiencia, para que se encaucen por el buen camino y se allanen las diferencias. Es trascendente que, en la superacin profesional del mdico, se implanten en todas las instituciones concursos o exmenes de oposicin, que justifiquen sus ascensos, en un buen propsito de evitar nepotismo o favoritismo.

La temtica de la relacin mdico-paciente se antoja interminable, pero es un reflejo de la complejidad de la vida mism3; a pesar de ello, no se debe perder de vis tA que el mximo obje-tivo del mdico debe ser siempre el bienestar de su enfermo y el imperativo de su entrega a la profesin que eligi para toda la vida, sin esperar recompensas. Insisto en que el mdico es el nico profesional que muchas veces regala su trabajo y lo hace gustosamente.


2. Historia clnica Con hiptesis al margen de cada captulo

Introduccin

La historia clnica tiene en la actualidad dos vertientes: una es a partir de su elaboracin y otra es que, una vez elaborada, se reordenen sus captulos para su presentacin, ya sea como parte del expediente mdico, para su comentario, publicacin, anlisis, con fines didcticos, administrativos. socioeconmicos y otros.

Tenemos la conviccin de que no tiene objeto elaborar una historia clnica con determinados parmetros. con una secuencia detenninada y presentarla con otra, lo que conlleva la desventaja de una duplicidad de trabajo, muy lejos de ahorrar tiempo y energa al mdico.

El estudiante y aun el mdico pudieran pensar que lo correcto es, por ejemplo, despus de registrada la ficha de identificacin, continuar el interrogatorio con los antecedentes, como se indica en los diversos formatos de historia clnica, incluso en la "Norma Oficial Mexicana del E),pediente Clnico" de 1998 y que se indica correctamente en la "Norma


Tcnica para la Elaboracin, Integracin y Uso del Expediente Clnico" Nm 52 publicada en 1986, aunque en ambas debe denominarse Expediente Mdico, puesto que lo clfnico debe reservarse a los pacientes encamados.

Por ser los antecedentes factores de riesgo condicionantes de un pade-cimiento actual, que todava no se ha interrogado, no es posible realizar la anamnesis de factores de riesgo de algo que todava no existe registrado, que no se sabe qu es, que se ignora, y de donde derivar lgicamente un illlerrogatorio cuyo punto de partida es dicho padecimiento actual, del que se investigarn sus causas, factores de riesgo o antecedentes cuando ya se tenga un concepto de l. Jimnez Daz, el gran maestro de la clfnica, nos dice: "Es una estupidez preguntar segn un orden rgido que empieza por los antecedentes familiares, que sigue por hbitos y enfermedades anteriores, etc. "30 y agrega: "Es natural que, despus de un saludo, lo primero que preguntemos al enfenno es lo que le pasa, motivo de su consulta, haciendo desde ese momento un primer anlisis somero de los sntomas que nos refiera." Es lo que nosotros insistimos en tratar de poner en evidencia y anotar como hiptesis surgidas del encuentro inicial con el paciente.

Se debe destacar que, si se sigue el orden que seala la Nonna Tcnica Nmero 52 en su Art. 9, el interrogatorio se inicia con la ficha de identificacin, al menos en los datos bsicos, y contina con el padecimiento actual, el interrogatorio de aparatos y sistemas hasta el establecimiento de diagnsticos o delimitacin de los problemas mdicos

' del paciente. Estos forman la parte esencial de la hoja frontal, la que propiamente es una hoja de registro de problemas, ya sean activos o presentes e inactivos, antecedentes o pasados. Esta hoja frontal es la primera parte de los documentos que constituyen el expediente mdico, del cual/a historia clnica es la parte esencial.

En los textos anglosajones, se alude al interrogatorio como historia o entrevista, que se completa con la exploracin fsica; en la literatura mdica mexicana y en la de lengua castellana, el interrogatorio y la exploracin fsica se engloban en el concepto de historia clnica.


Se consideren como partes esenciales de este documento les que snotsmos enseguida:

Historia clfnica con lrip6tesis al margen de cada capflu/o.

l. Interrogatorio.

1.1. Ficha de identificacin. 1.2.

1.3.

1.4.

Inspeccin gcneml simultnea al registro de la ficha de iden-~ tificacin. Iniciacin de la lista de slntomas principales en ~ el apartado correspondiente. Padecimiento actual.

1.3.1. Principales sfntomas (en orden cronolgico; sonCHiptesis::> parte de los problemas activos).

1.3.2. Relato del padecimiento actual, a partir de los sfmo-mas iniciales y cmo se modifican hasta los sllomas actuales, a~ como los que van apareciendo en el curso del padecimiento.

1.3.3. Interrogatorio por aparatos y sistemas. 1.3.4. Sntomas generales. 1.3.5. Teraputica empleada. Antecedentes o factores de riesgo. 1.4. 1. Antecedentes heredilarios y familiares. 1.4.2. Anlccedentes personales no patolgicos. 1.4.3. Amecedemes inmunolgicos, alrgicos,

vacunaciones, transfusionales.

1.4.4. Anlecedcntes personales patolgicos. 1.4.5. Antecedentes quirrgicos y tmumticos. 1.4.6. Anlcccdentes ginecolgicos y obsttricos.

2. Exploracin fsica. 2. 1. Signos vitales, es1atura y peso. 2.2. Procedimientos de exploracin fsica. 2.3. Exploracin de piel.

Cabeza (crneo y cara). 2.4. 2.5. Cuello (regiones suprahioidca, infrahioidea, carodeas,

supraclaviculares, nuca). 2.6. Trax.

2.6.1. Cara poslerior.

2.6.2. Cara anterior. 2.6.3. Caras laterales.

M~terial proteg do por derechos de autor

2.6.4. Regin.precordial. 2.6.5. Mamas.

2.7. Abdomen (en cuadrantes o epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrios, flancos, fosas ilJacas). e Hiptesis::::>

2.8. Regin lumbar. CHiptesis:>

2.9. Columna venebml. e Hiptesis:::::> 2.10. Pcrin y genitales. 2. 1 l. Ex!remidades.

e Hiptesis::::> 3. Problemas activos del paciente derivados de la historia cllnica, incluir r; . . :---

los de laboratorio y gabinete (LISTA DE PROBLEMAS). ,._Htptests__., 4. Planes diagnsticos.

5. Planes temputicos.

6. Pronstico.


Historia clnica con hiptesis al margen de cada captulo

"Pregunta r bien es conocer mucho." Proverbio rabe."

~. I. 1 ntctTO!!lttorio ~

La anamnesis o interrogatorio es trascendente porque nos informa de datos subjeti-vos que slo pueden ser obtenidos a travs de la entrevista con el paciente; tiene valor diagnstico y teraputico, pues este dilogo entre paciente y mdico hace surgir una relacin con intluencia recproca. El mdico tiene la oportunidad de iniciar los primeros pasos para el razonamiento clnico y la obtencin de datos de inspeccin general, ambos generadores de lptesis iniciales, y el paciente, desde tiempos inmemoriales, ha encon-trado en esta conversacin un apoyo que puede ser su nica teraputica. No reatizarla es privar al paciente de un recurso que le permite satisfacer su esperanza de curacin o la curacin misma."' La imposibilidad de realizar el interrogatorio directo, como en pa-cientes comatosos, con trastornos mentales o algn otro impedimento ffsico o psquico, obligan a que se realice indirectamente con las personas que conozcan mejor al paciente.

El interrogatorio es sin duda la parte ms difcil de la metodologa de la historia clfnlca, es un arte sujeto a detennlnadas reglas como las que se sealan a continuacin:

l . El interrogatorio debe realizarse en un sitio adecuado, en un ambiente de comodidad tanto para el paciente como para el mdico, en condiciones de temperatura, iluminacin, ventilacin y tranquilidad que faciliten la conversacin con la cual debe iniciarse la


relacin mdico-paciente. Se puede y se debe contar con la asistencia de un familiar, mdico o enfennera que auxilien en la prctica de la historia clnica, salvo en condiciones especiales en las que. por urgencia, no se pueda contar con ellos para ayudar a colocar al paciente en posiciones adecuadas para su exploracin, a quitarse la ropa, sostener algn instrumento o aparato o simplemente para completar algunos datos que el enfermo sea incapaz de proporcionar.

2. Despus de un breve relato del padecimiento, el mdico se orienta al aparato o sis-tema afectados, captando los sntomas o signos relevantes, con los que tratar de integrar o sospechar un sndrome. Para ello fijar las caractersticas del sntoma o signo relatado por el enfermo o encontrado por el mdico, con plena identificacin del mismo, registrando por escrito estos datos y buscando sus relaciones con otros signos, sntomas, signos o parteS de la historia clnica, en el mismo padecimiento acrual, en los antecedentes e incluso en la exploracin fsica o bien con otros sndromes en otros aparatos o sistemas, con el fin de redondear y completar el dato interrogado, que se puede anotar aunque sea en forma provisional mientras se estructura el padeci-miento actual. Es necesario seguir un orden que permita captar la mayor parte de Jos datos que ofrezca el paciente. Este orden se debe grabar en la mente del clnico para que consolide en l una disciplina, que ms tarde va a facilitar su tarea.33 En cierta forma, este inicio del sntoma al sndrome le permitir enlazar los datos clnicos con alteraciones fisiopatolgicas que son el diagnstico sindromtico.

3. La pregunta debe ser directa, positiva, no debe sugerir la respuesta, para obtener una contestacin tambin positiva, directa, inequvoca.

4. La pregunta debe ser corta, para obtener una respuesta tambin lacnica. 5. La pregunta debe abarcar un solo problema, con el fin de que la respuesta se dirija

al sector que exclusivamente se est interrogando. 6. Las preguntas pueden alternar con breves relatos del paciente, que van formando la

cadena de sucesos que integran el curso del padecimiento actual y el clnico ir mode-rando la exposicin del enfermo.

7. El interrogado debe tener confianza para responder libremente y no debe sentirse presionado o coaccionado. puesto que la ent.revista debe ser siempre realizada en un ambiente cordial.

8. La actitud del mdico, desde el tono de voz hasta su rnnca, deben ser de comprensin, cordialidad, pero no familiaridad, pues esta relacin mdico-paciente debe mante-nerse en un plano de respeto mutuo.

9. Evitar repeticiones, ya que stas no ayudan a un diagnstico ms rpido ni certero, slo absorben tiempo y dan la impresin de inseguridad.

1 O. Se reitera que los datos recogidos deben ser plenamente identificados y contrastados. El mdico tiene la obligacin de que los trminos tcnicos que utilice tengan el mismo significado para l y para el paciente.

11 . Los elatos que se obtengan deben ser congruentes. Si falta esta congruencia, deber indagarse en donde est la falla, estar consciente de que hay discrepancias que aclarar, con la necesidad de estudiar el problema y conseguir documentacin veraz que apoye nuestra investigacin.


/1\roria e illlica. Col/ lu>oTni1 cJ!marg

educacin mdica avanzada y un criterio con suficiente madurez que le permitan conocer sus condiciones generales de salud con ecuanimidad. Esta lista de problemas es resultado de las consideraciones que surgen al terminar la historia clfnica, incluso posteriormente, cuando emergen nuevos problemas o el mdico reflexiona sobre las caractersticas y rela-ciones entre ellos.

Es conveniente insistir en el concepto de problema, cuya raz est en el principio de identidad, planteado desde la antigedad por Parmnides (504-450 a.C.), filsofo y m-dico presocrtico, quien, en su afinnacin de que "el ser es y el no ser no es"3631, plante la tarea inicial y al mismo tiempo permanente, que es la identificacin, piedra angular de toda actividad cognoscitiva. En el caso del paciente, el mdico ante el sntoma, el signo, el sndrome o la enfermedad, debe desechar todo lo que se considere probable, con el fin de tener una base firme de sustentacin diagnstica. De esa manera, si el paciente pre-senta hipertermia, no registrarla como fiebre. si el resto del sndrome febril no se reconoce. En forma similar, es errneo anotar como diabetes si slo hay poliuria, polidipsia, poli-fagia o slo hiperglicemia en forma aislada, por lo que el problema slo son estas manifestaciones sintomticas no integradas todava como sndrome, pero con la condi-cin de la identificacin de su existencia real, es decir, bien reconocidas.

Slo cuando el sndrome se integra, bien identificado, sin Jugar a duda, es cuando se anotar como problema. asignndole el nmero siguiente al del ltimo problema anotado. Se escribe la fecha en que se identific, incorporndolo a la lista de problemas, que debe ser la lista de Jos problemas activos y no activos; los activos son Jos que tienen actualidad, estn vigentes, pues los que ya no tienen esa vigencia han pasado a la categorfa de inac-tivos y constituyen antecedentes.

Los problemas activos van a formar el captulo de sntomas principales en el primer rengln del padecimiento actual, por ello tienen un destacado papel en Ir. historia clnica, forman su columna vertebral.

Scrates (470-400 a.C.)l', con su mayutica, inici la delimitacin del concepto; con posterioridad Aristteles (384-322 a.C.) ).439 1o precis al establecer las categoras, las que, en su aplicacin a la medicina, no son olra cosa que las camcterfsticas del problema identifi-cado, asociarlo en cada una de dichas categorfas, que son facetas o dimensiones que tiene el problema, como han indicado Tyrer e Eady en su libro El diagn6stico certero'3 cuya utilidad es limitar o caracterizar el problema a travs de las categorfas aristotlicas. a saber: "substancia, cantidad, cualidad, relacin, accin, pasin, lugar, tiempo, siruacia, hbito", las que vienen a ser las caractersticas semi o lgicas del problema.

Este identificar parmediano o aristotlico del problema es lo que ms tarde recomend Descartes (1596-1650) en su primera regla de su Discurso del mtodo40 que seala: "El primero de estos preceptos consista en no recibir como verdadero lo que con toda evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitacin y los pre-juicios, y no aceptando como cierto sino lo presente a mi espritu de manera tan clara y distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda ... El segundo era la divi-sin de las dificultades con que tropieza la inteligencia al investigar la verdad, en tantas partes como fuera necesario para resolverlas ... El tercero. ordenar los conocimientos empezando por los ms sencillos, elevndose por grados hasta llegar a los compuestos. y


1/i.\/llrill clric11. Conluule,,, almw:~r'lttlo 21

suponiendo un orden en aquellos que no lo tenan por naturaleza ... Y el ltimo consista en hacer enumeraciones tan completas y generales que me dieran la seguridad de no haber incurrido en ninguna omisin."

Los mismos principios, sobre todo en el primero, denominado ms tarde de identi-dad, es en lo que Weed hace descansar su sistema de Expediente Mdico Orientado por Problemas propuesto por l en la dcada de los cincuenta4 '-42 Atinadamente indic Weed que en medicina se considera problema "cualquier anonnalidad que se identifica cuando se recoge la infonnacin bsica; puede ser un diagnstico (diabetes mellilus), un sntoma (dolor precordial); un signo (cardiomegalia); una alteracin funcional (taquicardia); un resultado anonnal de una prueba de laboratorio o gabinete (leucocitosis,fluuer auricular); o bien una alteracin emocional (depresin) o desajuste social (desintegracin familiar)".

Condicin indispensable para la identiticacin de problemas es el principio pannendiano o cartesiano de su existencia indudable, o abordado en la metodologa fenomenolgica de Husserl43 como reduccin eidtica y rcafmnado ms tarde en el sistema propuesto por Weed, de considerar como problema slo lo que sea verdaderamente bien identificado y despojndolo de todas las caractersticas que sean superfluas como propuso Husserl.

Recordar los grandes principios de la lgica., que son: l . Principio de Identidad (A es A). Todo objeto es idntico a l mismo. 2. Principio de contradiccin (A no es BoA es B). De dos juicios que se contradicen,

porque uno afinna lo que el otro niega, slo uno es verdadero ("ningn objeto puede ser P y no P").

3. Principio de tercero excluido (A slo es B). De dos juicios que se contradicen, si uno es falso el otro es verdadero sin duda, no hay una tercera opcin posible.

Cuando se estudia un problema, se han planteado varias metodologas para abordar su comprensin. Una es proceder de lo nonnal a lo que est alterado funcional o morfo-lgicamente sera un mtodo centrpeto. En cambio, se puede considerar el problema como la situacin anonnal y partir de ah para Jos rganos o sistema~ que estn nonnales; es el mtodo centrfugo. En la prctica, comnmente se mezclan, o se procede a explomr de cabew a pies, sin que se escape ninguna regin.s Esta metodologa debe ser elegida por cada mdico, de preferencia a la que se adapte mejor. aunque es aconsejable que siga siempre un mtodo. con la finalidad de adherirse a l y casi ser automatizado. para que le ahorre tiempo y est bien familiari zado con l, asf su pensamiento sigue el mismo cauce y no hay desviaciones que le lleven a error.

2.1.1. Ficha de identificacin

La historia clnica comienza en el momento en que el mdico establece su relacin con el paciente, de tal manera que al presentarse, en el saludo, obtiene simultneamente los primeros datos de la ficha de identificacin, del lrabilus exterior o inspeccin general y de sus tambin impresione-S iniciales del enfemto, como edad aparente, facies, fonacin, actitud, complexjn, constitucin, conformacin, movimientos anormales, marcha al mismo tiempo se pueden o no generar hiptesis, que se irn completando en el curso de


22 lfi,roriu dfnlt o

la elaboracin de la historia clnica. Desde estos momentos, nacen en la mente del mdico lptesis o ideas de posibles padecimientos del eofenno (al considerar el sexo, biotipo, edad, ocupacin, lugar de residencia, estado civil), que tambin exigen se anoten en el margen, si lo ameritan, con el valor diagnstico o pronstico que pueden hacer imperativas ciertas acciones mdicas que tengan carcter o no de urgencia.

En la ficha de identificacin se anotarn: nombre del pacieme, edad, sexo, lugar de origen, lugar de residencia, domicilio, telfono, ocupacin, escolaridad, persona respon-sable o a quien puedan darse informes o pedirse datos del paciente; tambin el sitio donde es estudiado el enfermo (hospital, dependencia, sala, pabelln, cama); tal vez pudieran ser importantes la religin y la raza; igualmente internamientos previos en otros nosocomios y diagnsticos mdicos, histolgicos, operatorios, radiolgicos, endoscpicos u otros; nmero de expediente, nombre de quien autoriz el estudio, internamiento y elaboracin de la historia clfnica, fecha y hora de elaboracin, mdico, direccin, telfono o institucin que refieren al paciente; finalmente, anotar fecha, hora y nombre del mdico que ha supervi-sado la elaboracin de la historia clnica.

Si a partir de la ficha de identificacin se inicia la generacin de hiptesis, con la inspeccin general hay mayores posibilidades de confirmarlas.

El maestro Jos Len Martfnez aconsej incluso captar datos de ficha de identifica-cin, inspeccin general e inspeccin de cabeza, simultneamente, claro que colocando los datos obtenidos en cada uno de los respectivos capftulos.46

2.1.2. Inspeccin general

Casi al mismo tiempo, o antes que se realice la ficha de identificacin, se inicia la cap-tacin de datos del llabitus exterior o inspeccin general, aunque sean captulos separados; los datos que se obtengan se anotan en uno u otro de los captulos respectivos. Aqu, se regis-tran datos del entorno del paciente, de sus ropas, muebles que le rodean, orden que guardan, actitud que ofrece l y sus familiares, asf como edad aparente y su relacin con la cronolgica, ya interrogada al elaborar la ficha de identificacin, de donde derivan lp-tesis, anotarlas en el margen, repercusiones del padecimiento sobre el aspecto del paciente que puede representar una edad superior a la cronolgica, es decir, el paciente se observa envejecido. Por otra parte, pueden coincidir las edades cronolgica y aparente, como es lo normal, o representar una menor edad aparente, enconces el paciente parece haber rejuvenecido (por ejemplo, la facies juvenil del cirrtico)."

Convencionalmente, se han considerado como partes de la inspeccin general las observaciones sobre sexo, edad aparente, facies, constitucin, conformacin, complexin, actitud, movimientos anormales, estado de la conciencia, marcha.

Facies. El aspecto del rostro del paciente forma parte de la evaluacin de su edad aparente, la existencia de arrugas, disminucin del panculo adiposo, laxitud de la piel, canas, calvicie, vasos temporales prominentes, carencia de piezas dentales, falta de viva-cidad, voz cascada o temblorosa, temblores seniles, conformacin encorvada, son datos imponantes para patalogar al paciente con edad mayor de la que tiene, o sea envejeci-miento; el ejemplo es el aspecto de ancianos que ofrecen los ninos con progeria. Tambin la facies puede apoyar el diagnstico de rejuvenecimiento o de edad menor que la cronolgica,


fl_,to!I rlinira. Con hipt/('\i\ al nun:t:c'll tfl cada e tt>ilulo 23

cuando ob~ervamos un rostro sin arrugas, con piel turgente, rosada, panculo adiposo conservado, pelo sin canas, abundante o escaso, barba y bigote ralos o lampios, lo que da un aspecto infantil o juvenil. -~S

Las facies pueden o no ser caractersticas; entre stas estn la leonina, parkinsoniana, acro-meglica, hipo-o hipertiroidea, mofletuda, caquctica, con hipertrofia parotdea; la cara con rasgos fijos, de mscara, de la enfermedad de Parkinson, la facies adenoidea de la hipertro-fia de adenoides, con la boca abierta y la barbilla desplazada hacia atrs, los rasgos burdos de la acromegalia, la facies del sujeto con esclerodennia, con la piel tensa, con imposibilidad para cerrar la boca y que. cuando intenta rer, ensea los dientes; la facies pirifonne en los mofletudos o trapezoidal en los que tienen hipertrofia parodea; el aspecto de la piel: plida, rubicunda, ictrica, ciantica, seca, grasienta, restirada, arrugada, con manchas acrmicas o , hipcrcrmicas, ppulas, vesculas, pstulas, petequias, equimosis, hematomas, heridas, hemorra-gias, ingurgitacin venosa, arnas vasculares, angiomas, telangiectasias, cicatrices, integridad anatmica; inexpresiva, por Parkinson, vul tuosa en fiebres, con o sin diaforesis, dolorosa, segn la intensidad del sndrome, edematosa en anasarca, retencin acuosa, nefrticos, con insuficiencia cardaca. compresiones en mediastino (al edema se le estudia su topogrdffa, con.~istencia y otrdS): facies mixedematosa, hipertiroidea o basedowiana, de ojos saltones, mimda fija, con escaso parpadeo, caquctica, con desnutricin intensa, ausencia de panculo adiposo. postracin, estados terminales del cncer, hipocrtica en peritonticos. agonizantes.

En la observacin de la cara tienen importancia tanto el aspecto dinmico de sus movimientos, su simetra, normalidad o no, como su inmovilidad, contracciones, o inex-presin, as como dividir la cara en tres partes, por lneas horizontales, en que sobresalen la frente en los cerebrales, la nariz en los respiratorios o atlticos, la boca y el mentn en los que predomina el aparato digestivo. Se ha reiterddo la gmn expresividad de la cara par

Actividades. En cuanto a actitudes tenemos: instintiva, forada,libremente escogida, pasiva, indiferente, agresiva, defensiva, sumisa El hecho de observar a un sujeto acostado, a travs de su actitud o posicin, traduce o expresa sus molestias o sufrimientos, as como de los movimientos que realiza o la inmovilidad que guarda. Podemos catalogarla como de actitud libremente escogida, si es la voluntad del paciente la que impera; forza-da, por algn aparato enyesado, vendaje, venoclisis, sondas o apsitos; instintiva, para evitar dolor como en el peritontico, pericardtico, por neumotrax, meningitis, o en fracturados que temen se les traumatice. Observaremos la presencia de aparatos ortopdicos, monitores, sondas, catteres, manchas en ropa, apsitos. La posicin de pie, sedente o decbito implican la participacin compleja del sistema nervioso, seo, articular, muscular, as como de la vista y el odo. Pasar de una posicin a otra tambin involucra a estos sistemas; debe observarse si provocan dolor, malestar o hay dificultad para realizar los movimientos. La im-posibilidad de permanecer de pie se llama as tasia y la de marchar, abasia. Aquilataremos la participacin de diferentes elementos ya sea del odo interno, hipotensin ortosttica, fuerza muscular y otros.

Movmiemos anomUiles, coordnac6n, eq11lbrio. Los movimientos anormales forman una larga lista con significados semiolgicos distintos. Los temblores son movimientos musculares oscilatorios que van de uno a otro lado del eje, generalizados o localizados, de intensidad variable, se producen en serie, en sucesin, van desde los temblores del escalofro que preceden a la fiebre, los temblores de sujetos seniles, con intoxicaciones

exgena~ (alcoholismo, tabaquismo, saturnismo) o endgenas (tirotoxicosis). Se pueden producir tuando se realizan movimientos intencionales (esclerosis mltiple) o sin que haya esta m6vilidad voluntaria, en reposo (Parkinson), as como cuando se inicia alguna actividad. La contractura es exageracin del tono muscular; puede conducir, cuando es prolongada, a alteraciones funcionales y deformaciones, con o sin dolores. La convul-sin es movimiento violento, brusco, involuntario de msculos estriados; en los msculos lisos se denomina espasmo.49 Las convulsiones clnicas se caracterizan por alternarse contraccin y relajacin; son ms amplias que los temblores y se producen en crisis. Las convulsiones tnicas fijan la posicin por unos segundos,la~ contracciones musculares son persistentes (tetnicas): tambin son en crisis. En la tetania hay contracciones tnicas desencadenadas por hipocalcemia, que pueden provocarse por distintas maniobras como la percusin del facial (signo de Chvostek), la opresin del brazo o antebrazo con el brazal del esfigmomanmetro (signo de Trousseau) que produce en los dedos una actitud como de tomar la pluma para escribir, tambin denominada "mano de partero". Hay convulsiones violentas con prdida de conocimiento en el gmn mal, precedidas por aura y seguidas de fenmenos postcrticos (sueo, cansancio, relajacin de esfnteres). El tic es un movimiento convulsivo, involuntario, de uno o varios msculos que reproducen algn gesto reflejo o automtico de la vida diaria, en la mitad superior del cuerpo y principalmente en cara, no siendo propio de ningn msculo ni nervio. Los movimientos coreicos son movimientos ms extensos, no oscilatorios, involuntarios, intempestivos, seme-jan danzas. se exageran con las emociones y, cuando se intentan movimientos voluntarios, producen fatiga. Se distinguen corea menor o de Sydenham, manifestacin de fiebre reumtica y mayor o de Huntington, hereditaria, acompaada de deterioro mental; el paciente puede ser capaz de controlar sus movimientos. Los movimientos carro-o carpolgicos se presentan en pacientes graves y se caracterizan por ejecutar movimientos como si se

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1/i\toria e luuca. Con fllpril('\t\ olllWrJ!.cn de nula e Uf'llulo 25

tratara de capturar copos de nieve o frutos. Los movimientos atetsicos, lentos, amplios, exagerados, alternan flexin y extensin simultneamente en los dcdos . .lO Las sacudidas elc-tricas son movimientos bruscos, de algunas fibras musculares, momentneas, similares a los obtenidos con estimutacin elctrica; se repiten con frecuencia variable.l..os sobresaltos muscu-lares son contracciones que se observan bajo la piel sin que generen movimientos seos. Los nistagmus, movimientos oscilatorios horizontales, venicales o rotatorios de los ojos, tienen una fisiopatologfa y semiologa complejas. 51 Pueden ser congnitos como en el albinismo (horizontales y rotatorios); tambin por lesiones vestibulares y cerebelosas.

Marcha. La marcha debe tener una direccin rectilnea; una de la etremidades infe-riores es de apoyo y la otra de avance; el miembro de apoyo tiene una posicin fim1e, con una ligera flexin, debe permanecer seguro, sin temblores, con la fuerza necesaria para sostener al sujeto, mientras el miembro de avance se va moviendo simultneamente, pero en sentido opuesto al de apoyo, para que ste pase a ser de avance y el de avance a ser de apoyo, en forma segura, coordinada, con la fuerza necesaria y el equilibrio ade-cuado de todos y cada uno de los segmentos del cuerpo. Apreciar la longitud de los pasos. Se debe observar cmo la marcha se inicia, realiza y finaliza, para lo cual participan el cerebro, cerebelo, protuberancia, mdula espinal, nervios perifricos, msculos, huesos, articulaciones, piel, tejido subcutneo, vsceras, ojos y odos, que ordenan, coordinan y controlan, considemndo que cada rgano participante debe comar con una buena irrigacin e inervacin que pem1itan una marcha normal, pues cada rgano participante la puede afectar en distinta forma. La marcha se debe observar desde distintos ngulos, de cerca y de lejos. por delante y por detrs. a los lados. cmo se inicia. cmo se realiza, cmo se deene o pasa de una modalidad a otra, cmo da la media vuelta. Cmo marcha hacia atrs, a Jos lados, sobre las puntas, descalzo, sin ver el piso, siguendo una linea recta. Observar Jos movi-mientos de la cabeza (si dirige la mirada al suelo mientras camina), el cuello, tronco, movimientos de las cinturas escapular y plvica, hombros, balanceo normal de los miembros superiores, de las extremidades inferiores, muslos, rodillas, tobillos, pies (talones, pun-tas, bordes, toda la huella), longitud de los pasos. La imposibilidad de permanecer de pie y andar se llama astasia-abasia.5' Algunas marchas tienen un valor diagnstico especial como la lateropulsin del cerebeloso, aunque tambin puede ser por intoxicacin etlica o por trastornos vestibulares, y la marcha procursiva del parkinsoniano que no puede detenerse hasta que choca con un mueble o la pared: cuando se pierden los movimientos sincinsicos y no hay movimientos de braceo simultneos a las extremidades inferiores durante la marcha; marcha de braceo equino por pm1ilisis del tobillo, en que el enfermo pam no arrnstmr la punta del pie exagera la elevacin del muslo y ejecuta un movimiento similar al braceo equino; marcha helicpoda del hemipljico que ejecuta un rnovimiemo hernici rcular con el pie para avanzar. Los simuladores de hemiplcjfa podrn hacer la marcha lateral tanto del lado sano corno del supuestamente enfermo: los que verdaderamente son hemipljicos la podrn ejecutar slo del lado sano.5l

Estado de la conciencia. Observar las condiciones generales del paciente, si responde a las preguntas e i.ndicaciones del mdico o, por el contrario, si permanece inmvil o indi-ferente, si esul somnoliento, estuporoso o comatoso, si despierta con facilidad a los estmulos o no responde a ellos, si sus respuestas son congruentes, verborreicas o difciles de obtener. Observar si al responder hay halitosis o emanaciones, si las excretas enen determinadas


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caractersticas al salir por sondas, heridas o manchan los apsitos, ropas del enfermo o cama. Investigar si hay orientacin en lugar, tiempo y persona.

Entamo. Si la observacin en general del paciente es importante, tambin lo es mirar su entorno, personas que Jo rodean, su actitud; tipo de cama, colchn, barandaJes, ropa de cama. ropa del paciente, muebles, alfombras, piso, bastn. muletas, andadera, silla de ruedas, monitores diversos, condiciones de la recmara, sanitario, toallas, pauelos, ba-cinica, escupidera, cmodos, orinales, lmparas, timbres y apagadores, puertas y ventanas, persianas, cortinas, radiadores, televisor, radio, telfono y otros.

Hiptesis. Cuando las hiptesis surgen o se generan, anotarlas segn correspondan, al margen, ya sea de la ficha de identificacin, de la inspeccin general o de la explora-cin fsica; se completarn a medida que avanza la elaboracin de la historia clnica. Si no hay estas hiptesis, simplemente los renglones quedan en blanco. A un lado de las hiptesis se puede anotar de qu tipo son (etiolgica, fisiolgica, anatomotopogrfica, sindromtica, nosolgica). Asf se continuar en cada parte de la historia clfnica como padecimiento actual, imerrogatorio por aparatos y sistemas. sntomas generales, tera-putica empleada, antecedentes y exploracin fsica. Esta exigencia de anotar todos los datos recogidos y las hiptesis que sUijan es a veces tarea tediosa al principio, pero indispensable como una exigencia didctica, que a medida que se progresa puede abreviarse o prescindirse de ella; puede tener importancia mdico-legal.

Esta aadidura de las hiptesis a la historia clfnica tal vez se considere una complica-cin ms; sin embargo, se insiste en su finalidad didctica, similar a los andamios utilizados en la construccin de un edificio que, cuando est terminado, se eliminan porque ya cum-plieron su funcin; adems, es un acto de confinnacin del empleo del mtodo cientfico a la medicina; cuando se poseen experiencia y conocinentos suficientes, se puede hacer omisin de ellas e ir directamente al problema.

En el mtodo fenomenolgico9 se prescinde de las hiptesis, ya que, fuera de la consideracin del objeto en sf, hay necesidad de quitar lo superfluo a travs de la reduccin eidtica y no hay pensamiento de lo probable. Algo similar plantea la identificacin par-mcnidiana, cartesiana y en el sistema de Weed. Es til plantear hiptesis o posibilidades, como ejercicio de razonanemo clmico, que es una primera parte de un prejuzgar didctico, que va cambiando a medida que se avanza en la elaboracin de la historia clfnica, hasta que el dominio de su tcnica permita ir al meollo del problema y ofrecer una sfntesis, produc-to de un criterio maduro que se adquiere con la prctica, experiencia y nuevos conocimientos.

Actividad del mdico. Se aconseja, al iniciar una historia clnica, que la actitud del mdico debe estar carente de prejuicios, ya que, el criterio, conocimientos y experiencia del mdico protagonizan estos prejuicios e innuyen sobre la captacin de los problemas y su forma de evaluarlos en el momento de la elaboracin e integracin de la historia mdica. Aunque parezca paradjico, ste es el marco en que se mueve el razonamiento clco.

Evidencia, conocimientos y mwrwmiento. En forma similar, Tyrer y Eadi~ propusieron un ciclo con tres puntos que son la evidencia, los conocimientos y el razonamiento. La mente del mdico capta las evidencias que son los sfntomas y signos, que se filtrarn por su criterio conformado por sus conocimientos y experiencia y a su vez lo inducen o le dan bases para el razonamiento. Todos los datos que se van captando e identificando a lo largo de la historia clnica siguen este movimiento cclico de evidencia, conocimiento y razonamiento.


Jl,folw rulo 27

Sackett y cols . .1s insisten en la importancia que tiene la identificacin del problema a lo que denominan las cuatro estrategias del diagn,stico: l) reconocimiento del patrn, durante la cual se evidencian algunos rasgos que llevan al diagnstico; 2) estrategia de la ramificacin, en que se observa cmo los signos y sntomas van conduciendo a etapas cada vez ms altas para alcanzar el diagnstico; se trata de un rbol de decisiones; 3) historia clfnica exhaustiva, detallada, tanto que su excesiva extensin es su mayor defecto; 4) mtodo hipottico deductivo, en que unos datos, especialmente seleccionados, nos conducen al diagnstico. La combinacin de estas estrategias es la que puede proporcio-narnos la mejor metodologa.

2.1.3. Padecimiento actual

Una corta exposicin del paciente sobre su padecimiento, a manera de tribuna libre, que el mdico deber anotar, servir de base para iniciar la seleccin de los principales sntomas, ligada o no a datos de inspeccin general, de la ficha de identificacin o infor-mes previos de familiares, mdicos, enfermeras, trabajadoras socia.les, i.nstituciones. La estructura de los principales sntomas establecen en forma inicial las etapas de este pa-decimiento actual que se va enriqueciendo a medida que se avan1.a en el interrogatorio y que contina con la explordcin fsica, evalundolos para considerarlos como hiptesis y con su anotacin en el margen, para que tengan la opcin de ser utilizados y no pasen inadvertidos.

Los sntomas o signos que se van detectando estn sujetos a un anlisis, en primer Jugar para identificarlos, que no quepa duda de su existencia, como recomienda Descartes en su primer requisito del Discurso del mtodo. El siguiente paso en el estudio del dato obtenido, ya sea por interrogatorio, inspeccin general o tribuna libre, es investigar sus caractersticas, despus asociarlo a otros e intentar integrar el sndrome, cuyo conoci-miento es necesario para hacer un interrogatorio con orientacin tisiopatolgica.

Este dato o datos son el germen de lo que ser la historia clnica, cuya gestacin exige cierta metodologa que el mdico deber dominar, a travs de las asociaciones que van sur-giendo en su mente de acuerdo a sus conocimientos y experiencia, al mismo tiempo que efecta su evaluacin para darles la categora de sntomas principales, que no son otra cosa que los problemas activos del paciente, puesto que no se han inactivado en el curso de su padecer. Estos sntomas principales o problemas activos del paciente se evaluarn segn su importancia, ya que pueden ser una amenaza para la vida o constituir eslabones trascendentes en el diagnstico, pronstico y tratamiento. Una vez catalogados como prin-cipales, se ordenan segn su aparicin, es decir, cronolgicamente; en ese momento estamos planteando la historia del paciente y las posibles etapas que ha recorrido.

Por otra parte, ese dato o datos iniciales en cuyo tomo se van uniendo y elaborando las ideas para integrar el sndrome sirven para proyectar en el futuro la construccin de la correspondiente lista de cotejo, como apoyo didctico y metodolgico, con la finalidad de que no se escapen datos que pueden ser importantes, al meditar sobre la historia clnica de nuestro enfenno que se va generando paso a paso.

Esta iniciacin del interrogatorio puede ser obtenida directamente con el paciente o de sus allegados, si l no es capaz de proporcionar sus datos por diferentes impedimentos; de una u otra forma, es el punto de partida de las hiptesis iniciales, pero siempre a partir de datos que no ofrezcan duda, tanto en el interrogatorio como en la exploracin fsica.


28 llilflllitl din1t a

2.1.3.1. Principales sntomas

Al comenzar el registro de prlncipales'sntomas, se inicia el padecimiento actual. Es su centro, su parte medular, deben estos sntomas principales ser identificados ple-namente, con el fin de que no haya duda en su existencia, a pesar de todas las limitaciones que puede tener el interrogatorio, as como analizarlos para que al calificarlos de princi-pales est justamente aplicado y se consideren como problemas activos, actuales, predominantes o presentes, sin importar que lleven hora~. dfas, meses o aos de aquejar al paciente. Tal vez sea necesario en el curso de la elaboracin de la historia clnica regresar reiteradamente a los principales sntomas, para que se registren con los valores semiolgicos y diagnsticos que les correspondan, en forma paralela a la conformacin de la lista de problemas, que se aumenta o se modifica de acuerdo a los datos obtenidos, incluso cuando la historia clnica se considere "terminada", pues siempre debemos tener la mente abierta a nuevos datos que la mejoren o enriquezcan.

Una de las primeras preguntas propuestas al iniciar el interrogatorio es la que sirve para precisar el principio o iniciacin del padecimiento y determinar si es agudo o crnico. Esto es importante para establecer la duracin de la enfermedad, lo que depende del criterio que cada mdico tenga para considerar la iniciacin del padecimiento actual. Creemos que una buena norma es situar su principio a partir de la fecha de aparicin del pri-mer sntoma principal o problema activo, que es la fecha en que el paciente o el mdico sealan como de la prdida de salud.

Los sntomas principales son el primer rengln del padecimiento actual. Es ne-cesario reiterar que forman su columna vertebral. Ninguna redaccin del padecimiento actual podr ser vlida, si el primer rengln de este padecimiento actual no registra los sntomas principales. No se debe esperar que sujan a las primeras preguntas o impresio-nes; es posible ,que al terminar la historia ciJnica sea necesario que se reestructuren y nuevamente se necesiten ordenar, volvindola a escribir, incluso esto puede suceder con todo el padecimiento actual, que debe reescribirse las veces que sea necesario hasta que se considere bien acabado, lgico, congruente y principalmente veraz.

Estos sntomas tienen el calificativo de principales porque efectivamente poseen to-das las caractersticas para alcanzar esta categora, que, en forma similar, la etimologa es la misma para prncipe. Algo parecido a los caballeros de la Mesa Redonda, en la cual no hay cabecera puesto que todos los participantes son de la misma categorfa; para enu-merarlos el criterio vlido nicamente es su orden de aparicin, es decir, el orden cronolgico, que seala las etapas que forman la secuencia de eventos que integran el

' padecimiento actual. Esta es una jerarqua de tiempo, que se complementa con la evalua-cin necesaria para establecer un orden de importancia, considerando distintos ngulos como importante pam la vida, para el diagnstico, para instaurar un tratamiento urgente o como gua para realizar algn examen o estudio trascendentes.

Estos sntomas principales obligan a pensar en integrar sndromes donde se incluyen algunos sntomas que pudieran estar dispersos en el mismo captulo de sntomas princi-pales, en el resto del padecimiento actual o de la historia clfnica. Esta agrupacin es didctica y al mismo tiempo permite alcanzar un interrogatorio ms completo, con una base fisiopatolgica que coadyuve a la explicacin de los diagnsticos que en el futuro sern planteados.


/ii.llorio dinirfl. Con hipiII'.I\ al murgcn de cudfl 'un'tulo 29

2.1.3.2. Relato del padecimiento actual

El padecimiento actual est conformado por la narracin cronolgica de Jos sntomas principales; esta narracin no siempre es fc il, a pesar del consejo del maestro Azorn de "poner una cosa detrs de otra y no mirar a los lados"56. Los sntomas uciales, Jos que abren la narracin, debern seguirse hasta el momento actual, a lo largo del curso del padeci-miento. La narracin del padecimiento actual deber comenzar con el primero de Jos sntomas anotados como principales o problemas activos. Despus se irn describiendo las modificaciones que sufrieron y los sntomas o sndromes que aparecieron en el mis-mo, procurando siempre el orden cronolgico; por ltimo, los sntomas actuales que son los que el paciente presenta en el momento en que es entrevistado. As se construye el relato de la enfermedad o relato patogrfico.

Es deseable que la cronologa de los sntomas sea ordenada, de ser posible con fecha de da, mes y ao, y si el padecimiento es agudo agregar la hom. No es recomendable anotar hace dos das o tres meses o cinco aos; es preferible, como se indic, escribir el da fulano o el mes o el ao con la mayor precisin posible.

Hay datos, como los sntomas, que son subjetivos, slo Jos percibe el paciente, pero el mdico es quien tiene que interpretarlos.

Cada sntoma debe ser analizado de acuerdo a sus caractersticas, comenzando por el tiempo y lugar; no son otra cosa que lo que Aristteles plante con el nombre de categoras, de tal m:mera que se piense al captar un sntoma en integrarlo a un sndrome que precise desde el sitio, su localizacin en tiempo, iniciacin, duracin, modificaciones en el curso del padecimiento, coincidencia con otros sntomas, modificaciones con la teraputica y as ir redondeando el sndrome basta incorporar en l datos de interrogatorio de aparatos y siste-mas, sntomas generales, teraputica empleada, exploracin fsica, laboratorio y gabinete cuando sea necesario.

Al precisar sitio, que es un diagnstico topogrfico, pensar en la regin anatmica, sus limites, planos, rganos que contiene o se proyecten en ella, irrigacin arterial, venosa, linftica e inervacin; cmo funcionan los rganos contenidos en esta regin y qu alte-raciones pudieran ser las que probable o seguramente estn presentes; esto hace imperativo poseer conocimientos de anatoma topogrfica y fisiopatologfa.

Se reitera que el interrogatorio del padecimiento actual, aun al estar tenninado, deber completarse con los datos del interrogatorio por aparatos y sistemas, sntomas generales, teraputica empleada. antecedentes e incluso los que por exploracin fsica se identifiquen como correspondientes al padecimiento actual, para que ste sea cada vez ms completo, por lo que se deben incorporar a l.

La redaccin del padecimiento actual implica conocerlo, para fijar sus etapas y esta-blecer el curso natural del mismo. destacando en cada una de ellas los datos significativos o representativos para caracterizar el diagnstico, en forma similar a como se plantean las etapas histricas de un pueblo o nacin, en que se destacan ciertos rasgos que son los que predominan en dichas etapas e incluso les pueden dar un nombre que las diferencia de las dems, aunque existan entre ellas relaciones e influencias recprocas que deben tomarse en cuenta.


30 !li1111riu 1 li111r a

No perder de vista que el paciente estudiado en forma fragmentaria, en afn de an-lisis, es indivisible y debemos examinarlo como tal, como unidad biopsicosocial.

2.1.3.3.1nterrogatorio por aparatos y sistemas

El interrogatorio por aparatos y sistemas obliga a tener presentes las manifestado- ' nes de sufrimiento en cada uno de ellos, de acuerdo a las alteraciones fisiopatolgicas que las han generddo y que el mdico debe conocer en su patogenia, tanto como los tecnicismos empleados para designarlas; asf en:

Aparato digestivo. Anotar alteraciones en apetito, sed, masticacin, falta de piezas dentarias, causas de su deterioro, aseo, estado y nmero de dientes, uso de prtesis; insali-vacin, boca seca, mal sabor, gusto, deglucin, hemorragia gingival, dolor en boca. halitosis, molestias en lengua, dolor, ulceraciones, saburra, glndulas salivares, tumores, dolor retroestemal o en espalda; ligado a alimentos, eructos con o sin sabor, eructos tardos, fermen-tados. putrefactos o rdllcios. pirosis, regurgitaciones de restos alimentarios, cidas, amargas, biliares, esofagorragia, nusea con o sin vmito, vmitos de alimentos recin ingeridos o de dfas anteriores, biliares, porrceos, con olor fecaloide, dolor epigstrico, ligado a la ingestin de alimentos, horario, sal.sas, caf, alcohol, tabaco, falta de alimento, tensin nerviosa, medicamentos, esfuerzos fsicos; hematemesis, con sangre fresca o digerida, cantidad y frecuencia, repercusiones debidas a sndrome anmico, sensacin de plenitud postprandial. apetito rpidamente saciado. meteorismo fcil o diffcil de expulsar. creci-miento abdominal, total o parcial, dolor abdominal, con todas sus caracterlsticas (sitio, modalidad, irradiacin, intensidad, duracin, ritmo, periodicidad, sntomas o sndromes asociados, qu lo calma o qu lo exacerba), ictericia (acolia, coluria, pleiocromfa, xantopsia, prurito, dolorosa o no, con fiebre o no), estreimiento, obstruccin intestinal, intervenciones abdominales previas, tumor, hernias, diarrea, disentera, falsa diarrea, sndrome disenteriforme, defecacin, melena, hematoquecia, sndrome anmico y relacin con las manifestaciones hemorrgicas, hemorroides, prolapso rectal, dolor anal, inconti-nencia, tenesmo rectal, heces acintadas, con moco o sangre. Hernias reductibles o no reductibles, inguinales, umbilical, de la lnea blanca, crurales, otras, eventmciones, cicatrices por heridas o intervenciones quinrgicas recientes o antiguas.

Aparato respiratorio. Rinorrea, estornudos, obstruccin nasal, sequedad nasal, olfacin. epistaxis, trastornos en la fonacin, dolor farngeo o larngeo, tos (seca, hmeda, paroxstica, en accesos, asmatiforrne, intensa, postura!. emetizante), broncoconstriccin, estertores audibles a distancia, expectoracin con sus caractersticas (fluida, espesa, mucosa, fiJante, numular, purulenta, mucopurulenta, "achocolatada", asalmonada, hemoptoica, herrum-brosa, hemtica), vmica, disnea, asma, cianosis, dolor o adolorimiento torcicos, modificaciones torcicas o abdominales, principalmente hepticas, antes o despus de la vmica, adenopatas, dedos hipocrticos, fiebre asociada, cifosis y otras alt.eraciones torcicas, derrames pleurales. '

Aparato circulatorio o cardlovascular. Dolor u opresin precordiales con relacin a esfuerzos, palpitaciones regulares o irregulares, taquicardia, disnea en reposo o de esfuerzo; disnea paroxstica, de decbito o primodecbito, tos seca o productiva, de decbito, expectoracin y sus caractersticas, cianosis, anemia, palidez, edemas localizados, generalizados, pasturaJes, ritmo, dolorosos, con cianosis, en esclavina, quemosis, derrame


1

pericrdico, crecnento abdominal, dolor abdominal alto, sensacin de pesantez, hepa-tomegalia, oliguria, aumento brusco de peso, ingurgitacin venosa, vrices, ulceras varicosas, hemorroides, cefalalgia, mareos, vnigo, desvanecimiento, somnolencia, torpeza mental, acroparestesias, fenmeno de Reynaud, capilaritis, fosfenos, acfenos, hipotensin ortos-ttica, hemorragias: petequias, equimosis, hematomas, derrames conjuntivales, epistaxis, gingivorragias, hemoptisis, esofagorragias, hematemesis, melena, hematuria, meno- o metrorragias y otras, calambres en reposo o durante la marcha, dolor en pantorrillas en decbito o durante la marcha, enfriamiento y palidez de extremidades, sndromes anmicos o cianosantes.

1 Aparato urinario. Volumen de orina, nictmero, nicturia, inversin del nictmero,

orina ftida, ori.na espumosa. piuria. sedimento urinario, orina concentrada, orina diluida, hematuria total, inicial, terminal, poliuria, plaquiuria, oliguria, disuria, anuria,! dolor lumbar, con irradiacin a genitales, hipogstrico, uretral, secrecin uretral, tumor en genitales externos, tumor hipogstrico, miccin, chorro de l

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