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Casos clínicos

Seps i s

www.hospitales.ferrer.com

TOR

-02/

16

Proyecto de base de datos web colaborativa que permitela introducción y análisis de datos de los pacientes incluidos

Su experiencia en el uso de TORAYMYXINpuede ser muy valiosa

Unirse al registro EUPHAS-2(www.euphas2.eu) permite:• Compartir su experiencia• Publicar sus resultados• Investigar en el tratamiento de la sepsis

TORAYMYXIN, dispositivo para hemoperfusióncon Polimixina-B para el tratamiento de la sepsispor microorganismos Gram negativos.

Contribuye a la estabilidad hemodinámica2,3,7

(Incremento de la PAM, reducción de la necesidad de fármacos vasopresores)

Favorece la recupración del daño orgánico2,3,7

(Mejora de la funcionalidad pulmonar, PaO2/FiO2)

Reduce la mortalidad3,4

(Reducción de un 43% RR:0,57;IC95%:0,45-0,72; p<0,00001)

La experiencia de uso en España corrobora su utilidad en pacientes con sepsis9,10

Correcto control del foco de infección

Referencias:1. Instrucciones de uso.2. Candel F J et al: La depuración de endotoxina como tratamiento coadyuvante en la sepsis grave por microorganismos gramnegativos. Rev Esp Quimoeter. . 2010(3):115-21.3. Ronco C, Klein DJ. Polymyxin B hemoperfusion: a mechanistic perspective. Crit Care 2014; 18(3): 3094. Zhou F et al. Blood purification and mortality in sepis: a meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med. 2013; 41(9):2209-2220.5. Klein DJ, Foster D, Schorr CA, Kazempour K, Walker PM, Delinger RP. The EUPHRATES trial (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized controller trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic shock); study protocol for randomized controller trial. Trials 2014; 15:218.6. Spectral Medical Inc. SPECTRAL ANNOUNCES RESULTS OF DSMB MEETING; Toronto, Ontario, March 10, 2015. SPECTRAL ON TRACK FOR POTENTIAL COMMERCIALIZATION IN THE FIRST HALF OF 2016; Toronto, Ontario, JANUARY 26, 2015. Consultado en: www.spectraldx.com.7.G. Monti, et al. Rescue Therapy with Polymyxin B hemoperfusion in high-dose vasopressor therapy refractory sepctic shock, Minerva Anestesiologica 2015:81.8. Esteban E, Fever R, Alsina L, Antigas A. inmmunomodulation in sepsis: the role of endotoxin removal by polymyxin B-immobilized cartridge. Mediators InBamm 2013,2013:507539.9. Maynar J, Martínez-Sagasti F, Hemera-Gutiérrez M, Martí F, Candel FJ, Belda J, Castaño S, Sanchez-Izquierdo JA. Direct hemoperfusion with polymyxin B-immobilized cartridge in severe sepsis due to intestinal perforation hemodynamic finding and clinical consideratiosn in anticoagulation therapy. Rev Esp Quimioter 2013; 26(2):151-8.10. Navarro R, Guerrero M, Gonzáez N, Quevedo L, García A, Ramasco F. Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión con polimixina B en pacientes con shock séptico de origen abdominal. Rev Exp Anestesiol Reanim 2013; 60(6):344-7.

Toray International Italy S.r.l.vía Mecenate 86, 20138 Milan, ITALYTel: +39-02-580-39133/FAX: +39-02-580-16317

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0123

TORAYMYXIN, TERAPIA PARA LA ELIMINACIÓN DE ENDOTOXINAS

TORAYMYXIN reduce los niveles de endotoxinas y mejora la hemodinámica de pacientes con sepsis severa o shock séptico2,3,7

Los niveles de mediadores inflamatorios y los factores de coagulación se reducen tras la hemoperfusión con TORAYMYXIN2,3,7,8

Criterio de selección de pacientes2,3,7,9,10

• Shock séptio de origen abdominal, biliar y urológico (probable Gram negativo).• Actividad endotoxina (EAA) > 0.6 EU/ml (no imprescindible).• Ausencia de mejora o empeoramiento después de 6 horas de correcto tratamiento intensivo.• Fallo mutiorgánico persistente después de 6 horas de tratamiento inicial adecuado (2 ó más órganos afectados).• Tiempo de evolución del shock séptico no superior a 12h(inicio tratamiento 6-12h desde el ingreso en Críticos).

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Casos clínicos

Lluís G. Aguilera Cuchillo

Laura Castelltort Mascó

Isabel Cremades Navalón

Lorenzo Fernández-Quero

Berta Herrera Hueso

Emilio Maseda Garrido

María Palencia Jorge

Alejandro Suárez de la Rica

Sepsis de origen abdominal

(tratamiento con Toraymyxin®)

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ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.

Soporte válidoComunicado al Departament de Salut (Gran Vía) de la Generalitat de Catalunya: n.º

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III

Lluís G. Aguilera CuchilloUnidad de Críticos QuirúrgicosServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital del Mar – Parc de Salut MarBarcelona

Laura Castelltort MascóUnidad de Críticos QuirúrgicosServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital del Mar – Parc de Salut MarBarcelona

Isabel Cremades NavalónFEA UCI Hospital Reina SofíaMurcia

Lorenzo Fernández-QueroUnidad de ReanimaciónServicio de Anestesiología y Reanimación Hospital General Universitario Gregorio MarañónMadrid

Berta Herrera HuesoServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital Universitario La Paz Madrid

Emilio Maseda GarridoServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital Universitario La Paz Madrid

María Palencia JorgeUnidad de ReanimaciónServicio de Anestesiología y Reanimación Hospital General Universitario Gregorio MarañónMadrid

Alejandro Suárez de la RicaServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital Universitario La Paz Madrid

Autores

V

ABDO-MIX early use of polimixyn B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial

APACHE II Acute Physiology And Chronic Health Evaluation IIBGN bacilo gramnegativo

EB exceso de bases

EUPHAS early use of polimixyn hemoperfusion in abdominal septic shockEUPHRATES evaluating the use of polimixyn B hemoperfusionin a

randomized controlled trial of adults treated for endotoxemia and septic shock

FiO2 fracción de oxigeno inspirada

Hb hemoglobina

HMP-PMX hemoperfusión con polimixina B

Hto hematocrito

INR international normalized ratio

K potasio lact láctico

lpm latidos por minuto

N neutrófilos

Na sodio

NAD noradrenalinaPCT procalcitonina

PMN polimorfonucleares

pO2 presion arterial de O2

SOFA sequential organ failure assessmentTAM tensión arterial media

TC tomografía computarizadaTP tiempo de protrombina

UCCQ Unidad de Cuidados Críticos Quirúrgicos

UCI Unidad de Cuidados Intensivos

Abreviaturas

VII

Caso clínico 1

Paciente con shock séptico refractario tratada mediante hemoperfusión con polimixina BI. Cremades Navalón 1

Caso clínico 2

Sepsis de origen abdominal en paciente en postoperatorio de duodenopancreatectomía cefálica complicada por adenocarcinoma de páncreasM. Palencia Jorge y L. Fernández-Quero 7

Caso clínico 3

Hemoperfusión con polimixina B (Toraymyxin®): una herramienta más para tratar el shock sépticoL.G. Aguilera Cuchillo y L. Castelltort Mascó 11

Caso clínico 4

Hemoperfusión con polimixina B en shock séptico secundario a diverticulitis sigmoidea perforadaB. Herrera Hueso, A. Suárez de la Rica y E. Maseda Garrido 15

Índice

1

◾ HISTORIA CLÍNICA

Presentamos el caso de una paciente con shock séptico de origen abdominal refractario a tratamiento y en el que se decidió terapia de hemoperfusión con polimixina B (HMP-PMX).

Se trata de una mujer de 49 años con antecedentes de bypass gástrico en 2007 con posterior dilatación hidrostática de estenosis del bypass en 2013 a nivel del cardias y sín-drome de dumping posterior. Tratamiento crónico con omeprazol y sin ninguna otra enfer-medad relevante.

La paciente acude a urgencias por cuadro de cinco días de evolución de dolor tipo có-lico asociado a náuseas y vómitos. Durante su estancia en urgencias se produce empeora-miento clínico, por lo que se realiza tomografía computarizada de abdomen, que muestra obstrucción de intestino delgado probablemente secundaria a hernia o brida (Figs. 1 y 2).

Ante estos hallazgos se decide intervención quirúrgica. A la apertura se objetiva dila-tación del asa alimentaria con adherencias firmes del pie de asas al asa alimentaria y al peritoneo. El asa alimentaria se encuentra muy dilatada y al intentar reducirla se produ-ce perforación y salida de contenido intestinal a peritoneo. Se procede a lavado y cierre, y la paciente se traslada a reanimación. La evolución es desfavorable, con inestabilidad hemodinámica y disfunción renal, por lo que se decide revisión quirúrgica, donde se en-cuentra líquido serohemático sucio y salida de contenido intestinal por asa alimentaria cercana a sutura de cirugía previa. Se realiza nueva anastomosis, lavado y cierre. Se

Caso clínico 1

Paciente con shock séptico refractario tratada mediante hemoperfusión

con polimixina B

I. Cremades Navalón

Figura 1. TC de abdomen. Figura 2. Radiografía de abdomen.

2

Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

toman cultivos de contenido abdominal. Tras el procedimiento, hay un deterioro muy significativo con fracaso multiorgánico, por lo que la paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

A su ingreso en la UCI, la paciente tiene mal estado general, está intubada (intubación orotraqueal) y conectada a ventilación mecánica. Sedada con midazolam y morfina e ines-table hemodinámicamente con perfusión de noradrenalina a 0,7 μg/kg/min y adrenalina a 0,02 μg/kg/min. La auscultación pulmonar es normal sin ruidos sobreagregados. Los tonos cardíacos son rítmicos sin soplos o extratonos audibles y el abdomen tiene un apósito que cubre la herida quirúrgica en línea media.

Las extremidades resultan eutróficas y sin edemas. La exploración neurológica se rea-liza bajo los efectos de la sedación. Y las pupilas son isocóricas, medias reactivas.

En el momento de ser ingresada en la UCI, la paciente muestra: tensión arterial sistó-lica de 80 mmHg, tensión arterial diastólica de 50 mmHg, frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno al 95% y temperatura de 36,9 ºC.

◾ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: hemoglobina (Hb), 10,0 g/dl; hematocrito (Hto), 29,6%; leucocitos, 1,06 10e3/µl; neutrófilos (N), 74%, y plaquetas, 110,0 10e3/µl.

Bioquímica: glucosa, 136,0 mg/dl; urea, 33,0 mg/dl; creatinina, 0,9 mg/dl; sodio (Na), 144,0 mmol/l; potasio (K), 3,6 mmol/l, y procalcitonina, 48,0.

Gasometría arterial: pH, 7.30; pO2: 204,0 mmHg; pCO2: 31,4 mmHg; CO3H, 18,7 mmol/l; exceso de bases (EB), –6,4 mmol/l, y láctico (lact), 4,8 mmol/l.

Coagulación: act prot, 30,0%; international normalized ratio (INR), 2,4; tiempo de pro-trombina (TP), 25,0 s, y fibrinógeno, 300,0 mg/dl.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, 130 lpm; eje, 30º; PR, 0,12; QRS, estrecho, y T nega-tivas de V4-V6.

Radiografía de tórax: tubo orotraqueal y catéter central normoposicionado. Silueta car-díaca normal. No imágenes de infiltrados o condensaciones. Ángulos cardiofrénicos y cos-tofrénicos libres.

◾ TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Inicialmente la paciente presenta datos clíni-cos y hemodinámicos de shock distributivo sépti-co agudo, por lo que precisa dosis muy altas de aminas vasoactivas, con coagulopatía y disfunción renal. Como antimicrobianos, se pauta inicialmen-te meropenem, linezolid y anidulafungina. Se pro-duce entonces fracaso multiorgánico refractario, por lo que se decide iniciar terapia de sustitución renal y HMP-PMX, que se administra durante 2 h en 2 días consecutivos según protocolo estableci-do (Fig. 3). La paciente presentó importante me-joría clínica y hemodinámica en las primeras 48-72 h, a partir de las cuales pudo retirarse el soporte vasoactivo y la diálisis, estando en fase poliúrica con iones y parámetros de función renal normales. Precisó transfusión de hemoderivados hasta que finalmente también normalizó las cifras de plaquetas y hematíes. Se objetivó crecimiento Figura 3. Toraymyxin® conectado a Prismaflex®.

3

Paciente con shock séptico refractario tratada mediante hemoperfusión con polimixina B

Tabla 1. Evolución analítica de ingreso en la UCI

HMP-PMX

22 de oct

23 de oct

24 de oct

25 de oct

26 de oct

27 de oct

28 de oct

29 de oct

30 de oct

31 de oct

01 de nov

02 de nov

03 de nov

Glucosa 196 116 152 97 120 147 137 156 165 121 111 81 132

Urea 34 38 22 24 28 59 85 67 41 34 27 25 29

Creatinina 1 1,4 1,1 1 1 1 1 0,8 0,4 0,4 0,3 0,3 0,4

Na 143 141 139 142 13,7 138 134 136 137 136 136 135 137

K 3,3 4,3 3,8 3,8 3,4 3,4 3 3,4 3,8 4,4 4 4,8 4,7

PCT 43,02 40,55 21,89 12,4 7,38 5,46 5,46 1,21 1,21 0,24 0,24 0,24 0,23

Hb 12,5 12,8 12,6 8,9 6,8 7,5 9,8 9,7 9,2 8,3 8,5 9,3 9

Hto 37,3 37,4 35,9 26 20,4 21,5 27,8 27,5 26,6 25,1 25,63 27,5 27,1

Leucocitos 1,39 4,28 23 23,5 27,98 25,96 32,41 31,08 24,04 17,23 15,21 18,16 15,66

PMN 83 77 92 96 96 94 93 91 92 90 87 88 86

Plaquetas 223 124 12 8 10 14 22 36 51 94 144 224 305

AP 49 31 48 82 84 77 76 59 56

INR 1,63 2,29 1,66 1 1,14 1,2 1,22 1,43 1,49

TP 17,2 24,2 17,5 12,2 12 12,6 12,8 15,1 15,7

APTT 40,8 34,6 33,4 30,9

Ratio APTT 1,36 1,16 1,12 1,03

Fibrin 591 537 773 823 762 556 577 813 953

Ácido láctico

3,9 4,1 4,3 3,2 2,7 1,9 1,6 1,7 1,3 0,9 0,9 1

de Enterobacter cloacae y Pseudomonas aeruginosa en líquido peritoneal (muestra quirúr-gica) con sensibilidades que permitieron desescalamiento antimicrobiano, quedando con ciprofloxacino y permaneciendo afebril sin datos de infección. Dada la importante mejoría de la paciente, pudo ser extubada y retirársele la ventilación mecánica sin complicaciones a los ocho días del ingreso. Desde el punto de vista quirúrgico no se objetivaron nuevas complicaciones. De este modo, y dada su estabilidad clínica, es trasladada a planta a los 13 días (Tabla 1) (Figs. 4 y 5).

◾ DISCUSIÓN

La terapia de HMP-PMX fue desarrollada en Japón en la década de 1990, y desde en-tonces se ha utilizado en más de 100.000 pacientes1. Se han publicado revisiones y metaa-nálisis al respecto2 donde se objetiva una mejoría estadísticamente significativa en la he-modinámica, oxigenación y riesgo de muerte. En 2009, el estudio EUPHAS (early use of

4

Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

polimixyn hemoperfusion in abdominal septic shock)3 demostró una mejoría estadísticamen-te significativa en parámetros hemodinámicos y disfunción orgánica y en el riesgo de muerte. Este estudio fue finalizado precozmente después de que un análisis interno demos-trara una diferencia de mortalidad muy importante. Tras este, se han puesto en marcha dos nuevos estudios: el ABDO-MIX (early use of polimixyn B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial) y el EUPHRATES (evaluating the use of polimixyn B hemoperfusionin a randomized controlled trial of adults treated for endotoxemia and septic shock)5. En el primero de ellos, publicado en 2015, no parecía existir una diferencia de mortalidad ni mejoría de la disfunción orgánica estadísti-camente significativa en pacientes tratados mediante HMP-PMX, comparado con el trata-miento convencional4. El EUPHRATES todavía en fase de reclutamiento en su análisis in-terno incluye una recomendación positiva para continuar con el estudio (Fig. 6).

Figura 5. Evolución de procalcitonina y días de ingreso en la UCI.

HMP-PMX

Días de ingreso en la UCI

Proc

alci

toni

na

–20

–101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0

10

20

30

40

50

PCTLineal (PCT)

120

100

80

60

40

Horas de ingreso en la UCI

TAMNALineal (TAM)Lineal (NA)

TAM

/NA

20

01 5 9 13

HMP-PMX 17

HMP-PMX 45 21 25 29 33 37 41 49 53 57

Figura 4. Evolución de la tensión arterial media y dosis de noradrenalina (horas de ingreso en la UCI).

5

Paciente con shock séptico refractario tratada mediante hemoperfusión con polimixina B

Figura 6. Prismaflex® conectada a hemoperfusión con Toraymyxin®.

Recordar que

• El shock séptico refractario está asociado a una elevada mortalidad 6, especialmente cuando es producido por bacte-rias gramnegativas7.

• La polimixina B en hemoperfusión ha demostrado ser capaz de unirse y eliminar la endotoxina producida por estas bacterias8.

• El tratamiento con polimixina B en hemoperfusión podría considerarse como terapia de rescate en aquellos pacientes con shock séptico refractario.

◾ BIBLIOGRAFÍA 1. Shoji H, Tani T, Hanasawa K, Kodama M. Extracorporeal endotoxin removal by polimyxin B inmobi-

lized fiber cartridge: designing and antiendotoxin efficacy in the clinical application. Ther Apher. 1998;2(1):3-12.

2. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, et al. Effectiveness of polimyxin B-inmobilized fiber column in sepsis: a systematic review. Crit Care. 2007;11(2):R47.

3. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early use of polimyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(23):2445-52.

4. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, et al. Early use of polimyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Intensive Care Med. 2015;41(6):975-84.

5. Klein DJ, Foster D, Schorr CA, Kazempour K, Walker PM, Dellinger RP. The EUPHRATES trial (Evalu-ating the Use of Polimixin B Hemoperfusión in a Randomized controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic Shock): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15:218.

6. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006;34(2):344-53.

7. Ronco C, Klein DJ. Polimixin B hemoperfusion: a mechanistic perspective. Crit Care. 2014;18(3):309. 8. Zavascki AP, Goldani LZ, Li J, Nation RL. Polimixin B for the treatment of multidrug-resistant patho-

gens: a critical review. J Antimicrob Chemother. 2007;60(6):1206-15.

7

◾ HISTORIA CLÍNICA

Enfermedad actual

Varón de 71 años, 180 cm de estatura y 80 kg de peso con antecedentes personales de tabaquismo y dislipemia, que presenta desde hace un año clínica de epigastralgia, melenas, prurito intenso, astenia y pérdida de peso de 10 kg. En el estudio hospitalario se realiza, entre otras pruebas, una endoscopia, en la que se evidencia el aspecto isquémico de la segunda porción de duodeno y un orificio fistuloso sobre esta, que se biopsia con resultado de adenocarcinoma pobremente diferenciado. En la tomografía computarizada abdominal se evidencia una masa en el proceso uncinado pancreático con dilatación de la vía biliar intra- y extrahepática.

El paciente es diagnosticado de adenocarcinoma de páncreas pobremente diferenciado con invasión duodenal, por lo que se programa resección quirúrgica. El paciente se encuen-tra en tratamiento con piperacilina y tazobactam en el momento de la intervención quirúr-gica por posible diagnóstico de colangitis.

Intraoperatorio

Se realiza duodenopancreatectomía cefálica y colecistectomía mediante acceso subcos-tal bilateral. El hallazgo intraoperatorio es una neoplasia duodenal muy próxima a la vena cava sin invasión de esta y sin evidencia de metástasis. Igualmente, se objetiva una gran dilatación de la vía biliar pancreática y una vesícula de Courvoisier. Tanto el procedimien-to anestésico como el quirúrgico discurren sin incidencias. El paciente es trasladado a la Unidad de Reanimación extubado, normotenso, con buen control analgésico y sin hallazgos patológicos en la exploración física.

◾ TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Durante su estancia en la Unidad de Reanimación el paciente sufre una evolución tór-pida. Se realiza nueva revisión quirúrgica a las 48 h del ingreso por aparición de débito bilioso por los drenajes abdominales, signos de irritación peritoneal y empeoramiento clí-nico con hipotensión refractaria a la fluidoterapia intensa que requiere administración de vasopresores endovenosos. Se inicia tratamiento precoz con antifúngicos y antibioterapia de amplio espectro. En el intraoperatorio se objetiva fuga de anastomosis bilioentérica con reparación de la misma. Analíticamente destaca leucocitosis, hiperbilirrubinemia y cifras elevadas de urea y creatinina. Como consecuencia del cuadro de peritonitis secundaria a

Caso clínico 2

Sepsis de origen abdominal en paciente en postoperatorio de duodenopancreatectomía cefálica

complicada por adenocarcinoma de páncreas

M. Palencia Jorge y L. Fernández-Quero

8

Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

dicha fuga, el paciente se encuentra en situación de shock séptico (con cifras iniciales de lactato superiores a 4 mmol/l) que progresa en las siguientes horas, a pesar del tratamiento quirúrgico de control del foco, disfunción multiorgánica con fracaso renal oligúrico, coagulopa-tía, insuficiencia hepática con hiperbilirrubinemia y criterios de síndrome de distrés respiratorio. Se iniciaron medidas de soporte avanzado, como fármacos vasopresores, pseudorrelajación, corticoterapia, decúbito prono y terapia de reemplazo renal con hemofiltración venovenosa continua. Dada la situación de shock séptico de origen abdominal con fracaso multiorgánico y tras aplicar criterios de gravedad (APACHE II y SOFA) con valores de 27 y 15, respectivamen-te, en las primeras 24 h, se decidió iniciar tratamiento con dos sesiones de hemoperfusión con cartucho de polimixina B (Toraymyxin®) con determinación de endotoxinemia antes y después de cada una de las dos sesiones con valores de 0,78, 0,92, 0,91 y 1,27, respectivamente.

El paciente evoluciona desfavorablemente en las horas siguientes, con empeoramiento de la situación clínica (acidosis láctica con aumento de cifras de lactato y refractariedad a las medidas de tratamiento de soporte) como consecuencia de nuevas complicaciones ab-dominales, que incluyen perforación gástrica e isquemia intestinal, que obligan a nuevas revisiones quirúrgicas con escasa repercusión favorable en la evolución y en la respuesta al tratamiento. Finalmente, como consecuencia de la situación de fracaso multiorgánico con futilidad del tratamiento de soporte y ausencia de alternativa terapéutica quirúrgica se produce el fallecimiento del paciente.

◾ DISCUSIÓN

La sepsis es la interacción entre un agente causal y el huésped a través de la respues-ta inflamatoria sistémica. El pronóstico de la sepsis depende principalmente de tres facto-res: la magnitud inicial del inóculo, la eficacia y especificidad del tratamiento administrado y el grado de reserva de los órganos, junto a la susceptibilidad del paciente. El 30% de los episodios de sepsis termina cumpliendo criterios de sepsis grave y el 9% desarrolla shock séptico1. En la sepsis por microorganismos gramnegativos, el principal factor desencade-nante es la exposición al lipopolisacárido de la endotoxina, la cual a dosis altas produce hipotensión mediada por interleucinas, shock distributivo y coagulación intravascular dise-minada. La endotoxina se ha considerado clásicamente y se sigue considerando en revisio-nes exhaustivas una de las principales desencadenantes del shock séptico2. Existen evi-dencias en la literatura que correlacionan la endotoxinemia en el paciente ingresado en una unidad de críticos con el desarrollo de sepsis grave en las siguientes 24 h y con la morta-lidad a concentraciones ≥ 0,4 mg/l3. Los dispositivos de adsorción de endotoxinas son una alternativa terapéutica coadyuvante, como el cartucho adsorbente PMX-H (Toraymyxin®). Desde el punto de vista etiopatogénico, la eliminación de endotoxina es crucial, pero esta debe ser precoz. El perfil del paciente que se beneficiaría de este tratamiento coadyuvante es el de aquellos pacientes con sepsis grave secundaria a un foco abdominal con persisten-cia de la disfunción orgánica o del shock séptico durante más de 6 h postintervención quirúrgica resolutiva o de control de foco y tras una adecuada resucitación guiada por objetivos, así como un tratamiento antibiótico adecuado y precoz dirigido al foco (Tabla 1). Para la administración de las sesiones de hemofiltración con polimixina B, nuestro pacien-te cumplía todos los criterios comentados salvo el control del foco abdominal ante la per-sistencia de complicaciones abdominales que perpetuaron y agravaron fatalmente su evo-lución y que se desarrollaron de tal manera que condicionaron la administración precoz de la terapia con polimixina B. Los valores de endotoxinemia en nuestro paciente se incremen-taron paralelamente a la aparición de nuevas complicaciones abdominales con intervención quirúrgica no resolutiva. Por tanto, la imposibilidad para tratar la causa de la sepsis, una intervención quirúrgica sin control de foco o un periodo mayor de 24 h desde el inicio del cuadro séptico con situación de fracaso multiorgánico establecido deberían ser criterio de exclusión para la depuración de la endotoxina, ya que hay una alta probabilidad de futilidad terapéutica, como así sucedió.

9

Paciente en postoperatorio de duodenopancreatectomía cefálica complicada por adenocarcinoma de páncreas

Recordar que

• El perfil del paciente que se beneficiaría del tratamiento coadyuvante es el de aquellos pacientes con sepsis grave secundaria a un foco abdominal con persistencia de la dis-función orgánica o del shock séptico durante más de 6 h pos-tintervención quirúrgica resolutiva o de control de foco y tras una adecuada resucitación guiada por objetivos, así como un tratamiento antibiótico adecuado y precoz dirigido al foco.

• Los pacientes en los que hemos aplicado las medidas ade-cuadas, que han tenido un correcto control del foco y siguen empeorando en las siguientes 6-12 h tienen alta mortalidad, por lo que hay que actuar precozmente con los dispositivos de adsorción de endotoxinas.

• También se beneficiarán los pacientes con signos de sepsis y endotoxinemia ≥ 0,6 mg/l.

Tabla 1. Posibles indicaciones de tratamiento con PMX-H

Perfil del paciente que podría beneficiarse de hemoperfusión con PMX-H: presencia de los siguientes criterios

– Shock séptico o sepsis grave de origen intraabdominal*

– Control efectivo del foco†

– Resucitación adecuada (en fluidos y soporte vasoactivo)

– Administración precoz y a dosis adecuadas de antibióticos potencialmente activos frente a microorganismos gramnegativos habituales

– Empeoramiento en las siguientes 6 h de la cirugía manifestado por al menos dos de los siguientes criterios: • Lactato > mmol/l o aclaramiento de lactato < 10% • Oliguria progresiva y < 0,5 ml/kg durante > 2 h • Criterios de ALI (pO2/FiO2 < 300) • Mayor requerimiento de aminas vasoactivas • Incremento del SOFA ≥ 2 puntos en las primeras 6 h‡

• Demostración de endotoxinemia ≥ 0,6 mg/l

*Eventualmente, considerar su uso en pacientes con shock séptico, un foco de origen con predominante participación de microorganismos gramnegativos (infección necrosante de partes blandas, foco urológico con drenaje del foco) o una meningococemia (en estos casos puede ser útil la demostración de endotoxinemia ≥ 0,6).†El tratamiento solo debe considerarse cuando se está seguro de haber realizado un control quirúrgico adecuado del foco séptico.‡En pacientes con fracaso multiorgánico de más de 24 h de evolución no se recomienda el empleo de PMX-H, porque no cabe esperar un beneficio significativo.Adaptado de Candel, et al. Rev Esp Quimoeter. 2010(3):115-21.

◾ BIBLIOGRAFÍA 1. Palencia Herrejón E. La sepsis: definiciones y estadios. REMI. Disponible en: http://remiuninete-

du/2004/06/REMIC012004 2. Cinel I, Opal SM. Molecular biology of inflammation and sepsis: a primer. Crit Care Med. 2009;37(1):

291-304. 3. Marshall JC, Foster D, Vincent JL, et al. Diagnostic and prognostic implications of endotoxinemia in

critical illness: results of the MEDIC study. J Infect Dis. 2004;190(3):527-34.

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◾ HISTORIA CLÍNICA

Varón de 71 años, sin alergias y exfumador, con antecedentes médicos de cardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar restrictiva grave. Consultó a urgencias por dolor y dis-tensión abdominal de una semana de evolución. A su llegada presentaba mal estado gene-ral y estaba taquipneico, hipotenso (70/50 mmHg) y con signos de hipoperfusión marcada. La exploración mostraba signos claros de irritación peritoneal.

◾ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En la analítica se objetivó una alteración de los parámetros de inflamación e infección con deterioro de la función renal (Tabla 1). La tomografía computarizada (TC) abdominal mostraba signos compatibles con perforación a nivel de sigma y peritonitis (Fig. 1).

◾ TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Ante la sospecha diagnóstica de shock séptico secundario a una diverticulitis aguda perforada, se propuso cirugía urgente. La monitorización hemodinámica (Vigileo®) mostró

Caso clínico 3

Hemoperfusión con polimixina B (Toraymyxin®):

una herramienta más para tratar el shock séptico

L.G. Aguilera Cuchillo y L. Castelltort Mascó

Tabla 1. Evolución de los parámetros analíticos a la llegada a urgencias, en el postoperatorio inmediato y respecto a las horas del inicio de la terapia con Toraymyxin®*

Urgencias Postoperatorioinmediato

24 h* 48 h* 72 h* 96 h*

Leucocitos (x 103/μl) 8,4 17,7 12,6 16,2 6,5 9,2

Lactato (mmol/l) 5,4 5,8 1,8 2,0 2,7 1,4

Procalcitonina (ng/dl) 19,33 46,25 30,02 23,97 7,72 1,62

PCR (mg/dl) 45 54 52 26 10 3

Plaquetas (x 103/μl) 150 194 100 64 81 87

INR 1,37 1,54 1,14 1,02 1,01 1,02

Creatinina (mg/dl) 1,86 1,85 1,94 1,56 1,46 1,25

NAD (μg/kg/min) – 1,3 0,7 0,2 0 0

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Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

parámetros compatibles con shock hiperdinámico, con mala respuesta a la fluidoterapia, por lo que se inició administración de noradrenalina (NAD).

Se realizó una laparotomía media, hallándose una peritonitis purulenta difusa de los cuatro cuadrantes secundaria a una diverticulitis perforada en sigma. Se realizaron abun-dantes lavados de la cavidad abdominal y se practicó una intervención de Hartmann.

Al finalizar la intervención el paciente fue trasladado a la Unidad de Reanimación, don-de se inició antibioterapia empírica de amplio espectro con meropenem y linezolid, mientras se continuaba con la reanimación del paciente séptico según las guías establecidas1. En las siguientes horas requirió dosis crecientes de NAD (hasta 1,3 μg/kg/min) con parámetros analíticos de infección en ascenso y un lactato per-sistentemente elevado (Tabla 1).

Tras 12 h de tratamiento intensivo, ante la mala evolución clínica (dosis de NAD en ascenso, fracaso renal agudo RIFLE-R y empeoramiento analítico) y al confirmarse la presencia de bacilos gramnegativos (BGN) en la tinción de Gram del líquido peritoneal, se inició hemoperfusión con fil-tro de polimixina B (Toraymyxin®). Se realizaron dos sesiones vía catéter femoral 14 Fr, de 2 h de duración y separadas entre sí por 24 h (Fig. 2). Entre ambas sesiones el paciente recibió hemo-diafiltración venovenosa continua. Como compli-cación se objetivó una plaquetopenia moderada, sin signos de sangrado, que progresivamente se recuperó (Tabla 1).

A las 12 h de la primera sesión de Toraymy-xin® se pudo disminuir la dosis de NAD hasta un 50%, retirándose por completo al finalizar el tra-tamiento con Toraymyxin®. Analíticamente, el pa-ciente presentó una mejoría progresiva de los parámetros de infección (Tabla 1).

En el líquido peritoneal se aisló un Escherichia coli multisensible. El paciente fue extubado al cuarto día sin incidencias. En días posteriores

Figura 1. Imagen de TC abdominal que muestra neumoperitoneo (flecha) y divertículos engrosados (2 flechas) en sigma como posible origen de la perforación.

Figura 2. Cartucho de Toraymyxin® en la cabecera del paciente instalado en un monitor de sustitución renal.

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Hemoperfusión con Polimixina B (Toraymyxin®): una herramienta más para tratar el shock séptico

presentó una neumonía nosocomial tardía por Haemophilus influenzae y un síndrome con-fusional como complicaciones destacables. Fue dado de alta de la Unidad de Reanimación a los 14 días y del hospital a los 29.

◾ DISCUSIÓN

La sepsis grave y el shock séptico siguen siendo dos de las principales causas de muer-te hospitalaria en los países desarrollados. Las endotoxinas de los BGN (lipopolisacáridos de la membrana externa) son uno de los principales desencadenantes de la respuesta in-flamatoria sistémica que se produce tras una infección grave por estos microorganismos y que puede conducir al fracaso multiorgánico y la muerte. Niveles más elevados de endoto-xina en sangre se relacionan con mayor disfunción orgánica, estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos y mortalidad. La polimixina B es un antibiótico polipeptídico, derivado del Bacillus polymyxa con capacidad para adherirse al lipopolisacárido de la pared bacte-riana, impidiendo la liberación de las sustancias inflamatorias.

La hemoperfusión con filtros de polimixina B (Toraymyxin®) permite la adsorción y adhesión de las endotoxinas, disminuyendo la cantidad de endotoxina circulante y la res-puesta sistémica. En pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen abdominal (en los que suelen implicarse BGN), que tienen mala evolución y son refractarios al tratamien-to convencional a pesar de un adecuado control quirúrgico del foco, el tratamiento con Toraymyxin® mejora la supervivencia2. A pesar de que un estudio reciente cuestiona la utilidad de esta técnica en pacientes menos graves3, creemos que, dada la gravedad y la mala evolución del caso, junto al aislamiento de BGN en el líquido peritoneal, el uso de Toraymyxin® en el paciente descrito estaba completamente justificado. El estudio en curso EUPHRATES (ClinicalTrials.Gov NCT01046669) aportará mayor evidencia sobre el uso de Toraymyxin® en infecciones abdominales graves por BGN.

Recordar que

• El shock séptico de origen abdominal por BGN es una enti-dad muy grave con elevada mortalidad.

• Es imprescindible el control quirúrgico del foco y el trata-miento intensivo de soporte.

• El uso de Toraymyxin® en casos de mala evolución tras el control del foco permite mejorar la supervivencia.

◾ BIBLIOGRAFÍA 1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 2. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal

septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(23):2445-52. 3. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with

septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Intensive Care Med. 2015;41(6):975-84.

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◾ HISTORIA CLÍNICA

Mujer de 55 años, alérgica a β-lactámicos, con antecedentes de raquitismo, estreñimien-to e intervenida de hernia umbilical incarcerada y de prótesis de cadera derecha, es valo-rada en urgencias por dolor abdominal súbito, difuso e intenso, de 2 h de evolución, no relacionado con la ingesta, que le impedía el decúbito y la deambulación.

En la exploración física la paciente presentaba aspecto caquéctico y abdomen en tabla.

◾ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Solo se documentó glucemia de 204 mg/dl, permaneciendo el resto de parámetros ana-líticos (bioquímicos, proteína C reactiva, hemograma y coagulación) dentro de los límites de la normalidad.

En la radiografía de tórax se objetivaron imágenes de semiluna por debajo de ambos hemidiafragmas y el signo de doble pared en hipocondrio derecho, en relación con neumo-peritoneo (Figs. 1 y 2).

Caso clínico 4

Hemoperfusión con polimixina B en shock séptico

secundario a diverticulitis sigmoidea perforada

B. Herrera Hueso, A. Suárez de la Rica y E. Maseda Garrido

Figura 1. Radiografía posteroanterior de tórax. Se objetiva sobreelevación de hemidiafragma derecho, con imagen de semiluna por debajo de ambos hemidiafragmas, en relación con neumoperitoneo.

Figura 2. Radiografía de abdomen en bipedestación. Se objetiva el signo de doble pared en el hipocondrio derecho, en relación con neumoperitoneo.

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Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

◾ TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Ante la sospecha clínica y radiológica de probable perforación de víscera hueca, se inició tratamiento con metronidazol y tobramicina, y se intervino de urgencia. Se objetivó peritonitis fecaloidea difusa, en relación con diverticulitis aguda sigmoidea perforada, y diverticulosis en yeyuno proximal. Tras lavado peritoneal, se realizó colostomía lateral en fosa ilíaca izquierda. Durante la intervención fue necesaria la administración de vaso-presores.

La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Críticos Quirúrgicos (UCCQ) intubada e inestable hemodinámicamente, precisando dosis crecientes de noradrenalina. Se inició tratamiento con corticoides y tigeciclina. Ante el empeoramiento clínico, se indicó hemo-perfusión con polimixina (dos ciclos separados por 24 h). Se objetivó mejoría clínica en días sucesivos, lo que permitió la disminución progresiva de fármacos vasopresores hasta su total retirada. La paciente fue extubada al octavo día de ingreso. En el líquido peritoneal se aisló el microorganismo Escherichia coli no productora de β-lactamasas de espectro ex-tendido, sensible al tratamiento antibiótico pautado.

Durante su estancia en la UCCQ se documentaron episodios de fibrilación auricular paroxística, descartándose enfermedad estructural en ecocardiograma. Además, la pacien-te presentó coagulopatía en contexto del shock séptico y anemia de trastornos crónicos, sin evidenciarse sangrado activo, que requirió transfusiones periódicas de concentrados de hematíes. También presentó sepsis por catéter venoso central con aislamiento de Staphylo-coccus hominis, que se trató con daptomicina.

Tras 20 días de ingreso en la UCCQ, la paciente fue trasladada a planta.

◾ DISCUSIÓN

La perforación diverticular aguda puede causar una peritonitis generalizada con riesgo vital aumentado. Los patógenos que subyacen con mayor frecuencia son bacilos gramne-gativos, con predominio de E. coli1. Si bien el manejo terapéutico requiere antibióticos es-pecíficos e intervención quirúrgica urgente, la hemoperfusión con polimixina coadyuvante podría mejorar la situación hemodinámica y la función respiratoria de estos pacientes, in-cluso el pronóstico, aunque la evidencia publicada muestre resultados discrepantes2,3.

Recordar que

• El shock séptico por diverticulitis aguda perforada es una urgencia clínica que precisa de diagnóstico precoz y trata-miento médico-quirúrgico apropiado. Podría considerarse la hemoperfusión con polimixina en el abordaje terapéutico, dada la alta prevalencia de patógenos gramnegativos impli-cados en dicho cuadro.

BIBLIOGRAFÍA 1. Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with multidrug-resistant bacteria in sec-

ondary peritonitis: impact on antibiotic therapy. Clin Microbiol Infect. 2006;12(10):980-5. 2. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal

septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(23):2445-52. 3. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with

septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Intensive Care Med. 2015;41(6):975-84.