Case Tonsilfaringitis

LAPORAN KASUS

TONSILOFARINGITIS

Tarash Buurhanuddin

030.10.265

PEMBIMBING :

dr. Dianto, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

PERIODE 13 MARET 2015 23 MEI 2015

UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Dianto, Sp.ATanda Tangan:

Nama Mahasiswa:Tarash Burhanuddin

NIM:030.10.265

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama: An.Ibnu MasudSuku Bangsa:Jawa

Umur:12 tahun, 3 bulanAgama: Islam

Jenis Kelamin:Laki-lakiPendidikan:SD

Alamat:Gg. Al. Falah IV RT 008/001, Benhil, Tanah Abang, Jakarta Pusat

ORANG TUA / WALI

AYAH

Nama:Tn. Ahmad ZawawiAgama: Islam

Umur:49 tahunPendidikan: S1

Suku Bangsa: JawaPekerjaan: Pegawai Swasta

Alamat: Gg. Al. Falah IV RT 008/001, Benhil, Tanah Abang, Jakarta Pusat

Gaji:Rp 2.000.000 Rp 3.000.000

IBU

Nama: Ny. AminahAgama: Islam

Umur:47 tahunPendidikan: SMA

Suku Bangsa:JawaPekerjaan:Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis (ibu kandung) pada tanggal April 2015 di Bangsal Pulau Laut RSAL dr.Mintohardjo.

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit

KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri menelan, mual dan nyeri perut (ulu hati)

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Terdapat keluhan mual, serta muntah setiap makan. Tidak terdapat mimisan, gusi berdarah maupun tanda-tanda perdarahan lainnya. Pasien mengeluh pusing. Terdapat penurunan nafsu makan pada pasien, pasien juga mengeluh nyeri saat menelan, sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Terdapat keluhan nyeri perut (nyeri ulu hati) sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah berobat ke klinik 3 hari sebelum masuk rumah sakit, diberikan obat, namun pasien masih demam. pasien belum BAB sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakitt. BAK lancar.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal

Kontrol rutin ke Puskesmas

Penyakit Kehamilan

Tidak ada

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran

Praktik bidan

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Spontan

Masa Gestasi

37-38 minggu

Riwayat Kelahiran

Berat badan : 2.900 gram

Panjang badan lahir : 50 centimeter

Langsung menangis

Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama: 7 bulan

Psikomotor

Tengkurap: 4 bulan

Duduk: 7 bulan

Berdiri: 11bulan

Berjalan: 13bulan

Bicara: 8 bulan

Baca dan tulis: 5 tahun

Perkembangan Pubertas: belum pubertas

Gangguan Perkembangan: tidak ada

Kesan Perkembangan: baik sesuai usia

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN

DASAR (umur)

ULANGAN (umur)

BCG

1 tahun

DPT/DT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Polio

0 ; 2 bulan

4 bulan

6 bulan

Campak

9 bulan

Hepatitis B

0 bulan

2 bulan

6 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, tetapi belum pernah dilakukan pengulangan karena orang tua pasien tidak mengerti

RIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan)

ASI / PASI

BUAH / BISKUIT

BUBUR SUSU

NASI TIM

0 2

ASI

2 4

ASI

4 6

ASI

6 8

ASI

8 10

ASI

10 12

ASI

Kesan :Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan mendapatkan makanan pendamping sesuai dengan usianya. Pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun.

JENIS MAKANAN

FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi / pengganti

3x/hari

Sayur

1x/hari

Daging

2x/hari

Telur

1x/hari

Ikan

2x/minggu

Tahu

1x/hari

Tempe

1x/hari

Susu (merek/takaran)

2x/hari, susu Bendera300cc

Kesan :Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT

UMUR

PENYAKIT

KETERANGAN

Diare

-

Morbili

-

Otitis

-

Parotitis

-

Radang Paru

-

Demam Berdarah

-

Tuberculosis

-

Demam Tifoid

-

Kejang

-

Cacingan

-

Ginjal

-

Alergi

-

Jantung

-

Kecelakaan

-

Darah

-

Operasi

-

Difteri

-

Herpes di ketiak

-

RIWAYAT KELUARGA

Corak Produksi

Tgl Lahir

(Umur)

Sex

Hidup

Lahir Mati

Abortus

Mati (sebab)

Keterangan

23 tahun

Perempuan

Sehat

18 tahun

Laki-laki

Sehat

12 tahun

Laki-laki

Pasien

DATA KELUARGA

AYAH / WALI

IBU / WALI

Perkawinan ke-

1

1

Umur saat menikah

25 tahun

23 tahun

Kosanguinitas

-

-

Keadaan kesehatan /

Penyakit bila ada

-

-

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Tidak terdapat riwayat asma, alergi makanan maupu obat-obatan pada pasien. Tidak terdapat riwayat hipertensi, maupun DM pada keluarga pasien.

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain / orang serumah

Tidak ada anggota keluarga yang lain/orang serumah yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah :Rumah pribadi

Keadaan rumah :

Rumah berukuran 15 x 5 meter. Rumah berlantai 2, dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 2 kamar mandi, dan 1 dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka setiap pagi. Untuk mandi dan mencuci, memakai air sumur. Untuk minum, menggunakan air galon isi ulang.

Keadaan lingkungan :

Rumah berada didalam kompleks perumahan yang cukup padat. Aliran got terbuka dan lancar. Pembuangan sampah rutin, dilakukan setiap hari oleh petugas kebersihan. Letak tempat samapah utama berada di 20-30 meter dari rumah. Septitank berada di belakang rumah, kedalaman 10 meter dari dumah

Kesan : Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 21 April 2015

Pukul:10.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos Mentis

Vital sign: Nadi:100 kali/menit

Suhu: 37,9C

RR: 24 kali/menit

Data Antropometri:: BB :38 kgTB :150 cm

Status gizi (menggunakan kurva CDC)

BB/U : gizi baik

BB/TB: gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran: Normocephali

Rambut dan kulit kepala: Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata: Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva tidak pucat, kornea jernih, sklera putih,pupil bulatisokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga: Normotia, serumen +/+ minimal

Hidung: Deviasi septum(-), sekret -/-

Bibir: Bibir kering, warna merah muda

Mulut: Mukosa mulut lembab, tidak tampak perdarahan pada gusi bagian bawah.

Gigi-geligi: Hygiene baik, karies (-)

VIV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

Lidah: Normoglotia, lembab, papil atrofi (-)

Tonsil: T2-T2 hiperemis

Faring:Hiperemis

LEHER

Tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba kelenjar tiroid, trakea letak ditengah

THORAKS

Dinding Thoraks

I:Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU

I:Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi

P:Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

P:Sonor diseluruh lapang paru

Batas paru kanan - hepar : Linea midclavivularis dextra setinggi ICS VI, peranjakan 1 jari.

Batas paru kiri - gaster :Linea aksilaris anterior setinggi ICS VI

A:Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-. Wheezing -/-, tidak terdapat suara nafas tambahan

JANTUNG

I: Ictus cordis tampak pada linea midclavikularis sinistra setinggi ICS V

P:Ictus cordis teraba pada linea midclavicularissinistra setinggi ICS V

P: Batas kanan jantung:Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung:Linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung:Linea parasternalis sinistra setinggi ICS III

A:Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

I: Datar, simetris

A:Bising usus (+)

P: Timpani di seluruh kuadran abdomen

P: Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, tidak teraba adanya hepatomegali maupun splenomegali

ANUS

Tidak ada kelainan

GENITAL

Jenis kelamin laki-laki

ANGGOTA GERAK

Akral hangat pada keempat ekstremitas.

KULIT

Warna kulit sawo matang, kelembaban baik.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps + /+ , Patella +/+ , Achilles +/+

Refleks patologis :Babinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,

Oppenheim -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

21April 2014

HEMATOLOGI

Hasil

Nilai Rujukan

Leukosit

3.400

5.000-10.000/ul

Eritrosit

5.87

4.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin

17.5

10.8-15.6 g/dl

Hematokrit

51

33-45 %

Trombosit

64.000

150.000-450.000/ul

Hitung jenis

Basofil

0

0-1%

Eosinofil

0

1-3%

Netrofil batang

0

2-6%

Netrofil segmen

50

50-70%

Limfosit

33

20-40%

Monosit

17

2-8%

22 April

HEMATOLOGI

Hasil

Nilai Rujukan

Leukosit

4.500

5.000-10.000/ul

Eritrosit

5.4

4.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin

15,6

10.8-15.6 g/dl

Hematokrit

45

33-45 %

Trombosit

18.000

150.000-450.000/ul

23 April

HEMATOLOGI

Hasil

Nilai Rujukan

Leukosit

6.200

5.000-10.000/ul

Eritrosit

5.17

4.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin

14,5

10.8-15.6 g/dl

Hematokrit

42

33-45 %

Trombosit

15.000

150.000-450.000/ul

24 April

HEMATOLOGI

Hasil

Nilai Rujukan

Leukosit

5.500

5.000-10.000/ul

Eritrosit

4.71

4.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin

13,3

10.8-15.6 g/dl

Hematokrit

39

33-45 %

Trombosit

45.000

150.000-450.000/ul

25 april

HEMATOLOGI

Hasil

Nilai Rujukan

Leukosit

4.800

5.000-10.000/ul

Eritrosit

4.86

4.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin

13,8

10.8-15.6 g/dl

Hematokrit

40

33-45 %

Trombosit

89.000

150.000-450.000/ul

IV. DIAGNOSIS KERJA

Tonsilofaringitis kronis ec virus, dyspepsia

V. DIAGNOSIS BANDING

Dengue Hemoragic Fever

VI. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dengue blot

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam:Ad bonam

Quo ad functionam:Ad bonam

Quo ad sanationam:Ad bonam

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

IVFD RL 40 tpm

Sanmol 3x1 tab

IV Terpacef 1x2 gr

Polysilane 3x2 cth

Non-medikamentosa:

Tirah baring

Observasi keadaan umum dan tanda vital

Minum (Rehidrasi)

Edukasi Diet

Menjaga kebersihan oral hygiene

IX. RESUME

Pasien anak laki-laki, berusia 12 tahun, datang dengan keluhan demam disertai nyeri menelan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Dalam beberapa hari perawatan keluhan membaik. Dari pemeriksaan fisik ditemukan bibir kering, tonsil T2-T2 hiperemis, faring yang hiperemis, dan nyeri tekan pada epigastrium. Didapatkan hasil laboratorium, Leukosit 3.400/ul, eritrosit 5,87 juta/ul, hemoglobin 17,5 gr/dl, hematokrit 51%, dan trombosit 64.000/ul. Selama perawatan diberikan terapi IVFD RL 30 tpm, sanmol 3x1 tab, IV Terpacef 1x2 gr, Polysilane 3x2 cth

FOLLOW-UP PASIEN

Tanggal Perawatan

22/04/15

23/04/15

S

Demam (-)

Mual (+) Muntah (+)

Nyeri perut (+)

Nafsu makan menurun

Sudah 2 hari belum BAB

Nyeri menelan (+)

Pusing (+)

Demam (-)

Nyeri perut (+)

Mual (-) muntah (-)

Nafsu makan menurun


Nyeri menelan (+)

Batuk (+)

O

KU: TSS, Kes: CM, TD 120/70 Suhu 37,4C, HR 110x/menit, RR 24x/menit

Mata: CA-/-, SI -/-

Mulut: bibir kering, Tonsil T2-T2 hiperemis, faring hiperemis (+)

Leher: KGB & tiroid tidak teraba

Thorax: Sn vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

BJ I II reg, M (-), G (-)

Abd: Supel, BU (+) normal, NT (+) epigastrium

Ext: Akral hangat (+)


Mata: CA-/-, SI -/-

Mulut: bibir kering (-), Tonsil T2-T2 tenang, faring hiperemis (-)




Abd: Supel, BU (+) normal, NT (+) epigastrium


A



P

IVFD KAEN 3B 40 tpm

IV Terpacef 1x2gr

Oral sanmol 3x1 tab (jika demam)

Polysilane 3x2 cth

Ranitidine 2x1 tab

IVFD Asering 40 tpm

IV Taxegram 2x1 gr


Polysilane 3x2 cth

Ranitidine 2x1 tab

Flumucil 3x1

FOLLOW-UP PASIEN

Tanggal Perawatan

24/04/15

25/04/15

S

Demam (-)

Nyeri perut (+)

Mual (-) muntah (-)

Nafsu makan membaik


Nyeri menelan (-)

BAK normal

Demam (-)

Nyeri perut (-)

Mual (-) muntah (-)

Nafsu makan baik


Nyeri menelan (+)

BAK normal

O


Mata: CA-/-, SI -/-





Abd: BU (+) normal, NT (+) epigastrium, perut tegang, hepar dan lien tidak teraba membesar



Mata: CA-/-, SI -/-





Abd: Supel, BU (+) normal, NT (-) epigastrium


A



P

IVFD Asering 30 tpm

IV Taxegram 2x1 gr


Polysilane 3x2 cth

Ranitidine 2x1 tab

Flumucil 3x1

IVFD Asering 40 tpm

IV Taxegram 2x1 gr


Polysilane 3x2 cth

Ranitidine 2x1 tab

Flumucil 3x1

ANALISA KASUS

Telah dirawat an. Ibnu usia 12 tahun 3 bulan dengan diagnosis kerja Tonsilofaringitis ec virus dan dyspepsia. Diagnosis kerja ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan follow up yang dilakukan pada pasien sejak pertama kali masuk sampai dengan pasien pulang. Pada anamnesis ditemukan nyeri menelan dan nyeri perut. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tonsil dan faring yang hiperemis. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukosit yang rendah dan trombosit yang rendah.

7

Documents

Case Tonsilfaringitis