Καρδιονεφρικό Σύνδρομο

Δημήτριος Β. Βλαχάκος

Καθηγητής Παθολογίας - Νεφρολογίας

Υπεύθυνος Νεφρολογικής Μονάδας

Β ΄Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική

Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Χαϊδάρι

‘When patients were

dying with large

hearts they had

shrunken kidneys’

Richard Bright, M.D.F.R.S.1789-1858

Father of Nephrology

Cardiorenal Syndrome in PubMed

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1

Year

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2004

• Σύνδρομο (το) ουσ. [<αρχ. Σύνδρομον, ουδ του επιθέτουσύνδρομος < συν + δρόμος] (Κ σύνδρομον) σύνολο συμπτωμάτωνπου καθορίζουν μια αρρώστια

Τεγόπουλος-Φυτράκης, ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΛΕΞΙΚΟ, 1993

• Syndrome = σύνδρομο, ένα σύνολο συμπτωμάτων ή σημείωνπου παρατηρούνται από κοινού / το σύνολο των συμπτωμάτωνκαι σημείων οποιασδήποτε παθολογικής καταστάσεως/ένασύμπλεγμα συμπτωμάτων

Dorland’s ΙΑΤΡΙΚΟ ΛΕΞΙΚΟ 1997 (Μτφ. Α. Κατούλης)

• Syndrome = The group or recognizable pattern of symptoms or abnormalities that indicate a particular trait or disease

Genome glossary 2005

• Syndrome = group of signs or symptoms that commonly group

together

Cheng & Leiter Can J Cardiol 2006

ΤΙ ΕIΝΑΙ «ΣΥΝΔΡΟΜΟ»Ορολογία - Ετυμολογία

Claudio Ronco,San Bortolo Hospital, Vicenza, Italy

Καρδιονεφρικό Σύνδρομο μπορεί γενικά να οριστεί

ως η παθοφυσιολογική διαταραχή της καρδιάς και των

νεφρών, όπου οξεία ή χρόνια δυσλειτουργία του ενός

οργάνου μπορεί να προκαλέσει οξεία ή χρόνια

δυσλειτουργία του άλλου.

Ronco C et al, J Am Coll Cardiol 2008

Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Τύπου Ι: Οξύ Καρδιονεφρικό Σύνδρομο

Ronco C et

al, J Am Coll

Cardiol 2008

Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Τύπου Ι: Οξύ Καρδιονεφρικό Σύνδρομο

Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Τύπου ΙΙ: Χρόνιο Καρδιονεφρικό Σύνδρομο

Ronco C et

al, J Am Coll

Cardiol 2008

Bock J S , Gottlieb S S Circulation 2010;121:2592-2600

Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Τύπου ΙΙΙ: Οξύ Νεφροκαρδιακό Σύνδρομο

Ronco C et al, J Am Coll Cardiol 2008

Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Τύπου ΙV:

Χρόνιο Νεφροκαρδιακό ΣύνδρομοRonco C et al, J Am

Coll Cardiol 2008

Age-Adjusted Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization in Chronic Kidney Disease

1,120,295 Ambulatory Adults

Go et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.

No. of Events 25,803 11,569 7802 4408 1842

36.60

21.80

11.29

3.652.11

Rat

e o

f C

ard

iova

scu

lar

Eve

nts

(p

er 1

00 p

erso

n-y

ears

)

Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)

60 45-59 30-44 15-29 <15

10

40

15

30

35

20

25

0

5

Rat

e o

f D

eath

Fro

m A

ny

Cau

se

(per

100

per

son

-yea

rs)

60 45-59 30-44 15-29 <15

Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)

0.76

14.14

11.36

4.76

1.08

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

144.61

86.75

45.26

17.2213.54

Rat

e o

f H

osp

ital

izat

ion

(per

100

per

son

-yea

rs)

Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)

60 45-59 30-44 15-29 <15

Death CV Events Hospitalization

73,108 34,690 18,580 8809 3824 366,757 106,543 49,177 20,581 11,593

Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Ronco, C. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-1539

CRS Type 5

ΓΗΡΑΝΣΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ

CKD - 1 ml/min/year > 40 y

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

1/3 του πληθυσμού παχύσαρκοι1/3 παχυσάρκων διαβητικοί

20%

40%

60%

GFR<6021%

SOLVD-PNYHA I–II(n=3673)1

SOLVD-TNYHA II–III(n=2161)1

VALIANT(post AMI, CHF / LVD)

(n=14,527)2

34%

62%

Clinical trials (patients with severe RD excluded)

GFR<6036% GFR

60−75GFR

45−60GFR<45

GFR>90

GFR60−90

GFR30−59

GFR<30

ADHERE(acute, decompensated HF)

(n=118,465)3

‘Real life’

1. Dries DL et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:681−689 2. Anavekar NS et al. N Engl J Med 2004;351:1285−1295

3. Heywood JT et al. J Card Fail 2007;13:422−430

% o

f p

atie

nts

wit

h r

enal

dys

fun

ctio

n

GFR, glomerular filtration rate

Τουλάχιστον 1/3 των ασθενών με ΚΑ έχουν ΧΝΝ = CRS

-Ηλικία-Φύλο-Φυλή-Κρεατινίνη

130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0

Stage I

Kidney damage with normal or GFR

Stage II

Kidney damagewith

mild GFR

Stage III

ModerateGFR

Stage IV

SevereGFR

Stage V

Kidney failure

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266

Glomerular filtration rate (mL/min/1.73m2)

Βλάβη Νόσος

<60 ml/min για > 3 μήνες

Ο βαθμός της νεφρικής βλάβης αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θάνατο από καρδιαγγειακή νόσο,

JACC 2003

Στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια δεν

ισχύουν οι τύποι κάθαρσης!

Ρυθμός μεταβολής της κρεατινίνης από ημέρα-σε-ημέρα:

< 1 mg/dl = όχι πλήρης ανεπάρκεια

1-3 mg/dl = πλήρης ανεπάρκεια

δηλαδή GFR < 10 ml/min

> 3 mg/dl = ραβδομυόλυση

Καρδιονεφρικό Σύνδρομοστη σύγχρονη εποχή

Η αλληλεπίδραση Καρδιάς-

Νεφρών είναι πολύ πιο

περιπλοκή και πολυεπίπεδη από

το απλό παθοφυσιολογικό

πρότυπο «αντλίας» και

«φίλτρου»

CKD 1-2 CKD 5/DialysisCKD 3-4

Prevalence of Anaemia in a CHF Outpatient Clinic (Hgb < 12 g/dL)

40

Class I

30

20

10

0

Class II Class III Class IV

NYHA Class

Pre

vale

nce (

%)

Tanner H et al. Int J Cardiol 2002

7%9%

17%

26%

Male 82%

Female 18%

N = 193

Anemia predicts mortality in severe heart failure (PRAISE) JACC 2003;41:1933

CKD

CRS

Deadly Trio

Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000

Chronic immune activation

TNF - production of Epo

- Epo activity in BM

Drugs

RAS inhibition

Epo activity in BM

Chronic kidney failure

Production of Epo

Loss in urine

Haemodilution

Plasma Volume

Forward failure

Bone Marrow (BM)

- dysfunction

Iron deficiency

Fe++ uptake

malabsorption

chron. bleeding (Aspirin)

Mechanisms of Anaemia in CHF

Epo - Erythropoietin

Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000

Chronic immune activation

TNF - production of Epo

- Epo activity in BM

Drugs

RAS inhibition

Epo activity in BM

Chronic kidney failure

Production of Epo

Loss in urine

Haemodilution

Plasma Volume

Forward failure

Bone Marrow (BM)

- dysfunction

Iron deficiency

Fe++ uptake

malabsorption

chron. bleeding (Aspirin)

Mechanisms of Anaemia in CHF

Epo - Erythropoietin

Survival curves of the patients with HF and true anemia versus hemodilution.

Androne et al. Circulation 2003

CEILING DOSES FOR I.V. LOOP DIURETICS(in mgs)

CIRRHOSIS HEART FAILURE

40 to 80

1 to 2

10 to 20

NEPHROTICSYNDROME

AFR/CRFModerate

AFR/CRFSevere

160 to 200

8 to 10

50 to 100

80 to 160

4 to 8

20 to 50

80 to 120

2 to 3

20 to 50

40 to 80

1 to 2

10 to 20

Furosemide

Bumetanide

Torsemide

Protein BindingIncreases Ceiling

Dose

Impaired DeliveryIncreases Ceiling

Dose

x2 x4

All

-ca

us

e M

orta

lity

Maximum in-hospital diuretic dose (mg/day)

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0 200 400 600 800

Hasselblad V et al. Eur J Heart Fail 2007;9:1064-9

Mortality as a Function of Maximum In-Hospital

Diuretic Dose : ESCAPE Trial

HR for all-cause mortality increased

by 15% per doubling diuretic dose

Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000

Chronic immune activation

TNF - production of Epo

- Epo activity in BM

Drugs

RAS inhibition

Epo activity in BM

Chronic kidney failure

Production of Epo

Loss in urine

Haemodilution

Plasma Volume

Forward failure

Bone Marrow (BM)

- dysfunction

Iron deficiency

Fe++ uptake

malabsorption

chron. bleeding (Aspirin)

Mechanisms of Anaemia in CHF

Epo - Erythropoietin

Etiology of Anemia in Patients With Advanced Heart Failure

Nanas J et al. J Am Coll Cardiol 2006

37 advanced CHF pts; NYHA IV; mean LVEF: 22%.

Young and ZaritskyClin J Am Soc Nephrol 4: 1384–1387, 2009

Η μελέτη FAIR-HF Anker S, et al. N Engl J Med 2009

Anker S et al. N Engl J Med 2009

Self-Reported Patient Global Assessment and New York Heart Association (NYHA) Functional Class at Week 24, According to Assigned Study Treatment

Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000

Chronic immune activation

TNF - production of Epo

- Epo activity in BM

Drugs

RAS inhibition

Epo activity in BM

Chronic kidney failure

Production of Epo

Loss in urine

Haemodilution

Plasma Volume

Forward failure

Bone Marrow (BM)

- dysfunction

Iron deficiency

Fe++ uptake

malabsorption

chron. bleeding (Aspirin)

Mechanisms of Anaemia in CHF

Epo - Erythropoietin

ANEMIA CKD

CHF

αΜΕΑ ή σαρτάνες

ANEMIA CKD

CHF

αΜΕΑ ή σαρτάνες

ACE-I initiation and sCr

Triposkiadis, Starling, Boudoulas, Giamouzis, Butler. Heart Fail Rev 2011

CRS

x 1 x ½ x ¼ stop

Προσαρμογή δόσης αΜΕΑ ή ARB:

ANEMIA CKD

CHF

αΜΕΑ ή σαρτάνες

Renin Release Erythropoetin Secretion

Angiotensinogen Angiotensin I

Angiotensin II

Erythroid Progenitors

Increased RBC Mass

Renal Hypoperfusion

(Hypoxia)

The Role of the Renin-Angiotensin System in the Regulation of ErythropoiesisD. V. Vlahakos, K.P. Marathias, and N.E. Madias, Am J Kidney Dis, April 2010

Salt and water retension

Increased plasma volume

Volpe et al. Am J Cardiol 1994

SOLVD Database Ishani et al. JACC, 2005

Swedberg et al, NEJM 2013RED-CHF

Treatment with darbepoetin alfa did not improve clinical outcomes in patients with systolic heart failure and mild-to-moderate anemia.

Xορήγηση εξωγενώς ερυθροποιητίνης σε ασθενείς με ΧΝΑ

• ΕΡΟ μπορεί να χορηγηθεί, αν η συγκέντρωση της Hb<10.0 g/dl (2D)

• Αν δοθεί ΕΡΟ ο στόχος της συγκέντρωσης Hb είναι 11-12 g/dl (2C) και πάντως ποτέ >13 g/dl (1A)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ• Ο ορισμός, η παθοφυσιολογία και η θεραπεία του

CRS δεν έχουν πλήρως διευκρινισθεί.• Κύριες αιτίες ανάπτυξης CRS είναι η γήρανση του

πληθυσμού και η επιδημία παχυσαρκίας/διαβήτη.

• Ο υπολογισμός της νεφρικής κάθαρσης είναιαπαραίτητος γιατί προσφέρει διαγνωστικά,προγνωστικά και θεραπευτικά πλεονεκτήματα.

• H αναστολή του ΣΡΑΑ μειώνει την θνησιμότητα καινοσηρότητα των καρδιοπαθών, αλλά επιδεινώνειτην νεφρική λειτουργία και μειώνει τοναιματοκρίτη προκαλώντας αναιμία (CRAS).

• Επι σιδηροπενίας με δυσαπορρόφηση σιδήρου λόγω φλεγμονής απαιτείται ΙV σίδηρος.

• Χορήγηση ΕΡΟ αν Hb <10.0 g/dl με στόχο Hb11-12 g/dl (ποτέ > 13 g/dl).

• Η συνεργασία καρδιολόγων και νεφρολόγων είναι απαραίτητη.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2)

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!