CEDERA KEPALACedera Otak TraumatikaSyaiful SaaninBSB SumbarSMF Bedah Saraf RSUP Dr. M. DjamilLearning @ http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery

How About Our Performance ? Out-of-Hospital Facility TriageOnset of CNS-InjuryDirect Adm by Ambulance ? minIndirect Admission? min EMERGENCY CENTERDirect Adm by Oneself ? min

OBJEKTIFMampu mengelola gadar cedera kepala :Tindakan gadar cedera kepala dan hal2 yang memperburuk prognosisDiagnosisIndikasi konsultasiMengetahui penanganan definitif

MASALAHSeparuh kematian karena cedera75 % kematian karena KLLKomponen tersering cedera bergandaSetiap kematian, dua cacad tetapBedah saraf, AGD, profil cederaKemampuan cegah kerusakan sekunder

PATOFISIOLOGIKranium kaku, isi tidak dapat diperas.Foramen magnum, hiatus tentoriiOtak tengah pada hiatus tentoriiADO stabil bila MAP 50-160 (n-tensif)MAP < 50 : ADO menurun bertahapMAP > 160 : Dilatasi pasif pembuluhGgn otoregulasi : ADO tergantung TD darah

PATOFISIOLOGIKlinis peninggian TIK terutama akibat pergeseran otak dibanding beratnya TIKEdema TIK > ADO < edema >Triad klasik TIK timbul lambatSimptom TIK > tergantung penyebabTidak ada korelasi tingkat TIK dengan gejala

PATOFISIOLOGIPenurunan kesadaran : ciri cedera otak, ok :Cedera korteks bilateral Gangguan ARAS (sistem pengaktif retikuler naik)Peninggian TIKPenurunan ADO

GCS

SKALA KOMA GLASGOW (GCS) E/M/V (3 - 15)

E = Membuka mata : Skor : Spontan disertai adanya kedip 4 Terhadap suara 3 Hanya terhadap nyeri 2 Tidak ada 1 M = Respon motor terbaik : Ikut perintah 6 Melokalisasi nyeri 5 Menghindari nyeri dengan fleksi 4 Respon fleksi abnormal, dekortikasi 3 Respons ekstensi, deserebrasi 2 Tidak ada 1

SKALA KOMA GLASGOW (GCS)E/M/V (3 - 15 )

V = Respons verbal terbaik : DEWASA : Skor : Orientasi baik 5 Bingung 4 Kata-kata acak 3 Suara tak berarti 2 Tidak ada 1

ANAK-ANAK : Kata bermakna, senyum, ikut objek 5 Menangis tapi bisa diredakan 4 Teriritasi secara persisten 3 Gelisah, teragitasi 2 Diam saja 1

Skor GCS = E+M+V. Min = 3, Max = 15. HANYA SATU NILAI.

PENURUNAN KESADARAN1. Penurunan oksigenisasi &/ perfusi otak.2. Cedera otak langsung.3. Alkohol / obat-obatan.

Bila kesadaran memburuk segera nilai lagi :1. Oksigenisasi.2. Ventilasi.3. Perfusi / syok.

Bila hipoksia / hipovolemia (-), anggap penurunan kesadaran karena cedera SSP sampai terbukti tidak.

PENINGGIAN T.I.KSAKIT KEPALA, MUNTAH, EDEMA PAPILHIPERTENSI, BRADIKARDIA, RESPIRASI IRREGULERPENURUNAN KESADARANTANDA-TANDA HERNIASI

er

KLASIFIKASIMEKANISME : TAJAM / TUMPULBERATNYA : R / S / B / GCSMORFOLOGI :FRAKTURA : BASE / VAULTLESI INTRAKRANIAL : FOKAL : MENINGEAL/OTAK DIFUS : KONKUSI / CAD 15-1413-98-3

KekecualianDigolongkan Cedera Kepala Berat walau GCS > 8 :Perburukan neurologis# depresPupil / motor tidak ekualCedera kepala terbuka dengan keluarnya CSS atau jaringan otak

FRAKTURA TENGKORAKA. Vault : 1. Linier atau stelata. 2. Depressed atau non depressed.B. Basiler : 1. Anterior. 2. Media. 3. Posterior.

Lesi Intrakranial Fokal

Lesi Intrakranial DifusKonkusi (concussion/gegar otak) :Ringan : Sadar, gangguan ringanKlasik : TS < 6 jam. + AmnesiaCedera Aksonal Difus : TS > 6 jamRingan : < 24 jamSedang : > 24 jam. Batang otak normalBerat : > 24 jam. Batang otak bergejala

Tatalaksana CKSeperti trauma umumnya :Triase, survei primer, resusitasi, stabilisasiSetelah pasien stabil : transportasi atau survei sekunder diikuti tindakan definitif

Initial Assessment Penilaian cepat & selamatkan hidupPersiapanTriaseSurvei PrimerResusitasi + StabilisasiSurvei SekunderMonitor & Re-evaluasi pasca ResusitasiTindakan DefinitifBSB Sumbar

Survei Primer TraumaA : airway and C-spine controlB : breathingC : circulation and hemorrhage controlD : disability (GCS, pupil)E : exposure/environmentBSB SumbarIngat : Beda dengan RJP

Cegahhipovolemiahipotensihiperkarbiahipoksia cedera lain holistik

Pengelolaan dilokasiOleh awam : kemauan, tangan, paru-paru hingga paramedik tiba

Prinsip : Dr. ABC. CPR bila perluAncaman hidup : ventilasi, oksigenasi, perfusi, kerusakan jaringan

Riwayat PentingKecelakaan lalu-lintas :Benturan lebih dari 60 km/jamAda korban meninggalTerlempar dari kendaraanKerusakan kendaraan berat

Jatuh dari ketinggian > tinggi berdiriPejalan/pesepeda ditabrak > 30 km/jam

Kelainan neurologisGangguan kesadaran atau kejang

Parestesia atau kelemahan tungkai

Cedera tulang belakang

Buka mata > suaraBuka mata > nyeriSiapkan Transport ke Pusat TraumaBila GCS 8Pupil simetrik ReaktifIntubasi, Hiperventilasi+manitolTDS > 90 mm HgSaO2 > 90 %PRA RSNilaiTiap 5yayatidaktidaktidakyaPaO2 > 60 mm Hg

TATALAKSANA PRA RUMAHSAKITC. KEPALA RINGAN (GCS 14-15)Pasien bangun, mungkin berorientasiSurvei sekunder :Riwayat : Jenis kecelakaan, kejang, kesadaran, PTA/RA, nyeri kepala, perdarahan hidung, mulut, telingaPemeriksaan umum untuk D/ cedera sistemikPemeriksaan neurologis

TATALAKSANA PRA RUMAHSAKITC. KEPALA RINGAN (GCS 14-15)Transport ke RS Non Pusat Trauma Kritera:1. Amnesia post trauma2. Riwayat kehilangan kesadaran3. Penurunan tingkat kesadaran4. Nyeri kepala sedang / berat5. Intoksikasi alkohol / obat

TATALAKSANA PRA RUMAHSAKITC. KEPALA RINGAN (GCS 14-15)Transport ke RS Non Pusat Trauma Kritera :6. Tanda-tanda fraktura tengkorak7. Kebocoran CSS (oto-rhinorrhea)8. Kejang9. Cedera penyerta jelas10. Tidak punya relasi

TATALAKSANA PRA RUMAHSAKITC. KEPALA RINGAN (GCS 14-15)Kriteria Dipulangkan :1. Tidak ada kriteria rujuk2. Jelaskan lembar peringatan dan kontrol

TATALAKSANA PRA RUMAHSAKITC. KEPALA SEDANG (GCS 9-13)Mungkin mampu ikut perintah sederhanaTransport ke Pusat Trauma / Bedah saraf setelah stabil

TATALAKSANA PRA RUMAHSAKITC. KEPALA BERAT (GCS 8)Tidak mampu ikut perintah sederhanaPENILAIAN :Oksigenasi dan tekanan darahSkor GCSPupilTINDAKAN : Transportasi ke pusat trauma1. Intubasi, ventilasi, oksigenasi2. Resusitasi cairan3. Tindakan terhadap otak Elevasi kepala 30. Manitol/hiperv sda

TATALAKSANA PRA RUMAHSAKITC. KEPALA BERAT (GCS 8)TRANSPORTASI :GCS 8, GCS 9-13Langkah-langkah :Informasi kasusPenilaian pra rumah sakitIntervensi pra rumah sakit & responMutu Perjalanan / RS penerima

Anti Kejang ProfilaktikUntuk risiko kejang tinggi :GCS < 10Kontusi KortikalH. subdural/epidural/intraserebralFraktura tengkorak terdepresCedera tembus tengkorakKejang dalam 24 jam sejak cedera

Skema Triase Cedera Kepala di Pusat Trauma

GCS 8 + - Pupil/motor unequal + c - + -

Cedera terbuka

+ - Neurologis normal - ++ Kehilangan kesadaran : Tidak pernah /< 5 atau Kelompok Risiko Relatif : Rendah - +

----------------Pengelolaan gawat darurat----------------------- Pulang dengan Intubasi instruksi Hiperventilasi/Mannitol

--------------------CT segera---------------------------------- CT elektifIndikasi operasi atau tidak ?

TATALAKSANA DI PUSAT TRAUMAC. KEPALA RINGAN (GCS 14-15)SURVEI SEKUNDER setelah stabil :Riwayat, pemeriksaan = Pra RS X-ray tengkorak, leher dll. atas indikasiSkrining toksik darah/urinCT bila masuk 7 pertama kriteria rawat berikut:

TATALAKSANA DIPUSAT TRAUMAC. KEPALA RINGAN (GCS 14-15)KRITERIA RAWAT : (1-7 : CT)1. Amnesia post traumatik > 1 jam2. Kehilangan kesadaran > 15 3. Penurunan tingkat kesadaran4. Nyeri kepala sedang berat5. Intoksikasi alkohol obat6. Fraktura tengkorak7. Otorrhea, rhinorrhea

TATALAKSANA DIPUSAT TRAUMAC. KEPALA RINGAN (GCS 14-15)KRITERIA RAWAT :8. Cedera penyerta jelas9. Tidak ada relasi tanggung-jawab10. CT abnormalKRITERIA DIPULANGKAN :1. Tidak ada kriteria rawat2. Isi lembar peringatan dan kontrol

TATALAKSANA DIPUSAT TRAUMAC. KEPALA RINGAN (GCS 14-15)KELOMPOK RISIKO :Minimal : Hanya nyeri kepala ringan, pusing, laserasi kulit : PulangkanSedang : Muntah, intoksikasi, amnesia post trauma, # terdepres/basiler : x-ray / CTTinggi : Kesadaran turun, neurologis fokal, cedera tembus : CT2 dan 3 : konsul bedah saraf

TATALAKSANA DIPUSAT TRAUMAC. KEPALA SEDANG (GCS 9-13)Survei sekunder (setelah stabil) :Riwayat : Jenis kecelakaan, kejang, kesadaran, perdarahan H/M/TPemeriksaan umum untuk D/cedera sistemikPemeriksaan neurologis

TATALAKSANA DIPUSAT TRAUMAC. KEPALA SEDANG (GCS 9-13)SURVEI SEKUNDER (setelah stabil) :X-ray tengkorak bila trauma tembusX-ray leher dll atas indikasiSkrining toksik darah/urinContoh darah dan EKG, CTRawat

TATALAKSANA DIPUSAT TRAUMAC. KEPALA SEDANG (GCS 9-13)DIPERAWATAN :Pemeriksaan neurologis @ 30 menitCT ulang bila perburukan neurologisTindakan hampir seperti cedera kepala berat

TATALAKSANA DIPUSAT TRAUMAC. KEPALA BERAT (GCS 8)Prioritas : Resusitasi fisiologis lengkap-cepatCegah : Sistol < 90 mm Hg, SaO2 < 90 %, PaO2 < 60 mm HgUsahakan MAP>90 mm Hg CPP>70 mm Hg

TATALAKSANA DIPUSAT TRAUMAC. KEPALA BERAT (GCS 8)Hiperventilasi dan mannitol, hanya bila herniasi tentorial atau perburukan neurologis progresif bukan karena kelainan ekstrakranialSedasi, relaksan untuk transportElevasi kepala hingga 30-35 derajat

Intubasi, Ventilasi (PaCO2: 35), Oksigenasi , Evaluasi GCS 8Resusitasi cairan, Sedasi, Relaksan trauma umum

Herniasi ? / Hiperventilasiperburukan ? ya Mannitol 1g/kg tidak

CT scan Resolusi ? ya tidak CT menuju OKLesi Bedah ? tidak ya Operasi

ICU

Monitor TIK bila ada PENGELOLAAN Tindak hipertensi intrakranial INISIAL GCS 8D/ & T/ emg

Jalur Kritis mengatasi HipertensiIntrakranialPasang monitor TIK (bila ada)Pertahankan CPP > 70 mmHg

Hipertensi Intrakranial ?Hipertensi Intrakranial?* ya tidak

Drain ventrikuler (bila ada)

yaHipertensi Intrakranial?* tidak

PikirkanHiperventilasi hingga HentikanCT ulang PaCO2 30-35 mm Hg tindakan, hati-hati

yaHipertensi intrakranial?* tidak

Mannitol ulang mannitol bila 0,25-1 g/kg/IV < 320 mOsm dan euvolemik

yaHipertensi Intrakranial?* tidak

ya

Pilihan sekunderBarbiturat Hiperventilasi hingga PaCO2 Lain dosis tinggi < 30 Hg, monitor SjO2, AVDO2 &/ CBF bila tersedia

Anti Kejang ProfilaktikUntuk risiko kejang tinggi :GCS < 10Kontusi KortikalH. subdural/epidural/intraserebralFraktura tengkorak terdepresCedera tembus tengkorakKejang dalam 24 jam sejak cedera

Indikasi Operasi(Tidak dengan Mati Batang Otak)Massa + pergeseran garis tengah 5 mmKontusi dll. + sisterna basal terkompresHematoma lobus temporal > 30 ccInterval lucid (bila CT tidak tersedia)Herniasi unkal (pupil/motor an ekual)Fraktura depres terbuka

Indikasi Operasi(Tidak dengan Mati Batang Otak)# depres tertutup > dari 1 tabula / 1 cmPegeseran garis tengah / massa ekstra aksial < 5 mm, + perburukan / kompresi sisterna basal

Pergeseran garis tengah < 5 mm + hematoma kecil dan tanpa kelainan neurologi : konservatif ketat. Bila perburukan : CT ulang

SEKIANlearning @ http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery