VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006

http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Autopsias

Marta Cuadrado RosonIrene G. RodillaRicardo Ondiviela GraciaSandra Hermana RamirezMariona Novell Grau

Marques de ValdecillaDpto. de Anatomía Patológica

Correspondencia:Hospital UniversitarioMarques de ValdecillaAvda de Valdecilla s/nSantander, España.

Telf: +34 942 202 520 ext 73011E-mail:silentwarriorw@hotmail.com

Carcinoma de células claras de origen renal metastáticoal ovario: presentación de un caso con estudio necrópsico

Las metástasis en el ovario de carcinomas de células claras de tipo conven-cional del riñón son raras. Se confunden a menudo con tumoresde célulasclaras primitivas del ovario debido a que ambos presentan una aparienciamicroscópica muy semejante. Se han publicado 15 casos en la literatura,en la mayor parte de los cuales se descubrió el tumor renal poco tiempodespués de la extirpación del tumor ovárico. Sin embargo, enuno de ellospermaneció sin detectar durante 8 años. Presentamos el casode una pacientediagnosticada de carcinoma de células claras primitivo delovario en la cualel estudio necrópsico, trece años después, puso de manifiesto un tumor renalno diagnosticado con técnicas de imagen. La revisión de la pieza quirúrgicanos hizo descartar el origen primitivo del tumor ovárico, y considerar ésteuna metástasis del carcinoma renal. A pesar de su baja frecuencia, en casosde tumores ováricos de células claras debe considerarse la posibilidad demetástasis de un carcinoma convencional de células claras de riñón en eldiagnóstico diferencial. Es importante el diagnóstico diferencial entre am-bas entidades debido a sus implicaciones terapéuticas y pronosticas, para locual los estudios inmunohistoquímicos pueden resultar de utilidad.

Palabras clave:células; claras; riñón; ovario

INTRODUCCIÓN

Los tumores metastáticos al ovario resultan un proble-ma importante en el diagnóstico diferencial con tumo-res primitivos. Esto es especialmente cierto cuando estasmetástasis tienen su origen en tumores histológicamentesimilares a tumores primitivos del ovario. El carcinomade células renales metastatiza raramente al ovario y lohace simulando un tumor primario de células claras. Eldiagnóstico diferencial es importante debido a las impli-caciones terapéuticas y pronosticas que conlleva.

Presentamos el caso de una paciente diagnosticada decarcinoma de células claras primitivo del ovario en lacual el estudio necrópsico, trece años después, puso demanifiesto un tumor renal no diagnosticado con técnicasde imagen

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

A una mujer de 58 años durante una revisión ginecoló-gica se le detectó una masa en el anejo uterino derechode 14 cm. adherida al intestino que ocupaba el Douglasy producía compresión del uréter derecho, sin ocluirlo

pero originando cierto grado de hidronefrosis. Se realizóuna histerectomía con doble anexectomía, omentectomiay lavados peritoneales.

Con el diagnóstico de carcinoma de células claras deorigen ovárico recibió quimioterapia. El “second look”no mostró evidencia de enfermedad residual. Dos añosmas tarde una ecografía evidenció obstrucción del uré-ter con dilatación del sistema excretor y atrofia corticaldel riñón derecho. Se realizó una nefrostomía de descar-ga. Dos meses después presentó recidiva pélvica, que setrató mediante radioterapia radical. Los controles poste-riores mostraron como única alteración la atrofia renalderecha hasta ocho años después, apareciendo una nue-va recidiva pélvica irresecable que condicionó la admi-nistración de quimioterapia y hormonoterapia. El trata-miento se mantuvo durante un año hasta demostrarse enuna TAC extensión locorregional y metástasis pulmona-res. Se comenzó una nueva línea de quimioterapia, quese suspendió 4 meses después por deterioro clínico pro-gresivo y alteraciones hematológicas. Se realizó segui-miento en la unidad de cuidados paliativos hasta su fa-llecimiento, trece años después del diagnóstico inicial.

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El estudio necrópsico demostró un tumor renal que en-globaba el órgano y la suprarrenal homolateral, y se ex-tendía al lóbulo derecho del hígado, diafragma, duodeno,ileon terminal y ciego. Ocupaba la luz y engrosaba eluréter derecho en toda su longitud y alcanzaba la vejigaurinaria, constituyendo una masa intravesical que sobre-pasaba la pared y englobaba el recto-sigma (Fig. 1). Lavena renal y 6 cm de la vena cava inferior se hallabanocupados por un trombo tumoral. Existían metástasis enel lóbulo tiroideo izquierdo, ambos pulmones, el cora-zón, el páncreas y la suprarrenal izquierda, con destruc-ción de la misma.

El examen microscópico mostró una proliferación sóli-da, extensamente necrosada, de células poco cohesivas,de forma irregular y citoplasma amplio, marcadamenteeosinófilo, cuyos núcleos presentaban notable pleomor-fismo, cromatina grumosa y nucleolos visibles, existien-do en ocasiones multinucleación (Fig. 2).

La revisión de la pieza quirúrgica de la histerectomíacon doble anexectomía describía una masa dependientedel ovario derecho de 997 gr y de 17 cm. con la cáp-sula rota. Al corte mostraba una superficie blanquecinay firme. Microscópicamente, el tumor estaba constituidopor áreas sólidas, trabeculares (Fig. 3) y tubulares, conescaso componente estromal de tejido conjuntivo vascu-larizado (Fig. 4). Predominaban las últimas, con túbulosdilatados, de tamaño muy variable y con un contenidoeosinofílico PAS positivo en la luz (Fig. 5). Las células,de forma poligonal, tenían escaso citoplasma que soloen las áreas más sólidas se evidenciaba claro y granu-lar. Los núcleos eran pálidos, con cromatina en grumosgruesos y nucleolos claramente visibles, existiendo al-gunas áreas de marcado pleomorfismo nuclear, con nu-merosas mitosis atípicas (Fig. 6). La necrosis era extensay no se encontraron células en tachuela.

El tumor ovárico se consideró una metástasis del carci-noma de células renales.

Se realizó un panel de inmunohistoquímica (Figs. 7 y 8)que se expone en la Tabla 1.

DISCUSIÓN

Las metástasis en el ovario de carcinomas de células re-nales son raras, habiéndose descrito hasta el momento,15 casos en la literatura (1, 3-5, 8, 9). En 6 de ellos eltumor ovárico se detectó en primer lugar (5, 6) y comoen el presente caso varios de ellos fueron tratados co-mo tumores ováricos primitivos (1, 5). Nuestro caso fuedetectado 13 años después de la extirpación de la me-tástasis ovárica, superando los 8 años del publicado porYoung et al en 1992. Los tumores ováricos eran general-mente grandes, con una media de 12,5 cm de diámetromayor y se describen como sólidos o sólido-quísticos.El presente caso medía 17 cm y la superficie de corte erasólida y blanquecina. Tres de los 11 tumores ováricospublicados eran bilaterales.

El carcinoma de células renales metastático al ovario amenudo se diagnostica como carcinoma de células cla-ras primitivo del ovario. La diferenciación histológicapuede ser difícil. Sin embargo, ciertos hechos histológi-cos pueden ayudar a establecer el diagnóstico correcto,como son la presencia de células en tachuela y la mu-cina extracelular, más propio del carcinoma de célulasclaras del ovario, mientras que la vascularización pro-minente en forma de pequeños vasos capilares es másfrecuente en el carcinoma de células renales (4, 5). Ennuestro caso la metástasis ovárica carecía de células entachuela y la mucina extracelular era abundante, no asíla vascularización, que era escasa. Las células claras noeran predominantes, sino que formaban las áreas más só-lidas. Estos criterios histológicos pueden resultar útilespero son inespecíficos y el diagnóstico de un carcinomaprimitivo del riñón puede retrasarse y ocasionar trata-

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mientos inadecuados cuando las metástasis ováricas sonaparentes en primer lugar. En nuestro caso, se realizó unseguimiento de la paciente durante 13 años que inclu-yó diversos tratamiento de quimioterapia y radioterapia,así como la realización de diversas pruebas de imagen,que no permitieron diagnosticar el tumor renal hasta elestudio necrópsico.

Recientemente se ha estudiado el papel de la inmunohis-toquímica en la diferenciación entre el carcinoma de cé-lulas claras primitivo del ovario y el carcinoma de célu-las renales de tipo convencional. Ningún anticuerpo ais-lado permite un diagnóstico específico, y la utilizaciónde un panel de anticuerpos que incluya CD10, positi-vo en el tumor de células renales, el marcador de cé-lulas renales (RCC) y la citoqueratina 7, propia de untumor ovárico, pueden resultar útiles (2), así como la34betaE12 y la vimentina, que permitirán la distinciónentre los dos tipos tumorales en la mayor parte de los ca-sos, dado que la 34betaE12 es más propia del carcinomaovárico, mientras que la vimentina lo es del tumor de cé-lulas renales. Los receptores de estrógenos y progestero-na, aunque inespecíficos, resultarían más frecuentemen-te positivos en los tumores primitivos del ovario (7). Enun caso aislado como el presente, el perfil inmunohisto-químico resulta poco útil. El CD 10 no marcó el presentetumor, la citoqueratina 7 resultó positiva en el tumor pri-mitivo y en su metástasis, la vimentina era positiva encélulas aisladas en el tumor metastático y negativa en elrenal. Estos hallazgos pueden deberse a la pérdida de di-ferenciación del tumor renal tras 13 años de evolución obien ponen de nuevo de manifiesto la heterogeneidad dela expresión de marcadores en los tumores renales.

El carcinoma de células renales de tipo convencional tie-ne un curso clínico impredecible con aparición de metás-tasis muchos años después del diagnóstico. La revisiónde casos publicados muestra que las metástasis ováricaspueden anteceder a la detección del tumor renal primi-tivo o aparecer años después. También, al contrario queotros tumores metastásicos al ovario, la mayor parte delos casos publicados eran unilaterales. Aunque raros, laposibilidad de que un carcinoma ovárico sea metástasisde un tumor primitivo del riñón, debe tenerse en cuenta,prestando especial atención a las características histoló-gicas y al perfil inmunohistoquímico.

REFERENCIAS

1. Young RH, Hart WR. Renal cell carcinoma metastasic to theovary: a report of three cases emphasizing possible confusionwith ovarian clear cell acenocarcinoma. International journalof gynecological pathology. 1992;11(2): 96-104.

2. Cameron RI, Ashe P, O‘Rourke DM, Foster H, McCluggageWG. A panel of immunohistochemical stains in the distinc-tion between ovarian an renal clear cell carcinoma. Interna-tional journal of gynecological pathology. 2003 Julio; 22(3):272-6.

3. Valappil SV, Toon PG, Anandaram PS. Ovarian metastasisfrom primary renal cell carcinoma: report of a case and reviewof literature. Gynecologic Oncology. 2004; 94(3): 846-9.

4. Vara A, Madrigal B, Veiga M, Diaz A, García J, Calvo J. Bila-teral ovarian metastases from renal clear cell carcinoma. Actaoncologica. 1998;37 (4) 379-380.

5. Spencer JR, Eriksen B, Garnett JE. Metastatic renal tumorpresenting as ovarian clear cell carcinoma. Urology. 1993Jun; 41(6): 582-4.

6. Scully RE, Young RH, Clement PB. Tumors of the ovary,maldevelopment gonads, fallopian tubes and broad ligament.In Atlas of tumor pathology, 3rd series Armed Forces Institu-te of Pathology, DC, pp 352-353, 1996.

7. Nolan LP, Heatley MK. The value of immunocytochemistryin distinguishing between clear cell carcinoma of the kidneyand ovary. International journal of gynecological pathology.20:155-9.

8. Insabato L, De Rosa G, Franco F, D’Onofrio V, Di Vizio D.Ovarian metastasis fron renal cell carcinoma: a report of th-ree cases. Internacional journal of surgical pathology. 200311(4): 309-312

9. Adachi Y, Sasagawa I, Nakada T, Saitoh M, Mitobe K, OhtaT, Tanaka M. Bilateral ovarian metastasis from left renal cellcarcinoma. Urologia internationalis. 1994;52(3): 169-171.

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ICONOGRAFÍA

Figura 1.- Corte sagital del flanco derecho en el que se evidencia la granmasa renal que infiltra la suprarrenal, elparénquima hepático. El ureter aparece engrosado, y la vejiga urinaria ocupada por tumor y adherida al intestinogrueso.

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Figura 2.- Tumor renal de la autopsia constituido por células de citoplasma eosinófilo y núcleos pleomórficos.

Figura 3.- Metástasis en el ovario de carcinoma de células renales de tipo convencional. Proliferación sólida decélulas poligonales de citoplasma claro.

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Figura 4.- Áreas predominantes en forma de túbulos dilatados con escaso estroma conjuntivo entre ellos.

Figura 5.- Material PAS positivo ocupando las luces tubulares.

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Figura 6.- Áreas sólidas con mayor anaplasia y presencia de mitosis atípicas.

Figura 7.- Positividad a la citoqueratina 7 en las áreas tubulares dela metástasis ovárica.

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Figura 8.- Positividad a la citoqueratina 7 en células aisladas del tumor renal del material autopsico.

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