［ 　 公 募 申 請 に 必 要 な 応 募 様 式 一 式 　 記 入 用紙 　 ］ ［ Word ］ 、 ［ Excel ］

様 式 第 １ （ 公 募 申 請 頭 紙 ） ［ Word ］様 式 第 １ （ 別 紙 １ ） 事 業 実 施 計 画 書 ： 第 １号 及 び 第 ４ 号 事 業 用 ［ Word ］様 式 第 １ （ 別 紙 １ ） 事 業 実 施 計 画 書 ： 第 ２号 及 び 第 ３ 号 事 業 用 ［ Word ］様 式 第 １ （ 別 紙 １ ） 事 業 実 施 計 画 書 ： 第 ５号 事 業 用 ［ Word ］様 式 第 １ （ 別 紙 １ ） 事 業 実 施 計 画 書 ： 第 ６号 事 業 用 ［ Word ］様 式 第 １ （ 別 紙 ２ ） （ 地 方 公 共 団 体 以 外 の場 合 、 地 方 公 共 団 体 か ら の ） 推 薦 書 ［ Word ］様 式 第 １ （ 別 紙 ３ ） （ 地 方 公 共 団 体 の 場 合 、自 薦 書 と な る ） プ ロ ジ ェ ク ト 概 要 書 ［ Word ］様 式 第 １ （ 別 紙 ４ ） 経 費 内 訳 ［ Word ］様 式 第 １ （ 別 紙 ７ ） Ｃ Ｏ ２ 削 減 効 果 の 算 定方 法 及 び 計 測 方 法 概 要 ［ Word ］様 式 第 １ （ 別 紙 ８ ） 【 太 陽 光 発 電 設 備 「 シス テ ム 価 格 」 、 「 補 助 率 、 上 限 」 算 定チ ェ ッ ク

シ ー ト ( 第 １ 号 事 業 用 ) 】 ［ Excel ］

【 太 陽 光 発 電 設 備 「 シ ス テ ム 価格 」 、 「 補 助 率 、 上 限 」 算 定 チ ェ ック

シ ー ト ( 第 ６ 号 事 業 用 ) 】 ［ Excel ］

様 式 第 １ （ 別 紙 ９ ） 【 蓄 電 シ ス テ ム の 「 シス テ ム 価 格 」 、 「 補 助 率 、 上 限 」 算 定チ ェ ッ ク

シ ー ト ( 第 １ 号 、 第 ６ 号 事 業用 ) 】 ［ Excel ］

そ の 他 暴 力 団 排 除 に 関 す る 誓 約 書 （ 一般 用 ） ［ Word ］

誓 約 書 （ 第 ６ 号 事 業 ・ 個 人 事 業主 用 ） ［ Word ］

注意：

ア　公募申請に必要な応募様式一式

１）応募書類は、下記の「表　公募申請に必要な応募様式一覧表」をご確認のうえ、

当該電子ファイルをダウンロードして作成するようお願いします。また、記載の

仕方は、 [ 　公募申請に必要な応募様式一式　作成要領　 ] 　を参照願います。

２）［Word ］、［Excel ］用紙に必要事項を記載した後に、赤字部を削除のうえ、

提出願います。

３）別紙７については、第１号、第４号事業、第５号事業、第６号事業に申請の場合、

添付提出が必要です。

４）別紙８については、第１号及び第６号事業の太陽光発電設備導入に係る申請の場

合、添付提出が必要です。

５）別紙９については、第１号及び第６号事業の蓄電システム導入に係る申請（単独

申請は不可）の場合、添付提出が必要です。

６）その他の記入用紙

上記応募様式一式の他に、暴力団排除に関する誓約書（一般用）、誓約書（第６

号事業・個人事業主用）を添付しているので適宜、ダウンロードして活用願いま

す。

　公募申請に必要な応募様式一覧表　　　　　　〇：申請時要提出　

公 募 申 請

者地 方 公 共 団 体 地 方 公 共 団 体 以 外

事 業 区 分

第

１

号

第

２

号

第

３

号

第

４

号

第

５

号

第

１

号

第 ２

号

第 ３

号

第

４

号

第

５

号

第

６

号

地 域

（ 本 土 、

離 島 ）

本

土

本

土

離

島

本

土

離

島

離

島

本

土

離

島

本

土

本 土

離 島

本 土

離 島離 島

本

土

離

島

本 土

対 象 事 業

者

（ 地 方 公

共 団 体 以

外 ）

－ － － － －

非

営

利

法

人

等

非 営

利 法

人 等

非 営

利 法

人 等

非 営

利 法

人 等

営 利

法 人

非

営

利

法

人

等

営 利

法 人

個 人

事 業

主

様 式 第 １公 募 申 請頭 紙

〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

様 式 第 １( 別 紙 １ )

実 施 計 画書 ： 第 1

及 び 第 ４

号 事 業 用

〇 〇 〇 〇

様 式 第 １

（ 別 紙

１ ）

実 施 計 画書 ： 第 ２

及 び 第 ３

号 事 業 用

〇

〇 〇 〇

様 式 第 １( 別 紙 １ )

実 施 計 画書 ： 第 ５

号 事 業 用

○○

様 式 第 １( 別 紙 １ ) ○

実 施 計 画書 ： 第 ６

号 事 業 用様 式 第 １（ 別 紙２ ）

推 薦 書

○ ○ ○ ○△

（ ＊

１ ）

様 式 第 １（ 別 紙３ ）プ ロ ジ ェ

ク ト 概 要

書

○ ○ ○ ○

様 式 第 １（ 別 紙４ ）

経 費 内 訳

〇〇

〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇〇 〇

＊１　第６号事業における「様式第1 （別紙２）推薦書」の提出は、太陽光発電設備

の導入事業以外で該当する場合に、事業者が任意で提出ください（詳細は「様式

第１ ( 別紙１ ) 実施計画書：第６号事業用」を確認ください。）

＊２　別紙１実施計画書又は別紙４経費内訳において事業ごとに求めている設備等の

システム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基

づく登録に係る通知の写し等を添付してください。

＊３　熱電併給事業において、発電設備を当事業に応募し熱利用設備の補助を「平成

29 年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（再生可

能エネルギー熱事業者支援事業）」へ応募する場合、申請書類の写しを併せてご

提出ください。

上記の他に、必要に応じて適宜以下の必要書類を添付してください。

イ　法人（団体）の業務概要がわかる資料、登記簿謄本（登記事項証明書）及び定款

（申請者が個人の場合は、印鑑証明書の原本及び個人番号の記載がない住民票の

原本（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））又は医療法人、学校法人等において

は寄附行為を添付してください（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行

政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立

の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を

受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案

並びに定款の案を添付してください。ただし、これらの案が作成されていない場

合には、添付不要です。）。

ウ　直近２期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書）

（応募の申請時に、法人の設立から２会計年度を経過していない場合には、直近

の１決算期に関する貸借対照表、損益計算書、直近及び前年同月の試算表を、法

人の設立から１会計年度を経過していない場合には、直近の試算表、申請年度の

事業計画及び収支予算を提出してください。）

エ　青色申告の個人事業主の場合、税務代理権限証書の写し、又は税理士・会計士等

により申告内容が事実と相違ないことの証明、又は税務署の受取り受領印が押印

された確定申告Ｂと所得税青色申告決算書の写しを添付してください。

オ　暴力団排除に関する誓約書（捺印したもの）

（一般用の誓約書と第６号事業・個人事業主用の誓約書の２種類があります。）

カ　「補助対象になり得る者」のうち、「法律により直接設立された法人」に該当す

る場合は、それを証明する行政機関から通知された許可書等の写しを添付してく

ださい。

キ　その他参考資料及び執行団体が必要と判断した資料。

＊　共同申請の場合、イ～カについては、代表事業者だけでなくすべての事業者の書

類提出が必要となります。

＊　補助対象になり得る者のうち、「都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の

組合」に該当する場合は、上記イ～カの書類提出は不要です。

＊　実施計画書の添付資料として、「別紙７　ＣＯ２削減効果の算定方法及び計測概

要」について、必要事項を記載の上、添付ください（ただし、第２号、第３号事

業は除く）。

＊　前述の「別紙８」及び「別紙９」に該当する場合は、必要事項を記載の上、添付

ください( 必須) 。

＊　上記の必要書類は全て、応募書類提出時に申請書類（紙媒体）に加え、電子媒体

（ＤＶＤ－Ｒ等）に保存して提出してください。

様 式 第 １発 翰 番 号 （地方公共団体以外の場合不要）

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日公 益 財 団 法 人 日 本 環 境 協 会理 事 長 　 森 嶌 　 昭 夫 　 殿

申 請 者 　 住 　 　 　 　 所氏 名 又 は 名 称

代 表 者 の 職 ・ 氏 名＊ 　 　 　 　 　 印

＊代表者は、事業の代表者として申請する権限のあ

る者（例：市区町村の首長、理事長等）に限る。

平 成 ２ ９ 年 度 二 酸 化 炭 素 排 出 抑 制 対 策 事 業 費等 補 助 金

（ 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 電 気 ・ 熱 自 立 的 普 及 促進 事 業 ）

公 募 申 請 書

標 記 に つ い て 、 以 下 の 必 要 書 類 を 添 え て 申請 し ま す 。

１ ． 事 業 実 施 計 画 書２ ． 経 費 内 訳３ ． （ 地 方 公 共 団 体 の 場 合 、 自 薦 書 と なる ） プ ロ ジ ェ ク ト 概 要 書

（ 地 方 公 共 団 体 以 外 の 場 合 、 地 方 公 共 団体 か ら の ） 推 薦 書

４ ． （ 地 方 公 共 団 体 以 外 の 場 合 ） 申 請 者 であ る 法 人 （ 団 体 ） の 業 務 概 要 及 び 定 款（ 申 請 者 が 個 人 の 場 合 は 、 印 鑑 証 明 書 の原 本 及 び 住 民 票 の 原 本 ） 又 は 寄 附 行 為 、法 人 の 経 理 状 況 説 明 書 （ 直 近 ２ 決 算 期 の貸 借 対 照 表 及 び 損 益 計 算 書 ）

５ ． 暴 力 団 排 除 に 関 す る 誓 約 書６ ． そ の 他 参 考 資 料

（担当者欄）郵便番号：住 所：所属部署名： 役　職　名：氏　　　名：Ｔ　Ｅ　Ｌ：Ｆ　Ａ　Ｘ：

注 １ 　 「 ６ 　 そ の 他 参 考 資 料 」 と し て 、 申請 者 が 地 方 公 共 団 体 以 外 の 者 で あ る 場 合は 、 申 請 者 の 組 織 概 要 、 経 理 状 況 説 明 書（ 直 近 の ２ 決 算 期 に 関 す る 貸 借 対 照 表 及び 損 益 計 算 書 （ 申 請 時 に 、 法 人 の 設 立 から １ 会 計 年 度 を 経 過 し て い な い 場 合 に は 、直 近 の 試 算 表 、 申 請 年 度 の 事 業 計 画 及 び収 支 予 算 、 法 人 の 設 立 か ら １ 会 計 年 度 を経 過 し 、 か つ 、 ２ 会 計 年 度 を 経 過 し て いな い 場 合 に は 、 直 近 の １ 決 算 期 に 関 す る貸 借 対 照 表 及 び 損 益 計 算 書 、 直 近 及 び 前年 同 月 の 試 算 表 ） ） 及 び 定 款 （ 申 請 者 が個 人 企 業 の 場 合 は 、 印 鑑 証 明 書 の 原 本 及び 住 民 票 の 原 本 （ い ず れ も 発 行 後 ３ ヶ 月以 内 の も の ） ） を 添 付 す る こ と （ 申 請 者が 、 法 律 に 基 づ き 設 立 の 認 可 等 を 行 う 行政 機 関 か ら 、 そ の 認 可 等 を 受 け 、 又 は 当該 行 政 機 関 の 合 議 制 の 機 関 に お け る 設 立の 認 可 等 が 適 当 で あ る 旨 の 文 書 を 受 領 して い る 者 で あ る 場 合 は 、 設 立 の 認 可 等 を受 け 、 又 は 設 立 の 認 可 等 が 適 当 で あ る とさ れ た 法 人 の 事 業 計 画 及 び 収 支 予 算 の 案並 び に 定 款 の 案 を 添 付 す る こ と 。 た だ し 、こ れ ら の 案 が 作 成 さ れ て い な い 場 合 に は 、添 付 を 要 し な い 。 ） 。 ま た 、 地 方 公 共 団体 が 申 請 す る 場 合 は 、 申 請 年 度 の 予 算 書（ 様 式 第 １ 別 紙 ６ に よ る ） を 添 付 す る こと 。

　 ２ 　 別 紙 １ 実 施 計 画 書 又 は 別 紙 ４ 経 費 内訳 に お い て 事 業 ご と に 求 め て い る 設 備 等の シ ス テ ム 図 ・ 配 置 図 ・ 仕 様 書 、 補 助 事業 に 関 す る 見 積 書 ・ 各 種 計 算 書 、 法 律 に基 づ く 登 録 に 係 る 通 知 の 写 し 等 を 添 付 する こ と 。

（担当者欄）郵便番号：住 所：所属部署名： 役　職　名：氏　　　名：Ｔ　Ｅ　Ｌ：Ｆ　Ａ　Ｘ：

別紙１

再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書

（第１号及び第４号事業用）

事業名＊ 事 業 内容が 表 される固有の 事 業名を簡潔に 記 載 す ること 。

事業実施の

団体名 ＊ （ 共同事 業 者 がある ときは代表 事 業 者 ）

事業実施の

担当者

事業実施の代表者＊

＊ 申 請 書 頭 紙 の代表 者名と同一 であること 。

氏名 事業者名・役職名 所在地

電話番号 FAX 番号E-mail アドレ

ス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊

＊ 事 業 実 施 の代表 者 と同じ 法 人 の所属であること 。 （社外 のコンサルタ

ン ト 等 は 不 可 ）

氏名 事業者名・役職名 所在地

電話番号 FAX 番号 E-mail アドレス

事業の主たる

実施場所＊ 実際に 補 助 事 業 を行う 場所（所在地 を 記 載 ）

共同事業者

（あれば）

団体等の名称

事業実施責任者

氏名 役職名

電話

FAX 番

号

E-mail ア

ドレス

＜設備導入の区分＞

【事業の分類】

＊ いずれか に○を す る 。 第 １ 号 事 業 は 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 発 電 ・ 熱 利 用 設 備 導 入 促 進

事 業 を指し 、 第 ４ 号 事 業 は 離 島 の 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 設 備 導 入 促 進 事 業 を指す 。

第１号事業　　　　　　　　第４号事業

＊ 以 下 の 設 備 導 入 (a～ c) の うち、 本 事 業 に 該 当 す る 設 備 導 入 に 〇 を す る 。

a 　再生可能エネルギー発電設備導入

b 　再生可能エネルギー熱利用設備導入

c 　再生可能エネルギー発電・熱利用設備導入

＜事業の内容＞

【１．設備の導入に関する事項】

（①概要）

＊ 導 入 す る 設 備 等 に 関 す る説明や技術的な 特徴を （複数の 設 備 を 導 入 す る 場 合 は 、

設 備 ご と に ） 記 載 し 、 事 業 を 実 施 す る 地 域 の エ ネ ル ギ ー起源 CO2 の 削 減 にどの よ

う に資す る か に つ い て 記 載 す る （例：ボイラ燃料と し て の重油使用量の 削 減 、商

用 電 力 の購入量削 減 ） 。 そ の 上 で 、 仕 様 、規模、数量、新規・更新の 別 、 価 格 、

シ ス テ ム全体 図 等 を 添 付 提 出 す る 。

＊ 設 備 等 の規模が 合理的か つ妥当 な規模であること を明確 に 記 載 す ること 。

＊ 蓄 電池を 導 入 す る 場 合 は 、 算 定根拠など蓄 電池容量の妥当 性 及 び 電 力需給調整などの

蓄 電池の運用 方 法 を明確 に 記 載 す ること （ 概 要 を示し 、 詳 細 を 添 付 提 出 と す ることも

可 ） 。

（②事業実施場所の地図）

＊市区町村域 内 に お け る 事 業 実 施位置 が 分 か る 地 図 を挿入 す ること 。複数設 備 の 導

入 の 場 合もできる 限り１枚の 地 図 に お さ め ること （縮尺も明示す ること ） 。

（③導入する再生可能エネルギー設備に係る供給エネルギーの使途に関する事項）

＊ 事 業 の 実 施 に より導 入 す る 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー シ ス テ ム に よ る エ ネ ル ギ ー に つ い

て 、供給先の エ ネ ル ギ ー の使途、 一日当 たりの エ ネ ル ギ ー使用量、 及 び 一日ま た

は季節的な エ ネ ル ギ ー使用量の変化等 に つ い て 記 載 す る 。 そ の際、 エ ネ ル ギ ー需

給バラン ス を示すこと 等 に より、 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー の 導 入 が 適 し て い ること

や、 対 象 事 業 の 実 施量が過大で な いこと を示すこと 。

【２．再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題に関する事項】

（①課題の概要）

＊ 本欄に 、 導 入予定 の 設 備 等 に つ い て 、今ま で 導 入 の妨げと なって い た 地 域 の 自然

的社会的条件に 応 じ た課題の 概 要 を 記 載 す る 。

（②課題への対応の概要）

＊①で 記 載 し た課題に 対 し 、 申 請 者 等 が 設 備 導 入 に至る ま で に行う 、課題へ の 対 応 内

容を 記 載 す る 。

（ 必 要 に 応 じ 、課題対 応 か ら 設 備 導 入 ま で の プ ロセス を 図示す る 。 ）

＜CO2 削減効果＞

【１．事業による直接効果（CO2 削減量）】

＊ 事 業 に よ る直接の CO2 削 減 効 果 （ 削 減量） を 記 載 す る 。

算 定 は 以 下 の と おり。

① 後述の 【 ２． CO2 削 減 効 果 の 算 定 方 法 】 に 基 づ い て 対 象 設 備 導 入 後 の 年間 CO2

排 出 削 減量を 求 め る 。

②　 対 象 設 備 の 「 設 備稼働開始時期（ 年月） 」 に 基 づ い て 、 当 該 年 度 に お け る 設 備稼

働月数 ( カ月 ) を 求 め る 。

（ 定期的な 設 備メン テナン ス 等 、想定 可 能 な停止期間を極力勘案の 上 、 設 備稼働月数

を 設 定 す ること 。 ）

③　①②に 基 づき、 当 該 年 度 の CO2 削 減 効 果 （ 削 減量） を 算 定 し 、 以 下 の 記 載例を 参

考に 記 載 す る 。

（ 記 載例）

● 　 単 年 度 事 業 の 場 合

例１ ） 設 備 導 入 後 の CO2 年間排 出 削 減量 50t-CO2 、 設 備稼働開始時期が 、 H30 年 3 月

（稼働期間 1 カ月）

年 度 H29 年 度 H30 年 度 （ 事 業完了

の次年 度 ）

CO2 削

減量

[t-CO2]

設 備 稼 働

月数

CO2 削

減量

[t-CO2]

設 備 稼 働

月数

設 備

①

4.2 * 1 カ月 50 12 カ月

合 計 4.2 － 50 －

注 ）

＊ 50t-CO2× （ 1 カ月 /12 カ月）

な お 、複数の 設 備 を 導 入 す る 場 合 、 各 設 備 の 導 入 後 の CO2 年間排 出 削 減量、 設 備稼

働月数に 応 じ て 、 下 記複数年 事 業 と同じ 要 領 で 設 備 別 に 計 算 、 記 載 し 、最終的に そ

の 合 計 CO2 削 減量を 記 載 す る 。

● 　複数年 に亘る 事 業 の 場 合

例２ ）複数の 設 備 を 2 年間に亘り逐次導 入 し 、 事 業完了後 、 3 年目に全て の 設 備 が

年間フ ル稼働と な る工程の 下 、 設 備①～③の 設 備 導 入 後 の CO2 年間排 出 削 減量 385t-

CO2 を想定 し た 事 業 の 場 合 、 以 下 の と おり記 載 す る 。

注

） ＊

12

0 t-

C

O 2×

（ 2

カ

月

/1

2 カ月）

＊ ＊ 　 120 t-CO2+100 t-CO2×(6 カ月 /12 カ月 ) ＋ 165 t-CO2×(4カ月 /12 カ月 )

【２．CO2 削減効果の算定方法】

＊ 算 定 方 法 に つ い て は 、 「 地球温暖化対策事 業 効 果 算 定ガイ ドブッ ク＜補 助 事 業 申

請 者 用 ＞ （ 平 成 29 年 ２ 月 環 境 省 地 球 環 境 局 ） 」 （ http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/gbhojo.html ） に お い て使用 す る エ クセル フ ァ イ ル 「 補 助 事 業 申 請

者向けハー ド 対策事 業 計 算 フ ァ イ ル 」 （ 以 下 「 事 業 計 算 フ ァ イ ル 」 と い う 。 ） 等 を

用 い て CO2 削 減 効 果 を 算 定 し た 上 で 、同フ ァ イ ル を 添 付 す る 。

な お 、 事 業 計 算 フ ァ イ ル に お い て 記 載 す る 各々の 設 定根拠・引用元に 係 る具体的

資料を 添 付 す ること 。

【３．事業終了後のCO2 削減効果計測方法】

＊ 事 業完了日か ら そ の 年 度 の 3 月ま で の期間及 び そ の 後 3 年間に亘り、環境大臣に

対 し 、 CO2 削 減 効 果 等 に 関 す る報告を 年 度毎に行う 必 要 がある 。 導 入 後 設 備 に お け

る CO2 削 減 効 果量をどの よ う に 計 測 す る か 等 を具体的に 記 載 し 、 必 要 に 応 じ て根拠

資料を 添 付 す ること 。 な お 、 削 減 効 果量の 算 定 は 、 推 計値で は な く 実 測値で行うこ

と 。

( 注 ) 上 記 【 ２．及 び ３．】 の CO2 削 減 効 果 の 算 定 方 法 及 び 計 測 方 法 の 各根拠資料の

添 付 に 当 たり、 「 別 紙 ７ 　 CO2 削

年度 H29 年度 H30 年度 H31 年度（事業完了の次年度）

CO2 削減量

[t-CO2]

設備稼働月数

CO2 削減量

[t-CO2]

設備稼働月数 CO2 削減量

[t-CO2]

設備稼働月数

設 備①

20 * 2カ月 120 12カ月 120 12カ月

設 備②

0 0　〃 50 6　〃 100 12 〃

設 備③

0 0　〃 55 4　〃 165 12 〃

合計 20 － 225** － 385 －

減 効 果 の 算 定 方 法 及 び 計 測 方 法 概 要 」欄に 必 要 事 項 を 記 載 の 上 、 別 紙 ７ を 頭 紙 と し

て 添 付 し 提 出 のこと 。

【４．費用対効果】

＊ 設 備 ご と に 、 設 備 導 入 後 の 年間 CO2 削 減量に耐用 年数を乗じ 、 当 該 補 助 事 業 に お

け る 1t-CO2削 減あたりのコス ト を 算 出 す る 。

補 助 対 象 経

費 支 出 予 定

額 ( 設 備 別 )

[ 円 ] A

年 間 CO2 削

減 量 [t-

CO2/ 年 ] B

耐 用 年 数

C ＊

CO2 削

減 量 [t-

CO2] D

(B×C)

費 用 対 効 果

A/D

［ 円 /t-CO2 ］

設 備

①

設 備

②

設 備

③

＊国税庁の 法 定耐用 年数表 より、 各 設 備 に つ い て 該 当 す る数値を 用 い る 。

【確認事項】

事業開始後に上記のCO2 削減の達成が難しい見込みとなった場合は、CO2 削減効

果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は

一部が受給できなくなったり、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあ

り得ることを承諾の上、本計画を提出します。

注 ： よって 、 CO2 削 減 効 果 の 算 定 に 当 たって は 、 一 定 の安全率 を 見込むこと は 可 。

チェック欄

□ （←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れるこ

と。）

＜事業の波及性＞

＊ 事 業 に 関 す る 積極的な 公 表 ・ 公開、情報発信の 内容及 び 方 法 に つ い て具体的に 記 載

す る ( 予定も可 ) 。

＊ 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 設 備 等 の 導 入 の妨げと なって い る課題へ の 対 応 内容及 び手法

に つ い て 、 区 域 内 外 で の普及 性 、波及 性 の観点か ら 、高いモデル 性 ・先導 性 を有

し て い ること を具体的に 記 載 す る 。

＜事業の実施体制＞

【１．事業の実施体制】

＊ 事 業 の 実 施 体制及 び 事 業 者 内 の 事 業 進捗管理や経理等 の 体制を含め 記 載 す る 。

【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】申 請 者 が 地 方 公 共 団 体 以 外 である 場 合

に 記 載 。 第 ４ 号 事 業 に 申 請 す る 場 合 は 記 載

不 要 。

＊ 地 方 公 共 団 体 と連携体制を構築し て い る （予定含む）こと に つ い て 、 そ の 概 要 を

記 載 し た 上 で 、 当 該 地 方 公 共 団 体 が そ のこと を 確 認 す る旨を含む文書 （ 別 紙 ２ 推 薦

書 ） を 添 付 す る 。

【３．事業終了後の維持管理体制及びCO2 削減効果計測体制】

＊ 事 業終了後 に お け る 設 備 の保守点検管理を含め た維持管理体制及 び CO2 削 減 効 果

計 測 体制に つ い て 記 載 す る 。

　

＜資金計画＞

＊ 事 業 に 要 す る 経 費 を 支払う た め の資金 の調達先・調達額（予定 を含む） を 記 載 す

る 。

・ 補 助 金

・借入 金 （調達先・調達額）

・ 自己資金

＜事業実施に関連するその他の事項＞

【１．他の補助金との関係】

＊ 当 該 補 助 金 以 外 の国の 補 助 金 等 へ の 応 募 状況 等 を 記 載 す る 。 該 当 が な い 場 合 は

「 該 当 な し 」 と 記 載 す る 。

＊ 本 補 助 金 の交付 を受け る際に は 他 の 補 助 金 の交付 を辞退し て い た だ くこと が 必 要

と な る 場 合 がある 。

【確認事項】

本補助金の交付を受けた設備等について、固定価格買取制度による売電は行いませ

ん。

チェック欄

□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。）

【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】

＊ 事 業遂行上 必 要 な 、許認 可 、権利 関 係 等 関 係 者間の調整が 必 要 と な る 事 項 などの

進捗状況に つ い て 記 載 す る

（例：水利権に 係 る 利害関 係 者 と の調整、系統連携に 係 る 電 力会社と の調整） 。 該

当 が無い 場 合 は 、 「 該 当 な し 」 と 記 載 す る 。

【３．環境等への影響に関する事項】

＊ 事 業 実 施 に より環境問題等 を引き起こさ な いこと の説明を 、 事 業 内容等 を勘案し

記 載 す る 。 例えば地中熱 であれば「 地 中熱 利 用 にあたって のガイ ドライ ン改訂版

（ 平 成 27 年 ３月　環境省水・大気環境局） 」 に即し て おり地盤沈下 の恐れが な い

こと 。バイオマス 利 用 後 に 発 生 す る処理残渣を 再 利 用 す る 場 合 であれば、 地 下水汚

染防 止に留意 し て 適 切に行うこと など。 ま た 、バイオマス 熱 利 用や発 電 設 備 の中

で 、 地 下水汚染の防止策に つ い ても記 載 す る 。

＊ 該 当 が な い 場 合 は 「 該 当 な し 」 と 記 載 す る 。

【４．設備の管理責任者】

＊ 導 入 す る 設 備 の管理を行う 者 を 記 載 す る 。

【５．地方公共団体実行計画の策定状況等】第 ４ 号 事 業 に 申 請 す る 場 合 は 記 載 不 要 。

＊ 下 記 記 載 事 項 に つ い て は 、 別 紙 ２ 推 薦 書 又 は 別 紙 ３ プ ロ ジ ェ ク ト 概 要 書 より転記

す ること 。

　（ 申 請 者 が 地 方 公 共 団 体 の 場 合 ）

＊位置 づ け 対 象 と す る 実行計 画名を明記 す る （ 事 務 事 業編、 区 域 施策編、 実行計 画

以 外 の 区 別 を明記 ） 。

＊ 実行計 画 の策定状況（ 平 成○年○月に策定済み） 及 び 実行計 画 に位置 づ け られた

施策と 本 事 業 の位置 づ け を 記 載 し 、 実行計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。策定 に向け て

検討中の 場 合 は 、策定予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る 。位置 づ け に向け て検討中

の 場 合 は 、策定 / 改訂予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る （検討中であること を示す

補足資料を 添 付 す る ） 。

＊ 実行計 画 以 外 の 計 画 に位置 づ け られた 施策に 基 づ く 事 業 である 場 合 は 、 当 該 計 画

名、 当 該 計 画 が 地球温暖化対策の 推 進 に 関 す る 法 律 （ 平 成 10 年 法 律 第 117 号 ） 第

21 条に掲げる 要件を全て満た し て い ること 及 び 当 該 計 画 と 本 事 業 の位置 づ け を 記

載 し 、 当 該 計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。

（ 申 請 者 が 地 方 公 共 団 体 以 外 の 場 合 ）

＊位置 づ け 対 象 である 実行計 画名を明記 す る 。

＊ 実行計 画 の策定状況（ 平 成○年○月に策定済み） 及 び 実行計 画 に位置 づ け られた

施策と 本 事 業 の位置 づ け を 記 載 し 、 実行計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。策定 に向け て

検討中の 場 合 は 、策定予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る 。位置 づ け に向け て検討中

の 場 合 は 、策定 / 改訂予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る （検討中であること を示す

補足資料を 添 付 す る ） 。

＊ 実行計 画 が策定 されて い な い 又 は策定 されて い る が位置 づ け られた 施策に 基 づ く

事 業 で な い 場 合 であっても、 申 請 す る 事 業 が 地 方 公 共 団 体 の策定 し た 他 の 計 画 （○

○市総合 計 画 など） に位置 づ け られた 施策に 基 づ く 事 業 である 場 合 は 、 当 該 計 画

名、 当 該 計 画 と 本 事 業 の位置 づ け を 記 載 し 、 当 該 計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。

＊ 特 に な ければ「無」 と 記 載 す る 。

【６．国の環境モデル都市等への選定状況】

＊政府の 事 業 （環境モデル都市・環境未来都市・ 地 域 活 性化モデルケー ス 、バイオ

マス 産 業都市、農山漁村再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 法 に 基 づ く 基 本 計 画 で 定 め られた 設 備

整備 区 域 、 「 小さ な拠点 」 （ 多世 代交流 ・多機能型）整備構想策 定 地 域 、 エコス

ク ー ルパイ ロ ッ ト ・モデル校及 び エコス ク ー ル ・ プラス 認 定校） に お い て 、環境分

野で の選定 等 が されて い る 、 ま た は 、福島新エ ネ社会構想に資す る 事 業 （福島県内

の取組） 及 び都市再 生 特 別措置 法 に 基 づ く都市機能誘導 区 域 又 は居住誘導 区 域 に お

け る 事 業 であれば記 載 す る 。

＊ 特 に な ければ「無」 と 記 載 す る 。

＜事業実施スケジュール及び補助金交付希望額＞

【１．事業の実施スケジュール】

＊ 事 業 内容と 照 ら し 合わせ 、 導 入 す る 設 備 ご と に 作 業工程を 記 載 す る 。この欄に は

概 要 のみを 記 載 し 、 詳 細 を 別 紙 と し ても可 。

＊ 単 年 度 事 業 に お け る 事 業完了 ( 支払完了 ) 予定期日に つ い て は 、 当 該 年 度 の 2 月

末を超え な いこと に留意 し 、 事 業開始日・完了日を 設 定 す る 。

＊ 事 業期間が複数年 度 に亘る 場 合 に は 、全工程を含め た 実 施 スケジュー ル と し 、 年

度 ご と に工事 を切り分 け て 記 載 す ること 。

【２．補助金交付希望額】

＊初年 度 以降の 補 助 金交付希望額に つ い て 、 年 度 別 に 記 載 す る 。 た だ し 、次年 度 以

降の 補 助 金 を 約束す るもの で は な い 。

　（ 記 載例）

（ 単位：千円）

年 度 H29 年 度 H30 年

度

H31 年

度

設 備

①

設 備 費 10,000

工事 費

1,000

( 設 計

費 )

30,000

設 備

②

設 備 費 10,000

工事 費 1,000

（ 設 計

20,000

費 ）

合 計 1,000 41,000 30,000

注 １ 　 本 計 画 書 に 、 設 備 の シ ス テ ム 図 ・ 配 置 図 ・ 仕 様 書 、 記 載 内容の根拠資料等 を 添 付

す る 。 添 付 書 類 に つ い て は 、 すべて に 通 し の 書 類番号 及 びペー ジ番号 を 付 し 、 本

計 画 書 内 に 関連す る 添 付 書 類番号 （ 及 び 必 要 に 応 じ てペー ジ番号 ） を明記 す る 。

注 ２ 　 記 載欄が少な い 場 合 は 、 適 宜行を追加し て使用 す る 。

注 ３ 　代理・代行申 請 は受付 け な い 。 必ず申 請 者 （ 設 備所有者 ） が 申 請 す ること 。

別紙１

再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書

（第２号及び第３号事業用）

事業名＊ 事 業 内容が 表 される固有の 事 業名を簡潔に 記 載 す ること 。

事業実施の

団体名＊ 共同事 業 者 がある ときは代表 事 業 者

事業実施の

担当者

事業実施の代表者＊

＊ 申 請 書 頭 紙 の代表 者名と同一 であること 。

氏名 事業者名・役職名 所在地

電話番号 FAX 番号 E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊

＊ 事 業 実 施 の代表 者 と同じ 法 人 の所属であること 。 ( 社外 のコンサルタン

ト 等 は 不 可 )

氏名 事業者名・役職名 所在地

電話番号 FAX 番号 E-mail アドレス

事業の主たる

実施場所＊ 実際に 補 助 事 業 を行う 場所（所在地 を 記 載 ）

共同事業者

（あれば）

団体等の名称

事業実施責任者

氏

名役職名

電話・

FAX 番

号

E-mail アド

レス

＜事業の分類、設備検討対象の区分＞

【事業の分類】

＊ いずれか に○を す る 。 第 ２ 号 事 業 は 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 発 電 ・ 熱 利 用 設 備 導 入 事 業化

計 画策定 事 業 を指し 、 第 ３ 号 事 業 は温泉熱多段階利 用 推 進調査事 業 を指す 。

第２号事業　　　　　　　　第３号事業

【設備検討対象の区分】

＊ 本 事 業 の検討対 象 の 設 備 に つ い て 、 以 下 の （ a ～ c ） に 〇 を す る 。

a 　再生可能エネルギー発電設備

b 　再生可能エネルギー熱利用設備

c 　再生可能エネルギー発電・熱利用設備

＜事業の内容＞

【１．導入を検討する設備】

＊ 事 業化計 画策定 の 対 象 と な る 設 備 等 に 関 す る説明を 記 載 す る 。 当 該 設 備 が 、 “ 地

域 ” の エ ネ ル ギ ー起源 CO2 の 削 減 にどの よ う に資す る か を 記 載 す る （例：ボイラ燃

料と し て の重油の 削 減 、商用 電 力 の購入 削 減 ） 。

【２．事業化計画策定の内容】

＊ 事 業 実 施 後 の 設 備 等 導 入 に向け た課題を 設 定 し た 上 で 、 事 業化計 画策定 の 内容を具

体的に 、明確 に 記 載 す る 。

【３．設備の導入時期】

＊ 設 備 等 導 入 へ の移行の 見込みに つ い て 記 載 す る 。 設 備 導 入 の蓋然性 、 時期、 スケ

ジュー ル 等 に つ い ても記 載 す る 。

【４．再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題に関する事項】

（①課題の概要）

＊ 本欄に 、 事 業 実 施 後 に 導 入予定 の 設 備 等 に つ い て 、今ま で 導 入 の妨げと なって い た

地 域 の 自然的社会的条件に 応 じ た課題の 概 要 を 記 載 す る 。

（②課題への対応の概要）

＊①で 記 載 し た課題に 対 し 、 申 請 者 等 が 設 備 導 入 に至る ま で に行う 、課題へ の 対 応 概 要

を 記 載 す る 。

＜事業の実施体制＞

【１．事業の実施体制】

＊ 事 業 の 実 施 体制に つ い て 、調査の 外 注先、 進捗管理、 経理、 書 類 作 成 等 の 体制を含

め 記 載 す る 。

【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】申 請 者 が 地 方 公 共 団 体 以 外 である 場 合 に

記 載 。

＊ 地 方 公 共 団 体 と連携体制を構築し て い る （予定含む）こと に つ い て 、 そ の 概 要 を 記

載 し た 上 で 、 当 該 地 方 公 共 団 体 が そ のこと を 確 認 す る旨を含む文書 （ 別 紙 ２ 推 薦

書 ） を 添 付 す る 。

【３．事業終了後の維持管理・モニタリング体制】第 ３ 号 事 業 の 場 合 に 記 載 。

＊ 事 業終了後 に お け る維持管理・モニタリング体制に つ い て 記 載 す る 。

　　

＜資金計画＞

＊ 事 業 に 要 す る 経 費 を 支払う た め の資金 の調達計 画 又 は調達方 法 を 記 載 す る 。

＜事業実施に関連するその他の事項＞

【１．他の補助金との関係】

＊ 当 該 補 助 金 以 外 の国の 補 助 金 等 へ の 応 募状況等 を 記 載 す る 。 該 当 が な い 場 合 は 「 該

当 な し 」 と 記 載 す る 。

＊ 本 補 助 金 の交付 を受け る際に は 他 の 補 助 金 の交付 を辞退し て い た だ くこと が 必 要 と

な る 場 合 がある 。

＊ 併 せ て 、次年 度 以降、 設 備 等 導 入 時 に 当 該 補 助 金 以 外 の国の 補 助 金 等 へ 応 募 す る予

定 等 がある 場 合 は 、 該 当 補 助 金 等 と 応 募 時期等 を 記 載 す る 。

【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】

＊ 事 業化計 画策定 を 実 施 す る にあたり、許認 可 、権利 関 係 等 関 係 者間の調整が 必 要 と

な る 事 項 があれば、調整状況（予定含む） と 併 せ 、 記 載 す る 。

＊ ま た 、 事 業 実 施 後 の 設 備 等 導 入 に向け 、許認 可 、権利 関 係 等 関 係 者間の調整が 必 要

と な る 事 項 に つ い て 、調整状況（予定含む） と 併 せ 、 記 載 す る （例：水利権に 係 る

利害関 係 者 と の調整、系統連携に 係 る 電 力会社と の調整など） 。

【３．地方公共団体実行計画の策定状況等】

＊ 下 記 記 載 事 項 に つ い て は 、 別 紙 ２ 推 薦 書 又 は 別 紙 ３ プ ロ ジ ェ ク ト 概 要 書 より転記

す ること 。

（ 申 請 者 が 地 方 公 共 団 体 の 場 合 ）

＊位置 づ け 対 象 と す る 実行計 画名を明記 す る （ 事 務 事 業編、 区 域 施策編、 実行計 画

以 外 の 区 別 を明記 ） 。

＊ 実行計 画 の策定状況（ 平 成○年○月に策定済み） 及 び 実行計 画 に位置 づ け られた

施策と 本 事 業 の位置 づ け を 記 載 し 、 実行計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。策定 に向け て

検討中の 場 合 は 、策定予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る 。位置 づ け に向け て検討中

の 場 合 は 、策定 / 改訂予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る （検討中であること を示す

補足資料を 添 付 す る ） 。

＊ 実行計 画 以 外 の 計 画 に位置 づ け られた 施策に 基 づ く 事 業 である 場 合 は 、 当 該 計 画

名、 当 該 計 画 が 地球温暖化対策の 推 進 に 関 す る 法 律 （ 平 成 10 年 法 律 第 117 号 ） 第

21 条に掲げる 要件を全て満た し て い ること 及 び 当 該 計 画 と 本 事 業 の位置 づ け を 記

載 し 、 当 該 計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。

（ 申 請 者 が 地 方 公 共 団 体 以 外 の 場 合 ）

＊位置 づ け 対 象 である 実行計 画名を明記 す る 。

＊ 実行計 画 の策定状況（ 平 成○年○月に策定済み） 及 び 実行計 画 に位置 づ け られた

施策と 本 事 業 の位置 づ け を 記 載 し 、 実行計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。策定 に向け

て検討中の 場 合 は 、策定予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る 。位置 づ け に向け て検

討中の 場 合 は 、策定 / 改訂予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る （検討中であること

を示す 補足資料を 添 付 す る ） 。

＊ 実行計 画 が策定 されて い な い 又 は策定 されて い る が位置 づ け られた 施策に 基 づ く

事 業 で な い 場 合 であっても、 申 請 す る 事 業 が 地 方 公 共 団 体 の策定 し た 他 の 計 画

（○○市総合 計 画 など） に位置 づ け られた 施策に 基 づ く 事 業 である 場 合 は 、 当 該

計 画名、 当 該 計 画 と 本 事 業 の位置 づ け を 記 載 し 、 当 該 計 画 の 該 当箇所を 添 付 す

る 。

＊ 特 に な ければ「無」 と 記 載 す る 。

【４．国の環境モデル都市等への選定状況】

＊政府の 事 業 （環境モデル都市・環境未来都市・ 地 域 活 性化モデルケー ス 、バイオ

マス 産 業都市、農山漁村再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 法 に 基 づ く 基 本 計 画 で 定 め られた 設

備整備 区 域 、 「小さ な拠点」 （多世代交流・多機能型）整備構想策定 地 域 、 エコ

ス ク ー ルパイ ロ ッ ト ・モデル校及 び エコス ク ー ル ・ プラス 認 定校） に お い て 、環

境分野で の選定 等 が されて い る 、 ま た は 、福島新エ ネ社会構想に資す る 事 業 （福

島県内 の取組） 及 び都市再 生 特 別措置 法 に 基 づ く都市機能誘導 区 域 又 は居住誘導

区 域 に お け る 事 業 であれば記 載 す る 。

＊ 特 に な ければ「無」 と 記 載 す る 。

＜事業実施スケジュール＞

＊検討会開催の回数等 、 作 業 内容毎に 事 業 の 実 施 スケジュー ル を 記 載 す る 。この欄に

は 概 要 のみを 記 載 し 、 詳 細 を 別 紙 と す ることも可 。

＊ 単 年 度 事 業 に お け る 事 業完了 ( 支払完了 ) 予定期日に つ い て は 、 当 該 年 度 の 2 月末

を超え な いこと に留意 し 、 事 業開始日・完了日を 設 定 す る 。

注 １ 　 本 計 画 書 に 、 設 備 の シ ス テ ム 図 ・ 配 置 図 ・ 仕 様 書 、 記 載 内容の根拠資料等 を 添 付

す る 。 添 付 書 類 に つ い て は 、

すべて に 通 し の 書 類番号 及 びペー ジ番号 を 付 す と ともに 、 実 施 計 画 書 内 に都度 、 添

付 書 類番号 （ 及 び 必 要 に 応 じ てペー ジ番号 ） を明記 す る 。

注 ２ 　 記 載欄が少な い 場 合 は 、 本 様 式 を引き伸ばし て使用 す る 。

注 ３ 　代理・代行申 請 は受付 け な い 。 必ず申 請 者 自身が 申 請 す ること 。

別紙１

再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書

（第５号事業用）

事業名＊ 事 業 内容が 表 される固有の 事 業名を簡潔に 記 載 す ること 。

事業実施の

団体名 ＊ （ 共同事 業 者 がある ときは代表 事 業 者 ）

事業実施の

担当者

事業実施の代表者＊

＊ 申 請 書 頭 紙 の代表 者名と同一 であること 。

　氏名 事業者名・役職名 所在地

電話番号 FAX 番号E-mail アドレ

ス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊

＊ 事 業 実 施 の代表 者 と同じ 法 人 の所属であること 。 （社外 のコンサル

タン ト 等 は 不 可 ）

　氏名 事業者名・役職名 所在地

電話番号 FAX 番号 E-mail アドレス

事業の主たる

実施場所＊ 実際に 補 助 事 業 を行う 場所（所在地 を 記 載 ）

共同事業者

（あれば）

団体等の名称

事業実施責任者

氏名 役職名

電話

FAX 番

号

E-mail ア

ドレス

＜事業の内容＞

【１．熱導管等の導入に関する事項】

（①概要）

＊既存設 備や導 入 す る 熱 導管等 に 関 す る説明を 記 載 し 、 事 業 を 実 施 す る 地 域 の エ ネ

ル ギ ー起源 CO2 の 削 減 にどの よ う に資す る か に つ い て 記 載 す る （例：余剰熱 の有

効 利 用 に よ る重油使用量の 削 減 ） 。 そ の 上 で 、 仕 様 、規模、数量、 価 格 、 シ ス テ

ム全体 図 等 を 添 付 提 出 す る 。

＊ 熱 導管等 の規模、数量が 合理的か つ妥当 な規模であること を明確 に 記 載 す ること 。

（②事業実施場所の地図）

＊市区町村域 内 に お け る 事 業 実 施位置 が 分 か る 地 図 を挿入 す ること 。複数設 備 の 導

入 の 場 合もできる 限り１枚の 地 図 に お さ め ること （縮尺も明示す ること ） 。

（③導入する熱導管等に係る供給エネルギーの使途に関する事項）

＊ 導 入 す る 熱 導管等 に より供給 される エ ネ ル ギ ー に つ い て 、供給先の エ ネ ル ギ ー の

使途、 一日当 たりの エ ネ ル ギ ー使用量、 及 び 一日ま た は季節的な エ ネ ル ギ ー使用

量の変化等 に つ い て 記 載 す る 。 そ の際、 エ ネ ル ギ ー需給バラン ス を示すこと 等 に

より、 熱 導管等 の 導 入 が 適 し て い ることや、 対 象 事 業 の 実 施量が過大で な いこと

を示すこと 。

＜CO2 削減効果＞

【１．事業による直接効果（CO2 削減量）】

＊ 事 業 に よ る直接の CO2 削 減 効 果 （ 削 減量） を 記 載 す る 。

算 定 は 以 下 の と おり。

①　 後述の 【 ２． CO2 削 減 効 果 の 算 定 方 法 】 に 基 づ い て 対 象 設 備 導 入 後 の 年間 CO2 排

出 削 減量を 求 め る 。

②　 対 象 設 備 の 「 設 備稼働開始時期（ 年月） 」 に 基 づ い て 、 当 該 年 度 に お け る 設 備稼

働月数 ( カ月 ) を 求 め る 。

（ 定期的な 設 備メン テナン ス 等 、想定 可 能 な停止期間を極力勘案の 上 、 設 備稼働月

数を 設 定 す ること 。 ）

③　①②に 基 づき、 当 該 年 度 の CO2 削 減 効 果 （ 削 減量） を 算 定 し 、 以 下 の 記 載例を 参

考に 記 載 す る 。

（ 記 載例）

● 　 単 年 度 事 業 の 場 合

例１ ） 設 備 導 入 後 の CO2 年間排 出 削 減量 50t-CO2 、 設 備稼働開始時期が 、 H30 年 3 月

（稼働期間 1 カ月）

年 度 H29 年 度 H30 年 度 （ 事 業完了

の次年 度 ）

CO2 削

減量

[t-CO2]

設 備 稼 働

月数

CO2 削

減量

[t-CO2]

設 備 稼 働

月数

設 備

①

4.2 * 1 カ月 50 12 カ月

合 計 4.2 － 50 －

注 ）

＊ 50t-CO2× （ 1 カ月 /12 カ月）

な お 、複数の 設 備 を 導 入 す る 場 合 、 各 設 備 の 導 入 後 の CO2 年間排 出 削 減量、 設 備

稼働月数に 応 じ て 、 下 記複数年 事 業 と同じ 要 領 で 設 備 別 に 計 算 、 記 載 し 、最終的

に そ の 合 計 CO2 削 減量を 記 載 す る 。

● 　複数年 に亘る 事 業 の 場 合

例２ ）複数の 設 備 を 2 年間に亘り逐次導 入 し 、 事 業完了後 、 3 年目に全て の 設 備 が

年間フ ル稼働と な る工程の 下 、 設 備①～③の 設 備 導 入 後 の CO2 年間排 出 削 減量 385t-

CO2 を想定 し た 事 業 の 場 合 、 以 下 の と おり記 載 す る 。

注

）

＊

12

0 t-

C

O 2×

（ 2

カ

月

/12 カ月）

＊ ＊ 　 120 t-CO2+100 t-CO2×(6 カ月 /12 カ月 ) ＋ 165 t-CO2×(4カ月 /12 カ月 )

【２．CO2 削減効果の算定方法】

＊ 算 定 方 法 に つ い て は 、 「 地球温暖化対策事 業 効 果 算 定ガイ ドブッ ク＜補 助 事 業 申

請 者 用 ＞ （ 平 成 29 年 ２ 月 環 境 省 地 球 環 境 局 ） 」 （ http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/gbhojo.html ） に お い て使用 す る エ クセル フ ァ イ ル 「 補 助 事 業 申 請

者向けハー ド 対策事 業 計 算 フ ァ イ ル 」 （ 以 下 「 事 業 計 算 フ ァ イ ル 」 と い う 。 ） 等 を

用 い て CO2 削 減 効 果 を 算 定 し た 上 で 、同フ ァ イ ル を 添 付 す る 。

な お 、 事 業 計 算 フ ァ イ ル に お い て 記 載 す る 各々の 設 定根拠・引用元に 係 る具体的

年度 H29 年度 H30 年度 H31 年度（事業完了の次年度）

CO2 削減量

[t-CO2]

設備稼働月数

CO2 削減量

[t-CO2]

設備稼働月数 CO2 削減量

[t-CO2]

設備稼働月数

設 備①

20 * 2カ月 120 12カ月 120 12カ月

設 備②

0 0　〃 50 6　〃 100 12 〃

設 備③

0 0　〃 55 4　〃 165 12 〃

合計 20 － 225** － 385 －

資料を 添 付 す ること 。 。

【３．事業終了後のCO2 削減効果計測方法】

＊ 事 業完了日か ら そ の 年 度 の 3 月ま で の期間及 び そ の 後 3 年間に亘り、環境大臣に

対 し 、 CO2 削 減 効 果 等 に 関 す る報告を 年 度毎に行う 必 要 がある 。 導 入 後 設 備 に お け

る CO2 削 減 効 果量をどの よ う に 計 測 す る か 等 を具体的に 記 載 し 、 必 要 に 応 じ て根拠

資料を 添 付 す ること 。 な お 、 削 減 効 果量の 算 定 は 、 推 計値で は な く 実 測値で行うこ

と 。

( 注 ) 上 記 【 ２．及 び ３．】 の CO2 削 減 効 果 の 算 定 方 法 及 び 計 測 方 法 の 各根拠資料の

添 付 に 当 たり、 「 別 紙 ７ 　 CO2 削

減 効 果 の 算 定 方 法 及 び 計 測 方 法 概 要 」欄に 必 要 事 項 を 記 載 の 上 、 別 紙 ７ を 頭 紙 と し

て 添 付 し 提 出 のこと 。

【４．費用対効果】

＊ 設 備 ご と に 、 設 備 導 入 後 の 年間 CO2 削 減量に耐用 年数を乗じ 、 当 該 補 助 事 業 に お

け る 1t-CO2削 減あたりのコス ト を 算 出 す る 。

補 助 対 象 経

費 支 出 予 定

額 ( 設 備 別 )

[ 円 ] A

年 間 CO2 削

減 量 [t-

CO2/ 年 ] B

耐 用 年 数

C ＊

CO2 削

減 量 [t-

CO2] D

(B×C)

費 用 対 効 果

A/D

［ 円 /t-CO2 ］

設 備

①

設 備

②

設 備

③

＊国税庁の 法 定耐用 年数表 より、 各 設 備 に つ い て 該 当 す る数値を 用 い る 。

【確認事項】

事業開始後に上記のCO2 削減の達成が難しい見込みとなった場合は、CO2 削減効

果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は

一部が受給できなくなったり、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあ

り得ることを承諾の上、本計画を提出します。

注 ： よって 、 CO2 削 減 効 果 の 算 定 に 当 たって は 、 一 定 の安全率 を 見込むこと は 可 。

チェック欄

□ （←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れるこ

と。）

＜事業の波及性＞

＊ 事 業 に 関 す る 積極的な 公 表 ・ 公開、情報発信の 内容及 び 方 法 に つ い て具体的に 記 載

す る ( 予定も可 ) 。

＊ 熱 導管等 の 導 入 に よ る 地 域 へ の面的な 熱供給 を行う 事 業 に つ い て 、 区 域 内 外 で の普

及 性 、波及 性 の観点か ら 、高いモデル 性 ・先導 性 を有し て い ること を具体的に 記 載 す

る 。

＜事業の実施体制＞

【１．事業の実施体制】

＊ 事 業 の 実 施 体制及 び 事 業 者 内 の 事 業 進捗管理や経理等 の 体制を含め 記 載 す る 。

【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】申 請 者 が 地 方 公 共 団 体 以 外 である 場

合 に 記 載 。

＊ 地 方 公 共 団 体 と連携体制を構築し て い る （予定含む）こと に つ い て 、 そ の 概 要 を

記 載 し た 上 で 、 当 該 地 方 公 共 団 体 が そ のこと を 確 認 す る旨を含む文書 （ 別 紙 ２ 推 薦

書 ） を 添 付 す る 。

【３．事業終了後の維持管理体制及びCO2 削減効果計測体制】

＊ 事 業終了後 に お け る 設 備 の保守点検管理を含め た維持管理体制及 び CO2 削 減 効 果

計 測 体制に つ い て 記 載 す る 。

　

＜資金計画＞

＊ 事 業 に 要 す る 経 費 を 支払う た め の資金 の調達先・調達額（予定 を含む） を 記 載 す

る 。

・ 補 助 金

・借入 金 （調達先・調達額）

・ 自己資金

＜事業実施に関連するその他の事項＞

【１．他の補助金との関係】

＊ 当 該 補 助 金 以 外 の国の 補 助 金 等 へ の 応 募 状況 等 を 記 載 す る 。 該 当 が な い 場 合 は

「 該 当 な し 」 と 記 載 す る 。

＊ 本 補 助 金 の交付 を受け る際に は 他 の 補 助 金 の交付 を辞退し て い た だ くこと が 必 要

と な る 場 合 がある 。

【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】

＊ 事 業遂行上 必 要 な 、許認 可 、権利 関 係 等 関 係 者間の調整が 必 要 と な る 事 項 などの

進捗状況に つ い て 記 載 す る

（例 ：温泉 権に 係 る 利 害 関 係 者 と の調整 、 熱 導 管を 通 すこと に よ る 地 権者 と の調

整） 。 該 当 が無い 場 合 は 、 「 該 当 な し 」 と 記 載 す る 。

【３．環境等への影響に関する事項】

＊ 事 業 実 施 に より環境問題等 を引き起こさ な いこと の説明を 、 事 業 内容等 を勘案し

記 載 す る 。

＊ 該 当 が な い 場 合 は 「 該 当 な し 」 と 記 載 す る 。

【４．設備の管理責任者】

＊ 導 入 す る 設 備 の管理を行う 者 を 記 載 す る 。

【５．地方公共団体実行計画の策定状況等】

＊ 下 記 記 載 事 項 に つ い て は 、 別 紙 ２ 推 薦 書 又 は 別 紙 ３ プ ロ ジ ェ ク ト 概 要 書 より転記

す ること 。

　（ 申 請 者 が 地 方 公 共 団 体 の 場 合 ）

＊位置 づ け 対 象 と す る 実行計 画名を明記 す る （ 事 務 事 業編、 区 域 施策編、 実行計 画

以 外 の 区 別 を明記 ） 。

＊ 実行計 画 の策定状況（ 平 成○年○月に策定済み） 及 び 実行計 画 に位置 づ け られた

施策と 本 事 業 の位置 づ け を 記 載 し 、 実行計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。策定 に向け て

検討中の 場 合 は 、策定予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る 。位置 づ け に向け て検討中

の 場 合 は 、策定 / 改訂予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る （検討中であること を示す

補足資料を 添 付 す る ） 。

＊ 実行計 画 以 外 の 計 画 に位置 づ け られた 施策に 基 づ く 事 業 である 場 合 は 、 当 該 計 画

名、 当 該 計 画 が 地球温暖化対策の 推 進 に 関 す る 法 律 （ 平 成 10 年 法 律 第 117 号 ） 第

21 条に掲げる 要件を全て満た し て い ること 及 び 当 該 計 画 と 本 事 業 の位置 づ け を 記

載 し 、 当 該 計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。

（ 申 請 者 が 地 方 公 共 団 体 以 外 の 場 合 ）

＊位置 づ け 対 象 である 実行計 画名を明記 す る 。

＊ 実行計 画 の策定状況（ 平 成○年○月に策定済み） 及 び 実行計 画 に位置 づ け られた

施策と 本 事 業 の位置 づ け を 記 載 し 、 実行計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。策定 に向け て

検討中の 場 合 は 、策定予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る 。位置 づ け に向け て検討中

の 場 合 は 、策定 / 改訂予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る （検討中であること を示す

補足資料を 添 付 す る ） 。

＊ 実行計 画 が策定 されて い な い 又 は策定 されて い る が位置 づ け られた 施策に 基 づ く

事 業 で な い 場 合 であっても、 申 請 す る 事 業 が 地 方 公 共 団 体 の策定 し た 他 の 計 画 （○

○市総合 計 画 など） に位置 づ け られた 施策に 基 づ く 事 業 である 場 合 は 、 当 該 計 画

名、 当 該 計 画 と 本 事 業 の位置 づ け を 記 載 し 、 当 該 計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。

＊ 特 に な ければ「無」 と 記 載 す る 。

【６．国の環境モデル都市等への選定状況】

＊政府の 事 業 （環境モデル都市・環境未来都市・ 地 域 活 性化モデルケー ス 、バイオ

マス 産 業都市、農山漁村再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 法 に 基 づ く 基 本 計 画 で 定 め られた 設 備

整備 区 域 、 「 小さ な拠点 」 （ 多世 代交流 ・多機能型）整備構想策 定 地 域 、 エコス

ク ー ルパイ ロ ッ ト ・モデル校及 び エコス ク ー ル ・ プラス 認 定校） に お い て 、環境分

野で の選定 等 が されて い る 、 ま た は 、福島新エ ネ社会構想に資す る 事 業 （福島県内

の取組） 及 び都市再 生 特 別措置 法 に 基 づ く都市機能誘導 区 域 又 は居住誘導 区 域 に お

け る 事 業 であれば記 載 す る 。

＊ 特 に な ければ「無」 と 記 載 す る 。

＜事業実施スケジュール及び補助金交付希望額＞

【１．事業の実施スケジュール】

＊ 事 業 内容と 照 ら し 合わせ 、 導 入 す る 設 備 ご と に 作 業工程を 記 載 す る 。この欄に は

概 要 のみを 記 載 し 、 詳 細 を 別 紙 と し ても可 。

＊ 単 年 度 事 業 に お け る 事 業完了 ( 支払完了 ) 予定期日に つ い て は 、 当 該 年 度 の 2 月

末を超え な いこと に留意 し 、 事 業

開始日・完了日を 設 定 す る 。

＊ 事 業期間が複数年 度 に亘る 場 合 に は 、全工程を含め た 実 施 スケジュー ル と し 、 年

度 ご と に工事 を切り分 け て 記 載 す ること 。

【２．補助金交付希望額】

＊初年 度 以降の 補 助 金交付希望額に つ い て 、 年 度 別 に 記 載 す る 。 た だ し 、次年 度 以

降の 補 助 金 を 約束す るもの で は な い 。

（ 記 載例）

（ 単位：千円）

年 度 H29 年 度 H30 年

度

H31 年

度

設 備

①

設 備 費 10,000

工事 費

1,000

( 設 計

費 )

30,000

設 備

②

設 備 費 10,000

工事 費

1,000

（ 設 計

費 ）

20,000

合 計 1,000 41,000 30,000

注 １ 　 本 計 画 書 に 、 設 備 の シ ス テ ム 図 ・ 配 置 図 ・ 仕 様 書 、 記 載 内容の根拠資料等 を 添 付

す る 。 添 付 書 類 に つ い て は 、 すべて に 通 し の 書 類番号 及 びペー ジ番号 を 付 し 、 本

計 画 書 内 に 関連す る 添 付 書 類番号 （ 及 び 必 要 に 応 じ てペー ジ番号 ） を明記 す る 。

注 ２ 　 記 載欄が少な い 場 合 は 、 適 宜行を追加し て使用 す る 。

注 ３ 　代理・代行申 請 は受付 け な い 。 必ず申 請 者 （ 設 備所有者 ） が 申 請 す ること 。

別紙１

再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書

（第６号事業用）

事業名＊ 事 業 内容が 表 される固有の 事 業名を簡潔に 記 載 す ること 。

事業実施の

団体名 ＊ （ 共同事 業 者 がある ときは代表 事 業 者 ）

事業実施の

担当者

事業実施の代表者＊

＊ 申 請 書 頭 紙 の代表 者名と同一 であること 。

氏名 事業者名・役職名 所在地

電話番号 FAX 番号E-mail アドレ

ス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊

＊ 事 業 実 施 の代表 者 と同じ 法 人 の所属であること 。 （社外 のコンサルタ

ン ト 等 は 不 可 ）

氏名 事業者名・役職名 所在地

電話番号 FAX 番号 E-mail アドレス

事業の主たる

実施場所＊ 実際に 補 助 事 業 を行う 場所（所在地 を 記 載 ）

共同事業者

（あれば）

団体等の名称

事業実施責任者

氏名 役職名

電話

FAX 番

号

E-mail ア

ドレス

＜設備導入の区分＞

＊ 以 下 の 設 備 導 入 (a 、 c) の うち、 本 事 業 に 該 当 す る 設 備 導 入 に 〇 を す る 。

a 　再生可能エネルギー発電設備導入

c 　再生可能エネルギー発電・熱利用設備導入

（注）b 　再生可能エネルギー熱利用設備は除く（補助対象外）。

＊太陽光発電の場合に限り、以下の補助対象者　a 、b 、c のうちから該当するもの

に〇をする。

　a 　中小企業事業者（該当する場合、以下を記載する）

　　 業種：

　　 資本金：

　　 従業員数：

　b 　青色申告の個人事業主

　c 　a 、b 以外

　 （注）ｃに該当する申請者の場合、交付規程の２０頁、補助対象設備要件欄に

記載の「太陽

　　　光発電設備のシステム価格が２８万円/kW 以下であること。」を満たす必

要がある。

詳細は、別紙８　太陽光発電設備「システム価格」、「補助率、上限」算

定チェック

シート( 第６号事業用）を参照のこと。

＜事業の内容＞

【１．設備の導入に関する事項】

（①概要）

＊ 導 入 す る 設 備 等 に 関 す る説明や技術的な 特徴を （複数の 設 備 を 導 入 す る 場 合 は 、

設 備 ご と に ） 記 載 し 、 事 業 を 実 施 す ること に より CO2 の 削 減 にどの よ う に資す る

か に つ い て 記 載 す る （例：ボイラ燃料と し て の重油使用量の 削 減 、商用 電 力 の購

入量削 減 ） 。 そ の 上 で 、 仕 様 、規模、数量、新規・更新の 別 、 価 格 、 シ ス テ ム全

体 図 等 を 添 付 提 出 す る 。

＊ 蓄 電池を 導 入 す る 場 合 は 、 算 定根拠など蓄 電池容量の妥当 性 及 び 電 力需給調整など

の 蓄 電池の運用 方 法 を明確 に 記 載 す ること （ 概 要 を示し 、 詳 細 を 添 付 提 出 と す ること

も可 ） 。

＊ 設 備 等 の規模が 合理的か つ妥当 な規模であること を明確 に 記 載 す ること 。

（②事業実施場所の地図）

＊市区町村域 内 に お け る 事 業 実 施位置 が 分 か る 地 図 を挿入 す ること 。複数設 備 の 導

入 の 場 合もできる 限り１枚の 地 図 に お さ め ること （縮尺も明示す ること ） 。

（③導入する再生可能エネルギー設備に係る供給エネルギーの使途に関する事項）

＊ 事 業 の 実 施 に より導 入 す る 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー シ ス テ ム に よ る エ ネ ル ギ ー に つ い

て 、供給先の エ ネ ル ギ ー の使途、 一日当 たりの エ ネ ル ギ ー使用量、 及 び 一日ま た

は季節的な エ ネ ル ギ ー使用量の変化等 に つ い て 記 載 す る 。 そ の際、 エ ネ ル ギ ー需

給バラン ス を示すこと 等 に より、 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー の 導 入 が 適 し て い ること

や、 対 象 事 業 の 実 施量が過大で な いこと を示すこと 。

【２．再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題に関する事項】

（①課題の概要）

＊ 本欄に 、 導 入予定 の 設 備 等 に つ い て 、今ま で 導 入 の妨げと なって い た 自然的社会

的条件に 応 じ た課題の 概 要 を 記 載 す る 。

（②課題への対応の概要）

＊①で 記 載 し た課題に 対 し 、 申 請 者 等 が 設 備 導 入 に至る ま で に行う 、課題へ の 対 応 内

容を 記 載 す る 。

（ 必 要 に 応 じ 、課題対 応 か ら 設 備 導 入 ま で の プ ロセス を 図示す る 。 ）

＜CO2 削減効果＞

【１．事業による直接効果（CO2 削減量）】

＊ 事 業 に よ る直接の CO2 削 減 効 果 （ 削 減量） を 記 載 す る 。

＊ 熱 電 併 給 の 場 合 は 、 発 電 に よ る CO2 削 減 効 果 （ 削 減量） の 他 に 参考と し て 熱供給

に よ る CO2 削 減 効 果 （ 削 減量）

及 び両者 の 合 計も記 載 す る 。

算 定 は 以 下 の と おり。

② 後述の 【 ２． CO2 削 減 効 果 の 算 定 方 法 】 に 基 づ い て 対 象 設 備 導 入 後 の 年間 CO2

排 出 削 減量を 求 め る 。

②　 対 象 設 備 の 「 設 備稼働開始時期（ 年月） 」 に 基 づ い て 、 当 該 年 度 に お け る 設 備

稼働月数 ( カ月 ) を 求 め る 。

（ 定期的な 設 備メン テナン ス 等 、想定 可 能 な停止期間を極力勘案の 上 、 設 備稼働月

数を 設 定 す ること 。 ）

③　①②に 基 づき、 当 該 年 度 の CO2 削 減 効 果 （ 削 減量） を 算 定 し 、 以 下 の 記 載例を

参考に 記 載 す る 。

（ 記 載例）

● 　 単 年 度 事 業 の 場 合

例１ ） 設 備 導 入 後 の CO2 年間排 出 削 減量 50t-CO2 、 設 備稼働開始時期が 、 H30 年 3

月（稼働期間 1 カ月）

年 度 H29 年 度 H30 年 度 （ 事 業完了

の次年 度 ）

CO2 削

減量

[t-CO2]

設 備 稼 働

月数

CO2 削

減量

[t-CO2]

設 備 稼 働

月数

設 備

①

4.2 * 1 カ月 50 12 カ月

合 計 4.2 － 50 －

注 ）

＊ 50t-CO2× （ 1 カ月 /12 カ月）

な お 、複数の 設 備 を 導 入 す る 場 合 、 各 導 入 設 備 の 設 備 導 入 後 の CO2 年間排 出 削 減

量、 設 備稼働月数に 応 じ て 、 下 記複数年 事 業 と同じ 要 領 で 設 備 別 に 計 算 、 記 載 し 、

最終的に そ の 合 計 CO2 削 減量を 記 載 す る 。

● 　複数年 に亘る 事 業 の 場 合

例２ ）複数の 設 備 を 2 年間に亘り逐次導 入 し 、 事 業完了後 、 3 年目に全て の 設 備

が 年間フ ル稼働と な る工程の 下 、 設 備①～③の 設 備 導 入 後 の CO2 年間排 出 削

減量 385t-CO2を想定 し た 事 業 の 場 合 、 以 下 の と おり記 載 す る 。

注

） ＊

12

0 t-

C

O 2×

（ 2

カ

月

/1

2 カ月）

＊ ＊ 　 120 t-CO2+100 t-CO2×(6 カ月 /12 カ月 ) ＋ 165 t-CO2×(4カ月 /12 カ月 )

【２．CO2 削減効果の算定方法】

＊ 算 定 方 法 に つ い て は 、 「 地球温暖化対策事 業 効 果 算 定ガイ ドブッ ク＜補 助 事 業 申

請 者 用 ＞ （ 平 成 29 年 ２ 月 環 境 省 地 球 環 境 局 ） 」 （ http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/gbhojo.html ） に お い て使用 す る エ クセル フ ァ イ ル 「 補 助 事 業 申 請

者向けハー ド 対策事 業 計 算 フ ァ イ ル 」 （ 以 下 「 事 業 計 算 フ ァ イ ル 」 と い う 。 ） 等 を

年度 H29 年度 H30 年度 H31 年度（事業完了の次年度）

CO2 削減量

[t-CO2]

設備稼働月数

CO2 削減量

[t-CO2]

設備稼働月数 CO2 削減量

[t-CO2]

設備稼働月数

設 備①

20 * 2カ月 120 12カ月 120 12カ月

設 備②

0 0　〃 50 6　〃 100 12 〃

設 備③

0 0　〃 55 4　〃 165 12 〃

合計 20 － 225** － 385 －

用 い て CO2 削 減 効 果 を 算 定 し た 上 で 、同フ ァ イ ル を 添 付 す る 。

な お 、 事 業 計 算 フ ァ イ ル に お い て 記 載 す る 各々の 設 定根拠・引用元に 係 る具体的

資料を 添 付 す ること 。 。

【３．事業終了後のCO2 削減効果計測方法】

＊ 事 業完了日か ら そ の 年 度 の 3 月ま で の期間及 び そ の 後 3 年間に亘り、環境大臣に

対 し 、 CO2 削 減 効 果 等 に 関 す る報告を 年 度毎に行う 必 要 がある 。 導 入 後 設 備 に お け

る CO2 削 減 効 果量をどの よ う に 計 測 す る か 等 を具体的に 記 載 し 、 必 要 に 応 じ て根拠

資料を 添 付 す ること 。 な お 、 削 減 効 果量の 算 定 は 、 推 計値で は な く 実 測値で行うこ

と 。

＊ 熱 電 併 給 の 場 合 は 、 発 電 に よ る CO2 削 減 効 果量の 他 に 参考と し て 熱供給 に よ る CO2

削 減 効 果量及 び両者 の 合 計

の 計 測 方 法 に つ い て 記 載 す る 。

( 注 ) 上 記 【 ２．及 び ３．】 の CO2 削 減 効 果 の 算 定 方 法 及 び 計 測 方 法 の 各根拠資料の

添 付 に 当 たり、 「 別 紙 ７ 　 CO2 削

減 効 果 の 算 定 方 法 及 び 計 測 方 法 概 要 」欄に 必 要 事 項 を 記 載 の 上 、 別 紙 ７ を 頭 紙 と し て

添 付 し 提 出 のこと 。

【４．費用対効果】

＊ 設 備 ご と に 、 設 備 導 入 後 の 年間 CO2 削 減量に耐用 年数を乗じ 、 当 該 補 助 事 業 に お

け る 1t-CO2削 減あたりのコス ト を 算 出 す る 。

＊ 熱 電 併 給 の 場 合 は 、 発 電 に お け る 1t-CO2削 減あたりのコス ト の 他 に 参考と し て 熱

電 併 給 設 備 の 導 入 に よ る 1t-CO2削 減あたりのコス トも記 載 す る 。

補 助 対 象 経

費 支 出 予 定

額 ( 設 備 別 )

[ 円 ] A

年 間 CO2 削

減 量 [t-

CO2/ 年 ] B

耐 用 年 数

C ＊

CO2 削

減 量 [t-

CO2] D

(B×C)

費 用 対 効 果

A/D

［ 円 /t-CO2 ］

設 備

①

設 備

②

設 備

③

＊国税庁の 法 定耐用 年数表 より、 各 設 備 に つ い て 該 当 す る数値を 用 い る 。

【確認事項】

事業開始後に上記のCO2 削減の達成が難しい見込みとなった場合は、CO2 削減効

果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は

一部が受給できなくなったり、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあ

り得ることを承諾の上、本計画を提出します。

注 ： よって 、 CO2 削 減 効 果 の 算 定 に 当 たって は 、 一 定 の安全率 を 見込むこと は 可 。

チェック欄

□ （←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れるこ

と。）

＜事業の波及性＞

＊ 事 業 に 関 す る 積極的な 公 表 ・ 公開、情報発信の 内容及 び 方 法 に つ い て具体的に 記 載

す る ( 予定も可 ) 。

＊ 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 設 備 等 の 導 入 の妨げと なって い る課題へ の 対 応 内容及 び手法 に つ

い て 、 区 域 内 外 で の普及 性 、波及 性 の観点か ら 、高いモデル 性 ・先導 性 を有し て い るも

の があれば、 そ の 内容を具体的に 記 載 す る （ 太 陽 光 発 電 設 備 の 導 入 事 業 以 外 で 該 当 す る

場 合 に 記 載 ） 。

　 ＊ 地 域 経済の 活 性化に つ な が る波及 効 果 があれば記 載 す る （ 太 陽 光 発 電 設 備 の 導 入 事

業 以 外 で 該 当 す る 場 合 に 記 載 ） 。

＜事業の実施体制＞

【１．事業の実施体制】

＊ 事 業 の 実 施 体制及 び 事 業 者 内 の 事 業 進捗管理や経理等 の 体制を含め 記 載 す る 。

【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】太 陽 光 発 電 設 備 の 導 入 事 業 以 外 で 該 当

す る 場 合 に 記 載 。

＊ 地 方 公 共 団 体 と連携体制を構築し て い る （予定含む）こと に つ い て 、 そ の 概 要 を

記 載 し た 上 で 、 当 該 地 方 公 共 団 体 が そ のこと を 確 認 す る旨を含む文書 （ 別 紙 ２ 推 薦

書 ） を 添 付 す る 。

【３．事業終了後の維持管理体制及びCO2 削減効果計測体制】

＊ 事 業終了後 に お け る 設 備 の保守点検管理を含め た維持管理体制及 び CO2 削 減 効 果

計 測 体制に つ い て 記 載 す る 。

　

＜資金計画＞

＊ 事 業 に 要 す る 経 費 を 支払う た め の資金 の調達先・調達額（予定 を含む） を 記 載 す

る 。

・ 補 助 金

・借入 金 （調達先・調達額）

・ 自己資金

＜事業実施に関連するその他の事項＞

【１．他の補助金との関係】

＊ 当 該 補 助 金 以 外 の国の 補 助 金 等 へ の 応 募 状況 等 を 記 載 す る 。 該 当 が な い 場 合 は

「 該 当 な し 」 と 記 載 す る 。

＊ 本 補 助 金 の交付 を受け る際に は 他 の 補 助 金 の交付 を辞退し て い た だ くこと が 必 要

と な る 場 合 がある 。

【確認事項】

本補助金の交付を受けた設備等について、固定価格買取制度による売電は行いませ

ん。

チェック欄

□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。）

【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】

＊ 事 業遂行上 必 要 な 、許認 可 、権利 関 係 等 関 係 者間の調整が 必 要 と な る 事 項 などの

進捗状況に つ い て 記 載 す る

（例：水利権に 係 る 利害関 係 者 と の調整、系統連携に 係 る 電 力会社と の調整） 。 該

当 が無い 場 合 は 、 「 該 当 な し 」 と 記 載 す る 。

【３．環境等への影響に関する事項】

＊ 事 業 実 施 に より環境問題等 を引き起こさ な いこと の説明を 、 事 業 内容等 を勘案し

記 載 す る 。例えば地中熱 であれば「 地中熱 利 用 にあたって のガイ ドライ ン （ 平 成 24

年 ３月　環境省水・大気環境局） 」 に即し て おり地盤沈下 の恐れが な いこと と し 、

ま た 、 熱 利 用や発 電 設 備 の中で 、 地 下水汚染の防止策に つ い ても記 載 す る 。

＊ 該 当 が な い 場 合 は 「 該 当 な し 」 と 記 載 す る 。

【４．設備の管理責任者】

＊ 導 入 す る 設 備 の管理を行う 者 を 記 載 す る 。

【５．地方公共団体実行計画又は再生可能エネルギー計画の策定状況等】

太 陽 光 発 電 設 備 の 導 入 事 業 以 外 で 該 当 す る 場 合 に 記 載 。

＊ 特 に な ければ「無」 と 記 載 す る 。

＊ 事 業 が 地 方 公 共 団 体 実行計 画 の 施策に位置 付 け られて い る 場 合

・位置 づ け 対 象 と す る 実行計 画名を明記 す る （ 事 務 事 業編、 区 域 施策編、 実行計 画

以 外 の 区 別 を明記 ） 。

・ 実行計 画 の策定状況（ 平 成○年○月に策定済み） 及 び 実行計 画 に位置 づ け られた

施策と 本 事 業 の位置 づ け を 記 載 し 、 実行計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。策定 に向け

て検討中の 場 合 は 、策定予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る 。位置 づ け に向け て検

討中の 場 合 は 、策定 / 改訂予定 時期： 平 成○年 度 を 記 載 す る （検討中であること

を示す 補足資料を 添 付 す る ） 。

＊ 実行計 画 以 外 の 計 画 に位置 づ け られた 施策に 基 づ く 事 業 である 場 合 は 、 当 該 計 画

名及 び 当 該 計 画 と 本 事 業 の

位置 づ け を 記 載 し 、 当 該 計 画 の 該 当箇所を 添 付 す る 。

＊ 上 記 記 載 事 項 に つ い て は 、 別 紙 ２ 推 薦 書 より転記 す ること 。

【６．国の環境モデル都市等への選定状況】

＊政府の 事 業 （環境モデル都市・環境未来都市・ 地 域 活 性化モデルケー ス 、バイオ

マス 産 業都市、農山漁村再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 法 に 基 づ く 基 本 計 画 で 定 め られた 設 備

整備 区 域 、 「 小さ な拠点 」 （ 多世 代交流 ・多機能型）整備構想策 定 地 域 、 エコス

ク ー ルパイ ロ ッ ト ・モデル校及 び エコス ク ー ル ・ プラス 認 定校） に お い て 、環境分

野で の選定 等 が されて い る 、 ま た は 、福島新エ ネ社会構想に資す る 事 業 （福島県内

の取組） 及 び都市再 生 特 別措置 法 に 基 づ く都市機能誘導 区 域 又 は居住誘導 区 域 に お

け る 事 業 であれば記 載 す る 。

＊ 特 に な ければ「無」 と 記 載 す る 。

＜事業実施スケジュール及び補助金交付希望額＞

【１．事業の実施スケジュール】

＊ 事 業 内容と 照 ら し 合わせ 、 導 入 す る 設 備 ご と に 作 業工程を 記 載 す る 。この欄に は

概 要 のみを 記 載 し 、 詳 細 を 別 紙 と し ても可 。

＊ 単 年 度 事 業 に お け る 事 業完了 ( 支払完了 ) 予定期日に つ い て は 、 当 該 年 度 の 2 月

末を超え な いこと に留意 し 、 事 業

開始日・完了日を 設 定 す る 。

＊ 事 業期間が複数年 度 に亘る 場 合 に は 、全工程を含め た 実 施 スケジュー ル と し 、 年

度 ご と に工事 を切り分 け て 記 載 す ること 。

【２．補助金交付希望額】

＊初年 度 以降の 補 助 金交付希望額に つ い て 、 年 度 別 に 記 載 す る 。 た だ し 、次年 度 以

降の 補 助 金 を 約束す るもの で は な い 。

＊ 熱 電 併 給 事 業 の 場 合 、 第 ６ 号 事 業 に お い て は 発 電 設 備 に 係 る 部 分 が 補 助 対 象 と な

る 。 発 電 設 備 及 び 熱 利 用 設 備 の 補

助 対 象範囲、 共 通 利 用 設 備 の 補 助 対 象範囲（例えばバイオマスボイラの 場 合 、ボイラ

と 発 電機ま で の 配管など） を

明確 に 区 分 け し て 記 載 、 算 定 す ること 。

注 ： 　 共 通 利 用 設 備 の 経 費 に つ い て

発 電 設 備 と 熱 利 用 設 備 の 設 備 能 力 を比較し て 、 発 電 設 備 の 能 力 の 方 が大きい 場 合 に

限り、 共 通 利 用 設 備 の 経 費 に

つ い て は 、 一括し て 本 補 助 金 の 補 助 対 象 経 費 とみな す の で 、 申 請 にあたり、 発 電 設

備 に 併 せ て 共 通 利 用 設 備 に つ

い ても申 請 す ること 。

　（ 記 載例）

（ 単位：千円）

年 度 H29 年 度 H30 年

度

H31 年

度

設 備

①

設 備 費 10,000

工事 費

1,000

( 設 計

費 )

30,000

設 備

②

設 備 費 10,000

工事 費

1,000

（ 設 計

費 ）

20,000

合 計 1,000 41,000 30,000

注 １ 　 本 計 画 書 に 、 設 備 の シ ス テ ム 図 ・ 配 置 図 ・ 仕 様 書 、 記 載 内容の根拠資料等 を 添 付

す る 。 添 付 書 類 に つ い て は 、 すべて に 通 し の 書 類番号 及 びペー ジ番号 を 付 し 、 本

計 画 書 内 に 関連す る 添 付 書 類番号 （ 及 び 必 要 に 応 じ てペー ジ番号 ） を明記 す る 。

注 ２ 　 記 載欄が少な い 場 合 は 、 適 宜行を追加し て使用 す る 。

注 ３ 　代理・代行申 請 は受付 け な い 。 必ず申 請 者 （ 設 備所有者 ） が 申 請 す る

別 紙 ２番 号

平 成 　 年 　 月 日

公 益 財 団 法 人 日 本 環 境 協 会理 事 長 　 森 嶌 　 昭 夫 　 殿

　 住 　 　 　 　 所地 方 公 共 団 体 名役 職 ・ 氏 名 　 　 　 　 　 印

再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 電 気 ・ 熱 自 立的 普 及 促 進 事 業

公 募 申 請 に 係 る 推 薦 書

標 記 に つ い て 、 別 紙 の と お り 提 出 し ま す 。

（担当者欄）

郵 便 番 号 ：

住 所 ：

所 属 部 署 名 ：

役 職 名 ：

氏 名 ：

電 話 番 号 ：

Ｅ - m a i l ：

＊第４号事業においては不要。

１ ． 区 域 内 の エ ネ ル ギ ー 起 源 CO2 排 出 量 に 係る 分 析

＊区域内のエネルギー起源CO2 排出量につき、部門ごとに排出状況を分析すること

により、推薦書対象事業への国の支援が区域内のエネルギー起源CO2 排出量の削

減のために重要であることを記載。

＊ここで「区域」とは、当該地方公共団体の行政区域をいう。以下同じ。

２ ． 申 請 事 業 の 概 要 に つ い て（１） 事業の分類

第１号事業　　第２号事業　　第３号事業　　第５号事業　　第６号事業

＊いずれかに○を付ける。

（２） 事業の概要

＊申請事業の導入設備及び実施対象地、または調査内容を記載するとともに、当該事

業が地方公共団体におけるエネルギー起源CO2 削減に資することを記載する。

３ ． 申 請 事 業 の 実 行 計 画 等 へ の 位 置 づ け 等（１）実行計画の策定状況

策定済み（策定時期：平成　　年　　月）

策定に向けて検討中（策定予定時期：平成　　年度）

策定予定がない

＊「実行計画」とは、地球温暖化対策の推進に関する法律（平成10 年法律第117号）第21 条第１項及び第３項の規定による温室効果ガスの排出の抑制等のための

総合的かつ計画的な施策として策定された計画をいう。

＊いずれかに○を付けた上で、策定時期等を記載する。

（２）申請事業の実行計画等への位置づけ

位置づけ済み（実行計画以外の計画の場合は、当該計画名を記載「○○計

画」）

位置づけに向けて検討中（策定/ 改訂予定時期：平成　　年度）

＊いずれかに○を付ける。

＊また、検討中であることを示す補足資料（庁内の検討体制図、庁内会議や協議会の

開催実績（日時、議事が分かるもの）等を想定）を添付する。

＊非営利法人や民間企業等の事業において、実 行 計 画 が 策 定 さ

れ て い な い 又 は 策 定 さ れ て い る が 位 置 づ

け ら れ た 施 策 に 基 づ く 事 業 で な い 場 合 で

あ っ て も 、 申 請 す る 事 業 が 、 地 方 公 共 団

体 が 策 定 し た 他 の 計 画 （ ○ ○ 市 総 合 計 画

な ど ） に 位 置 づ け ら れ た 施 策 に 基 づ く 事

業 で あ る 場 合 は 、 当 該 計 画 名 を 記 載 す る 。

実行計画等における「位置づけ」の該当箇所：

＊「位置づけ済み」の場合、当該計画の具体的な該当箇所（推進事項の名称、概要

等）を記載する。

＊「位置づけに向けて検討中」の場合、具体的な推進事項の名称、概要等について検

討進捗状況・素案等を記載する。

（３）国の支援が必要な理由

＊前述の域内のCO2 排出に関する適切な定量的分析結果及び当該事業の実行計画等

上の位置づけ（予定も含む）を勘案した上で、補助金に係る適切な国の支援の必要

性を記載する。

（４）申請事業の実行計画等上の役割

＊申請事業実施後、その結果をどのように活かして区域内（又は区域内外）のエネル

ギー起源CO2 削減を図るか、具体的にその仕組みや実施方法を記載する。

＊本補助事業の取組の成果等を広報する場合は、その方法を具体的に記載する。

＊地方公共団体が実行計画又は（２）に示す実行計画以外の計画を核に自立的に設備

普及を図る上で、申請事業の実施量が適切であることも記載。その際、区域内の導

入ポテンシャルを示す等、定量的に記載すること。

４ ． 申 請 事 業 に 関 す る そ の 他 の 事 項（１）事業実施により懸念される可能性のある事項とそれへの対応状況

＊事業内容等に応じ、関係者との調整状況や他の環境問題を引き起こす恐れがない/抑制されていることの説明。

（２）環境モデル都市等への選定状況

＊政府の事業（環境モデル都市・環境未来都市・地域活性化モデルケース、バイオ

マス産業都市、農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画で定められた設

備整備区域、「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域、エコ

スクールパイロット・モデル校及びエコスクール・プラス認定校）において、環

境分野での選定等がされている、または、福島新エネ社会構想に資する事業（福

島県内の取組）及び都市再生特別措置法に基づく都市機能誘導区域又は居住誘導

区域における事業であれば記載する。

＊特になければ「無」と記載する。

別 紙 ３番 号平 成 　 年 　 月 　 日

公 益 財 団 法 人 日 本 環 境 協 会理 事 長 　 森 嶌 　 昭 夫 　 殿

申 請 者 住 　 　 　 　 所地 方 公 共 団 体 名役 職 ・ 氏 名

印

再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 電 気 ・ 熱 自 立的 普 及 促 進 事 業

公 募 申 請 に 係 る プ ロ ジ ェ ク ト 概 要書

標 記 に つ い て 、 別 紙 の と お り 提 出 し ま す 。

（担当者欄）

郵 便 番 号 ：

住 所 ：

所 属 部 署 名 ：

役 職 名 ：

氏 名 ：

電 話 番 号 ：

Ｅ - m a i l ：

＊本様式は、申請者が地方公共団体である場合、自ら申請する事業に係る実行

計画等への位置づけ等について説明するためのもの（第４号事業及び第６号

事業においては不要） 。

１ ． 区 域 内 の エ ネ ル ギ ー 起 源 CO2 排 出 量 に 係る 分 析

＊区域内のエネルギー起源CO2 排出量につき、部門ごとに排出状況を分析すること

により、推薦書対象事業への国の支援が区域内のエネルギー起源CO2 排出量の削

減のために重要であることを記載。

＊ここで「区域」とは、当該地方公共団体の行政区域をいう。以下同じ。

２ ． 申 請 事 業 の 概 要 に つ い て（１）事業の分類

第１号事業　　第２号事業　　第３号事業　 第５号事業

＊いずれかに○を付ける。

（２）事業の概要

＊申請事業の導入設備及び実施対象地、または調査内容を記載するとともに、当該

事業が地方公共団体におけるエネルギー起源CO2 削減に資することを記載する。

３ ． 申 請 事 業 の 実 行 計 画 等 へ の 位 置 づ け 等（１）実行計画の策定状況

策定済み（策定時期：平成　　年　　月）

策定に向けて検討中（策定予定時期：平成　　年度）

策定予定がない

＊「実行計画」とは、地球温暖化対策の推進に関する法律（平成10 年法律第117号）第21 条第１項及び第３項の規定による温室効果ガスの排出の抑制等のための

総合的かつ計画的な施策として策定された計画をいう。

＊いずれかに○を付けた上で、策定時期等を記載する。

（２）申請事業の実行計画等への位置づけ

位置づけ済み（実行計画以外の計画の場合は、当該計画名を記載「○○計画」）

位置づけに向けて検討中（策定/ 改訂予定時期：平成　　　　年度）

＊いずれかに○を付ける。

＊「位置づけに向けて検討中」の場合、位置づけ予定時期は原則として３年以内とす

ること。また、検討中であることを示す補足資料（庁内の検討体制図、庁内会議の

開催実績（日時、議事が分かるもの）等を想定）を添付する。

＊ 実 行 計 画 以 外 の 計 画 の 場 合 は 、 当 該 計 画

が 地 球 温 暖 化 対 策 の 推 進 に 関 す る 法 律

（ 平 成 10 年 法 律 第 117号 ） 第 21 条 に 掲 げ る

要 件 を 全 て 満 た し て い る こ と を 証 明 す る

こ と 。実行計画等における「位置づけ」の該当箇所：

＊「位置づけ済み」の場合、当該計画の具体的な該当箇所（推進事項の名称、概要

等）を記載する。

＊「位置づけに向けて検討中」の場合、具体的な推進事項の名称、概要等について検

討進捗状況・素案等を記載する。

（３）国の支援が必要な理由

＊前述の域内のCO2 排出に関する適切な定量的分析結果及び当該事業の実行計画等

上の位置づけ（予定も含む）を勘案した上で、補助金に係る適切な国の支援の必要

性を記載する。

（４）申請事業の実行計画等上の役割

＊申請事業実施後、その結果をどのように活かして区域内（又は区域内外）のエネル

ギー起源CO2 削減を図るか、具体的にその仕組みや実施方法を記載する。

＊本補助事業の取組の成果等を広報する場合は、その方法を具体的に記載する。

＊地方公共団体が実行計画を核に自立的に設備普及を図る上で、申請事業の実施量が

適切であることも記載。その際、区域内の導入ポテンシャルを示す等、定量的に記

載すること。

４ ． 申 請 事 業 に 関 す る そ の 他 の 事 項（１）事業実施により懸念される可能性のある事項とそれへの対応状況

＊事業内容等に応じ、関係者との調整状況や他の環境問題を引き起こす恐れがない/抑制されていることの説明。

（２）環境モデル都市等への選定状況

＊政府の事業（環境モデル都市・環境未来都市・地域活性化モデルケース、バイオ

マス産業都市、農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画で定められた設

備整備区域、「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域、エコ

スクールパイロット・モデル校及びエコスクール・プラス認定校）において、環

境分野での選定等がされている、または、福島新エネ社会構想に資する事業（福

島県内の取組）及び都市再生特別措置法に基づく都市機能誘導区域又は居住誘導

区域における事業であれば記載する。

＊特になければ「無」と記載する。

別紙４

（注Ⅰ）第１号、第６号事業に係る「太陽光発電設備」、「蓄電システム（単独申請不

可）」の経費

及び第３号事業の経費については、以下の「経費内訳」を用いて記載する。

再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業に要する経費内訳

（第　　号事業）

所要経費

(1) 総事業費 (2) 寄付金その

他の収入

(3) 差引額(1) －(2)

(4-1) 補 助 対

象 経 費 支 出

予定額

（ 定 率 補 助 対

象分）

円 円 円 円

(4-2) 補助対象

経費支出予

定額

（定額補 助 対 象

分）

(4) 補助対象経

費支出予定額合

計

(4-1) ＋(4-2)

(5) 基準額 (6) 選定額

(4) と(5) を比

較して少ない方

の額

円 円 円 円

(7) 補助基本額

(3) と (6) を比

較し て少ない 方

の額

(8-1) 補 助 金所

要額

(7) のうち定 率

補 助 対 象 分 ×●/●（小数点以下切

捨）

(8-2) 補助金所

要額

(7) のうち定額

補助対象分

（小数点以下切

捨）

(8) 補助金所要

額

合計

(8-1) ＋(8-2)（千円未満切

捨）

円 円 円 円

補助対象経費支出予定額内訳（定率補助対象分）

経費区分・費目 金　　額 積　　算　　内　　訳

（ 記載例： 第１ 号、 第３

号、第６号事業）

設備費

工事費

本工事費

直接工事費

材料費

・

間接工事費

共通仮設費

○○○○○○

○○○○○○

○○○○○○

○○○○○○

設備名　（数量）× （単価）＝金額

材料名　（数量）× （単価）＝金額

＊工事業者、納入業者、設計事務所等か

らの見積書の内訳を交付規程別表第２

現場管理費

一般管理費

付帯工事費

　　機械器具費

　　測量及試験費

事務費

事務費

　

○○○○○○

○○○○○○○○○

○○○○○○

の第１号、第３号、第６号事業に掲げ

る事業の区分、費目、細分、内容に準

拠し記載すること。

＊設計費は左記「測量及試験費」に計上

し、金額を明記すること。

小　　計 円

補助対象経費支出予定額内訳（定額補助対象分）

経費区分・費目 金　　額 積　　算　　内　　訳

（ 記載例： 第１ 号、 第３

号、第６号事業）

設備費

工事費

本工事費

直接工事費

材料費

・

間接工事費

共通仮設費

現場管理費

一般管理費

付帯工事費

　　機械器具費

　　測量及試験費

事務費

事務費

　

○○○○○○

○○○○○○

○○○○○○

○○○○○○○○○○○○

○○○○○○○○○

○○○○○○

設備名　（数量）× （単価）＝金額

材料名　（数量）× （単価）＝金額

＊工事業者、納入業者、設計事務所等か

らの見積書の内訳を交付規程別表第２

の第１号、第３号、第６号事業に掲げ

る事業の区分、費目、細分、内容に準

拠し記載すること。

＊設計費は左記「測量及試験費」に計上

し、金額を明記すること。

小　　計 円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）

名　　称 仕様 数 単　価 金　額 購入予定時

注 １ 　 本 内 訳 に 、 見 積 書 又 は 計 算 書 等 を 添 付 す る 。

注 ２ 　 見 積 書 又 は 計 算 書 に つ い て は 、工種 （ 業 務 ） ご と に 区 分 し 、材料費 、 人件費 等 の 費

目の 詳 細 が 記 載 されて い るこ

と 。

注 ３ 　 第 １ 号 及 び 第 ６ 号 事 業 に お い て 、 太 陽 光 発 電 設 備 又 は 蓄 電 シ ス テ ム を 導 入 す る 場 合 、

定額補 助 の 対 象 設 備 が含まれ

　 　 　 ること と な る た め 、 補 助 対 象 経 費 支 出予定額内 訳 は 、 定 率 補 助 と 定額補 助 の 対 象 設

備 を 分 け て 記 載 す ること 。 第 ３

　 　 　 号 事 業 に つ い て は 、 定額補 助欄に 記 載 す ること 。

注 ４ 　 上 記 定 率 補 助 及 び 定額補 助 の 算 定 にあたり、 様 式 第 １ 　 別 紙 ８ （ 太 陽 光 発 電 設 備 算

定 チ ェ ッ ク シ ー ト ） 、 別 紙 ９

（ 蓄 電 シ ス テ ム 算 定 チ ェ ッ ク シ ー ト ） を 用 い て 算 定 を行い 、 そ の 記 載 用 紙 （ 算 定結

果 ） を 経 費 内 訳 に 添 付 のこと 。

別紙４

（注Ⅱ）注Ⅰ以外の第１号、第４号、第５号、注Ⅰ以外の第６号事業の経費については、

以下の「経費内訳」を用いて記載する。

再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業に要する経費内訳

（第　　号事業）

所要経費

(1) 総事業費 (2) 寄付金その

他の収入

(3) 差引額(1) －(2)

(4) 補 助 対 象

経 費 支 出予

定額

円 円 円 円

(5) 基準額 (6) 選定額

(4) と(5) を比

較して少ない方

の額

(7) 補助基本額

(3) と(6) を比

較して少ない方

の額

(8) 補助金所要

額

(7)×●/●（千円未満切

捨）

円 円 円 円

補助対象経費支出予定額内訳

経費区分・費目 金　　額 積　　算　　内　　訳

（ 記載例： 第1 号、 第４

号 、 第 ５ 号 、 第 ６ 号 事

業）

設備費

工事費

本工事費

直接工事費

材料費

・

間接工事費

共通仮設費

現場管理費

一般管理費

付帯工事費

　　機械器具費

　　測量及試験費

事務費

事務費

　

○○○○○○

○○○○○○

○○○○○○

○○○○○○○○○○○○

○○○○○○○○○

○○○○○○

設備名　（数量）× （単価）＝金額

材料名　（数量）× （単価）＝金額

＊工事業者、納入業者、設計事務所等か

らの見積書の内訳を交付規程別表第２

の第１号、第４号、第５号、第６号事

業に掲げる事業の区分、費目、細分、

内容に準拠し記載すること。

＊設計費は左記「測量及試験費」に計上

し、金額を明記すること。

合　　計 円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）

名　　称 仕様 数 単　価 金　額 購入予定時

注 １ 　 本 内 訳 に 、 見 積 書 又 は 計 算 書 等 を 添 付 す る 。

注 ２ 　 見 積 書 又 は 計 算 書 に つ い て は 、工種 （ 業 務 ） ご と に 区 分 し 、材料費 、 人件費 等 の 費

目の 詳 細 が 記 載 されて い るこ

と 。

別紙４

（注Ⅲ）第２号事業の経費については、以下の「経費内訳」を用いて記載する。

再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業に要する経費内訳

（第２号事業）

所要経費

(1) 総事業費 (2) 寄付金その

他の収入

(3) 差引額(1) －(2)

(4) 補 助 対 象

経 費 支 出予

定額

円 円 円 円

(5) 基準額 (6) 選定額

(4) と(5) を比

較して少ない方

の額

(7) 補助基本額

(3) と(6) を比

較して少ない方

の額

(8) 補助金所要

額

(7) の額（ただ

し、1,000万円上限、千円未満

切捨）

円 円 円 円

補助対象経費支出予定額内訳

経費区分・費目 金　　額 積　　算　　内　　訳

（記載例：第２号事業）

人件費

業務費

　賃金

共済費

諸謝金

旅費

印刷製本費

通信運搬費

委託料

使用料及賃借料

消耗品費

○○○

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

○○○

（数量）× （単価）＝金額

＊交付規程の別表第２の第２号に掲げる

事業の費目、細分に準拠し記載するこ

と。

合　　計 円

注 １ 　 本 内 訳 に 、 見 積 書 又 は 計 算 書 等 を 添 付 す る 。

注 ２ 　 見 積 書 又 は 計 算 書 に つ い て は 、工種 （ 業 務 ） ご と に 区 分 し 、材料費 、 人件費 等 の 費

目の 詳 細 が 記 載 されて い るこ

と 。

様式第１　別紙７　ＣＯ２削減効果の算定方法及び計測方法概要

１． ＣＯ２削減効果の算定方法概要

Ａ　設備導入前（従来システム）のＣＯ２年間排出量

・設備導入前（従来システム）におけるＣＯ２排出量算定根拠の概要を以下に定量的に簡

潔に記載する（新規システムの比較対象となる従来システムについては仮想想定ベースで

も可）。

・従来システムによるエネルギー種別年間使用量× ＣＯ２排出係数＝ＣＯ２年間排出量を

合算する。

例：

　　年間灯油使用量（Ｌ/ 年）×2.49（kg-CO2/Ｌ）÷1000 　＝〇〇t-CO2/ 年（根拠

資料要添付）

　　年間商用電力量（kWh/ 年）×0.579 （kg-CO2/kWh ）÷1000 ＝〇〇t-CO2/ 年

（同上）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計＝〇〇t-CO2/ 年・・①（同

上）

・関係資料：「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック（平成２９年２月版）」のハー

ド対策事業計算ファイルより、設備導入後の新規システムに応じた計算ファイルを選択し 、

必要事項、データを記載した上、当該計算結果ファイルを関係資料として添付提出。

・根拠資料：①等に関する根拠資料を添付提出。

Ｂ　設備導入後（新規システム）のＣＯ２年間排出量

・設備導入後（新規システム）におけるＣＯ２排出量算定根拠の概要を以下に定量的に簡

潔に記載する。

・新規システムによるエネルギー種別年間使用量× ＣＯ２排出係数＝ＣＯ２年間排出量を

合算する。

例：

（年間商用電力量＝Py(kWh/ 年 ) ）×0.579 （kg-CO2/kWh ）÷1000 ＝〇〇 t-CO2/ 年・・②（根拠資料要添付）

・関係資料：「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック（平成２９年２月版）」のハー

ド対策事業計算ファイルより、設備導入後の新規システムに応じた計算ファイルを選択し、

必要事項、データを記載した上、当該計算結果ファイルを関係資料として添付提出。

・根拠資料：②等に関する根拠資料を添付提出。

Ａ－Ｂ　設備導入後のＣＯ２年間排出削減量（届出値）

・従来システムと比較した場合のＣＯ２年間排出削減量を記載する。

例：

　　設備導入後のＣＯ２年間排出削減量＝①－②

　　　　　　　　　　　　　　　　　　＝〇〇t-CO2/ 年　

２． ＣＯ２削減効果の計測方法概要

・ＣＯ２削減効果の計測方法については推計値でなく、実測値で行う必要がある。

・②に関するエネルギー種別年間使用量の（実測）計測方法の概要について以下に簡潔に

記載する。

例：

　　設備導入後のＣＯ２年間排出削減効果量算定式＝①－②

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＝（①－Py×0.579/1000 ）t-CO2/年

・当該商用電力量について、専用の積算電力計で実測し年間商用電力量Py （kWh/ 年）

を求める。

本計測Py 値を上記算定式に算入しＣＯ２年間排出削減効果量（t-CO2/ 年）を算定。

計測箇所をシステム図等に明示の上、当該資料を添付提出。　

※ 地中熱利用における算定方法は、Q＆A １． に規定している「事業報告書に関する補㉝足資料」を参照すること。

（一般用）

平成　年　月　日

公益財団法人　日本環境協会

理 事 長　森 嶌 昭 夫　殿

住所

法人名

　　　　　　　　　　　　　印

代表名

暴力団排除に関する誓約書

当社（法人である場合は当法人）は、下記のいずれにも該当しません。また、当該契約満了ま

での将来においても該当することはありません。

この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなって

も、異議は一切申し立てません。

以上のことについて、本誓約書の提出をもって誓約します。

記

（１） 法人の役員等（役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の

代表者）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律

第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）又は暴力団員（同法第２

条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）である。

（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加え

る目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。

（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供するなど直接

的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。

（４） （４） 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。

（第６号事業・個人事業主用）

誓　約　書

　私は、補助金申請に当たり、下記の事項を誓約します。　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。　以上のことについて、本誓約書の提出をもって誓約します。

記

１．次の各号のいずれにも該当せず、また将来にわたっても該当しないこと。　一　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2

条第 6 号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者

　二　暴力団員又は暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者がその事業活動を支配する者

２．暴力団又は暴力団関係者を契約相手方としないこと。

　　平成　　年　　　月　　　日　　

　　公益財団法人　日本環境協会　　理事長　　森嶌　昭夫　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞