Cas clinique 29

Pr Yannick Allanore

Rhumatologie A

Hôpital Cochin

Question 1: 15 pointsDiagnostic probable, justification, examens complémentaires

Diagnostic et justification: sur 10 pointsPolyarthrite rhumatoïde (2)Femme d’âge moyen, Polyarthrite bilatérale et symétrique, distale, d’aggravation progressive (1)Dérouillage matinal > 1 heure (1)Atteinte des mains (1) : synovite MCP et IPP, épargne des IPD

Question 1: 15 pointsDiagnostic probable, justification, examens complémentaires

Justification suite

Devant une polyarthrite récente, on évoque également : infections: pas d’élément pour un sepsis bactérien, sérologies virales négatives (1)inflammation :

Psoriasis : pas de psoriasis, atteinte symétrique, épargne IPD (1)Spondylarthropathies : pas de signes axiaux ni extra-articulaire (1)Connectivite : pas de signe extra-articulaire, ni de signes généraux, ni syndrome sec, pas de leucopénie, ni thrombopénie, fonction rénale normale, anticorps anti-noyaux négatifs (1)

Microcristaux (1): pas d’accès fluxionnaire, pas de crise de la 1ère MTP pour la goutte ni de médicament favorisant, jeune âge pour chondrocalcinosePrincipaux examens complémentaires (5 points): radiographies des pieds (2) F + P + ¾Immunologie : anti-CCP (2), FR (1)

Question 2: 10 points

Syndrome du canal carpien (3) bilatéral secondaire à une ténosynovite des fléchisseurs (2) dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde

Examen clinique : • vérification de la compression au canal carpien (1) : signes de

Tinel, Phallen• recherche de complication neurologique (2): sensitive

(hypoesthésie) et motrice (amyotrophie, testing de l’antépulsion du pouce et pince pouce-index)

• palpation de la ténosynovite, flexion des doigts

Aucun examen complémentaire (2)

Paresthésies des doigts

Question 3: 15 points

Un traitement d'action rapide (2) basé sur une corticothérapie orale (3) dont la dose peut varier selon les équipes mais dont l'objectif est d'obtenir une dose stable aux alentours de 0,1 mg/kg/j au bout de quelques semaines

Il faut immédiatement débuter un traitement de fond (2) dont la base est aujourd’hui le Méthotrexate (4) : 10 à 20 mg par voie orale ou injectable SC, en 1 prise par semaine (dose optimale à 0,3 mg/kg/s) (2)

Une infiltration des canaux carpiens (1) peut être réalisée immédiatement ou peu après l'instauration de la corticothérapie en cas de résultats insuffisants

Des antalgiques (1) de pallier 2 sont proposés et adaptés à l'EVA

Traitement de première intention

Question 4: 15 points

Le suivi est un élément fondamental, le rythme pour la clinique et biologie peut être mensuel au début en tous les cas pas supérieur à 3 mois (2):

Critère principal: score DAS (classiquement DAS28) (2)

Dans le détail: - clinique: nombre articulations gonflées (1), douloureuses (1), EVA

activité (1), EVA douleur (1), dérouillage matinal (1), fatigue

Biologie: CRP (voire VS) (3)

Radiographies mains/pieds (3) semestrielles pendant les 2 premières années (1) puis annuelles

Suivi

Question 5: 20 points

La maladie n'est pas contrôlée cliniquement (2) et cela se traduit par une atteinte structurale (pincements articulaires et érosions osseuses) (5).

Ceci est un signe de sévérité et de gravité du rhumatisme et justifie d'intensifier rapidement le traitement (5).

A ce stade une biothérapie (3), dont principalement un anti-TNF, doit être instaurée avec une ré-évaluation rapide pour s'assurer du contrôle du rhumatisme et de la bonne tolérance du traitement

Il faut contacter le cancérologue (2) pour s'assurer de la rémission du cancer mais il s'agit d'un cancer à faible risque d'évolutivité, dont la rémission à été obtenu il y a plus de 5 ans.

Il faut faire un dépistage systématique de tuberculose-infection latente (3) par radiographie du thorax et soit IDR soit soit test interferon afin de dépister une éventuelle tuberculose latente.

12 mois plus tard, traitement, précautions, examens

Question 6: 15 points

Hospitalisation (2) (0 à la question si absent)

Arrêt immédiat de la biothérapie (2) (du nouveau traitement) (0 à la question si absent)

Bilan infectieux avec hémocultures (1), sérologies germes atypiques (1) et surtout fibroscopie bronchique urgente avec lavage broncho-alvéolaire (3). BK (post lavage) (1). Selon évolution, biopsie guidée nodulaire peut être discutée.

Hypothèse principale: Tuberculose (3)

Autres hypothèses (2): Infections usuelles ou opportunistes, néoplasie, pneumopathie organisée ou nodules rhumatoïde dans le cadre d’une PR

2 mois après nouveau traitement, toux, crachats…..

Question 7: 10 points

Fracture de l’extrémité inférieure du radius droit (2)

Favorisée par une ostéoporose secondaire (2) (rhumatisme inflammatoire, probable corticothérapie, possible anti-aromatase) avec canal carpien (1)

Court terme: traitement chirurgical en urgence (3) (souffrance nerveuse)

Moyen terme: Bilan étiologique et métabolique de l’ostéoporose probable pour discussion de prévention secondaire (2)

10 ans plus tard, chute, douleurs du poignet ….. …..