Caso Clínico: Hepatitis Colestásica

Fibrosante

Maria Carlota Londoño

Hospital Clínic Barcelona

Caso:

• Mujer, 60 años

• Cirrosis VHC diagnosticada en 2013. Sin descompensaciones.

- Varices esofágicas grandes en profilaxis primaria con BB

- GPVH 18 mmHg

- Genotipo 1b. Naïve. RNA-VHC1,230.000 UI/ml.

• Hepatocarcinoma bifocal diagnosticado en 2014.

- RMN: nódulo de 33 mm en segmento III y nódulo de 31 mm en segmento IV compatibles con CHC. Nódulo no concluyente de 9 mm en segmento VI.

- AFP: 62

- TACE

Caso:

• Dx: CH VHC con HTP

CHC bifocal (excede Criterios de Milán)

• Se propone trasplante hepático de donante vivo (THDV) de LHD el día 4/12/2014

• Fecha programada del trasplante el día 15/12/2014

P1: Debemos tratar la hepatitis C antes del trasplante?

Prieto et al, Hepatology 1999

Years after transplantation Pa

tien

t su

rviv

al

P1: Debemos tratar la hepatitis C antes del trasplante?

• SOF+RIB hasta 48 sem

• Child A con CHC (Milan)

• 61 pacientes

• 44 trasplantados

• Relapse 10 pacientes

• SAE en 18%

LLOQ at LT Post-LT SVR120

20

40

60

80

100

Po

st-L

T S

VR

(%

)

93%

62%

Curry et al. Gastroenterology 2015

No Recurrence (n=28)

Recurrence (n=10)

>30 days TND

Caso:

• THDV 15/12/2015 sin complicaciones. Buena evolución post-trasplante.

- Discreto aumento de transaminasas (124/100). Biopsia hepática con cambios mínimos.

- Alta 15 días después.

- IMS: Prednisona 20 mg/día, MMF 1 gr/12 horas, tacrolimus 0,5 mg/12h (niveles valle de 4 ng/ml).

• 1 mes post-THDV

- Herpes zoster descenso de IMS, tratamiento con aciclovir.

Caso:

• 2 meses post-THDV

- Deterioro del estado general

- Analítica con AST 290, ALT 180, FA 815, GGT 3000, BT 3.7 mg/dL, TP 100%.

- CMV positivo ganciclovir E.V

- RNA-VHC 45.380.000 UI/ml.

- Se realiza biopsia hepática.

Caso:

• Diagnóstico histológico: Hepatitis colestásica fibrosante secundaria a re-infección del injerto por VHC.

P2. Cumple los criterios diagnósticos de HCF?

Criterios específicos - >1 mes tras el TH

- Al menos 3 de 4 hallazgos histológicos:

1. Proliferación colangiolar

2. Colestasis

3. Balonización de los hepatocitos

4. Fibrosis peri-sinusoidal o peri-portal

Criterios de soporte - Bilirrubina total > 2 mg/dL

- GGT > 150 UI/L

- AST > 70 UI/L

- Donante añoso

- Biopsia reciente con signos de rechazo

Criterios de exclusión - Ausencia de obstrucción biliar

- Ausencia de trombosis arteria hepática

Verna et al. Liver Transplant 2013

P3. Qué factores de riesgo tenía para HCF?

1. Virus

2. Donante

3. Receptor

4. Trasplante

5. Polimorfismo IL28B

Genotipo (?)

Carga viral (?)

Cuasi-especies

Edad del donante

Esteatosis

Donante vivo (?)

Corazón parado (?)

Sexo

Diabetes mellitus

Complicaciones biliares

Inmunosupresión

Infección por CMV

CC vs. TT or CT

Berenguer et al. Hepatology 2002, Terrault et al. Liver Transplant 2007, Briceño et al. Liver Transaplant 2009, Hernández-Alejandro et al. Transplantation 2011, Berenguer et al. Liver Trasnplant 2007. Charlton et al. Hepatology 2011, Gambato et al. EASL 2015

P3. Qué factores de riesgo tenía para HCF?

Gambato et al. EASL 2015

An enrichment of a more genetically homogeneous HCV populations was observed in patients with CHC

0.000

0.005

0.010

0.015

0.020 p=0.214 p=0.039

Pre-LT Post-LT Pre-LT Post-LT

Mu

tati

on

fre

qu

ency

Cholestasic HCV Controls

0.000

0.005

0.010

0.015

0.020 p=0.038 p=0.028

Pre-LT Post-LT Pre-LT Post-LT

Gen

etic

div

ersi

ty

Cholestasic HCV Controls

P3. Qué factores de riesgo tenía para HCF?

Gambato et al. EASL 2015

9/13 (70%): identical master sequence pre and post-transplant

0.1

AJ238799-1

T079 P

re

T079 P

ost

T088 P

re

T088 P

ost

T044 P

re

T044 P

ost

T041 P

re

T041 P

ost

T076 P

re

T076 P

ost

T081 P

re

T081 P

ost

T084 P

re

T084 P

ost

T014 P

re

T014 P

ost

T040 P

re

T040 P

ost

T060 P

re

T060 P

ost

T043 P

re

T043 P

ost

AF

009606-1

T069 P

re

T069 P

ost

TX

01 P

re

TX

01 P

ost

Gen

1b

Gen

1a

Cholestasic HCV

1/9 (11%): identical master sequence pre and post-transplant

0.1

AJ238799-1

C08 P

re

C08 P

ost

C06 P

re

C06 P

ost

AF009606-1

C09 P

re

C09 P

ost

C07 P

re

C07 P

ost

C10 P

re

C10 P

ost

C02 P

re

C02 P

ost

C04 P

re

C04 P

ost

C03 P

re

C03 P

ost

C01 P

re

C01 P

ost

Gen

1b

Gen

1a

Controls

A higher persistence of HCV master sequence was shown in CHC patients vs controls

El Tratamiento de la HCF es una EMERGENCIA

Recidiva leve

Recidiva grave (F2/GPVH >6)

HCF

Datos cedidos por el Dr. Gonzalo Crespo

P4. Como tratamos la HCF?

INHIBIDORES DE PROTEASA

SimePREVIR

ParitaPREVIR/r GrazoPREVIR AsunaPREVIR

INHIBIDORES DE POLIMERASA

SofosBUVIR DasaBUVIR BeclaBUVIR

INHIBIDORES DE NS5A

DaclatASVIR OmbitASVIR LedipASVIR

ElbASVIR

96 98

90 92 93

96 98

85 83

60

67

0

20

40

60

80

100

SOF/LDV+RBV 12s SOF/LDV+RBV 24s SMV+DCV+RBV 24s PTV/r+OBV+DBV+RBV 24s

FO-F2

F3-F4

CPT A

CPT B

CPT C

SOLAR-1 SOLAR-1 SATURN CORAL-I

55 56 25 26 26 18 5 3 21 14 34

P4. Como tratamos la HCF?

Charlton et al. Gastroneterology 2015, Forns et al. EASL 2015, Kwo et al. NEJM 2014

94 97

95 91

0

20

40

60

80

100

SOF+DCV+RBV 12s SOF+DCV 24s SOF+DCV+RBV 24s SOF+SMV± RBV 12s

Mayo CULPIT CULPIT ALLY-1

53 64 53 66

P4. Como tratamos la HCF?

Poordad et al. EASL 2015, Coilly et al. EASL 2015, Pungpapong et al. Hepatology 2015

P4. Como tratamos la HCF?

SOF Compassionate Use Program

SOF + RBV

PEG

n=104

Severe acute hepatitis/early recurrence

(<12 months from liver transplant with typical

biochemical and histological findings)

n=52

Post transplant compensated and

decompensated cirrhosis

(liver biopsy (F4) or clinical decompensation)

n=52

Liver transplant

n=12

Death

n=13

Early term due to AE

n=7

Forns, et al. Hepatology 2015

P4. Como tratamos la HCF?

Forns, et al. Hepatology 2015

Pati

ents

HC

V R

NA

< L

LOQ

(%

) 82

59

0

20

40

60

80

100

EOT SVR

76/93 54/92

73

43

0

20

40

60

80

100

Early LateSV

R(%

)

P4. Como tratamos la HCF?

Leroy et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015

38

100 100 96* 96*

35

93 100 100 100

0

20

40

60

80

100

S4 S12 S24 RVS4 RVS12

AR

N-V

HC

< 1

5 U

I/m

l (%

)

SOF + RBV ± PEG

SOF + DCV ± RBV

* 1 recidiva en 1 paciente coinfectado VHC/VIH, GT1b, F4

P4. Como tratamos la HCF?

Leroy et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015

P4. Como tratamos la HCF?

Leroy et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015

P4. Como tratamos la HCF?

Cyclosporine Tacrolimus

Healthy volunteers

Dose adjustment

Healthy volunteers

Dose adjustment

Sofosbuvir No change Not necessary No change Not necessary

Simeprevir ↑ SMV 19% Under investigation

↓17% Not necessary

Daclatasvir No change Not necessary No change Not necessary

Ledipasvir No change Not necessary No change Not necessary

Paritaprevir/r ↑ 5.8 fold ↓ 5 fold ↑ 58 fold ↓ 100 fold

Gambato et al, J Hepatol 2014

P4. Como tratamos la HCF?

Gambato et al, J Hepatol 2014

DRUG METABOLISM/ ELIMINATION

CIRRHOSIS

CTP-A CTP-B CTP-C

RENAL FAILURE

Sofosbuvir Kidney yes yes

yes

No if CrCl < 30 mL/min

Simeprevir Liver yes No no yes

Paritaprevir/r Liver yes No no yes

Ledipasvir Liver yes yes yes yes

Ombitasvir Liver yes yes yes yes

Daclatasvir Liver yes yes yes yes

Dasabuvir Liver yes yes yes yes

P4. Como tratamos la HCF?

Basal W2 W4 W6 W8 W10 W12 W16 W24

SVR4

Conclusiones

• Es ideal erradicar el VHC antes del trasplante hepático, pero la decisión debe basarse en el tiempo estimado de estancia en lista y el estado del paciente.

• El tratamiento de la recidiva del VHC tras el trasplante hepático es eficaz y bien tolerado, fundamentalmente en estadios iniciales de la enfermedad.

• El tratamiento de la HCF es una emergencia.

• La probabilidad de curar la infección y de mejoría de la función hepática en pacientes con HCF es muy elevada.

OBJETIVO GENERAL

Crear un espacio para hepatólogos jóvenes (clínicos y básicos) dentro del ámbito de la AEEH para favorecer la interacción de los mismos y mejorar diferentes aspectos de la formación.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Favorecer la interacción entre hepatólogos e investigadores básicos en el campo de la hepatología.

• Crear redes de trabajo entre los miembros del grupo que permitan desarrollar proyectos de investigación en diversos ámbitos de la hepatología.

• Ayudar a la formación de hepatólogos jóvenes y básicos que trabajen en hepatología en diferentes aspectos que le permitan potenciar su carrera académica.

REQUISITOS

• Ser socio de la AEEH

• Tener formación en hepatología (Especialidad en Aparato Digestivo o Medicina Interna). En el caso de investigadores básicos, desarrollar su trabajo en un ámbito relacionado con la hepatología.

• Ser menor de 42 años

• Interés en la investigación

OBJETIVOS 2015-2016

• Difusión del grupo de investigadores jóvenes en el curso de residentes de la AEEH 2015.

• Implantación del programa de becas/ayudas para las mejores comunicaciones clínicas y básicas presentadas por investigadores jóvenes (miembros de la AEEH), que cubra los gastos de inscripción, alojamiento y desplazamiento del autor/a responsable.

• Creación de un foro de comunicación entre los jóvenes investigadores de la AEEH. Este foro tendrá su propio espacio en el congreso anual de la AEEH.

mail: grupojoven@aeeh.es

http://grupojoven.aeeh.es/

http://grupojoven.aeeh.es/

http://grupojoven.aeeh.es/

http://grupojoven.aeeh.es/