cardiotoc

Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónicofetal (MEF) para evaluación fetal durante el trabajo de parto (Revisión)

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML

Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library Número 4, 2007, y traducida.

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Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico fetal (MEF) para evaluación fetal durante el trabajo departo

1

Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd.

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T A B L A D E C O N T E N I D O S

RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

TABLAS ADICIONALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

TABLAS ADICIONALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Table 01 Información descriptiva adicional de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Table 02 Métodos de monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Comparison 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Comparison 02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Comparison 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Comparison 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Comparison 05 CTG continua versus CTG intermitente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Comparison 06 CTG continua versus AI (calidad alta versus el resto). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Comparison 07 CTG continua versus AI (alto riesgo versus bajo riesgo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Table 01 Información descriptiva adicional de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Table 02 Métodos de monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Comparison 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Comparison 02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Comparison 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Comparison 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Comparison 05 CTG continua versus CTG intermitente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Comparison 06 CTG continua versus AI (calidad alta versus el resto). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Comparison 07 CTG continua versus AI (alto riesgo versus bajo riesgo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Análisis 01.01 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 01 Cesárea. . . . . . . . . . . . . . . 33

Análisis 01.02 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 02 Cesárea por patrones de la frecuencia cardiaca fetal

(FCF) anormales o acidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Análisis 01.03 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 03 Parto vaginal instrumental. . . . . . . . 35

Análisis 01.04 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 04 Parto vaginal instrumental por CTG anormal o

acidosis fetal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Análisis 01.05 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 05 Parto vaginal espontáneo no logrado. . . . 36

Análisis 01.06 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 06 Cesárea baja versus cesárea alta (post hoc). . 36

Análisis 01.07 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 07 Necesidad de cualquier tipo de analgesia (incluida

la general). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Análisis 01.08 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 08 Analgesia peridural. . . . . . . . . . 37


2







Análisis 01.09 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 09 Uso de analgesia farmacológica durante el trabajo

de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Análisis 01.12 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 12 Muestra de sangre fetal. . . . . . . . . 38

Análisis 01.13 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 13 Oxitocina durante el período dilatante o el período

expulsivo del trabajo de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Análisis 01.20 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 20 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos. . . . 39

Análisis 01.21 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 21 Puntaje de Apgar < 4 a los 5 minutos. . . . 40

Análisis 01.22 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 22 Acidosis de la sangre del cordón umbilical. . 40

Análisis 01.23 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 23 Ingresos a la unidad de cuidados intensivos

neonatales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Análisis 01.24 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 24 Duración de la hospitalización en la UCIN. . 41

Análisis 01.25 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 25 Encefalopatía hipóxico-isquémica. . . . . 42

Análisis 01.26 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 26 Convulsiones neonatales. . . . . . . . 42

Análisis 01.27 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 27 Muerte perinatal. . . . . . . . . . . 43

Análisis 01.28 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 28 Trastornos del neurodesarrollo a los 12 meses de

edad como mínimo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Análisis 01.29 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 29 Parálisis cerebral (PC). . . . . . . . . 44

Análisis 01.30 Comparación 01 CTG continua versus auscultación intermitente (todas), Resultado 30 Daño o infección por el electrodo colocado en el

cuero cabelludo o por la muestra de cuero cabelludo extraída. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Análisis 02.01 Comparación 02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo), Resultado 01 Cesárea. . . . . . . . . . . . 45

Análisis 02.02 Comparación 02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo), Resultado 02 Cesárea por patrones de la frecuencia cardiaca

fetal (FCF) anormales o acidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Análisis 02.03 Comparación 02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo), Resultado 03 Parto vaginal instrumental. . . . . . 46

Análisis 02.05 Comparación 02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo), Resultado 05 Parto vaginal espontáneo no logrado. . 46

Análisis 02.23 Comparación 02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo), Resultado 23 Ingresos a la unidad de cuidados intensivos

neonatales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Análisis 02.26 Comparación 02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo), Resultado 26 Convulsiones neonatales. . . . . . 47

Análisis 02.27 Comparación 02 CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo), Resultado 27 Muerte perinatal. . . . . . . . . 48

Análisis 03.01 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 01 Cesárea. . . . . . . . . . . . . 48

Análisis 03.02 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 02 Cesárea por patrones de la frecuencia cardiaca


Análisis 03.03 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 03 Parto vaginal instrumental. . . . . . 49

Análisis 03.05 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 05 Parto vaginal espontáneo no logrado. . 50

Análisis 03.07 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 07 Necesidad de cualquier tipo de analgesia

(incluida la general). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Análisis 03.08 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 08 Analgesia peridural. . . . . . . . 51

Análisis 03.09 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 09 Uso de analgesia farmacológica durante el

trabajo de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Análisis 03.13 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 13 Oxitocina durante el período dilatante o el

período expulsivo del trabajo de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Análisis 03.20 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 20 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos. . 52

Análisis 03.21 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 21 Puntaje de Apgar < 4 a los 5 minutos. . 53

Análisis 03.23 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 23 Ingresos a la unidad de cuidados intensivos

neonatales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Análisis 03.26 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 26 Convulsiones neonatales. . . . . . 54

Análisis 03.27 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 27 Muerte perinatal. . . . . . . . . 54

Análisis 03.28 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 28 Trastornos del neurodesarrollo a los 12 meses

de edad como mínimo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Análisis 03.29 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 29 Parálisis cerebral (PC). . . . . . . 55

Análisis 03.30 Comparación 03 CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo), Resultado 30 Daño o infección por el electrodo colocado en

el cuero cabelludo o por la muestra de cuero cabelludo extraída. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Análisis 04.01 Comparación 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro), Resultado 01 Cesárea. . . . . . . . . . . . . 56

Análisis 04.02 Comparación 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro), Resultado 02 Cesárea por patrones de la frecuencia cardiaca


Análisis 04.05 Comparación 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro), Resultado 05 Parto vaginal espontáneo no logrado. . 56

Análisis 04.08 Comparación 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro), Resultado 08 Analgesia peridural. . . . . . . . 56


3







Análisis 04.13 Comparación 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro), Resultado 13 Oxitocina durante el período dilatante o el

período expulsivo del trabajo de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Análisis 04.20 Comparación 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro), Resultado 20 Puntaje de Apgar < 4 a los 5 minutos. . 57

Análisis 04.26 Comparación 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro), Resultado 26 Convulsiones neonatales. . . . . . 57

Análisis 04.27 Comparación 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro), Resultado 27 Muerte perinatal. . . . . . . . . . 57

Análisis 04.28 Comparación 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro), Resultado 28 Trastornos del neurodesarrollo a los 12 meses

de edad como mínimo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Análisis 04.29 Comparación 04 CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro), Resultado 29 Parálisis cerebral (PC). . . . . . . 58

Análisis 05.01 Comparación 05 CTG continua versus CTG intermitente, Resultado 01 Cesárea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Análisis 05.02 Comparación 05 CTG continua versus CTG intermitente, Resultado 02 Cesárea por patrones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) anormales

o acidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Análisis 05.03 Comparación 05 CTG continua versus CTG intermitente, Resultado 03 Parto vaginal instrumental. . . . . . . . . . . . . 59

Análisis 05.05 Comparación 05 CTG continua versus CTG intermitente, Resultado 05 Parto vaginal espontáneo no logrado. . . . . . . . . . 59

Análisis 05.08 Comparación 05 CTG continua versus CTG intermitente, Resultado 08 Analgesia peridural. . . . . . . . . . . . . . . . 59

Análisis 05.20 Comparación 05 CTG continua versus CTG intermitente, Resultado 20 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos. . . . . . . . . 59

Análisis 05.22 Comparación 05 CTG continua versus CTG intermitente, Resultado 22 Acidosis de la sangre del cordón umbilical. . . . . . . 60

Análisis 05.23 Comparación 05 CTG continua versus CTG intermitente, Resultado 23 Ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales. . . 60

Análisis 06.01 Comparación 06 CTG continua versus AI (calidad alta versus el resto), Resultado 01 Cesárea. . . . . . . . . . . . . . . 60

Análisis 06.02 Comparación 06 CTG continua versus AI (calidad alta versus el resto), Resultado 02 Convulsiones neonatales. . . . . . . . . 61

Análisis 07.01 Comparación 07 CTG continua versus AI (alto riesgo versus bajo riesgo), Resultado 01 Cesárea. . . . . . . . . . . . . . 61

Análisis 07.02 Comparación 07 CTG continua versus AI (alto riesgo versus bajo riesgo), Resultado 02 Convulsiones neonatales. . . . . . . . 62


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Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreoelectrónico fetal (MEF) para evaluación fetal durante el trabajo departo (revisión)

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML

Esta revisión debería citarse como:Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico fetal (MEF) para evaluación fetal durante eltrabajo de parto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2006, Issue 3. No.: CD006066. DOI: 10.1002/14651858.CD006066.

Esta versión publicada por primera vez en línea : 19 Julio 2006 in Issue 3, 2006Fecha de la enmienda significativa más reciente : 24 Abril 2006

A B S T R A C T

AntecedentesCardiotocografía: (algunas veces denominada monitoreo electrónico fetal) registra los cambios en la frecuencia cardiaca fetal y la relación temporal con lascontracciones uterinas. El objetivo es identificar los fetos que pueden padecer falta de oxígeno (hipóxicos) para que se puedan utilizar evaluaciones adicionalesdel bienestar fetal o del neonato nacido por cesárea o parto vaginal instrumental.

ObjetivosEvaluar la efectividad de la cardiotocografía continua durante el trabajo de parto.

Estrategia De BúsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (marzode 2006), CENTRAL (La Biblioteca Cochrane, Número 4, 2005), MEDLINE (1966 a diciembre de 2005), EMBASE (1974 a diciembre de 2005), DissertationAbstracts (1980 a diciembre de 2005) y el National Research Register (diciembre de 2005).

Criterios De SelecciónEstudios clínicos aleatorizados y cuasi aleatorizados controlados que incluyen una comparación de cardiotocografía continua (con o sin muestra de sangrefetal) (a) sin monitoreo fetal, (b) con auscultación intermitente, (c) con cardiotocografía intermitente.

Recopilación Y Análisis De Los DatosDos autores evaluaron en forma independiente la elegibilidad, la calidad, y luego extrajeron los datos.

Resultados PrincipalesSe incluyeron 12 estudios clínicos (más de 37,000 mujeres); sólo dos fueron de alta calidad. En comparación con la auscultación intermitente, la cardiotocografíacontinua no mostró ninguna diferencia significativa en el índice de mortalidad perinatal global (riesgo relativo (RR) 0.85, intervalo de confianza (IC) del 95%0.59 a 1.23, n = 33,513, 11 estudios clínicos), y si bien se asoció con una reducción de las convulsiones neonatales a la mitad (RR: 0.50, IC 95%: 0.31 a 0.80,n = 32,386, nueve estudios clínicos), no se detectó ninguna diferencia significativa de parálisis cerebral (RR: 1.74, IC 95%: 0.97 a 3.11, n = 13,252, dosestudios clínicos). Hubo un aumento significativo de cesáreas asociadas con la cardiotocografía continua (RR: 1.66, IC 95%: 1.30 a 2.13, n = 18,761, 10estudios clínicos). Además, las mujeres tuvieron mayor probabilidad de tener un parto vaginal instrumental (RR: 1.16, IC 95%: 1.01 a 1.32, n = 18,151, nueveestudios clínicos). Los datos para los subgrupos de bajo riesgo, alto riesgo, embarazos prematuros y estudios clínicos de alta calidad fueron consistentes conlos resultados globales. El acceso a la muestra de sangre fetal no pareció influir en la diferencia de convulsiones neonatales ni en ningún otro resultadopreespecificado.

Conclusiones De Los AutoresLa cardiotocografía continua durante el trabajo de parto se asocia con una reducción de las convulsiones neonatales; sin embargo no se observan diferenciassignificativas en cuanto a parálisis cerebral, mortalidad neonatal ni otras medidas estándar de bienestar neonatal. No obstante, la cardiotocografía continuase asoció con un aumento de cesáreas y partos vaginales instrumentales. El verdadero desafío es descubrir la mejor forma de expresar esta incertidumbre alas mujeres y permitirles tomar una elección informada sin comprometer la normalidad del trabajo de parto.


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R E S U M E N E N L E N G U A J E S E N C I L L O

Comparación del monitoreo electrónico continuo de los latidos cardiacos del feto durante el trabajo de parto a través de la cardiotocografía (CTG, tambiénconocida como monitoreo electrónico fetal o MEF) con monitoreo intermitente (auscultación intermitente, AI))

El monitoreo de los latidos del feto es una manera de examinar el bienestar del feto durante el trabajo de parto. Al escuchar o registrar los latidos cardiacosdel feto, se espera identificar a los fetos con deficiencia de oxígeno (hipoxia) y que pueden beneficiarse con el nacimiento por cesárea o el parto vaginalinstrumental. Los latidos cardiacos del feto pueden monitorearse de manera intermitente a través de un estetoscopio fetal, Pinard (dispositivo especial conforma de trompeta), o de un dispositivo Doppler manual. Los latidos cardiacos también pueden controlarse de manera continua por medio de una máquinade CTG. Algunas veces, este método se denomina monitoreo electrónico fetal (MEF) y registra en papel la frecuencia cardiaca del feto y las contraccionesdel trabajo de parto de la madre. Además de brindar un registro escrito, la CTG continua impide el movimiento de la madre durante el trabajo de parto. Estoimplica que las mujeres no pueden cambiar de posición o levantarse para ir al baño a fin de obtener comodidad y control durante el trabajo de parto. Además,implica que algunos recursos tienden a orientarse hacia las necesidades de la CTG en lugar de dirigirse a la mujer durante el trabajo de parto. Esta revisióncomparó el monitoreo con CTG continua con la auscultación intermitente (escuchar). Encontró que en 12 estudios clínicos participaron 37,000 mujeres. Lamayoría de las investigaciones no fueron de alta calidad y la revisión está determinada por un estudio clínico de gran magnitud, que se realizó adecuadamente,en casi 13,000 mujeres que recibieron atención personalizada durante todo el trabajo de parto en un hospital donde la rotura de las membranas se produjo enforma espontánea o artificial lo antes posible y donde se utilizó la estimulación de las contracciones mediante la oxitocina en casi una cuarta parte de lasmujeres. No hubo diferencias en el número de neonatos que murieron durante el trabajo de parto o poco tiempo después (alrededor de 1 en 300). Si bien lasconvulsiones neonatales fueron poco frecuentes (alrededor de 1 en 500 partos), ocurrieron con mucho menos frecuencia cuando se utilizó la CTG continuapara examinar la frecuencia cardiaca fetal. No hubo diferencias en la incidencia de parálisis cerebral, a pesar de que no se han evaluado otros posibles efectosa largo plazo que deben ser investigados con mayor profundidad. El monitoreo continuo se asoció con un aumento significativo de cesáreas y partos vaginalesinstrumentales. A pesar de que no se han evaluado los resultados adversos específicos en las investigaciones incluidas, se sabe que ambos procedimientosconllevan riesgos asociados con un procedimiento quirúrgico.

A N T E C E D E N T E S

IntroducciónMediante el monitoreo de los cambios de la frecuencia cardiaca fetal duranteel trabajo de parto, se espera identificar a los fetos que pueden estar afectados,o potencialmente afectados, por la falta de oxígeno (hipoxia fetal). Si la faltade oxígeno es prolongada y severa, el feto corre el riesgo de nacer con unadiscapacidad (física o mental) o de morir durante el trabajo de parto o pocotiempo después. Si las alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal durante eltrabajo de parto indican que el feto es hipóxico o está en riesgo de hipoxia,se pueden utilizar evaluaciones adicionales del bienestar fetal (por ejemplo,muestra de sangre fetal). En ocasiones, estas alteraciones de la frecuenciacardiaca fetal provocan el parto por cesárea o instrumental como el fórcepso la ventosa aún sin recurrir a pruebas de diagnóstico adicionales.

La incidencia de morbimortalidad neonatal varía en todo el mundo, a pesarde que las comparaciones directas pueden resultar difíciles debido a lasdiferentes definiciones y clasificaciones erróneas. No obstante, se presentangrandes diferencias entre los países de altos ingresos (promedio de 4 de cada1000 nacidos vivos) y los países de bajos/medianos ingresos (promedio de33 de cada 1000 nacimientos) (Lawn 2005). Si bien no es posible evitar lamayor parte de los casos de morbimortalidad perinatal mediante un monitoreofetal mejorado durante el trabajo de parto (Nelson 1996), las fallas en laidentificación de patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal y la faltade intervenciones adecuadas se consideran factores contribuyentesimportantes (MCHRC 1997; MCHRC 1998; MCHRC 1999).

Contexto históricoA mediados del siglo diecisiete o dieciocho, se creyó oír por primera vez loslatidos cardiacos del neonato en el útero (Gibb 1992; Grant 1989a), pero nofue hasta principios del siglo diecinueve que de Kergeradee sugirió queescuchar los latidos cardiacos del neonato podía ser de utilidad clínica (Grant1989a). Manifestó que se podía utilizar para diagnosticar vida intrauterinay embarazos múltiples, y se preguntó si sería posible evaluar el compromisofetal a partir de las variaciones de la frecuencia cardiaca fetal. Desde entonces,se han desarrollado varios métodos para escuchar el corazón del feto en laatención del parto. Cada uno de ellos tiene el objetivo de mejorar losresultados clínicos del neonato y de reducir el sufrimiento de la madre y lafamilia cuando muere un neonato o padece de discapacidad a largo plazo.En la actualidad, el monitoreo del corazón fetal durante el trabajo de parto,mediante un método u otro, parece ser parte rutinaria del control durante eltrabajo de parto, a pesar de que el acceso a dicho control varía en los distintospaíses.

Métodos de monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal

La frecuencia cardiaca del neonato se puede monitorear de forma intermitente(a intervalos regulares durante el trabajo de parto) o de forma continua(registrando la frecuencia cardiaca del neonato durante todo el trabajo departo, sólo con interrupciones breves para ir al baño, por ejemplo) de lasiguiente manera.(1) Estetoscopio fetal (Pinard) y Doppler manualEl monitoreo intermitente puede realizarse escuchando la frecuencia cardiacadel neonato con un estetoscopio fetal (Pinard) o un ecodoppler manual ymediante la palpación de las contracciones uterinas de la madre. Esto seconoce como "auscultación intermitente".(2) Cardiotocografía (CTG)La frecuencia cardiaca del neonato y las contracciones uterinas de la madrepueden registrarse de manera electrónica en una tira de papel conocida comocardiotocografía. Esto se logra mediante el uso de un transductor deecodoppler para monitorear la frecuencia cardiaca del neonato y untransductor de presión para monitorear las contracciones uterinas, ambosconectados a una máquina grabadora. Esto se conoce como cardiotocografíaexterna (CTG externa). Este procedimiento se lleva a cabo de manera continuadurante el trabajo de parto, aunque, ocasionalmente, se utiliza de maneraintermitente (CTG intermitente). En la mayoría de las unidades, la CTGexterna requiere que la madre use un cinturón alrededor del abdomen mientrasse realiza el monitoreo, lo que limita su movilidad. Una forma alternativade monitorear la frecuencia cardiaca del neonato con una máquina de CTGes insertar un electrodo directamente en la presentación del feto, quecomúnmente es la cabeza. Esta forma de monitoreo continuo se conoce como"CTG interna" y requiere rotura de la bolsa amniótica (ya sea de maneraespontánea o artificial) y la colocación de un electrodo en el cuero cabelludo(clip) del neonato. Esto también limita la movilidad de la paciente.

Si bien algunas veces, el término "monitoreo electrónico fetal" se utilizacomo sinónimo de monitoreo CTG, se considera un término impreciso debidoa que (1) el monitoreo CTG también implica el monitoreo de las contraccionesde la madre y (2) otras formas de monitoreo fetal podrían clasificarse como"electrónicas", por ejemplo, ECG, oximetría de pulso fetal.

La auscultación intermitente fue el método de monitoreo predominantedurante el trabajo de parto hasta la segunda mitad del siglo veinte, a partirdel cual las CTG comenzaron a ser más utilizadas (Enkin 2000). A pesar dela falta de evidencias empíricas respecto de la frecuencia óptima de laauscultación intermitente, las pautas generales de los organismosprofesionales consensúan que el corazón del neonato debe ser auscultadocada 15 minutos, como mínimo, durante el período dilatante y cada cincominutos, como mínimo, durante el período expulsivo del trabajo de parto(ACOG 1995; Liston 2002; RANZCOG 2002; RCOG 2001a) y que cadaauscultación debe durar 60 segundos como mínimo (Liston 2002; RCOG2001a). Parece ser que estos protocolos de auscultación fueron desarrollados


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originalmente en el contexto de estudios clínicos y se basaron en el "sentidocomún" y no en evidencia de investigaciones. El cumplimiento de estaspautas generales, mientras se mantienen los registros contemporáneos, esun desafío para los prestadores de salud durante el trabajo de parto que, porlo general, deben desempeñar varias tareas simultáneas.

Información e interpretaciónTanto la auscultación intermitente como la CTG brindan información acercade la frecuencia cardiaca inicial (generalmente entre 110 y 160 latidos porminuto), las aceleraciones (aumentos transitorios de la frecuencia cardiacafetal) y las desaceleraciones (disminuciones transitorias de la frecuenciacardiaca fetal). Se sabe que algunos aspectos del trabajo de parto provocaránalteraciones naturales en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Porejemplo, el patrón de sueño del feto es diferente del patrón del feto despierto.Los estímulos externos, como las contracciones uterinas y el movimiento dela madre, pueden ocasionar cambios en la frecuencia cardiaca fetal (FHR),al igual que la administración de opiáceos a la madre. Algunos de estoscambios son bastante sutiles y sólo se pueden detectar con CTG continua,como por ejemplo, la variabilidad basal y la forma temporal de lasdesaceleraciones. Es necesario considerar si esa información mejora ladetección y la evolución de los niños realmente afectados.

Sensibilidad y especificidadMientras que se propone que las anormalidades específicas del patrón de lafrecuencia cardiaca fetal en la CTG están asociadas a un mayor riesgo deparálisis cerebral (Nelson 1996), la especificidad de la CTG en la predicciónde la parálisis cerebral es baja y tiene una tasa de falsos positivos muy alta,99.8%, aun en presencia de desaceleraciones tardías múltiples o devariabilidad disminuida (Nelson 1996).

Es fundamental reconocer el patrón de la frecuencia cardiaca fetal, incluidala relación temporal entre las contracciones uterinas y las desaceleracionesde la frecuencia cardiaca fetal, para el uso del monitoreo de CTG continuo.Se han desarrollado algoritmos para evaluar y registrar lo que es normal, loque requiere cuidadosa atención y lo que se considera anormal y requiere elnacimiento inmediato (RCOG 2001a). No obstante, los trazados de la CTGson interpretados de diferentes maneras por los distintos prestadores de salud(variación entre los observadores) e incluso por el mismo prestador queinterpreta el mismo registro en distintos momentos (variación intraobservador)(Devane 2005a). Esa variación en la interpretación de los trazados de la CTGpuede tener como consecuencia intervenciones inadecuadas o falsas alarmasy también falta de una intervención adecuada. Aunque no fue posible localizarestudios que intentaran investigar las variaciones intra e interobservador enla auscultación intermitente, parece razonable sugerir que la auscultaciónintermitente no es inmune a problemas similares causados por la variaciónintra e interobservador.

Pruebas adicionalesLa muestra de sangre fetal es el procedimiento mediante el cual se extraeuna pequeña cantidad de sangre del feto, por lo general del cuero cabelludo.La extracción de la muestra de sangre fetal y la posterior medición de losparámetros de equilibrio ácido base (pH, exceso/déficit de base, etc.) se hanconvertido en un esfuerzo por identificar los fetos que están verdaderamenteafectados y necesitan nacer de inmediato, y aquéllos que no lo están. Esimportante establecer el valor de esta prueba como un complemento de laCTG. Esta pregunta es abordada por un análisis de subgrupo en esta revisión.

Otros métodos han sido considerados como pruebas adicionales, a pesar deque existe muy poca evidencia que respalde su uso, como por ejemplo laestimulación vibroacústica (East 2005). Se han propuesto varios métodosde monitoreo fetal, ya sea como complementos o como una alternativa a laCTG, por ejemplo, la oximetría de pulso (Carbone 1997; East 2004), laespectroscopia cercana al infrarrojo (Mozurkewich 2000), el ECG fetal(Neilson 2003), el análisis del segmento ST del ECG fetal (Luttkus 2004) ylas pruebas de estimulación fetal (Skupski 2002).

Probables ventajas de la CTG

• Más parámetros mensurables relacionados con los patrones de la frecuenciacardiaca fetal (ver más arriba).

• El trazado de la CTG brinda un registro continuo de la frecuencia cardiacafetal y de la actividad uterina. Éste es un registro físico, que puedeexaminarse en cualquier momento del trabajo de parto o posteriormente,si es necesario. Los registros físicos pueden ser de utilidad en las auditoríasclínicas, el asesoramiento de padres en los casos en que el resultado hasido adverso y en situaciones médico legales.

Probables desventajas de la CTG

• La complejidad de los patrones de la frecuencia cardiaca fetal dificulta laestandarización.

• La CTG impide la movilidad y restringe el uso del masaje, el cambio deposición de la madre o la inmersión en el agua, técnicas que se utilizanpara mejorar la comodidad, el control y las estrategias para sobrellevar eltrabajo de parto.

• La CTG cambia el foco de atención y distrae recursos que deben serorientados hacia la madre, y además puede alentar la creencia de que lamortalidad perinatal y los daños neurológicos neonatales pueden serprevenidos.

Situaciones específicas que pueden afectar la efectividad o, de algún otromodo la CTG(1) En general, la CTG continua se recomienda para mujeres consideradascon mayor riesgo de morbimortalidad perinatal (Liston 2002; RCOG 2001a;RANZCOG 2002). Esta revisión abordará el tema de los efectos diferencialesde la CTG en términos de status de riesgo.(2) La inducción del trabajo de parto se realiza principalmente en los casosen que se anticipa que la evolución de la madre o el neonato podría mejorarcon dicha práctica. Debido a que la inducción del trabajo de parto incluyela estimulación iatrogénica de la actividad uterina que pone al feto en granriesgo, se realizará un análisis de subgrupo por inducción del trabajo de parto(RCOG 2001b).(3) El parto prematuro se asocia con un mayor riesgo de morbimortalidadneurológica y estos fetos podrían beneficiarse con un monitoreo másintensivo. Por lo tanto, se realizará un análisis de subgrupo de prematuros.(4) Los embarazos gemelares conllevan una tasa de mortalidad perinatal másalta que los embarazos con neonato único (RCOG 2001b), por lo tanto serealizará un análisis de subgrupo por embarazo gemelar.

Opinión de las mujeresAlgunos estudios que evaluaron las preferencias de las mujeres observaronque, para dichas mujeres el apoyo que recibían por parte del personal y delos acompañantes durante el trabajo de parto era más importante que el tipode monitoreo utilizado(Garcia 1985; Killien 1989). Un estudio más recienterealizado en el Reino Unido sobre la opinión de las mujeres acerca de laCTG continua de rutina en el trabajo de parto identificó una falta de discusiónacerca de la necesidad y la conveniencia de la CTG. Además, las mujerescreían que la CTG limitaba su movilidad y llevaba a una aceptación de lamáquina como el centro de la atención para la mujer y su pareja (Munro2004).

Fundamentos para la revisiónSe han generado inquietudes sobre la eficacia y la seguridad del uso rutinariode la CTG durante el trabajo de parto (Thacker 1995). La aparentecontradicción entre el uso generalizado de la CTG continua y lasrecomendaciones acerca de limitar su uso rutinario (RCOG 2001a) indicaque se justifica una nueva evaluación de esta práctica.

Otras revisiones Cochrane han abordado otros métodos de evaluación de lacondición del feto durante el trabajo de parto, como el electrocardiogramao ECG fetal (Neilson 2003), la oximetría de pulso fetal (East 2004), laespectroscopia cercana al infrarrojo (Mozurkewich 2000), y la estimulaciónvibroacústica (East 2005). Además, la comparación de la cardiotocografíaversus la auscultación intermitente del latido fetal como prueba de ingresoa la sala de partos se evalúa en otras revisiones (Devane 2005b).

O B J E T I V O S


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El objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad y la seguridad de lacardiotocografía continua cuando se utiliza como método para monitorearel bienestar fetal durante el trabajo de parto.

C R I T E R I O S P A R A L A V A L O R A C I Ó N D EL O S E S T U D I O S D E E S T A R E V I S I Ó N

Tipos De EstudiosTodos los estudios clínicos aleatorizados y los estudios cuasi aleatorizadosque comparan la cardiotocografía continua durante el trabajo de parto, cony sin muestra de sangre fetal, (a) sin monitoreo fetal, (b) con auscultaciónintermitente de la frecuencia cardiaca fetal con un estetoscopio Pinard o unecodoppler manual o (c) con CTG intermitente. Se realizó el análisis desensibilidad para los estudios calificados con A sobre el ocultamiento de laasignación.

Tipos De ParticipantesEmbarazadas durante el trabajo de parto y sus hijos.

Tipos De IntervenciónLa principal intervención de interés es la CTG continua durante el trabajode parto.

Para esta revisión, la intervención se define como un intento de producir untrazado impreso continuo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal y delas contracciones uterinas en tiempo real durante todo el trabajo de parto.Como guía, se recomienda que la CTG continua se interrumpa sólo porperíodos cortos (por ejemplo, para ir al baño) y que la CTG se utilice paratomar decisiones clínicas durante el trabajo de parto.

Los grupos control de interés incluyen: (a) sin monitoreo fetal, (b)auscultación intermitente de la frecuencia cardiaca fetal con un estetoscopioPinard, ecodoppler manual o (c) CTG intermitente.

Tipos De Medidas De ResultadoLos principales resultados de interés para el neonato son:(i) fallecimiento;(ii) convulsiones durante el período neonatal que se manifiestan clínicamenteo se detectan mediante registros electroencefalográficos;(iii) encefalopatía hipóxico-isquémica (conforme a la definición de los autoresde los estudios clínicos);(iv) parálisis cerebral;(v) discapacidad del neurodesarrollo evaluada a los 12 meses de edad o más.La discapacidad del neurodesarrollo se definirá como cualquier otradiscapacidad o como la combinación de las siguientes: parálisis cerebral nodeambulante, retraso del desarrollo, deterioro visual y auditivo. El desarrollodebería haberse evaluado mediante una herramienta previamente validada,como las Escalas de Bayley de Desarrollo Infantil (Índice del desarrollopsicomotor e Índice del desarrollo mental) (Bayley 1993);(vi) Apgar menor de siete a los cinco minutos;(vii) Apgar menor de cuatro a los cinco minutos;(viii) acidosis en sangre del cordón umbilical (pH bajo/exceso de base bajo,conforme a la definición de los autores de los estudios clínicos; donde elinforme incluyó un rango de valores de pH se ha utilizado un pH del cordóninferior a 7.10 como valor discriminatorio para la acidosis);(ix) el ingreso a la unidad neonatal de cuidados especiales o cuidadosintensivos;(x) duración de la hospitalización en la unidad neonatal de cuidados especialeso cuidados intensivos;(xi) muestra de sangre fetal;(xii) daño o infección en la cabeza del feto por el electrodo colocado en elcuero cabelludo o por la extracción de la muestra de sangre fetal.

Los resultados de interés para la madre son:(i) cesárea;(ii) cesárea por patrón de frecuencia cardiaca fetal anormal o acidosis fetal;(iii) parto vaginal instrumental;(iv) parto vaginal instrumental por patrón de frecuencia cardiaca fetal anormalo acidosis fetal;(v) parto vaginal espontáneo no logrado;

(vii) uso de todas las formas de analgesia farmacológica durante el trabajode parto y parto (incluida la peridural);(vii) peridural;(viii) uso de métodos no farmacológicos para sobrellevar el trabajo de partocomo la neuroestimulación eléctrica transcutánea y la hidroterapia;(ix) amniotomía (rotura artificial de membranas);(x) oxitocina durante el trabajo de parto;(xi) traumatismo perineal que requiere reparación (incluida la episiotomía);(xii) incapacidad para adoptar la posición preferida durante el trabajo departo;(xiii) insatisfacción con el trabajo de parto o con la percepción de la pérdidade control durante el trabajo de parto;(xiv) depresión postparto.

M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A P A R A L AI D E N T I F I C A C I Ó N D E L O S E S T U D I O S

Véase: métodos utilizados en las revisiones.

Se realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del GrupoCochrane de Embarazo y Parto mediante contacto con el Coordinador deBúsqueda de Estudios Clínicos (marzo de 2006).

El Coordinador de Búsqueda de Estudios Clínicos realiza el mantenimientodel Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto,que contiene los estudios clínicos identificados de:(1) búsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de Estudios ClínicosControlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de congresosimportantes;(4) búsqueda semanal de concienciación actual de otras 37 revistas científicas.

Los detalles de las estrategias de búsqueda correspondiente a CENTRAL yMEDLINE, la lista de revistas y actas de congresos en los que se realizó unabúsqueda manual y la lista de revistas científicas examinadas mediante elservicio de concientización actualizada pueden encontrarse en la sección"Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de lainformación editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

Los estudios clínicos identificados a través de las actividades de búsquedadescritas reciben un código (o códigos), según el tema. Los códigos sevinculan a los temas de las revisiones. El Coordinador de Búsqueda deEstudios Clínicos busca las revisiones en el registro con estos códigos, enlugar de palabras clave.

Además, se realizaron búsquedas en CENTRAL (Biblioteca CochraneNúmero 4, 2005), MEDLINE (1966 a diciembre de 2005), CINAHL (1982a diciembre de 2005) y EMBASE (1974 a diciembre de 2005) con lassiguientes estrategias de búsqueda:

CENTRAL1. Labor Obstetric/2. Delivery Obstetric/2. Fetal Monitoring/3. intrapartum near monitor*4. fetal near surveillance5. 1 or 26. 3 or 4 or 57. 6 and 7

MEDLINE1. exp Labor, Obstetric/ or exp Delivery, Obstetric/2. exp Fetal Monitoring/3. (intrapartum adj2 monitor$).ti,ab.4. (fetal adj surveillance).ti,ab.5. randomized controlled trial.pt.6. exp Controlled Clinical Trials/7. controlled clinical trial.pt.8. 2 or 3 or 49. 5 or 6 or 710. 1 and 8 and 9


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CINAHL1. exp Clinical Trials/2. clinical trial.pt.3. (clinic$ adj trial$1).tw.4. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj (blind$3 or mask$3)).tw.5. randomi?ed control$ trial$.tw.6. exp Random Assignment/7. random$ allocat$.tw.8. placebo$.tw.9. Quantitative studies/10. allocat$ random$.tw.11. Placebos/12. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 1113. exp Fetal Monitoring/14. (fetal adj2 monitor$).tw.15. (intrapartum adj2 monitor$).tw.16. (labor or labour).tw.17. exp Childbirth/18. 13 or 14 or 1519. 16 or 1720. 12 and 18 and 19

EMBASE1. randomization/2. double blind procedure/3. crossover procedure/4. intermethod comparison/5. single blind procedure/6. clinical study/7. controlled study/8. randomized controlled trial/9. (clin$ adj2 trial$).tw.10. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj2 (blind$ or mask$)).tw.11. exp clinical trial/12. placebo/13. placebo$.tw.14. random$.tw.15. labour$ or labor or laboring.af.16. Fetus Electrocardiography/17. Fetus Monitoring/18. fetal with monitor$19. fetal adj surveillance20. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 1421. 16 or 17 or 18 or 1922. 20 and 21 and 15

También se realizaron búsquedas de literatura gris en las bases de datosDissertation Abstracts (1980 a diciembre de 2005) y National ResearchRegister (diciembre de 2005), utilizando los términos identificadosanteriormente, adaptados para cada base de datos.

No se establecieron restricciones sobre el idioma.

M É T O D O S D E L A R E V I S I Ó N

Se desarrollaron los métodos de revisión según las instrucciones descriptasen el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones(Higgins 2005).

Identificación de los estudiosSe consideraron todos los estudios clínicos aleatorizados y cuasi aleatorizadosque comparan la CTG continua, con y sin muestra de sangre fetal, (a) sinmonitoreo fetal, (b) con auscultación intermitente de la frecuencia cardiacafetal con un estetoscopio Pinard o un ultrasonido Doppler manual o (c) conCTG intermitente.

Un autor de la revisión (Declan Devane (DD)) llevó a cabo las estrategiasde búsqueda adicionales. Cada estudio potencialmente elegible identificadopor la estrategia de búsqueda fue obtenido como artículo de texto completoy luego fue evaluado por Zarko Alfirevic (ZA) y Gill Gyte (GG) de formaindependiente para su inclusión. No hubo discrepancias sobre la elegibilidadpara la inclusión que debía ser resuelta mediante una discusión con DD. No

hubo problemas con el idioma ni con la información faltante que requeríaser clasificada como "Estudio en espera de evaluación" (RevMan 2003).

Evaluación de la calidad de los estudios incluidosDos autores de la revisión (GG y DD) evaluaron en forma independiente lacalidad de todos los estudios clínicos incluidos, por ejemplo, la selección yel sesgo de deserción. Con respecto al sesgo de desempeño, debido a lasdiferencias del modus operandi de la CTG continua y de la auscultaciónintermitente, es probable que los clínicos o las mujeres deban ser cegados ala intervención recibida. Por lo tanto, no se consideró que la falta decegamiento socavara la validez de los estudios.

Sesgo de selecciónSe asignó una puntuación a cada estudio, según el ocultamiento de laasignación por los criterios descritos en el Manual Cochrane para lasRevisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook forSystematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005), es decir, (A) adecuado,(B), poco claro, (C) inadecuado o (D) ocultamiento de la asignación noutilizado. Los enfoques del ocultamiento de la asignación consideradosclaramente inadecuados incluyen: alternancia, el empleo de números dehistoria clínica, la fecha de nacimiento o el día de la semana y cualquierprocedimiento que sea completamente predecible antes de la asignación,como puede ser una lista abierta de números aleatorios.

Sesgo de deserciónDebido a las insuficiencias en el informe sobre cómo se manejaron laspérdidas de participantes (por ejemplo, retiros, abandonos, desviaciones delprotocolo), los autores de la revisión fueron cautelosos acerca de las cuentasimplícitas del seguimiento. Dado que en los informes de estudios no se haencontrado una relación consistente entre las pérdidas posteriores a laasignación y el sesgo, no se excluyó ningún estudio en base a las pérdidas.Sin embargo, se asignó una calificación a cada estudio correspondiente a laculminación del seguimiento aplicando los siguientes criterios. Para laculminación del seguimiento:(A) menos del 3% de las participantes excluidas del tratamiento;(B) del 3% al 9.9% de las participantes excluidas del tratamiento;(C) del 10% al 19.9% de las participantes excluidas del tratamiento;(D) más del 20% de las participantes excluidas del tratamiento.

Hoja de extracción de datosDos autores de la revisión (ZA y DD) extrajeron los datos de formaindependiente mediante formularios de extracción de datos prediseñados,cuyos campos habían sido acordados por todos los autores de la revisión. Severificó nuevamente la elegibilidad del estudio al momento de la recoleccióno extracción de datos.

Se extrajo información adicional de los estudios clínicos incluidos por unautor de la revisión (GG) que fue registrada en una tabla adicional (). Losdatos incluyen: (1) apoyo individualizado para la mujer durante el trabajode parto; (2) inducción del trabajo de parto; (3) uso de rotura artificial de lasmembranas (ARM) en el trabajo de parto; (4) uso de oxitocina para laaceleración del trabajo de parto; (5) movilidad de la mujer durante el trabajode parto; (6) posición de la mujer para el parto; (7) opiniones de las mujeressobre el trabajo de parto y el monitoreo; (8) contexto social y entorno dondese realizan los estudios clínicos; (9) experiencia del personal en lainterpretación de la CTG. Se consideró que estos datos podían impactar enla comparación de los resultados. Por ejemplo, resulta poco claro el impactoque podría tener el uso de la posición decúbito dorsal, ARM y la oxitocinaen los patrones de la frecuencia cardiaca fetal, y si la movilidad en el trabajode parto podría reducir el uso de dichas intervenciones.

Análisis de datosSe realizaron análisis estadísticos mediante el software Review Manager(RevMan 2003). Los resultados dicotómicos (o binarios) se reportan mediantela estadística resumen del "riesgo relativo" y sus intervalos de confianza del95%. Los datos continuos se informan mediante las diferencias de mediasponderadas y sus intervalos de confianza del 95%.

Denver 1979 fue un estudio clínico de tres ramas con dos gruposexperimentales (CTG con y sin disponibilidad de muestra del cuero cabelludofetal) y un grupo control (auscultación intermitente). Conforme alasesoramiento estadístico, se separaron los datos de los controles


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arbitrariamente en dos grupos iguales y se asignaron a cada ramaexperimental. Este enfoque garantizó que no hubo recuento doble de loscontroles al momento de calcular los riesgos relativos globales. Cuando lacantidad que debía separarse no era un número par, se tomó una decisiónarbitraria.

Se utilizó un modelo de efectos fijos de meta análisis para resumir losresultados de los estudios ante la ausencia de heterogeneidad importanteentre los estudios clínicos. Cuando hubo heterogeneidad importante entrelos estudios clínicos, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Lasmediciones de heterogeneidad se realizaron a través de la estadística deI cuadrado, que se ve menos afectada por la cantidad de estudios clínicos enel análisis que la prueba de ji cuadrado. El I cuadrado de 30% a 50% indicaheterogeneidad leve y superior al 50% representa heterogeneidad sustancial.

Se programó un análisis de los siguientes subgrupos, que fueron determinadosa priori:(a) bajo riesgo (falta de factores de riesgo identificables asociados con unaumento de morbimortalidad perinatal conforme a la definición de los autoresde los estudios clínicos);(b) alto riesgo de morbimortalidad perinatal (conforme a la definición de losautores de los estudios clínicos);(c) comienzo espontáneo del trabajo de parto;(d) inducción del trabajo de parto;(e) parto prematuro (menos de 37 + 0 semanas);(f) parto a término (más de 37 + 0 semanas);(g) embarazo con neonato único;(h) embarazo gemelar;(i) sin muestra de sangre fetal (FBS) durante el trabajo de parto;(j) con FBS durante el trabajo de parto;(k) paridad.

Análisis de sensibilidadSe realizó un análisis de sensibilidad basado en la calidad, donde secompararon los estudios clínicos de alta calidad con aquéllos de menorcalidad. Dado que en los informes de estudios no se ha encontrado unarelación consistente entre las pérdidas posteriores a la asignación y el sesgo,"alta calidad" se definió, a los fines de este análisis de sensibilidad, comoun estudio clínico con ocultamiento de la asignación con una clasificación"A" (adecuada).

D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S

La estrategia de búsqueda identificó 382 citas de las cuales se encontraron16 estudios para su potencial inclusión. De ellos, se incluyeron 12 estudioscon 37,615 mujeres participantes (Athens 1993; Copenhagen 1985; Dallas1986; Denver 1976; Denver 1979; Dublin 1985; Lund 1994; Melbourne1976; Melbourne 1981; Pakistan 1989; Seattle 1987; Sheffield 1978) y seexcluyeron cuatro (North America; Harare 1994; Ioannina 2001; Manchester1982).

Once estudios, con 33,581 mujeres participantes, compararon la CTGcontinua con la auscultación intermitente (Athens 1993; Copenhagen 1985;Dallas 1986; Denver 1976; Denver 1979; Dublin 1985; Melbourne 1976;Melbourne 1981; Pakistan 1989; Seattle 1987; Sheffield 1978). Cinco estudioscompararon la CTG continua conjuntamente con la muestra de sangre fetalcon la auscultación intermitente (Copenhagen 1985; Dublin 1985; Melbourne1976; Pakistan 1989; Seattle 1987), cinco compararon la CTG continua sinla muestra de sangre fetal con la auscultación intermitente (Athens 1993;Dallas 1986; Denver 1976; Melbourne 1981; Sheffield 1978) y un estudiocontó con tres grupos que compararon la CTG continua con y sin muestrade sangre fetal con la auscultación intermitente (Denver 1979). Un estudiocomparó la CTG continua con muestra de sangre fetal con la CTGintermitente con muestra de sangre fetal (Lund 1994).

En tres estudios las participantes fueron evaluadas como de bajo riesgo(Dallas 1986; Lund 1994; Melbourne 1981) y los datos de los resultados delas mujeres de bajo riesgo estuvieron disponibles para un resultado,convulsiones neonatales, de otro estudio (Dublin 1985). En cinco estudioslas participantes fueron evaluadas como de alto riesgo (Denver 1976; Denver1979; Melbourne 1976; Pakistan 1989; Seattle 1987) incluido un estudioespecíficamente con mujeres en trabajo de parto prematuro (de 28 a 32

semanas) y se evaluaron los resultados de los neonatos con un peso inferiora 1750 g al nacer (Seattle 1987). Los datos de las convulsiones neonatalesen mujeres de alto riesgo estuvieron disponibles en un estudio (Dublin 1985).En cuatro estudios, las participantes fueron evaluadas como de riesgo mixto(Athens 1993; Copenhagen 1985; Dublin 1985; Sheffield 1978).

C A L I D A D M E T O D O L Ó G I C A

Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos en función a laselección (ocultamiento de la asignación) y el sesgo de deserción (ver"Métodos de la revisión", anteriormente descritos). El ocultamiento de laasignación se calificó como "A: adecuado" en dos estudios clínicos (Dublin1985; Melbourne 1976), como "B: poco claro" en seis estudios clínicos(Copenhagen 1985; Denver 1976; Denver 1979; Lund 1994; Seattle 1987;Sheffield 1978), y como "C: inadecuado" en cuatro estudios clínicos (Athens1993; Dallas 1986; Melbourne 1981; Pakistan 1989). El sesgo de deserciónfue calificado como "A: menos del 3% de las participantes excluidas" enocho estudios clínicos (Athens 1993; Copenhagen 1985; Denver 1976; Denver1979; Dublin 1985; Lund 1994; Pakistan 1989; Sheffield 1978), como "B:del 3% al 9.9% de participantes excluidas" en dos estudios clínicos(Copenhagen 1985; Melbourne 1981), como "D: más del 20% de participantesexcluidas" en un estudio clínico (Seattle 1987) y no fue posible disponer deinformación en la cual basar la evaluación de las pérdidas para dos estudios(Dallas 1986; Melbourne 1976).

R E S U L T A D O S

1. Cardiotocografía continua (CTG) versus auscultación intermitente(todas)En esta comparación se ha incluido un total de 11 estudios clínicosaleatorizados, con más de 33,000 mujeres participantes (Athens 1993;Copenhagen 1985; Dallas 1986; Denver 1976; Denver 1979; Dublin 1985;Melbourne 1976; Melbourne 1981; Pakistan 1989; Seattle 1987; Sheffield1978). Denver 1979 fue un estudio clínico de tres ramas que dio lugar a 12comparaciones para algunos resultados (resultados 01.02, 01,27).

Hubo un aumento significativo en el índice de cesáreas en el grupo con CTG(RR: 1.66, IC 95%: 1.30 al 2.13, n = 18,761, 10 estudios clínicos). Ladiferencia de riesgo en el índice de cesáreas fue del 5% (IC 95%: 2 a 8%);dos tercios de los datos se obtuvieron de Dublin 1985, donde la tasa globalde cesáreas fue del 2.3%. En términos generales, las diferencias de las tasasde cesáreas indicaron una heterogeneidad importante, a pesar de que todoslos estudios mostraron un aumento de las cesáreas con CTG continua o nomostraron una diferencia significativa. En vista de la heterogeneidadsignificativa, se realizó un análisis de los datos de cesárea (resultado 01.01)a través de un modelo de efectos aleatorios.

Al parecer, el riesgo de tener una cesárea fue afectado por la calidad de losestudios clínicos (resultado 06:01, p = 0.02 para la prueba de interacción).En los dos estudios clínicos de alta calidad (Dublin 1985; Melbourne 1976),la heterogeneidad permaneció significativa (I cuadrado = 54.9%), pero nosucedió lo mismo con el aumento combinado de las tasas de cesáreas (RR:1.27, IC 95%: 0.88 a 1.83).

Un total de cinco estudios tuvieron tasas globales de cesárea inferiores al10% (Athens 1993; Copenhagen 1985; Dublin 1985; Melbourne 1981;Sheffield 1978). Las tasas globales de cesáreas más altas se informaron enMelbourne 1976 (18%) y Pakistan 1989 (23.5%). El análisis post hoc,mediante la agrupación de los estudios clínicos con las tasas globales decesárea inferiores y superiores al 10% (resultado 01:06), mostró un aumentosignificativo de cesáreas con CTG continua en ambos grupos. La magnituddel aumento de las tasas de cesáreas fue mayor en el subgrupo con tasas decesáreas superiores al 10% (p < 0.001 para la prueba de interacción).

A pesar de que los análisis de número necesario a tratar (NNT) continúansiendo un tema controvertido en el contexto del metanálisis y deben serinterpretados con cautela, se calculó que, en general, por cada 58 mujeresmonitoreadas de manera continua (IC 95%: 43 a 87) se realizó una cesáreaadicional.

Las mujeres del grupo CTG continua también tuvieron más probabilidadesde tener una cesárea por frecuencia cardiaca fetal anormal o acidosis


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(resultado 01.02: RR: 2.37 (IC 95%: 1.88 a 3.00, n = 33,379, 11 estudiosclínicos) o parto instrumental (resultado 01.03: RR: 1.16, IC 95%: 1.01 a1.32, n = 18,515, nueve estudios clínicos). La imposibilidad de lograr unparto vaginal espontáneo (resultado 01.05: RR: 1.27, IC 95%: 1.19 a 1.36,n = 18,761, diez estudios clínicos) también fue más común en el grupo CTG.

Hubo un pequeño aumento en el uso global de analgesia en el grupo CTGcontinua (resultado 01.07: RR: 1.09, IC 95%: 1.01 a 1.18, n = 2118, dosestudios clínicos); sin embargo no hubo diferencias en cuanto a la analgesiaperidural (resultado 01.08: RR: 1.00, IC 95%: 0.90 a 1.12, n = 17,630, 8estudios clínicos) ni en cuanto al uso de analgesia farmacológica durante eltrabajo de parto (resultado 01.09: RR: 1.00, IC 95%: 0.93 a 1.08, n = 1677,tres estudios clínicos). Se informó el uso de muestra de sangre fetal en dosestudios clínicos (Copenhagen 1985; Dublin 1985) con una cantidadsignificativamente mayor de muestras realizadas en el grupo CTG continua(resultado 01.12: RR: 1.24, IC 95%: 1.03 a 1.49, n = 13,929, dos estudiosclínicos).

No hubo una diferencia significativa en la mortalidad perinatal entre losgrupos, (resultado 01.27: RR: 0.85, IC 95%: 0.59 a 1.23, n = 33,513, 11estudios clínicos). El uso de monitoreo de CTG continuo en el trabajo departo se asoció con una reducción a la mitad del riesgo de convulsionesneonatales (resultado 01.26: RR: 0.50, 95% IC 0.31 a 0.80, n = 32,386, nueveestudios clínicos). Esta reducción fue consistente en todos los estudiosclínicos y subgrupos, a pesar de que la incidencia de las convulsionesneonatales varió considerablemente entre los estudios clínicos. En los dosestudios clínicos más grandes, con 14,618 mujeres (Dallas 1986) y 12,964mujeres (Dublin 1985), la incidencia de las convulsiones neonatales en losgrupos auscultación intermitente fue de 0.04% y 0.4% respectivamente(resultado 01.26). En los dos estudios clínicos de alta calidad (Dublin 1985;Melbourne 1976), el riesgo relativo de las convulsiones neonatales fue RR:0.4, IC 95%: 0.21 a 0.77 (n = 13,434; resultado 06.02).

A pesar del cuidado que se debe tener con los cálculos del número necesarioa tratar (NNT), 661 mujeres debieron ser monitoreadas continuamente duranteel trabajo de parto para evitar una convulsión neonatal (IC 95%: 384 a 2002).La combinación de los cálculos de NNT para las convulsiones neonatales yla cesárea sugiere que una cohorte de 628 mujeres, en caso de que fueranmonitoreadas continuamente, podían tener 1 convulsión neonatal menos y11 cesáreas más en comparación con los controles de auscultaciónintermitente.

No hubo diferencias en la incidencia de parálisis cerebral, a pesar de que ellímite inferior de los intervalos de confianza del 95% fue 0.97, lo que implicaque la CTG continua, en el mejor de los casos, no tiene ningún impacto enla parálisis cerebral, pero, sin embargo, puede estar asociada con un aumento(resultado 01.29: RR: 1.74, IC 95%: 0.97 a 3.11, n = 13,252, dos estudiosclínicos). Los datos sobre la parálisis cerebral están fuertemente influenciadospor un pequeño estudio clínico (Seattle 1987) que aleatorizó únicamente losneonatos muy prematuros (menos de 32 semanas) y evaluó los resultadosde los neonatos con un peso al nacer inferior a 1750 g con un índice deparálisis cerebral del 19.5% en el grupo CTG en comparación con el 7.7%en los controles (RR: 2.54, IC 95%: 1.10 a 5.86, n = 173). El otro estudioclínico de esta comparación (Dublin 1985) no mostró ninguna diferenciasignificativa en la incidencia de parálisis cerebral (RR: 1.20, IC 95%: 0.52a 2.79, n = 13,079) con un índice de parálisis cerebral del 0.18% en el grupoCTG continua y del 0.15% en el grupo monitoreado intermitentemente. Nohubo evidencia de ningún otro beneficio o daño en los neonatos en cuantoa los puntajes de Apgar, gases en sangre del cordón umbilical, ingreso a launidad de cuidados intensivos o encefalopatía hipóxico-isquémica.

No se reportaron datos adecuados para su análisis, con respecto al uso demétodos no farmacológicos para sobrellevar el trabajo de parto, amniotomía,traumatismo perineal, incapacidad para adoptar la posición preferida duranteel trabajo de parto, insatisfacción con el trabajo de parto y depresiónpostparto.

1.1. Análisis de los subgrupos

1.1.1. Cardiotocografía (CTG) continua versus auscultación intermitente(bajo riesgo)

Sólo tres estudios clínicos notificaron algunos resultados de mujeres quepodrían considerarse de "bajo riesgo" conforme a la información disponibleal momento de la aleatorización (Dallas 1986; Dublin 1985; Melbourne1981) y los datos fueron consistentes con todos los resultados globales. Elmonitoreo de CTG continua se asoció con un aumento de cesáreas por patrónanormal de FHR (resultado 02.02: RR: 2.31, IC 95%: 1.49 a 3.59, n = 15,545,dos estudios clínicos), aumento de partos vaginales instrumentales (resultado02.03, RR: 1.29, IC 95%: 1.02 a 1.62, n = 927, un estudio clínico) y másmujeres que no lograron el parto vaginal espontáneo (resultado 02.05, RR:1.35, IC 95%: 1.09 a 1.67, n = 927, un estudio clínico). No se hallarondiferencias en la incidencia de muerte perinatal (resultado 02.27: RR: 1.02,IC 95%: 0.31 a 3.31, n = 15,545, dos estudios clínicos). Al igual que en elanálisis de todos los estudios clínicos, se observó una reducción en lasconvulsiones neonatales (resultado 02.26: RR: 0.36, IC 95% 0.16 a 0.81, n= 24,671, dos estudios clínicos), sin embargo, no se reportó ningunaincidencia de parálisis cerebral. Dallas 1986 y Melbourne 1981 notificaronun aumento en el número de neonatos que ingresaron a la unidad de cuidadosintensivos neonatales en el grupo CTG continua (resultado 02.23: RR: 1.37,IC 95%: 1.01 a 1.87, n = 15,545, dos estudios clínicos).

1.1.2. Cardiotocografía (CTG) continua versus auscultación intermitente(alto riesgo)Los resultados en este subgrupo también fueron consistentes con los efectosglobales. El aumento observado en el índice de cesáreas en el grupo CTGcontinua puede cuantificarse como un riesgo relativo de 2.02 (IC 95%: 1.58a 2.57), una diferencia de riesgo de 9% (IC 95%: 6 a 12%) o númeronecesario a tratar de 12 (IC 95%: 9 a 18), es decir que se realizó una cesáreaextra por cada 12 mujeres de alto riesgo que fueron monitoreadas con CTGcontinua en el trabajo de parto (resultado 03.01: n = 1969, cinco estudiosclínicos). Sólo otros dos resultados alcanzaron un aumento estadísticamentesignificativo en el grupo CTG continua, es decir, cesárea por patrón anormalde FCF (resultado 03.02, RR: 2.46, IC 95%: 1.69 a 3.59, n = 1969, cincoestudios clínicos) y mujeres que no lograron el parto vaginal espontáneo(resultado 03.05: RR: 1.33, IC 95%: 1.11 a 1.59, n = 1969, cinco estudiosclínicos). El riesgo relativo para las convulsiones neonatales fue de 0.66 perolos intervalos de confianza incluyeron el 1 (IC 95%: 0.36 a 1.22, n = 4805,cinco estudios clínicos). Hubo un aumento de parálisis cerebral en el grupoCTG continua (resultado 03.29, RR: 2.54, IC 95%: 1.10 a 5.86, n = 173, unestudio clínico), pero este resultado proviene de un estudio clínico realizadoen neonatos prematuros (Seattle 1987), que se discute anteriormente.;1.1.3. Cardiotocografía (CTG) continua versus auscultación intermitente(prematuro)Sólo se incluye un estudio clínico en este subgrupo (Seattle 1987), que reclutóa 246 mujeres en trabajo de parto prematuro (menos de 32 semanas). Se hancomparado diez resultados en dos grupos y sólo el aumento de parálisiscerebral en el grupo CTG continua alcanzó la significancia estadística (RR:2.54, IC 95%: 1.10 a 5.86, n = 173), que fue discutido anteriormente.

1.1.4. Cardiotocografía (CTG) continua versus auscultación intermitente(con MSF)No hubo evidencia de que el aumento de las tasas de cesáreas fuese mayoren los estudios clínicos en los que la muestra de sangre fetal no estabadisponible (p = 0.18 para la prueba de interacción). El acceso a la muestrade sangre fetal no pareció influir en la diferencia de convulsiones neonatalesni en ningún otro resultado preespecificado.

No hay datos adecuados para los análisis de subgrupo con respecto al trabajode parto espontáneo o inducido, embarazos a término, embarazos con neonatoúnico o gemelares y paridad.

2. Cardiotocografía (CTG) continua versus intermitenteLund 1994 comparó dos tipos de cardiotocografía (CTG continua versusCTG intermitente) sólo en mujeres de alto riesgo y no halló diferenciassignificativas en ninguno de los ocho resultados incluidos en este metaanálisis.

D I S C U S I Ó N

La razón principal de la introducción del monitoreo de CTG continua en lapráctica clínica fue el convencimiento de que reduciría las muertes perinatalesy las lesiones cerebrales hipóxicas. Esta revisión encontró que no existe una


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diferencia estadísticamente significativa en las muertes perinatales entre laCTG continua y la auscultación intermitente. Sin embargo, parece pocorealista esperar que una intervención intraparto en la atención maternamoderna tenga como consecuencia una mejora estadísticamente significativaen las muertes perinatales. Para que un estudio clínico pueda evaluar lahipótesis de que la CTG continua puede evitar una muerte en mil partos(0.1%), se debería aleatorizar a más de 50,000 mujeres. Por lo tanto, resultamás lógico concentrarse en la morbilidad. Lamentablemente, muy pocosresultados neonatales de relevancia clínica han sido reportadossistemáticamente en todos los estudios clínicos.

Durante décadas, los puntajes de Apgar bajos se han utilizado como unamedida sustituta de la asfixia al nacer y los ulteriores resultados adversos dedesarrollo neurológico. Esta revisión no encontró evidencia demostrandoque el monitoreo de CTG continua tenga un impacto en el puntaje de Apgar.Sin embargo, hubo muy pocos neonatos con puntajes de Apgar bajosclínicamente significativos en los estudios que evaluaron este resultado. Enconsecuencia, no pueden ser descartadas diferencias potencialmenteimportantes entre ambos grupos.

Sólo se ha notificado encefalopatía hipóxico-isquémica, una medida muchomás sólida de lesión cerebral hipóxica, en un estudio (Athens 1993). Por lotanto, ante la falta de datos significativos de seguimiento a largo plazo, elimpacto del monitoreo de la CTG continua en un neonato sólo puedeevaluarse en base a los datos de dos resultados clínicamente importantescomo las convulsiones neonatales y la parálisis cerebral.

La mayoría de los datos para las convulsiones neonatales y la parálisiscerebral son brindados por Dublin 1985. A primera vista, los datos parecenser contradictorios con una reducción significativa en las convulsionesneonatales en el grupo con CTG continua pero sin impacto en la parálisiscerebral. En todo caso, los índices de parálisis cerebral parecen ser más altosen el grupo con CTG continua, aunque el resultado agrupado no alcanzósignificancia estadística. Este aumento evidente de parálisis cerebral provienede Seattle 1987 que mostró un aumento significativo de la parálisis cerebralcon monitoreo continuo. Sin embargo, los resultados de este estudio, el únicoestudio de partos prematuros, no son estadísticamente significativos cuandose utilizan intervalos de confianza del 99%. Además, este estudio excluyóa los lactantes con un peso al nacer superior a los 1750 gramos (34% de lacohorte aleatorizada), lo que puede ser una fuente potencial de sesgo. Dadoque todos los demás resultados de este estudio, incluidas las tasas de cesáreas,las convulsiones y las muertes neonatales fueron prácticamente idénticas,éste puede haber sido un hallazgo casual.

Por regla general, se considera que la causa más común de la parálisis cerebralson los eventos preparto, más que los intraparto, (Palmer 1995). Por lo tanto,puede ser poco realista esperar que las intervenciones intraparto puedanlograr una reducción significativa de la parálisis cerebral. Sin embargo, hayalgunos casos claros de parálisis cerebral que son una consecuencia directade lesiones hipóxicas durante el parto. Estos casos son muy poco frecuentesy resulta improbable que las revisiones sistemáticas de estudios clínicosaleatorizados tengan la capacidad de evaluar la CTG intraparto como unmétodo para reducir la parálisis cerebral causada por eventos agudos yevitables.

Si bien la reducción de convulsiones asociadas con el monitoreo de la CTGcontinua es importante, debe ser interpretada con cautela ante la falta dedatos de seguimiento a largo plazo. Se ha sugerido que las convulsionespueden ser un "evento centinela" para la adversidad en el periparto (Dennis1978; Derham 1985) que no siempre se manifiesta como encefalopatíahipóxica (Keegan 1985; Lien 1995; Spellacy 1985). Luego de excluir laasfixia, la infección, la malformación cerebral y las causas metabólicas,algunas convulsiones neonatales están asociadas con infartos cerebrales oaccidentes cerebrovasculares neonatales (Estan 1997; Lien 1995). Aunquelas causas subyacentes se desconocen, las convulsiones neonatales puedentener consecuencias a largo plazo, aparte de la parálisis cerebral. Un estudiolongitudinal encontró que si bien algunos neonatos que habían tenidoconvulsiones neonatales fueron considerados normales a los seis años deedad y tuvieron inteligencia global normal durante la adolescencia, conformea lo evaluado por las pruebas de cociente intelectual, tuvieron algunosresultados anormales en las pruebas neuropsicológicas detalladas (Temple1995). Evidentemente, es necesario realizar un seguimiento a largo plazo

exhaustivo de las cohortes aleatorizadas que no se limite a los resultadosbrutos como la parálisis cerebral sino que también incluya los resultadosneuropsicológicos.

Los resultados de los estudios clínicos incluidos en esta revisión muestranque el monitoreo de la CTG continua lleva a un aumento de cesáreas y esteefecto parece ser constante independientemente del estado de riesgo clínico(gráfico 07.01). En comparación con la auscultación intermitente, los partosinstrumentales son más frecuentes cuando las mujeres son monitoreadas conla CTG continua. En su conjunto, esto provoca una disminución significativade nacimientos vaginales espontáneos cuando se utiliza la CTG. Ese efectode la CTG continua es clínicamente posible debido a que el monitoreo de laCTG lleva a más intervenciones (por ejemplo, muestra de sangre fetal,amniotomía) y más diagnósticos de supuesto compromiso fetal para el cualla cesárea de emergencia se considera la única opción segura de tratamiento.Es fundamental realizar un análisis de daños/beneficios donde se contraponeun mayor riesgo de morbilidad respiratoria y laceraciones del neonato nacidopor cesárea, y un mayor riesgo de que la madre padezca lesiones vesicales,cirugías posteriores, histerectomía, enfermedad tromboembólica, problemasen futuros embarazos y mortalidad contra una menor incidencia deconvulsiones neonatales.

El índice de cesáreas en los estudios clínicos incluidos varió del 2.3% enDublin 1985 al 35% en Pakistan 1989. Por ello, se realizó un análisis desensibilidad "post hoc" donde se compararon los efectos del monitoreo dela CTG continua en la cesárea de los estudios clínicos con índice bajo decesáreas (inferior al 10%) con aquéllos con índice de cesáreas superior al10%. La prueba para interacción fue estadísticamente significativa (jicuadrado 12.7, grados de libertad 1, p < 0.001), lo que sugiere que el impactoadverso del monitoreo de la CTG en los índices de cesáreas puede ser mayorcuando el índice basal de cesáreas es alto. En otras palabras, las unidadescon índices altos de cesáreas y un umbral bajo para realizar cesáreas paraeventos de compromiso fetal sospechoso o confirmado pueden tener unaumento importante en las cesáreas en comparación con las unidades cuyoumbral es alto y los índices de cesáreas son bajos. Además, hubo evidenciasde que la calidad del estudio clínico había influido en la magnitud de losefectos, es decir, el aumento en los índices de cesáreas parecieron mayoresen las investigaciones de calidad inferior.

Hubo evidencias de que el trabajo de parto fue más doloroso en el grupoCTG continua, pero el aumento estadísticamente significativo de la"necesidad de recibir algún tipo de analgesia" incluyó la anestesia general.Por lo tanto, es probable que esta diferencia sea consecuencia de un aumentoen el número de cesáreas y no necesariamente por un trabajo de parto másdoloroso. Las mujeres no reportaron más dolor al acostarse durante el trabajode parto y al momento de realizar las investigaciones de esta revisión (entre1976 y 1994); las mujeres del grupo auscultación intermitente también puedenhaber estado acostadas y sin moverse o sin adoptar posiciones que lasayudaran con el trabajo de parto. En los casos en que las mujeres estuvieronacostadas durante el trabajo de parto, hubo una disminución en el flujosanguíneo hacia la placenta y el feto; por lo tanto, es probable que contribuyaa una disminución del aporte de oxígeno al feto. En esta revisión, no seproporcionaron datos de los estudios clínicos para permitir el análisis de estapotencial variable de confusión.

Se preespecificaron varios subgrupos que podrían haber influido en ladirección y la magnitud de las diferencias comparadas con los resultadoscuando todos los estudios clínicos se consideran en forma conjunta. Se tuvoconciencia de que las diferencias entre los subgrupos y los resultados globalesdebían ser interpretadas con sumo cuidado (Rothwell 2005). El número deestudios clínicos y mujeres en los subgrupos fue relativamente pequeño.

Se incluyó el subgrupo basado en la asignación de riesgo debido a lasdiferencias generalizadas en el uso de la CTG entre poblaciones de alto riesgoy de bajo riesgo. Aparentemente, el seguimiento de las mujeres de alto riesgose realiza casi universalmente mientras que el uso de la CTG en mujeres debajo riesgo tiende a ser mucho menor con una variación significativa de ladefinición del estado de bajo riesgo. No se encontraron evidencias de que elimpacto del monitoreo de la CTG continua en resultados clínicos importantesvaríe de manera significativa entre las clasificaciones de los estudios clínicosincluidos.


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En contraste a las recomendaciones de la práctica actual, no se encontróevidencia de que el aumento en el índice de cesáreas fuera mayor cuando lamuestra de sangre fetal no estuvo disponible; el acceso a la muestra de sangrefetal tampoco influyó sobre la diferencia en las convulsiones neonatales nisobre los otros resultados preespecificados.

C O N C L U S I O N E S D E L O S A U T O R E S

Implicaciones para la prácticaLa tarea de trasladar la evidencia de esta revisión a la práctica clínica planteagrandes desafíos. Sería de esperar que la calidad del equipo de CTG, lainterpretación y la re-educación hayan mejorado con los años, haciendo quela validez externa de gran parte de los datos incluidos en esta revisión seacuestionable. En la mayoría de las investigaciones de esta revisión, laauscultación intermitente fue realizada conforme a los protocolos estrictosde un hospital con posibilidad de recurrir rápidamente a un monitoreocontinuo y a una intervención si fuera necesario. En algunos estudios clínicos,en particular, el estudio clínico de Dublín (Dublin 1985), la rotura demembranas fetales se realizó tan temprano como era posible para confirmarla ausencia de meconio y las mujeres recibieron la atención individualizadade una partera. Este paquete de monitoreo difiere significativamente de lasprácticas realizadas en algunos centros de obstetricia modernos (por ejemplo,las unidades de partería independientes) donde se evita la rotura artificial delas membranas lo máximo posible, promueven la movilización y lanormalidad, y donde el cumplimiento estricto del programa de auscultaciónintermitente puede no ser una prioridad. Además, la atención individualizadade una partera o enfermera parece ser difícil de implementar en muchoscentros de asistencia sanitaria aunque es probable que sea importante paraambos tipos de monitoreo de frecuencia cardiaca fetal.

Con estas salvedades, se debe notificar a las mujeres que a pesar de que laCTG continua durante el trabajo de parto se asocia con una reducción en laincidencia de las convulsiones neonatales, que no tiene ningún impacto obvioen la parálisis cerebral o mortalidad perinatal, también se asocia con unaumento en la incidencia de partos por cesárea o vaginales instrumentales.Si bien los efectos adversos de los partos instrumentales se describendetalladamente, es posible que se desconozcan los efectos a largo plazo delas convulsiones neonatales evitables. También es necesario informar a lasmujeres acerca de la falta de movilidad asociada con el uso de CTG continuaen el trabajo de parto.

Las mujeres, los médicos y los responsables de la toma de decisiones debenconsiderar cuidadosamente la falta de evidencia respecto de que el monitoreode CTG continua tiene un impacto diferente en las cesáreas y en lasconvulsiones neonatales en poblaciones de bajo y alto riesgo.

El tema principal del debate acerca de la relación riesgo-beneficio continuarásiendo las cesáreas y las convulsiones neonatales. Debido al conflictopercibido entre el riesgo de la madre (aumento del índice de cesáreas y departos vaginales instrumentales) y los beneficios para el neonato (menorincidencia de convulsiones neonatales), resulta difícil adoptar criterios decalidad respecto de cuál es el efecto más importante. Esta cuestión de laefectividad resulta particularmente importante. Los defensores de la CTGcontinuarán sosteniendo que la falta de beneficios a largo plazo para elneonato refleja meramente la falta de evidencia y no demuestra que laauscultación intermitente sea segura. Sin embargo, sería razonable que lasdecisiones clínicas se fundamentaran en la evidencia actual. Obviamente, lavaloración riesgo beneficio variará entre las personas, los responsables dela toma de decisiones y los centros de asistencia sanitaria. El verdaderodesafío es descubrir la mejor forma de expresar esta incertidumbre a lasmujeres y permitirles tomar una elección informada sin comprometer lanormalidad del trabajo de parto.

Implicaciones para la investigación

Sigue sin resolverse la cuestión de si los futuros estudios clínicosaleatorizados deben medir la eficacia (valor intrínseco de la CTG continuaen la prevención de resultados neonatales adversos bajo condiciones clínicasóptimas) o la efectividad (el efecto de esta técnica en la práctica clínica derutina).

Además de la necesidad de realizar más investigaciones acerca de los efectosa largo plazo de los partos instrumentados en las mujeres y los neonatos,mucho queda por saber acerca de la causalidad y los posibles vínculos entrelos eventos prenatales o intraparto, las convulsiones neonatales y losresultados del neurodesarrollo a largo plazo, considerando los cambios enla práctica clínica durante los años intervinientes (apoyo personalizadodurante el trabajo de parto, índices de cesáreas). El gran número de neonatosaleatorizados en esta revisión ya habrán alcanzado la adultez y podríanbrindarnos la única oportunidad de aclarar si la reducción de las convulsionesneonatales es algo consistente que no debería afectar significativamente laselecciones de las mujeres y los médicos, o si la reducción en las convulsioneslleva a beneficios a largo plazo para los neonatos. La definición de resultadosde la conducta y neurológicos significativos que podrían medirse en grandescohortes de adultos jóvenes implica grandes desafíos.

Es necesario obtener datos de esta cohorte de mujeres y neonatos, ya quelos registros médicos aún existen, para describir, siempre que sea posible,la movilidad y las posiciones de las mujeres durante el trabajo de parto y elparto, y aclarar si podrían influir en los resultados. La investigación deberíaabordar la posible contribución de la posición decúbito dorsal en cuanto alos resultados adversos del neonato, y, además, debería tratar el tema de siel uso de movilidad y determinadas posiciones puede reducir aún más la bajaincidencia de convulsiones neonatales y mejorar los resultados psicológicosde las mujeres.

P O T E N C I A L C O N F L I C T O D E I N T E R E S E S

No se tiene conocimiento al respecto.

A G R A D E C I M I E N T O S

Los autores de la revisión desean agradecer a la Sra. Sonja Henderson,Coordinadora del Grupo de Revisión, y a la Sra. Lynn Hampson,Coordinadora de Búsqueda de Estudios Clínicos del Grupo de Revisión, porsu ayuda en la preparación de esta revisión. También agradecen a MarkTurner, neonatólogo de la Universidad de Liverpool, por su contribución aldebate acerca de la importancia de los resultados neonatales adversos.

Agradecen a S. Thacker, D. Stroup y M. Chang, por preparar la primeraversión de esta revisión Cochrane bajo el título "Monitoreo electrónicocontinuo de la frecuencia cardiaca para la evaluación fetal durante el trabajode parto" (Thacker 2001).

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, tres pares (un editory dos revisores externos al equipo editorial), uno o más miembros del panelinternacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto yel Asesor estadístico del grupo realizaron comentarios sobre esta revisión.

F U E N T E S D E F I N A N C I A C I Ó N

Fuentes Externas De Financiación

• No se proporcionan fuentes de financiación

Fuentes Internas De Financiación

• No se proporcionan fuentes de financiación

R E F E R E N C I A S


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T A B L A S

Características de los estudios incluidos

Athens 1993Estudio

Asignación realizada al momento del ingreso lanzando una moneda al aire. Las madres y los obstetras conocían la intervenciónmientras que los neonatólogos que recolectaron datos acerca de los resultados neonatales no debían conocerla.

Métodos

Riesgo mixto. Mujeres con neonato único que a las 26 semanas de gestación o más son hospitalizadas con trabajo de partoespontáneo o por inducción del trabajo de parto.Un total de 1428 mujeres participaron; 746 en el grupo CTG y 682 en el grupo AI.

Participantes

CTG continua sin MSF versus auscultación intermitente.CTG: externa a menos que el trazado sea deficiente al utilizar la CTG interna.

Intervenciones

Comienzo del trabajo de parto, administración de oxitocina, duración del trabajo de parto, rotura prematura de las membranas,líquido amniótico teñido de meconio, modo de parto, analgesia/anestesia, patrones "desalentadores" de frecuencia cardiaca fetal,

Resultados

duración de la hospitalización materna, morbilidad materna postparto (infección o transfusión sanguínea), duración del "trazadode buena calidad".Presentación en el parto, peso al nacer. (< 2500, 2500 a 4000, > 4000), puntaje de Apgar < 7 a 1 minuto y a 5 minutos, pH arterialdel cordón < 7.10, reanimación neonatal, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, ventilación asistida, duración dela hospitalización del neonato, complicaciones neonatales (ninguna, encefalopatía hipóxico-isquémica, hemorragia intraventricular,convulsiones, hipotonía, enterocolitis necrotizante, dificultad respiratoria, sepsis, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, anomalíascongénitas), muerte fetal intraparto, muerte neonatal, muerte perinatal, muerte perinatal por hipoxia.Resultados analizados: nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentados, Apgar al primer minuto < 4 y < 7, convulsionesneonatales, ingreso a la UCIN, duración de la hospitalización y muerte perinatal. Resultados no analizados: presentación, trabajode parto, duración del trabajo de parto, rotura prematura de membranas (RPM), meconio, infección materna o transfusión sanguínea.

Sesgo de deserción: (A) menos del 3% de las participantes excluidas.Período de estudio: octubre de 1990 a junio de 1991.

Notas

C: inadecuadoOcultamiento de laasignación

Copenhagen 1985Estudio

Asignación semanal a uno de dos grupos por muestreo aleatorio. Método poco claro de aleatorización.Métodos

Mujeres de alto y bajo riesgo, sólo se excluyó a las diabéticas.De un total de 1410 mujeres que cumplían con los criterios para ingresar a la investigación, 349 se negaron a participar(principalmente debido a la preferencia por un método de monitoreo).Un total de 969 mujeres participaron; 482 en el grupo CTG y 487 en el grupo AI. Resultados iniciales recolectados del grupode mujeres no participantes.

Participantes

CTG continua conjuntamente con MSF versus auscultación intermitente.CTG: externa o interna

Intervenciones

Patrón de la FCF, procedimientos correctivos para patrones de FCF patológicos (oxígeno, cambio de la posición materna,nacimiento por cesárea, extracción con ventosa), indicaciones para la finalización del trabajo de parto (desproporción mecánica,

Resultados

hemorragia, procidencia de cordón, enfermedad materna, enfermedad fetal, ausencia de evolución, otras), presentación en elparto, administración de oxitocina, analgesia/anestesia.Puntaje de Apgar 0 a 3, 4 a 6, 7 a 10 a 1 minuto y a los 5 minutos, edad gestacional (incluido adecuado para la edad gestacional,pequeño para la edad gestacional, grande para la edad gestacional), peso, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales,asfixia, requerimiento de oxígeno/PPCVA, intubación, ventilación, palidez postasfixia, convulsiones, irritabilidad, infecciónneonatal, muerte intraparto, muerte anteparto.

Sesgo de deserción: (B) exclusión de participantes del 3% al 9.9% (1061 mujeres aceptaron participar; 92 fueron excluidas).Período de estudio: enero de 1981 a enero de 1982 (embarazadas próximas al parto).

Notas

B: poco claroOcultamiento de laasignación


19







Dallas 1986Estudio

Aleatorización por meses alternados; monitoreo selectivo (política de utilizar monitoreo sólo en embarazos de altoriesgo) versus monitoreo universal (uso de un monitoreo por cada embarazo en el que el feto se considera viable; esdecir sin importar el estado de riesgo).

Métodos

Datos extraídos de 14,618 mujeres con embarazos de bajo riesgo; 7288 en el grupo monitoreo universal en el que lasmujeres fueron monitoreadas a través de la CTG, y 7330 en el grupo monitoreo selectivo en el que las mujeres de bajoriesgo fueron monitoreadas a través de AI.

Participantes

CTG continua versus auscultación intermitente.CTG: no se informó si fue externa o interna.

Intervenciones

Patrón de FCF anormal, nacimiento por cesárea, muertes fetales intraparto, muertes neonatales, ventilación asistida,puntaje de Apgar < 5 a los 5 minutos, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, convulsiones.

Resultados

Sesgo de deserción: información no disponible.Período de estudio: información no disponible.

Notas

C: inadecuadoOcultamiento de la asignación

Denver 1976Estudio

Sobre cerrado aleatorizado en el que las participantes con número par recibían CTG, y las participantes con número imparrecibían auscultación intermitente.

Métodos

Mujeres de alto riesgo evaluadas mediante calificación por puntos; además, mujeres con líquido amniótico teñido demeconio, necesidad de oxitocina o con tonos cardiacos fetales anormales durante el trabajo de parto fueron elegibles paraparticipar.Un total de 483 mujeres participaron; 242 en el grupo CTG y 241 en el grupo AI.

Participantes

CTG continua sin MSF versus auscultación intermitente.CTG: interna.

Intervenciones

Patrón de FCF, nacimiento por cesárea, parto vaginal instrumental, anestesia, pH del cordón umbilical, puntajes medios deApgar y puntajes Apgar <= 7 y > 7 al minuto y a los 5 minutos, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales,anormalidad en la temperatura, ictericia, letargia, convulsiones, nerviosismo, respiración espontánea, intubación, ventilación.

Resultados

Sesgo de deserción: (A) menos del 3% de las participantes excluidas.Período de estudio: información no disponible.El grupo auscultación intermitente contó con un monitor de CTG, que estaba apagado junto a la cama pero que fue registradoen un monitor cubierto en el corredor. Esta CTG no estuvo disponible para los médicos durante el trabajo de parto.

Notas

B: poco claroOcultamiento de la asignación

Denver 1979Estudio

Asignación mediante números aleatorios en sobres cerrados.Métodos

Mujeres de alto riesgo en el trabajo de parto.Participaron un total de 690 mujeres; 1) 230 mujeres en el grupo CTG sin MSF; 2) 229 mujeres en el grupo CTG con MSF;3) 231 mujeres en el grupo AI.

Participantes

Tres grupos: CTG continua con MSF versus CTG continua sin MSF versus auscultación intermitente.CTG: externa hasta que la interna sea posible.

Intervenciones

Preeclampsia, amnionitis, patrones de la FCF, nacimiento por cesárea, partos vaginales instrumentales, anestesia, infeccionesmaternas postparto, administración de oxitocina durante el trabajo de parto, meconio.Edad gestacional (incluido adecuado para la edad gestacional, pequeño para la edad gestacional, grande para la edadgestacional), puntaje promedio de Apgar y puntaje de Apgar 0 a 3, 4 a 7, 8 a 10 al minuto y a los 5 minutos, gases en sangre

Resultados

del cordón umbilical (pH, pO2, pCO2), dificultades respiratorias, neumonía, convulsiones, sepsis, meningitis, ingreso a launidad de cuidados intensivos neonatales, antibióticos requeridos, prueba de escalas de Bayley y Milani Comparetti a los9 meses de edad.

Sesgo de deserción: (A) menos del 3% de las participantes excluidas.Período de estudio: julio de 1975 a julio de 1977.

Notas


Dublin 1985Estudio


20







Asignación aleatoria mediante apertura del sobre siguiente en una serie de sobres opacos cerrados, numerados en serie.Métodos

Mujeres con > 28 semanas de gestación, en trabajo de parto, líquido amniótico claro demostrado con anterioridad. Riesgomixto.Participaron 12,964 mujeres; 6474 en el grupo CTG y 6490 en el grupo AI.

Participantes

CTG continua conjuntamente con MSF versus auscultación intermitente.CTG: interna.

Intervenciones

Uso de MSF, valores de pH en cuero cabelludo, intervalo aleatorización-parto, uso de oxitocina, analgesia, nacimientopor cesárea, parto vaginal instrumentado, puntaje de Apgar < 3 al minuto y a los 5 minutos, intubación, ingreso a la unidad

Resultados

de cuidados intensivos neonatales, valores de pH venoso en el cordón umbilical, lesiones neonatales (fractura de clavícula,lesión en los nervios faciales, muerte intraparto, muerte neonatal, convulsiones, anormalidades en el tono y los reflejos,causa primaria de mortinatos y muertes neonatales, duración del trabajo de parto, parálisis cerebral a los 4 años de edad.

Sesgo de deserción: (A) menos del 3% de las participantes excluidas.Período de estudio: marzo de 1981 a abril de 1983.Zelen deign.

Notas

A: adecuadoOcultamiento de la asignación

Lund 1994Estudio

Sobres opacos mezclados en bloques permutados.Métodos

Mujeres con factores de riesgo de bajo a moderado por complicaciones durante el trabajo de parto.Un total de 4044 mujeres participaron; 2029 en el grupo CTG continua y 2015 en el grupo CTG intermitente.

Participantes

CTG continua con MSF versus CTG intermitente con MSF.CTG: no se informó si fue externa o interna

Intervenciones

Patrón de FCF, intervalo desde el ingreso a un hospital hasta el parto, duración del trabajo de parto, duración de lacardiotocografía, nacimientos por cesárea, parto vaginal instrumental, parto normal, valores de pH arterial del cordónumbilical, puntaje de Apgar <7 al minuto y a los 5 minutos, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Resultados

Sesgo de deserción: (A) menos del 3% de las participantes excluidas.Período de estudio: octubre de 1989 a mayo de 1991.

Notas


Melbourne 1976Estudio

Tarjetas aleatorizadas dentro de sobres cerrados y numerados consecutivamente.Métodos

Madres de alto riesgo.Un total de 350 mujeres participaron; 175 en el grupo CTG y 175 en el grupo AI.

Participantes

CTG continua con MSF versus auscultación intermitente.CTG: externa.

Intervenciones

Duración del trabajo de parto, intervalo inducción parto, uso de oxitocina, uso de líquidos por vía intravenosa, cetonuria,analgesia, nacimiento por cesárea, parto vaginal instrumental, infección materna.Puntaje de Apgar (grupos promedio) 0 a 3, 4 a 6, 7 a 10 (? frecuencia), reanimación, ingreso a la unidad de cuidadosintensivos neonatales, espasmos, episodios apneicos, hipotonía, convulsiones, taquipnea, llanto agudo, hipertonía,infección neonatal, gases en sangre venosa y arterial del cordón umbilical.

Resultados

Sesgo de deserción: información no disponible. Un obstetra retiró a sus participantes "del estudio clínico". No está clarosi sucedió antes o después de la aleatorización, tampoco está claro el número de participantes que fueron retiradas.Período de estudio: marzo de 1974 a abril de 1975.

Notas

A: adecuadoOcultamiento de la asignación

Melbourne 1981Estudio

Tarjetas aleatorizadas; sobres sin cerrar; aleatorización sesgada en uno de los hospitales participantes; 62 mujeres debaja paridad excluidas post-hoc para corregir el desequilibrio en la aleatorización.

Métodos

Mujeres de bajo riesgo.Participaron 989 mujeres; 445 en el grupo CTG y 482 en el grupo AI.La aleatorización fue abierta y hubo un número desproporcionado de mujeres de baja paridad en el grupo monitoreado.Los números se ajustaron mediante la eliminación aleatorizada de 62 mujeres. El análisis se realizó con cifras corregidas.

Participantes


21







CTG continua sin MSF versus auscultación intermitente.CTG: externa hasta la rotura de las membranas, luego interna.

Intervenciones

Analgesia, cetonuria, nacimiento por cesárea, parto vaginal instrumental, parto normal.Puntaje de Apgar 0 a 3, 4 a 6, 7 a 10 al minuto, días en "incubadora", días en la unidad neonatal, fototerapia, muerteneonatal, signos neurológicos y síntomas (no especificados).

Resultados

Sesgo de deserción: (B) del 3% a 9.9% de las participantes excluidas del tratamiento;Período de estudio: no se brinda información.

Notas


Pakistan 1989Estudio

La aleatorización por mujer se realizó mediante la selección de 200 sobres no numerados, cerrados y opacos.Métodos

Mujeres de alto riesgo (todas las participantes tuvieron líquido amniótico teñido de meconio).Un total de 200 mujeres participaron; 100 en el grupo CTG y 100 en el grupo AI.

Participantes

CTG continua con MSF versus auscultación intermitente.CTG: externa.

Intervenciones

Puntaje de Apgar < 7 al minuto y a los 5 minutos, nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentales, partonormal, mortinatos, muertes neonatales tempranas.

Resultados

Sesgo de deserción: (A) menos del 3% de las participantes excluidas.Período de estudio: 1988 1989.Datos extraídos de estudios clínicos sin publicar guardados en el Centro Cochrane.

Notas


Seattle 1987Estudio

Aleatorización mediante sobres cerrados opacos y numerados.Métodos

Mujeres de alto riesgo.Trabajo de parto prematuro (de 28 a 32 semanas de gestación), peso fetal estimado de 700 a 1750 g.Participaron 386 mujeres; 188 en el grupo CTG y 188 en el grupo AI. La evaluación del peso al nacer por debajo de1750 g excluyó a 122 mujeres del grupo CTG y a 124 del grupo AI.

Participantes

CTG continua con MSF versus auscultación intermitente.CTG: externa hasta la rotura de las membranas, luego interna.

Intervenciones

Uso de agentes tocolíticos/glucocorticoides prenatal/oxitocina, anestesia regional, rotura prematura de membranas,nacimientos por cesárea.Peso al nacer, sexo del neonato, puntaje de Apgar 0 a 3 y 4 a 10 al minuto y a los 5 minutos, gases en sangre del cordónumbilical, hemorragia intracraneal, síndrome de dificultad respiratoria severo, convulsiones, muerte perinatal.

Resultados

Sesgo de deserción: (D) más del 20% de las participantes excluidas.Período de estudio: noviembre de 1981 a febrero de 1985.

Notas


Sheffield 1978Estudio

Sobres cerrados; no se proporcionan detalles de la aleatorización.Métodos

Mujeres de alto riesgo.Participaron 504 mujeres; 253 en el grupo CTG y 251 en el grupo AI.

Participantes

PPCVA: presión positiva continua en las vías respiratoriasCTG: cardiotocografíaMSF: muestra de sangre fetalFCF: frecuencia cardiaca fetalEHI: encefalopatía hipóxico-isquémicaAI: auscultación intermitenteIV: intravenosomin.: minutosUCIN: unidad de cuidados intensivos neonatalesRPM: rotura prematura de membranas


22







CTG continua sin MSF versus auscultación intermitente.CTG: interna.

Intervenciones

Analgesia/anestesia, duración del trabajo de parto, pirexia intra o postparto, duración de la hospitalizaciónmaterna postparto.Peso al nacer, anomalías congénitas, duración de la hospitalización, tipo de comienzo de trabajo de parto,nacimiento por cesárea, partos vaginales instrumentales, partos normales, puntaje de Apgar (6 o menos

Resultados

al minuto), ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (incluidos los motivos del ingreso),hipertonicidad, gases en sangre del cordón umbilical, muerte perinatal.

Sesgo de deserción: (A) menos del 3% de las participantes excluidas.Período de estudio: julio de 1976 a junio de 1977.

Notas

B: Poco claroOcultamiento de la asignación

PPCVA: presión positiva continua en las vías respiratoriasCTG: cardiotocografíaMSF: muestra de sangre fetalFCF: frecuencia cardiaca fetalEHI: encefalopatía hipóxico-isquémicaAI: auscultación intermitenteIV: intravenosomin.: minutosUCIN: unidad de cuidados intensivos neonatalesRPM: rotura prematura de membranas

Características de los estudios excluidos

Motivo de la exclusiónEstudio

Este estudio aleatorizado no incluyó CTG continua. Cuatro grupos aleatorizados recibieron (i) 10 minutos de CTG cada30 minutos, (ii) monitoreo de ecodoppler a través de la partera a cargo de la investigación, (iii) estetoscopio Pinard a

Harare 1994

través de la partera a cargo de la investigación o (iv) auscultación de rutina mediante Pinard (últimos 10 minutos decada 30 minutos).

Estudios clínicos no aleatorizados; se comparó a 468 mujeres en trabajo de parto con dilatación cervical menor a 5 cmque fueron monitoreadas continuamente con 346 mujeres monitoreadas con CTG cuando alcanzaron una dilatación

Ioannina 2001

cervical mayor a 4 cm. De acuerdo al informe de los estudios clínicos, la cohorte fue dividida en dos grupos "de acuerdoa la dilatación cervical".

Este estudio cuasi aleatorizado de 426 mujeres de bajo riesgo fue excluido debido a que no se reportaron datos del grupocontrol.

Manchester 1982

El diseño del estudio comparó la CTG con la CTG con oximetría de pulso fetal continua.North America

CTG: cardiotocografíaMEF: monitoreo fetal electrónico

T A B L A S A D I C I O N A L E S

Table 01. Información descriptiva adicional de los estudios incluidos

Experienciadel personal

Contextosocial

Opinionesde lasmujeres

PosicionesMovilidadOxitocinaARMInducciónUncuidadorpor mujer

Estudio

Prácticaestándar de

No hayinformación

No hayinformación

Semi Fowlero lateral

Sinmovilidad:todas las

Estimulación en general 46%

No hayinformación

Inducción engeneral 11%

SíAthens 1993

AI,mujeres con entrenamientovía IVinsertada

intensivo deMEF brindado

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Sólo se aplicóel MEFcuando las

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Copenhagen1985

mujeres ya nodeseabancaminar.


23







No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Mujeresexcluidas

No hayinformación

Se excluyó a lasmujeres a lasque se les indujo

2 mujeres: 1enfermera

Dallas 1986

el trabajo departo.

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Se incluyó a lasmujeres querecibieron

No hayinformación

Se incluyó a lasmujeres a lasque se les indujo

AI: sí CTG:no hayinformación

Denver 1976

estimulación conoxitocina

el trabajo departo

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

El 29% de lasmujeres recibióestimulación conoxitocina

No hayinformación

No se presentóinformaciónespecífica

SíDenver 1979

No hayinformación

No hayinformación

Se pidieronlas opinionesde las

No hayinformación

Problema deAI más móvil


ARM dentro dela hora delingreso paracontrolar ellíquidoamniótico

Se incluyó a lasmujeres a lasque se les indujoel trabajo departo

SíDublin 1985

mujeres y sepublicaronpor separado.

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

A las mujeresdel grupoCTG se les

El 48% de lasmujeres recibióoxitocina para la

No hayinformación


No hayinformación

Lund 1994

ofrecióinducción oaceleración

el trabajo departo telemetría si

deseabanmoverse

Personalexperimental.

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

El 63% de lasmujeres recibióoxitocina en eltrabajo de parto

No hayinformación


No hayinformación

Melbourne1976

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

RAM enmujeres contrabajo de parto

No hayinformación

No hayinformación

Melbourne1981

establecido opor razonesobstétricas

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Pakistan1989

No hayinformación

No hayinformación


No hayinformación

No hayinformación

Se incluyó a lasmujeres querecibieronoxitocina

RAM a los 7cm a menos quehayaindicacionesclínicas de que

No hayinformación

SíSeattle 1987

mujeres y sepublicaronpor separado.sea antes de los

7 cm

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Se administróoxitocina a todaslas mujeres

Estimulacióncon RAMúnicamente o


No hayinformación

Sheffield1978

según lasindicaciones

junto conoxitocina si elprogreso cae

el trabajo departo

por debajo delnomograma.

Table 02. Métodos de monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal

DescripciónMétodo

Es un dispositivo con forma de trompeta que se coloca sobre el abdomen materno y el prestador de saludescucha para examinar los latidos cardiacos. Es un simple instrumento de un costo relativamente bajo.

Estetoscopio fetal (Pinard): para monitoreointermitente (AI)

Se coloca el dispositivo sobre el abdomen materno con gel en la parte inferior del transductor deultrasonido. Esto permite que el latido ultrasónico viaje del corazón del feto al transductor sin interrupción.

Monitor de ecodoppler manual: para monitoreointermitente (AI)


24







La frecuencia cardiaca fetal y la actividad del músculo uterino son detectadas a través de dos transductoresque se colocan sobre el abdomen materno (uno sobre el corazón fetal y el otro en el fondo uterino). El

Cardiotocografía externa: para monitoreo continuoo intermitente

ecodoppler brinda información que se registra en una tira de papel que se denomina cardiotocografía(CTG).

Se coloca un electrodo directamente sobre la presentación del feto para detectar la señal del ECG fetal.Nuevamente, las señales son registradas en un tira de papel (CTG). Este método sólo puede aplicarsecuando haya rotura de las membranas (bolsa), ya sea espontánea o artificialmente.

Cardiotocografía interna: para monitoreo continuo

Comparison 01. CTG continua versus auscultación intermitente (todas)

Magnitud del efectoMétodo estadísticoN.º departicipantes

N.º deestudios

Título del resultado

1.66 [1.30, 2.13]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%187611101 Cesárea

2.37 [1.88, 3.00]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%333791202 Cesárea por patrones de la frecuencia cardiacafetal (FCF) anormales o acidosis

1.16 [1.01, 1.32]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%185151003 Parto vaginal instrumental

2.54 [1.95, 3.31]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%12964104 Parto vaginal instrumental por CTG anormalo acidosis fetal

1.27 [1.19, 1.36]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%187611105 Parto vaginal espontáneo no logrado

1.77 [1.31, 2.38]Odds ratio (efectos aleatorios) IC 95%187611006 Cesárea baja versus cesárea alta (post hoc)

1.09 [1.01, 1.18]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2118307 Necesidad de cualquier tipo de analgesia(incluida la general)

1.00 [0.90, 1.12]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%17630908 Analgesia peridural

1.00 [0.93, 1.08]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1677409 Uso de analgesia farmacológica durante eltrabajo de parto

1.24 [1.03, 1.49]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%13929212 Muestra de sangre fetal

1.08 [0.87, 1.35]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%3683613 Oxitocina durante el período dilatante o elperíodo expulsivo del trabajo de parto

0.97 [0.72, 1.31]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4037520 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos

1.43 [0.61, 3.34]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1919421 Puntaje de Apgar < 4 a los 5 minutos

0.92 [0.27, 3.11]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%2494222 Acidosis de la sangre del cordón umbilical

1.01 [0.93, 1.10]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%330671023 Ingreso a la unidad de cuidados intensivosneonatales

0.20 [ 1.17, 1.57]Diferencia de medias ponderada (efectosfijos) IC 95%

206124 Duración de la hospitalización en la UCIN

0.46 [0.04, 5.03]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1428125 Encefalopatía hipóxica isquémica

0.50 [0.31, 0.80]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%323861026 Convulsiones neonatales

0.85 [0.59, 1.23]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%335131227 Muerte perinatal

3.88 [0.83, 18.17]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%173128 Trastornos del neurodesarrollo a los 12 mesesde edad como mínimo

1.74 [0.97, 3.11]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%13252229 Parálisis cerebral

2.99 [0.31, 28.61]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%665230 Daño o infección por el electrodo colocado enel cuero cabelludo o por la muestra de cuerocabelludo extraída

Comparison 02. CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo)


N.º deestudios


1.95 [0.91, 4.18]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%927101 Cesárea

2.31 [1.49, 3.59]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%15545202 Cesárea por patrones de la frecuenciacardiaca fetal (FCF) anormales o acidosis


25







1.29 [1.02, 1.62]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%927103 Parto vaginal instrumental





Comparison 03. CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo)


N.º deestudios



2.46 [1.69, 3.59]Odds ratio (efectos fijos) IC 95%1969602 Cesárea para patrones de FCF anormales oacidosis


1.33 [1.11, 1.59]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1969605 Parto vaginal espontáneo no logrado




0.99 [0.87, 1.13]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1286413 Oxitocina durante el período dilatante o elperíodo expulsivo del trabajo de parto



0.80 [0.48, 1.33]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1528423 Ingreso a la unidad de cuidados intensivosneonatales






Comparison 04. CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro)


N.º deestudios



1.45 [0.57, 3.69]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%246102 Cesárea para patrones de FCF anormales oacidosis








26







3.88 [0.83, 18.17]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%173128 Trastornos del neurodesarrollo a los 12meses de edad como mínimo

2.54 [1.10, 5.86]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%173129 Parálisis cerebral (PC)

Comparison 05. CTG continua versus CTG intermitente


N.º deestudios



1.19 [0.66, 2.15]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4044102 Cesárea por patrones de la frecuenciacardiaca fetal (FCF)


1.19 [0.97, 1.45]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4044105 Parto vaginal espontáneo no lograd



1.43 [0.95, 2.14]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4044122 Acidosis de la sangre del cordón umbilical


Comparison 06. CTG continua versus AI (calidad alta versus el resto)

Magnitud del efectoMétodo estadísticoN.º de participantesN.º de estudiosTítulo del resultado



Comparison 07. CTG continua versus AI (alto riesgo versus bajo riesgo)




A N Á L I S I S

Table 01. Información descriptiva adicional de los estudios incluidos

Experienciadel personal

Contextosocial

Opinionesde lasmujeres

PosicionesMovilidadOxitocinaARMInducciónUncuidadorpor mujer

Estudio

Prácticaestándar de

No hayinformación

No hayinformación

Semi Fowlero lateral

Sinmovilidad:todas las

Estimulación en general 46%

No hayinformación


SíAthens 1993

AI,mujeres con entrenamientovía IVinsertada

intensivo deMEF brindado

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Sólo se aplicóel MEFcuando las

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Copenhagen1985

mujeres ya nodeseabancaminar.


27







No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Mujeresexcluidas

No hayinformación

Se excluyó a lasmujeres a lasque se les indujo

2 mujeres: 1enfermera

Dallas 1986

el trabajo departo.

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Se incluyó a lasmujeres querecibieron

No hayinformación


AI: sí CTG:no hayinformación

Denver 1976

estimulación conoxitocina

el trabajo departo

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación


No hayinformación

No se presentóinformaciónespecífica

SíDenver 1979

No hayinformación

No hayinformación


No hayinformación

Problema deAI más móvil


ARM dentro dela hora delingreso paracontrolar ellíquidoamniótico

Se incluyó a lasmujeres a lasque se les indujoel trabajo departo

SíDublin 1985

mujeres y sepublicaronpor separado.

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

A las mujeresdel grupoCTG se les

El 48% de lasmujeres recibióoxitocina para la

No hayinformación


No hayinformación

Lund 1994

ofrecióinducción oaceleración

el trabajo departo telemetría si

deseabanmoverse

Personalexperimental.

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

El 63% de lasmujeres recibióoxitocina en eltrabajo de parto

No hayinformación


No hayinformación

Melbourne1976

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

RAM enmujeres contrabajo de parto

No hayinformación

No hayinformación

Melbourne1981

establecido opor razonesobstétricas

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Pakistan1989

No hayinformación

No hayinformación


No hayinformación

No hayinformación

Se incluyó a lasmujeres querecibieronoxitocina

RAM a los 7cm a menos quehayaindicacionesclínicas de que

No hayinformación

SíSeattle 1987

mujeres y sepublicaronpor separado.sea antes de los

7 cm

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

No hayinformación

Se administróoxitocina a todaslas mujeres

Estimulacióncon RAMúnicamente o


No hayinformación

Sheffield1978

según lasindicaciones

junto conoxitocina si elprogreso cae

el trabajo departo

por debajo delnomograma.

Table 02. Métodos de monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal

DescripciónMétodo

Es un dispositivo con forma de trompeta que se coloca sobre el abdomen materno y el prestador de saludescucha para examinar los latidos cardiacos. Es un simple instrumento de un costo relativamente bajo.

Estetoscopio fetal (Pinard): para monitoreointermitente (AI)

Se coloca el dispositivo sobre el abdomen materno con gel en la parte inferior del transductor deultrasonido. Esto permite que el latido ultrasónico viaje del corazón del feto al transductor sin interrupción.

Monitor de ecodoppler manual: para monitoreointermitente (AI)


28







La frecuencia cardiaca fetal y la actividad del músculo uterino son detectadas a través de dos transductoresque se colocan sobre el abdomen materno (uno sobre el corazón fetal y el otro en el fondo uterino). El

Cardiotocografía externa: para monitoreo continuoo intermitente

ecodoppler brinda información que se registra en una tira de papel que se denomina cardiotocografía(CTG).

Se coloca un electrodo directamente sobre la presentación del feto para detectar la señal del ECG fetal.Nuevamente, las señales son registradas en un tira de papel (CTG). Este método sólo puede aplicarsecuando haya rotura de las membranas (bolsa), ya sea espontánea o artificialmente.

Cardiotocografía interna: para monitoreo continuo

Comparison 01. CTG continua versus auscultación intermitente (todas)


N.º deestudios



2.37 [1.88, 3.00]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%333791202 Cesárea por patrones de la frecuencia cardiacafetal (FCF) anormales o acidosis


2.54 [1.95, 3.31]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%12964104 Parto vaginal instrumental por CTG anormalo acidosis fetal


1.77 [1.31, 2.38]Odds ratio (efectos aleatorios) IC 95%187611006 Cesárea baja versus cesárea alta (post hoc)




1.24 [1.03, 1.49]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%13929212 Muestra de sangre fetal

1.08 [0.87, 1.35]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%3683613 Oxitocina durante el período dilatante o elperíodo expulsivo del trabajo de parto


1.43 [0.61, 3.34]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1919421 Puntaje de Apgar < 4 a los 5 minutos

0.92 [0.27, 3.11]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%2494222 Acidosis de la sangre del cordón umbilical


0.20 [ 1.17, 1.57]Diferencia de medias ponderada (efectosfijos) IC 95%

206124 Duración de la hospitalización en la UCIN

0.46 [0.04, 5.03]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1428125 Encefalopatía hipóxica isquémica






Comparison 02. CTG continua versus auscultación intermitente (bajo riesgo)


N.º deestudios



2.31 [1.49, 3.59]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%15545202 Cesárea por patrones de la frecuenciacardiaca fetal (FCF) anormales o acidosis


29












Comparison 03. CTG continua versus auscultación intermitente (alto riesgo)


N.º deestudios



2.46 [1.69, 3.59]Odds ratio (efectos fijos) IC 95%1969602 Cesárea para patrones de FCF anormales oacidosis


1.33 [1.11, 1.59]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1969605 Parto vaginal espontáneo no logrado







0.80 [0.48, 1.33]Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%1528423 Ingreso a la unidad de cuidados intensivosneonatales






Comparison 04. CTG continua versus auscultación intermitente (prematuro)


N.º deestudios



1.45 [0.57, 3.69]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%246102 Cesárea para patrones de FCF anormales oacidosis








30







3.88 [0.83, 18.17]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%173128 Trastornos del neurodesarrollo a los 12meses de edad como mínimo

2.54 [1.10, 5.86]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%173129 Parálisis cerebral (PC)

Comparison 05. CTG continua versus CTG intermitente


N.º deestudios



1.19 [0.66, 2.15]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4044102 Cesárea por patrones de la frecuenciacardiaca fetal (FCF)


1.19 [0.97, 1.45]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4044105 Parto vaginal espontáneo no lograd



1.43 [0.95, 2.14]Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%4044122 Acidosis de la sangre del cordón umbilical


Comparison 06. CTG continua versus AI (calidad alta versus el resto)




Comparison 07. CTG continua versus AI (alto riesgo versus bajo riesgo)




I N D I C E D E T É R M I N O S

Títulos de Temas Médicos (MeSH)Cardiotocography [*methods], Cesarean Section [statistics & numerical data], Heart Auscultation [*methods], Infant, Newborn, Infant Mortality, Labor,Obstetric, Randomized Controlled Trials

Control de palabras MeSHFemale; Humans; Pregnancy

C A R Á T U L A


31







Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico fetal (MEF) paraevaluación fetal durante el trabajo de parto

Titulo

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GMLAutor(es)

Zarko Alfirevic (ZA) preparó el borrador del protocolo. Declan Devane (DD) y Gill Gyte (GG)realizaron comentarios sobre todas las secciones.ZA y GG evaluaron los estudios en cuanto a los criterios de inclusión o exclusión.DD realizó búsquedas adicionales. ZA y DD obtuvieron los datos de manera independiente y losingresaron dos veces en el software Review Manager. GG extrajo información descriptiva adicionalde los estudios incluidos. Los tres autores redactaron y acordaron la versión final de la revisión.

Contribución de los autor(es)

2006/3Número de protocolo publicado inicialmente

2006/3Número de revisión publicada inicialmente

16 Octubre 2006Fecha de la enmienda más reciente

24 Abril 2006Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA másreciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevos estudios nolocalizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevos estudios aúnno incluidos/excluidos

30 Marzo 2006Fecha de localización de nuevos estudiosincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de la secciónconclusiones de los autores

Prof Zarko AlfirevicDirección de contactoProfessor of Fetal and Maternal MedicineDivision of Perinatal and Reproductive MedicineThe University of LiverpoolFirst Floor, Liverpool Women's NHS Foundation TrustCrown StreetLiverpoolL8 7SSUKE-mail: [email protected]: +44 151 7024101Fax: +44 151 7024024

10.1002/14651858.CD006066DOI

CD006066Número de la Cochrane Library

Grupo Cochrane de Embarazo y PartoGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial


32







G R Á F I C O S Y O T R A S T A B L A S

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 01 CESÁREA


33







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 02 CESÁREA POR PATRONESDE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF) ANORMALES O ACIDOSIS


34







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 03 PARTO VAGINALINSTRUMENTAL

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 04 PARTO VAGINALINSTRUMENTAL POR CTG ANORMAL O ACIDOSIS FETAL


35







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 05 PARTO VAGINALESPONTÁNEO NO LOGRADO

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 06 CESÁREA BAJA VERSUSCESÁREA ALTA (POST HOC)


36







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 07 NECESIDAD DE CUALQUIERTIPO DE ANALGESIA (INCLUIDA LA GENERAL)

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 08 ANALGESIA PERIDURAL


37







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 09 USO DE ANALGESIAFARMACOLÓGICA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 12 MUESTRA DE SANGREFETAL


38







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 13 OXITOCINA DURANTE ELPERÍODO DILATANTE O EL PERÍODO EXPULSIVO DEL TRABAJO DE PARTO

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 20 PUNTAJE DE APGAR < 7A LOS 5 MINUTOS


39







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 21 PUNTAJE DE APGAR < 4A LOS 5 MINUTOS

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 22 ACIDOSIS DE LA SANGREDEL CORDÓN UMBILICAL


40







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 23 INGRESOS A LA UNIDADDE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 24 DURACIÓN DE LAHOSPITALIZACIÓN EN LA UCIN


41







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 25 ENCEFALOPATÍAHIPÓXICO-ISQUÉMICA

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 26 CONVULSIONES NEONATALES


42







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 27 MUERTE PERINATAL

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 28 TRASTORNOS DELNEURODESARROLLO A LOS 12 MESES DE EDAD COMO MÍNIMO


43







COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 29 PARÁLISIS CEREBRAL(PC)

COMPARACIÓN 01 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (TODAS), RESULTADO 30 DAÑO O INFECCIÓN POREL ELECTRODO COLOCADO EN EL CUERO CABELLUDO O POR LA MUESTRA DE CUERO CABELLUDO EXTRAÍDA


44







COMPARACIÓN 02 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (BAJO RIESGO), RESULTADO 01 CESÁREA

COMPARACIÓN 02 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (BAJO RIESGO), RESULTADO 02 CESÁREA PORPATRONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF) ANORMALES O ACIDOSIS


45







COMPARACIÓN 02 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (BAJO RIESGO), RESULTADO 03 PARTO VAGINALINSTRUMENTAL

COMPARACIÓN 02 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (BAJO RIESGO), RESULTADO 05 PARTO VAGINALESPONTÁNEO NO LOGRADO


46







COMPARACIÓN 02 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (BAJO RIESGO), RESULTADO 23 INGRESOS A LAUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

COMPARACIÓN 02 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (BAJO RIESGO), RESULTADO 26 CONVULSIONESNEONATALES


47







COMPARACIÓN 02 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (BAJO RIESGO), RESULTADO 27 MUERTE PERINATAL

COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 01 CESÁREA


48







COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 02 CESÁREA PORPATRONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF) ANORMALES O ACIDOSIS

COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 03 PARTO VAGINALINSTRUMENTAL


49







COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 05 PARTO VAGINALESPONTÁNEO NO LOGRADO

COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 07 NECESIDAD DECUALQUIER TIPO DE ANALGESIA (INCLUIDA LA GENERAL)


50







COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 08 ANALGESIAPERIDURAL

COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 09 USO DE ANALGESIAFARMACOLÓGICA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO


51







COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 13 OXITOCINA DURANTEEL PERÍODO DILATANTE O EL PERÍODO EXPULSIVO DEL TRABAJO DE PARTO

COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 20 PUNTAJE DE APGAR< 7 A LOS 5 MINUTOS


52







COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 21 PUNTAJE DE APGAR< 4 A LOS 5 MINUTOS

COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 23 INGRESOS A LAUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES


53







COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 26 CONVULSIONESNEONATALES

COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 27 MUERTE PERINATAL


54







COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 28 TRASTORNOS DELNEURODESARROLLO A LOS 12 MESES DE EDAD COMO MÍNIMO

COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 29 PARÁLISIS CEREBRAL(PC)

COMPARACIÓN 03 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (ALTO RIESGO), RESULTADO 30 DAÑO O INFECCIÓNPOR EL ELECTRODO COLOCADO EN EL CUERO CABELLUDO O POR LA MUESTRA DE CUERO CABELLUDO EXTRAÍDA


55







COMPARACIÓN 04 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (PREMATURO), RESULTADO 01 CESÁREA

COMPARACIÓN 04 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (PREMATURO), RESULTADO 02 CESÁREA PORPATRONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF) ANORMALES O ACIDOSIS

COMPARACIÓN 04 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (PREMATURO), RESULTADO 05 PARTO VAGINALESPONTÁNEO NO LOGRADO

COMPARACIÓN 04 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (PREMATURO), RESULTADO 08 ANALGESIA PERIDURAL


56







COMPARACIÓN 04 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (PREMATURO), RESULTADO 13 OXITOCINA DURANTEEL PERÍODO DILATANTE O EL PERÍODO EXPULSIVO DEL TRABAJO DE PARTO

COMPARACIÓN 04 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (PREMATURO), RESULTADO 20 PUNTAJE DE APGAR< 4 A LOS 5 MINUTOS

COMPARACIÓN 04 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (PREMATURO), RESULTADO 26 CONVULSIONESNEONATALES

COMPARACIÓN 04 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (PREMATURO), RESULTADO 27 MUERTE PERINATAL


57







COMPARACIÓN 04 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (PREMATURO), RESULTADO 28 TRASTORNOS DELNEURODESARROLLO A LOS 12 MESES DE EDAD COMO MÍNIMO

COMPARACIÓN 04 CTG CONTINUA VERSUS AUSCULTACIÓN INTERMITENTE (PREMATURO), RESULTADO 29 PARÁLISIS CEREBRAL(PC)

COMPARACIÓN 05 CTG CONTINUA VERSUS CTG INTERMITENTE, RESULTADO 01 CESÁREA

COMPARACIÓN 05 CTG CONTINUA VERSUS CTG INTERMITENTE, RESULTADO 02 CESÁREA POR PATRONES DE LA FRECUENCIACARDIACA FETAL (FCF) ANORMALES O ACIDOSIS


58







COMPARACIÓN 05 CTG CONTINUA VERSUS CTG INTERMITENTE, RESULTADO 03 PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL

COMPARACIÓN 05 CTG CONTINUA VERSUS CTG INTERMITENTE, RESULTADO 05 PARTO VAGINAL ESPONTÁNEO NO LOGRADO

COMPARACIÓN 05 CTG CONTINUA VERSUS CTG INTERMITENTE, RESULTADO 08 ANALGESIA PERIDURAL

COMPARACIÓN 05 CTG CONTINUA VERSUS CTG INTERMITENTE, RESULTADO 20 PUNTAJE DE APGAR < 7 A LOS 5 MINUTOS


59







COMPARACIÓN 05 CTG CONTINUA VERSUS CTG INTERMITENTE, RESULTADO 22 ACIDOSIS DE LA SANGRE DEL CORDÓNUMBILICAL

COMPARACIÓN 05 CTG CONTINUA VERSUS CTG INTERMITENTE, RESULTADO 23 INGRESOS A LA UNIDAD DE CUIDADOSINTENSIVOS NEONATALES

COMPARACIÓN 06 CTG CONTINUA VERSUS AI (CALIDAD ALTA VERSUS EL RESTO), RESULTADO 01 CESÁREA


60







COMPARACIÓN 06 CTG CONTINUA VERSUS AI (CALIDAD ALTA VERSUS EL RESTO), RESULTADO 02 CONVULSIONES NEONATALES

COMPARACIÓN 07 CTG CONTINUA VERSUS AI (ALTO RIESGO VERSUS BAJO RIESGO), RESULTADO 01 CESÁREA


61







COMPARACIÓN 07 CTG CONTINUA VERSUS AI (ALTO RIESGO VERSUS BAJO RIESGO), RESULTADO 02 CONVULSIONESNEONATALES


62







Documents

cardiotoc