CAT-Hemoptysie.pdf

8/11/2019 CAT-Hemoptysie.pdf

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Orientation diagnostique et conduite tenir

devant une hmoptysie

Angelica TIOTIUService PNEUMOLOGIE

CHU Nancy


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Hmoptysie: orientation diagnostique et CAT

Dfinition

Smiologie

Physiopathologiemcanismes

Stratgie diagnostique

Examens complmentaires

tiologies

Prise en charge


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Dfinition

Expectoration de sangen provenance des voiesariennes sous glottiques

Lors dun effort de toux

Sang rouge vif (origine artrielle) Ar et spumeux

A ne pas confondre avec une hmatmse ou un pistaxisabondant qui peuvent tre inhals

Doute: exploration sphre ORL, dentaire et digestive


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Diagnostic diffrentiel dune hmoptysie

Hmatmse Lors dun effort de vomissement

Sang fonc (origine veineuse)

Non ar, dbris alimentaires, mle du mucus digestif filant

Scrtions gastriques: pH acide

pistaxis Saignement nasal

Sang rouge vif

Hmosialemseet gingivorragies

Polytraumatismes du visage et du thorax Parfois difficile didentifier lorigine exacte du saignement


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Gravit dune hmoptysie

Volume

Conditionne le pronosticet va orienter lattitudethrapeutique

Faible abondance: crachats hmoptoques (< 50 ml/24 h)

Moyenne: - 1 verre ( > 50 ml-300ml/24h)

10% de Grande abondance (massive): > 200 ml en 1 fois ou > 300ml/24 h

Terrain respiratoire

Insuffisant respiratoire

volumemodrsaignement

dtresserespiratoire (50 ml/h hmoptysiemassive)

==> surveillance volume/ heure du saignement

==> surveillance tolrance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)


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LE RISQUE MAJEUR=

Cause de la mort

Pourquoi? Volumedes voies ariennes de conduction 250 ml Hmoptysie menaant la vie

200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale

50 mL/h en cas dIRC

> 2 pisodes dhmoptysie modre malgr traitement(Terlipressine - GLYPRESSINE)

ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE


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Mcanismes

Circulation pulmonaire VD systme artriel pulmonaire (basse pression)

rseau capillaire veines pulmonaires OG

Circulation bronchique VG Ao (D4-D8) artres bronchiquesrseau

nourricier vers paroi bronches et parois alvolaires

rseau capillaire bronchique proximal veinesazygos, hmiazygos, sousclavire, VCS OD

Le reste du sang bronchique (70%)circulation fonctionnelle pulmonaire

Shunt physiologique


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Artres Bronchiques


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Mcanismes

Rupture dun gros vaisseau solution continuit de la paroi vasculaire

rupture anvrysme artrio-veineux pulmonaire

rupture anvrysme Ao thoracique

accidents, corps trangers

Saignement provenant de la circulation pulmonaireALVEOLAIRE (10%) sang alvoles extriorisation

lsion inflammatoire / immunologique barrire alvolo-capillaire

augmentation pression capillaire

Saignement provenant de la circulation systmiqueBRONCHIQUE (90%) hypervascularisationsystmique bronchique

communications: circulation systmique circulation pulmonaire


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Origine artrielle pulmonaire

Ncrose du parenchyme pulmonairerosion vasculaire dorigine tumorale/infectieuse

Traumatique

Mcaniquebroncholitiase

migration de prothse


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Origine systmique

Destruction du lit capillaire Tuberculose, cancer, processus fibrosant

Hyperhmie lie linfection

Bronchiectasies, abcs

Dfaut dapport de la circulation pulmonaire HTAP, stnose inflammatoire, certaines cardiopathies congnitales


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Stratgie diagnostique

Confirmer la ralit de lhmoptysie

Apprcier la gravit

Localisation (prciser le ct du saignement, localiser la lsion)

tablir diagnostic tiologique

Objectifs


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Confirmer le diagnostic

Est-ce une hmoptysie? interrogatoire

examen clinique

Est-elle grave?

abondance retentissement sur plan respiratoire

retentissement sur plan biologique: dglobulisation

adapter la prise en charge

chronologie examens complmentaires


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Interrogatoire

Antcdents pulmonaires et cardiaques

Profession, habitus, loisirs

Traitement: anticoagulant, pnicillamine

Voyages, contage, exposition des agents toxiques

Circonstances dapparition de lhmoptysie, son aspect


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Examen clinique

AEG: perte de poids, asthnie

Fivre/ subfbrilit, sueurs nocturnes

Hippocratisme digital cyanose unguale

Souffle cardiaque, dmes des membres infrieures, TVP, IVD

Adnopathies priphriques

Signes cliniques associs au cancer

Signes de vascularite systmique


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Bilan biologique Hmogramme ( !!!Plaquettes!!! )

Bilan de coagulation: TQ,INR, TCA

Group sanguin (transfusion)

Fonction rnale(maladie systme, angioscanner): ure, cratinine, BU Gazomtrie artrielle (gravit: hypoxmie, hypercapnie ou suspicion EP)

Dosage de D-dimres Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Srologie aspergillaire

Bactriologie ECBE pour bactriologie standard, recherche de BAAR

ECG: EP, OAP (ncrose myocardique, troubles du rythme)


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B R positifs

Culture Mycobacterium

tuberculosis


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Radiographie thoracique (face et profil): sige du saignement/lsion

Signes directs: infiltrats, lsion (cavit, tumeur)

Signes indirects: troubles de la ventilation

Angioscanner thoracique:

Dtails sur lsion et lments associs

Dtails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux quisaignent

Guide pour ventuel geste dhmostase interventionnelle


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-Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement rcent

-Localisation

-Prlvements: biopsies, LBA pour examen cytologique (score GOLD sidrophages > 30%),pour examen bactriologique

Fibroscopie bronchique


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Cancer bronchique

Hypervascularisation

muqueuse


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Principales tiologies des hmoptysies


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Dilatations de bronches -Mucoviscidose


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Tuberculose active/squellairecicatrices, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, rosion vasculaire par une caverne


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Cancer broncho-pulmonaireou tumeur carcinode bronchique


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Les autres tiologies


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Aspergillose invasive, DDB


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Hmorragie alvolaire


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Syndrome de Churg et Strauss

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Embolie pulmonaire


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Anvrisme pulmonaire


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Place de lartriographie?


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Prise en charge

Savoir diffrencier entre lhmoptysiesymptme (traitementtiologique sans urgence par le MG) et lhmoptysiemaladie quincessite une prise en charge multidisciplinaire

Hospitalisationen milieu spcialis avec possibilits de PECpluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle,

radiologie interventionnelle, ranimation, chirurgie thoracique)

secteur conventionnel

soins intensifs / ranimation


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Prise en charge

Repos au lit, dcubitus homolatral (protection des voies ariennes)

Voie Veineuse Priphrique

Ralisation dun bilan sanguin

Oxygnothrapie

Plutt jeun ou alimentation trs lgre

Arrt du traitement anticoagulant si preuve surdosage vit K

Surveillance paramtres vitaux et surtout respiratoires

Surveillance volume hmoptysie


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Traitement

Mdical

O2

agents vasoconstricteurs: terlipressine(GLYPRESSINE) en intraveineuse

tt. tiologique: antibiotiques, antituberculeux

Geste hmostatique local

instillation endobronchique perfibroscopique (Xylo-Adrnalin, Glypressine

ou srum glac) tt tiologique ( laser ou lectrocoagulation pour les tumeurs)sonde ballonnet Fogarty

IOT slective (sonde Carlens) avec ventilation mcanique

Radiologie interventionnelle

embolisation artrielle bronchique (EAB)contrle immediat 75-90% des cas

surtout pour saignement plutt localis

Traitement chirurgical

Si la maladie est limite et si la fonction respiratoire le permet

froid, distance dhmoptysie ou chaud en cas dchec de lEAB


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GLYPRESSINE

Puissant vasoconstricteur

AMM: hmorragies digestives

Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable

Effets secondaires pleur diarrhe, crampes abdominales angor, pousse HTA, arythmieleur apparition impose larrt du traitementTraitement sous surveillance !

Posologie 1 2 mgen IVL (sur 15 min), rpterjusqu 6 fois/ jour Max 3 jours arrt progressif en fonction de lvolution


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Traitement

Hmoptysie de faible abondance: urgence thrapeutiqueRepos au lit, O2

Tt. tiologique

Urgence si lsion excave

Surveillance

Hmoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUERepos au lit, O2

Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINEFibroscopie bronchique


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Traitement

Hospitalisation en ranimation

Oxygnothrapie

Si besoin, IOT( jusqu lintubation slective)

Fibroscopie bronchiqueou bronchoscopiepour hmostaselocale ( guider artriographie)

Artriographiedes artres bronchiques et/ou trans-paritales pourembolisation

Chirurgie: lobectomie dhmostase si chec EAB

Hmoptysie de moyenne abondance rcidivante ou massive


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Les plus frquentes causes dhmoptysie grave

Squelles tuberculose / tuberculose active

DDB

Greffe aspergillaire intracavitaire

Cancer bronchique

Idiopathique

S h


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Synthse

Lhmoptysie est distinguer de lhmatmse et de lpistaxis

! sang rejet au cours dun effort de toux

Urgence car risque dasphyxie en cas dhmoptysie grave (HG).

Bilan de 1re intention face une HG: Rx de thorax, scanner thoracique,fibroscopie bronchique

Gravit: -volume du saignement

-terrain sous-jacent (insuffisance respiratoire prexistante)-tolrance respiratoire.

La grande majorit des hmoptysies a pour origine une hypervascularisationayant pour origine la circulation systmique.

Principales causes: DDB, cancers bronchiques, tuberculose, aspergillomeset idiopathiques sont les principales causes dhmoptysies.

S th


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Synthse

Hospitalisation dans des centres spcialiss capables, en cas durgence,deraliser les investigations vise diagnostique (angioscanner etendoscopie bronchique) et la prise en charge thrapeutique (EAB etchirurgie si chec de lEAB)

Hospitalisation en soins intensifs respiratoires ou de ranimation pour leshmoptysies menaants le pronostic vital.

Principes de traitement:

-Eviter lasphyxie et tarir le saignement.

-oxygne +vasoconstricteurs en 1reintention dans les hmoptysies demoyenne abondance

-EAB/chirurgie en cas dHG si la lsion est accessible une rsectionlimite distance de lpisode ou, en aigu, en cas dchec de lEAB

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