Caracterizacion Del Sistema de Salud Chileno

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Documento de Trabajo

Caracterizacin del Sistema de Salud Chileno Enfoque Laboral, Sindical e Institucional1Research, Policy and Practice With Regard to WorkRelated Mental Health Problems in Chile: A Gender Perspective Proyecto Araucaria

Septiembre de 2008Documento preparado por: Karina Narbona | Antroploga Gonzalo Durn | EconomistaFUNDACIN SOL

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Informe preliminar sujeto a correcciones www.proyectoaraucaria.cl

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INDICEINTRODUCCIN ..................................................................................................................................... 3 1. MARCO INSTITUCIONAL................................................................................................................. 6 1.1) MARCO INSTITUCIONAL SUB SECTOR PBLICO ................................................................................ 7 A. Lnea Normativa-Fiscalizadora..................................................................................................... 9 B. Lnea Industria de Seguros .......................................................................................................... 11 C. Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales ............................................................................ 13 D. Lnea Suministro.......................................................................................................................... 30 E. Otras instituciones de la Salud Pblica ...................................................................................... 30 1.2) MARCO INSTITUCIONAL SUB SECTOR PRIVADO ............................................................................. 33 A. Lnea Industria de Seguros .......................................................................................................... 33 B. Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales............................................................................. 39 C. Lnea Industria de Productos Sanitarios ..................................................................................... 48 2. CONTEXTO HISTRICO Y LEGAL DEL MODELO DE SALUD CHILENO ......................... 60 3. LEGISLACIN LABORAL EN EL SISTEMA DE SALUD .......................................................... 66 A. RELACIN CONTRACTUAL ................................................................................................................ 66 B. DERECHOS COLECTIVOS ................................................................................................................... 74 C. SEGURIDAD SOCIAL .......................................................................................................................... 75 D. SEGURIDAD LABORAL Y SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES LABORALES (LEY 16.744).......... 76 4. FINANCIAMIENTO........................................................................................................................... 78 4.1 SUBSISTEMA PBLICO: FINANCIAMIENTO ........................................................................................ 84 4.2 SUBSISTEMA PRIVADO: FINANCIAMIENTO ....................................................................................... 87 5. CUNTAS PERSONAS TRABAJAN EN SALUD? ...................................................................... 89 5.1 ESTADSTICA CASEN...................................................................................................................... 90 5.2 OTRAS FUENTES ESTADSTICAS ..................................................................................................... 103 6. MAPA GREMIAL DE LA SALUD ................................................................................................. 106 6.1 PANORAMA DE LAS ORGANIZACIONES LABORALES ....................................................................... 106 6.2 PANORAMA DE LAS ORGANIZACIONES EMPRESARIALES ................................................................ 109 7. ANEXOS............................................................................................................................................. 111 8. REFERENCIAS................................................................................................................................. 117

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IntroduccinLa Salud es un componente esencial del bienestar individual y social de las personas. La conciencia de la importancia que tiene este factor en tanto indicador de desarrollo de los pases ha llevado a suscribirlo a nivel internacional como un Derecho Humano, y a nivel de la legislacin chilena, como un derecho fundamental plasmado en la Constitucin Poltica de Chile, particularmente a travs de la garanta que asume el Estado de disponer una atencin en salud libre e igualitaria para toda la poblacin. Sin embargo, la proteccin de la salud en Chile no se condice necesariamente con la exclusividad de un dispositivo pblico orientado a proveerla. El sistema de salud chileno es un sistema dual, en donde actan separadamente dos sectores encargados de administrar y entregar las actividades sanitarias del pas: el sector pblico y el sector privado. La forma en que opera y se organiza este sistema, tanto en su base tcnica como en sus fundamentos polticos, constituye actualmente una fuente de intensos debates, pues es considerada la causa de la crisis del sistema de salud chileno. Los protagonistas de este debate han sido la clase poltica y los distintos gremios de la salud; es en funcin de sus discrepancias y acuerdos que se ha canalizado el enfoque y el curso de las sucesivas reformas. A nivel ciudadano, sin embargo, existe un dficit importante de participacin en la gestacin de las polticas en Chile, lo cual ha sido particularmente notorio en el caso de las polticas en salud. Esto se ve reforzado por la aguda falta de informacin pblica disponible para los usuarios de la salud, con datos cuantitativos como cualitativos que describan la estructura del sistema. Sin esta informacin, difcilmente puede haber una amplitud de mira por parte de la ciudadana, quedando su opinin anclada exclusivamente en la experiencia inmediata. Esto le resta capacidad argumentativa y deteriora su exigibilidad ante las autoridades, en tanto hace aumentar las asimetras de poder entre gobernantes/gobernados. Para responder a este dficit de informacin se presenta a continuacin un informe tcnico en donde se detallan las caractersticas de la salud en Chile. En este se ha hecho hincapi no slo al estado actual de las prestaciones de salud, lo que estara orientado a la futura evaluacin de la atencin a los usuarios, sino que tambin a las condiciones de los operadores internos encargados de brindar este servicio, es decir, de los trabajadores de la salud. Esta ltima perspectiva se incluye con el fin de dar una visin completa de todos los componentes humanos (internos y externos) involucrados en el quehacer de la actividad sanitaria, suavizando de paso la aparente contraposicin entre unos y otros que surge en instancias de reivindicacin de los trabajadores de la salud, toda vez que los usuarios del sistema se ven afectados por la paralizacin de los establecimientos. En tanto se trata de un informe tcnico, no se centra en apreciaciones de valor. Lo que presenta en cambio es una radiografa de los puntos claves a esclarecer para dar con una comprensin acabada del tema, dividindose esta exposicin en 8 captulos: El primer captulo, denominado Marco Institucional, es el ms extenso de todos. En este se especifica a nivel desagregado todos los actores involucrados en el proceso de generacin, administracin y entrega de las acciones en salud del pas, incluyendo aqu tanto a los actores protagnicos como a los secundarios. Esta especificidad tiene por motivo otorgar al lector las coordenadas de toda la red sanitaria y facultarlo desde esa 3

posicin para encajar cualquier punto de su experiencia cotidiana en el esquema propuesto. El segundo captulo; Contexto histrico y legal del Modelo de Salud, sirve para ubicar en el tiempo a los elementos del captulo anterior, que est levantado sobre todo en una dimensin sincrnica. En este captulo se revisan los principales hitos acaecidos desde la gnesis de la articulacin de las acciones de salud en tanto sistema, hasta el da de hoy. El tercer captulo aborda la Legislacin laboral en el sistema de salud, mostrando los marcos jurdicos que regulan a estos trabajadores en el plano contractual, en derechos colectivos y en seguridad social y laboral. El cuarto captulo, de Financiamiento, analiza todos los recursos asignados al tem de salud en Chile, a travs de estadsticas comparadas y series de tiempo. Esto se hace manteniendo siempre la dicotoma sector pblico v/s sector privado, lo cual tiene especial utilidad para entender gran parte de las crticas relativas a la capacidad de atencin. El captulo de Estadstica Laboral, busca cuantificar a los ocupados que trabajan en el sistema de salud chileno, para lo cual se desarrolla una metodologa propia (cuya sintaxis se agrega en el captulo de anexos). Finalmente, el ltimo captulo temtico: Mapa gremial, constituye un esfuerzo por describir las organizaciones sociolaborales y empresariales presentes en el sistema de salud, muchas veces en pugna2. Nota metodolgica: La recopilacin de los datos debi enfrentar algunas dificultades tcnicas. Entre stas, cuentan las relativas a: - Los datos estadsticos: existe una falta de acceso a los registros oficiales existentes en materia de recursos financieros y humanos (concentrados en MINSAL y en las Subsecretaras), como as tambin un lento avance de los registros de prestadores de la Superintendencia de Salud. - Las clasificaciones y conceptos: existen ambigedades en las tipologas y clasificacin de los establecimientos de las redes asistenciales. Por esta razn, esta investigacin utiliza una multiplicidad de documentos extraoficiales que abordan puntos especficos del mapa de la salud, an cuando las paginas Web del gobierno y los documentos oficiales (entre los que destaca el de la comisin investigadora del sistema de salud pblica) son de gran utilidad para dar forma al marco institucional y a ciertas estadsticas financieras. Otra fuente recurrente de informacin fueron los reglamentos, ya que constituyen un referente invariable y seguro de ciertas definiciones que son estratgicas para este informe.2

Los captulos restantes son Anexos y Referencias.

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CAPITULO I

Marco Institucional Subsistemas Pblico y Privado

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1. Marco InstitucionalEl Sistema de Salud chileno es mixto, pues posee ms de un tipo de financiamiento y ms de un tipo de servicios. Sin embargo, desde el punto de vista normativo, tiene un carcter unitario, dado que es el sector pblico el encargado de elaborar las polticas y directrices generales de las acciones de salud en todo el pas. Desde el punto de vista del financiamiento, en el sistema de salud participan instituciones, organismos y entidades tanto del sector pblico como del sector privado. Ambos sub-sectores funcionan con la cotizacin obligatoria del 7% (con un tope de UF 4,2 mensual) de la renta imponible de los trabajadores activos3 y pasivos4, la cual es asignada por cada cotizante al sistema previsional (pblico o privado) que sea ms acorde con su situacin econmica. En el caso del sector pblico se inyecta adems un fondo estatal que, entre otros aspectos, est destinado a entregar servicios ambulatorios y hospitalarios gratuitos a beneficiarios que no son cotizantes. Desde el punto de vista de los servicios ofrecidos, el sistema de salud en Chile est constituido principalmente por una industria de seguros o previsional-financiera y otra industria prestadora de servicios asistenciales, y, en menor medida, por una industria de productos sanitarios5. La lnea de explotacin previsional-financiera, recauda, administra y distribuye los recursos de los cotizantes y dems beneficiarios de acuerdo a los servicios de salud estipulados por cada institucin previsional (pblica o privada). Si bien las ISAPRES6 y FONASA7 constituyen el ncleo duro de esta cadena de negocios, tambin participan de ella las mutualidades de empleadores, las compaas de seguros y las cajas de compensacin, entre otros. La entrega directa del servicio asistencial, por su parte, se lleva a cabo a travs de una gama de prestadores que pueden ser pblicos o privados, e institucionales o individuales a la vez, siendo la primera dicotoma (pblicos/privados) sustancial para entender la organizacin del sistema de salud chileno, mientras que la ltima tan slo til para efectos tcnicos. Esta reconoce a los siguientes tipos de prestadores de salud8: Prestadores Institucionales; personas jurdicas que otorgan prestaciones consistentes en acciones de salud, que pueden ser: a) Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada (u atencin hospitalaria); aquellos establecimientos asistenciales de atencin general y/o especializada que estn habilitados para la internacin de pacientes con ocupacin de una cama.Los trabajadores activos, tambin denominados ocupados, son la poblacin econmicamente activa que se encuentra trabajando y recibiendo un pago por su trabajo (a excepcin de los familiares no remunerados). 4 Los trabajadores pasivos son los jubilados, pensionados y montepiados. 5 Aqu figuran farmacias y laboratorios farmacuticos. 6 Instituciones de Salud Previsional. 7 Fondo Nacional de Salud. 8 La informacin presentada se obtuvo del sitio Web de la Superintendencia de Salud: www.supersalud.cl3

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b) Prestadores Institucionales de Atencin Abierta (u ambulatoria); aquellos centros asistenciales que otorgan atencin sin pernoctacin de pacientes. Prestadores de Salud Individuales; personas naturales que de manera independiente, dependiendo de un prestador institucional o a travs de un convenio con ste, otorgan, al igual que los prestadores institucionales, prestaciones consistentes en acciones de salud. En el sector pblico de salud encontramos slo prestadores del primer tipo, en tanto en el sector privado encontramos tanto prestadores institucionales como individuales. La dicotoma pblico/privado, por su parte, se abordar de manera transversal a todo el informe, partiendo por la descripcin de la dimensin institucional de ambas partes.

1.1) Marco Institucional Sub Sector Pblico

La base operativa del subsector pblico es el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), cuya organizacin se halla estipulada en el Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud (DS 1980). Complementariamente actan en este sector otras instituciones de Salud Pblica con un rango de accin ms limitado. Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) El SNSS est compuesto por un conjunto de organismos dependientes entre s, con distintos grados de jerarqua, los que pueden ordenarse de acuerdo a los siguientes mbitos de accin: A) Lnea Normativa-Fiscalizadora: a cargo del Ministerio de Salud (mximo representante en esta materia), la Superintendencia de Salud y el Instituto de Salud Pblica. B) Lnea Industria de Seguros: a cargo del Fondo Nacional de Salud. C) Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales: donde se encuentran los Servicios de Salud y todas aquellas instituciones que realizan convenios con el sistema de salud pblico, tales como los Municipios y los servicios delegados. D) Adems, puede identificarse una cuarta lnea, de suministros para la industria asistencial, donde acta la Central de Abastecimiento.

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Figura 1: Estructura Detallada SNSS

Sistema Nacional de Servicios de la Salud

Otras Instituciones

Lnea Normativa fiscalizadora Lnea Suministros Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales

Lnea Industria de Seguros

MINSAL CENABAST Tipo de Administracin

Empresas de Adm. Delegada

FONASA

Tipo de Establecimiento Red de Salud Defensa Nacional

Sub Secretaria Salud Publica

MUNICIPIOS

Sub Secretaria Redes Asistenciales

SS Salud

Distintos Niveles 1. Primario 2. Secundario 3. Terciario + Red Territorial de Salud Mental

Orden y S.Pblico

FF.AA

Super Salud

ISP

Fuente: Elaboracin Propia. Notas: MINSAL = Ministerio de Salud; Super Salud = Superintendencia de Salud; ISP = Instituto de Salud Pblica; CENABAST = Central Nacional de Abastecimiento; SS Salud = Servicios de Salud.

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En detalle, las caractersticas y funciones de cada institucin son las siguientes9: A. Lnea Normativa-Fiscalizadora I) Ministerio de Salud (MINSAL) y organismos dependientes10 El Ministerio de Salud tiene la funcin normativa, exclusiva del Estado chileno, de velar por el derecho constitucional de dar acceso igualitario a la salud, formulando y fijando las polticas de salud del gobierno central y dictando las normas y planes generales del sistema. Desde el ao 2004, bajo la puesta en marcha de la actual Ley de Autoridad Sanitaria, el ministerio de salud ejerce sus funciones a travs del trabajo conjunto de dos subunidades: la Subsecretara de Salud pblica y la Subsecretara de Redes Asistenciales. 1. La Subsecretara de Salud Pblica tiene la misin de ejercer las funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras relativas a la calidad de los bienes pblicos y acceso a polticas sanitario-ambientales. De ella dependen la Superintendencia de salud, FONASA, y el ISP (ver figura 1). Presenta tres divisiones internas, con las siguientes funciones: La Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, tiene como misin definir los estndares de calidad exigibles a las intervenciones sanitarias en problemas de salud prioritarios, a travs de anlisis de evidencia cientfica y de caractersticas del entorno. La Divisin de Polticas Pblicas Saludables y Promocin, tiene como misin disear, implementar y evaluar polticas, planes y programas de salud pblica considerando las condicionantes ambientales, los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud. La Divisin de Planificacin Sanitaria, tiene como misin formular y evaluar los Objetivos Sanitarios Nacionales, liderando el proceso de planificacin en coordinacin con las otras instancias sectoriales11. 2. La Subsecretara de Redes Asistenciales, tiene la misin de regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a travs del diseo de polticas y de actividades de coordinacin. De ella dependen CENABAST, los Servicios de Salud y los Centros de Atencin Primaria.

La informacin presentada a continuacin fue obtenida principalmente de los sitios Web de cada institucin. 10 www.minsal.cl 11 Para efectos de este estudio, cabe destacar dos departamentos de esta divisin: el Departamento de Economa de la Salud y el Departamento de Estadstica e Informacin de Salud

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Entre sus divisiones encontramos: La Divisin de Gestin de Redes Asistenciales, tiene como misin asegurar el funcionamiento del modelo de atencin y gestin en red, mediante la elaboracin y evaluacin de polticas, normas y estrategias de implementacin. La Divisin de Atencin Primaria, tiene como misin elevar el nivel de salud de la poblacin, fortaleciendo el control de los factores que puedan afectarla y reforzando la gestin de la red nacional de Atencin Primaria. La Divisin de Presupuesto e Inversiones, tiene como misin gestionar la aplicacin de las polticas de la autoridad ministerial en los mbitos del presupuesto y las inversiones tanto de la Subsecretara de Salud Pblica como de la Subsecretara de Redes Asistenciales, bajo criterios de eficiencia y eficacia en el uso de los recursos sectoriales. La Divisin de Gestin y Desarrollo de las Personas, tiene como misin apoyar la misin ministerial mediante la definicin e impulso de polticas y estrategias de planificacin, desarrollo y gestin de las personas que trabajan en el sector salud. Estas dos subsecretaras son superioras jerrquicas de las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud (SEREMIS), cuya funcin es ejercer las mismas funciones del ministerio a nivel regional, estableciendo Planes Regionales de Salud Pblica. II) Superintendencia de Salud12 La Superintendencia de Salud es la sucesora institucional de la Superintendencia de ISAPRES, pero con funciones ampliadas. Esta surge con la puesta en marcha de la Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N 19.937), y tiene por funcin garantizar el cumplimiento de la Ley de Salud, regulando y fiscalizando el desempeo del Sistema de Salud chileno, a travs de: 1. La Intendencia de Prestadores de Salud, que tiene como misin dar seguridad y fe pblica de la correcta aplicacin de los sistemas de evaluacin de la calidad en la atencin de salud, promoviendo su mejoramiento continuo, uno de los componentes principales de la garanta de calidad en salud establecida por la Ley Auge. Adems, en la Ley de Autoridad Sanitaria, la Intendencia de Prestadores de Salud tiene asignada, entre otras funciones, el mantener registros pblicos nacionales y regionales actualizados de los prestadores institucionales e individuales de salud, y de las entidades certificadoras. 2. La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, que tiene como misin promover relaciones transparentes y equitativas entre usuarios y seguros.12

www.supersalud.cl

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III) Instituto de Salud Pblica (ISP)13 El Instituto de Salud Pblica de Chile (ISP) es un servicio pblico funcionalmente descentralizado, que tiene por misin contribuir al mejoramiento de la salud de la poblacin a travs de la fiscalizacin y la normalizacin, siendo la entidad de referencia en mediciones ambientales de los lugares de trabajo y de los exmenes a trabajadores expuestos a agentes contaminantes. B. Lnea Industria de Seguros I) El Fondo Nacional de Salud (FONASA)14 FONASA cumple la funcin previsional-financiera de administrar la cotizacin del 7% de los ingresos mensuales de quienes se aseguran en esta institucin, como as tambin los fondos que entrega el Estado a travs de un aporte fiscal directo. La incorporacin a FONASA como cotizante o no cotizante se produce automticamente cuando una persona tiene la calidad de: Cuadro 1: Afiliados de FONASA

Trabajador dependiente que cotiza el 7% de su remuneracin imponible en FONASA Trabajador independiente, imponente del INP o de una AFP, que destina el 7% de su remuneracin imponible en FONASA Cotizantes Trabajador cesante que reciba Subsidio de Cesanta otorgado por la municipalidad de la comuna Persona que recibe algn tipo de pensin de un sistema previsional y que destinan el 7% de su cotizacin de salud a FONASA Carga familiar de un cotizante Beneficiario de Pensin Asistencial de Invalidez y Ancianidad Persona con deficiencia mental (siempre que no sea causante No de Subsidio Familiar) Mujer embarazada sin previsin (hasta el sexto mes del Cotizantes nacimiento del hijo) Causante del Subsidio nico Familiar Persona carente de recursos (indigente)Fuente: Elaboracin propia en base a datos de www.fonasa.cl

Esta institucin gestiona las prestaciones de salud principalmente a travs de la compra de bonos, de costos totales o parciales. Dichas prestaciones pueden ser efectuadas en los establecimientos pblicos o en los establecimientos privados en convenio. Adems FONASA entrega subsidios de incapacidad laboral (licencias mdicas de sus cotizantes) y otorga prstamos de salud.13 14

www.ispch.cl www.fonasa.cl

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El financiamiento de las prestaciones opera sobre la base de un esquema de reparto, es decir, sobre fondos que son comunes para todos los afiliados, por lo que los beneficios que la institucin entrega son independientes del monto de la prima cancelada y del tamao del grupo familiar cubierto. Presenta dos modalidades de atenciones en salud, con pequeas diferencias en cuanto a sus destinatarios. Estas son: Modalidad de Atencin Institucional A la modalidad de Atencin Institucional pueden acceder todos los beneficiarios de FONASA. Esta modalidad corresponde a las atenciones de salud entregadas en los establecimientos pblicos, tanto ambulatorios como hospitalarios. Aqu el valor de las atenciones recibidas est determinado de acuerdo a los distintos grupos de ingresos (A, B, C y D) en los que se ubican los beneficiarios, contenidos en el siguiente cuadro: Cuadro 2: Costo de atencin en Modalidad Institucional segn tramo de ingreso

Grupo Monto del Ingreso Costo Carentes de recursos o Indigentes $0 A Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $159.000 $0 B Ingreso Imponible Mensual Mayor a $159.000 y menor o igual a $232.140. Con ms de 3 cargas 10% C familiares, pasar a Grupo B Ingreso Imponible Mensual Mayor a $232.140. 20% D Con ms de 3 cargas familiares, pasar a Grupo CNota: cifras vigentes a partir del 1 de Julio 2008. Fuente: FONASA

Modalidad Libre Eleccin A esta modalidad no tienen acceso todos los beneficiarios de FONASA, pues los clasificados en el grupo A slo pueden acceder a la modalidad institucional. La Modalidad de Libre Eleccin corresponde a las atenciones entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados que hayan suscrito convenio con FONASA. Sin embargo, los hospitales pblicos tambin atienden bajo esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su mdico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. La atencin se paga con un Bono de Atencin de Salud, cuyo valor depende del nivel de inscripcin del profesional o establecimiento de salud con quin o dnde se atienda la persona. Dichos niveles son tres (1, 2 y 3) y sus valores se ordenan de manera creciente. Para todos los grupos de ingresos rige el mismo costo.

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C. Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales La Industria de Prestaciones Asistenciales del sector pblico cumple la funcin de entregar directamente el servicio de salud a sus usuarios. Su estructura es altamente compleja, con mltiples clasificaciones en su interior. Puede diferenciarse tanto por el tipo de establecimientos que posee y por sus niveles de atencin, como por la autoridad administrativa que se hace cargo de estos. Adems, es un subsistema hbrido hasta la fecha, en la medida que en ste coexisten instituciones que son anteriores y posteriores a las reformas. Diferenciacin segn tipos de establecimientos Los establecimientos del SNSS se clasifican en tres niveles de atencin: primario, secundario y terciario, segn los siguientes criterios de complejidad y cobertura: Cuadro 3:

Establecimientos Complejidad Cobertura Poblacional Nivel Primario baja alta Nivel Secundario media media Nivel Terciario alta bajaFuente: Elaboracin Propia

I) Establecimientos de NIVEL PRIMARIO Los establecimientos de nivel primario son la primera instancia a la que deben acudir las personas con algn problema de salud, perfilndose como la puerta de entrada al sistema de salud pblica. Desde estos establecimientos bsicos, los casos ms graves son derivados a los niveles superiores de atencin. Son estos casos los que componen el grueso de la poblacin atendida por los establecimientos secundarios y terciarios. Las caractersticas propias de los establecimientos del nivel primario de atencin son15:

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La presente informacin fue obtenida de la pgina Web del Colegio Mdico: www.colegiomedico.cl y fue complementada con la clasificacin que hace el Sistema Nacional de Inversiones del Ministerio de Planificacin, en sus orientaciones sectoriales para las polticas pblicas en salud http://sni.mideplan.cl, y por el glosario de trminos de la salud municipal (2008) que realiza el Sistema Nacional de Informacin Municipal (SINIM) www.sinim.cl.

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Cuadro 4: Caractersticas de los Establecimientos de Atencin Primaria de Salud (APS)Complejidad Cobertura Poblacional Atencin Medios Actividades Personal Tipos de EstablecimientosFuente: Elaboracin propia

Establecimientos de Nivel Primario Baja Alta Ambulatoria (abierta) Unidades simples de Apoyo Diagnstivo y Teraputico Controles, Consultas, Visitas Domiciliarias, Educacin de Grupos, Vacunaciones y Alimentacin Complementaria Mdicos Generales y Personal de Colaboracin (Tcnicos, Auxiliares, etc) Consultorios Generales, Centros de Salud, Servicios de Urgencia, Postas de Salud y Estaciones Mdicas

Los establecimientos que componen la red asistencial de la Atencin Primaria son mltiples, y corresponden en su mayora a distintas variedades de consultorios. Esta multiplicidad de establecimientos en la mayora de las comunas del pas, existe con el objetivo de entregar una mayor disponibilidad de atencin a la poblacin usuaria, posibilitndole de paso ejercer cierta selectividad respecto al tipo de establecimiento al que acude. De esta manera el principal criterio de su eleccin ya no debiera ser exclusivamente el de la accesibilidad del establecimiento. Dicho principio es el que mueve la adopcin de un modelo de salud en red, concebido en la reforma de salud del 2004. En detalle, los distintos tipos de establecimientos pueden apreciarse en la siguiente figura:

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Figura 2: Estructura detallada de los Establecimientos de Atencin Primaria

Establecimientos de Atencin Primaria

Consultorios Generales (CG)

Centros de Salud

Servicio de Urgencia

Postas y Estaciones Mdicas

Consultorio General Urbano (CGU)

Centro de Salud Familiar (CESFAM)

Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF)

Postas Rurales (PR)

Consultorio General Rural (CGR)

Centro de Salud Urbano (CSU)

Centro de Salud Rural (CSR)

Estaciones Medico Rurales (EMR)

Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM)

Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU)

Fuente: Elaboracin Propia

Dentro de este esquema, los Consultorios Generales son los principales centros de referencia para el nivel primario. Su existencia es anterior a la reforma, aunque siguen teniendo un lugar protagnico en la red asistencial del sector pblico. Considerando la cantidad de poblacin que tienen asignada y el grado de complejidad de sus servicios, estos consultorios pueden dividirse en dos tipos: los Consultorios Generales Urbanos y los Consultorios Generales Rurales. Los Consultorios Generales Urbanos (CGU) son aquellos consultorios generales de una poblacin asignada que puede llegar hasta los 30.000 habitantes. En ciudades pequeas, pueden estar adosados a un hospital de baja complejidad (tipo 416). Entre las acciones de salud que realizan, cuentan: a) la promocin, fomento y proteccin de la salud en su rea poblacional, b) la atencin mdica, de especialidades y odontolgicas, c) la orientacin y derivacin de los pacientes a establecimientos de mayor complejidad (hospitales/institutos), d) los controles mdicos a enfermos que no16

Ver tipologa de establecimientos del nivel secundario

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requieran ser hospitalizados, e) atenciones de primeros auxilios y f) actividades relacionadas con el medio ambiente y otras que tiendan al desarrollo integral de la poblacin. Los Consultorios Generales Rurales (CGR), por su parte, atienden a localidades que poseen entre 2.000 y 5.000 habitantes, teniendo como lmite de influencia los 20.000 habitantes. Tambin entregan atenciones ambulatorias de nivel primario, pero con una dotacin menor de recursos. Dependen tcnicamente de un consultorio urbano y/o un Hospital Tipo 417. Ambos tipos de consultorios estn a cargo de un Director, que debe ser un profesional que realiza funciones de coordinacin provincial, entre otras. Existe adems otro amplio abanico de consultorios que operan en la red asistencial de la APS, tales como: el Centro de Salud Familiar (CESFAM), el Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF), el Centro de Salud Rural (CSR), el Centro de Salud Urbano (CSU), el Consultorio de Salud Mental (COSAM), el Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU), las Postas Rurales (PR) y las Estaciones Mdico Rurales (EMR). De stos, varios fueron incorporados despus de la reforma. El Centro de Salud Familiar (CESFAM), surgi precisamente despus de la reforma, con el objeto de ser el continuador de los consultorios generales, pero con la impronta de un Modelo de Salud Familiar. Tiene un radio aproximado de cobertura de 20-25 mil habitantes, sirviendo de referencia para los consultorios menores. Este establecimiento busca ser el eje central de la nueva red de atencin primaria, razn por la cual han ido creciendo en nmero durante los ltimos aos. El Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF) comenz a operar desde el 2006, tambin a partir de la reforma. Presenta una base comunitaria en su origen y desarrollo y atiende a una poblacin bastante pequea, de entre 3.500 y 5.000 habitantes. Esta baja cobertura poblacional responde al objetivo de lograr una mayor focalizacin de los servicios del SNSS, incrementando la capacidad de respuesta de la atencin primaria a travs de un contacto ms cercano y participativo con los pacientes y sus familias. El Centro de Salud Urbano (CSU) es un establecimiento de atencin ambulatoria para poblaciones asignadas no superiores a 40.000 habitantes, que puede estar adosado a un hospital de baja complejidad. El Centro de Salud Rural (CSR) es un establecimiento de atencin ambulatoria para localidades de 2.000 a 5.000 habitantes, con poblacin asignada mxima de 20.000 habitantes, y que depende tcnicamente de un consultorio urbano y/o un hospital de baja complejidad. El Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM) es un consultorio especializado en Salud Mental que est orientado a reas con poblacin de alrededor de 50.000 habitantes18.17 18

dem Prximamente se definir en las normas tcnicas del programa de salud mental del MINSAL (por publicarse).

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El Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU) es un establecimiento postreforma de salud, que resuelve la demanda de emergencia y urgencia mdica de mediana y baja complejidad, generalmente en horario no hbil. Las Postas Rurales (PR) son unidades de atencin ambulatoria bsicas ubicadas en un rea geogrfica de 600 a 1.200 habitantes, con un rea lmite de influencia que no excede los 20.000 habitantes. Estos establecimientos desarrollan bsicamente acciones de fomento y proteccin y atenciones sencillas de recuperacin. Las situaciones que no pueden atender con sus medios, son derivadas a establecimientos de mayor complejidad, como los CGR urbanos o rurales. Estn a cargo de un tcnico paramdico de salud rural residente que recibe peridicamente el apoyo del equipo profesional compuesto por mdico, enfermera y matrona, los que concurren en conjunto o en forma alternada. Las Estaciones Medico Rurales (EMR) son centros para la atencin de salud ambulatoria bsica, cuyo espacio fsico es cedido por la comunidad. Estos no poseen auxiliar permanente, sino que son atendidos por un Equipo de Salud Rural que acude en rondas peridicas. Finalmente, la cantidad en el pas de los distintos consultorios sealados son: Cuadro 5: Principales consultorios existentes al ao 2005Tipo de Consultorio Consultorio General Urbano (CGU) Consultorio General Rural (CGR) Posta Rural (PR) Centro de Salud Familiar (CESFAM)* Total N 286 166 1106 92 1650

* Nota: consultorios generales acreditados como CESFAMs, de los cuales 67 corresponden a CGUs y 25 a CGRs Fuente: Elaboracin propia en base a datos presentados por la Agrupacin de Mdicos de la Atencin Primaria, (2006).

De la muestra seleccionada, se puede apreciar que el mayor porcentaje de establecimientos al ao 2005 se concentraba en la categora de Postas Rurales (67%), siguiendo de lejos la participacin de los CGU (17%), los CGR (10%) y los CESFAM (6%). Estos ltimos aparecen como consultorios generales reestructurados, estando compuestos en su mayora por los CGU (73%) y en menor proporcin por CGR (27%) acreditados como CESFAM. Para esta fecha un 23% de los CGU y un 15% de los CGR haban pasado de una a otra categora, lo que da cuenta del paulatino transito de las instituciones anteriores de la reforma al nuevo modelo de atencin primaria que se intent instaurar a partir del 2004. La Agrupacin de Mdicos de la Atencin Primaria seala adems que para el 2006 existan 94 CESFAM, los cuales cubran una poblacin de 2.600.000 personas.

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Otra medicin, esta vez del ao 2007, arroja los siguientes datos: Cuadro 6: Principales consultorios existentes al ao 2007

Tipo de Consultorio Consultorio General Urbano (CGU) Consultorio General Rural (CGR) Posta Rural (PR) Centro de Salud Familiar (CESFAM) Total

N 181 138 1168 134 1621

Fuente: Elaboracin propia en base a datos presentados por Soledad Barra, Ministra de Salud, (2007).

La categora de Postas Rurales llega a un 72%, mostrndose como otra de las instalaciones fomentadas en la nueva red, a pesar de corresponder a una estructura antigua. En la misma proporcin que la anterior medicin, sigue a esta cifra la participacin menor de los CGU, de los CGR y de los CESFAM, pero los primeros en menor porcentaje (11% del total), los segundos mantenindose y los terceros mostrando un pequeo aumento (8% del total), lo que indica que los actuales CESFAM se alimentan principalmente de los CGU. Los otros establecimientos que hemos mencionado en este apartado se presentan a continuacin: Cuadro 7: Otros consultorios existentes al ao 2007

Tipo de Consultorio CECOF SAPU COSAM

N 74 159 44

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del Departamento de Atencin Primaria y Salud Familiar, Universidad de Chile (2008).

Cuadro 8: Otros consultorios existentes al ao 2007

Tipo de Consultorio CSU CSR

N 214 142

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de MINSAL

Puede observarse la masividad que han alcanzado los SAPU, a pesar de haber aparecido tan slo durante los ltimos tres aos.

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II) Establecimientos de NIVEL SECUNDARIO El rasgo fundamental de este nivel es que (junto con el nivel terciario) sirve de referencia para la Atencin Primaria, y que sus recursos para satisfacer las demandas son ms complejos. Especficamente, se caracteriza por19: Cuadro 9: Caractersticas de los Establecimientos de Atencin Secundaria de Salud (ASS)

Establecimientos de Nivel Secundario Complejidad Media Cobertura Poblacional Media Atencin Ambulatoria (abierta) y Hospitalaria (cerrada) Unidades diferenciadas de Atencin Directa al Paciente y de Medios Apoyo Diagnstico y Teraputico Principalmente actividades de Recuperacin y Rehabilitacin de pacientes ms complejos, a travs de un tratamiento Actividades especializado y eventualmente una internacin por varios das Mayor dotacin de Mdicos Generales y de Mdicos Personal Especialistas, como as tambin de Personal de Colaboracin Tipos de Hospitales y Centros de Atencin Ambulatoria con Tecnologa Establecimientos de EspecialidadFuente: Elaboracin Propia

Los establecimientos-tipo de estos niveles son los Hospitales20 y los Centros AP con tecnologa de especialidad, entre los cuales cuentan el Consultorio Adosado de Especialidades (CAE), tambin conocido como Policlnico de Especialidades21, el Centro de Diagnstico Teraputico (CDT) y el Centro de Referencia de Salud (CRS). Los Hospitales son establecimientos destinados a tratar a aquellos pacientes que han sido derivados desde los establecimientos de nivel primario o bien integrados de emergencia. Los servicios que el hospital entrega se encuentran reunidos en la que es su principal funcin, la funcin asistencial22. Estos se llevan a cabo a travs de las Unidades de Atencin Directa de Pacientes (con atencin abierta o cerrada) y las Unidades de Apoyo Diagnstico (que entregan insumos para la Atencin Directa, ya sea a travs de la seccin de Laboratorio Clnico23 y Banco de Sangre, Anatoma19 20

Fuente: www.colegiomdico.cl Se excluyen de este nivel los Hospitales de Especialidades, correspondientes al nivel terciario. 21 Los Policlnicos pueden ser pblicos o privados. Las caractersticas propias de este tipo de establecimientos son detalladas en el captulo de prestadores privados de salud. 22 Al igual que otras entidades pblicas y privadas de la salud, los hospitales poseen tambin una funcin administrativa orientada a la organizacin de las actividades y recursos propios del establecimiento. Aqu encontramos las reas de a) Gestin Financiera, Mantencin y Abastecimiento, b) Gestin de Recursos Humanos y c) Gestin de Satisfaccin de Usuarios y participacin Social. 23 Los laboratorios clnicos tienen como funcin la toma y anlisis de exmenes de laboratorio, pero esta funcin no la realizan exclusivamente al interior de las dependencias de un hospital. Tambin pueden aparecer desempeando estas funciones en centros de atencin abierta, e incluso operando de manera independiente. A su vez, su naturaleza puede ser estatal o privada, la ltima de ellas detallada en la seccin de prestadores privados de salud.

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Patolgica, Radiologa o Medicina Nuclear). Por otro lado, los hospitales se clasifican en cuatro tipos (1, 2, 3 y 4), de acuerdo a los siguientes criterios24: Grado de complejidad tcnica y nivel de desarrollo de las especialidades. Grado de desarrollo de organizacin administrativa. mbito geogrfico de accin, acorde con el sistema de complementacin asistencial. Nmero de prestaciones: consultas, egresos y otros. El ingreso de los establecimientos en las distintas categoras es resuelta por el Ministerio de Salud y puede ser modificada a peticin del Director del Servicio de Salud respectivo. Las categoras en las que se clasifican los hospitales son25: Hospital Tipo 4: establecimiento de baja complejidad con menos de 100 camas de dotacin, ubicado en localidades urbano-rurales de ms de 10.000 habitantes con un rea de influencia no superior a 30.000 habitantes. Hospital Tipo 3: establecimiento de mediana complejidad con 100 a 200 camas de dotacin, ubicado en localidades de hasta 50.000 habitantes y con un rea de influencia no superior a 70.000 habitantes. Hospital Tipo 226: establecimiento de mediana y alta complejidad con 250 a 300 camas de dotacin, ubicado en ciudades de hasta 100.000 habitantes como establecimiento nico o en grandes urbes como hospital de apoyo al establecimiento tipo 4. Hospital Tipo 1: establecimiento de alta complejidad con no ms de 500 camas de dotacin, ubicado en la ciudad sede de la direccin del Servicio de Salud, constituyendo el hospital base de cada unidad del sistema. Los hospitales de este nivel de atencin, que corresponden a la gran mayora de los hospitales, estn presentes a lo largo del territorio nacional segn la proporcin de poblacin y requerimientos existentes en cada Servicio de Salud, distribuyndose de la siguiente manera:

24 25

Fuente: www.colegiomdico.cl MIDEPLAN (2008). Orientaciones Sectoriales. Sistema Nacional de Inversiones (SNI), SEBI 2008SECTOR SALUD. 26 El Hospital Tipo 2 es en ocasiones clasificado en el nivel terciario de atencin por presentar servicios de alta complejidad, situacin que se repite para el Hospital Tipo 1, cuyos servicios son propios de esta ndole.

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Cuadro 10: Hospitales existentes en el Nivel Secundario, Segn SNSS, al 2007Tipo de Hospital TOTAL Tipo1 Tipo2 Tipo3 Tipo4 Arica 1 0 0 0 1 Iquique 1 0 0 0 1 Antofagasta 1 1 1 2 5 Atacama 0 1 1 3 5 Coquimbo 0 3 1 5 9 Valparaso San Antonio 1 2 1 1 5 Via del Mar Quillota 1 2 0 8 11 Aconcagua 0 2 1 2 5 Metropolitano Norte 1 3 0 1 5 Metropolitano Occidente 1 3 2 1 7 Metropolitano Central 2 0 0 0 2 Metropolitano Oriente 1 6 0 1 8 Metropolitano Sur 1 2 3 0 6 Metropolitano Sur Oriente 1 1 1 0 3 Del Libertador B.O'Higgins 1 1 2 11 15 Del Maule 2 1 3 7 13 uble 1 1 0 5 7 Concepcin 1 2 1 2 6 Talcahuano 1 1 0 1 3 Bio Bo 1 0 0 6 7 Araucana Sur 1 0 2 10 13 Valdivia 1 0 0 6 7 Osorno 1 0 0 3 4 Llanquihue, Chilo y Palena 1 1 1 11 14 Aisn 0 1 0 4 5 Magallanes 0 1 1 1 3 Arauco 0 0 1 4 5 Araucana Norte 0 2 1 4 7 CHILE 182 23 37 23 99 Fuente: elaboracin propia en base a datos de MINSAL, 2007. SERVICIOS DE SALUD

Adems, para las atenciones ambulatorias que se incluyen en este nivel, tenemos operando a los siguientes centros o consultorios: El Consultorio Adosado de Especialidades (CAE): establecimiento de alto grado de especializacin, ubicado fuera de los hospitales de mediana y alta complejidad, bajo su completa dependencia administrativa. El Centro Diagnstico Teraputico (CDT): establecimiento de atencin ambulatoria de alta complejidad, donde se pretende diagnosticar y tratar expeditamente las patologas ms complejas de la poblacin. Se encuentra adosado al hospital de mayor complejidad del Servicio de Salud, en las ciudades cabeceras, existiendo al menos uno por regin. El Centro de Referencia de Salud (CRS): establecimiento de atencin ambulatoria de mediana complejidad, que otorga atencin de referencia para una red de 4 a 6 Consultorios Urbanos en ciudades grandes (150.000 a 200.000 habitantes). 21

Tanto los CDT como los CRS son consultorios nuevos, que buscan dar mayor capacidad resolutiva a la atencin ambulatoria. Especficamente, el CDT se plantea como una versin modernizada de los CAE, en tanto el CRS se plantea como un consultorio de funciones similares pero con menor complejidad y cobertura. La presencia de ambos consultorios es todava incipiente, y se puede observar en la tabla a continuacin: Cuadro 11: CDT y CRS existentes en Chile Segn Servicio de Salud, al ao 2007Tipo de Consultorio SERVICIOS DE CDT CRS SALUD Valparaso S.Ant. 0 1 Metrop. Occidente 0 1 Metrop. Central 0 1 Metrop. Oriente 0 1 Metrop. Sur 1 1 Metrop. Sur Oriente 0 1 Concepcin 0 1 Talcahuano 0 0 0 Bio Bo 1 Araucana Sur 0 1 TOTAL 4 6 Fuente: elaboracin propia en base a datos de MINSAL

De acuerdo a los datos presentados, podemos constatar que la existencia de uno de estos consultorios en un SS no suele coincidir con la del otro tipo, salvo en el Servicio Metropolitano Sur, donde encontramos operando a ambos. III) Establecimientos de NIVEL TERCIARIO El nivel terciario est orientado a la resolucin de los problemas que sobrepasan la capacidad resolutiva de los niveles precedentes, debiendo actuar como centro de referencia para la derivacin de pacientes de su rea de influencia ms inmediata, como as tambin de reas de carcter regional, supraregional y en oportunidades nacional. Las caractersticas de este nivel son:

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Cuadro 12: Caractersticas de los Establecimientos de la Atencin Terciaria de Salud (ATS)

Establecimientos de Nivel Terciario Complejidad Alta Cobertura Poblacional Baja Atencin Ambulatoria (abierta) y Hospitalaria (cerrada) Unidades complejas de Atencin Directa al Paciente, como as Medios tambin de Apoyo Diagnstico y Teraputico Actividades de Recuperacin y Rehabilitacin de pacientes con problemas o patologas atingentes a una determinada Actividades especialidad mdica, con alta complejidad tcnica (ej. Enfermedades respiratorias y ciruga torxica, neurologa) Personal Mdicos Especialistas y Personal de Colaboracin Tipos de Institutos, Hospitales de Especialidad y Centros Clnicos Establecimientos EspecializadosFuente: Elaboracin propia

Estos establecimientos, si bien realizan actividades de alta complejidad, tambin llegan a desarrollar funciones correspondientes al nivel secundario, es decir, solucionan a su vez los problemas de frecuencia intermedia de la poblacin a su cargo. Presenta establecimientos hospitalarios especializados, bajo el nombre de Institutos, Hospitales de Especialidades o Centros Clnicos Especializados, los cuales estn determinados por el Ministerio de Salud. Estos son: Cuadro 13: Establecimientos hospitalarios existentes en el Nivel Terciario

Establecimientos de Nivel Terciario Hospital Clnico de Nios Dr. Roberto del Ro Instituto Nacional del Cncer Instituto Traumatolgico Hospital de Nios Dr. Luis Calvo Mackenna Instituto Nacional del Trax Instituto de Neurociruga Instituto Nacional de Rehabilitacin Infantil Instituto Nacional Geritrico Hospital de Enfermedades Infecciosas Hospital Traumatolgico de Concepcin Centro de Enfermedades Respiratorias Infantiles Centro Geritrico Paz de la Tarde Asistencia Pblica, Hospital de Urgencia Hospital de Nios Dr. Exequiel Gonzlez Corts

SS Metropolitano Norte Metropolitano Norte Metropolitano Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Sur Concepcin Metropolitano Sur Oriente Via del Mar-Quillota Metropolitano Central Metropolitano Sur

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del Departamento de Estudios del Ministerio de Salud, Proyecto Cuenta Satlite de Salud Gabinete Ministro (2005).

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Como vemos, estos establecimientos no se ubican en todos los Servicios de Salud, sino que se encuentran concentrados en las zonas de mayor densidad poblacional, como la regin Metropolitana (la mayora), la V y la VII regin, sumando 14 en total. Esta cifra puede aadirse a los 182 hospitales del Nivel Secundario para dar con un total general de 196 establecimientos hospitalarios operando en el pas. IV) Establecimientos de la Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatra. La salud mental, a pesar de encontrarse incorporada dentro de las clasificaciones propias de los establecimientos del SNSS, presenta importantes especificidades tanto a nivel de poltica pblica como de instalaciones sanitarias, por lo que nos detendremos un momento en ellas. A diferencia de la gran mayora de los pases, Chile no dispone de una Ley de Salud mental. Esto limita el tratamiento y el resguardo de los derechos de este tipo de enfermos, con todas las particularidades de su enfermedad. No obstante, existen reglamentos que norman aspectos cruciales de su tratamiento, como el reglamento para la Internacin de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan que comenz a aplicarse desde el 2001 (Decreto N 570 de 1998) y el decreto N 633 del mismo ao, que crea una Comisin Nacional con el fin de supervisar las tareas relativas al respeto de los derechos de los pacientes hospitalizados en centros de internacin psiquitrica y a la aplicacin de tratamientos psiquitricos que requieran consentimientos o segunda opinin. An cuando presenta importantes retrasos en materia legal, Chile es uno de los primeros pases de Amrica Latina en incorporar las ltimas tendencias en psiquiatra, que apuntan a lograr la reinsercin social de los enfermos travs de un Modelo de Psiquiatra Comunitaria, tambin conocida como psiquiatra anti-institucional. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra que rige desde el ao 2000 se dirige a transformar el sistema de atencin psiquitrica predominante, reduciendo las unidades de larga estada e implementando una serie de dispositivos ambulatorios centrados en la rehabilitacin y resocializacin del paciente, con miras a insertarlo nuevamente en su contexto local. Es en funcin de esta diversidad de nuevos establecimientos y programas que se acua el concepto de red territorial (muy similar al modelo utilizado por la reforma para la APS), entendida como una constelacin de instalaciones sanitarias que pretenden sostener y guiar a los enfermos en su proceso de rehabilitacin. Si bien la formulacin del plan fue realizada en el ao 1999 por un equipo del Ministerio de Salud, esta orientacin haba tomado consistencia poltica antes, durante el gobierno de la Unidad Popular, cuando estaba en boga mundial el modelo de Psiquiatra de Comunidad. Con la dictadura este proceso se detuvo, por lo que hasta el da de hoy, an cuando se ha avanzado en el proceso de reconversin de los hospitales psiquitricos, todava no es posible constatar una predominancia de este modelo en Chile. As las cosas, actualmente se da una coexistencia entre la figura del clsico Hospital Psiquitrico y las iniciativas del Plan Nacional. Los Hospitales que actualmente operan en Chile son cuatro, pertenecientes a las regiones Quinta y Metropolitana. Estos son: el Instituto Psiquitrico Jos Horwitz Barak, el Hospital Psiquitrico El Peral (ambos ubicados en la ciudad de Santiago), el

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Hospital Philip Pinel de Putaendo y Hospital del Salvador de Valparaso. Adems opera en este medio un establecimiento privado, la Clnica Gaete, que de todas formas es pagada por seguro pblico. De estos establecimientos, el Hospital Psiquitrico El Peral es el que mas ha avanzado en la puesta en marcha del proyecto, atravesando por un proceso de reconversin que apunta la clausura del manicomio. La reconversin de los Hospitales Psiquitricos supone un trabajo paralelo destinado a la creacin de nuevos dispositivos mdico-sociales que sustituyan y superen las funciones del antiguo Hospital. As, la internacin de corta estada est hoy siendo trasladada principalmente a los hospitales generales, sin perjuicio de que los Psiquitricos tradicionales sigan desempeando actualmente esta funcin. A estas unidades acuden los pacientes ms crticos. La mediana y larga estada, que busca ser eliminada como forma de tratamiento, es sustituida por alternativas como los hospitales diurnos, los hogares protegidos, los clubes sociales de integracin y los equipos y consultorios de salud mental. El mapa de instituciones psiquitricas, se articula de la siguiente manera: Unidades de Corta Estada Las hospitalizaciones psiquitricas de corta estada se pueden realizar en los hospitales generales sealados a continuacin. No obstante, los Servicios de Salud tambin tienen la facultad para establecer convenios con establecimientos privados para responder a esta obligacin.

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Cuadro 14: Unidades de Corta EstadaBeneficiarios de Servicio de Salud Servicio de Psiquiatra Corta Estada Arica Hospital Dr. Juan No Iquique Hospital Dr. Ernesto Torres Antofagasta Hospital Regional Dr. Leonardo Guzmn Atacama Coquimbo Aconcagua Hospital Psiquitrico Philippe Pinel Via del Mar- Quillota (interior) Valparaso-San Antonio Hospital Psiquitrico del Salvador Via del Mar- Quillota (costa) M. Norte M. Central Instituto Horwitz M. Oriente - M. Occidente M. Sur (excepto San Bernardo y El Bosque) Hospital Barros Luco M. Sur (San Bernardo y El Bosque) Hospital El Peral M. Sur Oriente - OHiggins Maule Hospital Regional de Talca uble Hospital Herminda Martn Concepcin Talcahuano Arauco - Bio-Bio Hospital Regional Dr. G. Grant Benavente Araucana Norte - Araucana Sur Hospital Regional Temuco Valdivia Hospital Base Valdivia Osorno Hospital Base Osorno Llanchipal Hospital de Puerto Montt Aysen Hospital Regional Coyhaique Magallanes Hospital Regional Lautaro NavarroFuente: Elaboracin propia en base a circular A15/ N 13 de MINSAL (2007).

En Santiago, los pacientes crticos del Instituto Jos Horwitz se estn trasladando a unidades de corta estada en la Clnica Gaete, y los de el Hospital Psiquitrico El Peral al Complejo Asistencial Barros Luco, lo que implico en este ltimo caso el traslado tambin de dependencias propias del Hospital Psiquitrico para aumentar la capacidad de atencin de este complejo asistencial. Hogares Protegidos Los hogares protegidos son establecimientos residenciales, ubicados en diversas comunas de Santiago, diseados para grupos de personas con una situacin mental y social delicada, pues presentan un trastorno psiquitrico severo (provienen de las unidades de larga estada y de patologas complejas del hospital), no cuentan con redes sociales de sostn y no tienen la capacidad de vivir en forma independiente. Sin embargo, son personas que han desarrollado algunas habilidades de autocuidado y de autorregulacin de sus conductas, lo que les permite un cierto desenvolvimiento social necesario para la convivencia al interior y fuera del hogar. Adems, ingresan personas con las mismas caractersticas pero que no han pasado previamente por unidades de hospitalizacin. Los grupos que residen en estos hogares son de 8 personas, ms los cuidadores capacitados encargados de monitorearlos. Estos monitores acompaan a los enfermos en perodos que varan segn el tipo de discapacidad (desde algunas horas a la semana hasta 24 horas al da), y les realizan un seguimiento tanto dentro del hogar como en las 26

actividades que desempean fuera de este. En casos menos complejos, sin embargo, los hogares llegan a operar con completa autonoma. Hospitales de Da Son establecimientos ambulatorios especializados con una alta resolutividad para las crisis y descompensaciones de los enfermos, que apuntan a disminuir la demanda de camas de las unidades de corta estada a travs de una va de atencin menos costosa (menores costos en infraestructura y gastos corrientes, incluidos el efectuado en recurso humano) y ms efectiva. Adems se concibe como una interfase entre el abordaje clnico y el psicosocial, ya que por una parte sostiene a aquellos usuarios que desde el Hospital Psiquitrico se estn reubicando en la comunidad, pero que presentan espordicamente cuadros de agudizacin de su enfermedad, y por otro sirve de alternativa a los ingresos nuevos, evitndoles el paso por el hospital27. Esto ltimo contribuye tambin a la desestigmatizacin de los enfermos psiquitricos, pues acudir a un hospital de da tiene mucho menos carga social para una persona que acudir a un manicomio. Estos hospitales cuentan con disponibilidad de camas para atender pacientes propiamente del mbito de la psiquiatra y tambin para atender a personas con problemas asociados al consumo de alcohol y drogas, a travs de un programa en el Departamento de Tratamientos de Dependencia. El equipo humano de estos establecimientos vara en cantidad de acuerdo al nmero de plazas (camas) disponibles, pero bsicamente est integrado por: Mdico Psiquiatra, Enfermera(o) Psiquitrica(o), Terapeuta Ocupacional, Psiclogo(a), Tcnico(a) Paramdico(a) y Tcnico(a) en Rehabilitacin, agregndose un(a) Asistente Social en los hospitales de mayor cobertura. Clubes Sociales de Integracin Social Son organizaciones multifamiliares localizadas en todas las comunas de los distintos Servicios de Salud. Tienen una orientacin sociosanitaria, pues su misin es facilitar la socializacin y participacin de los enfermos en las actividades de la comunidad, logrando de paso su desestigmatizacin social. Prcticamente no tienen especializacin tcnica, estando la mayor capacitacin concentrada en la persona que desempea el cargo de Coordinador de Centros, aunque este tambin sea un agente de la propia comunidad. Los trabajadores sociosanitarios de estos clubes muchas veces se suman al trabajo de los clubes de rehabilitacin para personas con problemas de alcohol y otras drogas, particularmente en la tarea de la pesquisa, acogida y motivacin para el inicio de procesos teraputicos. Estos otros clubes se encuentran localizados en las comunas de San Joaqun, Pedro Aguirre Cerda, el Bosque, Lo Espejo y San Bernardo, y mantienen coordinacin con los establecimientos de atencin primaria de su territorio.

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Ministerio de Salud (MINSAL), 2002. Orientaciones tcnicas para el funcionamiento de Hospitales de Da en psiquiatra. www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/

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Equipos y consultorios de Salud Mental En el pas existen 80 unidades que entregan atencin ambulatoria especializada en Salud Mental, ya sea como equipos humanos de salud, consultorios del SNSS que se habilitan para entregar estas funciones (CAE, CDT, CRS) o consultorios dedicados exclusivamente a ellas (COSAM). Los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM), sobre los cuales ya nos referimos, se diferencian de los otros tipos de centros ambulatorios por tener menos recursos humanos, un nmero intermedio de consultas por persona al ao, tiempo de espera bajo para primera consulta con psiquiatra, entrega de intervenciones psicosociales a una mayor proporcin de personas y un mayor porcentaje de ellos realizando intervenciones comunitarias. El segundo tipo de diferenciacin dentro de la lnea industria de prestaciones asistenciales se produce segn el tipo de administracin. Diferenciacin segn tipo de administracin La direccin administrativa de los establecimientos pblicos de salud, pertenecientes a todos los niveles descritos, se lleva a cabo por: I) La Municipalidad De la cual dependen, en lo relativo al presupuesto y gestin financiera, los establecimientos de nivel primario, aunque tcnicamente estos dependan del Ministerio de Salud. En el pas existen 345 municipalidades que han asumido dos formas de manejo administrativo de los consultorios, a travs de: - Una Corporacin Municipal de Derecho Privado, que son instituciones privadas sin fines de lucro a las que la municipalidad entrega la administracin de los establecimientos de salud, en conformidad con el artculo 12 del decreto con fuerza de ley N 1-3.063, del Ministerio del Interior, de 1980. Son 4928 las corporaciones municipales que administran establecimientos de salud bajo esta modalidad. La dependencia directa de los consultorios a los respectivos Departamentos de Desarrollo Comunitario Municipal (DIDECO). II) Los Servicios de Salud De ellos dependen directamente los establecimientos de nivel secundario (hospitales y consultorios especializados) y terciario (institutos), salvo dos excepciones (S.S. Metropolitano Central y SS. IX Regin). Tienen autonoma administrativa, con personalidad jurdica y patrimonio propio. Tambin tienen tuicin tcnica, administrativa y financiera sobre los establecimientos del nivel primario que existen en su rea geogrfica.28

De un total de 50 corporaciones municipales existentes en el pas.

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Poseen un director del Servicio, designado por decreto supremo del Ministerio de Salud, al cual le corresponde la supervisin, coordinacin y control de los establecimientos y servicios del Sistema comprendidos en su territorio, bajo la supervigilancia de los Secretarios Regionales Ministeriales. En total en el pas existen 28 Servicios de Salud responsables de entregar servicios curativos, preventivos y de promocin de la salud en zonas geogrficas determinadas, mas el Servicio de Salud del Ambiente, que se encarga de controlar los problemas ambientales que afectan a la salud de las personas, como la contaminacin. No obstante la jerarqua administrativa que estos servicios ejercen sobre sus unidades menores, con la aplicacin de la Ley de Autoridad Sanitaria ha comenzado a operar una modalidad de hospitales autogestionados, los cuales presentan cierto grado de autonoma en la gestin presupuestaria. Estos hospitales adoptan la denominacin de Establecimientos de Autogestin en Red, categora a la cual podrn acceder 56 hospitales hasta el primero de Enero del 2009. Hasta la fecha, estos han sumado 16 (8 hospitales el 2006; 3 se sumaron durante el 2007 y 5 el 2008). Aqu el prerrequisito de seleccin es que se trate de aquellos hospitales de mayor complejidad tcnica, desarrollo de especialidades, organizacin administrativa y nmero de prestaciones, es decir, los que son clasificados como hospitales tipo 1 o 2. Un reglamento suscrito por el Ministerio de Salud regula, entre otras materias, el sistema de obtencin dicha calidad y el proceso de evaluacin y control de su gestin. El Director de estos Hospitales tiene la responsabilidad de dirigir, organizar y administrar el establecimiento con atribuciones especficas sealadas en la ley. En cada uno de estos establecimientos existe a su vez un Consejo Consultivo de los Usuarios compuesto por representantes de la comunidad y por trabajadores del establecimiento, y un Consejo Tcnico constituido por representantes de las distintas jefaturas del Hospital. Ambas instancias ejercen la funcin de asesorar y de apoyar al Director del Hospital. Desde la Reforma de Autoridad Sanitaria, la red asistencial de cada servicio de salud qued constituida por los establecimientos pblicos que forman parte del Servicio, los establecimientos municipales de atencin primaria de salud de su territorio y los dems establecimientos pblicos y privados que suscriben convenio con el Servicio de Salud29. Por otra parte, en cada Servicio de Salud comenz a operar un Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA) al que le corresponde asesorar al Director del Servicio y proponer todas las medidas necesarias para optimizar la coordinacin entre el Servicio de Salud, los Hospitales y los establecimientos de Atencin Primaria. Este Consejo tiene representantes de los establecimientos de salud pblicos de todos los niveles de atencin y de establecimientos privados que conforman la red asistencial.

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Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud, Decreto N 140 del 2005.

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D. Lnea Suministro La Central de Abastecimiento (CENABAST)30 La Central de Abastecimiento tiene por funcin entregar los frmacos, insumos mdicos y bienes pblicos de la red asistencial de salud. Acta a travs de convenios con establecimientos de Salud, en donde se estipula una comisin por servicios prestados (del 6%). Pertenecen a esta red los Hospitales, Centros Referenciales de Salud, Centros de Diagnstico Teraputico, Consultorios, Centros de Atencin Primaria y la Subsecretara de Salud Pblica. Su principio fundamental es reducir costos para el sistema pblico, a travs de la centralizacin de compras y un manejo ms eficiente de los recursos. El principal mtodo para lograr esto es la Compra Consolidada, un tipo de compra a gran escala. Anualmente esta institucin realiza un proceso de consolidacin de la demanda de todos los establecimientos de salud que intermedian sus compras a travs de CENABAST, sobre la base de una canasta referencial de aproximadamente 2.400 productos, conforme a la poltica de medicamentos del Ministerio de Salud y las necesidades de los clientes. E. Otras instituciones de la Salud Pblica Estas instituciones aunque tienen un financiamiento estatal no forman parte del SNSS y por lo tanto tienen autonoma administrativa y de gestin respecto a las normas y directivas del Ministerio de Salud. I) Mutual Pblica INP Las Mutuales de Seguro son en trminos legales Sociedades Mutuales, que pueden ser de tres tipos: a) Sociedades Mutuales de Socorros Mutuos, b) Sociedades Mutuales de Proteccin Mutua y c) Sociedades Mutuales de Seguros o Mutuales de Seguridad. En trminos genricos, las Sociedades Mutuales son instituciones o corporaciones privadas sin fines de lucro cuya finalidad es lograr beneficios de inters general para sus miembros. Particularmente las Mutuales de Seguros son Sociedades Mutuales cuya finalidad es administrar el seguro social contra los riesgos del trabajo y enfermedades profesionales. Si bien son entidades privadas, para ciertos casos el Estado tiene la facultad de administrar en una mutual de carcter pblico el seguro obligatorio de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.74431). Esta funcin actualmente la cumple el Instituto de Normalizacin Previsional (INP) y prximamente la cumplir el Instituto de Salud Laboral (ISL). El Instituto de Normalizacin Previsional es una institucin formada a partir del DL N 3.500 de 1980, con la funcin de regular los fondos estatales creados para suplementar30 31

www.cenabast.cl La ley 16.744 es descrita en el captulo Legislacin laboral en el sistema de salud chileno

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el dficit del nuevo rgimen previsional instaurado durante la dictadura32. Las funciones del INP se diversifican en el ao 1988, cuando se funcionaron en l quince entidades previsionales. Luego, a contar del ao 1995 el INP pasa a ser el organismo del Estado encargado de la administracin de la Ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, para lo cual crea un Departamento dedicado exclusivamente a proporcionar atencin, servicios e informacin a sus beneficiarios. De esta manera, complementa el rol que venan jugando las mutualidades de empleadores en la cobertura de este seguro obligatorio, esta vez con el acento puesto en la Prevencin de Riesgos. Tambin se encarga de administrar las prestaciones mdicas de los trabajadores que se ven afectos por algunas de las situaciones contempladas en la ley, para lo cual cuenta con convenios de atencin mdica a lo largo del pas. Particularmente, su entrada en escena es especialmente beneficiosa para aquellos trabajadores que no pueden optar por el sistema mutual, como las empleadas de casas particulares. Actualmente se prepara para la puesta en marcha de la nueva Reforma Previsional (Ley N 20.255 del 2008), momento en que se dividir en dos instituciones autnomas con patrimonio propio: el Instituto de Previsin Social, dedicada especficamente a pensiones, y el Instituto de Salud Laboral, entidad normativa y fiscalizadora en materias de proteccin del trabajador, calificacin de riesgos y educacin preventiva, entre otros. Este ltimo ser el organismo estatal que desempear las funciones referidas a la Ley N 16.744 y a l se podr afiliar o adherir cualquier empresa. II) Empresas Pblicas de Administracin Delegada Las empresas que cumplen con los requisitos legales de poseer al menos 2.000 trabajadores y contar con infraestructura mdica apropiada (ms otros requisitos que seala la Ley N 16. 744 en su Art. 72) tienen la facultad de administrar el Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales para sus propios trabajadores, llegando incluso a otorgar directamente el servicio asistencial. Entre las empresas pblicas que se acogen a esta categora cuentan la Empresa Nacional de Minera (ENAP), CODELCO CHILE (Divisin El Salvador, Andina, El Teniente y Chuquicamata) y la Empresa Nacional de Minera (ENAMI). III) Red de salud de la Defensa Nacional La Defensa Nacional, si bien es un organismo pblico, tiene la particularidad de tener tambin un carcter autnomo, lo que ha llevado a algunos autores a calificarla como un tercer un tercer sector. La red de salud de la Defensa Nacional entrega tanto un servicio previsional como32

con el nuevo rgimen se pas de un sistema de reparto solidario a uno de capitalizacin individual.

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asistencial directo para su personal y su grupo familiar. Estos servicios son similares en las dos grandes instituciones que componen la DN, a saber: Las Fuerzas Armadas y las Fuerzas de Orden y Seguridad Pblica, aunque presentan diferencias acorde a los reglamentos internos tanto de las distintas Fuerzas como de las ramas que las componen33. La funcin aseguradora de esta red de salud se lleva a cabo por medio de las Cajas de Previsin de cada institucin, las cuales son parte del antecedente institucional del INP. Estas son la Caja de Previsin de la Defensa Nacional y la Direccin Previsional de Carabineros. Ambas Cajas son un servicio descentralizado del Estado, con personalidad jurdica y patrimonio propio, que se rigen por la Ley de Presupuesto del Sector Pblico, aprobado anualmente por el Poder Legislativo. En cuanto a sus objetivos y actividades Institucionales, estn sujetas a la supervigilancia del Ministerio de Defensa Nacional, y, desde el punto de vista presupuestario, a la del Ministerio del Trabajo y Previsin Social. Con respecto a las prestaciones de salud, esta red asistencial consta de diversos establecimientos de atencin cerrada (con Unidades de Emergencia de adultos, de pediatra y diversas especialidades mdico-quirrgicas) y de establecimientos de atencin abierta, presentes en distintos puntos del pas. Actualmente esta red de salud se encuentra disponible tambin para la atencin de usuarios extra-sistema, a travs de convenios con FONASA e ISAPRES. Figura 3: Instituciones involucradas en la Red de Salud de la Defensa Nacional (Mayor detalle en Apndice 1)Red de la Salud de la Defensa Nacional

FF.AAEjercito FACH ArmadaFuente: elaboracin propia

FF. O Y SPCarabineros PDI Gendarmera

Las distintas ramas son las detalladas en la figura N 3, a excepcin de Gendarmera, que se incluye en el sistema de salud de la Defensa Nacional pero no es parte integral de sta.

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1.2) Marco Institucional Sub Sector Privado

El subsector privado se compone por: A) Lnea Industria de Seguros: en donde operan las ISAPRES y, en menor medida. otras instituciones aseguradoras. B) Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales: en donde operan prestadores de salud particulares, que pueden ser institucionales o individuales. C) Lnea Industria de Productos Sanitarios: en donde operan distintos establecimientos farmacuticos, como as tambin laboratorios que se encargan de la generacin y parte de la comercializacin de los productos. Las caractersticas y funciones de cada institucin son las siguientes34: A. Lnea Industria de Seguros La industria de seguros del subsector privado tiene instituciones que pueden tener o no tener fines de lucro. Entre las que tienen fines de lucro se encuentran las ISAPRES y las Compaas de Seguro, mientras que entre las sin fines de lucro encontramos a las Mutuales de Empleadores, las empresas privadas de Administracin Delegada, las Cajas de Compensacin (CCAF) y las Mutuales de las FFAA. Figura 4: Lnea Industria de SegurosIndustria de Seguros

CON FINES DE LUCRO

SIN FINES DE LUCRO

ISAPRES

Mutuales

CCAF

Ca. De Seguros

EAD

Mutuales FF.AA

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La informacin presentada a continuacin fue obtenida principalmente de los sitios Web de cada institucin.

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CON FINES DE LUCRO I) Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) Tienen por objetivo la administracin y, en algunos casos, el propio otorgamiento de las prestaciones de salud contratadas por sus beneficiarios, los cuales son tanto aquellas personas que cotizan como sus cargas familiares. Su sistema de afiliacin es voluntario y requiere de una prima que vara segn el tipo de seguro que se est comprando. A diferencia de FONASA, en estas instituciones el precio de cada seguro o plan de salud se ajusta mediante el uso de factores tales como: edad, sexo y tamao de la familia. El financiamiento del plan de salud de una ISAPRE se da a travs del pago de un piso mnimo, que corresponde al 7% de las remuneraciones del trabajador, y opcionalmente a travs de un aporte adicional (de mximo 40 UF) orientado a obtener mayores beneficios. Los servicios mdicos son generalmente financiados por las ISAPRES. Sin embargo, estas tambin disponen de una modalidad de libre eleccin. En esta, cada paciente tiene la posibilidad de cancelar su atencin de manera particular y con posterioridad exigir el reembolso mediante la presentacin de la boleta de servicios; el trmite se realiza en cualquiera de la oficinas de las ISAPRES. En funcin de cuales son sus usuarios, las ISAPRES pueden clasificarse en abiertas (orientadas a trabajadores de cualquier empresa) o cerradas (orientadas a trabajadores de una empresa determinada), las cuales en el plano emprico son: ISAPRES Abiertas: Colmena Golden Cross, Normdica, ING Salud S.A, Vida Tres, Ferrosalud, Ms Vida, Isapre Banmdica, Consalud S.A ISAPRES Cerradas: San Lorenzo, Fusat Ltda., Chuquicamata, Ro Blanco, Isapre Fundacin, Cruz del Norte. De este universo, para el 2007 el sistema de ISAPRES abierto represent el 96% del total de ganancias generales percibidas por cotizaciones legales (7%) y por el nmero de cotizantes, concentrando casi en su totalidad las ganancias del mercado previsional. En este medio, la participacin especfica de cada ISAPRE fue la siguiente:

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Grfico 1: Sistema de ISAPRES Abiertas, Cotizaciones Legales, ao 2007Isapres Abiertas: Cotizacin Legal (7%) percibidaConsalud 20% Banmedica 22% Colmena 18% Mas Vida 11% Ferrosalud 1% Vida Tres 6% Normedica 2% ING Salud 20%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos Superintendencia de Salud

El 4% restante, se reparti entre las ISAPRES cerradas: Grfico 2: Sistema de ISAPRES Cerradas, Cotizaciones Legales, ao 2007Isapres Cerradas: Cotizacin Legal (7%) percibidaFusat 29% San Lorenzo 5% Cruz del Norte 3%

Chuquicamata 33%

Rio Blanco 5% Fundacin 25%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos Superintendencia de Salud

Cabe destacar que en Chile el negocio de la salud se desarrolla un entorno rentable, lo que ha llevado a hablar de la existencia de un cluster productivo de la salud. En este plano, los esquemas adoptados por las distintas empresas han apuntado a la integracin vertical y horizontal entre los eslabones de la cadena productiva, lo que ha permitido a los grandes holdings disminuir la incertidumbre respecto de los futuros flujos de ingresos y maximizar sus ganancias.

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En este contexto las ISAPRES han tendido a reestructurar su estrategia de negocios, complementando la funcin aseguradora con una etapa de prestacin de servicios, gracias a la adquisicin de centros mdicos de salud y clnicas, entre otros35. .II) Las Compaas de Seguro Las Compaas de Seguro son instituciones administradores de seguros que pueden ser generales, de vida, o de crditos. En general las compaas de seguros de vida, en su lnea de seguros de accidentes, entregan una cobertura parcial en salud. Este seguro provee de indemnizacin y reembolso de los gastos medico-hospitalarios de accidentado, dependiendo la tarifa o la prima del riesgo asociado a las actividades que el usuario realiza (ocupaciones laborales y actividades extra-laborales). Ahora bien, existen otros seguros obligatorios, fuera del mbito laboral, que demandan la participacin activa de estas compaas de seguro en el plano medico-hospitalario, lo que las lleva a ejercer un importante protagonismo. Es el caso del Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP); un seguro que debe ser contratado anualmente de manera obligatoria por el propietario de todo vehculo motorizado, remolque o carga, con una compaa de seguros. Este seguro cubre los riesgos de muerte y lesiones corporales de los asegurados que hayan sufrido un accidente con su vehculo, como as tambin los gastos mdicos, farmacuticos y de equipos de rehabilitacin implicados en su tratamiento. SIN FINES DE LUCRO I) Mutuales de Empleadores Las llamadas Mutuales de Empleadores, si bien son entidades privadas sin fines de lucro, son un engranaje clave del funcionamiento del sector privado de salud, en tanto proveen a los distintos empleadores de una red de servicios de seguridad para sus trabajadores, que tienen que cumplir segn la ley 16.744. Estas instituciones, al igual que el INP, tienen la obligacin de realizar actividades permanentes de prevencin de riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Para este efecto cuentan con una organizacin estable que permite disponer de registros por actividades acerca de la magnitud y naturaleza de los riesgos, acciones desarrolladas y resultados obtenidos. Las tres Mutualidades de Empleadores ms grandes del pas son: el Instituto de Seguridad del Trabajo (ISP) la Mutual de Seguridad Cmara Chilena de la Construccin (CChC) y la Asociacin Chilena de Seguridad (ACHS) agrupadas en la Asociacin Gremial de Mutuales.

El caso ms representativo del espectro privado lo constituye el holding de empresas Banmdica, que practica la fragmentacin societaria como mecanismo para organizar las unidades productivas de la cadena de valor en la salud. Banmdica controla dos ISAPRES: Banmdica y Vida Tres; tiene presencia a nivel internacional en Colombia y Argentina, y otras lneas de negocios como: Help (para la atencin de urgencias mdicas a domicilio), centros de salud Vida Integra, Clnicas Dvila y Santa Mara. El esquema empresarial utilizado por este holding es el clsico modelo de razones sociales mltiples (se puede ver en el anexo 1-A y 1-B).

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II) Empresas privadas de Administracin Delegada Tambin en el sector privado nos encontramos con empresas de administracin delegada. Es el caso de la Distribuidora Chilectra Metropolitana; la Ca. Minera del Pacfico; la Ca. Siderrgica Huachipato y la Universidad Catlica de Chile. III) Cajas de Compensacin de Asignacin Familiar (CCAF) En su origen, estas instituciones se conformaron como corporaciones de derecho privado, sin fines de lucro, cuya razn social era la administracin de las prestaciones de seguridad social que las entidades pblicas y privadas tienen el deber de proporcionar a sus trabajadores, a cambio de una comisin del Estado. Bajo este incentivo fueron conformadas por las principales asociaciones gremiales del pas, quedando su reglamento aprobado por Decreto Supremo en 1953. En ese entonces las CCAF que existan en el pas eran 7, y estaban asociadas a los siguientes gremios empresariales: Cuadro 15: CCAF originales

CCAF Gremio Empresarial La Araucana Camara de Comercio de Santiago (CCS) 18 de Septiembre Sociedad de Fomento Fabril (SOFOFA) Los Andes Camara Chilena de la Construccin (CChC) Los Hroes Asociacin de Industriales Metalrgicos y Metalmecnico (ASIMET) Gabriela Mistral Camara de Industriales del Cuero y Calzado (FEDECCAL F.G.) Valles de Chile Sociedad Nacional de Agricultura (SNA) Javiera Carrera Asociacin de Industriales de Valparaso (ASIVA)Fuente: Elaboracin propia en base a Informe de Clasificacin de Solvencia CCAF Los Hroes, Fitch Ratings, 2008

Con el tiempo se ampliaron legalmente sus funciones, beneficios y cobertura, hacia nuevos campos de afiliados y nuevas actividades. En relacin a los afiliados, ahora cualquier empresa, ya sea autnoma del estado o privada, tiene la posibilidad de afiliarse a la caja que mejor le parezca, afiliacin que actualmente requiere de una aprobacin por mayora absoluta de los trabajadores/as. La oferta de cajas tambin vari. Luego de que las CCAFs Los Andes y 18 de Septiembre adquirieran las cajas Valles de Chile y Javiera Carrera (respectivamente), quedaron 5 cajas operando en Chile, de las cuales la CCAF Los Hroes es la que tiene mayor participacin de mercado, por lo menos desde el ao 2004 (SUSESO 2007). En cuanto a la reconfiguracin de su actividad, algunas modificaciones de sus figuras legales han permitido que desarrollen no slo las clsicas prestaciones de seguridad social para las que fueron inicialmente concebidas, de carcter obligatorio y gratuito, sino tambin las llamadas Prestaciones Particulares, beneficios que son voluntarios y pagados (con costo al trabajador o al empleador). El desarrollo de estas Prestaciones Particulares signific, por tanto, la entrada de estas cajas al mbito privado.

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En detalle, estas prestaciones son: Prestaciones Generales (legales): referidas al principio de subsidiaridad de los regmenes previsionales, donde el Estado delega la administracin de la parte de los fondos de seguridad social relativos a la Asignacin familiar, el Subsidio por Incapacidad laboral y Maternal (Licencias Mdicas) y el Subsidio de Cesanta. Prestaciones Particulares: beneficios adicionales de carcter social y familiar, que se entregan a los afiliados, entre los cuales cuenta el Crdito Social36 (desde 1973), las Prestaciones Adicionales y las Prestaciones Complementarias. En estos servicios tambin se incorporan como afiliados los pensionados, que aportan el 1% de su pensin. Cabe sealar que las ltimas prestaciones, particularmente las adicionales y complementarias, han excedido el negocio asegurador, incorporando en sus servicios de salud, an cuando sus servicios ms importantes son de otra ndole, las siguientes prestaciones mdicas: Cuadro 16: Servicios e Infraestructura de salud presentes en las CCAF

Servicios e Infraestructura en Salud Clnica, Clnicas Mviles y Centros Mdicos y Odontolgicos La Araucana propios, Centro Oftalolgico en convenio y Seguros de Vida y Salud Centros Mdicos y Odontolgicos propios y en convenio, Operativos 18 de Septiembre Mdicos y Dentales para empresas afiliadas y Programas Preventivos Los Andes Venta de bonos FONASA Centros Mdicos, Centros Odontolgicos y Farmacias en convenios, Los Hroes Bono por Nacimiento y Licencia Mdica Gabriela Mistral Clnica OdontolgicaFuente: Elaboracin propia en base a paginas Web de cada CCAF.

CCAF

Un dato que llama la atencin es la capacidad y amplitud que tienen los servicios y prestaciones de salud de algunas de estas cajas, como la CCAF La Araucana, que cuenta con 30 establecimientos propios, entre los cuales destaca la presencia de una Clnica (la Clnica Providencia). La caja 18 de Septiembre presenta un modelo de adquisicin con caractersticas similares, aunque en menor grado. Esto refleja en parte la slida rentabilidad de sus actividades, en donde la principal fuente de ingresos la constituye el negocio crediticio.

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Este crdito constituye una importante alternativa para aquellos trabajadores no bancarizados.

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IV) Mutuales de las Fuerzas Armadas El Decreto Ley N 1.092 de 1975 establece como obligatoria la existencia de seguros de vida para todo el personal de las Fuerzas Armadas y Carabineros de Chile, sean de planta, a contrata, en conscripcin, en comisin de servicios o que trabajen a cualquier ttulo para las referidas instituciones. Este seguro debe ser administrado por las denominadas Mutuales Institucionales, que son organismos auxiliares de previsin social. De estas, entregan servicios de salud la Mutual de Seguros de Chile (ex Mutual de la Armada) y la Mutualidad del Ejrcito y Aviacin. La Mutual de Seguros de Chile37, fue fundada en 1919 bajo el nombre de Mutual de la Armada, a partir de la iniciativa de un grupo de personalidades de Valparaso y Oficiales de la Armada de Chile. No obstante su origen, su mbito de accin se ha ampliado a nivel nacional y a trabajadores de diversas actividades. En el plano de salud, entrega beneficios para la atencin mdica preventiva, las intervenciones quirrgicas, el complemento de una intervencin quirrgica del listado de las patologas AUGE, las enfermedades de alto riesgo, las prestaciones odontolgicas y oftalmolgicas, los exmenes mdicos, la compra de instrumentos de rehabilitacin y ayuda monetaria en ocasin del nacimiento de un hijo. La Mutualidad del Ejrcito y Aviacin, por su parte, es la prolongacin de la denominada Seccin Seguros de Vida del Club Militar. Desde 1917 ofrece sus servicios a todos el personal del Ejrcito y de la Fuerza Area de Chile, as como de aquellos en condiciones de retiro, pensionadas y montepiadas de estas instituciones. Sus seguros de vida estipulan entre sus beneficios sociales una ayuda econmica por enfermedad catastrfica. B. Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales Esta lnea se analiza en dos dimensiones, segn el tipo de prestadores (Institucionales o Individuales) y segn las finalidades de estos (con o sin fines de lucro). En este caso los prestadores Institucionales pueden tener o no tener sin fines de lucro, mientras que los prestadores individuales en general si tienen, pues son trabajadores remunerados. Entre los prestadores institucionales con fines de lucro destacan los hospitales y clnicas privadas, los policlnicos, las instalaciones hospitalarias de universidades, los centros mdicos especializados y los laboratorios clnicos. Tambin se pueden incluir los establecimientos para adultos mayores, mas conocidos como hogares de ancianos. Los prestadores de salud sin fines de lucro son principalmente Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC). Adems, pertenecen a esta categora los departamentos mdicos de las Mutuales de empleadores y de las distintas empresas privadas de administracin delegadas, que ya fueron detalladas.

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www.musechi.cl

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Figura 5: Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales

Industria de Prestaciones AsistencialesPRESTADORES INSTITUCIONALES

PRESTADORES INDIVIDUALES

CON FINES DE LUCRO

SIN FINES DE LUCRO

Hospital

Universidades ONG's

Clnica

Centros Mdicos Especializados

Policlnico Hogares de Ancianos Laboratorios Clnicos

PRESTADORES INSTITUCIONALES CON FINES DE LUCRO Los hospitales y clnicas privadas se encuentran regulados por el Decreto N 161 de Agosto de 1982 y sus posteriores modificaciones38. Este reglamento norma la autorizacin de cualquier establecimiento privado de salud con atencin cerrada que tenga por actividad prioritaria el otorgamiento de acciones de recuperacin y rehabilitacin a personas enfermas, a travs de atencin Mdico-Quirrgica, GinecoObsttrica y Peditrica (siempre que no integren el Sistema Nacional de Servicios de Salud). Define al Hospital como aquel establecimiento que atiende a pacientes cuyo estado de salud requiere de atencin profesional mdica y de enfermera continua, organizado en servicios clnicos y unidades de apoyo diagnstico y teraputico diferenciados. Por Clnica entiende a aquel establecimiento que presta dicha atencin sin disponer de servicios clnicos y unidades de apoyo diferenciados. Considerando estos dos tipos de establecimientos, se encuentran en una posicin destacada dentro del negocio: Clnica Las Condes, Clnica INDISA, Clnica Alemana, Hospital del Trabajador, Clnica Tabancura, Clnica Las Nieves, Clnica Servet, Clnica Megasalud y Clnica Dvila. Los Policlnicos tienen una normativa muy antigua (Decreto N 829 de 1931), que slo estipula las definiciones atingentes al nico policlnico de la poca, el Policlnico de la38

Decretos N 129 de 1989, N 570 de 1998 y N 216 de 2003

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Universidad de Chile, sealando como caracterstica propia de este tipo de establecimiento la atencin en especialidades de Pediatra, Oftalmologa, Otorrinolaringologa, Obstetricia y Vas Urinarias, en manos de Mdicos Especialistas y Cirujanos, estos ltimos titulados en dicha institucin acadmica. Ahora bien, an cuando no existe un respaldo legal actualizado, existe una amplia gama de Policlnicos que opera en Chile, dedicados a entregar servicios ambulatorios de especialidades. Actualmente las Universidades del pas presentan servicios de salud bajo la modalidad de hospitales clnicos y centros de atencin. De las universidades tradicionales, encontramos entregando estos servicios a la Universidad de Chile39 y la Universidad Catlica. Estas, adems de las prestaciones mdicas, se dedican de manera intensiva a la docencia de sus respectivos profesionales y a la investigacin en salud. De las universidades privadas, por otro lado, la Universidad Mayor posee una clnica con funciones similares. Los Centros Mdicos Especializados son establecimientos donde se entregan servicios profesionales relacionados con una especialidad mdica u dental especfica, sin que ello signifique proporcionar estada, alojamiento, alimentacin o determinados tratamientos a sus pacientes, facultades propias de los hospitales y clnicas. Estos centros en ciertos casos