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cartas al director
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indicated that Anticoagulant therapy,which is generally essential in he-modialysis, was harmful to patientswith CCE because it was a potent riskfactor for plaque rupture and choles-terol embolism.8 Since the present pa-tient was cured successfully with corti-costeroid, hemodialysis was avoidedand the renal function kept stable todate. So we think treatment with corti-costeroid should be a recommended al-ternative for patients with CCE, espe-cially for patients who had obviousallergic conditions.
Conflict of interestThe authors declare that there is no con-flict of interest associated with thismanuscript.
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Kinnunen M, Wang JA, Chen H, et al. IgE
trigger an inflammatory reaction.5 Al-though the role of immune system inthe pathogenesis of CCE was only con-sidered to be an inflammatory responseafter embolism, opposite proofs havealso existed. Recently, there were twoimportant studies which showed a sig-nificant correlation between allergicdisease and atherosclerosis. In the Bru-neck study of 826 middle aged and eld-erly Italian subjects, the risk for athero-sclerosis development and progressionincreased significantly for 32 subjectswith allergic disorders. Furthermore,serum IgE levels were significantlyraised in subjects in whom atheroscle-rosis had developed or progressed.2 Inthe ARMY study which took 141 maleAustrian subjects aged 17 and 18 years,the vascular intima-media thickness(IMT) measured by ultrasonography ofthe 34 subjects diagnosed as having al-lergic disease was higher than thehealthy subjects.2, 3 Although the exactmechanism is still not fully understood,components of the allergic process suchas leukotrienes and mast cells may beinvolved in atherogenesis.2 Further-more, IgE has been proved to be able topromote atherogenesis in Apoe-/- mice.4
There has not been a definite consen-sus of the treatment of CCE by now.6,7
Although the use of corticosteroid isstill controversial, our patient receivedonly corticosteroid treatment withoutother above drugs and satisfactory re-sults were obtained. Previous reports
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Tie-Kun Yan, Xiao-Li Li, Yang Xue, Li Wei,
Shan Lin
Departmentof Nephrology.
General Hospital of Tianjin Medical University.
Tianjin (China).
Correspondence: Xiao-li Li
Department of Nephrology.
General Hospital of Tianjin Medical University,
No. 154 Anshan Road, Heping District,
300052 Tianjin, China.
Cierre percutáneo de fístula arteriovenosapara hemodiálisis por hipertensiónvenosa secundaria a oclusión de venasubclaviaNefrologia 2012;32(6):857-9doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jul.11613
Sr. Director:La enfermedad venosa central es unproblema frecuente en pacientes en he-modiálisis a través de una fístula arte-
Figure 1. The kidney biopsy and clinical course of the patient(A) Kidney biopsy showed cholesterol clefts in the artery (PAM stain, x400).Empty clefts were seen within the obliterated lumen of small arteries in the kidney(PASM stain x 200).(B) The clinical course of the patient.
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hasta su unión a la vena axilar. Realiza-mos nueva punción proximal, consi-guiendo trombosis de toda la cefálica.A los 7 días desaparece el edema (figu-ra 3). En ecodoppler de control se com-prueba oclusión de la cefálica ypermeabilidad de arteria humeral.
DISCUSIÓNEntre un 17 y un 40 % de los pacien-tes en hemodiálisis desarrollarán este-nosis de las venas centrales1,2, debidoa las múltiples canalizaciones. Estaafectación puede provocar un edemaincapacitante por hipertensión venosahasta en un 40-50 %2,3. El tratamientoinicial se realizará generalmente me-diante AP con o sin colocación destent. Sin embargo, la duración es li-mitada, presentando permeabilidadprimaria y permeabilidad asistida alos 12 meses de entre un 20-30 % yun 60-70 % respectivamente3,4. Ade-
riovenosa (FAV). El tratamiento princi-pal de la estenosis/oclusión de la venacentral consiste en su recanalizaciónmediante técnicas endovasculares: an-gioplastia percutánea (ATP) con o sincolocación de un stent. Sin embargo, lapermeabilidad de estos procedimientoses limitada y, en ocasiones, se precisacerrar la fístula mediante cirugía porsíntomas de hipertensión venosa. Pro-ponemos una forma más sencilla y me-nos agresiva para el cierre, mediante in-yección ecoguiada de trombina.
CASO CLÍNICO 1Mujer de 78 años en programa de he-modiálisis desde 2009 a través de unaFAV humerocefálica izquierda. La pa-ciente presenta un edema en brazo, quele provoca dolor progresivo e impoten-cia funcional. Diagnosticada de oclu-sión de vena subclavia con varios inten-tos de ATP con recidiva precoz, sedecide colocación de catéter venosocentral derecho y cierre de la FAV pormal funcionamiento. Se consigue anu-lación de la FAV mediante inyecciónecoguiada de trombina (figura 1) en lacefálica con trombosis de esta. A los 10días el edema ha desaparecido, estandola arteria permeable y la paciente asin-tomática.
CASO CLÍNICO 2Mujer de 74 años en hemodiálisis des-de 2010 a través de una fístula humero-cefálica derecha. Presenta dolor y au-mento del volumen del miembrosuperior derecho (MSD) con impoten-cia funcional y mal funcionamiento dela FAV (figura 2). Se realiza flebografíadel MSD comprobándose obstrucciónde vena subclavia. Se intenta repermea-bilizar mediante técnica endovascular,sin conseguirlo. Ante los síntomas pro-gresivos, se decide colocación de caté-ter venoso central yugular y cierre de laFAV. Se realiza punción ecoguiada detrombina en la cefálica a unos 4-5 cmde la FAV, comprobando trombosis deesta. En la revisión a los 7 días, la pa-ciente refiere mejoría del dolor aunquemantiene el edema. En ecodoppler decontrol se observa permeabilidad de losprimeros centímetros de la cefálica, es-tando el resto de la vena trombosada
más, más del 50 % de los pacientes re-querirán nuevas intervenciones5. Eltratamiento de revascularización me-diante cirugía abierta tiene mayormorbilidad, presentando la cirugía unapermeabilidad similar a la de un trata-miento endovascular repetido6. Alre-dedor del 50 % de los pacientes en he-modiálisis y con estenosis venosacentral requerirán finalmente ligadurade la FAV, siendo frecuente de formaespecial en pacientes con respuestainicial mínima o nula al tratamientoendovascular6. El cierre de la fístula selleva a cabo habitualmente mediantecirugía, realizando disección de lazona de la anastomosis y ligadura dela fístula con anestesia local. La inter-vención no está exenta de riesgos, yaque se realiza sobre un brazo edema-tizado y en una zona ya intervenidapor complicaciones de la FAV. Ennuestro caso, realizamos el cierre de laFAV mediante inyección ecodirigidade trombina en la vena arterializada.Presenta las ventajas de ser más cómo-do para el paciente (evitando una nue-va intervención), resultar más barato ytener menos complicaciones.
Para realizar el procedimiento, coloca-mos una compresión en la parte superior
Figura 3. Obsérvese la mejoría trascierre de la fístula arteriovenosa.
Figura 2. fístula arteriovenosainterna humerocefálica derecha congran edema y zonas eritematosas.
Figura 1. Anastomosis humerocefálicatras inyección de trombina.Obsérvese la formación de trombo en lavena cefálica.
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Ignacio Artigues1, Rosa M. Borrás2,
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1 Servicio de Cirugía Vascular. Hospital General
Universitario de Valencia. 2 Servicio de Nefrología. Hospital General
Universitario de Valencia.
Correspondencia: Rosa M. Borrás
Servicio de Nefrología.
Hospital General Universitario de Valencia.
Avda. Tres Cruces, 2. 46014 Valencia.
Gestación en pacienteen programa dehemodiálisisNefrologia 2012;32(6):859-61doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Aug.11614
Sr. Director:Aunque es infrecuente la gestación enmujeres con insuficiencia renal crónicaen hemodiálisis, lo cierto es que el núme-ro de casos publicados va en aumento,además con una tasa de éxito importan-te, posiblemente debido a la mejora de latécnica dialítica y controles obstétricos.No obstante, no se deben subestimar losriesgos y complicaciones asociados a unembarazo en pacientes sometidas a trata-miento sustitutivo renal1-3.
Exponemos nuestra experiencia con unapaciente de 32 años de edad con insufi-ciencia renal crónica en programa de he-modiálisis periódicas que plantea su in-tención de quedarse embarazada. Losantecedentes de la paciente son los si-guientes: enfermedad renal crónica se-cundaria a glomerulopatía no biopsiada.
del brazo hasta ocluir el flujo de la fístu-la, previniendo una posible migracióndel trombo, aunque, si esto ocurriese, notendría repercusión clínica al estar oclui-da la vena subclavia. Con el ecodopplerlocalizamos la fístula y seguimos la venahasta unos 4-5 cm distal a la fístula paraasí evitar la inyección involuntaria detrombina en la arteria. A continuaciónpinchamos la vena arterializada colocan-do la aguja en dirección del flujo paraevitar que la trombina se dirija hacia laarteria, e inyectamos la trombina hastacomprobar su trombosis. Finalmente,tras retirar la compresión, colocamos unvendaje compresivo en el miembro du-rante 48 horas.
Hemos realizado la técnica en dos pa-cientes obesas, con varios intentos derepermeabilización y con síntomas in-capacitantes. En ambos casos se ha con-seguido cerrar la FAV sin complicacio-nes asociadas. Al ser una técnicasencilla, rápida, barata y cómoda parael paciente y el médico, debe tenerse encuenta a la hora de plantear el cierre deuna FAV.
Conflictos de interésLos autores declaran que no tienen con-flictos de interés potenciales relaciona-dos con los contenidos de este artículo.
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Hipertensión arterial. Dislipemia. Tiroi-ditis linfocitaria crónica-bocio nodularsubcentimétrico. Rinoconjuntivitis alér-gica perenne. Hiperparatiroidismo se-cundario renal en tratamiento con cina-calcet.
Desde un primer momento se modificóparte de su medicación suspendiéndoselosartán y atorvastatina y manteniendotratamiento antihipertensivo con doxa-zosina y atenolol. A las 7 semanas deplantear su decisión de quedarse emba-razada presentó amenorrea, confirmán-dose gestación con betagonadotrofinacoriónica en sangre positiva. Se procedióentonces a modificar el esquema de diá-lisis, pasando a 6 sesiones semanales de4 horas de duración (24 h/semana) y a técnica de hemodiafiltración con rein-fusión endógena. Se bajó la concentra-ción de calcio del líquido de diálisis conel fin de evitar un balance positivo decalcio y se subió la concentración de po-tasio para evitar hipopotasemia. Tam-bién se modificó la concentración de bi-carbonato, bajándose inicialmente a 25mEq/l para evitar alcalosis metabólica,teniendo que subirla posteriormente adosis de 30 mEq/l por acidosis metabó-lica poshemodiálisis. Como anticoagula-ción intradiálisis se administró enoxapa-rina 20 mg por vía intravenosa en cadasesión. Se limitó la ultrafiltración hora-ria a 500 ml/h para evitar descensosbruscos de la presión arterial y, por con-siguiente, de la perfusión placentaria. Encuanto al tratamiento médico, se sustitu-yó atenolol y doxazosina por metildopa,y omeprazol por almagato; se redujo ladosis de cinacalcet, que se decidió sus-pender en la octava semana de gestaciónpor no disponer de datos clínicos en mu-jeres embarazadas. Como quelante delfósforo se usó acetato cálcico. En cuan-to al resto de la medicación, se mantuvoel complejo vitamínico B y C, ácido fó-lico y yodo oral diarios y carnitina 3 ve-ces a la semana. Se aconsejó dieta libresin ningún tipo de restricción, excepto elconsumo de sal4,5.
Durante las primeras 22 semanas degestación se dializó en centro periféri-co en colaboración con su hospital dereferencia y se realizó seguimiento en
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