Cek List DOkumen Akre.xls

8/17/2019 Cek List DOkumen Akre.xls

1/36


2/36

2

3

Pimpinan rumah sakit mengembangkan danmengimplementasikan proses untuk rekruitmen, ealuasi danpenetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkanoleh rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untukmemastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinissesuai dengan kebutuhan pasien.


3/36


4/36

"

#

$da informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuksetiap staf.

Ren%ana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkanbersama&sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan

jumlah, jenis dan kuali'kasi staf yang diinginkan


5/36

(

)

Ø Standar KPS 6.1.

Ren%ana susunan kepegawaian direiew se%ara terus&menerusdan diperbaharui/di&update sesuai kebutuhan.

*eluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasitentang rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimanamereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab merekayang spesi'k saat mereka diangkat sebagai staf.

*etiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in&seri%e berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga ataumeningkatkan keterampilan dan pengetahuannya


6/36

Ø Standar KPS 8.1.

*taf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yangdiidenti'kasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkankompetensi yang layak dalam teknik resusitasi.

Ø Standar KPS 8.2.

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikandan pelatihan staf.

Ø Standar KPS 8.3.


7/36

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalamrumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yangditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi.

Ø Standar KPS 8.4.

Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatanstaf


8/36

+

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untukmengumpulkan, memeri'kasi, mengealuasi kredensial/bukti&bukti keahlian/kelulusan i-in/lisensi, pendidikan, pelatihan,kompetensi dan pengalaman dari staf medis yang dii-inkanuntuk memberikan asuhan pasien tanpa superisi.

Ø Standar KPS 9.1.

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentangpembaharuan i-in bagi setiap anggota staf medis dapatmelanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang&kurangnya setiap tiga tahun


9/36

0

Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedurberbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semuaanggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikanpelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kuali'kasi.

Rumah *akit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir(ongoing) untuk mengealuasi sesuai kualitas dan keamananpelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.


10/36


11/36


12/36


13/36

CEK LIST DOKUMEN AKEDITASI

!A! KPS "#$a%&'#as& dan ()nd&dan sta*+

E%),)n -)n&s Do#$,)n

*P2 untuk penganjuan pendknn pelthn

. 4isi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yangdigunakan dalam peren%anaan

& pedoman R5$, *2P pengajuan realisasi dankebijakan realisasi

1. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuksemua staf.

3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku di%akup dalamperen%anaan.

66 dan peraturan yang sesuai dengan standarprofesi

. *etiap anggota staf yang tidak dii-inkan praktek mandiri punyauraian tugasnya sendiri. lihat juga $P.3, 7P "

Pola 5etenagaan adanya *5 surat tugassesuai kompetensi

1. 4ereka yang termasuk pada a sampai d di 4aksud dan Tujuan,ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan akti'tasdan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagaialternatif. lihat juga $P.3, 7P "

Pola 5etenagaan Pedoman Pengorgns 6nit5erja adanya *5 surat tugas

3. 6raian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.Pola 5etenagaan Pedoman Pengorgns 6nit5erja adanya *5 surat tugas


14/36

. 8isitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. lihat juga T5P.3.", 7P

*2P *84, Pedoman rekruitmen, surat tugas danprogram kerja *84

1. 8isitu ada proses untuk mengealuasi kuali'kasi staf baru.*2P *84, Pedoman Penilaian, *5 penilaiankinerja

3. 8isitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorangmenjadi staf.

*P2 *84, Pedoman *84, $danya *5Pengangkatan dan 2rientasi 5ary

!. Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit*P2 *84, Pedoman *84, $danya *5Pemberlakuan untuk sel. R*

". Proses tersebut diimplementasikan.adanya 9orm usulan penambhan, penilaian,pengangkatan ada di setiap unit

. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untukmen%o%okkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhanpasien. lihat juga PP.#, 7P !

*2P *84 tentang proses penilaian , 9ormwawan%ara

1. $nggota staf klinis baru diealuasi saat mereka mulai menjalankantanggung jawab pekerjaannya.

*2P *84 tentang proses penilaian , 9ormpenilaian,


15/36


16/36

*urat usulan untuk jenjang karier kary

Pedoman pola ketenagaan

. :nformasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf

1. 9ile kepegawaian berisi kuali'kasi staf tersebut

3. 9ile kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada

!. 9ile kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf

". 9ile kepegawaian berisi hasil ealuasi

#. 9ile kepegawaian berisi %atatan pendidikan in-service yang diikutinya

(. 9ile kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir5ebijakan ttg isi yg hrs ada pda 'le setiapkary

. $da ren%ana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian dirumah sakit

*urat usulan dari unit kerja utk mutasi,rotasi, penambahan kary, $danya programkerja tentang penempatan sta;

1. Pimpinan mengembangkan ren%ana tersebut se%ara kolaboratif

3.


17/36

*2P *84

*2P penilaian 5inerja

*5 orientasi dan program kerja diklat




brosur, Pedoman 53, pedoman mutu

program kerja diklat,

". Ren%ana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yangsatu kepada yang lain

. 7fekti'tas ren%ana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitorse%ara terus&menerus

1. Ren%ana direisi dan diperbaharui bila perlu

. $nggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang

rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dantentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus.

1. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unitkerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawabpekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka.

3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dantanggungjawab yang diberikan

!. 4ahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dantanggungjawab yang diberikan

. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan,untuk mengidenti'kasi kebutuhan pendidikan staf.

1. Program pendidikan diren%anakan berdasarkan data dan informasitersebut.


18/36

program kerja diklat

absensi dan materi pelatihan =PR

jadwal pelatihan

7aluasi Program 8iklat dan tindak lanjut

jadwal pelatihan

3. *taf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service se%araterus&menerus. lihat juga $P."., 7P#, dan $P.#.1, 7P (

!. Pendidikan tersebut relean dengan kemampuan staf untukmemenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikanberkelanjutan. lihat juga $P."., 7P # dan $P.#.1, 7P (

surat usulan dari unit utk pengembngsan

pendidikan kary

. *taf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidenti'kasioleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan.

1. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang %ukup

untuk memenuhi kebutuhan staf.

3. $da bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihantersebut.

adanya serti'kat mengikuti pelatihan, hasiltes pelatihan

!. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap indiidu diulangberdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan olehprogram pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila programpelatihan yang diakui itu tidak digunakan

. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikandan pelatihan staf yang in-service

lihat tempat diklat, peralatan pendukung,denah obserasi

1. Rumah sakit menyediakan waktu yang %ukup/adekuat bagi semuastaf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihanyang relean


19/36

Prog. *84 utk mahasiswa magang/P5>

daftar peserta

*5 superisi

Prog. 5erja 53

. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan programpelatihan

1. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program

akademis yang mensubsidi?

*urat usulan dari uniersitas terkait,

proposal dari uniersitas terkait

3. Rumah sakit memiliki %atatan lengkap dari semua peserta pelatihandi dalam rumah sakit

!. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, peri-inanatau serti'kasi yang diperoleh dan kuali'kasi klasi'kasi akademis daripara peserta pelatihan.

mahasiswa menyerahkan nilaisementara,ija-ah sementara, suratpengantar

". Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat superisi yangdipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan

#. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalamorientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pen%egahan danpengendalian infeksi, dan program lainnya.

. Pimpinan dan staf rumah sakit meren%anakan program kesehatandan keselamatan

1. Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgenmelalui pengobatan langsung dan rujukan

hasil 4=6 kary, Program kerja 53 tentang4=6

3. 8ata program menginformasikan program mutu dan keselamatanrumah sakit

Pedoman *84 dan ealuasi dari hasil 4=6karyawan

!. $da kebijakan tentang pemberian aksinasi dan imunisasi bagi staf


20/36

kebijakan ttg hasil 4=6 kary/program kerja :

adanya *:5, *:P dan *TR

lihat penyimpanan 'le kary

*5 ttg kuali'kasi penugasan kary

laporan ttg semua *84

". $da kebijakan tentang ealuasi, konseling, dan tindak lanjut terhadapstaf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan denganprogram pen%egahan dan pengendalian infeksi. lihat juga PP:.", 7P 1

. 4ereka yang memperoleh i-in berdasarkan peraturan perundangandan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan pasien tanpa superisidiidenti'kasi.

1. 5redensial yang diperlukan antara lain @ pendidikan, surat i-in,registrasi sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiapanggota staf medis di%opy oleh rumah sakit dan disimpan dalam 'le

kepegawaian atau dalam 'le kredensial yang terpisah bagi setiapanggota staf medis.

3. *emua kredensial antara lain pendidikan, surat i-in, registrasidieri'kasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelumindiidu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada pasien.

Pengiriman klari'kasi pendidikan terakhirkary

!. *emua kredensial dalam 'le antara lain pendidikan, surat i-in ,registrasi terkini dan terupdate sesuai persyaratan.

adanya penge%ekan *:5, *:P dan *TR, ija-ahyang sudah di legalisir atau yg masihberlaku

". Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuankuali'kasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhanpasien.

. $da yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereiew 'le kredensialsetiap staf medis se%ara berkala yang seragam sekurang&kurangnyasetiap tiga tahun sekali.


21/36

adanya *5 pengangkatan, srt tugas

Penilaian kinerja audit medis, kredensial

adanya hasil rapat komite medis

hasil rapat komite medis

1. $da petugas&petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusanresmi dalam rangka memperbaharui i-in bagi setiap anggota staf medisuntuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan medis di rumah sakit.

*5 ttg staf untuk pengurusan *:5, *:P dan*TR kary

3. 5eputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam'le kredensial dari anggota staf medis tersebut.

*5 ttg staf untuk pengurusan *:5, *:P dan*TR kary

. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yangdidokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikankewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis dalam memberikanpelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang. lihat

juga $P.3, 7P ", dan 4P2.!.1, 7P 1

1. 5eputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikanpelayanan kepada pasien berpedoman pada item a sampai f pada4aksud dan Tujuan dan pada reiew kinerja tahunan dari para praktisi.

3. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medisdirin%i se%ara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit keseluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.

!. *etiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang se%araspesi'k dii-inkan oleh rumah sakit.

adanya standart profesi kedokteran, adanya*5 Pengesahan Profesi kedokteran

. $da ealuasi praktek profesional terus&menerus terhadap kualitasdan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota stafmedis yang direiew dan dikomunikasikan kepada setiap anggota stafmedis sekurang&kurangnya setahun sekali. lihat juga P45P.., 7P


22/36




klari'kasi pada uniersitas kary ybs

penyinmpanan 'le perawat

*urat usulan, penilaian

1. 7aluasi praktek professional yang terus&menerus dan reiewtahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yangseragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

3. 7aluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif

se%ara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteranberbasis literatur.

!. 7aluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan darianalisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.lihat juga P45P."? P45P.#? dan T5P.3.!, 7P 3

". :nformasi dari proses ealuasi praktek profesional tersebutdidokumentasikan dalam 'le krendensial anggota staf medis dan 'lelainnya yang relean.

hasil rapat komite medis, *5 ttg 5omite4edik, *urat 7daran dan Program 5erja

. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkankredensial dari setiap anggota staf keperawatan.

adanya *:5, *:P, *TR, *2P tttg 5redensialperawat

1. :-in, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikanadanya *:5, *:P perawat, ija-ah, serti'katdan pengalaman kerja

3. :nfrormasi tersebut dieri'kasi dari sumber aslinya sesuai parameteryang ada di 4aksud dan Tujuan 5P* +

!. $da berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota stafkeperawatan.

". Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesialdari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan.


23/36

penge%ekan 'le kary

adanya standar profesi

*5 Pengangkatan

Penilaian kinerja

penyimpanan 'le kary

adanya *:5, *:P, *TR


#. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihankredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingidokter dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit .

. :-in, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota stafkeperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.

adanya *:5, *:P kary, ija-ah, serti'kat danpengalaman kerja

1. Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relean.

. *taf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu

rumah sakit. lihat juga P45P.., 7P

1. 5inerja masing&masing anggota staf keperawatan direiew bila adaindikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

3. :nformasi yang tepat dari proses reiew tersebut didokumentasikandalam 'le kredensial perawat tersebut atau 'le lainnya.

. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkankredensial dari setiap staf professional kesehatan

1. :-in, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bilarelean

adanya *:5, *:P kary, ija-ah, serti'kat danpengalaman kerja

3. :nformasi tersebut dieri'kasi dari sumber aslinya sesuai parameteryang ditentukan dalam 4aksud dan Tujuan 5P* +


24/36

penyinmpanan 'le perawat

*urat usulan, penilaian, *5 Pengangkatan

penge%ekan 'le kary

adanya *:5, *:P, *TR


!. $da %atatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatanlainnya

". =atatan tersebut bersisi salinan i-in, serti'kasi atau registrasi yangwajib

#. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya

yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter praktekpribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memilikikredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensialrumah sakit .

. :-in, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professionalkesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis.

adanya *:5, *:P kary, ija-ah, serti'kat danpengalaman kerja, *5 Penugasan

1. Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relean.

. *taf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatanpeningkatan mutu rumah sakit lihat juga 5P* ., 7P

1. 5inerja anggota staf professional kesehatan lainnya direiew bila ada

indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

adanya *:5, *:P kary, ija-ah, serti'kat dan

pengalaman kerja3. :nformasi yang benar dari proses reiew didokumentasikan dalam 'lestaf profesinal kesehatan tersebut.


25/36

POK-A UNIT KOMITE INST MAN SEKE P- D)ad%&n)

A

A

*iePeren%anaan

5asubbagumum

5asubbagumum

5asubbagumum

5asubbagumum


26/36

Bag. 5epeg646m

Bag 5epegumum

Bag 5epegumum

Bag 5epeg

umum

Bag 5epegumum yangkemudiandiebarkankesetiap bag.

5asubbagumum


27/36


28/36


29/36

unit diklat

unit diklat

unit diklat

unit diklat

5asie yan med

unit diklat


30/36

unit diklat

unit diklat

unit diklat

unit diklat

unit diklat

unit diklat

unit diklat

semua unit dan

instalasi


31/36

unit diklat

unit diklat

unit diklat

unit diklat

unit diklat

unit diklat

unit 53

unit 53

unit 53

unit 53


32/36

PP:

A

A

A

A

komite

4asing1komite


33/36


34/36

komite medik

komite medik

komite medik

komite medik

komite5eperawatan

komite5eperawatan

komite5eperawatan

komite5eperawatan

komite5eperawatan


35/36

6nit 5epeg

masing1 unit

kasie ya med

kasie ya med

unit kepeg kasie ya med

4asing1 komite

unit 5epeg

unit 5epeg

komite5eperawatan

masing1komite

masing1komite


36/36

unit kepeg

Documents

Cek List DOkumen Akre.xls