Cardiopatias en Embarazo Dr Omar Lopez

8/8/2019 Cardiopatias en Embarazo Dr Omar Lopez

1/63


2/63

INTRODUCCION

heart disease in pregnancy ,medicine 34:82006,elsevier Ltd,All rights reserved

1. EPIDEMIOLOGIA

2. FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR EN EMBARAZO

3. CONSEJERIA PRECONCEPCIONAL.

4. CARDIOPATIAS :ADQUIRIDAS Y CONGNITAS.

5. PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS SEGN RIESGO.

6. PROTESIS VALVULAR.

7. ANTICOAGULACION EN EMBARAZO.

8. CARDIOMIOPATIA PERIPARTO

9. ENFERMEDAD CORONARIA.

10. ARRITMIAS EN EMBARAZO

11. DROGAS CARDIOVASCULARES .

12. ANTICONCEPCIN EN CARDIOPATIAS.


3/63

y La intercurrencia de cardiopata y embarazo ocurre en el 1%.y Es la primera causa de morbimortalidad materna de causa no

obsttrica.y Hay una tendencia universal hacia la disminucin de la cardiopata

reumtica e incremento de las cardiopatas congnitas y de mujeres

gestantes portadoras de vlvulas cardiacas.y Las cardiopatas reumticas y congnitas son las ms frecuentes en

la mujer embarazada ,seguidas por la hipertensin arterial ,lacardiopata isqumica y las arritmias.

CARDIOPATIA Y EMBARAZO

heart disease in pregnancy ,medicine 34:8 2006,elsevier Ltd,All rightsreserved


4/63

CARDIOPATIA Y EMBARAZOy La cardiopata congnita ocurre en 0.8%de los recin nacidos en el

mundo.y Los avances en ciruga han llevado a sobrevida de >85%de estos

RN hasta la edad adulta.y En el reino unido 250000 adultos tienen enfermedad cardiaca

congnita (1/2 mujeres en edad reproductiva).y Existen 3 lapsos crticos para la mujer cardipata :

Semanas 28 a 32 ,trabajo de parto parto y primeras 24 horaspostparto.



5/63

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE ELEMBARAZO

heart disease in pregnancy ,medicine 34:8 2006,elsevierLtd,All rights reserved


6/63

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE ELEMBARAZOECG

Desviacin Eje a la izq 15 *

Bajo voltje .

Inversin de la onda T-DIII.

Inversin onda p en DIII.

Taquicardia sinusal.

Latido atrial y ventricular pre

Incremento de arritmias.

RAYOS X

Endereza/ del bordecardaco superior.

Posicin horizontal delcorazn.

Incremento de las fisuraspulmonares.

Pequeo derrame pleuralen postparto.

ECOC ARDIO GRAMA

Incremento del dimetroal final de distoleventricular izquierda x7%.Incremento del dimetroal final de la sstoleventricular izquierda x 4-6%.FE incremento 6%.Regurgitacin valvular en

% en mujeresembarazadas:

Mitral 28%Tricspide 94%Pulmonar 94%



7/63

CONSEJERIA PRECONCEPCIONALEN CARDIOPATIA CONGNITA

y RIESGO A LA MADRE:

- A rritmias,edema pulmonar,falla cardiaca,muerte.

-Morbilidad y mortalidad fetal y materna asociada.-Riesgo de recurrencia de enfermedad cardiaca congnita en la

descendencia.

-Expectativa de vida materna.

-Nivel de vigilancia,necesidad de tratamiento,hospitali-

zacin anticipada .

-Contracepcin.



8/63



9/63


y Factores de Riesgo Maternos mas Importantes:

-NYHA >II o cianosis.

-Dao de la funcin ventricular sistmica (fe


10/63

y RIESGO FETAL:-RCIU, Parto Pretrmino, Hemorragia Intracraneana, Prdida Fetal .

-Riesgo mayor en:Mujeres con pobre clase funcional NYH A > 2.

Obstruccin cardiaca izquierda (rea vlvula mitral


11/63

y RIESGO FETAL:Entre 3% y 12% /riesgo de defecto cardiaco estructural en

feto con madre con cardiopata congnita.

Ultrasonido cardiaco especializado fetal .

Primer test de screening :translucencia nucal 12-13ss(normal

>la incidencia es 1/1000).Fuerte historia familiar de enfermedad cardiaca congnita

>eco fetal a las 14-16ss repetirla a las 18-22ss.




12/63


DEFECT O C ARDIA CO CON G NI TOEN PRO GE NITOR

RI ESGO D E C ARDIOPA TIA CON G NIT A EN LA DESCE ND ENCIA

Cortocircuitos intracardiacos:

comunicacin interauricular comunicacin interventricular conductor arterioso persistente

3-11 %4-224-11

Obstrucciones al flujo :obstruccin izquierdaobstruccin derecha

3-263-22

Anomalas complejas:Tetraloga fallot.

A nomala de EpsteinTransposicin de las grandes arterias

4-15DudosoDudoso

Miocardiopata hipertrfica 50

Sndrome de marfan 50


13/63


B AJO RI ESGO RI ESGO SI GNIFIC ANTE CON TRAINDI C A CION

MORTALIDAD


14/63

DIAGNOSTICO DE LAS CARDIOPATIASy Evaluacin clnica:

Los sntomas que hacen pensar en una cardiopata : fatiga, disnea,

ortopnea, edemas maleolares y molestias torcicas son frecuentes en lasmujeres gestantes normales.

Los hallazgos frecuentes en la exploracin de un embarazo normal incluyen:

edema maleolar, estertores pulmonares basales, tercer ruido cardiaco, soplosistlico y latidos visibles en las venas del cuello.



15/63

DIAGNOSTICO DE LAS CARDIOPATIASy Evaluacin clnica :-La cianosis, las acropaquias (dedos hipocrticos), soplo

sistlico intenso >3/6, cardiomegalia, un segundo ruido

cardaco con desdoblamiento fijo o hipertensin pulmonar.

-El soplo diastlico es bastante raro en el embarazo >cardiopata.

heart disease in pregnancy ,medicine 34:8 2006,elsevier Ltd,Allrights reserved


16/63

DIAGNOSTICO DE CARDIOPATIASCaractersticas del soplo inocente :

Soplo grado I o II en el borde esternal izquierdo.

Patrn de eyeccin sistlica.

Intensidad normal del segundo ruido cardiaco.

No otros sonidos anormales.No evidencia de hipertrofia ventricular o ausencia de incremento de

intensidad del soplo con maniobras de vlsalva.



17/63

DIAGNOSTICO DE LAS CARDIOPATIASTcnicas radiogrficas:

Todas las tcnicasradiogrficas debe ser evitadas

al comienzo del embarazo.Se debe tener en cuenta loscambios esperados en unembarazo normal.

Electrocardiograma:

Desviaciones del eje >-30grados >cardiopata.Estudios Radioisotopos:

Evitarlos por la posibleexposicin fetal.



18/63

MANEJO INTRAPARTOLa va del parto debe ser vaginal a no ser que exista contraindicacinobsttrica

Minimizar los efectos del parto con anestesia epidural einstrumentacin con frceps para evitar esfuerzos del expulsivo.

Evitar induccin con prostanglandinas x riesgo de falla cardiaca.

Evitar methergyn y uso de bolos de oxitocina en hemorragia postparto.



19/63



20/63

ESTENOSIS MITRALy Es la mas frecuente lesin

valvular en la gestante .y 90% en las 2rias a C. reumtica.y Impide el flujo de sangre de la

aurcula izquierda al VI resultando

en elevada presin pulmonar y en A I y disminucin del llenado delventriculo izquierdo .



21/63

ESTENOSIS MITRALSx y Sntomas Sx y Sintomas

Disnea, fatiga, edema maleolar,tos nocturna, edema agudo depulmn, disfonia, emboliacerebral, signos de falladerecha.

Primer ruido fuerte en el pex,chasquido de apertura, soplomesodiastlico en la punta,reforzamiento P2.

Fibrilacin auricular, sx dehipertrofia ventricular dcha yatrial



22/63

ESTENOSIS MITRALManejo Manejo

B etabloqueadores .

Diurticos (hctz o furosemida).

Digoxina.

A nticoagulacin.

Qx :en casos refractarios a tto

mdico.

Valvuloplastia con balncateterismo transeptal cuandola lesin es nica, nocalcificacines ni trombos.

VB despus de las 20ss .Reemplazo de valvula mitral.



23/63

INSUFICIENCIA MITRALSx y Sintomas Sx y Sntomas

y Es bien tolerada en el

embarazo.

y Severa : crecimiento de laaurcula izquierda, F A , fallacardiaca congstiva.

y 80%debido a fiebre reumtica,infarto de miocardio, endo-carditis, lues, CI A , marfn.



24/63

INSUFICIENCIA MITRALTRATAMIENTO

No indicado si pte asintomtica.

Sintomas relacionados a ICC y responden a digital, diurticos y

vasodilatadores.

A nticoagulacin en caso de F A .



25/63

PROLAPSO DE VALVULA MITRALy Es la ms frecuente lesin congnita en adultos(4%).

y Slo el 2% de los individuos afectados tienen Insuficiencia mitralsevera.

y

El prolapso de valvula mitral es bien tolerada en embarazo.

y Est asociado con arritmias, disfuncin autonmica o embolizacincerebral.



26/63

ESTENOSIS AORTICAy Vlvula artica bicuspide y

enfermedad cardiaca

reumtica.

y El embarazo est

contraindicado si el pacientetiene E A severa.



27/63

ESTENOSIS AORTICAy Sx: Sincope debido a disminucin de la perfusin cerebral, de la presin auricula

izquierda.

y Impulso apical del ventriculo izq es desplazado y sostenido,

murmullo de eyeccin sistlico duro se escucha en el segundoespacio intercostal derecho EKG con Hipertrofia VI e Hipertrofia de

la aurcula izquierda.



28/63

ESTENOSIS AORTICAy Profilaxis antibitica en todos los ptes con E A para prevencin de

endocarditis y para prevencin de fiebre reumtica recurrente.

y Ptes con sntomas requieren ciruga no tto mdico.

y

Modificacin de factores de riesgo en ptes con enfermedad valvular artica para prevenir enfermedad coronaria concurrente.



29/63

ESTENOSIS AORTICATRATAMIENTO:

E A leve a moderada asintomatica manejo

expectante en embarazo.

EA severa se les debe realizar liberacin mecnica valvuloplastia de baln percutanea > 20 ss de edad

gestacional.

Evitar hipotensin y sangrado excesivo .



30/63

INSUFICIENCIA AORTICAy Tolerada en embarazo.

y I A moderada a severa lleva a fallacardiaca y dilatacin ventricular.

y >Volumen de final de diastole >presion auricula izq y v izq.

y Edema pulmonar, Shockcardiogenico. Sx isquemia



31/63


32/63

ENFERMEDAD CARDIACACONGENITA

Los defectos cardiacos congnitos se clasifican en cianticosy acianticos.

La ms comn lesin cardiaca congnita aciantica es lavalva aortica bicuspide .

La presencia de enfermedad cardiaca congnita ciantica noes una contraindicacin absoluta para el embarazo peroincrementa el riesgo de prdida fetal.

heart dis ea se in p reg n ancy ,m edicin e 34:8 2006, el sev ier Ltd,A ll r ight s re serve d


33/63

ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITAEN GESTANTES

y Mayor frecuencia de enfermedad cardiaca congnita aciantica .

y A unque muertes maternas en mujeres con enfermedad cardiacacongnita son raramente reportadas, complicaciones cardiacasmaternas y neonatales son >.

y Falla cardiaca ocurre en 47% de las mujeres con enf cardiacaciantica vs 13% con aciantica .

y Mortalidad materna de 4 -16% en lesiones no corregidas.



34/63

ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITAy El embarazo debera ser evitado en pacientes con:

y Cardiopatas Cianticas,

y Sindrome de eisenmeger (CIV+HP),

y Sindrome de Marfan,

y

Coartacin de aorta,y Defecto septal ventricular con shunt >50%, estenosis

artica severa.



35/63

CARDIOPATIA CONGNITA



36/63

Defecto del septum auricular.Defecto del septum interventricular.

Ductus arterioso persistente.Sndrome de Eisenmenger


37/63

DEFECTO SEPTAL ATRIALy Es el tercer ms comun enfermedad cardiaca congnita en adultos.

y 70% de los defectos son secundum,15%primum,15%

seno venoso.DS A secundum es el ms comun defecto cardiaco congnito en

embarazo.

La mayora tienen embarazos no complicados.

DS A primum asociado con valvula mitral agrietada,anomalia parcial de

coneccin venosa pulmonar est asociada con DS A del seno venoso.



38/63

DEFECTO SEPTAL ATRIALy Sntomas : fatiga, palpitaciones y disnea.y Signos : Soplo de eyeccin sistolica en el borde esternal

izquierdo y 2 ruido cardiaco amplio y fijo. ECG con bloqueo de

rama derecha, desviacin del eje a la dcha, hipertrofia del

ventrculo derechoy A nticoagulacin profilctica y cuidado meticuloso en el

perido periparto (medias de compresin) en ptes con

grandes defectos S A .

heart disease in pregnancy ,medicine 34:8 2006,elsevier Ltd,All rights reserved


39/63

HIPERTENSIN PULMONARy Etiologa: fibrosis pulmonar, hipertensin pulmonar

primaria,enfermedad del tejido conectivo tal como sd

eisenmeger (defecto septal atrial y ventricular conhipertensin pulmonar y flujo reverso, shunt dcha a izq).

y Definicin:Es la elevacin de la presin de la arteriapulmonar >=25mmghg en reposo o 30mmghg enejercicio en ausencia de shunt de izq a derecha.



40/63

HIPERTENSIN PULMONARy Mortalidad materna vara del 30-70%,mayor en el parto y en la

primera semana postparto.

y Si se diagnstica al principio del embarazo se aconseja lainterrupcin del mismo.

y

En el trabajo de parto y el expulsivo una va venosa central permitela administracin adecuada de lquidos y un catter en la arteriaradial facilita las determinaciones de presin arterial y / sat / 02.



41/63

DEFINICINF A CTORES DE RIESGO

ETIOLOGI ADI A GNOSTICO Y M A NEJO


42/63

CARDIOMIOPATIA PERIPARTOy Muchos trminos son usados :falla cardiaca postparto

txica,enfermedad cardaca postparto ,miocardosis

postparto,sindrome Meadows ,degeneracin miocardicaasociada,sindrome de zaria y cardiomiopata postparto.

y En 1971 Demakis describi la historia natural de 27 pacientes concardiomiopata asociada al embarazo entre 1947-1967.



43/63

CARDIOMIOPATIA PERIPARTOy Criterios diagnsticos :

a) Desarrollo de ICC secundaria a deterioro de la funcin sistlica del

ventrculo izq en los ltimos meses del embarazo o dentro de los 5meses despus del nacimiento.

b) A usencia de disfuncin cardiaca preexistente.

c) A usencia de causas determinables de cardiomiopatas.

d) Disfuncin sistlica ventrculo izq demostrada por eco:FE


44/63


45/63

CARDIOMIOPATA PERIPARTOETIOLOGIA:

La cardiomiopata peripato y la c dilatada idioptica parecen tener similar presentacin clnica y caractersticas hemodinmicas ,pero

tienen diferente presentacin histolgica y pronostico.

La PPCM tiene deterioro clnico mas rpido ,la IDC tiene cursolentamente progresivo.



46/63

CARDIOMIOPATIA PERIPARTOETIOLOGIA:

Miocarditis: estudios inmunolgicos han demostrado aumentada actividad

supresora durante el embarazo que aumenta la susceptibilidad a infeccionesvirales.(coxasackie).

Mecanismos autoinmunes: A ltos ttulos de autoanticuerpos contraprotenas tisulares cardiacas selectivas e incremento de FNT,IL6,receptor

/apoptosis.Apoptosis .

Infeccion: parvovirus,herpes virus,epstein barr,citomegalovirus,clamydia.

Otras: deficiencia en tiamina,selenium. A lto consumo de sal.heart disease in pregnancy ,medicine 34:82006,elsevier Ltd,All rights reserved


47/63

CARDIOMIOPATIA PERIPARTOy DIAGNOSTICO :y Es un dx de exclusion,de rpido inicio,en el periodo

periparto y con mejora >50 de las mujeres afectadas.

y Detectar sx de falla cardiaca :disnea PN ,tos

nocturna,nuevo soplo de insuficiencia,chasquidopulmonar, elevacin de la presin venosa yugular yhepatomegalia.



48/63

CARDIOMIOPATIA PERIPARTOy DIAGNOSTICO DE EXCLUSION:Infarto de

miocardio,sepsis,preeclampsia severa,embolismo de liquidoamnitico.

y ECG:ritmo sinusal o taquicardia sinusal con disritmias.Hipertrofiadel ventrculo izq ,onda t invertidas ,onda q y cambios /segmento st

y Una evaluacin completa:examen fisico,rxtorax,ecg,ecocardiografia,angiografia coronaria.Monitoriohemodinmica invasivo en ptes con sx de falla cardiaca severa.



49/63

CARDIOMIOPATIA PERIPARTOTRATAMIENTO:

Restriccin de sal.

Diurticos para disminuir la congestinpulmonar .

Contraindicacin de los IECAS xteratogenicidad ,falla renal anuricaneonatal y muerte neonatal.

Hidralazina es la droga de eleccin ,enadicin a nitratos o amlodipino.

Evitar bloqueadores de canales de calciopor su EI -.

IECAS >Base de tto en el postparto.

TRATAMIENTO:

Uso cuidadoso de betabloqueadores enembarazo por el riesgo de bajo peso alnacer.

Se prefiere usar metoprolol quecarvedilol.

En paciente agudo con ICC,uso denitroglicerina ,nitroprusiato,dobutamina,dopamina,milrinone .

Anti coagulacin con heparinasubcutnea dos veces al da 5000u .



50/63

FISIOLOGI A ESTR ATIFIC A CION DEL RIESGO

M A NEJO A NESTESICO PERIOPER ATORIO


51/63

ENFERMEDAD CORONARIALa incidencia de infarto de miocardio en embarazo es 1:10000 a

1:36000 .Con un rango de mortalidad materna de 7 a 50%.

IM ocurre con igual frecuencia (40%)en el anteparto y en el perodopostparto .

Cerca del 30% de las mujeres con infarto de miocardio tienen

coronarias normales.



52/63

ENFERMEDAD CORONARIAy Etiologa :aterosclerosis,trombosis,espasmo de la arteria coronaria o

diseccin,embolismo y diseccin / aorta.

y Factores de riesgo:hipertensin,diabetes,edad maternaavanzada.tabaco o cocana,feocromocitoma.

y El criterio diagnstico para IM es igual que no

gestantes:angina,cambios ECG,elevacin de enzimascardacas:preferencia a la troponina



53/63

ENFERMEDAD CORONARIADeterminantes de la demanda de oxgeno miocardico son :tensinde la pared,contractilidad miocrdica y frecuencia cardaca.

La suplencia de oxgeno miocardica determinada x:presinartica,presin a final de distole del ventrculo izquierdo,frecuenciacardaca y flujo vascular coronario.

Flujo coronario puede ser reducido por ateroma,placas,espasmoarterial o diseccin de la arteria coronaria.



54/63

ESTRATIFICACIN DE RIESGOy Factores de riesgo en ptes que van a cirugas no cardacas:cirugas

de alto riesgo,historia de enfermedad cardaca isqumica,falla

cardaca congstiva,enfermedad cerebrovascular ,tto preoperatoriocon insulina o creatinina srica >2.l

y 4 predictores de riesgo para evento cardaco primario:eventocardaco previo(ICC,IM) o arritmia,NYH A >II ,obstruccin cardaca

izquierda ,FE 1 son 5%,27% o75% respectivamente.



55/63

TRATAMIENTOy Terapia trombo ltica o angioplastia coronaria transluminal

percutnea junto con A S A ,heparina,betabloqueadores.

y Stent o baln / dilatacin es preferido cuando se requiereintervencin percutnea .

y El nacimiento debe postponerse para 2 0 3 semanas despus de uninfarto de miocardio .

y Considerar el nacimiento a las 32 o 34 semanas para minimizar stress cardiovascular.



56/63


57/63

ANTICONCEPCINy Anticonceptivos orales: con bajas dosis de estrgeno

+progestinas(20 y 35ug de etinilestradiol ).

y Se debe evitar A CO con altas dosis de estrgeno para < eventostromboembolicos.Principalmente en ptes con shunt de dcha aizq,enfermedad valvular pulmonar,prtesis valvular.

y Mini Pill ,progestina sola que contiene 0.35mg de noretindronaacetato.


58/63

ANTICONCEPCINy IMPLANTABLE:B aja dosis de progestina,Norplant,Implanon.

A sociados con irregularidad menstrual y amenorrea.

y INYECTABLE:demedroxiprogesterona acetato (depoprovera):

150mg c/a 3 meses ,en ptes con riesgo de tromboembolismo.

Efectos adversos:irregularidad menstrual,ganancia de peso,depresin,osteoporosis.

Lunelle :medroxiprogesterona 25mg +5mg estradiol>desaconsejado en ptes que fuman o >35aos .


59/63

ANTICONCEPCINDIU:2 gr de amoxacilina previa a la insercin como profilaxis para

endocarditis.

Evitar DIU si hay riesgo para endometriosis.

Insertarlo con precaucin en mujeres con bradicardia, defectos deconduccin a causa de respuesta vagal.

Dos modelos :Paragard T380 A Cu y libera/hormonas ,progestasert yMirena


60/63

ANTICONCEPCIONy METODOS DE BARRERA:Ptes cianticos o con reparacin

intracardiaca con shunt residual.(diafragma ,condn).

y CONTRACEPTIVO DE EMERGENCIA:con progestina sola ,essguro para ptes con riesgo de trombosis.

y OCLUSIN TUBARICA :Cuando el embarazo es contraindicado en

mujeres con SD Eisenmenger,hipertensin pulmonar primaria.


61/63

CONCLUSIONESTodas las pacientes con enfermedad cardaca deben recibir consejeramultidisciplinaria y evaluacin cardiaca previa a la concepcin.

Se debe dar a conocer el riesgo a la progenie de enfermedad cardiaca congnitaen mujeres con esta condicin:

bajo riesgo 3% para tetraloga de fallot y estenosis pulmonar ;

riesgo moderado / 10-15% para defecto septal ventricular y estenosis aortica yalto riesgo /50% para sindrome de marfan.

Realizar visita antenatal cada 3 semanas hasta las 20 semanas ,cada 2 semanassuperior a las 24 ss y luego semanalmente en paciente con enfermedadcardaca


62/63

CONCLUSIONESLa capacidad de tolerar un embarazo con cardiopata y el nacimiento ,est en

relacin con la presencia de cianosis e hipertensin pulmonar ,la clasificacin

funcional NYHA,la presencia de eventos cardiacos previos ,la fraccin de

eyeccin


63/63

QUIZy 1- CUALES SON LAS CARDIOPATIAS MAS FRECUENTES

EN EL EMBARAZOy 2- CUALES SON LOS LAPSOS DE TIEMPO CRITICOS

PARA LA MUJER CARDIOPATA y 3- CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO MATERNOS

MAS IMPORTENTES EN LA CONSEJERIA PRECONCEPCIONAL EN CARDIOPATIA CONGENITA

y 4- CUAL ES EL RIESGO DE CARDIOPATIA EN UN FETOH IJO DE MADRE CON CARDIOPATIA CONGENITA

y 5- VIA IDEAL DEL PARTO EN LA MAMA CARDIOPATA

Documents

Cardiopatias en Embarazo Dr Omar Lopez