TABLA 1 Causas de dolor epigstricoEnfermedades digestivas - Esofagitis. - Ulcera duodenal o gstrica. - Cncer gstrico. - Enfermedades de vas biliares y vescula. - Gastroparesia y dismotilidad gstrica diabtica. - Isquemia mesentrica crnica. - Gastritis alcohlica. - Intolerancia a la lactosa. - Sndrome del intestino irritable. - Celiaqua. - Carcinoma heptico. - Carcinoma pancretico. - Pancreatitis crnica. - Pseudoquiste pancretico. - Angor intestinal. - Giardiasis. - Enfermedad del intestino delgado o colon (cncer de colon). - Malabsorcin. - Divertculo de Meckel. - Enfermedades infiltrativas de estmago o intestino: Crohn, sarcoidosis, gastritis eosinoflica,.. - Obstruccin parcial de intestino delgado. Enfermedades regionales - Cardiopata isquemica. - Alteraciones de la caja torcica: xifalgia, costo condritis. - Alteracin de la pared abdominal: hernia, estiramiento de msculos rectos del abdomen. - Aneurisma de Aorta. - Sndrome de la arteria mesentrica superior y del eje celiaco. - Neoplasia suprarrenal. - Paniculitis. Enfermedades sistmicas Psicgenas, vasculitis, intoxicacin por metales pesados (saturnismo), porfiria, tabes, hiperlipidemia, fiebre mediterrnea familiar, prpura alrgica, Trastornos metablicos: hipotiroidismo, hipocalcemia, uremia, Frmacos AINEs, digitlicos, metilxantinas, sales de hierro, compuestos de potasio, eritromicina,...

TABLA 2 Sntomas de ErgeTpicos Pirosis Regurgitacin cida Atpicos Tos Dolor torcico Asma Sensacin de globo farngeo Disfona Acompaantes De alarma

Eructos Disfagia Nauseas Odinofagia Hipersalivacin Hemorragia Hipo digestiva Dolor epigstrico.

TABLA 3 Causas de pirosis Enfermedad por reflujo gastroesofgico: Esfnter esofgico inferior incompetente. Hipotensin de esfnter esofgico inferior: esclerodermia, carcinoma. Asociada a hernia de hiato. Reflujo alcalino tras gastrectoma. Esofagitis Infecciosa. Dispepsia funcional.

TABLA 4 Causas de pirosis Edad avanzada. Hbitos higinico-dietticos. Comidas copiosas El consumo de alcohol y el de tabaco. Estrs psicolgico y enfermedades psiquiatritas Obesidad. Agentes que disminuyen el tono del esfnter esofgico inferior: Calcioantagonista Prostaglandina E Barbitricos Anticolinrgicos Benzodiacepinas Comidas grasas Dopamina Caf y tabaco Teofilina Bebidas alcohlicas Beta-adrenergicos Chocolate Nitritos Menta Morfina Bebidas de ctricos Txicos: plomo (saturnismo) Otros Aumento de la presin intrabadominal: ascitis, tumores abdominales, esfuerzos, ropa ajustada, embarazo.

TABLA 5 Sntomas de alarma en dispepsiaPrdida de peso significativa. Vmitos recurrentes. Sangrado digestivo (hematemesis, melenas, rectorragia, anemia no explicada). Disfagia. Masa abdominal palpable.

TABLA 6 Modelo predictivo para dispepsia orgnica*Puntuacin Edad 40 aos Varn Sobre peso IMC>25 Ritmo de deposicin normal Consumo de alcohol > 30gr/da Consumo de tabaco >10 cigarrillos /da Consumo de AINE > 2 das / semana Dolor epigstrico cclico Alivio del dolor con la ingesta Presencia de pirosis Pirosis diaria Pirosis intensa Antecedentes personales de ulcus * Con puntuacin 7 est indicada endoscopia. 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2

Valorar neumona Valorar dolor osteomuscular

Paciente con epigastralgia

Valorar neuralgia radicular 22 Valorar cardiopata isqumica

Valorar origen digestivo Abdomen Agudo

Derivar a urgencias

No

El dolor y/o molestias son persistentes?

S

Valorar: - Modificacin estilos de vida - Medidas higinico-dietticos - y/o tratamiento sintomtico

No

Existe un diagnstico previo?

S

No

Predominan otros sntomas indicativos de otra patologa?

S

Valorar diagnsticos previos documentados de: - lcera pptica - Ciruga gstrica - Dispepsia funcional

Descartar: - ERGE (regurgitacin y/o pirosis) - SII - patologa biliar - Consumo de frmacos (AINE) No Presenta signos y sntomas de alarma? S

Es mayor de 55 aos? No Algoritmo de Dispepsia no investigada

S Endoscopia

Algoritmo de Dispepsia Funcional

lcera duodenal

lcera gstrica

ALGORITMO 1. Epigastralgia. Modificada de Vara Gonzlez, LA(1).

TABLA 7 Medidas higinico-dietticas en la dispepsia y pirosis Medidas higinicas: Normalizar peso, evitar prendas ajustadas y no fumar. Medidas dietticas: Distribuir la ingesta, evitar alimentos que favorecen el reflujo (Tabla 2), evitar bebidas carbonatadas, evitar el alcohol. Medidas posturales: elevar la cabecera de la cama 30, evitar el decbito lateral izquierdo y esperar para acostarse al menos 2 horas tras la ingesta.

Pirosis

S

Caractersticas tpicas?

No

Sntomas de alarma o edad >55 aos? No

Dispepsa u otros (angor,...) S Endoscopia

Valorar frecuencia, gravedad y duracin de los sntomas

Sntomas leves: - Medidas higinico-dietticas. - Tranquilizar e informar. - Anticidos/antagonistas H2 /IBP a demanda.

Sntomas < 2 veces / semana o deterioro de la calidad de vida

No Resolucin? S Retirada del frmaco S

Tratamiento emprico con IBP (Dosis estndar 4 semanas)

Resolucin?

No Esofagitis Pirosis funcional Otras patologas, manejo especfico Endoscopia

ALGORITMO 2. Manejo de pirosis. Modificado de Vara Gonzlez, LA(1).

Dispepsia

No Medidas higinico-dietticas Tratamiento sintomtico Ofrecer seguimiento

Los sntomas son persistentes?

S

No

se asocian a sntomas extradigestivos?

Endoscopia

S

presenta sntomas de alarma o edad>55 aos?

S

Algoritmo dispepsia funcional Algoritmo ulcus gstrico o duodenal No

Descartar aneurisma artico, angina de pecho, intoxicaciones, frmacos... (tabla II)

Algoritmo de dipepsia no investigada: tratamiento emprico antisecretor con IBP 4 semanas

resolucin? No Tipo ulceroso: mantener o doblar dosis IBP 4 semanas

S

Retirada del frmaco

Clasificacin sintomtica

Tipo dismotilidad: cambiar aadir procinticos 4 semanas

No Endoscopia u otras pruebas

resolucin?

S Retirada del frmaco

ALGORITMO 3. Manejo del paciente con dispepsia. Modificado de Mascort et al(2).

Dispepsia

No Medidas higinico-dietticas Tratamiento sintomtico Ofrecer seguimiento

Los sntomas son persistentes?

S

No

se asocian a sntomas extradigestivos?

Endoscopia

S

presenta sntomas de alarma o edad>55 aos?

S

Algoritmo dispepsia funcional Algoritmo ulcus gstrico o duodenal No

Descartar aneurisma artico, angina de pecho, intoxicaciones, frmacos... (tabla II)

Algoritmo de dipepsia no investigada: tratamiento emprico antisecretor con IBP 4 semanas

resolucin? No Tipo ulceroso: mantener o doblar dosis IBP 4 semanas

S

Retirada del frmaco

Clasificacin sintomtica

Tipo dismotilidad: cambiar aadir procinticos 4 semanas

No Endoscopia u otras pruebas

resolucin?

S Retirada del frmaco

ALGORITMO 4. Manejo de la dispepsia funcional. Tomado de Mascort et al(2).

TABLA 8 Pautas de tratamiento erradicador de H. PyloriTerapia de primera lnea: triple terapia (OCA), IBP* cada 12 horas. 7 das Claritromicina 500mg/12h Amoxiclina 1gr/12h. Terapia triple en alrgicos a amoxicilina IBP cada 12 horas Claritromicina 500mg/12h Metronidazol 500mg/12h Terapia cudruple; en casos resistentes IBP cada 12 horas. Subnitrato de bismuto 120mg/6h Metronidazol 500/8h Clorhidrato de tetraciclina 500mg/6h *Omeprazol 20mg/12h, lansoprazol 30mg/12h, pantoprazol 40mg/12h o esomeprazol 20mg/12h.

TABLA 9 Criterios de derivacin del paciente con dispepsia y/o pirosisEn pirosis: Persistencia de los sntomas tras tratamiento sintomtico ERGE diagnosticada por endoscopia y refractaria al tratamiento. Presencia de complicaciones: esfago de Barrett, varices esofgicas, lcera, hemorragia digestiva, estenosis, Alta sospecha de patologa maligna. Pacientes jvenes o muy sintomticos para valorar ciruga. En dispepsia: Sntomas de alarma (ver tabla V) o edad superior a 45-55 aos. Refractarias al tratamiento. lceras mltiples o de localizacin atpica. Alta sospecha de malignidad. Complicaciones: hemorragia digestiva, perforacin, estenosis pilrica, Para diagnstico o comprobar erradicacin segn disponibilidad en Atencin Primaria.

1. Factores de riesgo y situaciones favorecedores del reflujo gastroesofgico.

2. Causas del dolor epigstrico (I).

3. Causas del dolor epigstrico (II).

4. Sntomas de alarma en dispepsia.

5. Manejo del paciente con dispepsia.

6. Manejo del paciente con pirosis.

7. Manejo de la dispepsia funcional: endoscopia negativa.

8. Pautas de tratamiento erradicador de H. pylori.

9. Criterio de derivacin del paciente con dispepsia y/o pirosis.