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A. CLOPÉS

1.3.1.4. Intervención farmacéutica1.3.1.4. Intervención farmacéutica

INTRODUCCIÓN

El principal objetivo de la atención farmacéutica esmejorar la calidad de la atención al paciente,garantizan-do la terapéutica más idónea, incluyendo el conceptode corresponsabilidad del farmacéutico en los resultadosdel paciente(1). El concepto de intervención farmacéuti-ca se ha definido para denominar a todas estas actua-ciones en las que el farmacéutico participa activamenteen la toma de decisiones, en la terapia de los pacientes y también en la evaluación de los resultados.Esta evalua-ción es el punto novedoso y diferenciador de otras de-nominaciones dadas a las actuaciones del farmacéutico.

La farmacoterapia durante los últimos años ha ido in-crementando su complejidad y sus costes directos, no

viéndose, sin embargo, reflejado en una reducción de lamorbi-mortalidad por medicamentos.En un estudio ya clásico como el de Johnson y Bo-

otman(2) se llegó a estimar que los costes de morbi-mor-talidad relacionada con medicamentos en medio am-bulatorio fueron de 76,6 billones de dólares al año,excediendo este valor al gasto en medicamentos que fuede 73 billones. El componente más importante fue lahospitalización por problemas relacionados con medi-camentos (PRM).

También en nuestro medio la morbi-mortalidad re-lacionada por medicamentos es potencialmente impor-tante. En un estudio realizado en el Hospital de la San-ta Creu i Sant Pau en 1996 se observó que un 19% de los

ingresos en urgencias eran debidos a problemas rela-cionados por medicamentos(3).

Estos estudios, al igual que otros publicados en losúltimos años, dan una oportunidad a la profesión far-macéutica para implicarse aún más en la prevención y

resolución de los problemas relacionados con medica-mentos y los costes derivados. Sin embargo, debemos de-mostrar que la actuación del farmacéutico consigue ver-daderamente estos objetivos.

METODOLOGÍA DE REALIZACIÓNDE INTERVENCIONES

La Atención Farmacéutica tal como la definenHepler y Strand(1) consiste en “la provisión respon-

sable de farmacoterapia con el propósito de obtenerresultados específicos que mejoren la calidad de vi-da de los pacientes”.

Esta responsabilidad del farmacéutico sobre laconsecución de resultados óptimos de la farmaco-terapia, no debe llevarse a cabo aisladamente, sinoque debe realizarse en colaboración con el resto deprofesionales sanitarios, principalmente médicos y enfermeras y con el propio paciente. Sin embargo,los conocimientos y el papel que ocupa el farma-

céutico en el proceso de utilización de medicamen-tos le hacen el profesional idóneo dentro del equiposanitario para ser el promotor de la mejora de di-cho proceso.

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La farmacoterapia no siempre consigue los objetivosplanteados para cada paciente individual pudiéndose de-berse a diferentes causas:

1.Prescripción inapropiada

2.Dispensación inapropiada3. Incumplimiento4. Idiosincrasia del paciente5.Monitorización inapropiada

Las acciones que puede realizar el farmacéutico paraprevenir o resolver estos problemas que conducen a inefi-cacia de la terapia y a pérdida de calidad de vida del pa-ciente pueden tener lugar en diferentes nivelese depen-diendo de los métodos de trabajo establecidos:

– Antes de que se produzca la prescripción médica.Mediante su incorporación al equipo sanitario que atien-de al paciente y/o mediante su colaboración en el esta-blecimiento de normas de utilización de medicamentos,en el diseño de protocolos y guías clínicas y en la valora-ción de su cumplimiento mediante estudios de utiliza-ción de medicamentos y auditorías terapéuticas

– A la vez que se realiza o una vez realizada la prescripciónmédica.

A través de la monitorización terapéutica mediante

la revisión de las prescripciones médicas y del per-fil farmacoterapéutico del paciente y/o con el pasede visita y la actuación activa del farmacéutico enla sala. Esta actividad normalmente está ligada conla actuación del farmacéutico a través del sistemade distribución de medicamentos por dosis unitarias(SDMDU).

La monitorización farmacoterapéutica es un procesocontinuo,cuyo propósito es identificar y resolver problemasrelacionados con los medicamentos.Mediante dicho pro-

ceso el farmacéutico puede realizar intervenciones enca-minadas a aumentar la efectividad y disminuir los riesgos dela farmacoterapia.

La monitorización farmacoterapéutica incluye la eva-luación de(4):

a) La idoneidad del régimen farmacoterapéutico que reci-be el paciente.

b) Duplicidades terapéuticas.c) La idoneidad de la vía y método de administración del fár-

maco.d) El grado de cumplimiento por parte del paciente deltratamiento prescrito.

e) Interacciones fármaco-fármaco, fármaco-alimento, fár-

maco-prueba de laboratorio y fármaco-patología.f) Datos clínicos y farmacocinéticos útiles para evaluar la efi-

cacia de la farmacoterapia y anticipar efectos adversos y toxicidad.

g) Los signos físicos y síntomas clínicos que sean re-

levantes para la farmacoterapia que recibe el pa-ciente.

La utilización de una metodología estandarizadaes un requerimiento básico en la monitorización te-rapéutica y en la realización de intervenciones. Losposibles pasos a seguir definidos por diversos autoresson los enumerados a continuación(5-8) y también se re- visa esta metodología en el capítulo de Historia Clí-nica:

– Selección de pacientes candidatos a monitorizar. – Análisis de la información. – Detección de problemas. – Establecimiento de resultados específicos deseados. – Plan terapéutico:intervención del farmacéutico. – Comunicación. – Documentación. – Evaluación de resultados.

2.1. Selección de pacientes candidatos

a monitorización terapéutica

Sea cual sea el lugar en donde el farmacéuticoclínico lleve a cabo su tarea profesional, normal-mente no es posible monitorizar todos los pacientes.Por ello es necesario priorizar y seleccionar aquellospacientes con un mayor riesgo de desarrollar pro-blemas relacionados con medicamentos, ya que se-rán los que más se pueden beneficiar de la monitori-zación farmacoterapéutica.

El proceso se inicia con el análisis del perfil farmaco-terapéutico de los pacientes que están ingresados en elhospital.Esta actividad se realiza habitualmente ligada a laactividad de SDMDU, tanto en el momento de la trans-cripción de la prescripción médica, como mediante la re- visión de listados de trabajo que incluyen características de-mográficas, diagnóstico e historial farmacológico delpaciente.

La selección de pacientes debe realizarse atendiendo acriterios tales como:

– Características del paciente 1.Edad (pacientes pediátricos, pacientes geriátricos con

varias patologías crónicas).

114 F ARMACIA HOSPITALARIA

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2.Pacientes sometidos a transplante (médula ósea u ór-ganos sólidos).

3.Determinadas patologías como:neoplasias,enferme-dades cardíacas o enfermedad pulmonar crónica.

4.Pacientes con órganos de eliminación de fármacos al-

terados (riñón o hígado).5. Pacientes con inmunosupresión

– Características de los fármacos que recibe el paciente 1. Pacientes recibiendo un número elevado de fármacos.2.Pacientes recibiendo fármacos con alto riesgo de to-

xicidad como :fármacos de estrecho margen terapéu-tico (aminoglucósidos,anticonvulsivantes,teofilina, li-tio),antineoplásicos,antiarrítmicos, etc.

3.Pacientes que reciben antibióticos de uso restringido.4.Pacientes que reciben fármacos inmunosupresores.

En general podría decirse que debe monitorizarse alos pacientes más gravemente enfermos y aquellos reci-biendo mayor número de medicamentos o de mayor to-xicidad.La frecuencia con la que llevar a cabo la monitori-zación también dependerá de la situación específica decada paciente. Algunos pacientes requerirán monitoriza-ción semanal o mensual mientras que otros la requerirán va-rias veces al día.

2.2. Análisis de la informaciónEste es uno de los pasos del proceso de monitorización

farmacoterapéutica de mayor importancia ya que es fun-damental para el éxito del proceso. Debe recogerse aque-lla información que es relevante para el paciente específicoal que estamos monitorizando y para la toma de decisionessobre su farmacoterapia y a la vez no excedernos en la re-cogida de información ya que puede suponer una cargade trabajo con pocos resultados. En líneas generales la in-formación a recoger incluye:

– Datos generales del paciente (edad,sexo,peso, altura, su-perficie corporal).

– Diagnóstico y causa de ingreso. – Alergias, hábitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta. – Cumplimiento de los tratamientos prescritos. – Pruebas de laboratorio. – Medicamentos que está recibiendo o ha recibido.

La información necesaria se obtiene a partir de la his-

toria clínica del paciente,hablando directamente con el pa-ciente o sus familiares y con los otros profesionales sanita-rios responsables del paciente.

La forma en como se recoge esta información de-

pende de los diferentes profesionales. Lo más idóneo esla utilización de impresos diseñados para este fin, en losque figuran todos los apartados relevantes citados(7,9), locual facilita el proceso y unifica la información a recoger,evi-tando posibles olvidos.

En nuestra experiencia, tras la implantación deuna hoja de recogida de datos con sistemática de se-lección de pacientes en el área onco-hematológica,se produjo un incremento del 118% en el númerode intervenciones realizadas por el equipo de far-macéuticos(10).

Actualmente la posibilidad de recoger información deforma informatizada supone un gran avance.La integraciónde los sistemas informáticos de dosis unitaria y/o de pres-cripción informatizada con los de monitorización tera-

péutica presenta interesantes campos de trabajo.La recogida de información para la realización de las ac-tividades clínicas del farmacéutico debe contener en defi-nitiva(8): la información en la que el farmacéutico basa sus de-cisiones y acciones, las decisiones tomadas por elfarmacéutico en lo concerniente a la farmacoterapia de unpaciente específico y las acciones emprendidas que afec-ten a dicha farmacoterapia.

Esta recogida y análisis de la información no es fácil, yaque supone que una gran parte de la actividad de los far-

macéuticos se lleve a cabo en sala junto a los pacientes y elresto de profesionales sanitarios.Esto no siempre es posi-ble debido a otras cargas de trabajo,algunas de las cuales sontambién importantes.Sin embargo,debe realizarse un es-fuerzo para que, tanto la automatización de determinadosprocesos de los que se realizan,como la colaboración delpersonal técnico,permitan al farmacéutico dedicar la ma-yor parte de su tiempo a monitorizar la farmacoterapia quereciben los pacientes.

Hay experiencias que demuestran que la presencia del

farmacéutico en sala supone un mayor número de intervenciones, consiguiéndose unos mejores resultados far-macoterapéuticos y un ahorro en los costes de medica-ción. Estas experiencias generalmente se han producidoen servicios clínicos concretos(11-14).En nuestro país ya hay también experiencias(15-19).Es de esperar que en poco tiem-po, la presencia del farmacéutico en sala durante una granparte de su actividad laboral,sea un hecho real por lo me-nos en una gran parte de nuestros hospitales.

Teniendo en cuenta sin embargo la dotación de

farmacéuticos de los servicios de farmacia de hospi-tal de nuestro país en líneas generales, es lógico que lametodología seguida hasta ahora por la mayoría degrupos implicados en estos programas, sea a partir

115INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA

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de la revisión de las prescripciones médicas median-te el SDMDU.

La mayoría de experiencias publicadas en la lite-ratura a nivel nacional así lo demuestran(16,20-31). Tam-bién algunos servicios han llevado a cabo programas

de intervención farmacéutica sobre fármacos con-cretos(32-35).

2.3. Detección de problemas

A partir del análisis de la información se genera unalista de problemas farmacoterapéuticos del paciente.Estalista de problemas tiene como funciones el generar objetivos farmacoterapéuticos específicos y el ayudar en el dise-ño de un régimen farmacoterapéutico que consiga dichos

objetivos.Respecto a los problemas que pueden relacio-narse con la farmacoterapia es importante evaluarcada uno teniendo en cuenta una serie de cuestionescomo:

– Correlación entre fármaco e indicación. – Selección apropiada del fármaco. – Posología adecuada. – Duplicidades. – Alergias e intolerancia.

– Reacciones adversas. – Interacciones fármaco-fármaco, fármaco-patología, fár-

maco-dieta,fármaco-prueba de laboratorio. – Adicciones. – Incumplimiento de la terapia. – Relación costes/beneficio de la terapia.

2.4. Comunicación de la intervención

La comunicación de la intervención a su interlocutor

(paciente,médico o enfermera) puede ser verbal, telefóni-co o escrito o combinaciones de estas opciones.La comunicación escrita se suele relizar mediante una

hoja que se envía a sala para que tenga conocimiento elmédico prescriptor,pudiendo o no quedar archivada en lahistoria clínica.Dependiendo del tipo de intervención secontacta con el médico ya sea por teléfono o personal-mente.

Esta metodología es la seguida por la mayoría de servicios,compartiendo diferentes métodos de documentación

algunos de ellos.Así por ejemplo utilizan impresos especí-ficos(20,23,28) o lo hacen por telefóno(27,28) o personalmente(25,36).Un avance en el sistema de comunicación es la posi-

bilidad de realizarlo a través del sistema informático, co-

mo se hace en algunos servicios(21,22,26,37).

2.5. Documentación de las intervenciones

La aceptación de la responsabilidad por parte del far-

macéutico en su intervención en la farmacoterapia llevaineludiblemente asociado la documentación de las deci-siones tomadas. Además esta documentación nos servirátambién para la realización de indicadores de actividad y de calidad.

En cuanto a la documentación de las interven-ciones existe una variedad de sistemas. Son muchos to-davía los servicios que continuan utilizando un regis-tro manual(16,20,22,25,27,28,31,32,36-38). Muchos servicios sinembargo, ya han empezado a utilizar sistemas infor-

máticos para el registro de las intervencio-nes(16,21,22,26,30,39-45), lo cual facilita el trabajo y produceuna mayor accesibilidad a los datos.

Es conveniente que estos sistemas permitan larecogida y análisis de los datos también por fármacocon el fin de poder identificar qué fármaco o áreas dela terapéutica requieren principalmente de la inter- vención farmacéutica(21,39). Las intervenciones reali-zadas pueden quedar registradas en el sistema in-formático del hospital, asociadas al perfil

farmacoterapéutico de cada paciente. La utilizaciónde sistemas de código de barras también puede su-poner un avance en este campo(46, 47).

En cuanto al sistema de documentación de las intervenciones del farmacéutico en la historia clínica del pa-ciente este es un tema que merece cierta reflexión. Estesistema es sin lugar a dudas el sistema idóneo, si verdade-ramente el farmacéutico está implicado en el proceso deatención al paciente como un miembro más del equiposanitario y adquiere responsabilidad sobre la farmacotera-

pia que recibe el paciente.Sin embargo, hasta la fecha estemétodo no puede considerarse una práctica habitual paradocumentar intervenciones farmacéuticas.

Uno de los colectivos farmacéuticos más avanzadosen atención farmacéutica,como son los de Estados Unidos,no tienen todavía ampliamente adoptado este sistema de do-cumentación,a pesar de que la American Society of Hos-pital Pharmacists estableció en el año 1989(48), “que las ac-tividades de los farmacéuticos encaminadas aproporcionar un uso seguro y efectivo de los medicamen-

tos,con un efecto potencial sobre los resultados en los pa-cientes, debían de documentarse en su historia clínica”.Bond y cols.(49), en una encuesta a 921 hospitales

encontraron, que del 58% que tenían autorización pa-


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ra realizar anotaciones en las historias clínicas de lospacientes, sólo el 26% de ellos lo hacían de forma ru-tinaria.

Este es un tema no carente de conflictos con el quehay experiencias positivas(50),pero debe tenerse en cuenta que

en ocasiones son los propios farmacéuticos los que puedenmostrar cierta reticencia a usar este sistema(45). Sin embargo,a medidaque el farmacéutico se implique en la atenciónfarmacéutica,posiblemente serán los propios médicos losque pedirán a los farmacéuticos que documenten en la his-toria clínica del paciente sus recomendaciones respecto a lafarmacoterapia.

Esto ya ha ocurrido en algún hospital como es el casodel hospital Cedars Sinai de Los Angeles(51), en donde sesolicitó al Servicio de Farmacia esta forma de documenta-

ción. Hasta ese momento los farmacéuticos sólo teníanautorización para documentar en la historia clínica notas so-bre protocolos establecidos por farmacia y consultas soli-citadas por los médicos.Se creó un grupo de trabajo com-puesto por médicos y farmacéuticos para establecer unaserie de normas y criterios con el fín de unificar como de-bería llevarse a cabo esta forma de documentación.

En España ya empieza a haber alguna experiencia eneste campo y algunos servicios de farmacia utilizan la his-toria clínica para documentar sus actuaciones, conjunta-

mente con los otros sistemas,bien mediante anotaciones enel curso clínico(22) o mediante impresos ad hoc para archi- var en la historia clínica(16).

Cada servicio debe escoger el /los sistemas de do-cumentación de intervenciones que mejor se adap-ten a su forma de trabajo. El mejor sistema será aquelque permita un registro rápido para ser realizado du-rante el trabajo diario del farmacéutico, pero que seacompleto y que permita una explotación de datosque reflejen la actividad de los profesionales, así como

qué aspectos de la farmacoterapia o áreas del hospitalrequieren de forma prioritaria la intervención farma-céutica.

CLASIFICACIÓN

DE LAS INTERVENCIONES

Existe unanimidad sobre la importancia de docu-mentar las intervenciones farmacéuticas(1,8,37,52,53,54), sin em-bargo, analizando la literatura, y después de casi 20 años

hablando de intervenciones, se puede observar una faltade uniformidad en la metodología tanto de su clasificacióncomo de su evaluación.

Para el registro de las intervenciones se pueden utili-

zar distintos sistemas de codificación o clasificación. Se de-ben considerar,en primer lugar,dos grandes bloques o ti-pos de intervenciones, que son muy distintos, ya que re-quieren un nivel diferente de conocimientos, deimplicación,de responsabilidad y de dedicación:monito-

rización terapéutica y educación sanitaria. Son dos tiposde intervenciones farmacéuticas que han sido recogidas y evaluadas en diferentes artículos,habitualmente por sepa-rado. Pero en este capítulo nos centraremos en las intervenciones generadas a partir de la monitorización tera-péutica.

Las intervenciones generadas a partir de la monitori-zación terapéutica,a su vez,se pueden dividir en tres gran-des tipos.De menor a mayor grado estos tres bloques de ti-po de intervenciones son:

1.Clarificación de Prescripciones Médicas.2.Medicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéu-

tica (MNIG).3.Terapéuticas.

En la revisión sistemática de la evidencia de los resul-tados de la atención farmacéutica realizada a través delproyecto coordinado por la Sociedad Catalana de Farma-cia Clínica(55) se observó que de los 163 artículos obteni-

dos,en la definición de intervención se incluye en la mayoríala terapéutica (98%) y de manera menos global los con-ceptos de MNIG (22,7%) y de clarificación de la prescrip-ción médica (14,7%).

Estos distintos conceptos de intervenciones se ven recogidos en los artículos según los diferentesautores. Por ejemplo, el grupo de Catania(33) y el gru-po de Wang Chin(42), entre otros(50,56, 57) incluyen la cla-rificación de la prescripción médica (PM) en la cuan-tificación de las intervenciones farmacéuticas.

Dichos grupos no especifican en sus trabajos quéentienden por “clarificación de PM”, que teórica-mente puede ir desde la clarificación de una dosis noespecificada hasta el descifrar una letra ilegible o unaabreviatura confusa, tal como distingue el grupo dePardo y cols(30). Creemos que cuando se trata de cla-rificación no debe ser contemplado como interven-ción, pero se podría valorar incluirlo como indica-dor de actividad del SDMDU y/o como indicadorde control de calidad de las prescripciones.

Un ítem que nuestro grupo sí ha diferenciado es laintervención por prescripción de MNIG(58). En estepunto también hay controversias entre los diferentestrabajos: mientras hay autores que incluyen este

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concepto(20 , 24, 26, 28, 33, 39, 57, 59), hay otros que únicamentecuantifican las intervenciones estrictamente terapéuticas(15,25, 27, 29, 30, 32, 37, 38, 42-45,50, 56, 60). Se puede defender la inclusiónde intervenciones originadas por prescripción de MNIGporque la resolución del problema por parte del farma-

céutico mejora la asistencia al paciente al agilizar el circuitoprescripción-dispensación-administración y por ser unproblema frecuente en la mayoría de hospitales; si bienconsideramos que debe analizarse independientementedel resto de intervenciones.También es importante en es-te tipo de intervenciones la política aplicada en cada hospital,si en la mayoría de casos los MNIG se sustituyen por me-dicamentos incluidos en la guía farmacoterapéutica delhospital o si se mantiene el MNIG prescrito.

Las intervenciones sobre MNIG pueden consi-

derarse tanto indicadores de actividad como de cali-dad. Las causas más importantes de prescripción deMNIG vienen determinadas por tratamientos deorigen ambulatorio; ello da la oportunidad de inci-dir en la educación sobre conceptos de calidad en laprescripción, y que el farmacéutico sea un punto deconexión entre la asistencia hospitalaria y la ambula-toria. El porcentaje de intervenciones por MNIG ennuestro medio es muy variable, encontramos descri-to desde un 6% en el grupo de Soler(24), pasando por

un 40%(20,58)

, hasta un 80%(59,26)

.Las intervenciones propiamente terapéuticas sonaquellas relacionadas con un fármaco, su indicación, do-sis, interacciones,... aquellas que todos los grupos enten-demos como intervenciones farmacéuticas,pero su sub-clasificación tampoco es unánime. G. Brown(38) describesólo las intervenciones del farmacéutico cuando indica el ini-cio o fin de un tratamiento, la mayoría de autores inclui-mos además las recomendaciones de cambios de dosis, ví-as de administración, interacciones, prevención o

tratamiento de reacciones adversas,información sobre ad-ministración,duración de tratamiento,monitorización te-rapéutica y farmacocinética, etc. Algunos grupos(33, 44) in-cluyen las intervenciones relacionadas con nutriciónparenteral, aspecto que la mayoría consideramos inde-pendiente.

Los códigos utilizados para la clasificación del tipode intervención en nuestro hospital(58) constan actual-mente de 7 ítems (Tabla 1). Aunque en un principioutilizábamos un mayor número, la experiencia nos ha

demostrado que este menor número facilita la prácti-ca diaria y a la vez conduce posiblemente a una ma-yor unanimidad en la clasificación. Conjuntamente auna mayor definición de los códigos, se ha producido

una disminución a lo largo de los años en el porcenta-je de las intervenciones clasificadas como “otros” (del17% de 1995 al 3,5% de 1998). En contrapartida hay una pérdida de información inmediata, aunque la des-cripción de la intervención queda registrada en el sis-

tema informático.Dentro de las intervenciones terapéuticas, el gru-

po más numeroso en la mayoría de los artículos es elclasificado como posología, que en los datos denuestro hospital es un 31% respecto al total y 50,5%respecto a las terapéuticas. Podría explicarse porquedentro de los programas de selección de pacientescandidatos a ser monitorizados en la mayoría estánlos pacientes con insuficiencia renal, pacientes ma-yores de 65 años, o pacientes con fármacos de estre-

cho margen terapéutico.Uno de los aspectos que podrían ser considerados

más relevantes en la intervención farmacéutica es la inter- vención por indicación. Los datos en los diferentes traba-jos publicados nacionales varía entre el 8 y el 11%(30,58) y enlos americanos 13% a 21%(33, 37,60).

Las intervenciones terapéuticas pueden clasificar-se según su origen, es decir si es activa, que parte del far-macéutico por detectar un problema o valorar un per-fil farmacoterapéutico de un paciente, o si es pasiva,

en base a una consulta de un profesional o un pacien-te(30,58).

También es importante conocer el interlocutor alque va dirigida la intervención:médicos, personal de en-fermería, pacientes u otros ya que los sistemas de co-municación a desarrollar y el tipo de formación es dis-tinta.

INDICADORES DE ACTIVIDAD

EN INTERVENCIONES

Una vez consensuado el término intervención, seríaútil encontrar unos indicadores y estándares de esta activi-dad relacionada con la monitorización terapéutica.Revi-sando la bibliografía, se puede observar que los datos secitan de diferente manera: intervenciones/día, interven-ciones/cama, intervenciones/100 camas, intervencio-nes/prescripción médica, intervenciones/ingreso, intervenciones/estancia. La actividad de monitorización

terapéutica está directamente relacionada con el númerode pacientes con SDMDU,tipo de paciente (agudo o cró-nico,quirúrgico o médico,geriátrico o pediátrico),estanciamedia de los pacientes en el hospital, complejidad del hos-

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pital, etc.Por ello,el indicador ideal sería aquél que refleja-ra la actividad del farmacéutico respecto al número de pa-cientes candidatos a monitorizar. El denominador debeindicar el número de pacientes potenciales sobre los que elfarmacéutico debe actuar. Puede hacerse teniendo en

cuenta el número de ingresos de los servicios donde el far-macéutico esté implicado, por ejemplo mediante elSDMDU.

A continuación se discuten los indicadores más utili-zados en los diferentes estudios:

4.1. Intervenciones/día

En la revisión sistemática de la evidencia de los resul-tados de la atención farmacéutica realizada a través del

proyecto coordinado por la Sociedad Catalana de Farma-cia Clínica(55) se observó que de los 163 artículos obteni-dos en 100 (61%) se describe el indicador de número de in-tervenciones/día con una media de 19,5(64,8).

Pero este indicador tiene el grave inconveniente de

que no refleja el número de pacientes candidatos a ser mo-nitorizados.

4.2. Intervenciones/ingreso

El indicador intervenciones/ingreso tiene en cuentaeste denominador de número de pacientes candidatos amonitorización terapéutica. Los datos de diferentes gru-pos españoles que los han publicado se encuentra ron-dando el 0,2 intervenciones/ingreso(30,31,58).Este indicador


Preguntas

¿Es la terapia necesaria?¿Está siendo efectiva?¿Hay una indicación no tratada?¿Existe relación indicación/patología?¿Existe duplicidad?

¿Qué parámetros son útiles para monitorizar eficacia?¿Es el fármaco más coste-efectivo?

¿Es la dosis más correcta para este paciente?¿Es la frecuencia más correcta para este paciente?¿Por qué vía se elimina el fármaco?¿Necesita ajuste de dosis?¿Falta información de la dosis?¿Se puede acortar la duración?¿Se puede alargar la duración?

¿Es la vía de administración más correcta para este paciente?¿Cómo se administra este fármaco?

¿Interacción fármaco-fármaco?¿Interacción fármaco-alimento?¿Interacción fármaco-patología?¿Interacción fármaco-prueba de laboratorio?

¿Es el fármaco más seguro para este paciente?¿Qué perfil de efectos adversos tiene?¿Presenta el paciente alergias?¿Qué parámetros son útiles para monitorizar los efectos adversos?

¿Otras preguntas?

¿Está el fármaco incluido en la Guía Farmacoterapéutica?¿Es necesario el fármaco no incluido en Guía?¿Se puede sustituir por algún fármaco incluido en Guía?

Código de Intervención

INDICACIÓN

POSOLOGÍA

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

INTERACIÓN

EFECTOS ADVERSOS

OTROS

MEDICAMENTOS NO INCLUIDOEN GUÍA (MNIG)

Tabla 1. Código del tipo de intervención.

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también puede considerarse de calidad, por lo quesería deseable establecer estándares.

4.3. Intervenciones/día/cama

Otro posible indicador a utilizar, y que refleja más lacarga de trabajo por día,es “intervenciones /día x cama”, válido también para comparar centros.Este indicador en larevisión sistemática de la evidencia de los resultados de laatención farmacéutica realizada a través del proyecto co-ordinado por la Sociedad Catalana de Farmacia Clínica(55) seobservó que de los 163 artículos obtenidos se utilizaba en35 (21%),con una media de 0,0885 (DE 0,2107).

Los datos de este indicador publicado por diferentesgrupos varían.En los grupos nacionales se encuentra en-

tre 0,007 y 0,032(20,30 y 58) y en los americanos entre 0,012 y 0,115(42 y 56).

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOSDE LAS INTERVENCIONESFARMACÉUTICAS

La realización de intervenciones tiene que llevar aso-ciado el concepto de aceptación de la responsabilidad de es-ta actuación en la terapéutica del paciente.Por esta razón esindispensable que todo programa de realización de intervenciones evalúe los resultados obtenidos.

Desde mediados de los años 70 y principalmente des-de principios de los 90, tras la aparición del artículo de He-pler y Strand(1), se han realizado importantes avances endemostrar la efectividad de las actuaciones del farmacéuti-co clínico y en obtener datos con base científica para eva-luar las intervenciones realizadas(61,65). Sin embargo, tras revisar la bibliografía, se observa una metodología pocouniforme, lo que dificulta su análisis posterior y compara-ción entre centros(55).

Pero, ¿cómo podemos medir el impacto de las intervenciones del farmacéutico en la práctica del día a día?,¿qué podemos hacer para que esta documentación y eva-luación sea un sistema práctico y no produzca un incre-mento en la carga de trabajo?,¿cómo podemos hacer queademás sea un sistema estandarizado, homogéneo y vali-dado?

La metodología ideal en la evaluación de intervencio-

nes es el ensayo clínico,pero a la vez es difícilmente aplica-ble en el día a día.Por ello se necesitan también metodologíasaplicables en la sistemática del trabajo diario.

En un proyecto coordinado por la Sociedad Catalana

de Farmacia Clínica(55), nuestro grupo llevó a cabo una re- visión sistemática de la evidencia del impacto de la aten-ción farmacéutica en resultados clínicos,económicos y ca-lidad de vida (incluyendo satisfacción del paciente). Paraello se realizó a través de:

– Búsqueda bibliográfica en Medline. – Búsqueda manual de los artículos aparecidos durante los

últimos 10 años en las revistas nacionales Farmacia Hos-pitalaria y Atención Farmacéutica,Pharmaceutical CareEspaña y de las comunicaciones presentadas en el con-greso de la FEFH;así como de la revista American Jour-nal of Health-System Pharmacy y de los proceedings delcongreso “Documenting the Value of Clinical Phar-macy Services”,organizado en Orlando (EEUU) por el

American College of Clinical Pharmacy y la European So-ciety of Clinical Pharmacy en Abril de 1999. – Referencias bibliográficas de revisiones:

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– Singhal PK, Raisch DW and Gupchup GV. The Im-pact of Pharmaceutical Services in Community and Ambulatory Care Settings: Evidence and Recom-

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– Morrison A and Wertheimer AI. Evaluation of stu-dies investigating the effectiveness of pharmacists’cli-nical services.Am J Health-Syst Pharm 2001;58:569-77(69).

Se seleccionaron todos aquellos estudios que utiliza-sen metodología de ensayo clínico controlado y randomi-zado, estudios pseudo-experimentales y estudios descrip-

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tivos con evaluación de resultados. Se obtuvieron 163 re-ferencias, 31 (19%) ensayos clínicos controlados y rando-mizados,31 (19%) estudios pseudo-experimentales y 101(62%) estudios descriptivos con evaluación (Figura 1).

Otros datos relevantes obtenidos en este trabajo

son:

– El origen de los grupos de trabajo son mayorita-riamente norteamericanos (75,5% de los estudios),seguidos de los nacionales (16,6%) y el resto de pa- íses europeos (7,4%), con una presencia anecdóti-ca de otros (0,5%, que es un estudio australiano)(Figura 2).

– Las revistas en las que se han publicado mayor nú-mero de estudios de evaluación de impacto son las

de origen norteamericano: American Journal of Health-System Pharmacy (32%), seguido de An-nals of Pharmacotherapy (13,5%), Hospital Phar-macy (9%), Pharmacotherapy (8,6%), Journal of American Pharmaceutical Association (5,5%). Acontinuación les siguen en número las españolas y resto de países europeos: Atención Farmacéutica(5%), Pharmacy World and Science (3,7%), resú-menes de los Congresos de la FEFH (3,7%) y Pharmaceutical Care España (3%).

– El número de estudios multicéntricos es minoritario(22%) respecto a los que se realizan en un único centro(78%) (Figura 2)

– En el ámbito de realización de los estudios destaca el nú-mero de los llevados a cabo en el medio hospitalario(62,6%), seguidos por los realizados en el medio ambu-latorio (20,2%) y en farmacia comunitaria (13,5%) (Fi-gura 3).

– Los resultados de la Atención Farmacéutica se han es-

tudiado principalmente en las siguientes patologías:dia-betes, asma, enfermedades cardiovasculares especial-mente hipertensión.

– Los grupos especiales de población dónde más se haevaluado el impacto de la atención farmacéutica son an-

cianos,pacientes con sida y pacientes onco-hematológi-cos.

5.1. Estudios descriptivos con evaluación

La utilización de estudios descriptivos en la evaluacióndel impacto de la atención farmacéutica tiene,al igual queen la evaluación de cualquier otro recurso sanitario,grandesdéficits metodológicos que no podemos obviar.Pero mu-chas veces suponen o bien un primer paso previo a la rea-

lización de un ensayo clínico o bien la única opción com-patible con la carga de trabajo de la asistencia diaria.


Figura 1. Tipos de estudios realizadosen la evaluación de las intervenciones far-macéuticas (n=163)(55).

Ensayo clínicorandomizado 19%

Estudiopseudo-esperimental

19%

Descriptivo con evaluación 62%

Figura 2. Características generales de estudios realizados en la evaluaciónde las intervenciones farmacéuticas (n=163)(55).

Origen referencia Estudios multicéntricos

Nacional EuropeaNorteamericana

Otra

0,5%

Sí 22%

No 78%

7,4%

16,6%

75,5%

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Posiblemente podemos considerar que su realizaciónde debe entender más como una evaluación continuadade los resultados que debe ir paralela a la realización, deforma más puntual,de ensayos clínicos.

5.1.1. Estudios que evalúan aceptación

La aceptación es un parámetro utilizado en gran partede los estudios de evaluación de resultados de la interven-ción farmacéutica,aunque es discutible que se pueda con-siderar por si mismo un parámetro de evaluación.En los es-tudios evaluados con el proyecto previamente descrito dela Sociedad Catalana de Farmacia Clínica se observó que el49% de los estudios incluyen la aceptación en los resultados,pero pocos como único parámetro de evaluación.

En un estudio publicado por Barber y cols (60),tras revisar la clasificación de intervenciones queutilizan un grupo de 27 hospitales de una región alnoroeste de Londres, analizan si esta clasificaciónes válida utilizando como indicador final el númerode prescripciones que el médico cambia tras la re-

comendación de un farmacéutico y estudian unmodelo para identificar los factores de este indicador.Durante el periodo de estudio (5 días), 248 farma-céuticos realizaron 3.501 intervenciones sobre untotal de 10.478 camas. De estas intervenciones

3.371 fueron aceptadas, 56 no aceptadas y 74 noanalizadas. Los autores llegan a la conclusión quelos factores predictivos de la aceptación por parte delmédico son el tipo de sala y de paciente, el nivel delfarmacéutico y el tiempo que el farmacéutico está enla sala. Los autores concluyen que, aunque con li-mitaciones, el grado de aceptación por el médicode las intervenciones realizadas por el farmacéuticoda una validez externa a la medición de resultados y genera una herramienta para gestión de la calidad

del servicio de farmacia y para la discusión con losgestores. Pero también anotan que no pretendenevaluar el impacto de las intervenciones.

En un artículo de revisión sobre trabajos que miden elgrado de aceptación de las sugerencias de farmacéuticopor parte del prescriptor(70), concluyen que es este paráme-tro el que debe ser evaluado,debido a que sólo se producela mejora en la atención al paciente si es aceptada la reco-mendación del farmacéutico.

También hay trabajos, como el de Zimmerman

y cols(44)

, que para evaluar el impacto de las intervenciones sólo utilizan aquéllas que han sido im-plementadas, definiendo como implementadas co-mo aceptadas por el médico.

5.1.2 . Estud ios que eva lúan e l impac to

La revisión de la literatura(55) nos muestra queuna gran proporción (62%) de los estudios publi-cados sobre evaluación de intervenciones son des-

criptivos con evaluación versus los ensayos clíni-cos (38%) (Figura 1).En la evaluación de las intervenciones se pueden dis-

tinguir 2 tipos de códigos,el código de impacto y el gradode significación(58).

5 1 2 1 Cód i g o

de

impa c t o

El impacto es un código que pretende indicarel sentido de la intervención y qué beneficios gene-

ra en la atención al paciente, incluyendo conceptosde eficacia en su sentido estricto, en general no secontempla la mejora de la eficacia de los circuitosasistenciales. A modo de ejemplo se incluye la defi-


Figura 3. Ámbito de realización de estudiosrealizados en la evaluaciónde las intervenciones farmacéuticas(n=163)(55).

Hospital: nº de camas

Socio-sanitario Hospital Dispensario

Comunitario Otros

2,5 %1,2 %

13,5%20,2%

62,6%

50026%

No procede37%

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nición utilizada por nuestro grupo (Tabla 2). El im-pacto pretende medir de forma cualitativa si nuestraintervención implica una mejora en la eficacia, unadisminución de la toxicidad y/o una implicación enlos costes.

Leape(13)

, al valorar el impacto de las intervenciones versus un grupo control,encuentra un 66% de disminucióno prevención de errores como consecuencia de la inter- vención del farmacéutico.

Constatamos una tendencia numérica hacia la in-tervención que mejora la efectividad aunque los có-digos de impacto no son exactamente los mismos(15,42, 45,58).

Algunos grupos incluyen en la valoración del impactolos costes evitados debido a las intervenciones. La meto-

dología utilizada para la evaluación de los costes es variable,algunos grupos evalúan la diferencia de costes en cuanto a valor de adquisición derivados del cambio de un medica-mento por otro más barato,de una vía parenteral a oral oa la suspensión de un tratamiento(12,42), otros añaden el va-lor económico de la monitorización (pruebas de labora-torio añadidas o evitadas) y de las complicaciones(45), el au-mento o disminución de los días de hospitalización(22, 43).Nuestro grupo(58) no incluimos el código de costes.Aunqueéste es un parámetro indudablemente importante y que

precisa evaluación,consideramos que al ser un parámetrosecundario a los de efectividad y de toxicidad, su evalua-ción ha de ser independiente.

La forma ideal de valorar el impacto económico delas intervenciones farmacéuticas sería a través de un ensa-yo randomizado,y podemos extrapolar los resultados de losrealizados en USA por Bjornson(71) y más recientementeMcMullin(72) que demuestra una disminución del 41% de loscostes cuando se realizan intervenciones farmacéuticas.

5.1.2.2. Código de Significación

Con este código se pretende cuantificar la aten-ción farmacoterapéutica prestada al paciente y lacontribución a la mejora de la calidad mediante una es-cala.

Con una asesoría metodológica, nuestro gru-

po definimos la escala de significación con tantospuntos positivos como negativos (Tabla 3 )(58). Enaquellos estudios que tienen escalas similares losgrados de puntuación son muy variables, haciendola comparación muy difícil. Respecto a la gradua-


– Ef ec t iv idad = intervenciones que permiten lograr una ma-yor utilidad del fármaco en el paciente para conseguir losobjetivos terapéuticos planteados, incluyendo tambiénaquellas que inciden en la mejora de los circuitos asis-tenciales establecidos.

– Tox ic idad = aquellas intervenciones que permiten dis-minuir el riesgo de la utilización del fármaco en el pa-ciente.

Tabla 2. Código de impacto.

Apropiado:

+++ (Extremadamente significativo): intervenciónque evita un fallo orgánico o la muerte del pa-ciente y/o aporta un incremento muy impor-tante de la efectividad y aporta un incrementomuy importante a la calidad asistencial.

++ (Muy significativo): intervención que aumentala efectividad y/o la toxicidad y aporta un in-cremento importante a la calidad asistencial.

+ (Significativo): intervención que mejora laatención del paciente y que aporta un incre-

mento a la calidad asistencial.

Indiferente:

0 (Indiferente): intervención que no producecambios significativos en la atención al pa-ciente.

Inapropiado:

- (Inapropiado): intervención que empeora laatención del paciente y que produce un des-

censo de la calidad asistencial.

- - (Muy inapropiado): intervención que dismi-nuye la efectividad y/o incrementa la toxicidady produce un descenso importante de la calidadasistencial.

- - - (Extremadamente inapropiado): intervenciónque produce un fallo orgánico o la muerte delpaciente y/o disminuye de forma muy impor-tante la efectividad y produce un descensomuy importante de la calidad asistencial.

Tabla 3. Código de significación.

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ción de la escala, mientras hay autores que incluyenel concepto de intervención inapropiada(38,43), nohay ningún estudio que además diferencie lospuntos negativos dentro de una escala. No hemosencontrado ningún estudio que incluya en la sig-

nificación un cambio en el proceso del medica-mento (prescripción-administración) que conduz-ca a una mejora de la calidad asistencial, aspectoque consideramos debe reflejarse en algún ítem.

De los datos que se presentan en la literatura,debe resaltarse que prácticamente 9 de cada 10 in-tervenciones que se realizan se consideran apropia-das y significativas o muy significativas, lo que con-firma que el farmacéutico juega un papel directo enla atención al paciente.

5.1.3 . Estud ios que eva lúan impac to

y val i dan l a metodo lo g ía

El proceso de documentación y evaluación ha deser un proceso continuo, mediante un instrumentopráctico y aplicable en la práctica clínica diaria, queindiscutiblemente deberá estar ligado al desarrollo deprogramas específicos de evaluación de resultados.Este instrumento debe ser además válido y fiable pa-

ra tener la seguridad de que la metodología es co-rrecta y por lo tanto cuando recojamos nuestros datossean realmente datos de actividad y no sólo números.Si hay una metodología de documentación y evalua-ción de intervenciones unificada y validada, los datosserán comparables y extrapolables a otros ámbitos y dispondremos de un instrumento de medición de ac-tividad, de calidad y un posible sistema de acredita-ción y de reembolso por la actuación farmacéutica.Por ello creemos que es necesario disponer de una

metodología validada y estandarizada de la evaluaciónde las intervenciones.

5.1.3.1. Metodología de validación

Tras revisar la bibliografía de pueden observardos grandes tendencias en la sistemática de valida-ción de la metodología de documentación y eva-luación de intervenciones. Por un lado están los ar-tículos que consideran que el grado de aceptación

por parte del receptor de la intervención, mayori-tariamente el médico, se puede considerar una vali-dación de la metodología. Pero este concepto, comoya se ha comentado anteriormente, es discutible ya

que una intervención puede ser significativa para laatención al paciente pero no aceptada por el médi-co o puede ser que no se necesite la aceptación delmédico para ser implementada (por ejemplo unaintervención de educación e información al pa-

ciente en la que hay un contacto directo entre elfarmacéutico y el paciente).Por otro lado se encuentran los artículos que estudian

la fiabilidad y validez del instrumento de documentación y evaluación que utilizan.

5.1.3.2. Estudio de la fiabilidad y validezdel instrumento de evaluación

La validación es un proceso complejo que incluye los

conceptos de fiabilidad y validez.La fiabilidad mide la ca-pacidad de un instrumento para dar medidas consis-tentes cuando se aplica al mismo análisis varias veces,es decir resultados similares cuando es utilizado por va-rios investigadores o por el mismo investigador en losmismos casos repetidamente. La validez estudia la ca-pacidad del instrumento para medir aquello para lo queha sido construido.

Tras revisar la bibliografía se han encontrado dife-rentes artículos que estudian estos conceptos del ins-

trumento que han desarrollado para documentar y eva-luar las intervenciones del farmacéutico en la atención alpaciente.

El estudio realizado por Kaplan y cols publicadoen 1996(73) plantea como objetivo desarrollar y validarun instrumento de documentación de la actividad delfarmacéutico. Para ello analiza qué sucede cuando los31 farmacéuticos del servicio recodifican unos ejem-plos de intervenciones (3 casos de cada tipo de inter- vención) y obtiene un 80% de coincidencia.

En un estudio de Cousins y cols realizado en el Rei-no Unido(45) y publicado en 1997, farmacéuticos delpropio hospital también recodifican las intervenciones,pero en este caso seleccionan una muestra de interven-ciones realizadas previamente. Utilizan 3 tipos de códi-gos: código o indicador relacionado con el proceso deutilización de medicamentos sobre el que se interviene,código de resultado de la intervención y código de re-sultado económico. Se utilizó como prueba estadísticala kappa, a la que se aplica la interpretación del valor se-

gún las guías de Landis y Koch(74)

.Obtiene grados de concordancia moderada para elcódigo del proceso sobre el que se interviene (kappa =0,56) y ligera para el código de resultados clínicos (kap-


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pa = 0,26) y de resultados económicos (kappa = 0,27). Ante ello, los autores se cuestionan si los estudios pu-blicados sobre intervenciones farmacéuticas,que afirmanque éstas influyen tanto en los resultados clínicos co-mo económicos, son válidos si no han evaluado los ins-

trumentos que utilizan.Un grupo de Indianápolis(68) publicó a finales de1999 la validación de un instrumento de clasificaciónde errores de medicación detectados por los farmacéu-ticos de un hospital. Tras revisar la bibliografía, definenpor un lado una escala de gravedad del error en la pres-cripción médica y por otro una escala del valor de la in-tervención realizada por el farmacéutico. A partir deaquí el farmacéutico responsable del programa de ga-rantía de calidad y un grupo de expertos (2 farmacéuti-

cos y 2 internistas) reevalúan las intervenciones realiza-das y codificadas por los farmacéuticos. Los resultadosmuestran una concordancia entre los miembros degrupo de expertos fuerte (kappa = 0,69).

Estos tres estudios(73,45,68) sólo estudian la validez confarmacéuticos del propio hospital. Pero puede tambiénser de interés evaluar el instrumento de codificaciónpor farmacéuticos externos para que se pueda consi-derar estandarizado y homogéneo y que permita des-arrollar indicadores y programas conjuntos.

Nuestro grupo realizó la validación de la metodo-logía de codificación utilizada mediante la evaluacióndel instrumento de codificación con farmacéuticos in-ternos y externos(75).

Para llevar a cabo esta validación se seleccionaronaleatoriamente 15 intervenciones de las realizadas y co-dificadas, para su posterior recodificación por diferentesfarmacéuticos de hospital y por farmacéuticos exter-nos utilizando las descripciones de los códigos previa-mente descritos. Como referencia se utilizó una codifi-

cación consensuada de estas 15 intervenciones entrelos farmacéuticos adjuntos con más experiencia en es-ta actividad.

La concordancia en la clasificación de las interven-ciones se evaluó mediante la prueba estadística kappaen cuanto a la clasificación del tipo de intervención eimpacto entre los farmacéuticos del propio servicio y entre farmacéuticos externos respecto al consenso(76).

La concordancia en la clasificación de las interven-ciones entre los farmacéuticos del propio servicio y en-

tre farmacéuticos externos en cuanto a la clasificación delcódigo de significación se realizó mediante la pruebano paramétrica rho de Spearman para categorías ordi-nales, donde valores próximos a 1 indican fuerte aso-

ciación lineal positiva, valores próximos a –1 indicanfuerte asociación lineal negativa y valores próximos a 0indican no asociación lineal(76). El análisis estadístico se re-alizó utilizando el paquete SPSS para Windows versión6.0.

Entre los farmacéuticos del servicio, el porcentajeglobal de coincidencia fue 84,1% para el código tipo deintervención, 91,4% para el código de impacto y 71,3%para el código de significación. Los valores de kappapara el código de tipo de intervención y para el códigode impacto fueron 0,790 (CI 95% 0,690 a 0,891) y 0,826 (CI 95% 0,702 a 0,949) respectivamente, estan-do, según la clasificación de Landis y Koch, en un gra-do de concordancia casi perfecta para el código de im-pacto, y fuerte para el código del tipo de intervención.En

el estudio del código de significación el valor del coefi-ciente de Spearman fue 0,480 (p

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5.2. Ensayos clínicos

La metodología más robusta para la evaluaciónde resultados en la atención farmacéutica, ya seanparámetros clínicos, humanísticos o económicos,

es el ensayo clínico.Diferentes artículos de revisión han recogido los en-sayos clínicos controlados randomizados y pseuo-experi-metales que se han publicado evaluando la atención far-macéutica(63-69).Como ya se ha comentado previamente enun proyecto coordinado por la Sociedad Catalana de Far-macia Clínica nuestro grupo llevó a cabo en el 2001 unarevisión sistemática de los estudios publicados, que a dife-rencia de otros, incluye bibliografía en castellano(55).Los re-sultados más destacados son los siguientes:

– Se han encontrado 31 ensayos clínicos controladospseudoexperimentales (no randomizados) y 31 ensayosclínicos controlados y randomizados.

– Dentro de los ensayos clínicos no randomizados hay 4 na-cionales,no habiéndose encontrado ningún ensayo con-trolado y randomizado en nuestro país, hasta el mo-mento.

– En los ensayos clínicos analizados se solicita consenti-miento informado en un 21% de ellos y se describen laspérdidas durante el ensayo en el 40%.

– Los resultados evaluados en los ensayos clínicos pseu-doexperimentales son clínicos (71%), económicos(58%), adherencia (13%) y calidad de vida (16%) (n =31), evaluándose en algunos de ellos más de 1 resultadopor estudio:3 ensayos analizan los 3 tipos de resultados,15 analizan 2 tipos y 13 analizan 1 sólo tipo de resultado.

– Los resultados evaluados en los ensayos clínicos rando-mizados son clínicos (61,3%), económicos (35,5%), ca-lidad de vida (41,9%) y adherencia (25,8%). Un ensayoevalúa los 3 tipos de resultados,14 analizan 2 tipos y 16,

un solo tipo de resultado. – Los resultados de la intervención en los estudios

pseudoexperimentales son positivos en un 90,3%,positivos o negativos dependiendo de los paráme-tros medidos en un 3,2% y no significativos en un6,5%.

– Los resultados de la intervención en los estudios rando-mizados son positivos en un 77,4%,positivos o negativosdependiendo de los parámetros medidos en un 6,5% y nosignificativos en un 16,1%.

Los datos más relevantes de estos estudios se ven re-flejados en las Tablas 4y 5.

En resumen,se puede decir que estos estudios aportan

la evidencia del impacto de la actuación del farmacéutico endiferentes ámbitos. Pero la realización de estos ensayospresenta campos que aún se han de profundizar. Porejemplo sólo 1 de los ensayos randomizados evalúa resul-tados clínicos, económicos y de calidad de vida completa-

mente(106).La validez interna y externa de estos estudios se puede

ver comprometida por diversas razones:

– La no randomización de los pacientes, hecho quese produce evidentemente en los estudios pseudo-experimentales pero también en algunos estudiosque randomizan por ejemplo grupos de médicos.La realidad de la actuación farmacéutica en un hos-pital muchas veces impide la randomización de pa-

cientes, ya que esta actuación pasa por la interac-ción con el médico y este médico puede a partir deuna intervención farmacéutica modificar sus actua-ciones posteriores.

– La interacción de la intervención con otras medidas ointervenciones realizadas en ese grupo de pacientes,porejemplo una medicación nueva introducida para la pa-tología de los pacientes sobre los que realizamos la in-tervención(67).

– La interacción de la intervención con la evolución tem-poral de la enfermedad de los pacientes (por ejemplouna intervención sobre pacientes diabéticos interaccionarácon el agravamiento de su patología a lo largo del tiempode estudio)(67).

– La interacción de la intervención con la utilización de uninstrumento de medición.Esto se produce cuando esteinstrumento tiene un efecto en el resultado.Por ejemploel entregar a los pacientes un aparato para monitorizarla glucosa(67).

– La generalización de los estudios a la población general sepresenta difícil debido a que las condiciones de ésta sondemasiado controladas y no realistas o porque la selecciónde los pacientes no representa a la población general(67).

Un correcto diseño del ensayo clínico conduce a evitaro como mínimo disminuir estos riesgos.

Como conclusión podemos decir que, aunque se re-quieren más estudios,sobre todo en nuestro medio, la evi-dencia aportada por los ensayos publicados hasta el mo-

mento indica que las intervenciones realizadas por losfarmacéuticos tienen un impacto favorable tanto en resul-tados clínicos como en económicos y de calidad de vida y satisfacción del paciente.


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P r i m e

r

a u t o r

S p a l e k

V H ( 7 7 )

K n o e l l

D L ( 7 8 )

Y a n c h i c k

J K ( 7 9 )

P r z y b y l s k i

K G ( 8 0 )

C o n e l l y J F

( 8 1 )

M N o

N o

N o

N o

N o

Á m b i t o

A A A H H

T i p o d e p o b

l a c i ó n o

g r u p o d e f á

r m a c o s

s o b r e l o s q u e s e

i n t e r v i e n e

A n t i c o a g u l a n t e s

A s m a

A n t i b i ó t i c o s

R a n i t i d i n a

n 3 9

1 0 0

1 2 4 8 2 4

2 1 5 2

D e s c r i p c i ó n

i n t e r v e n c i ó n

A t e n c i ó n f a r m a c é u t i c a :

a j u s t e d e d o s i s

p a c i e n t e s c o n

a n t i c o a g u l a n t e s ,

r e v i s i ó n c u m p l i m i e n t o y

r e v i s i ó n p r e s c r i p c i ó n

m e d i c a m e n t o s .

E d u c a c i ó n a l p a c i e n t e

I n f o r m a c i ó n a l m é d i c o

A t e n c i ó n f a r m a c é u t i c a

P a s o a n t i b i ó t i c o s

d e E V a V O

M o n i t o r i z a c i ó n t e r a p é u -

t i c a d e r a n i t i d i n a I V


v a r i a b l e s

N º v i s i t a s a u r g e n c i a s y

e p i s o d i o s d e h o s p i t a l i z a -

c i ó n . S a t i s f a c c i ó n

d e l p a c i e n t e y c a l i d a d d e

v i d a .

E c o n ó m i c o

M e j o r í a c l í n i c a

C a l i d a d d e v i d a

C o s t e s

E n a s m a : i n g r e s o s h o s -

p i t a l a r i o s , v i s i t a s a u r -

g e n c i a s y c o m p l i c a c i o -

n e s .

E n d i a b e t e s : h e m o g l o b i -

n a g l u c o s i l a d a e i n g r e s o s

h o s p i t a l a r i o s .

E c o n ó m i c o .

S a t i s f a c c i ó n .

C o s t e m e d i c a c i ó n

D u r a c i ó n e s t a n c i a

h o s p i t a l a r i a

D i s m i n u c i ó n d e d o s i s d e

r a n i t i d i n a p o r i n s u f i c i e n -

c i a r e n a l .

C o s t e s

R e s u l t a d o

D i s m i n u c i ó n e n e l n º d e h o s p i t a l i z a c i o n e s e n

G I ( 5 7 , 9 % , p = 0 , 0 7 8 ) . N o d i f e r e n c i a s s i g n i f i -

c a t i v a s e n e l n º d í a s h o s p i t a l i z a c i ó n ( 7 1 , 1 % , p

= 0 , 1 0 8 ) n i e n v i s i t a s a u r g e n c i a s . S e a s o c i a

c o n

d i s m i n u c i ó n d e c o s t e s e n G I .

A u m

e n t o c a p a c i d a d a u t o c u i d a d o e n G I ( p =

0 , 0 0

1 )

A u m

e n t o c a p a c i d a d r e g i s t r o p e a k f l o w e n G I

( p =

0 , 0 0 4 )

E n a s m a : d i s m i n u c i ó n d e v i s i t a s

a u r

g e n c i a s ( 8 8 % ) e i n g r e s o s h o s p i t a l a r i o s

( 9 2 % ) e n G I .

E n d i a b e t e s : d i s m i n u c i ó n e n h o s p i t a l i z a c i o n e

s

( 9 0 % ) , m a y o r c o n t r o l h e m o g l o b i n a g l u c o s i l a -

d a ,

i n c r e m e n t o s a t i s f a c c i ó n ( 9 6 % ) .

A h o r r o e c o n ó m i c o

M e n o r d u r a c i ó n e s t a n c i a e n G I ( p < 0 , 0 0 3 )

D i s m i n u c i ó n d e n ú m e r o d e d o s i s / p a c i e n t e e

n

G I ( p < 0 , 0 0 1 )

D i s m i n u c i ó n d e l c o s t e e n u n 3 3 % e n G I

( p <

0 , 0 0 1 )

N º t i p o d e

r e s u l t a d o s

( C L , E ,

Q O L )

3 3 3 2 2

T a b l a 4 .

E s t u d i o s p s e u d o - e x p e r i m e n t a l e s

d e e v a l u a c i ó n d e l a a t e n c i ó n f a r m

a c é u t i c a ( 5 5 ) .

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16/32

T a b l a 4 .

E s t u d i o s p s e u d o - e x p e r i m e n t a l e s

d e e v a l u a c i ó n d e l a a t e n c i ó n f a r m

a c é u t i c a ( 5 5 ) ( c o n t i n u a c i ó n ) .

P r i m e

r

a u t o r

C o l e y K C

( 8 2 )

M a r t í n e z

M J ( 8 3 )

G a r c í a

D í a z B ( 8

4 )

G e n t r y C

A

( 8 5 )

M N o S í N

o N o

Á m b i t o

H H H H

T i p o d e p o b

l a c i ó n o

g r u p o d e f á

r m a c o s


i n t e r v i e n e

N e u m o n í a

C l i n d a m i c i n a

M e t r o n i d a z o l

A n t i b i ó t i c o s

n 2 2 5

4 7 3

8 8 2

1 4 7 4



E s t a b l e c i m i e n t o

p r o g r a m a p a r a

m o d i f i c a r p r e s c r i p c i ó n d e

a n t i b i ó t i c o s

e n n e u m o n í a n o g r

a v e

a d q u i r i d a e n l a

c o m u n i d a d

T e r a p i a s e c u e n c i a l

T e r a p i a s e c u e n c i a l

P r o g r a m a s e g u i m i e n t o

a n t i b i ó t i c o s


v a r i a b l e s

M o r t a l i d a d , e s t a n c i a h o s -

p i t a l a r i a ,

r e i n g r e s o s .

C o s t e s

E f i c a c i a / t o x i c i d a d

C o s t e s

N ú m e r o p r e s c r i p c i o n e s

m e t r o n i d a z o l r e c t a l

e I V d e s p u é s


M e d i a d u r a c i ó n

m e t r o n i d a z o l I V

C o s t e s

E s t a n c i a h o s p i t a l a r i a ,

r e i n g r e s o s , m o r t a l i d a d .

C o s t e s a n t i b i ó t i c o

R e s u l t a d o

A u m e n t o p r e s c r i p c i ó n a n t i b i ó t i c o

r e c o

m e n d a d o e n G I ( p < 0 , 0 0 1 )

D i s m i n u c i ó n e n e s t a n c i a m e d i a

e n G

I ( p = 0 , 2 )

N o

d i f e r e n c i a e n r e s u l t a d o s c l í n i c o s

E f i c

a c i a c l í n i c a : n o d i f e r e n c i a s e n t r e t e r a p i a s e -

c u e n c i a l y n o s e c u e n c i a l

E f e c t o s a d v e r s o s c o n t e r a p i a s e c u e n c i a l 1 7 % v

s

n o s e c u e n c i a l ( p = 0 , 0 5 )

D i s m i n u c i ó n d u r a c i ó n e s t a n c i a c o n t e r a p i a s e -

c u e n c i a l ( p < 0 , 0 0 1 )

D i s m i n u c i ó n t e r a p i a I V e n G I ( p = 0 , 0 0 3 )

D i s m i n u c i ó n c o s t e s G I ( p < 0 , 0 0 1 )

N º p a c i e n t e s c o n m e t r o n i d a z o l r e c t a l p r e 1 0 %

p o s t 1 8 %

N º d e p a c i e n t e s c o n m e t r o n i d a z o z l I V p r e 7 7 %

p o s t 5 6 %

N º p a c i e n t e s c o n p a s o d e m e t r o n i d a z o l I V a

r e c t a l p r e 1 3 % p o s t 2 6 %

M e d i a d e d u r a c i ó n e n d í a s c o n m e t r o n i d a z o l I V

0 , 7 d í a s

A h o

r r o a n u a l e s t i m a d o 2 . 1 3 9 . 2 5 2 p e s e t a s

D i s m i n u c i ó n e s t a n c i a m e d i a e n G I ( p < 0 , 0 0 0 1 ) .

D i s m i n u c i ó n m o r t a l i d a d e n G I ( p = 0 , 0 0 7 ) .

C o s

t e p o r a n t i b i ó t i c o s m e n o r e n G I .

M e n o r d u r a c i ó n e s t a n c i a G I ( p = 0 , 0 3 2 )

N º

t i p o d e

r e s u l t a d o s

( C L , E , Q O L )

2 2 2 2


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B j o r n s o n

D C ( 7 1 )

B e r n s t e i n

B J ( 8 6 )

H a i g G M

( 8 7 )

M o r s e G

D

( 8 8 )

M a s o n J D

( 8 9 )

N o

N o

N o

N o S í

H H H A A

F i l g r a s t i m

H i p e r t e n s i ó n

3 6 3 8 5 5 6 4

9 2 0 6 3 5

A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a

I m p l a n t a c i ó n e l

p r o t o c o l o p a r a

s u s p e n d e r f i l g r a s t i m .


E d u c a c i ó n a l p a c i e n t e y

r e c o m e n d a c i o n e s

s o b r e l a t e r a p é u t i c a

a l m é d i c o .

A t e n c i ó n f a r m a c é u

t i c a


M o r t a l i d a d

C o s t e f á r m a c o / a d m i s i ó n

E f i c a c i a / s e g u r i d a d

C o s t e s


h o s p i t a l a r i a

C o s t e s f á r m a c o s y d e l

s e r v i c i o d e f a r m a c i a .

C o s t e s h o s p i t a l a r i o s

T e n s i ó n a r t e r i a l , e f e c t o s

a d v e r s o s y e r r o r e s e n d o -

s i s y f r e c u e n c i a .

E c o n ó m i c o s

I d e n t i f i c a c i ó n d e P R M

C o s t e s f á r m a c o s

D i s m i n u c i ó n c o s t e s f á r m a c o s / a d m i s i ó n e n G I

( p =

0 , 0 4 8 )

E n p a c i e n t e s c o n e s t a n c i a > 3 0 d í a s :

D i s m i n u c i ó n e s t a n c i a e n G I ( p = 0 , 0 1 5 )

D i s m i n u c i ó n $ 3 7 7 / a d m i s i ó n e n G I

C u m

p l i m i e n t o p r o t o c o l o 7 6 %

6 7 %

p a c i e n t e s f e b r i l e s a n t e s p r o t o c o l o , 5 6 %

d e s p u é s p r o t o c o l o

F i l g

r a s t i m f u e s u s p e n d i d o e n 3 2 % d e l o s c a s o s

p o r

e l f a r m a c é u t i c o

A h o

r r o d e $ 2 2 . 0 0 0 e n l o s p r i m e r o s 6 m e s e s s i n

c o m

p r o m e t e r r e s u l t a d o s c l í n i c o s

D i s m i n u c i ó n e s t a n c i a G I

1 ª f a s e ( p = 0 , 0 2 1 6 ) , 4 ª f a s e ( p = 0 , 0 0 3 6 )

D i s m i n u c i ó n c o s t e s f á r m a c o s G I

1 ª f a s e ( p = 0 , 0 0 4 8 ) , 3 ª f a s e ( p = 0 , 0 1 5 2 ) ,

4 ª f a s e ( p = 0 , 0 1 2 4 )

D i s m i n u c i ó n c o s t e s f a r m a c i a G I

1 ª f a s e ( p = 0 , 0 0 2 8 ) , 3 ª f a s e ( p = 0 , 0 0 3 9 ) ,

4 ª f a s e ( p = 0 , 0 0 0 8 )

D i s m i n u c i ó n c o s t e s h o s p i t a l G I

1 ª f a s e ( p = 0 , 0 0 7 6 ) , 4 ª f a s e ( p = 0 , 0 0 1 3 )

M a y o r c o n t r o l t e n s i ó n a r t e r i a l e n p e r i o d o i n -

t e r v

e n c i ó n ( p < 0 , 0 5 ) . L o s f a c t o r e s

r e l a c i o n a d o s c o n e s t a m e j o r í a s o n :

c o n

s u l t a f a r m a c o l ó g i c a , e d u c a c i ó n

y c u

m p l i m i e n t o .

M a y o r n º d e P R M r e s u e l t o s e n G I ( p < 0 , 0 0 1 )

M a y o r n º d e P R M / p a c i e n t e p o t e n c i a l e s e n G C

( p < 0 , 0 2 5 )

D i s m i n u c i ó n d e c o s t e s

2 2 2 2 2


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P r i m e

r

a u t o r

E r i c k s o n

S R ( 9 0 )

B a r a n R W

( 9 1 )

W i l t V W

( 9 2 )

S h i b l e y

M C H ( 9 3 )

M N o S í N

o S í

Á m b i t o

A C C C

T i p o d e p o b

l a c i ó n o

g r u p o d e f á

r m a c o s


i n t e r v i e n e

H i p e r t e n s i ó n

D i a b e t e s

A n t i c o a g u l a n t e s

H i p e r l i p i d e m i a s

n N C 8 8 8 8 4 5





M o n i t o r i z a c i ó n t e r a p i a

a n t i c o a g u l a n t e



v a r i a b l e s

C o n t r o l h i p e r t e n s i ó n

C a l i

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