Cap04 - eBook Jubileu APCD 2007

8/3/2019 Cap04 - eBook Jubileu APCD 2007

1/29


2/29

RESINA COMPOSTA: EXCELNCIA ESTTICA E FUNCIONALArajo, E; Almeida e Silva, JS; Delbons, F

118

RESINA COMPOSTA: EXCELNCIA ESTTICA E FUNCIONALEdson Arajo Professor adjunto da disciplina de Clnica Integrada da Universidade Federal de

Santa Catarina

Professor dos cursos de Atualizao e Especializao em Dentstica daUniversidade Federal de Santa Catarina

Jnio S. Almeida e Silva Mestrando em Dentstica pela Universidade Federal de Santa Catarina.

Flavia Delbons Especialista em Dentstica Restauradora pela Universidade Federal de Santa

Catarina

Doutoranda em Dentstica pela Universidade Federal de Santa Catarina

Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacionalde Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente

pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.


3/29


119

INTRODUOO vigente conceito de diagnstico etratamento referente doena criemudou os rumos da Odontologiarestauradora. A estratgia para deter epreveni-la estabelecida atravs dainstituio de medidas de promoo desade bucal que estabelecem mudanasa longo prazo no ambiente bucalcircundante, visando alter-lo deambiente cariognico para nocariognico1. A deciso de restaurar estento, baseada em critrios biolgicos,funcionais e estticos.A notvel e crescente procura pelaaparncia branca do sorriso temredefinido o mercado odontolgico comum grande desenvolvimento e pesquisade novos materiais que procuram aliarpropriedades mecnicas satisfatrias ebom comportamento esttico. Aoencontro desta tendncia, as restauraesadesivas diretas configuram-se como umaalternativa para obteno de trabalhosconservadores, funcionais, menos

onerosos que procedimentos indiretos ecom boa longevidade, quando realizadoscom esmero e obedecendo aos critriostcnicos desta modalidade restauradora.As resinas compostas refletem acontempornea tendncia da dentsticaoperatria moderna que busca umaabordagem minimamente invasivarespeitando e mantendo tecido dentalsadio. No entanto, as tcnicas diretasainda possuem propriedades mecnicas eestticas limitadas, quando comparadass cermicas. 2 Para a obteno deexcelncia esttica e funo emrestauraes adesivas diretas, todos ospassos que envolvem o diagnstico,planejamento e a execuo dotratamento devem ser respeitados.Necessrio se faz considerar que aconfeco de restauraes inconspcuasexige a utilizao de bons materiais,treinamento, habilidade, bem como sensoartstico do profissional.

Diagnstico e planejamentoNenhum tipo de tratamento poder terxito sem o estabelecimento de umcorreto diagnstico e adequadoplanejamento. Toda e qualquerinterveno restauradora deve estar

apoiada nos critrios que norteiam adeciso de restaurar.As leses de crie, leses no cariosas,fraturas e m-formao dental so osprincipais motivos que levam um dente areceber um tratamento restaurador.

Leses de crieEm leses cariosas, necessrio se faz aconstatao da atividade da doena, bemcomo identificar se o paciente de altoou baixo risco de crie. Pacientes comalto risco de crie apresentam fatoresdeterminantes tais como, dietacariognica, baixo fluxo salivar e ausncia

de flor sistmico. Podem ainda possuirfatores modificadores como hbitos quefavorecem a atividade cariognica esituao scio-econmica desfavorvel, oque muitas vezes acarreta em uma m-educao de sade oral.


4/29


120

O exame radiogrfico um instrumentoimportante de diagnstico. No entanto, aausncia de radiolucidez no significaausncia de leso cariosa. As lesesincipientes em esmalte, ativas ou inativas,

geralmente no fornecem imagemradiogrfica. As leses cariosas proximaiscom extenso dentinria e visveisradiograficamente, embora comfreqncia sejam ativas, tambm poderoestar estacionadas. Uma nica radiografiano suficiente para determinar o estadoevolutivo dessas leses. No mnimo duasradiografias com intervalo de um a doisanos, so geralmente necessrias. Muitasvezes, intervalos maiores podem ser

necessrios. Apenas as leses cavitadasdevero ser submetidas a procedimentos

restauradores. Todavia, idealmente, adeciso restauradora deve ser tomadaaps a obteno de uma segundaradiografia que comprove o estadoevolutivo da leso. 4

As leses primrias cavitadas e ativas,com fundo em dentina, necessitamgeralmente de tratamento restaurador eso caracterizadas por apresentaremesmalte marginal branco opaco, fundoamolecido e mido, e associao presena de placa bacterianaclinicamente visvel. Podem estarassociadas a pacientes com dificuldadede higienizao, que no fazem uso defluoretos e a pacientes que apresentam

dieta cariognica. 1, 3

Figura 1 e 2 - Vista oclusal de uma leso cariosa de um primeiro molar inferior esquerdo,antes e aps o tratamento restaurador.

Leses no cariosasEm relao s leses no cariosas, deextrema importncia a identificao dofator etiolgico do desgaste dental. Este,quando detectado, freqentementediagnosticado como condio natural doenvelhecimento, eroso, abraso, atrio,abfrao. H casos em que os pacientespercebem que seus dentes esto sendoencurtados ou afinados, antes de seusdentistas.Na realidade, a execuo de um corretodiagnstico em relao etiologia dodesgaste dental no algo simples de ser

realizado, uma vez que na grande maioriados casos, no h somente um nico fatoretiolgico operante para a perda de tecidodental duro. imprescindvel que ocirurgio-dentista tenha conhecimentoque a prevalncia da eroso dental vemaumentando consideravelmente, e lesesde abfrao e atrio, que socaractersticas de pacientes bruxmacos,representam grande parte das leses nocariosas.Como citado anteriormente, comumencontrar pacientes que apresentam


5/29


121

desgaste dental oriundo de umacombinao de fatores etiolgicos, ouseja, o indivduo pode ser bruxmaco epossuir uma dieta cida, o que podeacarretar em leses de atrio e abfrao,

que aliadas s aes abrasivasmecnicas, como a escovao, promovemum desgaste dental acelerado e decomplexo diagnstico, preveno etratamento.Para o diagnstico destas leses, vriasclassificaes tm sido elaboradas eadaptadas a partir do Index (ndice)realizado em 1984 por Smith and Knight5. Os ndices tm por objetivo classificar odesgaste dental atravs da observao do

estgio evolutivo das leses por meio derealizao peridica de fotografiaspadronizadas e modelos de gesso. Estemtodo, quando cuidadosamenteexecutado, configura-se como umaimportante ferramenta para diagnstico,monitoramento da evoluo das leses epreveno do desgaste dental.

Para a execuo de qualquer terapiarestauradora em pacientes queapresentam leses no cariosas,imperativo se faz, primeiramente aeliminao da causa ou causas do

desgaste dental. Assim, uma vezeliminada a causa, cabe ao profissionaldeterminar a viabilidade do procedimentorestaurador. De maneira geral, visto que ognese do desgaste foi eliminado, no hnecessidade da execuo de terapiarestauradora, exceto quando h desgastesevero que coloca em risco a integridadeestrutural do dente, risco de exposiopulpar, dificuldade de higienizao,sensibilidade dentinria, funo limitada

e necessidade esttica.Todo e qualquer tratamento de pacientesque apresentam leses no cariosas deveestar adjunto ao monitoramento peridicoe instituio medidas preventivas etambm paliativas, tais como a execuode placas oclusais para pacientesbruxmacos.

Figura 3 e 4 - Aspecto frontal de um paciente com lesesno cariosas generalizadas, antes e aps o tratamento

Figura 5 - Em detalhe, vistalateral da leso do dente 23.


6/29


122

restaurador, respectivamente.

Fratura dentalClasse IVColagem de fragmento

As fraturas coronrias decorrentes detraumas, apesar da disponibilidade demedidas preventivas, ocorrem em umafreqncia relativamente alta,principalmente nos dentes anteriores decrianas e adolescentes. Independente dacausa, um dente fraturado compromete afuno mastigatria, a biologia dostecidos, e principalmente, a esttica do

sorriso6. Na era de tecnologia emelhoramento da aparncia, no surpresa imaginar o impacto do sorrisoem um indivduo. Dessa forma, umadequado tratamento restaurador em umdente anterior fraturado torna-seimprescindvel.O desenvolvimento da tcnica docondicionamento cido e a evoluo doscompsitos ampliaram as possibilidadespara realizao de restauraes do pontode vista funcional e esttico, semnecessidade de desgastes amplos deestrutura dental sadia. Embora sejammais simples, mais seguras e menosonerosas, as restauraes de resinacomposta em dentes anterioresfraturados constituem um desafio, por seruma rea de difcil recuperao esttica,onde a interface entre o materialrestaurador e a estrutura dental frequentemente visvel6.Diferentes tipos de preparo tm sidoindicados com a finalidade de garantir osucesso destas restauraes. O preparomecnico em bisel o mais comumenteutilizado com o objetivo de expor osprismas de esmalte mais reativos adeso, remover a camada de esmaltesuperficial, proporcionar aumento da reade superfcie disponvel para adeso,aumentar a reteno, prevenir ou eliminar

o problema de sobrecontorno e melhoraro resultado esttico6,12. Entretanto, algunsautores, avaliando o efeito docondicionamento cido do esmalte com esem bisel, por meio de microscopiaeletrnica de varredura (MEV), verificarampadres de condicionamentosemelhantes. Em relao camada deesmalte aprismtica, estudos

demonstraram que o preparo dasuperfcie de esmalte no tem influnciana resistncia adesiva comparado superfcie no preparada, com sistemasautocondicionantes e convencionais.Essas constataes reforam os estudosde alguns autores que sugerem que areteno atravs do condicionamentocido, sem a confeco do preparo, suficiente para se restaurar bordasincisais fraturadas. Em relao aoselamento marginal, vrios autoresafirmam que o preparo cavitrio e aconfigurao marginal no afetam opadro de microinfiltrao se ocondicionamento cido for realizado demaneira efetiva6,12.Segundo alguns autores, o preparo embisel facilita o resultado esttico, poispermite a transio gradual da resinacomposta ao dente, mascarando a linhade unio. Entretanto, o valor esttico deum preparo com bisel parece no tertanta importncia na aparncia clnicadas restauraes de resina composta, ede acordo com outros autores, possvelrestaurar esteticamente dentes anterioresfraturados com esse material semnenhum tipo de desgaste de estruturadental sadia. Deve-se ressaltar que aconfeco do preparo em bisel promoveem segundos, uma destruio que uma


7/29


123

leso cariosa levaria anos paradesenvolver, aumentando o risco deagredir, ainda mais elemento dentaltraumatizado, levando a um aumento dasdimenses da restaurao e podendo

expor um maior nmero e intensidade decontatos oclusais. Alm disso, causamaior desconforto aos pacientes, pelo usode instrumentos rotatrios e anestesia6,12.Outro aspecto de fundamentalimportncia est relacionado ao tempode vida reduzido das restauraes dedentes anteriores fraturados. De maneirageral, a mdia de durabilidade de umarestaurao classe IV gira em torno de 3 a5 anos, o que significa dizer que, toda vez

que um dente fraturado, este estincludo em um ciclo restaurador,implicando a necessidade de substituioou reparo peridico, o que geralmenteresulta em restauraes mais amplas,devido dificuldade de visualizao dainterface dente/compsito durante suaremoo. Desta forma, com a reduo dosubstrato, h diminuio na reteno e naresistncia dental, reduzindo alongevidade e dificultando a obteno de

excelncia esttica e funcional6,12.Portanto, torna-se conveniente a idia dese restaurar dentes anteriores fraturadossem a necessidade de qualquer sacrifciode tecido dental sadio, dando nfase

filosofia de tratamento menos invasivo, oque promove vantagens como aconservao de estrutura dental sadia,possibilidade de realizao derestauraes completamente reversveis e

menor desconforto ao paciente durante otratamento.Para a obteno de uma funoadequada, procedimentos pr-operatrioscomo enceramento progressivo, estudodos modelos de gesso, podem tornar arestaurao mais previsvel esttica efuncionalmente, alm da possibilidade dopaciente acompanhar estes passos eestar ciente das possibilidades elimitaes estticas de sua situao6.

Assim sendo, a instituio ou amanuteno de medidas de promoo desade ou ambas so passosdeterminantes e obrigatrios previamentea qualquer tipo de abordagem, seja elarestauradora, preventiva ou expectante.Estas medidas, combinadas com aidentificao dos fatores determinantes emodificadores da doena crie, fatorescausais das leses no cariosas epreveno do traumatismo dental, atuam

eliminando a causa, prevenindo edeixando o paciente apto para receber umdiagnstico acurado e um tratamentoefetivo.

Figuras 6 e 7 - Aspecto inicial do paciente. Observe a fratura em nvel de esmalte e dentina do incisivo centralsuperior esquerdo.


8/29


124

Fatores que dificultam a obteno deexcelncia esttica em restauraes diretasO fato de haver uma grande variedade demarcas comerciais e diferentes cores deresinas de uso direto disponveis pode,algumas vezes, dificultar a escolha domelhor e mais adequado sistemarestaurador. As resinas de uso diretoapresentam desvantagens inerentes,como instabilidade de cor, desgaste econtrao de polimerizao que podemtornar-se restauraes de curtalongevidade. A maioria dos profissionais,em todo mundo, trabalha com tempo pr-

determinado para executar cada tipo deprocedimento. A arte, na maioria dasvezes, incompatvel com rapidez,portanto, alm do profissional dominar osistema de compsitos escolhido epossuir treinamento, elepreferencialmente deve ter o temponecessrio para obteno de um corretodiagnstico, planejamento esttico eexecuo do tratamento4,11.Os compsitos hbridos so os mais

utilizados para restauraes estticas efuncionais. Embora estes materiaistenham evoludo em durabilidade,resistncia s cargas, esttica eprevisibilidade de desempenho clnico, o

problema de sua superfcie de aparnciaaveludada, com pouco brilho, aindauma desvantagem. Este efeito intensificado quando os dentes esto sema cobertura de saliva, porque ocomportamento ptico dos dentes diferente das resinas compostas. Aaparncia brilhante dos compsitoshbridos permanece por pouco tempoaps o polimento, este aspecto brilhantetemporrio criado devido presena de

Smear layeroriunda dos materiais de

polimento e ento removido pelaescovao e lquidos fisiolgicos3.Em funo dessas dificuldades e dasmelhorias alcanadas por outros sistemasrestauradores, as restauraes indiretastm ganhado cada vez mais a prefernciados profissionais. Porm, em funo docusto mais elevado que elas apresentame da falta de disponibilidade de bonstcnicos em alguns centros, acredita-seque as restauraes diretas, embora no

possam ser consideradas substitutasuniversais das restauraes indiretas,continuaro, por muito tempo, sendo aspreferidas pela maioria dos profissionais4.

Sugestes para facilitar a obtenode excelncia esttica em restauraes adesivas diretasUm artista deve ter seus prprios

instrumentos de mensurao. No nasmos, mas nos olhos. Michelangelo.O crebro no pode trabalhar sem asmos e as mos no podem trabalharsem o crebro, portanto, a capacidade deobservao um aspecto confivel doprocesso criativo e elemento-chave para aarte odontolgica7. Antes de tentaresculpir dentes naturais, precisoobservar e visualizar detalhes de forma,

textura, contornos e coloraes que os

compem. Repetir vrias vezes o exercciode observao, e ento desenhar o dentee seus diferentes detalhes uma boamaneira de estimular a visualizao eregistr-la. Outra forma para se exercitar eaprender repetir os desenhos em diasdiferentes e confront-los para verificar sealgum detalhe no foi deixado de lado.Extremamente importante a anlisevisual dos dentes por vrios ngulos. A


9/29


125

simples mudana no ngulo deobservao pode revelar ao observador

imagens nunca imaginadas4,11.

Figura 8 e 9 - Vista frontal de dois incisivos centrais superiores. Observe o desenho (fig. 10) da texturasuperficial confeccionado a partir deste ngulo de viso.

Figura 11 e 12 - Vista incisal e lateral dos mesmos dentes. Note o novo desenho (fig. 13)confeccionado aps a mudana no ngulo de viso.

Restauraes estticas no devem serrealizadas em carter emergencial, uma

vez que para a execuo de restauraesdesafiadoras, at mesmo invisveis, necessrio antes de qualquer coisa, umtempo adequado de acordo com o graude dificuldade de cada situao clnica.Para a seleo da resina, bem como ascores a serem aplicadas, uma boaalternativa a execuo de ensaiosrestauradores. Para tal, devero serutilizadas resinas e cores a serem

empregadas na restaurao definitiva, eestas devero ser fotopolimerizadas de

acordo com a as recomendaes dofabricante, uma vez que as resinascompostas sofrem alterao de cordependendo do grau de polimerizao emque se encontram. De maneira geral, oscompsitos microhbridos tornam-se maisescuros e translcidos aps apolimerizao, por outro lado, as resinasde micropartculas ficam mais claras apssua completa polimerizao. Alm de


10/29


126

orientar na seleo do materialrestaurador e nas cores a seremutilizadas, a restaurao de diagnsticotambm objetiva a definio daespessura de cada incremento de resina

composta, um aspecto fundamental quediretamente influencia o grau detranslucidez, opacidade e intensidade dosefeitos, enfim, na configuraopolicromtica final da restaurao.Durante a confeco de ensaiosrestauradores, preciso ter um cuidadoespecial em relao hidratao dosdentes, e se ocorrer desidratao, osdentes apresentaro alteraoprincipalmente no valor, saturao, no

grau de translucidez e opalescncia,corrompendo desta forma, todos osparmetros inerentes a uma adequadaseleo da cor, dos materiais, daespessura dos incrementos e dos efeitosa serem reproduzidos. Portanto, asrestauraes de diagnstico devem serrealizadas exatamente como arestaurao definitiva, com uma nicadiferena que esta no unida ao dentepor procedimentos adesivos, justamente

para facilitar sua remoo econsequentemente a execuo de outrasrestauraes de diagnstico, caso haja talnecessidade. O ensaio restaurador umforte aliado para obteno de excelnciaesttica, alm de proporcionarprevisibilidade ao tratamento, facilita acomunicao com o paciente e otimiza otempo do operador, uma vez que diminuia margem de erro e consequentemente, a

necessidade de reparo e substituio darestaurao definitiva.. Para evitar perdade tempo, o ensaio restaurador pode serfeito nas sesses de planejamento,embora na viso dos autores, este

procedimento imprescindvel e nuncauma perda de tempo.Com relao s restauraes definitivas,muitas delas no necessitam ou nodevem ser concludas na mesma sessoclnica.. Na verdade, uma das etapas maisdifceis e desafiadoras na confeco derestauraes adesivas diretas aquelareferente reproduo dos detalhes deforma, textura de superficial e opolimento final. Quando estes passos so

executados no fim da sesso, tanto opaciente quanto o profissional estarocansados. Ao transferir a realizao dedetalhes para um novo dia, com os olhosdescansados, sutilezas no percebidasnum primeiro momento, podem serconstatadas e reproduzidas.Nos casos mais desafiadores em relao cor, em algumas situaes, interessante dispensar o uso do dique deborracha, pois ele acelera a desidratao

dos dentes4,11. Deixar de utilizar oisolamento absoluto no significa noexecutar um bom isolamento do campooperatrio. Para isto, recomendvel ouso de fio retrator dentro do sulcogengival, roletes de algodo e umeficiente sugador de saliva bem comoexpansores labiais e umedecer de tempoem tempo os dentes adjacentes com gazeembebida em gua.

Desafios para a reproduo dos dentes naturais com compsitos vlido ratificar que as mos s socapazes de reproduzir aquilo que os olhosso ou foram capazes de ver. impossvel copiar o que no se conhece,portanto extremamente importante queo cirurgio-dentista seja capaz devisualizar a macro e microanatomia dos

dentes naturais, bem como o intricadocomportamento ptico dos mesmos,especialmente em dentes anteriores.Conhecer a estrutura dos dentes naturais a base da moderna prtica odontolgicae fundamental para o sucesso de


11/29


127

qualquer tipo de tratamento preventivo ourestaurador9.A anatomia define a cor, ou seja, preciso conhecer o formato e asdiferentes espessuras que esmalte e

dentina apresentam nas diferentesregies dos dentes naturais, pois adefinio de cor de um dente dependetambm das dimenses dos tecidosdentais. A espessura da dentina em umdente natural maior no tero cervical edecresce em direo ao teroincisal/oclusal. J o esmalte dental delgado no tero cervical e tem suaespessura aumentada em direo aotero incisal/oclusal. O tero incisal

apresenta-se como um dos grandesdesafios para reproduo. Devido suacomposio ter predomnio de esmalte,algumas vezes com despadronizadas eirregulares projees de dentina, estaparte dos dentes anteriores interage deforma mais intensa com a luz, formandointricados e belos efeitos pticos comoopalescncia, contra-opalescncia, evariveis graus de translucidez eopacidade. Estes efeitos dependem da

arquitetura de cada dente natural.A expresso cromtica dos dentes, ouseja, a cor dada pela correlao do

esmalte e dentina com a luz durante osprocessos de refrao e reflexo da ondade luz10. Alm do esmalte e dentina, apolpa outro tecido dental muitoimportante nesta correlao, uma vez que

a vitalidade e a no vitalidade pulparinterfere diretamente na aparncia dosdentes. No obstante, a polpa tem comouma das suas principais funes, aformao de dentina, ou seja, a polpa teminfluncia direta na espessura da dentina,o que um aspecto fundamental no quetange a expresso cromtica dos dentesnaturais. Ainda neste sentido, existe a

juno amelo-dentinria, uma camadaprotica com grande capacidade de

transmisso da luz, que proporciona umaumento na luminosidade interna dosdentes.A compreenso da relao entre opolicromatismo dental com a distribuioe variao de todas estas estruturas aolongo da coroa dental, somado ao papeldesempenhado pela macro emicromorfologia no brilho superficial, fundamental para a execuo derestauraes cromaticamente

biomimticas.

Figura 14


12/29


128

Figura 15

Figuras 14, 15 e 16 - Vista frontal dos incisivos centrais superiores de trs pacientes. Observe asdiferentes expresses cromticas, principalmente no tero incisal.

Seleo de corSem a compreenso de como ocorre apercepo da cor, a determinao da

expresso cromtica de qualquer objetopode ser corrompida. Para uma corretaseleo da cor em procedimentosrestauradores que visam a mximafidedignidade de reproduo cromticapossvel, imperativo se faz oentendimento deste fenmeno e comoproporcionar uma adequada iluminaodo ambiente para tal.

Contrariamente ao que se convencionouacreditar, a cor no um atributo

esttico, inerente aos objetos. Naverdade, a cor sequer uma realidadefsica, mas sim uma resposta do crebro aum estmulo luminoso captado por nossosolhos. A cor um atributo dinmico, queexiste apenas quando a observao estsendo feita e a luz sendo captada. Semluz no existe cor. Sem observao, noexiste cor e sem interpretao tambmno existe cor8.


13/29


129

A partir do momento em que secompreende o papel desempenhado pelaluz na percepo cromtica, fica evidenteque a correta visualizao da coressomente possvel na presena de uma

iluminao correta e equilibrada. Ummesmo objeto, observado sob diferentesfontes de luz, parecer diferente em cadauma das condies de iluminao8.Portanto, a iluminao do ambiente detrabalho configura-se como umimportante aspecto para que se obtenhaexcelncia esttica nos procedimentosrestauradores. Um erro comum acreditar que a iluminao naturalproporcionada pela luz solar ideal. No

que tange reproduo cromtica, ailuminao ideal deveria apresentartemperatura de cor de cerca de 5500K eemitir um espectro equilibrado, constantee invarivel. A luz solar, apesar de, emdeterminadas situaes oferecertemperatura de cor ideal e adequadaemisso espectral, altamenteinfluenciada pelo horrio e pelascondies climticas e ambientais. Esseselementos tornam-na altamente varivel

e inconstante e impedem sua adoorotineira durantes os procedimentos deavaliao de cores em odontologia. Paratal, existem atualmente lmpadasespeciais que apresentam temperaturade cor ideal (5500K ou 6500K), altondice de reproduo cromtica (IRC)acima de 90 e alta amplitude espectral,favorecendo adequada reproduocromtica8.Desde que empregadas em nmero

adequado, de forma a iluminar toda area do consultrio, sem quepermaneam gradientes de luminosidadede uma rea para outra, essas lmpadassubstituem com vantagens a luz solar.Na escolha da cor, os dentes sempredevem estar limpos e mantidos midos. oportuno dizer que, apesar dopolicromatismo dos dentes naturais, possvel e vantajoso, em algumas

situaes, o emprego de uma nicatonalidade de resina. Nesses casos, ooperador ter apenas que identificar omatiz (nome da cor, sua tonalidadebsica) e o valor (luminosidade da cor) da

resina a ser utilizada. Para tal, podem-seutilizar escalas de cores fornecidas pelosdiferentes fabricantes. Na escala Vitatradicional, por exemplo, os dentes sodivididos em grupos de acordo com omatiz: A (marrom), B (amarelo), C (cinza),D (vermelho). Uma boa alternativa colocar uma pequena poro de resinasobre o dente a ser restaurado epolimeriz-la pelo tempo recomendadopelo fabricante, devido alterao de cor

que as diferentes resinas sofrem aps acompleta polimerizao. Para os casosmais desafiadores, a execuo de ummapa cromtico altamenterecomendada. Neste mapa dever seranotado o matiz bsico (ex. A, B, C, ou D),que melhor observado no tero mdio ecervical, o valor (ex. A1, A2) e as vriasnuances de opacidades, translucidez eopalescncia geralmente encontradas nosdentes naturais. Caso o dente a ser

restaurado possua alterao de cor, oprofissional dever observar o dentehomlogo para desenhar o mapacromtico. Ateno especial dever serdada ao tero incisal em relao aodesenho e tamanho dos lbulosdentinrios, presena de um halo opacona regio do rebordo incisal, bem comoas regies de exposio de dentina e aotamanho, forma e colorao das reastranslcidas opalescentes presentes,

principalmente neste tero dental4,11.O croma (grau de saturao do matiz)pode variar da regio cervical para aregio do tero incisal. Devido delgadaespessura do esmalte no tero cervical, ocroma mais intenso e diminui suaevidncia em direo ao tero incisal.Como a espessura, o matiz (nome da cor),croma (intensidade) e o valor(luminosidade) da resina referente ao


14/29


130

esmalte interferem na colorao final daresina referente dentina, nesse instante,passa a ser muito importante checar esteaspecto. Para tal, podem ser usadasescalas de cores em forma de cunha

disponveis e que simulam diferentesespessuras de esmalte e dentina. As

diferentes espessuras de esmalte edentina e seus respectivoscomportamentos cromticos, tambmpodem ser testados nas restauraes dediagnstico que so descritas neste

captulo.

Sumrio do processo de seleo de cor: Limpeza dos dentes com uma pasta profiltica sem leo ou um jato de bicarbonato.

Execuo da seleo de cor sob iluminao adequada como descrita anteriormente.

Observao atenta das espessuras de esmalte e dentina.

Observao registro, atravs de um desenho, das nuances multicromticas de dente(ateno especial ao tero incisal).

Seleo do matiz bsico e diferentes cromas da dentina por meio de uso de umaescala de cores ou da prpria aplicao fotopolimerizao da resina sobre o dente aser restaurado.

Seleo do esmalte artificial com auxlio de escalas de cores ou com a prpria resinacomposta.

Realizao de ensaios restauradores at a obteno do resultado cromticoadequado4.

Seleo das resinas compostasAs resinas compostas preferencialmentedevem imitar os tecidos dentais mecnicae opticamente. Contrariamente ao que seconvencionou, a dentina e o esmalte sotecidos translcidos, sendo a dentinamenos translcida que o esmalte. Emboraa dentina seja considerada como o tecidodental que mais influencia a cor dosdentes, muito importante compreender

que o esmalte, devido sua propriedadede opalescncia, funciona como um filtrode luz capaz de modificar a expressocromtica dos dentes naturais. igualmente importante entender quecorpos translcidos como a dentina, oesmalte e as resinas compostas, os grausde opacidade e translucidez soinfluenciados pela espessura dosmesmos. Para tal, recomendvel a

reproduo da dentina com resina menostranslcida e o esmalte com resina maistranslcida11.As resinas composta so classificadas deacordo com o tipo de partculas de cargacomo, microhbridas, microparticuladas enanoparticuladas.As resinas compostas microparticuladasapresentam maior brilho mesmo quando

desidratadas, ainda so as que mantm obrilho por mais tempo. So os compsitosmais estticos e que melhor imitamopticamente os dentes naturais, pormso os mais frgeis devido suacomposio e tamanho das partculas.Estas resinas podem ser utilizadas comoltima camada de restauraes de altaexigncia esttica em reas livres decargas oclusais. Estes materiais


15/29


131

geralmente apresentam umamanipulao difcil. Por um outro lado,quando as restauraes no sosubmetidas a altos estresses oclusais, asresinas de micropartculas apresentam

um excelente comportamento a longoprazo3.As resinas microhbridas so utilizadaspara a reproduo do esmalte palatal, dadentina e suas diferentes nuances decores, para o mascaramento do fundo,em dentes com alterao de cor, e naatribuio de uma maior resistnciaflexural restaurao. Estes compsitosconseguem reproduzir mecnica eopticamente a dentina, devido

semelhante resistncia e elasticidade,enquanto as caractersticas do esmaltetais como lisura, brilho e alta translucidezso mais bem representadas atravs doemprego de resinas microparticuladas. Acombinao destes dois materiaissubstituindo a mesma quantidade deesmalte e dentina perdidos, podepromover a construo de restauraesbiomimticas. Uma nova categoria decompsitos designada como resinas

nanoparticuladas, que apresentacaractersticas mecnicas semelhantes asdas microhbridas, pode tambm serunicamente utilizada para execuo derestauraes mecnica e opticamentesatisfatrias4,11.De acordo com o aumento do grau detranslucidez, as resinas compostas podemser didaticamente divididas em resinaspara dentina, resinas para o corpo dedentina e resinas para esmalte. As resinas

para esmalte podem ser divididas emesmalte opalescente (translcido, incisal,trans-esmalte, efeito), esmalte tradicional(esmalte perolado, esmalte de valor) eesmalte de branco intenso (opaco).11Dependendo de certos fatores, tais comotamanho e localizao da restaurao eda preferncia do operador, as resinas dediferentes grupos podem ser utilizadasem uma nica restaurao, assim como

as resinas de diferentes fabricantespodem tambm ser utilizadas para amesma restaurao.A reconstruo da dentina artificial podeser realizada atravs do emprego de uma

nica massa de resina microhbrida, comresina nanoparticulada de corpo ou comuma resina de nanopartculas do tipodentina, dependendo do fabricante. Acombinao de dois tipos de massa(dentina e corpo) tambm pode serexecutada. Estas resinas devemreproduzir o matiz e croma da dentina,contanto que elas sejam um ou doismatizes acima do matiz do dente a serrestaurado, ou do dente vizinho, se o

elemento a ser restaurado apresentaralterao de cor. Como 70% dos dentes matiz A da escala VITA, recomenda-se, namaioria das vezes, a utilizao destematiz. Quando o bisel no executado, altamente recomendado o emprego deresina opaca para reproduo da dentinaartificial, e nestes casos sua aplicaodeve estender prximo ao ngulocavosuperficial vestibular, ocupando partedo espao reservado para a resina

correspondente ao esmalte artificial4.Para a reproduo do esmalte artificial,especialmente o esmalte vestibular podeser empregado resinas microhbridas,nanoparticuladas ou de micropartculas. Acombinao de dois tipos de resinas paraesmalte (esmalte tradicional eopalescente) na mesma restauraogeralmente prov resultados melhores. Aoescolher a resina para o esmalte, muitoimportante o profissional observar

atentamente o grau de translucidez e aluminosidade do esmalte natural. Acamada de resina de esmalte deve ser de0,2mm a 1 mm de espessura. A resinadestinada para reproduo da camadasuperficial deve reproduzir o mesmo graude translucidez do esmalte a serrestaurado, conter matizes brancos para acaracterizao da restaurao e permitir areproduo da opalescncia interna e


16/29


132

externa que pode ser criada atravs decompsitos opalescentes e translcidos.O efeito de halo opaco, que decorrenteda reflexo total da luz, pode serreconstrudo com o uso de resinas

opalescentes ou com um discreto filete deresina opaca, o que torna o resultado finalmais controlvel4,11.Alm de conhecer pormenorizadamente aanatomia e o comportamento ptico dostecidos dentais, o cirurgio-dentista devedominar o sistema de resina compostaescolhido, desvendando e otimizando osresultados que cada sistema podeoferecer. Isto somente possvel atravsda escolha de bons materiais e

principalmente de treinamento.Atuar de forma artstica envolve, antes demais nada, comprometimento.

Michelangelo, um dos grandes gnios daRenascena, afirmou certa vez que, se aspessoas soubessem o quanto ele tinhaque trabalhar para desenvolver e mantersua maestria, no ficariam to

deslumbradas com suas obras. No existearte sem dedicao, preparo etreinamento. Na Odontologia, atuar comarte envolve mais do que empregar bonsmateriais, tinta e pincis nasrestauraes. Atuar com arte envolvemtodo, disciplina e estudo. Se a inteno confeccionar restauraesabsolutamente imperceptveis, devem-seestudar exaustivamente os dentesnaturais, as referncias de forma, cor

textura e brilho.9

Sumrio do protocolo clnico para restauraes diretas com resinascompostas tcnica clnica resumida- passo a passo.1. Diagnstico e planejamento, a etapa mais importante do procedimento clnico. Para a

obteno do binmio esttica e funo, o planejamento deve ser executado com

preciso, algumas vezes, atravs de enceramento progressivo e minuciosa anlise daspossibilidades referentes a cada situao clnica.

2. Limpeza dos dentes e seleo das cores. Confeccionar um mapa cromtico e dominar osistema de compsitos escolhido so passos essenciais.

3. Seleo das resinas compostas.

4. Confeco do ou dos ensaios restauradores.

5. Moldagem para obteno do modelo de gesso

6. Enceramento para definio da forma

7. Confeco da ou das guias de silicona (para os casos de dentes anteriores fraturados ereduo de diastemas)

8. Anestesia (quando necessria).9. Isolamento do campo (absoluto ou relativo).

10.Preparo cavitrio (quando necessrio), que consiste na remoo de tecido cariado e nasmanobras necessrias para a remoo do tecido cariado.

11.Condicionamento cido do esmalte e dentina por 15s. Aplicao do cido de 2 a 3mmda margem do preparo. Cuidar para o cido no tocar dentes adjacentes.

12.Lavagem com spray de ar/gua e secagem com suaves jatos de ar, e de modo a deixara dentina com um aspecto mido na superfcie.


17/29


133

13.Aplicao de um bom sistema adesivo sobre os substratos condicionados pelo cido.Polimerizao de acordo com as recomendaes do fabricante.

14.Insero das resinas de acordo com o tipo e tamanho da cavidade.

15.Polimerizao de cada incremento por 10s e complementar a fotopolimerizao por

60s no final do procedimento.16.Remoo do dique de borracha se for o caso.

17.Verificao da ocluso, para que a funo seja restabelecida.

18.Remoo dos excessos mais grosseiros com auxlio de lminas de bisturi e pontasdiamantadas de granulao ultrafina.

19.Execuo do acabamento e polimento. Esta etapa final do tratamento devepreferencialmente ser executada em uma sesso subseqente. Utilizar instrumentosem ordem de abrasividade decrescente.

CASO CLNICO:

Figura 17


18/29


134

Figuras 17 e 18 - Aspecto inicial do paciente. Observe a fratura em nvel de esmalte e dentina do incisivocentral superior direito.

Figura 19


19/29


135

Figura 20

Figura 21


20/29


136

Figura 22 - Aspecto frontal de um dos ensaios restauradores durante a seleo das cores e das resinascompostas.

Figuras 23 e 24 - Condicionamento cido e aplicao do sistema adesivo, respectivamente, de acordo com asinstrues do fabricante.


21/29


137

Figura 25 - Guia de silicone aps a insero doesmalte palatal (EA2, FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE).

Observe que este incremento apresenta umaespessura de aproximadamente 1 mm, se

estendendo exatamente at os limites da guia.

Figura 26 - Vista frontal aps a reconstruo doesmalte palatal. Observe que o comprimento,

largura, anatomia palatina e o contorno darestaurao foram estabelecidas por este

incremento.

Figura 27 - Aspecto frontal durante a insero doincremento para a reconstruo da dentina artificial

(DA3, FILTEK SUPREME Z350, 3M)

Figura 28 - Vista frontal aps a insero da dentinaartificial.


22/29


138

Figura 30 - Viso frontal aps a reconstruo dadentina artificial.

Figura 29 - Uma sonda exploradora modificada (APBINSTRUMENTOS, BRASIL) devidamente utilizada

para a definio dos lbulos dentinrios.

Figura 31 - Aspecto frontal durante a insero de umaresina opalescente de alta translucidez (YT FILTEKSUPREME XT, 3M ESPE) para reproduzir o efeito

opalescente da regio incisal.

Figura 32 - Um pincel de ponta afilada cuidadosamente utilizado para acomodar a resina de

efeito opalescente.

Figura 33 - Aps a polimerizao da resinaopalescente, um primeiro incremento inserido para

a reconstruo do esmalte vestibular (EA1 FILTEKSUPREME XT, 3M ESPE).


23/29


139

Figura 34 - Viso frontal aps a insero da primeiracamada de esmalte artificial

Figura 36 - Aspecto frontal aps a reproduo dossutis efeitos hipoplsicos.

Figura 35 - Um corante branco (CHROMA ZONECOLORSTAIN, KURARAY) utilizado para reproduzir os

efeitos hipoplsicosde algumas regies.

Figura 37 - Pequenos incrementos de uma resinabranca opaca (WO FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE)

cuidadosamente inserida em algumas regies dobordo incisal para intensificar

os efeitos hipoplsicosFigura 38 - Viso frontal aps a caracterizao da

borda incisal.


24/29


140

Figura 39 - Uma segunda camada de esmalte artificial (EA1 FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE), inserido parafinalizar a reconstruo do esmalte vestibular.

Figura 40 - Aspecto frontal aps a insero da ltima camada do esmalte artificial.


25/29


141

Figura 41 - Em detalhe, o dente11, observe as caractersticas anatmicas a serem reproduzidas.

Figura 42 - Acabamento inicial da restaurao comdiscos de lixa seqenciais SOF LEX (3M ESPE). Figura 43


26/29


142

Figuras 43 e 44 - Pontas diamantadas 1112FF e1377FF (KG SORENSEN, BRASIL), devidamente

utilizadas para a realizao dos sulcos dedesenvolvimento e da textura horizontal,

respectivamente.Figura 45 - Em detalhe, observe

a texturizao obtida.

Figura 46 - Viso lateral durante a aplicao daspastas de polimento POLI I, POLI II E FOTOGLOSS

(KOTA) com o auxlio de discos de feltro (DIAMONDFLEX, FGM, BRASIL).


27/29


143

Figura 47 - Pontas abrasivas (ASTROPOL, IVOCLARVIVADENT) utilizadas para o polimento palatal darestaurao.

Figura 48 - Aspecto frontal aps o polimento vestibular da restaurao.


28/29


144

Figura 49

Figura 50

Figura 51


29/29


145

Figuras 49, 50, 51 e 52 - Por diferentes ngulos, o aspecto final da restaurao.

REFERNCIAS1 Maltz M. Como podemos diagnosticar a doena crie? Rev Clnica 2006; 2(1): 78-80.2 Bussadori SK. Remoo qumica e mecnica da crie. Rev Clnica 2005;2(1): 82-4.3 Ardu S, Krejci I. Biomimetic direct composite stratification technique for the restoration of anterior

teeth. Quintessence Int 2006; 37(3): 167-74.4 Baratieri LN, Araujo Jr. EM, Monteiro Jr. S e, Vieira LCC. Caderno de Dentstica Restauraes adesivasdiretas com resinas compostas em dentes anteriores. So Paulo: Livraria Santos Editora; 2002.5 Smith BGN, Knight JK. An Index for measuring the wear of teeth. Br Dent J 1984; 156: 435-38.6 Gondi R, Araujo Jr. EM, Baratieri LN. Restauraes diretas de resina composta em dentes anteriores

fraturados. Rev Clnica 2005; 1(1): 20-8.7 Portalier L. Diagnostic use of composite in anterior aesthetics. Pract Proced Aesthet Dent 1996; 8(7):

643-52.8 Melo TS, Kano P, Araujo Jr. EM. Avaliao e reproduo cromtica em Odontologia restauradora Parte

I: O mundo da cores. Rev Clnica 2005; 1(2): 95-104.9 Melo TS, Kano P, Araujo Jr. EM. Avaliao e reproduo cromtica em Odontologia restauradora Parte

II: A dinmica da luz nos dentes naturais. Rev Clnica 2005;1(4): 295-303.10 Vanini L. Light and color in anterior composite restorations. Pract Proced Aesthet Dent 1996; 8(7): 673-

82.11 Baratieri LN, Araujo Jr. EM, Monteiro Jr. S e. Composite restorations in anterior teeth Fundamentals

and possibilities. 1 ed. So Paulo: Quintessence Books; 2005.12 Araujo Jr. EM. Influncia da configurao do ngulo cavosuperficial no resultado esttico derestauraes diretas em dentes anteriores fraturados. [Tese-Doutorado em Odontologia - opo

Dentstica]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2003.

Documents

Cap04 - eBook Jubileu APCD 2007