ceklis safety surgery

8/18/2019 ceklis safety surgery

1/11

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Indah Puspita Sari Pane

Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga, 18 Mei 1990

Agama : Islam

Alamat : Jl.Padangsidimpuan KM.6 No.97 Tapanuli Tengah

Sumatera Utara.

Riwayat Pendidikan : 1. TK Aisiyah Busthanul Athfal Sibolga, Tahun

Lulus 19962. SD Negeri 086738 Sibolga, Tahuh Lulus 2002

3. SMPS Al-Muslimin Pandan, Tahun Lulus 2005

4. SMA Negeri 1 Matauli Pandan, Tahun Lulus 2008

Riwayat Pelatihan : 1. Workshop Resusitasi Jantung Paru dan Otak (RJPO)

dan Traumatologi TBM FK USU, 29 Maret 2009

2. Pra TBM Camp dan TBM Camp Tim Bantuan

Medis FK USU 2009

Riwayat Organisasi : 1. Organisasi Siswa Intra Sekolah SMA Negeri 1

Matauli Pandan

2. Anggota Tim Bantuan Medis Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara (2009-Sekarang)

3. Bendahara Kepanitiaan Seminar dan Workshop

Advance Cardiopulmonary Resuscitation TBM FK

USU PEMA FK USU, 7 November 2010

Universitas Sumatera Utara


2/11

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

PERBEDAAN pH DAN AKTIVITAS ENZIM AMILASE AIR LIUR PADA

PEROKOK FILTER DAN NONFILTER DI KALANGAN PENGENDARA

BECAK MOTOR

No. Responden : ……………………

I. Data Responden

Nama : …………………………………………………….

Umur : ………………………………….............................

Suku : …………………………………………………….

Agama : ………………………………………………........

II. Pertanyaan

Petunjuk pengisian : Berilah tanda check list (tanda centang) pada salah satu

jawaban yang paling tepat menurut Anda.

1.

Apakah Anda merokok?

o Ya

o Tidak

2. Jenis rokok apa yang Anda konsumsi?

o Filter

o Non filter

3.

Berapa batang rokok yang Anda konsumsi per hari?



3/11

o 1-4 batang

o 5-14 batang

o ≥ 15 batang

4. Berapa tahun jangka waktu antara usia awal merokok dengan umur Anda

saat ini (periode merokok)?

o 3 tahun

5. Apakah Anda menderita penyakit tertentu seperti hipertensi, depresi,

malnutrisi/kurang gizi, diabetes mellitus, dan Sindrom Sjögren, alergi,

sesak napas, atau epilepsi? Apakah anda mengkonsumsi obat-obatan untuk

penyakit anda tersebut?

6. Apakah Anda sedang mengkonsumsi obat-obat seperti yang dibawah ini?

o Obat anti muntah (antiemetik)

o Obat flu (dekongestan)

o Obat anti nyeri (analgesik)



4/11

Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera bagi kita semua,

Pertama-tama, saya ucapkan terima kasih sebesar-besarnya atas

kesediaanya meluangkan waktu untuk mengisi surat persetujuan ini.

Pertama-tama, izinkan saya memperkenalkan diri. Nama saya Indah

Puspita Sari Pane. Saya sedang menjalani kuliah di Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara (USU) angkatan 2008. Saat ini saya sedang

mengerjakan penelitian guna melengkapi Karya Tulis Ilmiah yang menjadi

kewajiban saya untuk menyelesaikan pendidikan di Fakultas Kedokteran.

Adapun judul penelitian saya adalah “Perbandingan pH dan Aktivitas

Enzim Amilase Air Liur pada Perokok Filter dan Nonfilter di Kalangan

Penarik Becak Bermotor di Kota Medan Tahun 2011”. Tujuan dari penelitian

ini adalah untuk mengetahui apakah ada perbedaan pH dan aktivitas enzim

amilase air liur antara perokok filter dan perokok nonfilter.

Untuk itu saya memohon kesediaan Anda untuk ikut serta dalam penelitian

ini, yaitu sebagai responden. Saya akan menanyakan beberapa hal seputarkebiasaan merokok yang meliputi jumlah rokok per hari yang dikonsumsi, periode

merokok, dan jenis rokok yang Anda konsumsi. Saya juga memohon kesediaan

Anda untuk mengumpulkan air liur yang akan digunakan untuk percobaan.

Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah bebas dan tanpa paksaan, Anda

berhak menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun. Dan jika selama

menjalani penelitian ini Anda memiliki keluhan, Anda dapat menghubungi saya,

Indah Puspita Sari Pane (HP:081265201918).

Demikian saya beritahukan. Atas kesediaan dan partisipasi Anda saya

ucapkan terimakasih. Semoga partisipasi Anda dalam penelitian ini membawamanfaat besar bagi kita semua.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, 2011

Indah Puspita Sari Pane



5/11

Lampiran 4

LEMBAR PERNYATAAN

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT )

KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Saya telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan manfaat

penelitian yang berjudul “Perbandingan pH dan Aktivitas Enzim Amilase Air

Liur di Kalangan Penarik Becak Bermotor di Kota Medan Tahun 2011”

Saya bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini, tanpa adanya

paksaan dari pihak manapun. Saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang

diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya, serta bersedia

mengumpulkan air liur yang akan digunakan pada penelitian ini.

Medan,............................2011

( )

Nama dan Tanda Tangan



6/11

Lampiran 5



7/11

Lampiran 6

DATA INDUK

No No.

Responden

Jenis

Kelamin

Umur

(tahun)

Jenis

Rokok

Konsumsi

Rokok

Perhari

(batang)

Lama

Merokok

(tahun)

pH

Air

Liur

Aktivitas

Enzim

Amilase

1. I-R3 laki-laki 32 filter 24 10 6.00 hijau

2. I-R5 laki-laki 32 nonfilter 36 10 7.00 kuning

3. I-R9 laki-laki 56 filter 18 30 6.00 orange

4. I-R10 laki-laki 20 filter 5 5 7.00 orange5. II-K1 laki-laki 21 filter 24 4 7.00 merah

6. II-K2 laki-laki 29 filter 12 15 7.00 orange

7. II-K3 laki-laki 33 nonfilter 12 6 8.00 merah

8. II-K4 laki-laki 38 nonfilter 12 20 7.00 kuning

9. II-K7 laki-laki 24 nonfilter 24 5 7.00 hijau

10. II-K8 laki-laki 42 filter 4 20 8.00 merah

11. II-K10 laki-laki 27 filter 4 10 7.00 hijau

12. II-K14 laki-laki 25 filter 12 8 8.00 orange

13. II-K19 laki-laki 33 nonfilter 24 14 7.00 hijau14. III-J1 laki-laki 46 filter 24 12 7.00 kuning

15. III-J2 laki-laki 57 nonfilter 24 37 6.00 merah

16. III-J3 laki-laki 50 nonfilter 12 35 7.00 orange

17. III-J4 laki-laki 49 nonfilter 12 20 7.00 kuning

18. III-J5 laki-laki 50 filter 36 32 6.00 orange


20. III-J10 laki-laki 41 nonfilter 12 5 8.00 kuning

21. III-J13 laki-laki 66 filter 12 42 7.00 merah

22. III-J15 laki-laki 29 nonfilter 24 6 7.00 orange23. III-J16 laki-laki 69 filter 10 40 8.00 merah

24. III-J18 laki-laki 59 filter 12 39 6.00 merah


26. IV-Sab1 laki-laki 43 filter 16 20 8.00 hijau

27. IV-Sab2 laki-laki 25 filter 6 7 8.00 merah

28. IV-Sab6 laki-laki 30 nonfilter 14 10 7.00 kuning

29. IV-Sab7 laki-laki 23 nonfilter 8 7 7.00 hijau





8/11

32. IV-Sab18 laki-laki 35 nonfilter 12 21 7.00 kuning

33. V-Sen20 laki-laki 28 filter 18 7 8.00 orange

34. V-Sen21 laki-laki 38 nonfilter 12 10 8.00 orange

35. V-Sen22 laki-laki 22 filter 6 3 8.00 hijau

36. V-Sen23 laki-laki 29 filter 6 17 7.00 kuning

37. V-Sen24 laki-laki 39 nonfilter 12 20 8.00 kuning



40. V-Sen27 laki-laki 30 filter 12 10 8.00 biru



43. V-Sen30 laki-laki 39 nonfilter 24 24 8.00 merah


45. V-Sen32 laki-laki 49 filter 18 20 6.00 merah







52. V-Sen39 laki-laki 29 nonfilter 12 5 8.00 merah




56. VI-Sel20 laki-laki 38 filter 12 12 7.00 merah

57. VI-Sel21 laki-laki 44 nonfilter 14 23 6.00 kuning

58. VI-Sel22 laki-laki 41 nonfilter 24 23 7.00 orange


60. VI-Sel26 laki-laki 30 nonfilter 36 14 8.00 hijau

61. VI-Sel27 laki-laki 36 nonfilter 6 15 7.00 merah62. VI-Sel28 laki-laki 29 nonfilter 12 5 6.00 orange


64. VI-Sel30 laki-laki 23 nonfilter 5 2 8.00 merah

65. VI-Sel31 laki-laki 49 filter 24 27 7.00 kuning

66. VI-Sel32 laki-laki 27 nonfilter 12 11 8.00 hijau







9/11

71. VI-Sel38 laki-laki 54 nonfilter 24 35 8.00 kuning

72. VI-Sel39 laki-laki 43 filter 24 18 8.00 hijau



75 VI-Sel42 laki-laki 49 nonfilter 18 31 6.00 merah



10/11

Lampiran 7 Dokumentasi



11/11


Documents

ceklis safety surgery