CEH-20131210-S-DS-A

Farm Hosp. 2012;36(6):209-235

ARTICULO ESPECIAL

2013: Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a laTransfusin de Sangre AlognicaActualizacin del Documento Sevilla

S. R. Leal-Noval1,3*, M. Muoz2,3, M. Asuero3, E. Contreras3, J. A. Garca-Erce3, J. V. Llau3, V. Moral3, J. A. Pramo3 y M. Quintana3

1Coordinador General. 2Vicecoordinador General. 3Coordinador de bloque temtico.

Elaborado, patrocinado y avalado por las Sociedades Espaolas de (orden alfabtico): Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor(SEDAR), Farmacia Hospitalaria (SEFH), Hematologa y Hemoterapia (SEHH), Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC),Transfusin Sangunea (SETS), Trombosis y Hemostasia (SETH)

* Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (S. R. Leal-Noval)Correo postal: Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, Espaa

Recibido el 12 de octubre de 2012; aceptado el 12 de octubre de 2012. DOI: 10.7399/FH.2013.37.3.133

ResumenLa transfusin de sangre alognica (TSA) no es inocua, y como con-secuencia han surgido mltiples alternativas a la TSA (ATSA). Existevariabilidad respecto a las indicaciones y buen uso de las ATSA. De-pendiendo de la especialidad de los mdicos que tratan a los pa-cientes, grado de anemia, poltica transfusional, disponibilidad delas ATSA y criterio personal, las ATSA se usan de forma variable.Puesto que las ATSA tampoco son inocuas y pueden no cumplir cri-terios de coste-efectividad, la variabilidad en su uso es inaceptable. Las sociedades espaolas de Anestesiologa y Reanimacin(SEDAR), Hematologa y Hemoterapia (SEHH), Farmacia Hospitala-ria (SEFH), Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC),Trombosis y Hemostasia (SETH) y Transfusiones Sanguneas (SETS)han elaborado un documento de consenso para el buen uso dela ATSA. Un panel de expertos de las seis sociedades han llevadoa cabo una revisin sistemtica de la literatura mdica y elaboradoel 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a laTransfusin de Sangre Alognica. Solo se contempla las ATSA di-rigidas a disminuir la transfusin de concentrado de hemates.Se definen las ATSA como toda medida farmacolgica y no far-macolgica, encaminada a disminuir la transfusin de concen-trado de hemates, preservando siempre la seguridad del paciente.La cuestin principal que se plantea en cada tem se formula, enforma positiva o negativa, como: La ATSA en cuestin reduce /no reduce la Tasa Transfusional. Para formular el grado de reco-mendacin se ha usado la metodologa GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation).

2013: The Seville document on Consensus on theAlternatives to Allogenic Blood Transfusion

AbstractAs allogeneic blood transfusion (ABT) is not harmless, multiplealternatives to TSA (AABT) have emerged, but there is a hugevariability with respect to their indications and appropriate use.This variability results from the interplay of a number of factors,which include physicians specialty, knowledge and preferences,degree of anaemia, transfusion policy, and AABT availability.Since the ABBT are not harmless and may not meet cost-effectiveness criteria, such avariability is unacceptable. TheSpanish Societies of Anaesthesiology (SEDAR), Haematology andHaemotherapy (SEHH), Hospital Pharmacy (SEFH), Critical CareMedicine (SEMICYUC), Thrombosis and Haemostasis (SETH) andBlood Transfusion (SETS) have developed a Consensus Documentfor the proper use of AABTs. A panel of experts convened bythese six Societies have conducted a systematic review of themedical literature and developed the 2013. Seville Documentof Consensus on Alternatives to Allogeneic Blood Transfusion,which only considers those AABT aimed to decrease thetransfusion of packed red cells. The AABTs are defined as anypharmacological and non-pharmacological measure aimed todecrease the transfusion of of red blood cell concentrates, whilepreserving the patients safety. For each AABT, the main questionis formulated, positively or negatively, as: Does or does notthis particular AABT reduce the transfusion rate? All therecommendations on the use of AABTs were formulatedaccording to the GRADE (Grades of RecommendationAssessment, Development and Evaluation) methodology.

KEYWORDSAlternatives to allogeneic blood transfusion; Anemia; Haemoglo-bin; Fibrinogen

PALABRAS CLAVEAlternativas a la transfusin; Anemia; Hemoglobina; Fibringeno

Farm Hosp. 2013;37(3):209-235Farm Hosp. 2013;37(3):209-235

05. ARTICULOS ESPECIALES. Documento_Farm Hosp 19/06/13 14:18 Pgina 209

Artculo distribuido con la autorizacin de Farmacia Hospitalaria

210 - Farm Hosp. 2013;37(3):209-235 S. R. Leal-Noval et al.

Resumen de Recomendaciones y Sugerencias para disminuir la tasa transfusional (entre parntesis, la pgina en el texto)

Recomendacin 1A.Recomendamos:

Terapia transfusional restrictiva en pacientes anmicos, sin hemorragia activa. (15) Administracin perioperatoria de cido tranexmico en pacientes intervenidos de ciruga cardiaca. (34) Administracin de Fe iV en pacientes oncolgicos, para prevenir la anemia inducida por la quimioterapia y/o radioterapia,

como administracin coadyuvante de otros agentes eritropoyticos. (43) Administracin de rHuEPO en el periodo pre o perioperatorio, en pacientes sometidos a ciruga ortopdica programada. (45)

No recomendamos: Administracin de DDAVP en pacientes sometidos a ciruga electiva. (38) Administracin de rHuEPO en pacientes crticos anmicos. (46)

Recomendacin 1B.

Recomendamos: RSA en ciruga de artroplastia de rodilla y cadera. (22) RSA en el periodo perioperatorio de ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.(23) RSA en el periodo intraoperatorio de la ciruga de reparacin de rutura de aneurisma de aorta abdominal. (23) Administracin de cido e-ACA en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos de ciruga cardiaca. (35) Administracin de ATX en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos de ciruga heptica. (35) Administracin de ATX en pacientes sangrantes politraumatizados. (36) Administracin de Fe iV en pacientes con anemia postparto. (42) Administracin de Fe iV en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. (43)

No recomendamos: DPSA en procedimientos quirrgicos que generalmente requieran la transfusin de 2 o menos unidades de concentrado de

hemates. (17) HAN en ciruga mayor. (20) Administracin de cido e-ACA en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos de ciruga ortopdica. (34) Administracin de Fe oral en el periodo postperatorio de pacientes intervenidos de ciruga de PTR, PTC, revascularizacin mio-

crdica y en pacientes crticos (quirrgicos o quemados). (41)

Recomendacin 1C.

Recomendamos: DPSA en ciruga ortopdica. Solo en pacientes con prdidas moderadas severas de sangre (requiriendo 3 o mas unidades de

concentrdo de hemates). (17) RSA en el periodo perioperatorio de ciruga de columna, junto con otras tcnicas de ahorro de sangre. (22) TEG en pacientes quirrgicos o traumatizados con hemorragia grave. (25) Administracin de CCP en pacientes previamente tratados con AVK y que presentan HIC. (28) Administracin de FBN en pacientes traumatizados con hemorragia grave. Siempre que el TEG o el estudio de coagulacin

documenten dficit de FBN (31) Administracin de fluidos en pacientes con prdidas leves o moderadas de sangre. (48, 49)

Sugerencias 2A.

Sugerimos: La administracin de CCP en previamente tratados con AVK, sangrantes o que van a ser sometidos a procedimientos invasivos. (27) La administracin de ATX en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a ciruga de PTC, PTR, columna vertebral, gi-

necolgica y de prostatectoma radical. (34, 35) La administracin de ATX en pacientes con lcera pptica sangrante. (36) La administracin de rHuEPO en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos de ciruga cardiaca y de cncer gastroin-

testinal. (45)

Sugerencias 2B.

Sugerimos: DPSA en el periodo periopertorio de pacientes intervenidos de reseccin de neoplasia colo rectal, prstata o heptica. Se

sugiere el uso coadyuvante de rHuEPO. (18) DPSA en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a ciruga cardiaca electiva con circulacin extracorprea. (18)



Justificacin y objetivos

El Documento Sevilla (DS) sobre Alternativas a laTransfusin de Sangre Alognica (ATSA) fue publicadoen el 2006. El objetivo original del DS fue generar reco-mendaciones basadas en la mejor evidencia disponiblesobre las indicaciones de las ATSA, a fin de asesorar atodos los profesionales involucrados en el administracinde las transfusiones sanguneas y las ATSA. Este mismoobjetivo sustenta la presente Actualizacin del DocumentoSevilla (ADS). Tambin, como en el DS original, la ADSdefine las ATSA como toda medida encaminada a disminuirlos requerimientos transfusionales y, por tanto, la transfusinde hemates, preservando en todo momento la seguridaddel paciente. Para su anlisis fueron divididas en ATSA far-macolgicas y no farmacolgicas.

Son varias las razones que justifican esta ADS: 1) Lapersistente variabilidad en el uso clnico de las ATSA; 2)La desaparicin de frmacos que en el DS original tenanun alto grado de evidencia (aprotinina); 3) Las nuevas in-dicaciones para frmacos, no contemplados en el DS ori-ginal (Complejo Protrombnico y Fibringeno); 4) Lasalarmas generadas por las agencias gubernamentales,con respecto a los efectos adversos de algunos frmacos(Eritropoyetina recombinante); 5) El cambio a una nuevametodologa ms actual, til y eficaz para valorar los

grados de evidencias y formular recomendaciones (Me-todologa GRADE: Grades of Recommendation Assessment,Development and Evaluation); y, por ltimo, 6) la incor-poracin como miembro de pleno derecho de la SociedadEspaola de Farmacia Hospitalaria.

Las recomendaciones de la ADS estn dirigidas apacientes quirrgicos, traumatizados y/o crticos, conprdidas sanguneas que pueden requerir el uso de ATSA.Como en el DS original, solo se contemplan las ATSArelativas a la transfusin de concentrado de hemates(TCH). Para el objetivo de este documento definimos laTasa Transfusional como nmero de unidades de concentradode hemates transfundidas y/o porcentaje de pacientestransfundidos. La cuestin principal que se plantea encada tem se formula, en forma positiva o negativa, como:La ATSA en cuestin reduce / no reduce la Tasa Transfu-sional. Para formular el grado de recomendacin sobre eluso de una determinada ATSA para reducir la tasa transfu-sional se ha usado la metodologa GRADE.

Metodologa

Sociedades Cientficas. Miembros del panel de expertos

Han participado un total de seis sociedades cientficasde mbito nacional correspondientes a las especialidades de

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La administracin de FBN en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a ciruga cardiaca, de reparacin de aneurismaabdominal, cistectoma radical o hemorragia obsttrica. Siempre que el TEG o el estudio de coagulacin documenten dficitde FBN. (32)

Fe oral en el periodo preoperatorio de la ciruga de cncer de colon y ciruga ortopdica. (41) La administracin de Fe iV en el periodo preoperatorio de pacientes anmicos que van a ser sometidos a ciruga ortopdica,

ginecolgica o digestiva. (41) La administracin de Fe iV en el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a ciruga ortopdica, con alta probabilidad de

desarrollar anemia perioperatoria. (42) La administracin de Fe iV en pacientes oncolgicos para prevenir la anemia inducida por la quimioterapia y/o radioterapia,

sin la administracin coadyuvante de otros agentes eritropoyticos. (43) La administracin de fluidos en pacientes con sangrado crtico. (49)

Sugerencias 2C.

Sugerimos: RSA en pacientes sometidos a ciruga tumoral heptica, ciruga urolgica, traumatismos abdominales, cesrea o ruptura de

embarazo ectpico. (23) La administracin de CCP en pacientes no tratados previamente con AVK y que presentan traumatismo sangrante, hemorragia

periquirrgica o insuficiencia heptica aguda. Siempre que el TEG o el estudio de coagulacin documenten dficit de factoresde coagulacin. (28)

La administracin de CCP, en lugar de PFC o rFVIIa en pacientes previamente tratados con AVK y en quines se precisa revertirurgentemente la anticoagulacin. (28)

La administracin de rFVIIa en pacientes con hemorragia crtica o refractaria, incluyendo HIC, hemorragia postparto y hemo-rragia en el periodo periquirrgico de la ciruga cardiaca o heptica. (39)

La administracin de Fe iV en el periodo postoperatorio de pacientes intercenidos de ciruga cardiaca, ortopdica, ginecolgicatumoral o cesrea. (42)

No hay evidencia para recomendar o sugerir. 0.

No hay evidencia para recomendar o sugerir la administracin de PrFC o HBOC. (53)



anestesiologa y reanimacin, hematologa y hemoterapia,medicina intensiva y farmacia hospitalaria: SEDAR (SociedadEspaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputicadel Dolor), SEMICYUC (Sociedad Espaola de MedicinaIntensiva, Crtica y Unidades Coronarias), SEHH (SociedadEspaola de Hematologa y Hemoterapia), SETS(Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea), SETH (So-ciedad Espaola de Trombosis y Hemostasia) y SEFH (Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria). Estas so-ciedades han seleccionado a los miembros del panel en-cargados configurar y redactar la presente ADS, actuandosus presidentes como observadores. Cada una de estassociedades estuvo representada por seis miembros,excepto las tres sociedades hematolgicas (SEHH, SETS ySETH) que participaron conjuntamente con seis miembros.Con la salvedad de los aportados por la SEFH, la eleccinde los miembros del panel y su participacin en la confi-guracin de la ADS, no difiri sustancialmente de la delDS original1.

Metodologa GRADE

La eleccin de la metodologa GRADE se fundamenten que sta presenta una serie de ventajas sobre la me-todologa DELPHI usada en el DS original. Estas ventajasincluyen: 1) Separacin clara entre la calidad de laevidencia y el grado de recomendacin; 2) Criterios ex-plcitos y comprensivos para bajar o subir la puntuacinde la calidad de la evidencia; 3) Proceso transparente detraslado de la evidencia a las recomendaciones; 4) Reco-nocimiento explcito de valores y preferencias; y 5) Clasi-ficacin clara y pragmtica de las recomendaciones enfuertes (Recomendacin 1) o dbiles (Recomendacin2), soportadas por en evidencia de calidad alta (A), mo-derada (B) o baja/muy baja (C): que facilita su interpretacinpor clnicos, pacientes y proveedores de servicios desalud, as como su utilizacin en el desarrollo de guasde prctica clnica2-4.

De acuerdo con metodologa GRADE, la formulacinde una recomendacin fuerte implica que los beneficiosde la intervencin superan claramente a los riesgos ycargas de la misma (recomendacin positiva) o viceversa(recomendacin negativa), en todos los casos. Sinembargo, las implicaciones pueden ser muy distintas, enfuncin de la calidad de la evidencia. As, una recomen-dacin 1A o 1B est soportada por evidencia de calidadalta o moderada e indica que dicha intervencin puedeser utilizada sin reservas en la mayora de los pacientes yen casi todas las circunstancias, mientras que una reco-mendacin 1C indica que esta recomendacin esta so-portada por evidencia de calidad baja y que podracambiar cuando se disponga de evidencia de ms altacalidad4.

En lo que respecta a una recomendacin dbil, unarecomendacin 2A o 2B indica que est soportada por

evidencia de calidad alta o moderada, siendo muyprobable que exista un equilibrio entre los beneficios dela intervencin propuesta y sus posibles riesgos y cargas,y que la mejor alternativa para ese paciente puede variaren funcin de sus circunstancias, los valores sociales(e.g., disponibilidad de recursos) o las preferencias delmismo. Por el contrario, una recomendacin 2C indicaque esta soportada por evidencia de calidad baja,habiendo incertidumbre sobre la existencia de dichoequilibrio entre beneficios, posibles riesgos y cargas, yque la utilizacin de otras alternativas puede ser igualmenterazonable4.

Cuando se hizo una recomendacin fuerte, el panelutiliz la terminologa Recomendamos o No reco-mendamos. Alternativamente, tambin se utiliza -ron las expresiones se puede , debera ono debera . Cuando se hizo una recomendacindbil, el panel utiliz una terminologa menos concluyente,tal como Sugerimos o podra 4.

Para mayor claridad, el panel defini la poblacin depacientes a quienes va dirigida la intervencin recomen-dada, su seguridad y, siempre que fue posible, indiccomo deba implementarse. Finalmente, ha de tenerseen cuenta que para algunas intervenciones no fue posibleestablecer una recomendacin basada en la evidencia(Recomendacin 0).


Abreviaturas (orden alfabtico):

AAA: Aneurisma de Aorta Abdominal; ADS: Actualizacindel Documento Sevilla; AEEs: Agentes Estimuladores de laeritropoyesis; ATSA: Alternativas a la Transfusin de SangreAlognica; ATX: cido Tranexmico; AVK: Antagonistas dela Vitamina K; CCP: Concentrado de Complejo protrmbnico;CEC: Circulacin Extracorprea; DDAVP: Desmopresina;DPSA: Donacin Preoperatoria de sangre Autlaga; DTH:Deficiencia Total de Hierro; DS: Documento Sevilla, versin2006; e-ACA: cido psilon Aminocaproico FBN: Fibringeno;Fe oral: Hierro oral; Fe iV: Hierro intravenoso; GRADE:Grades of Recommendation Assessment, Development andEvaluation; HAN: Hemodilucin Aguda Normovolmica;Hb: Hemoglobina; HBOC: Hemoglobinas Sintticas; HEA:Hidroxi Etil - Almidones; HIC: Hemorragia Intracraneal; HSA:Hemorragia subaracnoidea; INR: International NormalizedRatio; PAS: Presin Arterial Sistlica; PFC: Plasma FrescoCongelado; PrFC: Perfluorocarbonados; PTC: Prtesis deCadera; PTM: Protocolo de Transfusin Masiva; PTR: prtesisde Rodilla; rFVIIa: Factor VII activado recombinante; RCTs:Randomised Controlled Trials; rHuEPO: Eritropoyetina re-combinante Humana; RSA: Recuperacin perioperatoria deSangre Autlaga;TCE: Traumatismo craneoenceflico; TCH:Transfusin de Concentrado de Hemates; TEG: Tromboe-lastrografa; TACO: Transfusion associated cardiovascularoverload; TRALI: Transfusion related Acute Lung Injury;TSA: Transfusin de Sangre Alognica.



ATSA no farmacolgicas

Se clasifican en terapia transfusional restrictiva, donacinpreoperatoria de sangre autloga (DPSA), hemodilucinaguda normovolmica (HAN) y recuperacin perioperatoriade sangre autloga (RSA).

Terapia Transfusional Restrictiva en pacientesno sangrantes

1. Pacientes crticos, politraumatizadosy/o quirrgicos, sin afectacin cardiolgica y/odel Sistema Nervioso Central

Recomendamos la TCH para mantener cifras de he-moglobina entre 70 y 90 g/L, con objeto de disminuirla tasa transfusional. 1A

Estudios controlados realizados en pacientes crticoseuvolmicos adultos5 y nios6, incluyendo pacientes qui-rrgicos, han documentado que la mayora de los pacien-tes pueden tolerar cifras de hemoglobina tan bajas como70-80 g/L7,8, y esto niveles de hemoglobina son los recomendados por la asociacin americana de bancos de sangre8. La tolerancia del paciente a la anemia normovo-lmica est condicionada por la reserva cardiopulmonar,el volumen y velocidad de las prdidas sanguneas, y elcarcter agudo crnico de la anemia.

2. Pacientes crticos, politraumatizados y/o quirrgicos, conafectacin cardiolgica y/o del Sistema Nervioso Central

Recomendamos la TCH para mantener cifras de he-moglobina entre 80 y 100 g/L, con objeto de disminuirla tasa transfusional. 1A

Se ha documentado que los pacientes con cardiopataisqumica y/o intervenidos de ciruga cardiaca, tienenuna pobre tolerancia a la anemia9. Los pacientes anmicoscon cardiopata isqumica sintomtica y /o disfuncincerebral pueden precisar cifras ms altas de hemoglobina.Los pacientes anmicos (hematocrito

nientes de estudios RCTs y observacionales mostraronuna reduccin del 20% de la tasa transfusional. Sin em-bargo, en la mayor parte de estos estudios no se esta-blecieron criterios de transfusin (que podran disminuirel efecto positivo de la DPSA). Adems, el 60-70% depacientes con DPSA recibi algn tipo de transfusin,autloga o alognica, y el 40% de las unidades depositadasno se utilizaron18,19,20,21,22. La administracin preoperatoriade rHuEPO23 o la recuperacin perioperatoria de sangre24

son, al menos tan eficaces, como la DPSA en disminuirlos requerimientos transfusionales.

Recomendamos el uso de DPSA para reducir la tasatransfusional en procedimientos de ciruga ortopdicamayor, que requieran generalmente 3 U/paciente,preferentemente con tratamiento coadyuvante conhierro y/o rHuEPO. 1C

Estudios observacionales en pacientes sometidos aprocedimientos ortopdicos con alto volumen de he-morragia indican que la DPSA reduce significativamentela tasa transfusional en la revisin de prtesis de cadera(PTC) y en la correccin de escoliosis, no utilizndosehasta el 30% de las unidades depositadas25,26. Se hacomprobado que en ciruga protsica la utilizacin derHuEPO, como coadyuvante del programa de DPSA,disminuye la exposicin a TSA en mayor cuanta que laDPSA como nica tcnica, aunque se incluyeron pocospacientes y esta alternativa no result coste-efectiva1.Adems, en ciruga de escoliosis o ciruga vertebralcompleja en la poblacin peditrica, el tratamiento co-adyuvante con rHuEPO, con / sin hierro intravenoso,permite un mejor cumplimiento del programa de DPSA,con una significativa reduccin de la exposicin a TSAcuando se compara con DPSA nica tcnica27,28. Final-mente la administracin concomitante con Fe iV puedemejorar la respuesta a la rHuEPO, reduciendo su dosisy mejorando la relacin coste efectividad de esta estra-tegia29.

2. Ciruga cardaca electiva

Sugerimos el uso de DPSA para reducir la tasa trans-fusional, en procedimientos electivos de ciruga cardacabajo circulacin extracorprea en adultos. 2B

Los resultados de estudios observacionales grandesindican que la donacin de 2 unidades era la estrategiams efectiva para evitar la TSA con el menor incrementode costes22,30. En algunos estudios, el tratamiento coad-yuvante con rHuEPO ha mejorado los resultados de laDPSA en ciruga cardaca en adultos y nios (1 DS).

3. Ciruga oncolgica

Sugerimos el uso de la DPSA para reducir la tasa enpacientes sometidos a ciruga para la reseccin de ne-oplasias slidas. 2B

Los resultados de diversos estudios RCTs y observacio-nales sugieren que la DPSA reducen hasta en un 30%los requerimientos transfusionales en ciruga de cncercolo rectal31, prostatectoma32, y reseccin heptica33,mejorando los resultados con tratamiento coadyuvantecon rHuEPO31,32,33.

4. Seguridad

La DPSA estara contraindicada de forma permanenteen pacientes con marcadores serolgicos vricos positi -vos, enfermedad cardovascular grave, y de forma temporalen infecciones bacterianas activas, Hb menor de 10 g/dLo peso menor de 10 kg34. Los resultados de un meta-anlisis reciente18 indicaron que la DPSA reduce la tasatransfusional sin incrementar la morbi-mortalidad. Noobstante, debe recordarse que la incidencia de efectosadversos durante la DPSA es superior a la de la donacinaltruista y que la DPSA aumenta el riesgo de recibir cual-quier tipo de transfusin. Es obligatorio por ley desechartanto las unidades no utilizadas, como las unidades conmarcadores serolgicos positivos y comunicar los efectosadversos al sistema nacional de hemovigilancia35.

5. Resumen

La DPSA estara indicada en pacientes sometidos aprocedimientos quirrgicos electivos en los que el riesgode transfusin es superior al 30-50% (generalmente conHb

Los resultados de dos meta-anlisis de 42 RCTs mos-traron una pequea reduccin significativa de la tasatransfusional18,36. Sin embargo, la eficacia de la HANqued prcticamente eliminada cuando exista un protocolode transfusin y cuando se asoci o se compar conotras tcnicas de ahorro de TSA (DPSA, cido tranexmicoe hipotensin controlada)18,36,37.

2. Seguridad

La HAN solo debera utilizarse en aquellas institucionesen las que pueda implementarse la logstica para la ex-traccin de sangre, llevar a cabo la reposicin de lavolemia sin menoscabo de la atencin al paciente, yseguir las recomendaciones de la Gua sobre la transfusinde componentes sanguneos y derivados plasmticos38.Las bolsas pueden conservarse en quirfano a temperaturaambiente durante un mximo de 6 horas y administrarseen orden inverso al de su extraccin. Aunque en lamayor parte de los estudios analizados no se observque la HAN se asociara a un aumento del riesgo de mor-bi-mortalidad, la calidad de la evidencia a este respectoes moderada-baja36,37. Se ha asociado el uso de HANcon incremento de las tasa de fracaso renal en adultos39

y de alteraciones del desarrollo psicomotor en los nios40,ambos sometidos a ciruga cardiaca. Por el contrario, eluso de HNA se asoci con disminucin del riesgo de in-feccin postoperatoria en ciruga ortopdica41.

3. Resumen

La mayora de los estudios no muestran una reduccinsignificativa del riesgo de exposicin a TSA, aunque haaportado a la terapia transfusional el concepto de la to-lerancia a niveles bajos de hemoglobina en grupos depacientes de bajo riesgo. Por tanto, a pesar de su bajocoste, la HAN solo debera utilizarse asociada a otrosmtodos de ahorro de sangre en pacientes seleccionados,salvo en aquellos centros donde no puedan implementarseotras alternativas a la TSA. La evidencia disponible sobreotras modalidades de hemodilucin distinta de la HNA,como la hemodilucin hipervolmica moderada o la he-modilucin aguda aumentada, no permite realizar ningntipo de recomendacin sobre las mismas1.

Recuperacin perioperatoria de sangreautloga (RSA)

La recuperacin perioperatoria de sangre autloga(RSA) puede efectuarse en diversas intervenciones qui-rrgicas en las que se produce un sangrado significativo.En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizandodispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentranla sangre vertida en el campo quirrgico, retornndola alpaciente en forma de concentrado de hemates en suerosalino. En el periodo postoperatorio, la RSA consiste enrecoleccin y reinfusin de la sangre procedente de los

drenajes postoperatorios. Cuando no se efecta recupe-racin intraoperatora, la recuperacin postoperatoria serealiza habitualmente con dispositivos que recuperan yreinfunden sangre total filtrada y no lavada.

1. Ciruga ortopdica

Artroplastia de rodilla y cadera

Recomendamos el uso de la RSA, con sangre lavada ofiltrada, para disminuir la tasa transfusional. 1B

En pacientes intervenidos de PTR42,43 o PTC44,45 primarias,la recuperacin postoperatoria de sangre lavada y no la-vada, redujeron en un 20% el riesgo absoluto de recibirTSA (11% vs 30%), pero no el nmero de unidadesde TSA, por paciente transfundido. La RSA perioperatoriacon sangre lavada tambin fue eficaz para reducir la tasatransfusional en PTC de reintervencin, especialmente sise asocia a otras tcnicas de ahorro de sangre46.

Ciruga de columna

Recomendamos el uso de la RSA, dentro de un pro-grama multimodal, para reducir la tasa transfusionalen pacientes de ciruga ortopdica para la correccinde escoliosis o ciruga degenerativa vertebral compleja(>3 niveles). 1C

En ciruga de columna lumbar o lumbo-sacra instru-mentada, con o sin autoinjerto de cresta ilaca, la RSAno redujo significativamente el porcentaje de pacientescon TSA, aunque s el volumen de sangre alognicatransfundida47. En ciruga de correccin de escoliosis, enla que el sangrado puede alcanzar hasta el 90% del vo-lumen sanguneo estimado del paciente, la RSA sola oasociada a otras medidas de ahorro de sangre, reducesignificativamente la tasa transfusional48,49.

2. Ciruga cardaca

Recomendamos el uso de la RSA perioperatoria parareducir la tasa transfusional en procedimientos deciruga cardaca con circulacin extracorprea. 1B

En ciruga cardaca con circulacin extracorprea (CEC),la recuperacin y reinfusin de la sangre lavada delcampo quirrgico y del reservorio de cardiotoma reduceel porcentaje de pacientes expuestos a TSA con respectoal control, aunque no el nmero de unidades transfundidaspor paciente50. Sin embargo, la RSA no resulta eficaz sise limita al procesamiento de la succin pericrdica51 ocuando se utiliza en ciruga cardaca sin CEC52.

3. Ciruga vascular mayor

Recomendamos el uso de la RSA intraoperatoria paradisminuir la tasa transfusional en ciruga vascular parala reparacin de aneurismas de aorta abdominal. 1B




En ciruga electiva de aneurisma de aorta abdominal(AAA), los resultados de diversos estudios han demostradoque la utilizacin de la RSA intraoperatoria redujo casiun 40% el riesgo absoluto de exposicin a TSA con res-pecto al control y el volumen de sangre transfundida53.Se ha estimado que la tcnica es coste efectiva para san-grados superiores a 800 mL . En la reparacin de AAArotos, la RSA reduce la tasa transfusional en 3 unidadespor paciente53,54. Finalmente, debe recordarse que la uti-lizacin de prtesis endovasculares reduce el sangrado ylas necesidades transfusionales en comparacin con laciruga abierta, tanto en AAA electivos como rotos,aunque el papel de la RSA en este tratamiento no hasido suficientemente estudiado55.

4. Otras cirugas

Sugerimos el uso de la RSA intraoperatoria de sangrelavada, filtrada y/o irradiada para disminuir la tasatransfusional en intervenciones de ciruga tumoral he-ptica o urolgica, traumatismos abdominales, cesreao ruptura de embarazo ectpico. 2C

Diversos estudios RCTs y estudios observacionales sugierenque la RSA puede reducir la tasa transfusional en pacientesintervenidos de trasplante heptico por hepatocarcinomao cirrosis46, prostatectoma radical56, cesrea57, ruptura deembarazo ectpico58 y traumatismo abdo minal59.

5. Seguridad

Del anlisis de los estudios clnicos realizados endistintos tipos de procedimientos quirrgicos electivos ourgentes se desprende que la RSA intra y/o postoperatoriano aumenta la morbi-mortalidad ni la duracin de la es-tancia hospitalaria, aunque se han descrito algunosefectos adversos graves, especialmente coagulopata,cuando se reinfunden grandes volmenes de sangre re-cuperada y procesada. En ciruga ortopdica aunqueapenas se han detectado efectos adversos graves, no seaconseja reinfundir un volumen superior a 1.000 mL desangre filtrada y no lavada60. Sin embargo en ciruga car-diaca los resultados de una revisin sistemtica indicanque la RSA postoperatoria de sangre filtrada no lavada,no es recomendable18. La indicacin de la RSA en cirugatumoral y cesrea es controvertida. En ciruga tumoral,los resultados de un meta anlisis reciente muestran quela RSA no aumenta la incidencia de recidiva o metstasistumoral61.

6. Resumen

La RSA intraoperatoria estara indicada en pacientessometidos a ciruga electiva en la que se prev una san-grado mayor de 1.500 mL y pueda recuperarse al menosel equivalente a 1,5-2 unidades de concentrado de he-mates. Por su parte, el uso de la recuperacin postope-ratoria de sangre no lavada estara restringido a pacientes

con Hb

que la TEG disminuye significativamente las tasas trans-fusional y de fenmenos tromboemblicos65. Estudiosretrospectivos que incluyeron un bajo nmero de pacientesintervenidos de ciruga vascular, heptica y obsttrica,concluyeron que la TEG reduce la tasa transfusional ypermite el tratamiento precoz de las alteraciones de lacoagulacin66,67.

3. Seguridad

El TEG no tiene riesgos para el paciente. No obstante,no valora la funcin plaquetaria, por lo que los pacientescon disfuncin plaquetaria deben de valorarse con otrastecnologas63.

4. Resumen

El TEG es una tcnica til para la valoracin precoz delas alteraciones de la coagulacin y permite la adminis-tracin selectiva de hemocomponentes y factores de co-agulacin. Aunque su uso se asocia con una disminucinsignificativa de la transfusin de hemoderivados, no dis-minuye la alta mortalidad del paciente con sangradograve67.

ATSA farmacolgicas

Se clasifican en ATSA farmacolgicas para disminuir elsangrado, incrementar la eritropoyesis y favorecer el trans-porte de oxgeno.

ATSA farmacolgicas para disminuirel sangrado

La reduccin de las prdidas sanguneas perioperatoriases primordial a la hora de disminuir la exposicin del pa-ciente a la TSA. Puede conseguirse con un manejo ade-cuado de antiagregantes y anticoagulantes, con el man-tenimiento de la normotermia, hipotensin controlada,inducida o permisiva, la realizacin de una hemostasiaquirrgica cuidadosa y, cuando sea posible, de unaciruga mnimamente invasiva, el uso selectivo de drenajes,y en su caso, con la mnima presin de aspiracin. Final-mente debe valorarse la administracin de frmacosque, al incrementar los niveles de los factores de coagu-lacin, puedan favorecer la formacin del cogulo, ase-guren su estabilidad y/o retrasen su lisis.

Concentrado de Complejo Protrombnico (CCP)

Los concentrados de complejo protrombnico (CCP)son derivados plasmticos que contienen cantidades va-riables de los factores de coagulacin II, IX y X (CCP de3 factores, comercializados en USA) o de los factoresde coagulacin II, VII, IX y X (CCP de 4 factores, co-mercializados en Europa). Los 3 CCP de 4 factoresque se comercializan en Espaa son de eficacia similar,

pero tienen diferencias moderadas en su composicin.Para evitar trombogenicidad tras su administracin, losCCPs contienen protena C, protena S, antitrombina IIIy/o heparina68.

1. Pacientes en tratamiento con Antagonistas dela Vitamina K (AVK) con hemorragia activa o queprecisen de un procedimiento quirrgico urgenteo emergente

Sugerimos la administracin de CCP para disminuir elsangrado y/o la tasa transfusional. 2A

La normalizacin del INR (International NormalizedRatio) se alcanza en virtualmente todos los pacientes,entre 10 y 30 minutos tras la administracin de CCP69,70,71.Cuando el objetivo de administrar CCP es evitar elsangrado en pacientes que van a ser sometidos a cirugau otros procedimientos invasivos, o disminuir la hemorragiaen pacientes con sangrado activo, la mayora de losestudios documentan disminucin o cese del sangrado72.Las guas clnicas sugieren el uso de CCP de 4 factoresen pacientes sangrantes en tratamiento con AVK, inde-pendientemente del valor de INR73. En pacientes quirr-gicos, el CCP puede ser preferible al rFVIIa y/o plasmafresco74. Sin embargo el escaso nmero de estudios, elcarcter retrospectivo de la mayora de ellos, el bajonmero de pacientes incluidos, el tratamiento concomitantecon plasma u otros frmacos prohemostticos, la ausenciade grupo control y las diferencias metodolgicas, dificultanla extraccin de conclusiones slidas.

2. Pacientes en tratamiento con AVK y hemorragiaintracraneal

Recomendamos la administracin de CCP para disminuirel sangrado. 1C

La hemorragia intracraneal (HIC) es el evento msgrave asociado con la anticoagulacin con AVK. El riesgode HIC se duplica por cada punto de incremento de INR.La velocidad del crecimiento del hematoma y las secuelasneurolgicas y la mortalidad son ms elevadas en la HICasociada a la ingesta de AVK que con otros tipos deHIC75,76,77,78. La mortalidad en las primeras 24 horaspuede llegar al 33%79,80. En pacientes tratados con CCP,la correccin del INR y el control del sangrado se alcanzande forma ms eficaz que en aqullos tratados conPFC81,82. Sin embargo, la mortalidad y las secuelas, per-manecen invariablemente altas independientemente deltratamiento elegido79,80.

3. Pacientes no tratados con AVK, con coagulopata enel contexto de traumatismo, hemorragiaperiquirrgica o insuficiencia heptica aguda

Sugerimos la administracin de CCP para disminuir elsangrado y/o la tasa transfusional. 2C




Sangrado en paciente politraumatizado. Generalmentelos pacientes con hemorragia masiva son transfundidoscon un mayor nmero de unidades de concentrado dehemates que de PFC (ratios 3:1 o superior). Datosrecientes documentan que la mortalidad mejora si laratio se eleva a 1:1:1 (cantidades equiparables dehemates, plasma y plaquetas) en pacientes traumatizadoscon hemorragia crtica en el contexto militar, sugiriendola necesidad de aportar grandes cantidades de factoresde coagulacin, desde el inicio de la hemorragia83,aunque existe controversia al respecto84. El CCP podraaportar grandes cantidades de factores de forma msrpida y precoz, disminuyendo los requerimientos trans-fusionales85.

Sangrado en paciente quirrgico. La administracinde CCP se asocia a disminucin de los requerimientostransfusionales en el periodo perioperatorio86, sobre todoen pacientes sometidos a ciruga cardiaca65.

Insuficiencia heptica aguda. Un solo estudio obser-vacional sugiere que el CCP podra ser til en el tratamientodel sangrado o en la profilaxis del mismo en pacientescon dficits de factores hepato-dependientes secundarioa insuficiencia heptica aguda87.

4. Pacientes en tratamiento con AVK y que precisanrevertir de forma inmediata la anticoagulacin.Complejo protrombnico frente a plasma frescocongelado y factor VII recombinante activado (rFVIIa)

Sugerimos que el tratamiento con CCP es superior ala administracin de PFC y de rFVIIa para disminuir elsangrado y/o la tasa transfusional. 2C

El plasma fresco congelado (PFC) contiene cantidadesvariables de todos los factores de coagulacin. Aunqueno se ha establecido la dosis ptima, suele recomendarsedosis de 15 ml/k, no obstante podran ser necesarias dosistan altas como 30 ml/k para aportar cantidades ptimasde factores de coagulacin88,89. Las ventajas del CCPsobre el PFC son: 1) Su mayor contenido en factores decoagulacin hepato-dependiente, aunque el CCP notiene fibringeno ni factor XIII; 2) No necesita compati-bilidad de grupo sanguneo (PFC, s); 3) Mayor rapidezde administracin (el PFC necesita descongelacin, loque retrasa su administracin); 4) Mayor eficacia yrapidez en corregir el INR (menos de 30 minutos conCCP); 5) Menor volumen de administracin (a la dosissugerida, se necesita, al menos, 1.000 ml de PFC en unpaciente de 70 kg, lo que puede provocar TACO (trans-fusion associated cardiovascular overload) y TRALI (trans-fusion related acute lung injury)69,70,71. La mayora de lasguas73,74 y estudios observacionales81,82 sugieren que elCCP es superior al PFC, para controlar la hemorragia in-ducida por los AVK. En un estudio con modelo animal,la administracin de CCP o de PFC fue ms eficaz que lade rFVIIa para detener el crecimiento del hematoma en

ratones con hemorragia intracraneal inducida con AVK90.Aunque la administracin de rFVIIa puede disminuir eltamao del hematoma en pacientes con HIC, la mortalidadpermanece invariablemente alta y la alta tasa de efectostromboemblicos desaconseja el uso sistemtico derFVIIa en pacientes con hemorragia crtica inducida porAVK91.

5. Dosis

En la HIC la administracin de 25-50 U/K de CCPaminora el crecimiento del hematoma, corrige el INR enmenos de 30 minutos y permite el control quirrgicodel hematoma80. En general, puede optarse por dosisfijas o dosis individualizada. Un estudio reciente no haencontrado ventaja en usar dosis individualizada, reco-mendando una dosis fija nica de 1.000 U para todaslas situaciones en que se use CCP92. Sin embargo, lamayora de los autores recomiendan dosis individualizadas,basadas en el peso del paciente, el INR actual y el INRque se pretende conseguir (target), variando entre 15-50 U/kg. En todos los casos la administracin de CCPdebe suplementarse con 5-10 mg de Vitamina K, IV.Generalmente, la administracin de CCP se basa en el% de factores plasmticos, por lo que se debe convertirel INR a % de factores plasmticos. El clculo de la dosisse realiza mediante la expresin: unidades de factoresde CCP = [% nivel deseado de factores - % nivel actualde factores] peso en kilos. Ejemplo, varn de 80 kgcon INR de 7,5 a quin se desea disminuir el INR a 1,5.El clculo de la dosis sera [40-5] 80 = 2.800 UI deCCP. El siguiente esquema es til para el clculo de ladosis93.

INR % factores plasmticos

Rango suprateraputico > 5 54 - 4,9 10

Rango teraputico 2,6 - 3,2 152,2 - 2,5 201,9 - 2,1 25

Rango subteraputico 1,7 - 1,8 301,4 - 1,6 401,0 - 1,4 100

6. Seguridad

Se han descrito tasas variables, pero bajas, de fenmenostrombo embolicos, sobre todo arteriales (Ictus, infartode miocardio, tromboembolismo pulmonar)65,70,94 en pa-cientes tratados con CCP. Sin embargo, en la mayora delos casos, no se ha documentado una relacin causa-efecto entre la administracin de CCP y el incrementode fenmenos tromboemblico clnicamente relevantes.La mayora de los autores describen el CCP como un fr-maco seguro94.




7. Resumen

Al igual que en otras guas de prctica clnica recientes,sugerimos administrar CCP en pacientes tratados conAVK, sangrantes o sometidos a procedimiento invasivo,aunque esta recomendacin est basada en estudiosretrospectivos que incluyeron pocos pacientes (2C). Ex-ceptuamos de este bajo grado de recomendacin a lospacientes con HIC (1C), en quines una muestra msamplia de estudios retrospectivos y al menos dos pros-pectivos, han documentado una disminucin del cre -cimiento del hematoma. El CCP podra ser potencial-mente til (2C) en pacientes sangrantes y no tratadoscon AVK.

Fibringeno

La presencia de niveles adecuados de fibringeno(FBN) es crtica para lograr una hemostasia eficaz. Laconcentracin plasmtica de FBN es de 1,5-4,5 g/L. ElFBN facilita la agregacin plaquetaria y, cuando se activamediante la trombina, forma polmeros de fibrina, queson la base de formacin del cogulo66. La hemorragiagrave implica prdida de factores de coagulacin, inclu-yendo FBN. La reanimacin intensa con soluciones hi-droelectrolticas diluye los factores de coagulacinexistentes y, como resultado, los pacientes sangrantespresentan bajos niveles plasmticos de FBN y del restode los factores de coagulacin. Adems, los coloidespueden interferir en la formacin de un cogulo eficaz,al alterar su firmeza y estabilidad. Ambos mecanismos(prdida y dilucin de factores de coagulacin) conducena coagulopata. La presencia de coagulopata es unfactor independiente de mal resultado clnico62-66.

El FBN es primer factor plasmtico en deplecionarseen la hemorragia activa, adems, los niveles prequirrgicosde FBN son predictivos del sangrado periquirrgico66,95,96.Hay tres formas de aportar FBN: plasma fresco congelado(PFC), crioprecipitado y concentrado de FBN. El compuestoms comnmente usado en Espaa es el concentradode FBN que tambin es un derivado del plasma, pero adiferencia del PFC y del crioprecipitado, no requierepruebas cruzadas y se administra rpidamente (hasta 6 gpueden administrarse en menos de 3 minutos)97,98.

1. Pacientes con traumatismos sangrantes.

Recomendamos la administracin de FBN para disminuirel sangrado y/o la tasa transfusional. 1C

Las guas europeas sobre hemorragia en trauma reco-miendan (nivel de evidencia 1C), administrar FBN en todoslos casos de sangrado grave, siempre que el tromboelasto-grama muestre dficit de FBN y/o los niveles plasmticosde FBN sean inferiores a 2 g/L99. Revisiones recientes de es-tudios retrospectivos en pacientes con traumatismo sangrante,concluyen que la administracin de FBN con/sin CCP y

guiada por tromboelastometra, reduce la tasa transfusionaly puede mejorar el resultado clnico62-67,95,96,100,101.

2. Pacientes quirrgicos

Sugerimos la administracin de FBN para disminuir elsangrado y la tasa transfusional. 2B

En pacientes sometidos a ciruga de reparacin deaneurisma abdominal sangrante, la administracinmasiva de PFC redujo significativamente la mortalidaddel 39 al 15%, sugiriendo que la administracin precozde factores de coagulacin puede mejorar el resultadoclnico102. Adems, la infusin preoperatoria y postope-ratoria de altas dosis de FBN (6 g en 2 minutos) in -crement la firmeza del cogulo y disminuy significa-tivamente el sangrado y los requerimientos transfusionalesde estos pacientes102. En un estudio retrospectivo queincluy ms de 3.000 pacientes intervenidos de cirugacardiaca, la administracin de FBN y CCP, guiada portromboelastograma, redujo significativamente las tasastransfusional y de fenmenos tromboemblicos65. Unreciente RCT document que se debe administrar FBNy PFC para restaurar eficazmente la hemostasia103, mejorque el PFC solo. Un RCT que incluy 20 pacientes so-metidos a cistectoma radical, document una disminucinsignificativa de la tasa transfusional en el grupo tratadocon FBN104. Solo una serie de 6 casos ha documentadoque el FBN, junto con otros productos sanguneos,puede controlar el sangrado en pacientes con hemorragiaobsttrica105.

3. Dosis

El PFC contiene aproximadamente 2 g/L de FBN, por loque se requiere grandes volmenes de PFC (2 L) para au-mentar los niveles de FBN en 1 g/L. El crioprecipitado es underivado del plasma que contiene ms altas concentracionesde FBN que el PFC66,95. No hay acuerdo sobre una dosis es-tndar de FBN. Se han administrado dosis profilcticas de2 g. antes de la ciruga y de 6 g. en sangrados instauradosgraves97,101, aunque la dosis publicada ms habitual esentre 2 y 4 g. La siguiente frmula66 puede ser til paracalcular la dosis de FBN a administrar: Dosis de FBN = In-cremento de FBN deseado (g/L) volumen plasmtico (L).

El volumen plasmtico puede estimarse en 0,04 L/kg.Como ejemplo, en un paciente sangrante de 70 kg conFBN plasmtico de 1 g/L, que se quiere incrementar hasta3 g/L, la dosis a administrar sera 2 0,04 70 = 5,6 g.

4. Seguridad

En general el FBN es un frmaco seguro96. Sin embargo,su uso se ha asociado a mayor riesgo de isquemia coro-naria66 y de fenmenos tromboemblicos arteriales y ve-nosos, solo cuando se administran dosis altas (hasta12 g)106. A pesar de derivar del PFC, no se han descritoinfecciones transmitidas por FBN.




5. Resumen

El nivel de FBN es crtico para una hemostasia eficaz,siendo el factor que primero se depleciona en la hemorragiagrave. Estudios observacionales y series de casos sugierenque la administracin precoz de FBN puede ser eficaz endisminuir la tasa transfusional. Con frecuencia, se admi-nistra junto a PFC y CCP, lo que impide una valoracinadecuada de su eficacia. Idealmente la administracinde FBN debera ser guiada por tromboelastometra, a lacabecera del paciente, en lugar de guiada de por laspruebas de laboratorio convencionales107. No obstante,se precisan de estudios controlados con amplias seriesde sujetos, antes de recomendar la administracin indis-criminada de FBN para el tratamiento del dficit adquiridode FBN en la hemorragia crtica108.

Antifibrinolticos

Dentro de este grupo farmacolgico se analiza laeficacia y seguridad del empleo de cido tranexmico ycido psilon-aminocaproico. No consideramos el usode aprotinina al haber sido retirada del mercado. Elcido tranexmico (ATX) y el cido psilon aminocaproico(e-ACA) son anlogos sintticos de la lisina que inhibencompetitivamente la unin del plasmingeno a losresiduos de lisina en la superficie de fibrina, evitando laconversin del plasmingeno a plasmina. El ATX es 10veces ms potente que el e-ACA.

1. Ciruga ortopdica mayor

Sugerimos el tratamiento con cido tranexmico paradisminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2A

El anlisis de los estudios con protocolo de transfusinmuestra que en PTC109 y PTR110 la administracin iV deATX redujo hasta un 25% el volumen del sangrado perio-peratorio y las necesidades de TSA. La administracintpica de ATX, mediante irrigacin o inyeccin intra-articular, tambin reduce el sangrado postoperatorio, perosu efecto en la reduccin de TSA es menos evidente111. Enciruga de columna vertebral, mayoritariamente escoliosis,la administracin de ATX, en combinacin con otrastcnicas, reduce de forma dosis dependiente el volumendel sangrado y el volumen de TSA, pero generalmente noafecta al porcentaje de pacientes que reciben TSA112,113,114.

No recomendamos la administracin de cido epsilnaminocaproico para disminuir el sangrado y/o la tasatransfusional. 1B

Los resultados de un meta-anlisis no muestran unefecto beneficioso sobre la disminucin de TSA en pacientesde ciruga ortopdica (RR: 0,73; IC95% 0,20-1,73)115.

2. Ciruga cardiaca

Recomendamos el tratamiento con cido tranexmicopara disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1A

En comparacin con el placebo, el ATX redujo la tasatransfusional y el riesgo de re-operacin por sangradopersistente o recurrente en pacientes sometidos a cirugacardaca con CEC116. En ciruga de revascularizacin mio-crdica sin CEC, la administracin de ATX redujo elriesgo de recibir TSA117. La administracin tpica de ATXredujo el sangrado postoperatorio, pero no las necesidadesde TSA118.

Recomendamos el tratamiento con cido psilon ami-nocaproico para disminuir el sangrado y/o la tasatransfusional. 1B

En ciruga cardaca con CEC, la administracin dee-ACA redujo los requerimientos de TSA y las re explora-ciones por sangrado116. Por otra parte, en el estudioBART, e-ACA y ATX mostraron una eficacia similar en lareduccin del sangrado y de los requerimientos de TSA119.Adems, ambos agentes producen estos efectos inclusoen pacientes en tratamiento con aspirina120.

3. Ciruga heptica

Recomendamos el tratamiento con cido tranexmicopara disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B

En trasplante heptico, la administracin de dosisaltas de ATX iniciales y de mantenimiento redujo los re-querimientos de TSA, mientras que la infusin continuade dosis bajas de ATX redujo la fibrinolisis pero no los re-querimientos transfusionales121. En un RCT de 214 pa-cientes sometidos a reseccin de tumores hepticos, laadministracin de ATX redujo el sangrado intraoperatorioy la duracin de la ciruga y suprimi la necesidad deTSA122.

4. Otras cirugas

Sugerimos el tratamiento con cido tranexmico paradisminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en pacientessometidos ciruga ginecolgica o urolgica. 2A

En cesrea electiva, 1 RCT con 660 pacientes mostrque la administracin de ATX reduce el volumen de san-grado, el porcentaje de mujeres con un sangrado>1.000 mL y la necesidad de administrar agentes utero-tnicos123. En prostatectoma radical retropbica, un RCTque incluy 200 pacientes, mostr que la administracinde ATX redujo el sangrado intraoperatorio y elporcentaje de pacientes con TSA124.

5. Pacientes politraumatizados con hemorragiasignificativa

Recomendamos el tratamiento con cido tranex-mico para disminuir el sangrado y/o la tasa transfu-sional. 1B

El resultado del estudio CRASH-2, un RCT de ms de20.000 pacientes realizado en 274 hospitales de 40




pases, mostr que la administracin de ATX en lasprimeras 8 horas siguientes al traumatismo, redujo lamortalidad por todas las causas (14.5% vs 16%), inclu-yendo la mortalidad por sangrado (4,9% vs 5,7%)125.Ms recientemente, un estudio retrospectivo de 896heridos en combates, mostr una asociacin entre la ad-ministracin de ATX, y menores incidencias de coagulopatay de mortalidad, especialmente entre los pacientes quenecesitaron transfusin masiva126.

6. Hemorragia gastrointestinal.

Sugerimos la administracin de ATX para disminuir lasprdidas de sangre y mejorar el resultado clnico. 2A

En metaanlisis que incluy pacientes con ulcus y ero-siones de mucosas tratados con ATX intravenoso, se ob-serv una reduccin del sangrado recurrente, de la nece-sidad de ciruga y de la mortalidad. A pesar de estos ex-celentes resultados, se usa poco debido a la eficacia deotros frmacos y los tratamientos endoscpicos127.

7. Dosis

Acorde con los estudios analizados, las dosis ms fre-cuentemente utilizadas fueron:

PTR y PTC: una dosis inicial de 10-15 mg/kg pero-peratoriamente, seguida o no de la infusin de1 mg/kg/h durante 4-6 h o de la repeticin de ladosis inicial en el postoperatorio.

Columna: una dosis inicial de 20-100 mg/kg, seguidade la infusin de 10 mg/kg/h durante 4-6 h.

Ciruga cardaca con CEC y trasplante heptico:dosis inicial de 30 mg/kg seguida de la infusin de16 mg/kg/h hasta el final de la ciruga (ms 2 mg/kgen el circuito de CEC)

Ciruga cardaca sin CEC: dosis inicial de 1 g, seguidade la infusin de 200-400 mg/h hasta el final de laciruga.

Uso tpico en ciruga cardaca y ortopdica de 1-3 g. Trasplante heptico: dosis inicial de 30 mg/kg seguida

de la infusin de 16 mg/kg/h hasta el final de la ci-ruga.

Cesrea: 1g preoperatorio. Prostatectoma: dosis inicial de 500 mg/20 min seguida

de la infusin de 250 mg/h hasta el final de la ciruga. Politraumatismos: 1 g en 10 min en las primeras 8

horas del traumatismo, seguido de la infusin de1g en 8 horas.

Hemorragia gastrointestinal: 3-6 g/da i.v. durante3 das.

Por su parte, el e-ACA slo parece eficaz en cirugacardiaca. En el estudio BART se utiliz una dosis inicialde 10 g seguida de la infusin de 2 g/h hasta elfinal de la ciruga (no se aadi medicacin al circuitode CEC)119.

8. Seguridad

En lo que se refiere a la seguridad, a pesar de que seha atribuido a estos agentes riesgo trombognico, ba-sndose en aportaciones individuales a la literaturamdica, los estudios anteriormente analizados no handemostrado que el uso de antifibrinolticos aumente elriesgo de episodios trombticos, incluyendo infarto demiocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosao embolia pulmonar, ni de mortalidad. Se ha descrito unincremento de la frecuencia de convulsiones postopera-torias en pacientes de ciruga cardaca que recibierondosis altas de ATX, especialmente en aquellos con ante-cedentes de disfuncin renal128,129.

9. Resumen

Los agentes antifibrinolticos sintticos (ATX y -ACA)se utilizan en un amplio abanico de condiciones hemo-rrgicas o de riesgo hemorrgico. Han mostrado eficaciaen la reduccin de las prdidas sanguneas, de las nece-sidades transfusionales y del nmero de reintervencionespor sangrado en ciruga y politraumatismos. Con la ex-cepcin de la ciruga cardaca, la eficacia del ATX parecesuperior a la del -ACA. Sin embargo, los estudios alea-torizados no han demostrado que el uso de antifibrinolticosaumente el riesgo de episodios trombticos, ni de mor-talidad. En ciruga ortopdica, se necesitan ms estudiosde seguridad antes de establecer una recomendacindefinitiva de estos frmacos, donde su uso est fuera delas indicaciones aprobadas.

Desmopresina

La desmopresina (DDAVP) es un anlogo sinttico dela vasopresina que muestra propiedades hemostticasderivadas de su capacidad de incrementar la adhesividadplaquetaria (aumenta la expresin del receptor GPIb pla-quetario) y de incrementar los niveles plasmticos de losfactores VIII y von Willebrand desde sus lugares de pro-duccin en las clulas endoteliales.

1. Pacientes sometidos a ciruga electiva

No recomendamos el tratamiento con desmopresinapara disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional enpacientes sometidos a ciruga electiva sin enfermedadde von Willebrand. 1A

Un meta-anlisis realizado sobre 18 estudios con untotal de 1295 pacientes ha determinado que la adminis-tracin de DDAVP no redujo las prdidas sanguneas nila tasa transfusional130.

2. Dosis

El incremento de los niveles plasmticos de factor vonWillebrand se produce unos 60 minutos despus de laadministracin de 0,3 mg kg1 de DDAVP independiente-




mente de su va de administracin (intravenosa, subcutneao nasal), pudindose mantener su efecto 5-10 h. Noobstante, debe recordarse que est frmaco produce ta-quifilaxia; o sea, el agotamiento de las reservas del factorvon Willebrand endotelial por la reiteracin de dosis conprdida de efectividad a las 24 h.1

3. Seguridad

No se han observado efectos estadsticamente signifi-cativos sobre la mortalidad, el infarto de miocardio, o latasa de reintervencin por sangrado, en los pacientestratados con DDAVP, en comparacin con el grupo control130.

4. Resumen

La DDAVP incrementa la adhesividad plaquetaria y losniveles plasmticos de los factores VIII y von Willebrand.Se utiliza con xito en la prevencin y control de la he-morragia en pacientes afectos de enfermedad de vonWillebrand leve o moderada, pero fuera de este contexto,su eficacia no est demostrada. Por tanto, no se reco-mienda la administracin preoperatorio de DDAVP enpacientes quirrgicos sin trastornos hemorrgicos con-gnitos, ya que no disminuye el volumen de sangrado nilas transfusiones de sangre alognica.

Factor VII activado recombinate (rFVIIa)

El factor VII activado recombinante (rFVIIa) es un pre-parado con propiedades procoagulantes, que fue des-arrollado inicialmente para el tratamiento de la hemorragiaen pacientes hemoflicos con inhibidores contra losfactores VIII y IX y en pacientes con hemofilia adquirida.En Europa, la autorizacin se extiende a pacientes condeficiencia selectiva de factor VII y trombastenia deGlanzmann.

1. Pacientes con hemorragia refractaria a la hemostasiaquirrgica y soporte hemoterpico

Sugerimos el uso de rFVIIa para el tratamiento de he-morragia grave refractaria. 2C

El rFVIIa se ha empleado en pacientes con hemorragiacrtica en el contexto de diferentes procedimientos qui-rrgicos y no quirrgicos, como trauma, ciruga cardiacay heptica o hemorragia postparto. Sin embargo, no seha observado efecto beneficioso sobre la mortalidad yslo un efecto variable sobre la morbilidad y requerimientostransfusionales99,131,132,133. Si bien se han publicados diversasrevisiones y metaanlisis indicando, en algunos casos, re-duccin de la necesidad de transfusin, no existe unaclara indicacin para su uso. Un estudio en pacientes contrauma y hemorragia activa fue suspendido al observarsetasas similares de mortalidad entre grupos tratados yplacebo (12% vs 11%)134. De forma similar no se observ

efecto beneficioso en pacientes con hemorragia intracranealo secundaria a varices esofgicas135,136.

Una revisin sistemtica en la que se evalu el rFVII en5 indicaciones, hemorragia intracraneal, ciruga cardiaca,trauma, trasplante heptico y prostatectoma concluyque no hay evidencia de reduccin de la mortalidad conel rFVIIa y que, en algunas de las indicaciones, aumenta elriesgo de tromboembolismo137.

2. Dosis

Si bien las dosis de rFVII varan entre los diferentes es-tudios (9-100 mg/kg), cuando se administra a pacientescon hemorragia crtica refractaria que requieren transfusinmasiva, una dosis de 90 mg/kg parece razonable.

3. Seguridad

Se han reportado efectos secundarios importantes,sobre todo complicaciones tromboemblicas con elempleo de rFVIIa138,139. En un metaanlisis reciente de 35estudios aleatorizados en ms de 4000 sujetos la incidenciade eventos trombticos arteriales fue 5,5% y eventoscoronarios 2,9%, significativamente superiores al placebo.Esta diferencia fue ms acentuada en pacientes mayoresde 65 aos (9% vs 4,1%, P=0,02)139.

4. Resumen

No hay evidencia cientfica de calidad suficiente queapoye el uso indiscriminado de rFVIIa en el sangradograve para prevenir la hemorragia ni reducir los requeri-mientos tranfusionales. El diseo de varios de estosestudios es complejo y las series son demasiado pequeaspara constatar un claro beneficio. Excepcionalmente,puede plantearse en pacientes con riesgo vital extremoque persiste tras las medidas convencionales para elcontrol de la hemorragia. Considerando la falta de evi-dencia y que los riesgos pueden exceder los beneficios,debera reservarse la administracin de rFVIIa comoterapia en hemorragias intratables de etiologa mdica oquirrgica. Por consiguiente, la administracin de esteproducto debe realizarse de manera individualizada aten-diendo al cuadro clnico, las caractersticas del paciente yel criterio mdico valorando en cada caso la relacinriesgo/beneficio.

ATSA farmacolgicas para incrementarla eritropoyesis

Hierro

Es bien conocido que el nivel preoperatorio de he-moglobina (Hb) es el principal factor independiente deriesgo de recibir TSA. La eritropoyesis precisa de unamdula sea sana con un aporte adecuado de diferentesnutrientes (hierro y vitaminas C, B1, B6, B12 y flico),




hormonas (eritropoyetina, tiroideas y esteroideas). Antela falta de informacin sobre otros hematnicos, solose analiza el posible beneficio de la administracin dehierro (Fe) oral e intravenoso (iV) para evitar o reducirla tasa transfusional. No se recomienda la va intra-muscular.

Hierro oral (Fe oral)

1. Ciruga Cncer de Colon u Ortopdica. Tratamientopreoperatorio

Sugerimos el tratamiento con Fe oral para mejorar elnivel prequirrgico de hemoglobina y reducir la tasatransfusional. 2B

Ciruga de cncer de colon. En pacientes anmicos, laadministracin de sales ferrosas, entre 14 y 30 das antesde la ciruga, mejora el nivel de hemoglobina y disminuyela tasa transfusional140,141.

Ciruga Ortopdica. En pacientes programados paraPTR o PTC, la administracin de Fe, junto con la aplicacinde un protocolo transfusional restrictivo, mejor la Hb,redujo la tasa transfusional y, en algunos casos, laestancia hospitalaria42,143.

2. Pacientes quirrgicos. Tratamiento postoperatorio

No recomendamos el tratamiento con Fe oral paramejorar el nivel postoperatorio de hemoglobina y dis-minuir la tasa transfusional. 1B

Ciruga (mix). Los resultados de diversos RCTs en pa-cientes sometidos a PTR, PTC, fractura de cadera y revas-cularizacin miocrdica mostraron que la administracinde Fe oral no acelera la correccin de la anemia nireduce la tasa de transfusin, pero incrementa los efectosadversos144-146.

Pacientes crticos (quirrgicos y quemados). La admi-nistracin de Fe oral disminuye la tasa transfusional,aunque solo cuando se incluyen pacientes con transfusionesprevias147.

Hierro intravenoso (Fe IV)

3. Pacientes quirrgicos. Tratamiento preoperatorio

Sugerimos el tratamiento con Fe IV en pacientes an-micos, para mejorar los niveles de hemoglobina yreducir la tasa transfusional. 2B

Ciruga (mix). En pacientes anmicos programadospara ciruga ortopdica, ginecolgica o digestiva la ad-ministracin de Fe IV sacarosa o carboximaltosa corrigila anemia y redujo la tasa de TSA148. En un estudio sobre437 pacientes con cncer colorrectal, el tratamientomultidisciplinar y temprano de los pacientes anmicos(74% con Fe iV) permiti optiminzar la hemoglobina

preoperatoria y reducir la TSA149. Sin embargo, en unRCT en cncer de colon, la administracin de Fe VV sa-carosa no aument el nivel de Hb aunque s hubo unatendencia a una menor tasa transfusional150.

4. Pacientes quirrgicos. Tratamiento perioperatorio

Sugerimos el tratamiento con Fe IV en pacientes conalta probabilidad de desarrollar anemia perioperatoriagrave para reducir la tasa transfusional. 2B

Ciruga ortopdica. En pacientes con fractura decadera, la administracin preoperatoria de Fe iV y la apli-cacin de terapia transfusional restrictiva mejora la tasatransfusional y la morbilidad postoperatoria, especialmenteen pacientes no anmicos o con fractura subcapital151-153. En pacientes anmicos con fractura de cadera, la ad-ministracin conjunta de Fe IV y rHuEPO (una dosis de40.000 UI) parece ms eficaz en disminuir la tasa trans-fusional, que la de Fe IV solo154,155. Del mismo modo, laadministracin de Fe IV (ms 40.000 UI de rHuEPO si Hb

en la correccin de la anemia y reposicin de los dep-sitos de Fe, produciendo, adems, menor tasa deefectos secundarios. El tratamiento con Fe carboximaltosase ha mostrado superior al tratamiento con Fe saca -rosa169.

8. Paciente oncolgico

Sugerimos la administracin de Fe IV, sin agentes esti-mulantes de la eritropoyesis, para prevenir el descensode hemoglobina producido por la quimioterapia/ra-dioterapia y reducir la tasa transfusional. 2B

Los datos acumulados de 2 estudios realizados en134 pacientes afectas de cncer ginecolgico y tratadascon quimioterapia y/o radioterapia asociadas, mostraronque la administracin de Fe IV mejor los niveles de Hb yredujo la tasa transfusional170,171.

Recomendamos el tratamiento con Fe iV, como coad-yuvante del tratamiento con agentes estimuladoresde la eritropoyesis, para la correccin de la anemia in-ducida por quimioterapia y mejorar la tasa transfusional.1A

Un meta anlisis172 document que la administracinde Fe IV ms agentes estimuladores de la eritropoyesis(AEEs) corrige la anemia y mejora la tasa transfusional, sinaumentar los efectos adversos. Adems, puede ser coste-efectivo, porque permite disminuir las dosis de AEEs173.

9. Dosis

Fe oral. Existe una enorme variabilidad en el contenidode Fe elemental entre las distintas formulaciones de Feoral. Para el tratamiento de la anemia preoperatoria re-comendamos una dosis de 100 mg de hierro elemental/dadurante 2-6 semanas, en funcin del tiempo disponiblehasta la ciruga. En pacientes crticos el nico RCTpublicado utiliz sulfato ferroso 325 mg/da147.

Fe IV. Se debe administrar la cantidad de Fe necesariapara cubrir la deficiencia total de Fe (DTH), utilizando lafrmula de Ganzoni (DTH = [Hb objetivo - Hb actual] peso 0,24 + 500), aadiendo 200 mg ms por cada500 ml de sangre perdida. La dosificacin depender delpreparado utilizado:

Fe sacarosa: 3 mg/kg/sesin, mximo 200 mg/sesin,mximo 600 mg/semana.

Carboximaltosa de Fe: 20 mg/kg/sesin, mximo1.000 mg/sesin, mximo 1.000 mg/semana.

Fe dextrano de bajo peso molecular: hasta 20mg/kg/sesin.

10. Seguridad

No se han descrito efectos adversos graves, aunque elnmero de pacientes quirrgicos incluidos en los ensayoses insuficiente para extraer conclusiones. La frecuencia

de efectos adversos graves con el Fe IV no dextrano, esextremadamente baja174 y significativamente inferior alos efectos adversos de la transfusin convencional175.Una pequea proporcin de enfermos tratados con Fedextrano presentan reacciones anafilcticas y en mayormedida, anafilactoides. Respecto a riesgo de infeccin,en 32.566 pacientes en hemodilisis, no hubo correlacinentre la administracin de Fe IV e infeccin o mortalidad176.Por el contrario, el tratamiento con Fe IV en pacientessometidos a ciruga con bajos niveles prequirrgicos deferritina, se asoci a incremento de la tasa de infeccionesperiquirrgicas177,178. Pendiente de nuevos datos, seraaconsejable evitar la administracin de hierro intravenosoen pacientes con infeccin activa.

11. Resumen

La deficiencia de Fe y la ferropenia sn frecuentesentre los pacientes mdicos, quirrgicos y crticos. Porello, la administracin de suplementos de Fe contribuyesignificativamente a la correccin de la anemia y/o la re-duccin de la tasa transfusional. En principio, siempreque sea posible y se disponga del tiempo necesario,stos se debern aportar en forma Fe oral (p.e., sulfatoferroso) por su bajo costo, fcil administracin y aceptabletolerancia. Sin embargo, si existe mala absorcin, malatolerancia o es necesario acelerar la respuesta al trata-miento, estara plenamente justificado el uso de Fe IV,con el que se consiguen una respuesta medular y una re-plecin de los depsitos de Fe ms completas y rpidas.Con la excepcin del Fe dextrano de alto peso molecular,la administracin de Fe iV presenta un muy buen perfilde seguridad y no incrementa el riesgo de infeccin,aunque no parece aconsejable en pacientes con infeccinactiva.

Eritropoyetina

La eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO),obtenida por ingeniera gentica, fue inicialmente auto-rizada para tratar la anemia de la insuficiencia renalcrnica. Tras su administracin por va subcutnea o in-travenosa, mimetiza los efectos de la eritropoyetina en-dgena estimulando la eritropoyesis, al inhibir la apoptosisde los precursores eritroides y promover su proliferaciny maduracin a eritrocitos. En la actualidad sus indicacionesse han ampliado para corregir la anemia y evitar la TSAde pacientes con quimioterapia, en neoplasias no mieloides,en programas de donacin preoperatoria de sangre au-tloga y en ciruga ortopdica programada.

1. Ciruga ortopdica programada

Recomendamos la administracin pre- o periperatoriade rHuEPO para reducir la tasa transfusional, siempreque la anemia sea moderada (Hb entre 10 y 13 g/dL)y el riesgo de sangrado tambin moderado. 1A




En un meta-anlisis sobre tres ensayos aleatorizadossobre 684 pacientes con anemia moderada y candidatos aciruga protsica, la administracin preoperatoria de rHuEPOredujo significativamente el riesgo de recibir TSA179. Poste-riormente, dos RCT (896 pacientes)180,181 y un estudio decasos y controles (770 pacientes)182 han documentado unareduccin similar del riesgo de recibir TSA.

2. Otras cirugas

Sugerimos la administracin de rHuEPO para reducirla tasa transfusional. en pacientes anmicos sometidosa ciruga mayor. 2A

Ciruga cardiaca. En un meta-anlisis de RCT sobre eluso de eritropoyetina en pacientes anmicos candidatosa ciruga cardaca con circulacin extracorprea la admi-nistracin de rHuEPO redujo la tasa transfusional183. Msrecientemente, 3 RCTs han demostrado la utilidad de laadministracin de una dosis nica de rHuEPO en el pre-operatorio inmediato para reducir los requerimientostransfusionales en intervenciones con o sin circulaconextracorprea184,185,186. Sin embargo, no hay evidenciade que la rHuEPO acelere la recuperacin de anemiapostoperatoria en estos pacientes157.

Cncer gastrointestinal. Varios RCTs principalmenteen pacientes con cncer colorrectal han mostrado unaumento de los niveles de hemoglobina y una disminucinde la TSA, aunque las dosis de rHuEPO y la duracin deltratamiento variaban de unos estudios a otros. Noobstante, pudo comprobarse que la eficacia de rHuEPOse increment con el tratamiento adyuvante con FeiV187,188,189.

3. Pacientes crticos

No recomendamos el uso de rHuEPO para tratar laanemia y reducir la tasa transfusional en que pacientesque no tengan una indicacin previa, con la posible ex-cepcin de los pacientes con traumatismos, especialmentecon traumatismo craneoenceflico grave. 1A

Se ha documentado que cuando existe un criteriorestrictivo de transfusin, la administracin de rHuEPO solodisminuye discretamente los requerimientos transfusionales,sin disminuir la mortalidad190. Adems, slo se observ unincremento neto de Hb en un estudio en el que se administrterapia coadyuvante con Fe iV191. No obstante, los pacientescrticos ms jvenes (< 55 a), con menores ndices degravedad inicial, diagnstico de politraumatismo y tratadoscon eritropoyetina, presentaron mejores ndices de supervi-vencia192. Algo similar ocurre en el caso de pacientesanmicos con traumatismo crneo-enceflico grave193.

4. Dosis

Ciruga ortopdica. Se han aprobado dos protocolosdistintos de administracin de rHuEPO en ciruga orto-

pdica: 4 dosis de 600 UI/kg/semana s.c. comenzandotres semanas antes, o 15 dosis de 300 UI/kg/da empezando10 das antes de la intervencin y continuando 4 dasdespus de la misma. Protocolos similares se han utilizadoen ciruga cardaca y oncolgica. Aunque la eficacia deestos dos protocolos ha sido plenamente contrastada, sedesconoce cul es la dosis mnima eficaz de rHuEPOpara reducir las TSA en estos pacientes y otros autoreshan observado resultados similares con dosis ms ba-jas194,195,156,196,183,184,185, especialmente con terapia coad-yuvante con Fe IV.

5. Seguridad

Diversas agencias gubernamentales (FDA, EMEA yAEMPS) han emitado alertas sobre la asociacin entre eluso de rHuEPO y el incremento del riesgo de fenmenostromboemblicos y de la mortalidad, en pacientes contratamientos a largo plazo por anemia debida a insufi-ciencia renal crnica o quimioterapia por cncer, ascomo en pacientes de ciruga ortopdica sin profilaxistrombo-emblica197. Sin embargo, los RCTs analizadossobre la seguridad de la administracin de rHuEPO enpacientes quirrgicos y crticos, han documentado queno hay diferencias significativas con respecto a la tasade trombosis venosa profunda y a otros eventos trom-bticos de relevancia clnica, entre el grupo control y elgrupo tratamiento con rHuEPO, siempre que los pacientesrecibieran profilaxis antitrombtica farmacolgica. Noobstante, hay que recordar que, salvo en los pacientesde ciruga ortopdica programada y los incluidos en unprograma de donacin autloga, el uso de la rHuEPO esuna indicacin off-label. Por tanto los datos disponiblessugieren que sera necesario ajustar la dosis de rHuEPO,administrando adems Fe preferentemente por va in-travenosa, as como prestar especial atencin a laprofilaxis anti-trombtica y quizs antiagregante pla-quetaria191,198,199.

6. Resumen

La rHuEPO est indicada para corregir la anemia yevitar la TSA de pacientes ciruga ortopdica programaday para facilitar el cumplimiento de los programas de do-nacin preoperatoria de sangre autloga cuando se soli-citen 3 unidades. La mxima eficacia del tratamientocon rHuEPO para reducir la TSA se consigue en los pa-cientes con niveles de Hb entre 10 y 13 g/dl, en los queadems ste no parece inducir un aumento en la incidenciade complicaciones trombticas. No obstante, debe tenerseen cuenta la baja incidencia de estos efectos adversos, yque la mayora de estudios con rHuEPO se han realizadoen pacientes sin patologa cardiovascular. Por ello, serarecomendable ajustar la dosis de rHuEPO individualmente,asegurando el suministro de Fe a la mdula sea y pro-porcionando una profilaxis anti-trombtica adecuada.La rHuEPO tambin podra utilizarse en el tratamiento




de la anemia de pacientes quirrgicos no ortopdicos,aunque se tratara de uso off-label, pero no se reco-mienda su uso en pacientes crticos que no tengan unaindicacin previa para este frmaco, con la posible ex-cepcin de los pacientes con traumatismos, especialmentetraumatismo craneoenceflico grave.

ATSA para incrementar el transporte de oxgeno

Cristaloides y Coloides

La correccin de la hipovolemia, mediante la admi-nistracin endovenosa de cristaloides y/o coloides, esprioritaria y constituye la primera ATSA a considerarante cualquier tipo de anemia aguda o subaguda deorigen hemorrgico, ya que la tolerancia del organismoa la hipovolemia es mucho menor que a la anemia. Loscristaloides ms empleados son la solucin salina isotnicaal 0,9%, la solucin de Ringer y otras soluciones ba-lanceadas como la de Hartmann (Ringer lactato). Ha-bitualmente slo el 25% del volumen administradopermanece en el espacio intravascular. Son baratas, noalteran la hemostasia ni la funcin renal y hay una granexperiencia en su empleo, sobre todo con la salina iso-tnica al 0,9%. Las soluciones cristaloides hipertnicas(ClNa 1,8-7,2%) pueden mejorar la hipovolemia ytendran las tericas ventajas de una correccin msrpida de la hipovolemia y mejora en la correccin deledema cerebral. Sin embargo, no existen pruebas con-cluyentes de su eficacia y pueden dar lugar a hiperna-tremia. Los coloides disponibles son los hidroxi etil almi-dones (HEA), las gelatinas y la albmina humana. La in-fusin de albmina al 5% produce una expansin plas-mtica igual al 75% del volumen infundido. Las gelatinas,dado su bajo peso molecular, tiene una vida media in-travascular corta (2-3 horas) y su capacidad expansoraes limitada (70-80%). Los HEA al 6% tienen una vidaintravascular media ms larga (6-8 horas) y mayor ca-pacidad expansora (80-120%). Los HEA son en la ac-tualidad los coloides ms usados para la expansin devolumen200.

1. Pacientes con prdidas leves o moderadas de sangre

Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos(cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa trans-fusional. 1C

Los pacientes con hemorragia leve o moderada(menos del 30% de la volemia o menos de 1.300 cc),sin datos de sangrado adicional, pueden ser manejadoscon cristaloides201,202. La adecuada reposicin del volumencirculante, y por tanto del gasto cardiaco, permite elmantenimiento del aporte de oxgeno a los tejidos. Loscoloides podran reservarse para los pacientes con ines-tabilidad hemodinmica a pesar de la infusin de cris-taloides203,204.

2. Pacientes con prdidas graves de sangre

Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos(cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa trans-fusional. 1C

Los pacientes con hemorragia grave (prdida del 30-40% de la volemia) pueden ser manejados inicialmentecon cristaloide201,202. Se ha recomendado la infusin debajos volmenes de Ringer Lactato, conteniendo solo elismero L del lactato, con el objetivo de mantener unapresin arterial sistlica de 80-90 mm Hg (hipotensincontrolada o permisiva)205. No obstante, parece justificadoaadir coloides y/o frmacos vasoactivos, tras la reani-macin inicial con cantidades moderadas de cristaloides.Una vez restablecida la volemia, se valorar la necesidadde TSA segn pruebas complementarias y prdidas esti-madas. Un metaanlisis que compar varios almidones,concluy que la administracin de HEA 130/04, puedereducir significativamente las necesidades transfusionalesen ciruga mayor206.

3. Pacientes con sangrado crtico

Sugerimos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloidesy/o coloides), seguido de la transfusin de hemocom-ponentes y derivados plsmaticos, para disminuir latasa transfusional. 2B

Para los pacientes con hemorragia crtica (ms del40% de la volemia), que no responden a la infusininicial de 2 litros de fluidos, presentan sangrado gravecon deterioro hemodinmico, o una prdida de sangrede 150 ml por minuto, se recomienda la transfusin in-mediata de hemoderivados207. El pronstico de estos pa-cientes empeora sensiblemente cuando presentan latriada letal de coagulopata, acidosis e hipotermia. Clsi-camente, se pensaba que la coagulopata era de origentardo y debida a la prdida de factores de coagulacinpor la hemorragia, junto con la dilucin de los yaexistentes por la infusin de fluidos. Ello justificaba latransfusin de hemoderivados con bajos ratios de trans-fusin, concentrado de hemates: plasma de 6:1 y dehemates: plaquetas de 10:1.

Estudios recientes han documentado que la coagulopatapuede ser muy precoz, y hasta un tercio de los pacientespresentan coagulopata en el momento de la admisin,antes de la infusin de fluidos64. La presencia de coagu-lopata se asocia a mal pronstico64. Se ha sugerido quela administracin precoz de hemoderivados en ratio1:1:1 (cantidades equiparables de concentrados de he-mates, plasma y plaquetas, el as llamado protocolo detransfusin masiva, PTM), en lugar de grandes cantidadesde fluidos, aumenta la supervivencia64,83. Sin embargo,debe recordarse que: 1) esta prctica se basa en anlisisretrospectivos, sujeta a una serie de limitaciones y sesgos.As, algunos estudios de tipo observacional, han demos-trado una asociacin entre la administracin inicial del




PTM y buen resultado clnico, incluyendo disminucin dela tasa transfusional y aumento de la supervivencia64,83,208,aunque otros no84,209,210; 2) el diseo del PTM en el trau-matismo sangrante se realiz con datos provenientes delcontexto militar, que es a menudo muy distinto del civil;y 3) no se ha demostrado de forma concluyente que elPTM disminuya la morbilidad o mejore la supervivenciaen el paciente civil con traumatismo hemorrgico84,209,211,212.En una reciente revisin sistemtica sobre este tema, losautores concluyen que faltan pruebas suficientes paraindicar el uso de la ratio fija 1:1:1211. The EuropeanMassive Transfusin Guidelines99 y recientes revisionesde guas de prctica clnica84,209,211,212 no aportan reco-mendaciones especficas relativas al ratio 1:1:1.

Hasta que se publiquen nuevos estudios controlados,debera tenerse en cuenta que el enfoque tradicional,basado en la reposicin de volumen, el control de he-mostasia y la transfusin de los hemocomponentes ade-cuados, puede ser vlido para la inmensa mayora de lospacientes sangrantes.

4. Dosis

Se recomiendan dosis iniciales de 3 mL de cristaloidespor mL de sangre perdida con una velocidad de infusinde 60-80 mL/kg/hora de cristaloides (preferiblementeRinger lactato), mientras se controla la fuente de la he-morragia. El objetivo debe ser mantener una PAS de 90mmHg (hipotensin permisiva)205. Pacientes con trauma-tismo crneoenceflico pueden precisar de la infusinde mayores cantidades de fluidos para mantener PAS.

Las soluciones de salino hipertnicas tiene el riesgopotencial de hipernatremia, por lo que solo se puede ad-ministrar una dosis nica. Para la solucin de ClNa al7,2% con o sin HEA, la dosis es de 4 ml/kg. Su uso noest extendido.

Para los coloides la dosis de 1 mL por mL de sangreperdida. La dosis mxima de HEA es de 20 mL/kg/dapara HEA 200/0,5 y de 50 mL/kg/da para HEA 130/0,4.Para las gelatinas no existe en principio dosis mxima,dado que no se acumulan en el organismo, pero se reco-mienda no sobrepasar los 20 mL/kg/da201,205.

5. Seguridad

La infusin de grandes cantidades de cristaloides(bsicamente salino isotnico) se asocia a un aumentode la incidencia de nuseas, vmitos, edemas generali-zados, disfuncin pulmonar y acidosis metablica hi-perclormica205. El Ringer lactato, en condiciones nor-males, se metaboliza rpidamente a bicarbonato, peroalgunas observaciones clnicas y modelos animales hanmostrado que no siempre se metaboliza correctamente,probablemente por una mala perfusin heptica en elshock, y podra dar lugar a acidosis metablica.En con-diciones ideales, el 25% del volumen de cristaloidesinfundido permanece en el compartimento vascular,

mientras que el resto se distribuye por todo el compar-timento extravascular. Un aumento de la permeabilidadcapilar puede hacer que el volumen retenido en elcompartimento vascular sea menor y aumente el edemaintersticial.

Los efectos adversos de los coloides incluyen reaccionesanafilactoides, prurito, coagulopata y reacciones hemo-rrgicas, con incidencias diferentes segn el tipo decoloide. Mientras las gelatinas producen ms reaccionesanafilactoides, los almidones pueden asociarse a pruritoy coagulopata. Los almidones de alto peso molecularpueden alterar la funcin renal en casos de enfermedadrenal preexistente, sobre todo en pacientes spticos.Aunque en general pueden inducir alteraciones en laspruebas de hemostasia, y disminuir la fortaleza delcogulo, es infrecuente que los de bajo peso molecularproduzcan alteraciones con significacin clnica que setraduzcan en complicaciones hemorrgicas. El almidnpuede causar un descenso, dependiente de la dosis, dela actividad del factor VIII, disfuncin plaquetaria discretay prolongacin del tiempo de tromboplastina parcialactivado (TTPa). Aunque estos cambios parecen ser deetiologa dilucional, se han descrito incrementos en elsangrado, sobre todo en pacientes con ciruga cardaca. Elpentalmidn tendra menores efectos (efectos del pesomolecular y grado de sustitucin). Una reciente revisinde la Biblioteca Cochrane Plus, concluy que en los 63RCTs analizados no hay datos que demuestren que la rea-nimacin con coloides, en lugar de cristaloides reduzca elriesgo de muerte en pacientes con traumatismos, quema-duras o despus de una ciruga213. Los pacientes spticosreanimados con coloides, en lugar de cristaloides, tuvierontasas ms elevadas de mortalidad y fracaso renal215.

6. Resumen

Las soluciones cristaloides son baratas, no alteran lahemostasia, no lesionan el rin y hay gran experienciaen su empleo, aunque slo el 25% del volumen admi-nistrado permanece en el espacio intravascular. Las evi-dencias disponibles indican que los cristaloides son lassoluciones de eleccin en el tratamiento inicial de laanemia aguda en la mayora de los pacientes con hemo-rragia moderada a grave, siendo la solucin salinaisotnica la ms empleada. En la hemorragia grave, seha recomendado tambin la infusin de bajos volmenesde Ringer Lactato (60-80 mL/kg/hora), conteniendo soloel ismero L del lactato, con el objetivo de mantener unapresin arterial sistlica de 80-90 mm Hg (hipotensincontrolada permisiva) (7). No hay evidencia de que lassoluciones coloides sean superiores a los cristaloidescomo ATSA. Se utilizan en casos de hemorragias gravese inestabilidad hemodinmica, asociadas a los cristaloides.Los almidones son los coloides ms utilizados comoATSA, seguido de las gelatinas, mientras que no se reco-mienda el uso de albmina como expansor del plasma.




Perfluorocarbonados y Hemoglobinas modificadas

Los perfluorocarbonados (PFC) son compuestos hi-drocarbonados lineales, cclicos o policclicos en losque los tomos de hidrgeno han sido sustituidos portomos de fluorina. Se caracterizan por tener una altacapacidad de disolucin de gases (O2, CO2, N y NO).Son biolgicamente inertes y su capacidad para fijar yliberar oxgeno se basa en la solubilidad. La cantidadde oxgeno disuelto est directamente relacionada conla fraccin de oxgeno inspirada por el paciente. Lashemoglobinas modificadas (HBOC) son compuestoscon capacidad transportadora de oxgeno, basados enla hemoglobina (humana, animal o recombinante) ylibres de elementos celulares.

1. Pacientes sangrantes y/o con necesidad de TSA.Uso de PFC

No es posible hacer ninguna recomendacin relacionadacon el uso de PrFC como alternativa a la transfusinde concentrado de hemates. 0

Se han publicado muy pocos estudios, la mayora delos cuales muestran un incremento de efectos adversosasociados al uso de PFC215,216,217. Actualmente no existeningn PrFC aprobado en la Unin Europea para su usocomo sustituto de la transfusin de sangre. En Rusia,Ucrania y Mxico est autorizado el uso de Perftoran.En un ensayo clnico realizado en Mxico con Perftoran,que incluy 30 pacientes de ciruga cardiaca, no se en-contraron diferencias significativas en ahorro de transfusinalognica asociado a su uso218.

2. Pacientes sangrantes y/o con necesidad de TSA.Uso de HBOC

No es posible hacer ninguna recomendacin relacionadacon el uso de HBOC como alternativa a la transfusinde concentrado de hemates. 0

En un ensayo clnico en ciruga ortopdica, en el quese incluyeron 688 pacientes, se observ un descenso delas transfusiones alognicas y un incremento de losefectos adversos en el grupo que recibi Hemopure219.Del mismo modo, aunque hay casos publicados en losque la administracin de PolyHeme ha podido contribuira la supervivencia de pacientes en circunstancias extre-mas220, un reciente ensayo clnico ha demostrado que suadministracin no aporta ninguna ventaja en cuanto asupervivencia ni en ahorro de trasfusiones, presentandoincluso una mayor tasa de efectos adversos221. Unensayo clnico, diseado como estudio de seguridad conHemospan, no ha detectado efectos adversos impor-tantes222, sin embargo, en la actualidad no hay ningnproducto aprobado en la Unin Europea para su usocomo

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CEH-20131210-S-DS-A