CbD1

8/18/2019 CbD1

1/23

Lembar Pengesahan

Kasus Psikotik

Telah diterima dan disetujui pada bulan Febuari 2014, oleh dr.

Widiatmoko, Sp. KJ sebaai salah satu s!arat Kepaniteraan Klinik "lmu

Kesehatan Ji#a

$umah Sakit Ji#a Pro%. &r. Soerojo, 'aelan

'enetahui

'aelan, 2( Febuari 201)

dr. Widiatmoko, Sp. KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaFK UKI – RSJ Prof. Dr, Soerojo MaelanPerio!e "# Fe$uari – "% Maret &'"(

"

8/18/2019 CbD1

2/23

)omor Rekam Me!is * %+## -anal Kunjunan * && Fe$uari &'"(

I. IDENTITAS PENDERITA

)ama * -n. FUmur * / tahun Jenis Kelamin * 0aki1lakiPekerjaan * Sera$utanSuku * Jawaama * IslamPen!i!ikan -erakhir * Pesantren Setara SM 2-amat3Status Pernikahan * Menikahlamat * Kp. Karan Duren, 4ra$a5Jawa -enah

II. RIWAYAT PSIKIATRIlloanamnesis !iperoleh !ari*

)ama * -n. FUmur * tahun Jenis Kelamin * 0aki1lakiPekerjaan * Sera$utanlamat * Kp. Karan Duren, 4ra$a5Jawa

-enahStatus Pernikahan * Menikah6u$unan * !ik Kan!un

utoanamnesis pa!a tanal * &" Fe$uari &'"(lloanamnesis pa!a tanal * && Fe$uari &'"(

A. Keluhan UtamaPen!erita marah1marah, $i7ara !an tertawa sen!iri,

kelu8uran, sulit ti!ur, !an serin ti!ak pulan karena ke

ku$uran sejak &minu 8an lalu.B. Riwayat Penyakit Sekarang

AutoanamneiPen!erita !atan ke Unit 4awat Darurat RSJ Prof. Dr.

Sperojo Maelan !iantar oleh a!ikn8a !enan keluhan

peru$ahan tinkah laku, !imana pen!erita inin men7ari

ilmu s8ekh siti !jenar !i makam s8ekh siti !jenar. Pen!erita

menaku su!ah memiliki ilmu untuk men!apatkan semua

apa 8an !iininkan pen!erita seperti menja!i oran 8an

terkemuka. Pen!erita merasa a!ikn8a memukul !an inin


&

8/18/2019 CbD1

3/23

mem$unuh pen!erita. Pen!erita jua menaku se$aai tim

sukses partai PPP !an su!ah memenankan pemilihan

Kepala Desa. Pen!erita menja!i $an8ak $i7ara, marah1

marah, sulit ti!ur, tertawa sen!iri !an serin ti!ak pulankarena ke ku$uran untuk $er9iarah sejak &minu SMRS.

Alloanamneilloanamnesis !ilakukan pa!a a!ik kan!un pen!erita,

menurut penakuan a!ik kan!un pen!erita, keluhan

pen!erita se$enarn8a mun7ul sejak pen!erita se!an

$elajar !i pesantren, sekitar !ua puluh tahun 8an lalu. Saat

pen!erita !i $eri tuas untuk menhafal surat l1Fussilat,

pen!erita menalami kesulitan, sehina pen!erita menja!i

stress, !an marah1marah tanpa se$a$. Pen!erita !i $awa ke

kiai untuk men!apat peno$atan. Pen!erita sem$uh.

Pa!a tahun &'"", pen!erita !irawat !i RSJS Maelan

karena pen!erita $an8ak $i7ara, mera7au, menaku melihat

na$i, menanu tetana !enan mene!or pintu !an

memaksa untuk $er7akap17akap tenah malam, sulit ti!ur,

!an serin ti!ak pulan ke rumah karena peri ke ku$uran.

Selain itu pen!erita jua menku tim sukses partai politik.

Pen!erita !i rawat selama "& hari. Karena $ia8a 8an minim

pen!erita putus o$at.

Pa!a tahun &'"&, pen!erita menalami hal 8an sama

seperti tahun se$elumn8a. -ia $ulan kemu!ian atau tahun&'", pen!erita jua menalami hal 8an sama.

-ia $ulan SMRS, pen!erita su!ah menunjukkan tan!a1

tan!a kam$uh, tapi keluara $elum mem$awa pen!erita ke

Rumah Sakit karena masalah $ia8a. Karena kekam$uhann8a

kem$ali, pen!erita !itinal istri !an salah satu anakn8a ke

rumah oran tua istri pen!erita ke Purworejo. :e$erapa


8/18/2019 CbD1

4/23

minu kemu!ian, pen!erita menunjuni istri !an anakn8a

ke Purworejo. Menurut keluara istri pen!erita, pen!erita

meresahkan wara sekitar, sehina pen!erita !i$awa ke

I4D RSJS Maelan, atas keluhan, $an8ak $i7ara, mera7au,menaku melihat na$i, menanu tetana !enan

mene!or pintu !an memaksa untuk $er7akap17akap.

Pen!erita ti!ak men7o$a untuk melukai !irin8a atau oran

lain.

!. Riwayat Penyakit Dahulu". Riwayat #angguan Pikiatri

Pen!erita su!ah pernah !i !ianosis menalami

anuan psikiatri se$elumn8a. Pen!erita su!ah pernah

!irawat inap !i RSJ se$an8ak tia kali.

$. Riwayat #angguan %e&i UmumRiwa8at pen8akit !arah tini, sakit ula, on!ok,

kanker, asma, aleri !an 7e!era kepala !isankal.

'. Riwayat Penggunaan NAP(A

Pen!erita merupakan seoran perokok aktif. Pen!eritati!ak menkonsumsi minuman $eralkohol maupun

)P;.

D. Riwayat Kehi&u)an Pri*a&i". Riwayat Prenatal &an Perinatal

Pasien a!alah anak ke lima !ari tujuh $ersau!ara.

Kon!isi i$u saat hamil sehat !an ti!ak a!a kelainan.Pasien lahir !enan usia kehamilan 7ukup $ulan !an lahir

normal.$. Riwayat %aa Kanak Awal +,-' tahun

• Psikomotor -i!ak a!a !ata 8an

8/18/2019 CbD1

5/23

$en!a1$en!a !i tanann8a, meletakkan seala

sesuatu !i mulutn8a.

• Psikososial

-i!ak a!a !ata 8an

8/18/2019 CbD1

6/23

• Psikososial -i!ak a!a !ata tentan i!enti>kasi jenis kelamin

pen!erita, interaksi !enan linkunann8a. -i!ak

a!a !ata 8an

8/18/2019 CbD1

7/23

Pen!erita menempuh pen!i!ikan SD sampai

selesai, !ilanjut pen!i!ikan !i pesantren selama

tujuh tahun.

Riwa8at PekerjaanPen!erita pernah $ekerja se$aai $uruh tani !an

$uruh pen7etak $ata. -i!ak a!a pekerjaan tetap.

Riwa8at PernikahanPen!erita su!ah menikah se$an8ak satu kali,

tenah $erlansun selama "' tahun.

Riwa8at Pelanaran 6ukum

:elum pernah terli$at masalah hukum sampai saatini.

Riwa8at kti

8/18/2019 CbD1

8/23

E. Riwayat KeluargaPen!erita merupakan anak ke lima !ari tujuh $ersau!ara.

Keluara hi!up rukun. Pen!erita tinal $ersama i$u !an

a!ikn8a, serta istri !an anak !ari a!ikn8a, jua anak sulun

pen!erita. -i!ak a!a anota keluara pen!erita 8an

pernah men!erita hal 8an sama !enan pen!erita.

3. Riwayat Soial Ekonomi SekarangKea!aan sosioekonomi menenah ke$awah. Pen!erita

!inafkahi oleh a!ik laki1lakin8a.


?

8/18/2019 CbD1

9/23

#. Tara4 Ke)er5ayaanutoanamnesis* -i!ak !apat !iper7a8alloanamnesis * Dapat !iper7a8a

6. Progrei Penyakit4ra>k Perjalanan Pen8akit

III. STATUS %ENTA7A. Dekri)i Umum

". PenampilanTampak seoran lakilaki, penampilan sesuai umur, +ara berpakaian

rapi memakai pakaian seraam $SJS 'aelan.

&. Kesa!aran Psikiatri * JernihPerilaku !an kti

8/18/2019 CbD1

10/23

(. -inkah 0aku

Normoaktif : +

/ipoakti% -

'annerisme -

Stupor -

Tik -

/iperakti% -

tomatisme -

elisah -

Katatonia -

Kompulsi% -

mbi3alensi -

Katapleksi -

"mpulsi% -

kolalia -

eati3istik akti% -

'utisme -

+hopra5ia -

Stereotipi -

resi% -

6erbierasi -

%. Sikap

Kooperatif : +

Tean -

onkooperati% -

Katalepsi -

"ndi%%erent -

Fleksibilitas +erea -

patis -

7abil -

eati3istik pasi% -

Stereotipik -


"'

8/18/2019 CbD1

11/23

&ependen -

kti% -

"n%antil -

Pasi% -

$iid -

8uria -

/. Kontak Psikis

1. 'udah ditarik, mudah di+antum

2. Mudah ditarik, sulit dicantum

). Sulit ditarik, sulit di+antum

B. Alam Peraaan". %oo&

a. uth!mi+ -

b. /!poth!mi+ -

+. &!sphori+ -

d. Euphoria : +

e. le3ated -

%. 5pansi3e -

. "rritable -

$. A4ek

a. ppropriate -

b. nappropriate: +

+. $estri+ti3e -

d. 9lunted -

e. Flat -

%. 7abil -


""

8/18/2019 CbD1

12/23

!. #angguan Pere)i". Ilusi

a. uditorik :; d. ustator! :;

b. 6isual :; e. Taktil :;

+. l%aktor! :;

&. 6alusinasi

a. !uditorik "+# Mendengar suara Nabi dan Malaikat

b. $isual "+# Melihat Nabi dan malaikat

+. l%aktorid. ustatorik

e. Taktil

%. Somatik

. Depersonalisasi * 1

(. Derealisasi * 1

D. Proe Pikir". Ii Pikir

1. "dea o% re%eren+e -

2. Preokupasi -

). bsesi -

4. Fobia -

?. &elusion o% re%eren+e -

(. %aham ke&ar - >

@. Waham +emburu -

'(. %aham curiga : +

11. Waham somati+ -

'2. %aham magik)mistik : +

1). Ka+au :biAAare; -


"&

8/18/2019 CbD1

13/23

14. Thouht e+ho -

1

8/18/2019 CbD1

14/23

. -entuk pikir

a. $ealistik -

b. Nonrealistik : +

+. &erealisasi -

E. Senorium &an Kogniti4

". -inkat Kesa!aran * Jernih&. Arientasi Baktu * :aik

Arientasi -empat * :aikArientasi Personal * :aikArientasi Situasional * :aik

. Da8a Inat Janka Panjan * :aikDa8a Inat Janka Pen!ek * :aikDa8a Inat Seera * :aik

(. Konsentrasi * :aik%. Perhatian * :aik/. Kemampuan :a7a -ulis * :aik

3. Pengen&alian Im)ulSelama Pemeriksaan * CukupRespon terha!ap pemeriksa * Cukup

4. TilikanTrue Insight Intellectual Insight Impaired Insight

I8. PE%ERIKSAAN 3ISIK A. Statu Internu". Kea!aan Umum * -ampak $aik&. Kesa!aran * Compos Mentis. -an!a ital *

-ekanan Darah * "&'E?' mm6Frekuensi )a!i * +/EmenitFrekuensi )apas * &' Emenit -emperatur * /./'C

(. KepalaKepala * normo7ephali

Mata * 7a 1E1, si 1E1 -elina * normotia kiri !an kananG ti!ak a!a

sekretMulut * sianosis 1 -enorokan * farin hiperemis 10eher * pem$esaran kelenjar etah $enin 16i!un * ka

8/18/2019 CbD1

15/23

Palpasi * I7tus 7or!is tera$a !i ICS , &7m

me!ial linea mi! 7la

8/18/2019 CbD1

16/23

A. 9net". Anset * tia $ulan SMRS&. Stressor * ti!ak jelas. 4ejala *

Pen!erita marah1marah, $i7ara !an tertawa sen!iri,

kelu8uran, sulit ti!ur, !an serin peri ke ku$uran pa!a

malam hari.

B. Statu %entalPenampilan *Tampak seoran lakilaki, penampilan sesuai umur, +ara

berpakaian rapi memakai pakaian seraam $SJS 'aelan.

Kesa!aran Psikiatri * JernihPerilaku !an kti

8/18/2019 CbD1

17/23

8I. PE%ERIKSAAN PENUN:AN#

Parameter 6ail Nilai Ru0ukan

7eukoit ;.",, /.,,,-$< ,>,,-,>"Eoino=l ,>/2 ,>,$-,>2Neutro=l ; $-?7im4oit $.$ ,>1-/%onoit ,>"' ,>"$-">$Eritroit 2.$;,.,,, /.,,,.,,,-

2.,,,.,,,%!8 1,.1 1,-",,%!6 $?." $?-'/

%!6! '"., '$-';Natrium "'1 "'2-"22Kalium /.?, '>2-2>2#lukoa Darah "$/ "S#9T $?." ,-'"S#PT $2.; ,-'"

8II. 39R%U7A DIA#N9SIS

Simptom !an didapat - Simptom !an tidak didapat -

Pembi+araan

Kuantitas - ormal

Kualitas - 8ukup

Tinkah laku- ormoakti%

Sikap - Kooperati%

Kontak psikis - 'udah ditarik,

'udah di+antum 'ood - u%oria

%ek - "nappropriate

anuan persepsi- /alusinasi

auditorik :>;, 3isual :>;

'endenar suara abi dan

'alaikat

'elihat abi dan 'alaikat


"#

8/18/2019 CbD1

18/23

rus Pikir -

Kuantitas - Talka+ti3e

Kualitas - "nkoheren :>;

"si pikir -Waham +uria :>;

Waham kejar :>;

Waham mai+mistik:>;

Waham kebesaran:>;

9entuk pikir- onrealistik

Penendalian impuls -

Selama pemeriksaan -

+ukup

$espon terhadap pemeriksa

- +ukup

Tilikan - "mpaired insiht

Sin!rom 8an !i!apat *

• Sin!rom ski9ofrenia * 6alusinasi

au!itorik2$erkomentar3,

8/18/2019 CbD1

19/23


"+

F20.0 SkiAo%renia Paranoid Kondisi pada pasien

'emenuhi kriteria umum skiAo%renia

Sebaai tambahan -

/alusinasi dan atau #aham harus menonjol

a. Suarasuara halusinasi !an menan+am pasien

atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik

tanpa bentuk 3erbal berupa bun!i peluit

:#histlin;, mendenun :hummin;, atau bun!i

ta#a :lauhin;.

$. /alusinasi pembauan atau pene+apan rasa atau

bersi%at seksual atau lainlain perasaan tubuhB

halusinasi 3isual munkin ada tetapi jaran

menonjol.

7. Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi

#aham dikendalikan :delution o% +ontrol;,

dipenaruhi :delution o% in%luen+e;, atau

Cpassi3it!D :delution o% passi3it!; dan ke!akinan

dikejarkejar !an beraneka raam, adalah !an

palin khas.

anuan a%ekti%, doronan kehendak dan pembi+araan, serta ejala katatonik se+ara relati%

tidak n!ataE tidak menonjol

Terpenuhi

Terpenuhi

Terpenuhi

Terpenuhi

8/18/2019 CbD1

20/23

I@. DIA#N9SIS %U7TIAKSIA7LIS I * F&'.' Ski9ofrenia Paranoi!LIS II * R(/.? Dianosis ksis II tertun!aLIS III * :elum a!a !ianosis

LIS I * Stressor $elum jelasLIS * 4F a!misi * '1&"

4F terkini * %'1(" 4F tertini " tahun terakhir * #'1/"

@. PENATA7AKSANAANA. 3armakologi

Di Unit 4awat Darurat RSJ Prof. Dr. Soerojo Maelanntipsikosis *

6aloperi!ol Inj. %m IM Dia9epam Inj. "'m I

Rawat Inap

In!ikasi * ter!apat hen!a8a 8an $erat, ejala psikotik

8an $erat.

-a$ Risperi!one &m S&!!" ta$ -a$ -rihe8pheni!8l &m S&!!"ta$

B. Non 3armakologi

1. Terapi Suporti%


&'

F2

8/18/2019 CbD1

21/23

Terapi suporti% diberikan oleh terapis denan tujuan aar

pasien mempun!ai keper+a!aan diri dan mau meninkatkan

kemampuan untuk menjalani kehidupann!a, mendapat dukunan

untuk sembuh, dan bersemanat dalam menhadapi tantanan

kehidupan di #aktu#aktu !an akan datan. Kepada pasien jua

disarankan untuk melakukan keiatan !an menenankan atau

membuat santai misaln!a menembankan hobi. &iperlukan adan!a

moti3asi dari pasien untuk sembuh, minimal sembuh sosial dan

adan!a kemampuan pasien untuk dapat bekerja sama se+ara akti%

denan dokter sehina ter+apai tujuan terapeutik. Terapi

berorientasi terhadap masalah sekaran dan peme+ahann!a.

&itekankan penertian pada pasien bah#a terapi ini jua diunakan

bersamasama denan obat.

2. dukasi Keluara

• 'emberikan penjelasan kepada keluara pasien tentan

keadaan pasien dan ren+ana terapi !an akan diberikan kepada

pasien.

• 'eminta keluara untuk memberikan dukunan dan perhatian

kepada pasien dalam menhadapi masalah.• 'enerankan tentan ejala pen!akit pasien !an timbul

akibat +ara berpikir !an salah, menatasi perasaan dan

sikapn!a terhadap masalah !an dihadapi

• 'emberikan penjelasan menenai obat !an akan diminum,

#aktu pemberian dan e%ek sampin, aar pemberian obat

dapat se+ara teratur oleh keluara serta memoti3asi pasien

aar minum obat denan teratur dan mau kontrol se+ara

teratur sesuai denan anjuran dokter.

• 'eminta keluara untuk tidak menu+ilkan pasien, melainkan

harus terus mendukunn!a, dan memberikan pekerjaan

pekerjaan !an rinan aar dapat dikerjakann!a.


&"

8/18/2019 CbD1

22/23

@I. PR9#N9SISPremorbid

$i#a!at anuan ji#a dalam keluara- :; 9aik

&ukunan keluara dan linkunan- :>; 9aik

Status sosial ekonomi- rendah 9uruk

Stressor- :; 9uruk Morbid

nset usia 2< tahun 9aik

Perjalanan pen!akit- kut 9aik

Jenis pen!akit-Psikotik 9aik

Pen!akit oranik- :; 9aik

$eresi- :; 9aik

$espon terapi :obatobatan; - lambat 9uruk

Kepatuhan minum obat- patuh 9aik

/. 0esume dari prognosis

d 6itam - d 9onamd Funsionam- &ubia ad 9onam

d Sanasionam - d 9onam

1!3!0 P453!K!

Kaplan dan Sado+kDs. Sinopsis Psikiatri Jilid 2, Ilmu Pengetahuan Perilaku dan

Psikiatri Klinis. disi Ketujuh.Jakarta- 9inarupa ksara.2010.


&&

8/18/2019 CbD1

23/23

'aslim $. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik ,8etakan """.

PT.uh Ja!a. Jakarta. 200?. h- 2))0.

'aslim $. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III . 9aian

"lmu Kedokteran Ji#a FK G"K tma Ja!a. Jakarta.200).

69%E 8ISIT

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaFK UKI RSJ Prof Dr Soerojo Maelan &

Documents

CbD1