CLINICAL  VOICE  PATHOLOGY  ;  STEMPLE    Capítulo  7  

TRADUCIDO : RICARDO ALVAREZ N

Rehabilitación  vocal    

Terapia vocal

Las intervenciones son programas diseñados específicamente para solucionar los trastornos o las enfermedades en particular. Estas terapias pueden ser conductuales, quirúrgicas o médicas. El éxito de una intervención en particular se basa en su proceso para lograr la remediación de los síntomas asociados a una enfermedad o trastorno. Otros factores que definen el éxito de una intervención son el costo monetario y el tiempo que se debe esperar para su implementación. Hoy en día, la salud requiere del uso de técnicas rentables basadas en la evidencia empírica para su uso.

Después de leer este capítulo, usted podrá: § Entender la importancia de la rehabilitación vocal en la remediación de trastornos

vocales. § Entender cada categoría de las pautas que se usan en la terapia de voz § Entender el fundamento y la base fisiológica de los programas de rehabilitación de voz

que incluye: Ejercicios de Función Vocal, Voz Resonante de Lessac-Madsen, y el Programa de Tratamiento Vocal de Lee Silverman

§ Entender la base de otras técnicas de rehabilitación para tratar los trastornos vocales § Entender el rol de las técnicas de bio-feedback en el tratamiento de los trastornos

vocales

La terapia vocal es proporcionada por un licenciado en patologías vocales (fonoaudiólogo) para los pacientes que son candidatos a la remediación vocal, lo cual fue establecido por los resultados de la evaluación integral y luego de un diagnóstico completo elaborado por un equipo de cuidado de la voz. La selección de la terapia vocal como una opción de tratamiento se considera como la mejor opción para modificar la voz (e.g., Aronson, 1990; Boone & McFarlane, 1988; Colton & Casper, 1996; Stemple, Glaze, & Klaben, 2000). Una técnica terapéutica no debe ser elegida por su popularidad, sino por su efectividad y eficacia (Pannebacker, 1988). Un reporte técnico escrito por el comité de la ASHA y el comité de la Academia Americana de la Cirugía Otorrinolaringológica de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) en el 2005 detalla el uso de la terapia vocal en el tratamiento de la disfonía (http:www.asha.org/docs/html/TR2005-00158.html). Este reporte resumió algunos estudios y proporcionó evidencia para la terapia conductual de la voz con una variedad de poblaciones de pacientes. Éste debe ser usado como una fuente de referencia para proporcionar evidencia tanto para el tratamiento independiente, y dentro de un paradigma de modalidad combinada, particularmente en combinación con técnicas quirúrgicas.

Para cada programa de tratamiento descrito en este capítulo, la población objetivo se identifica, el protocolo se detalla, los resultados del tratamiento están definidos y la evidencia de la efectividad y eficacia del tratamiento se incluyen si es que existen.

TRADUCIDO : RICARDO AL VAREZ N Además, se afirma cuando no existen estudios empíricos de un tratamiento en

particular. Nota: los estudios de un caso en particular y los estudios de intervención a pequeña escala no son satisfactorios para definir el efecto de un tratamiento.

Como un proceso altamente individualizado cada paciente trae al ambiente terapéutico sus propios factores etiológicos que contribuyen a la patología vocal, una historia caracterizada por una cierta cantidad de demandas del uso de la voz, complejidades médicas, problemas ocupacionales y sociales, y un grado de motivación. En consecuencia, no hay un régimen en la terapia vocal. El capitulo 4 describe los pasos y procedimientos para realizar una evaluación diagnóstica completa. Si se sigue, un conjunto de datos es recolectado lo que informa al patólogo de la voz la etiología, los síntomas, y la repercusión psicológica del trastorno.

El éxito de la sesión diagnóstica dicta el éxito o el fracaso del proceso de rehabilitación, que sirve para motivar al paciente durante el curso de la terapia. La información obtenida en la sesión diagnóstica proporciona al clínico una colección para educar al paciente sobre su trastorno/enfermedad. El rol del clínico es describir al paciente la anotomía y fisiología normal de la producción de la voz comparada con la actual condición del paciente. También se le debe explicar al paciente la relación causa efecto que hay entre los factores etiológicos y los síntomas presentes. Por ejemplo, si uno le explica al paciente que los efectos negativos de su largo historial de fumador de cigarros y los síntomas actuales de reflujo son la causa de su edema cordal y leucoplasia, el paciente entenderá de mejor manera porque dejar de fumar es necesario para optimizar la función cordal. La explicación del clínico de que la leucoplasia es una condición pre-cancerígena puede ser el único estimulo necesario para motivar al paciente a dejar de fumar, o estar más motivado a integrarse a un programa para dejarlo.

Otro ejemplo es el caso de una profesora de segundo básico que es diagnosticada de nódulos vocales y donde no puede cambiar el uso de su voz de forma fácil por su situación. El comportamiento que llevó a la producción de los nódulos no es el problema principal. Más bien, las conductas compensatorias vocales que actualmente afectan su condición y sirven para ayudar a cubrir la demanda de la voz profesional (dada la existencia de nódulos vocales) exigen una aclaración. A pesar de que parece ser el sentido común, esta paciente necesita ser educada sobre la naturaleza de su trastorno de la voz, porqué surgen las estrategias de compensación, y cuáles son las consecuencias de la continuación de las conductas de abuso vocal, no sólo en su condición actual, sino en la progresión de un empeoramiento de su situación. Este tipo de caso es común en la clínica. Hay otros casos donde la laringe simplemente no es físicamente capaz de satisfacer las demandas de la fonación. En estos casos, un programa de tratamiento debe proporcionar un mecanismo para ayudar estructuralmente a la función de las cuerdas vocales, que luego puede ser mejorada por modificaciones del comportamiento.

La evolución del proceso de la voz

El manejo de las patologías vocales comenzó en 1939 con los textos introductorios de West, Kennedy y Carr (1937) y Van Riper (1939). Durante este período de tiempo, hubo un reconocimiento en la definición de las condiciones de voz fundamentales, además de dejar claro cómo los síntomas se remontan a una razón de fondo. Estos textos han

defendido firmemente a la evaluación completa, la cual debiera incluir imágenes laríngeas, examinación de la frecuencia fundamental, intensidad, y la cualidad para poder TRADUCIDO . RICARDO ALVAREZ N guiar a una rehabilitación adecuada. A lo largo de los años, muchos de estos métodos introductorios han sufrido cambios pero los principios fundamentales son los mismos.

Hoy en día, los clínicos utilizan numerosos enfoques de terapia para modificar la producción de voz de un paciente. Sin embargo, los enfoques evolucionaron desde las técnicas introducidas por Van Riper, como las de Brodnitz (1954) y las de Brodnitz & Froeschels (1954). En este capítulo se discuten las orientaciones de la terapia de voz y explica, de manera más específica, los pases de algunas técnicas terapéuticas específicas. Cabe mencionar que de ninguna manera hay una presentación exhaustiva de todas las técnicas de voz de terapia disponibles para el clínico, ni tampoco se respalda a una técnica más que otra. De hecho, el clínico con buenas habilidades va a seleccionar la mejor estrategia de terapia de voz basada en la individualidad de cada paciente. No defendemos a un enfoque que “sirva para todo”. La mayoría de las veces, el clínico deberá probar una variedad de enfoques antes de decidir cual es la mejor estrategia terapéutica para su paciente, o seleccionar una combinación de técnicas que se adecúen de mejor manera a los objetivos del paciente.

Metas de la terapia vocal

Las metas de la terapia vocal son específicas para cada paciente debido a los factores etiológicos que contribuyen a la patología vocal. No obstante, una meta general de la terapia vocal es la restauración de la mejor voz posible, que debe ser funcional para las oportunidades de empleo, interacciones sociales, y actividades de la vida diaria. (Colton, Casper, & Leonard, 2006). Es muy importante dar expectativas reales al paciente en el comienzo y durante la terapia vocal. Esto es específicamente importante en los casos donde la voz normal no es fisiológicamente posible incluso en las manos de los más habilidosos terapeutas. La realización puede ser devastadora y angustiosa para personas que se han basado en gran medida de su uso de la voz para sustentarse, como es en el caso de los cantantes, actores, personas que hablan en público, relatores, vendedores, profesores, etc. Finalmente, independiente de la forma del tratamiento, la meta de la rehabilitación es elaborar un programa para reducar al paciente en cómo usar su voz de la manera más eficiente y eficaz, y así eliminar la patología de la voz.

Pasos iniciales en el proceso terapéutico

§ Describir la anatomía y fisiología normal de la producción de la voz al paciente (usando imágenes laríngeas)

§ Describir los factores etiológicos que contribuyen a la patología vocal § Facilitar al paciente la comprensión de la relación entre los factores etiológicos y los

síntomas vocales de su condición actual § Describir el impacto de la patología en la función de la cuerda vocal (utilizando

imágenes de exámenes laríngeos del paciente) § Medir la motivación del paciente para cambiar su estilo de vida (en relación a la

fonación) § Capacitar al paciente para tomar la responsabilidad de su cuidado de la voz

§ Proporcionar al paciente una línea de tiempo sobre el proceso terapéutico (incluso si ésta cambia durante el tiempo)

§ TRADUCIDO :RICARDO ALVAREZ N

§ Elaborar materiales prácticos para la casa con el objetivo de que el paciente tome responsabilidad de su cuidado de la voz

Definición de eficacia de tratamiento

La eficacia del tratamiento es qué tan bien un tratamiento afecta a los síntomas de un trastorno en comparación con otros tratamientos estándar (Carding, 2000; Robey, 2004)

En general hay pocos tratamientos conductuales que actualmente se utilicen para rehabilitar trastornos de la voz, que sean lo suficientemente operacionalizados para permitir un estudio riguroso de sus resultados y, por tanto, la eficacia de la definición de tratamiento ha quedado incompleta.

¿Cuál es la población objetivo de las terapias vocales?

Cualquier persona que se queja de una perturbación de su voz que da lugar a una deficiencia, discapacidad o impedimento, sin importar la edad, raza y la cultura. LAS GUÍAS DE DIAGNOSTICO PRECISAN LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO    Aunque el patólogo de la voz no proporciona la etiqueta diagnóstica para una condición de voz, su función es integral en la evaluación, desarrollo e implementación del plan de tratamiento. Habrá situaciones donde el otorrinolaringólogo proporcionará la etiqueta diagnóstica después de realizar una laringoscopía indirecta. Sin embargo, luego de la examinación videolaringoestroboscópica, la cual es llevada a cabo por la mayoría de los patólogos de la voz, el diagnóstico puede ser modificado en base a la visión más sofisticada de la estructura y función de las cuerdas vocales (Bless, Hirano, & Feder, 1987). El cambio del diagnóstico, finalmente hecho por el otorrinolaringólogo, por lo general resulta de una discusión que hace el equipo del paciente. En los casos donde no se proporciona una etiqueta diagnóstica, la terapia vocal puede iniciarse siguiendo las mismas metas y guías que fueron mencionadas anteriormente. Aunque es raro que no se proporcione una etiqueta diagnóstica, en algunos casos puede pasar, por ejemplo:

§ La biopsia de la patología no se ha realizado por lo que no se puede determinar el diagnóstico

§ Las condiciones médicas complejas requieren una evaluación más exhaustiva (como neurológicas, endocrinas, pulmonares, imágenes CT/MRI, pruebas de alergias, etc.)

§ Se determina una condición idiopática ocurre cuando la etiqueta diagnostica no puede ser realizada

§ En casos de simulación, están presentes cuando una persona finge una patología para una ganancia secundaria (escapar del trabajo, llamar la atención, y/o hacer una reclamación económica)

Factores que contribuyen al éxito de una terapia

Responsabilidad del paciente TRADUCIDO :RICARDO ALVAREZ N

§ Tomar la responsabilidad de su condición § Hacer un compromiso de tiempo para el proceso de tratamiento § Terminar los ejercicios en la casa § Incorporar los cambios sugeridos sobre estilos de vida en relación a la voz. Esto

puede incluir: o Educar para una adecuada salud vocal o Usar amplificación o Modificar el uso de la voz en los ambientes sociales y de trabajo

§ Aceptar su discapacidad § Cumplir con las prescripciones § Obedecer a los cuidados post-quirúrgicos

Responsabilidad del clínico (Colton, Casper & Leonard, 2006)

§ Conocer la producción normal o patológica de la voz, además de tener las habilidades necesarias

§ Conocer y estar habilitado en relación al proceso terapéutico § Ser compasivo, comprensivo y empático § Tener excelentes habilidades de escucha § Tener habilidades para motivar: capacidad para inspirar la acción para el cambio

FACTORES RELACIONADOS CON LA EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA: INDICADORES DE PRONÓSTICO Muchos factores pueden influir en el pronóstico de la terapia y requieren ser considerados, explorados y discutidos con la persona. En primer lugar, en cualquier proceso terapéutico la persona debe reconocer el problema existente. Una persona tiene una referencia interna para los que ellos sienten que es una voz “normal” y tienen una opinión sobre lo que debe sonar. Aunque una persona esté de acuerdo con que su voz no es “normal”, quizás no esté de acuerdo con las metas de la rehabilitación dadas por el clínico. (Colton, Casper, & Leonard, 2006). Otros factores que afectan el pronóstico son:

§ Acuerdo en el proceso terapéutico: un paciente debe estar de acuerdo para cumplir con el proceso terapéutico, practicar los ejercicios fuera del lugar de la terapia, y asumir la responsabilidad del desarrollo y mantenimiento del problema existente. Los pacientes que están buscando una resolución rápida para así no hacerse responsables, tienen altas probabilidades de fallar en el proceso terapéutico o deberán esperar más tiempo para cumplir las metas. Aunque el paciente es responsable de igual manera que el terapeuta del resultado terapéutico, muchas veces se frustran con él ya que lo ven como el punto final de su cuidado y/o como el agente de cambio de su condición actual.

§ Voluntad de cambio: el paciente debe poseer una voluntad para cambiar las conductas de abuso vocal, factores de riesgo, cambiar la alimentación, estilo de vida, y así sucesivamente, no sólo en un entorno aislado, sino en sus actividades.

Este es uno de los aspectos más desafiantes en el proceso terapéutico y pueden dificultar la generalización del programa de tratamiento

§ Eliminación de otros problemas médicos: si están presentes, es un deber eliminar otros problemas médicos o psiquiátricos, ya que tienen el potencial de dificultar el TRADUCIDO . RICARDO ALVAREZN progreso se la terapia. Por ejemplo, un paciente que sufre de alergia crónica pueden experimentar un efecto de estancamiento en su progreso de la terapia cuando el alérgeno (que puede causar cambios en la función laríngea) no han sido totalmente evaluados y tratados

§ Desarrollo de expectativas realistas: el hecho de desarrollar expectativas realistas (ya sea adecuado o no) debe ser tomado en cuenta tanto por el paciente como por el clínico. Por ejemplo, la naturaleza del trastorno puede evitar que haya una mejora de la voz, debido a la extensión del daño de la estructura y función laríngea. Lo anterior debe ser compartido con el paciente.

§ Consideración de otros problemas de salud: otras condiciones médicas y de salud pueden evitar que el paciente esté habilitado para participar de la terapia vocal o incluso asistir a las sesiones de terapia

§ Desarrollo de una relación de confianza entre el clínico y el paciente: el paciente debe sentir que las habilidades del clínico establecen confianza, comprensión, empatía, y diligencia para llegar a las metas de la terapia. La habilidad del clínico para comunicarse abiertamente con su paciente es importante para los resultados exitosos del tratamiento

Los enfoques de terapia de voz: ¿Qué son?

REPOSO VOCAL COMPLETO EN COMPARACIÓN CON EL REPOSO VOCAL MODIFICADO Históricamente, la atención de patologías estructurales de la voz, eran llamadas a realizar un reposo vocal completo como primera orden del tratamiento. Sin embargo, un reposo vocal completo no ayuda en el proceso de volver a programar al paciente para la utilización de modos más sanos de voz. Obviamente si uno elimina cualquier o todo tipo de contacto de la cuerda vocal la patología puede sanar. El reposo vocal completo es sensible después de un procedimiento quirúrgico, ya que requiere de este tipo de reposo para que el proceso de curación ocurra en condiciones como una hemorragia cordal, laringitis, y trauma. Hay evidencia reciente que sugiere que extender el reposo vocal (por más de 3 o 5 días) puede ser más dañino (Rousseau et al., 2008). Esto es debido a que la salud de los tejidos se basa en una cierta cantidad de actividad de las cuerdas vocales, ayudando a guiar el comportamiento de la célula, de modo que la curación de heridas suceda con eficacia, minimizando el desarrollo de cicatrices. Un área que está siendo investigada en este campo es cómo reducir la respuesta inflamatoria asociada a la injuria de la cuerda vocal y definir las condiciones que minimizan la respuesta (Welham, Lim, Tateya, & Bless, 2008). Un mecanismo para minimizar la inflamación podría ser la estimulación de los fibroblastos por estiramiento como fue observado en conejos (Branski, Verdolini, Sandulache, Rosen, & Hebda, 2006) y asistir modelando el proceso inflamatorio (Welham et al., 2008). Por lo tanto, en lugar de asesorar al paciente tener un reposo vocal completo, se debe estimular a que el paciente mueva sus cuerdas vocales, pero no a un nivel que sea considerado estresante por el tejido. Posteriormente, un patrón más

contemporáneo de práctica en la cura de lesiones estructurales plantea la incorporación de un programa de reposo vocal modificado (también llamado programa de conservación vocal). Aquí es donde el paciente está dirigido a eliminar el uso excesivo de la voz, utilizándola solo cuando es absolutamente necesario y como una manera terapéutica. La TRADUCIDO: RICARDO ALVAREZ N duración del uso de la voz asociado con la modificación del reposo vocal debe ser específica para cada paciente, tomando en cuenta la extensión de la patología, las características vibratorias, estilos de vida y personalidad. HIGIÉNICO La higiene vocal es un programa focalizado en la educación del paciente. La meta es eliminar las conductas que son consideradas traumáticas para la salud de las estructuras y la función de las cuerdas vocales. Frecuentemente, es el primer paso en el manejo de la voz y en programas de prevención vocal. Estos factores fueron revisados en el capitulo 3. Ejemplos de conductas traumáticas: gritar, hablar muy alto, toser, aclarar la garganta, realizar sonidos vocales (gruñir, imitar sonidos de animales), utilizar una frecuencia fundamental no adecuada o tensar la voz, el uso persistente del modo frito, y poca hidratación. Y aunque la educación de la higiene vocal es incluida en la mayoría de los programas de terapia vocal como una forma independiente de tratamiento, falla al terminar con los métodos directos de terapia (Roy et al. 2001) para cambiar los comportamientos vocales (Chan, 1994; Timmermans, DeBodt, Wuyts, & Van de Heyning, 2004). Mejor dicho, la terapia de higiene vocal queda mejor al adjuntarla a otras formas de terapia. SINTOMÁTICO La terapia de voz sintomática se focaliza en la modificación de los síntomas vocales anormales vistos tanto por el paciente como por el especialista durante la sesión de diagnóstico. Estos síntomas anormales pueden incluir un tono fundamental muy bajo o muy alto, una voz muy soplada o muy tensa, muy suave o muy fuerte, el uso persistente del modo frito, ataque vocal duro, etc. El Doctor Daniel Boone (1971) fue el primero en introducir la terapia sintomática a nuestra profesión y proveer una serie de técnicas para provocar patrones de comportamiento deseados. En esta orientación, el comportamiento deseado es provocado, es entonces formado, estabilizado y habituado usando un patrón jerárquico: progresando durante la terapia incrementando la dificultad a medida que hay un avance. El primer paso para el paciente y el clínico es identificar las conductas que deben ser eliminadas o modificadas. El segundo paso es estimular el comportamiento deseado utilizando una técnica facilitadora, las cuales son descritas más abajo. Nota: aunque son utilizados en la clínica vocal, muchos métodos mencionados tienen un poco o no tienen evidencia de apoyo publicado en su resultado

1. Retroalimentación auditiva: el clínico provee una muestra grabada de la voz del paciente para que sea juzgada como una producción correcta o incorrecta

2. Cambios de volumen: el clínico educa al paciente sobre cómo el volumen impacta en la vibración de la cuerda vocal, y modifica el volumen (puede ser elevándolo o suavizándolo), basándose en la condición física de las cuerdas vocales

3. Voz cantada: los clínicos utilizan esta técnica para patologías vocales hiperfuncionales. Las palabras usadas como estímulo recorren continuamente la emisión sin cambios en el estrés o la prosodia, como el Legato (en canto, (véase el glosario, capitulo 10). El canto utiliza frecuencias fundamentales elevadas, TRADUCIDO .RICARDO ALVAREZ N vocales sostenidas, sin un estrés silábico, y una eliminación del ataque vocal duro. El canto luego es modificado para progresar a un habla conversacional

4. Masticación: los clínicos utilizan esta técnica con patologías vocales hiperfuncionales, particularmente en los pacientes que muestran un movimiento bucal disminuido, que en consecuencia suprimen la resonancia oral. La técnica de masticación es utilizada para facilitar un mayor movimiento oral y mejorar la resonancia, reduciendo la tensión de los músculos extrínsecos de la laringe, y reduciendo la tensión vocal.

5. Voz confidencial: los clínicos utilizan esta técnica para las patologías vocales hiperfuncionales como fueron descritas por primera vez por Colton y Casper (1990, 1996). El tratamiento de voz confidencial utiliza una voz suave, relajada y de inicio fácil

6. Asesoramiento (explicación del problema): el clínico ayuda al paciente con las consecuencias de su patología vocal, ayudándolo a explorar los factores intrínsecos y extrínsecos que se refieren a la condición y/o al paciente para ayudar con los problemas psicológicos cuando éstos van más allá del alcance del patólogo de la voz.

7. Manipulación digital: los clínicos utilizan presión física en el cartílago tiroides para ayudar a disminuir la excesiva tensión de la contracción muscular que minimiza el movimiento laríngeo. Véase la discusión de las técnicas de reposicionamiento laríngeo

8. Eliminación de los abusos (fonotrauma): el clínico ayuda al paciente a identificar las conductas que causan efectos perjudiciales en la anatomía y/o función laríngea

9. Establecimiento de un nuevo tono fundamental: los clínicos son los que mejor entienden la importancia del concepto de tono óptimo. Sin embargo, las alteraciones leves del tono fundamental pueden ser necesarias para asegurar que no hay un esfuerzo en las cuerdas vocales más allá del rango anatómico normal.

10. Focalización: los clínicos utilizan esta técnica para ayudar al paciente a generar una fuente de voz que es óptima respecto a la resonancia. La instrucción que se le da la paciente es que “mueva” la voz desde la parte posterior de la garganta a la parte anterior de la boca mientras siente vibraciones en la cavidad nasal. La óptima unión de la cavidad supraglotal y glotal es necesaria para la mejor producción de voz posible.

11. Modo frito: los clínicos se esfuerzan por reducir el modo frito en los casos de patologías vocales hiperfuncionales. Conforme con Boone, McFarland, y Von Berg (2005) se puede utilizar como una técnica de relajación, porque aparentemente las cuerdas vocales vibran en un estado más laxo cuando se produce una frecuencia fundamental grave.

12. Posición de la cabeza: los clínicos abogan por una buena postura. Recientemente, un grupo de investigadores inventaron la “posturometría” para ayudar a mantener una elevada posición del mentón y optimizar la producción de la voz (Denizoglu y Pehlivan, 2008). La rotación de cabeza ha sido utilizada en casos de parálisis unilateral de cuerda vocal, girando la cabeza al lado afectado para ayudar a la aducción de la cuerda vocal.

13. Análisis jerárquico: los clínicos utilizan este análisis para ayudar al paciente a identificar las situaciones más estresantes o que provocan una mayor ansiedad, comparándolas con situaciones que crean una mejor o peor voz (Wolpes, 1987). Básicamente, una aproximación que implique una falta de condición física ayuda al paciente a aprender estrategias de relajación para reducir la respuesta estresante o ansiosa.

14. Inhalación durante la fonación: los clínicos utilizan una producción vocal durante la inspiración en lugar de la exhalación, para ayudar a modificar la fonación de bandas ventriculares, o para aquellos que son incapaces de resistir los cambios de voz cuando se utiliza la exhalación.

15. Masaje laríngeo: los clínicos utilizan la técnica de Aronson (1990) modificada para la terapia laríngea circunstancial, mediante la cual la laringe es suavemente masajeada con la finalidad de reducir la tensión de los músculos extrínsecos de la laringe y colorar la laringe en una posición más baja.

16. Enmascaramiento: los clínicos utilizan una fuente de ruido, la cual se envía a través de audífonos, para inducir el efecto de Lombard (Newby, 1972) que se sabe que tiene por finalidad la elevación de la intensidad de la voz, lo que puede resultar en una claridad de la voz.

17. Estimulación nasal/glissando: los clínicos utilizan palabras que son predominantemente nasales o que favorecen el glissando, como una terapia para estimular a pacientes con hiperfunción vocal, ya que relaja los órganos articuladores y optimizan una resonancia nasal.

18. Enfoque de boca abierta: los clínicos desafían a sus pacientes a abrir su boca para reducir la amortiguación de la producción del sonido y aumentar la resonancia oral

19. Inflexiones de tono: se utiliza para pacientes con voz monótona activando el músculo cricotiroideo.

20. Fonación redirigida: los clínicos utilizan esta técnica para pacientes que no pueden producir algún tipo de voz, frecuentemente por una excesiva tensión vocal. Las tareas vegetativas u otras pueden utilizarse para facilitar alguna producción vocal.

21. Relajación: se utiliza esta técnica para ayudar a los pacientes a reducir el estrés a través de ejercicios de relajación.

22. Entrenamiento respiratorio: los clínicos realizan el entrenamiento para ayudar al soporte de la producción vocal a través de la presión subglótica. Como tal, el entrenamiento respiratorio le enseña la paciente a coordinar la inspiración y espiración con la fonación, optimizando el volumen pulmonar para el habla

23. Protrusión lingual /i/: los clínicos trabajan para minimizar los casos extremos de hiperfunción cambiando la posición de la lengua durante la producción de la vocal /i/. Ésta posición de la lengua ayuda a reducir el estrechamiento de la faringe y es comúnmente utilizada en casos donde hay una hiperfunción con fonación de bandas ventriculares.

24. Retroalimentación visual: los clínicos utilizan técnicas visuales para ayudar a los pacientes a identificar cual es la forma correcta o incorrecta de producir la voz, tal como fue utilizado en el KayPentax Visi-Pitch 3950 para modular el tono fundamental y la intensidad

25. Yawn-Sigh: los clínicos utilizan esta técnica en casos de hiperfunción vocal bajando la posición de la laringe, moviendo la lengua hacia adelante, y reduciendo la tensión de los músculos extrínsecos de la laringe.

PSICÓGENO

Ciertos pacientes presentan patologías vocales cuando desarrollan hábitos vocales como respuesta a algún estrés emocional, ocupacional o social. En casos severos, estos pacientes deben ir a una evaluación psiquiátrica cuando hay disturbios emocionales como depresión o ansiedad, y que son potencialmente riesgosas para la vida o pueden alterarla. En situaciones más leves, el patólogo vocal actúa junto a un equipo multidisciplinario para ayudar al paciente a enfrentarse con la excesiva tensión muscular. En la mayoría de los casos la estructura laríngea es esencialmente normal bajo la examinación visual. El TRADUCIDO : RICARDO ALVAREZ N problema vocal es funcional, debido a la dificultad de iniciar y coordinar la fonación (Aronson, 1990). El rol del patólogo de la voz es discernir si los síntomas vocales se dan por una razón estructural, fisiológica o neurofisiológica, y si no es así, trabajar para ayudar al paciente a remediar los disturbios emocionales asociados con el inicio o mantenimiento de la condición. Por ejemplo, una mujer joven va a nuestra clínica y menciona que se acaba de casar pero perdió su voz recientemente. Ella refirió una ira general y ansiedad asociada a la planificación del matrimonio, y una deprivación extrema del sueño asociado a su trabajo de enfermera de emergencias. Después de hablar con el patólogo vocal y el otorrinolaringólogo, y luego de expresar intensamente sus sentimientos y sensaciones, el otorrinolaringólogo le recomendó descansar y le dio una licencia médica para dejar de trabajar por un tiempo. El patólogo de la voz se juntó con ella dos veces y facilitó la voz lo suficiente para ayudarla a explorar la dinámica psíquica del inicio de su patología vocal y permitirle que se expresara abiertamente. Ella parecía apreciar enormemente el proceso, particularmente cuando el patólogo de la voz le entregó calma y no la juzgo. Semanas después ella llamó a la oficina y su voz volvió a ser normal. La cura fue decirle que su futura suegra le permitiera planear el matrimonio tomando el control. Con un sueño adecuado y un sentido de control, su voz volvió a lo normal. No se necesitó una terapia vocal formal. FISIOLÓGICO La terapia vocal fisiológica está ligada a un enfoque físico donde los ejercicios directos son usados para facilitar la activación de la musculatura laríngea, como también trabajar en otros subsistemas involucrados en la producción de la voz, incluyendo el sistema respiratorio y el subglotal. Las técnicas descritas abajo están destacadas porque son guiadas por principios estructurales y protocolos, además de estar experimentalmente aprobadas para su uso, cabe mencionar que estas pruebas no son homogéneas para todos los programas. Como Pannebacker (1998) señaló, las técnicas de terapia vocal deben ser seleccionadas en base a evidencia empírica para su uso y por su efectividad más que por su popularidad o promoción (1988). Algunos ejemplos de técnicas terapéuticas fisiológicas incluyen: ejercicios de función vocal (Stemple, Lee, D’Amico, & Pickup, 1994), Terapia de voz resonante de Lessac-Madsen (Verdolini, 2000), y la técnica vocal terapéutica de Lee Silverman (Raming, Countryman, Thompson, & Horii, 1995). Hay otras como el entrenamiento para el fortalecimiento de la musculatura inspiratoria y espiratoria, que trabajan ante todo sobre la fuerza de la musculatura respiratoria, como otros tipos de técnicas que descansan en principios fisiológicos y/o manipulaciones para fuerza y resistencia (Sapienza, 2008) ECLÉCTICO La terapia ecléctica es relativamente un nuevo modelo de rehabilitación vocal que involucra el uso de terapias de comportamientos múltiples que se dirigen al cuidado del paciente. No confían solo en una técnica. Por ejemplo, la técnica de tratamiento vocal de

Lee Silverman es recomendada para todos los pacientes con la Enfermedad de Parkinson y no ejemplifican un método de terapia vocal ecléctica. Por otro lado, un grupo general de pacientes que se benefician de mejor manera con la terapia ecléctica son los que tienen patologías vocales hiperfuncionales. Hay algunos casos de hiperfunción que están relacionados con una demanda vocal extrema, y otros son por razones psicosociales o una técnica vocal pobre. En estos casos, la selección de un solo enfoque terapéutico comúnmente resulta en un estancamiento de la recuperación requiriendo que el clínico TRADUCIDO .RICARDO ALVAREZ N seleccione otro método rápidamente para facilitar la mejora de la producción vocal. Por ejemplo, en un paciente con un quiste intracordal y un edema generalizado, el paso inicial sería empezar un programa de terapia de higiene vocal que ayude a minimizar la tumefacción y optimizar el proceso de curación postquirúrgico reduciendo la inflamación. Si existe un comportamiento fonotraumático el clínico debe trabajar para reducirlo. Una vez que la inflamación y tumefacción estén reducidas, ocurrirá la intervención quirúrgica. Luego de la cirugía, el paciente ya está familiarizado con el objetivo de su terapia vocal y ya está dispuesto a participar en una estrategia de terapia vocal conductual, para minimizar la reaparición de la condición. El enfoque postquirúrgico es más común que un enfoque de terapia fisiológico para ayudar a los pacientes a encontrarse con sus demandas vocales. En resumen, se recomienda al patólogo de la voz estar bien instruido en una variedad de técnicas dadas para los distintos perfiles de pacientes, a pesar de que estos tengan la misma condición. MODALIDAD COMBINADA Muchos centros han adoptado una modalidad combinada de terapia como un enfoque estándar de tratamiento para pacientes con patologías vocales. Esto se da porque las patologías o desordenes vocales pueden provenir de complicaciones medicas. Como resultado, una combinación de intervenciones conductuales, farmacológicas y quirúrgicas pueden ser necesarias para normalizar la producción de la voz. Cada modalidad de tratamiento descrito anteriormente, puede ser usado independientemente, pero cuando los síntomas no son resueltos en un periodo de tiempo razonable, o cuando los síntomas pueden provenir de una causa fisiológica (como una enfermedad gastroesofágica o una enfermedad neurodegenerativa), en estos casos son necesarias otras formas de tratamiento. ENFOQUES DE TERAPIA FISIOLÓGICA EJERCICIOS DE FUNCIÓN VOCAL Los ejercicios de función vocal (EFV) fueron desarrollados y promocionados por el Doctor Joseph Stemple (Stemple et al. 1994). Los EFV son utilizados en todos los grupos etarios, y como la terapia de voz resonante de Lessac (descrita a continuación) son adecuados para ser utilizados con pacientes que tienen una patología vocal hiper o hipofuncional. No es necesario un programa de certificación formal para implementar esta técnica, aunque asistir a la consulta del Doctor Stemple vale la pena para aprender a poner en practica los pasos de los EFV. Los resultados de los EFV han sido testeados en un grupo de personas aleatorio con una voz normal que se colocaron en un experimento placebo, y otros como grupo control. Después de 4 semanas de EFV, el grupo experimento mejoró el volumen, tiempo y rango de frecuencias de la fonación comparado con el placebo y el grupo control

(Stemple et al., 1994). En otro estudio, un grupo de cantantes se dividieron en un grupo experimental y un grupo control, y fueron asesorados después de 4 semanas de EVF (Sabol, Lee & Stemple, 1995). Nuevamente, aquellos que participaron en el tratamiento de EVF, mejoraron el rango de frecuencias graves, volumen de la fonación, máximo tiempo de fonación, e incrementaron la eficacia glotal. Otro estudio, hecho por Roy et al. (2001), examinó los efectos funcionales de dos programas de terapia en un grupo de aproximadamente 40 profesores con patologías vocales; un enfoque terapéutico fue la TRADUCIDO :RICARDO ALVAREZ N utilización de EVF y el otro fue la inclusión de un programa de higiene vocal. También se incluyeron 20 profesores los cuales fueron el grupo control. Los resultados indicaron que el grupo con EFV tuvo una mejora general mayor, y una producción de voz más fácil y clara. En el futuro, el hecho de realizar una comparación de grupos de pacientes es definitivamente necesario para determinar la eficacia del programa de EVF, ya que esto no ha sido probado aun. Por ejemplo, contrastar el resultado de los EFV con otro tratamiento fisiológico, como el tratamiento de voz resonante de Leesac-Madsen puede ser una comparación clínica que arroje resultados importantes Protocolo de EFV. El protocolo de EFV incluye el seguimiento de 4 etapas, cada etapa es completada dos veces, para que luego se complete el programa entero dos veces cada día. Stemple presentó una analogía a los clínicos cuando dio la información de los EFV. El comparó el mecanismo de producción de la voz con otro sistema muscular del cuerpo. Ya que, como otro sistema muscular del cuerpo, las cuerdas vocales tienen una capa muscular que responden al ejercicio y condicionamiento. Las etapas del programa son: calentamiento vocal, glissando de la frecuencia fundamental, y prolongación de la vocal /o/ a frecuencias seleccionadas. Las etapas del programa son las siguientes:

1. (Calentamiento) Sostener la vocal /e/ lo más que pueda en la nota musical _____ Meta: ______ segundos *Los rangos para sostener lo que más se pueda la vocal dependerán en la edad y sexo del paciente, como también del volumen pulmonar inicial al cual empezó la actividad

2. (Extensión) Realizar un glissando desde la nota más baja a la más alta en: (la palabra “knoll”) (con vibración de la lengua) (con vibración de los labios) (con la palabra whoop) Meta: no realizar quiebres vocales

3. (Contracción) Realizar un glissando desde la nota más alta realizada cómodamente hasta la nota más baja realizada de la misma manera, en: (la palabra “knoll”) (con vibración de la lengua) (con vibración de los labios) (con la palabra boom) Meta: no realizar quiebres vocales

4. (Potencia de aducción) sostenes las notas musicales ___________ lo más que se pueda con el sonido “ol” Meta: _______ segundos

Estas producciones deben ser realizadas con una voz suave con el menor aumento de esfuerzo, sin quiebres vocales, temblores o soplos en la calidad de la voz. El paciente debe poner atención a la postura, respiración, colocación del tono, y el comienzo. TERAPIA DE VOZ RESONANTE DE LESSAC-MADSEN (TVRLM)

Como un reconocimiento a dos grandes mentores y profesores de voz, el profesor Arthur Lessac y el doctor Mark Madsen, el doctor Verdolini Abbott (2000) desarrollaron la versión formal y programática de la terapia de voz resonante de Lessac-Madsen (Verdolini Abbott, 2000). El programa de la TVRLM aumenta el enfoque introductorio inicial del entrenamiento de “voz resonante” e incorpora un programa de entrenamiento que conduce a una voz resonante más fuerte después de pocas semanas en el programa. TRADUCIDO RICARDO ALVAREZ N Llevando a cabo sesiones de 30 a 35 minutos, una o dos veces a la semana, la TVRLM es apropiada para ser utilizada en adolescentes y adultos con problemas vocales hiper o hipofuncionales. No es necesario implementar un programa de certificación formal a esta técnica, aunque es recomendable asistir a las sesiones del doctor Verdolini-Abbott para aprender en detalle las etapas del programa. La premisa básica de la TVRLM es que una configuración laríngea determinada produce una voz más fuerte, mientras se utiliza el menor esfuerzo respiratorio y una menor tensión en las cuerdas vocales, obteniendo como consecuencia, una reducción de la injuria laríngea. Otra premisa de la técnica es que los resultados de la TVRLM pueden mejorarse con la atención a la información sensorial y gestos relativos, más que con explicaciones verbales y mecánicas. Como un enfoque de tratamiento basado en lo fisiológico, los resultados de la TVRLM no han sido buen probados experimentalmente en estudios controlados. Como un enfoque sistemático nuevo, los estudios que analicen el resultado de la TVRLM son necesarios. En la actualidad, los ensayos clínicos están en curso con el intento de proveer evidencia como la que está disponible en el programa de tratamiento de voz de Lee Silverman Protocolo de TVRLM. Durante la primera sesión, la atención se paga para recolectar la historia del paciente y educarlo para que se cuide su voz. La segunda sesión de terapia comienza con la producción de un “tratamiento básico de demostración de voz resonante” (TBD VR). Esta demostración es el catalizador para el recuerdo de la terapia. Los clínicos le enseñan al paciente como producir la voz en sonidos muy simples, de un modo que suene bien para los dos y se sienta bien. El proceso continua con un entrenamiento que va más allá del TBD, en palabras y frases. Se dan muchas oportunidades para practicar la voz resonante en un número grande de palabras y oraciones, utilizando una “práctica variable”. Conforme con Verdolini-Abbott, la practica variable le permite a la voz resonante que sea aprendida completamente, resultando una mejor generalización. Las sesiones de terapia que quedan continúan incluyendo el entrenamiento de voz resonante, siempre enfatizando en el procesamiento sensorial y la práctica variable. Ejemplos de ejercicios en la segunda sesión de TVRLM

• Extensiones (de 3 a 10 segundos cada extensión) Ejercicios esenciales de VR, Tratamiento Básico de Demostración (TBD)

• “mmmmmm”: explorar realizando vibraciones más anchas y más estrechas • “mmmmmm”: explorar realizando vibraciones más anchas y más estrechas, y una

voz más fácil • “mmmmmm”: explorar que le pasa a la vibración cuando la lengua cambia de

posición en la boca

• “mmmmmm”: explorar que le pasa a la vibración cuando se realiza un glissando en el rango de frecuencias; sostener la frecuencia en un rango donde las vibraciones son más fuertes; producir una voz más fácil (no relacionado con el tono óptimo, sino más bien relacionado a la conciencia)

• “mmmmmm”: sostener una frecuencia confortable e imaginar que la frecuencia aumenta, pero no lo hace. Note los cambios de vibración

TRADUCIDO ; RICARDO ALVAREZ N Ejercicios esenciales de VR. Ejemplos de palabras Mention Moon Mundance Man Mum Motion Ejercicios esenciales de VR: ejemplos de frases The machine is broken Morgan likes ice cream VR cantada

• /mi mi mi mi mi mi/ (en una frecuencia) • /mi mi pi pi mi mi/ (en una frecuencia a criterio) • Meet me Peter, meet me (una frecuencia a criterio) • Meet me Peter, meet me (aumentando la inflexión gradualmente en varios ensayos

a criterio) • Hi, my name’s Peter. What am I supposed to do this afertoon? (respuesta, con

inflexiones naturales: Meet me, Peter, meet me!) Comunicador vocal de voz resonante (CV)

• Conversación regular, en silencio, a corta distancia, en la sala de tratamiento.

La Tabla 7-1 muestra un esquema de las tareas en función del número de sesiones de tratamiento a lo largo del programa con un enfoque jerárquico. TRATAMIENTO VOCAL DE LEE SILVERMAN (TVLS) El programa de Tratamiento Vocal de Lee Silverman fue desarrollado y es actualmente promovido por la Dra. Lorraine Raming. Según la opinión de los creadores (Raming et al., 1995; 1996; 2001), el TVLS es un tratamiento probado y efectivo en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). Mediante la promoción de teorías basadas en modelos de ejercicios hacia el modelo del TVLS, este tratamiento requiere que los clínicos estén certificados por un programa de certificación de 1.5 días.

El programa de TVLS utiliza la intensidad vocal como un “gatillante” que estimula un aumento en la coordinación y el esfuerzo durante la producción de la voz en el habla. (www.lsvt.org/main_site.html). Otros síntomas en los que se enfoca el programa son en el murmullo, en el tono y en una reducción de los movimientos articulatorios y de la respiración asociada a la naturaleza hipocinética de la disartria asociada a EP. El programa de TVLS es considerado como un programa de tratamiento intensivo. Se realiza

en un periodo de 4 semanas e incluye 16 sesiones de tratamiento de una hora cada una. El programa está diseñado para desarrollar la conciencia del paciente de tal manera que el individuo involucrado en el TVLS sea capaz de auto-indicarse cambios en la intensidad vocal. El entrenamiento abarca memoria, aprendizaje y depende de la auto-guía y auto-regulación (Sapir et al., 2007). Una consideración importante al usar esta intervención en pacientes con EP es el déficit cognitivo asociado a la EP. Los déficits cognitivos asociados a la EP incluyen dificultadles en el funcionamiento ejecutivo, lenguaje y memoria de trabajo (para una revisión ver Owen, 2004). Algunos de estos déficits pueden

TRADUCIDO :RICARDO ALVAREZ N enmascararse en tareas poco complejas pero impide generalizaciones a las tareas

más complejas como el lenguaje y el habla. Por lo tanto, el grado de dificultad en estos dominios debe medirse y tener un enfoque terapéutico que desafíe al paciente lo suficiente para mantener ganancias vocales y del habla. Tabla 7-1. Esquema de las tareas de la TVRLM Sesión

Estiramiento

VR esencial

VR cantada

“CV” VR

“Mini” VR

Messa de Vocce VR

Conversación

Propio tratamiento

1 X X 2 X X X C1 3 X X X (X) C2 4 X X (X) X C1+C2 5 X X (X) X C3 6 X X X C4 7 X X C5 8 X C6 X C1: Conversación normal C2: conversación a bajo volumen por teléfono, dictáfono u otro relevante para el paciente C3: Voz fuerte(a distancia) relevante para el paciente C4: Habla con ruido de fondo relevante para el paciente C5: Habla emotiva relevante para el paciente C6: “Desafío” de conversación VC: Comunicador vocal

El programa de TVLS está basado en 5 conceptos fundamentales: (1) pensar en voz alta, (2) esfuerzo en voz alta, (3) tratamiento intensivo, (4) recalibrar el nivel de intensidad y (5) cuantificar las mejoras. El protocolo seguido por el programa de TVLS es de naturaleza jerárquica, tal como otras técnicas de terapia vocal psicológicas. Esto significa que los objetivos se trabajan primero en la producción del sonido durante la

producción vocal sostenida, seguida por la producción de expresiones más complejas como palabras, frases, oraciones y conversaciones. Hay ahora una versión extendida del programa de TVLS tradicional llamada TVLS-X en el cual el programa se extiende de 4 a 8 semanas y los tratamientos se aplican 2 veces por semana en oposición a 4 veces por semana durante sesiones de una hora (Spielman et al., 2007). La investigación sobre el TVLS ha entregado información de eficacia a corto y largo plazo (Ramig et al., 1995; 1996; 2001a; 2001b). TRADUCIDO :RICARDO ALVAREZ N Los resultados de los estudios sobre el TVLS indican lo siguiente:

• El TVLS aumenta la intensidad vocal en promedio 8 dB SPL después de 4 semanas de intervención en pacientes con EP.

• El programa extendido del TVLS llamado TVLS-X aumenta los dB SPL de salida vocal consistente con el programa tradicional de TVLS, en un orden de 8 dB SPL, con una mantención de los efectos después de 6 meses.

• El TVLS tiene cierto efecto positivo sobre la función deglutoria: completado en un estudio de 8 pacientes con EP (El Sharkawi et al., 2002).

• El TVLS puede alterar la expresión facial de pacientes con EP luego de 4 semanas de tratamiento (Spielman, Borod y Ramig, 2003).

• Los efectos del TVLS eran superiores en el incremento de dB SPL, comparado con un protocolo de tratamiento respiratorio de bajo esfuerzo en pacientes con EP (Baumgartner, Sapir y Ramig, 2001).

RELAJACIÓN LARÍNGEA CON MASAJES CIRCULARES LARÍNGEOS Y TÉCNICAS DE REPOSICIONAMIENTO Aronson (1990) describió primero los masajes circulares laríngeos junto con una reposición laríngea. Este concepto ha sido estudiado además por Roy y Leeper (1993) y por Roy, Ford y Bless (1996). Esta técnica es más aplicable en casos en que la tensión laríngea está impidiendo la fonación. Si el paciente experimenta tensión laríngea por un periodo de tiempo prolongado, la laringe puede quedar en una posición alta en el cuello, restringiendo el movimiento laríngeo. Para evaluar el nivel de tensión muscular laríngea en un paciente el clínico dirige la presión en tres áreas del cuello, descritas más abajo. Al palpar el cuello, el clínico también debe observar si provoca alguna respuesta dolorosa por parte del paciente:

1. Desde la hendidura tiroidea, muévase hacia arriba tratando de encontrar el hueso hioides y aplique presión directa en las dos astas mayores del hueso hioides.

2. Desde la hendidura tiroidea muévase un poco hacia arriba, hasta encontrar el cuerno superior de la hendidura tiroidea y aplique presión.

3. Desde la hendidura tiroidea, muévase lateralmente para sentir la parte anterior del músculo esternocleidomastoideo, luego muévase hacia arriba para palpar los músculos submandibulares.

4. Encuentre la hendidura tiroidea y tracciónela, llevando la laringe hacia abajo durante la vocalización para determinar si hay mejoras en la calidad vocal. Si la calidad vocal mejora significativamente el reposicionamiento laríngeo puede ser un factor clave para mejorar la disfonía del paciente.

El paso final de este procedimiento es aplicar una reducción manual de la tensión o técnicas de masajes circulares laríngeos usando los dedos del clínico o del paciente. Se aplica presión durante el movimiento circular con presión hacia abajo en las siguientes ubicaciones:

1. Sobre las 2 astas mayores del hueso hioides, 2. Entre el hueso hioides y el cartílago tiroides (espacio tirohioideo), y 3. A lo largo del cartílago tiroides (recordando la presión hacia abajo que también

debe ser aplicada).

Roy y Leeper (1993) demostraron un retorno significativo de la calidad vocal con esta técnica y mostraron que puede ser usada para diferenciar la disfonía por tensión muscular de la disfonía espasmódica aductora (Roy et al., 1996; Roy, Mauszycki, Merrill, Gouse y Smith, 2007).

ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA MUSCULAR ESPIRATORIA El entrenamiento de la fuerza muscular espiratoria (EFME) es un técnica basada en la noción que la fuerza de los músculos esqueléticos, como los músculos de las extremidades, ocurre con bastante rapidez debido a mecanismos neurales y por una eventual hipertrofia muscular a medida que el entrenamiento progresa pasado un periodo aproximado de cuatro semanas. (Powers y Howley, 2004). Los músculos espiratorios involucrados en la producción de la voz, como los músculos abdominales e intercostales internos, son músculos esqueléticos que comparten muchas de las propiedades estructurales y metabólicas de los músculos de las extremidades. Las similitudes en la distribución del tipo de fibra muscular entre los músculos respiratorios y los músculos de las extremidades sugieren que los músculos espiratorios podrían ser capaces de usar procesos metabólicos similares para la creación de la energía necesaria para la contracción muscular.

Basándose en esta noción, las técnicas de EFME utilizan un dispositivo experimental del umbral de presión para lograr el entrenamiento de la fuerza muscular espiratoria. El dispositivo requiere que los pacientes desarrollen una presión espiratoria mientras soplan con fuerza a través del dispositivo. El aparato de EFME puede ser calibrado hasta un intervalo de presión de 150 cm de H2O permitiendo que la carga de presión varíe al mejorar la fuerza muscular. Esto es similar a ir aumentando el peso que se levanta durante un ejercicio. La fuerza muscular espiratoria está determinada por la medición de la presión máxima espiratoria. La presión máxima espiratoria ha sido históricamente usada como una medida indirecta de la fuerza muscular espiratoria (Clanton y Diaz, 1995) y se mide con un transductor de presión cuando el paciente sopla un tubo lo más fuerte posible. Este dispositivo se fija al 75% de la máxima presión espiratoria del paciente y se restablece cuando la máxima presión espiratoria mejora con el entrenamiento.

Al entrenar con este dispositivo, los pacientes deben superar el umbral de carga mediante la generación de una presión espiratoria suficiente para abrir el resorte de la válvula espiratoria dentro del dispositivo. El individuo debe mantener este nivel de presión durante la espiración. Si el paciente no genera la presión límite, la válvula permanece cerrada.

Una importante distinción existe entre los dispositivos del umbral de presión y los dispositivos tradicionales de entrenamiento de la resistencia. Los dispositivos de resistencia comercializados para el uso clínico (PEEP, espirometría de incentivo, etc.) permiten que la tasa de flujo de aire producida dentro del dispositivo varíe, minimizando así las potenciales ganancias de fuerza muscular. Sería similar a nadar a lo largo de una

piscina ya sea rápido o lento. La tasa de nadado altera el grado del efecto del entrenamiento. Con el dispositivo del umbral de presión, el usuario no puede modificar los mecanismos del flujo aéreo. Es decir, un flujo de aire constante debe mantenerse durante el ejercicio. Por lo tanto, el dispositivo del umbral de presión ofrece un estímulo específico a los músculos espiratorios mientras el paciente no puede modificar la carga. Esta es una actividad que es considerada como un ejercicio de corta duración y de alta intensidad.

TRADUCIDO ;RICARDO ALVAREZ N Se cree que el uso del dispositivo de EFME puede ayudar a los pacientes a

desarrollar una mayor habilidad para generar presiones espiratorias para la producción de la voz y del habla mientras reduce la percepción de un esfuerzo fisiológico. Otras funciones mejoradas incluyen mejoras en la tos, deglución y respiración (Gonzalez-Rothi, Musson, Rosenbek y Sapienza, 2008; Kim, Davenport y Sapienza,2008; Sapienza,2008). El EFME puede ser usado terapéuticamente en niños (bajo estrecha supervisión), en adultos con hipofunción, hiperfunción y población neurogénica.

Casos especiales

MANEJO DE LA DISFUNCIÓN PARADÓJICA DE LAS CUERDAS VOCALES En los casos de una disfunción paradójica de las cuerdas vocales, se debe optimizar primero un tratamiento médico para el asma y el reflujo. Si estos factores comórbidos son ignorados, es poco probable que haya progreso de cualquier tratamiento conductual. Al paciente se le pueden prescribir broncodilatadores, esteroides, medicamentos para el reflujo, antialérgicos entre otros. Otros factores que pueden desencadenar una disfunción paradójica de las cuerdas vocales son el estrés, ansiedad, productos alimenticios, factores ambientales, contaminantes del aire, productos de perfumería, alergenos en el aire, agentes químicos en el aire y el ejercicio. La exposición a estos factores debe reducirse al mínimo en lo posible, mientras se trabaje en el tratamiento. ENFOQUES CONDUCTUALES Pitchenik (1991) describió una maniobra fatigosa como una medida de emergencia efectiva para el alivio. Martin et al. (1987) introdujo un programa nivelado de múltiples pasos que incluye:

• La ayuda al paciente para reconocer las sensaciones y emociones que acompañan al estridor, miedo e impotencia asociados a la disfunción paradójica de las cuerdas vocales.

• El uso de enfoques conductuales y de autoconciencia para establecer un buen patrón respiratorio y para permitir un control voluntario cuando se obstruya la vía aérea.

• La enseñanza de una coordinación inspiratoria y espiratoria y de la autoconciencia al respirar. A los pacientes también se les enseña cómo usar técnicas inspiratorias y espiratorias adecuadas para proporcionar la “presión de soporte” para la producción de la voz. Se anima a los pacientes a desarrollar y mantener un recuento espiratorio y a evitar la falta de aire.

• La enseñanza de una respiración “con garganta amplia” , concentrándose en tener los labios cerrados, la lengua ubicada en el piso de boca detrás de los incisivos

inferiores, con las áreas bucales (mejillas) relajadas, luego liberando la mandíbula gentilmente y usando técnicas inhalatorias/exhalatorias.

Bastian y Nagorsky (1987) introdujeron la retroalimentación con la imagen laríngea tal como lo hicieron Altman, Mirza, Ruiz y Sataloff (2000). Mientras se realizaban técnicas en la terapia vocal, los pacientes observaban su postura laríngea desde la pantalla de la TRADUCIDO :RICARDO ALVAREZ N videolaringoscopía ayudándolos a modificar, si era posible, las tendencias inadecuadas hacia la aducción durante la inspiración. Maniobras de relajación y un control respiratorio con inhalación ayudaron a reducir la probabilidad de una aducción inadecuada de las cuerdas vocales.

El entrenamiento de la fuerza muscular inspiratoria se probó en un caso de un remador con una disfunción paradójica de las cuerdas vocales inducidas por el ejercicio. Una mejora sustancial se hizo tanto en el entrenamiento de la fuerza muscular inspiratoria como en la reducción completa de actividad paradójica durante el ejercicio. (Hoffman- Ruddy, Sapienza, Lehman, Davenport y Martin, 2004). Este es un único caso por lo que aún queda trabajo por hacer para comprender con claridad el mecanismo del resultado. Se cree que la eliminación de la disfunción paradójica en este caso está relacionada con el principio de la adaptación neural y los efectos cruzados que acompañan al entrenamiento físico (Powers y Howley,2004)

ENFOQUE PSICOTERAPÉUTICO El objetivo inicial de la psicoterapia es permitir a los pacientes retener muchos de sus síntomas psiquiátricos sin la necesidad de utilizar la disfunción paradójica de las cuerdas vocales como un síndrome de afrontamiento. Martin et al. (1987) recomendó la terapia vocal junto con la psicoterapia a corto plazo como el tratamiento de elección. El primer paso es simplemente informar a los pacientes que tienen un problema, explicándoles claramente lo que les ocurre cuando tienen un ataque, explicándoles que los tratamientos funcionan para remediar la situación y así sucesivamente. Se debe intentar explicar al paciente que su trastorno vocal “no lo es todo” para que no se resistan activamente a la terapia vocal o a la psicoterapia.

Los miedos de los pacientes sobre su salud deben ser discutidos así como la dinámica familiar y laboral asociada a la enfermedad. Las condiciones psiquiátricas asociadas como la depresión, personalidad obsesiva compulsivas, personalidad borderline, personalidad pasiva- dependiente, reacción de ajuste, las somatizaciones y el lidiar con el factor común de la dificultad en expresar directamente la rabia, pena, placer u otra emoción son importantes en la psicoterapia a largo plazo. Por otro lado, puede ser útil explicarle al paciente el rol de los factores psicológicos desencadenantes, tensión muscular y ansiedad anticipatoria en la producción del trastorno. La hipnosis y la sugestión hipnótica pueden ser de valor. MANEJO DE LA DISFONÍA ESPASMÓDICA ABDUCTORA Las opciones de tratamiento para la Disfonía Espasmódica Abductora son limitadas e implican primariamente la inyección de toxina botulínica (Botox) en el músculo cricoaritenoideo posterior, pero incluso esta técnica no parece ofrecer resultados óptimos (Bielamowicz, Squire, Bidus y Ludlow, 2011). MANEJO DE LA DISFONÍA ESPASMÓDICA ADUCTORA

Dirigida inicialmente sólo a través de la terapia conductual, hoy variadas opciones de tratamiento existen para individuos con Disfonía Espasmódica Aductora (DEAD). Estas incluyen enfoques quirúrgicos, quimiodenervación, alternativos, conductuales y de modalidades combinadas. TRADUCION :RICARDO ALVAREZ N TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS El tratamiento quirúrgico para la Diafonía Espasmódica Aductora se enfoca en modificar los mecanismos de fonación, reduciendo la aducción de las cuerdas vocales mediante la alteración del control del sistema nervioso de la laringe. Esto puede ser logrado mediante resección (Barton, 1979), seccionamiento selectivo (Carpenter, Henley- Cohn y Snyder, 1979), o aplastamiento (Biller, Som y Lawson, 1979) del nervio laríngeo recurrente (NLR), nervio responsable de la aducción de las cuerdas vocales. Este procedimiento provoca una parálisis parcial o total inducida quirúrgicamente de una de las dos cuerdas vocales, reduciendo o eliminando la habilidad de las cuerdas vocales a cerrarse espasmódicamente. Las tasas de fracaso para este tipo de procedimiento quirúrgico son relativamente altas con la recidiva de los síntomas frecuentemente observado en cualquier lugar desde los cuatro meses a tres años posterior a la cirugía. (Aronson y DeSanto, 1981; Fritzell et al.,1993; Izdebski, Dedo, Shipp y Flower, 1981; Levine, Wood, Batza, Rusnov y Tucker, 1979; Wilson, Oldring y Nueller; 1980). La compensación aprendida de la forma de sobre aducción de la cuerda vocal no paralizada o la aducción de las cuerdas vocales falsas (Aronson y DeSanto, 1981), y el nuevo crecimiento neural (Fritzell et al., 1993; Ludlow, Naunton, Fujita y Sedory, 1990; Schiratzki y Fritzell, 1991: Shindo, Herzon, Hanson, Cain y Sahgal, 1992; Wilson et al., 1980) son frecuentemente implicadas como las razones del por qué las intervenciones quirúrgicas fallan. Otros procedimientos quirúrgicos coadyuvantes como el aumento de volumen de las cuerdas vocales (Belafsky y Postma, 2004; Hill, Meyers, Harris, 1991; Izdebski, Dedo, Shipp y Flower, 1981; Hirano, Tanaka y Hibi, 1990; Peppas y Brenner; 1980; Schramm, May y Lavorato, 1978) y adelgazamiento (Izdebski et al. , 1981) pueden usarse para mejorar una respiración excesiva o una calidad vocal aún espasmódica posterior a los procedimientos realizados sobre el NLR.

Los procedimientos de denervación/ reinervación bilateral selectiva surgieron a comienzos del 1900 y fueron diseñados para eliminar la hiperaducción cordal mientras que minimizan los potenciales efectos secundarios quirúrgicos indeseados como la respiración excesiva, compromiso de la vía aérea y el nuevo crecimiento neural con la recidiva de los síntomas (Allegretto, Morrison, Rammage, y Lau, 2003; Chhetri y Berke, 2006; Sercarz, Berke, Ming, Rothschiller y Graves, 1992). Acá, el NLR es seccionado bilateralmente y luego reinervado por ramas del asa cervical. Esto preserva la acción de la aducción cordal para la voz y la protección aérea mientras que elimina permanentemente la capacidad de sobreaducción o los espasmos en las cuerdas vocales (Allegretto et al., 2003; Berke et al., 1999). Este procedimiento ha sido exitoso a largo plazo en la resolución de los síntomas para algunos pacientes (Chhetri, Mendelsohn, Blumin y Berke, 2006). Otros procedimientos quirúrgicos menos populares usados en el tratamiento de la DEAD incluyen la tiroplastía tipo II con lateralización de la línea media (Chan, Baxter, Oates y Yorkston, 2004;Isshiki, 1998; Isshiki, Haji, Yamamoto y Mahieu, 2001; Isshiki, Tsuji, Yamamoto y Iizuka, 2000), retrusión de la comisura anterior (Tucker, 1989), reemplazo autólogo de las cuerdas vocales (Tsunoda, Amagai, Kondou, Baer, Kaga y Niimi,2005), termoterapia de las ramas terminales del NLR (Remacle, Plouin-Gaudon, Lawson y Abitbol, 2005), miectomía del músculo tiroaritenoideo (remoción del tejido

muscular), (Su, Chuang, Tsai y Chiu, 2007) y la implantación de un estimulador del NLR (Friedman, Toriumi, Grybauskas y Applebaum, 1989; Friedman, Wernicke y Caldarelli, 1994).

TRADUCCION :RICARDO ALVAREZ N TRATAMIENTO DE QUIMIODENERVACIÓN La toxina botulínica tipo A (Botox) actúa como un paralizador temporal, inactivando las fibras musculares donde es inyectado (Blitzer y Sulica, 2001). El Botox, inyectado en uno de los dos músculos tiroaritenoideos, paraliza la fibra muscular mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular (Bielamowicz y Ludlow, 2000). Cuando tiene éxito, esta denervación química del tiroaritenoideo elimina la explosión espasmódica incontrolable que provoca los síntomas vocales primarios de la DEAD (Bielamowicz y Ludlow, 2000). Los cambios fisiológicos observados después de la quimiodenervación del Botox incluyen una reducción en la impedancia de la vía aérea y un aumento en el flujo de aire y en la estabilidad durante la fonación (Adams, Durkin, Irish, Wong y Hunt, 1996; Cantarella, Berlusconi, Maraschi, Ghio y Barbieri, 2006; Finnegan, Luschei, Gordon, Barkmeier y Hoffman, 1999; Fisher, Scherer, Guo y Owen, 1996; Miller, Woodson y Jankovic, 1987; Wong et al., 1995; Zwirner, Murri, Swenson y Woodson, 1992). Los efectos perceptuales y acústicos de la inyección con Botox incluyen un aumento en la calidad vocal, una reducción en la presencia de quiebres vocales, reducción en la aperiodicidad y reducciones en los cambios de la frecuencia fundamental (F0) con un menor efecto en la relación señal ruido, jitter y shimmer (Blitzer, Brin y Stewart, 1998; Bousten, Cannito, Taylor y Bender, 2002; Damrose, Goldman, Groessl y Orloff, 2004; Langeveld et al., 2001; Metha et al., 2001; Sapienza, Cannito, Murry, Bransky y Woodson, 2002; Whurr, Nye y Lorch, 1998; Zwirner, Murry y Woodson, 1997). El Botox también parece ejercer efectos beneficiosos en la calidad de vida (Baylor, Yorkston, Eadie y Maronian, 2007; Bhattacharyya y Taray, 2001; Courey et al., 2000; Epstein, Stygall y Newman, 1997; Hogikyan, Wodchis, Spak y Kileny, 2001; Langeveld et al., 2001; Rubin, Wodchis, Spak, Kileny y Hogikyan, 2004; Wingate et al., 2005). En el tiempo (típicamente en cuestión de meses), la toxina es eliminada de las fibras musculares y los síntomas vuelven a aparecer. A pesar de su uso clínico extendido, existen muy pocos estudios que han examinado los efectos del Botox en el contexto de un ensayo clínico controlado aleatorio (Por ejemplo Bousten et al., 2002; Watts, Nye y Whurr, 2006; Watts, Whurr y Nye, 2004). Como fue discutido anteriormente, el Botox tiene el potencial de ejercer una amplia gama de efectos beneficiosos en variables físicas y en la calidad de vida. Sin embargo, la tasa de fracasos de la inyección ha sido documentada tan alta como un 29% (Galardi et al., 2001). También, dado que las inyecciones con Botox deben ser administradas reiteradamente para alcanzar un alivio duradero de los síntomas, el tema de la inmunoresistencia adquirida al Botox ha surgido en la revisión de la literatura (Park, Simpson, Anderson y Sataloff, 2003; Smith y Ford, 2000). Investigaciones futuras debiesen continuar con ensayos clínicos examinando la efectividad del Botox en combinación con la terapia vocal. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS La acupuntura ha sido usada como tratamiento alternativo para la DEAD y ha sido, anecdóticamente asociada con mejoras en el rendimiento vocal (Crevier-Buchman,

Laccourreye, Papon, Nurit y Brasnu, 1997; Lee et al., 2003). Estos cambios no necesariamente se traducen en mejoras en las medidas perceptuales de la severidad de los síntomas vocales y, de hecho, la mayoría de los participantes en un estudio reciente no desearon continuar con el tratamiento de la acupuntura (Lee et al., 2003). TRADUCCION : RICARDO ALVAREZ N

También existe un estudio de un único caso en el que se examinaba el efecto de la manipulación quiropráctica de las primera y segunda vértebras cervicales en un individuo con DEAD hipotetizando que la manipulación reduce la compresión del nervio vago restaurando la normal conducción nerviosa. El tratamiento se realizó cinco veces durante un periodo de dos semanas y se reportó que presentó cierta mejora en la fonación después de dos sesiones, con la completa resolución de los síntomas al concluir las cinco sesiones de tratamiento.

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Los síntomas vocales primarios de la DEAD son típicamente reducidos al susurrar en una voz murmurada (realizada con una aducción cordal parcial o completa), al toser, aclarar la garganta, cantar, silbar y al realizar maniobras alterando el pitch (Bloch, Hirano y Gould, 1985). La observación de estos efectos ha llevado al desarrollo de varios estilos de fonación que pueden ser entrenados terapéuticamente para ayudar a minimizar los síntomas vocales primarios de la DEAD. Otras ´técnicas conductuales buscan reducir la tensión laríngea, fenómeno secundario y separado que puede contribuir en la reducción de la calidad vocal.

El uso de los músculos abductores vocales para contrarrestar los espasmos aductores asociados a la DEAD es el fundamento del uso de una técnica llamada fonación inversa. En ésta, a los individuos con DEAD se les enseña a fonar en la inhalación más que en la exhalación. Hay reportes aislados del éxito de esta técnica; sin embargo, la dificultad del seguimiento y habituación a este estilo de fonación ha limitado su uso terapéutico (Harrison, Davis, Troughear y Winkworth, 1992; Miller y Woodson, 1991). Una relajación corporal general o las técnicas de reducción de la tensión muscular son inefectivas para eliminar los síntomas de la DEAD (Henschen y Burton, 1978). Los masajes laríngeos están dirigidos a la musculatura extrínseca laríngea para lograr un descenso de la posición laríngea en reposo. Esta técnica no ha mostrado ser un tratamiento efectivo para la DEAD, pero puede ser una herramienta útil en la diferenciación de la DEAD con la Disfonía Músculo Tensional donde si puede producir un alivio sustancial y a largo plazo (Roy, Ford y Bless, 1996). La terapia vocal convencional para la DEAD busca minimizar los síntomas vocales adversos mediante el uso de una aparición fácil de la fonación mientras mejora el apoyo respiratorio durante el habla. Estas conductas son primero aprendidas aisladamente, y luego llevadas a cabo en contextos conversacionales mediante la práctica guiada. (Miller y Woodson, 1991). A pesar de que este enfoque se ha establecido como una cura efectiva para la DEAD (Cooper, 1990), ha sido abandonada como único tratamiento y es mayormente usada como una terapia adyuvante a la cirugía (Dedo y Izdebski, 1983) o a la inyección con Botox (Miller y Woodson, 1991; Murry y Woodson, 1995). TRATAMIENTOS DE MODALIDAD COMBINADA En una revisión de las opciones de tratamiento para la DEAD, Miller y Woodson (1991) destacaron la importancia de una búsqueda continua sobre el rol de la terapia vocal, en combinación con las inyecciones de Botox, en el tratamiento de la DEAD. A pesar de esto, a la fecha hay sólo un estudio publicado, ahora con más de una década de antigüedad,

que aborda el rol de la terapia vocal con un enfoque de modalidad combinada para el tratamiento de la DEAD (Murry y Woodson, 1995). La investigación involucró 27 participantes con DEAD sin historia previa de tratamiento con Botox. Los participantes fueron inyectados y luego regresados a la clínica tres semanas después donde se les ofreció un curso de terapia vocal. Los que no aceptaron la terapia vocal fueron asignados TRADIUCCION :RICARDO ALVAREZ N al grupo de sólo Botox, y los que aceptaron fueron asignados al grupo de la modalidad combinada. Las variables dependientes examinadas fueron la duración (tiempo, en semanas, desde el inicio y la repetición de la inyección de Botox), la acústica (desviación estándar de la Fo, jitter, shimmer y la relación señal ruido –SNR), la aerodinámica (tasa promedio de flujo de aire durante una /a/), y el habla (palabras por minuto). En los participantes del grupo de la modalidad combinada se dejó pasar más tiempo entre las inyecciones (M= 27.4 semanas, rango= 13 a 54 semanas) en comparación con el grupo de sólo Botox (M= 14.9 semanas, rango= 9 a 26 semanas). Esta diferencia entre los grupos en el efecto de la duración alcanzó un nivel de significancia estadística. Entre los grupos, los análisis revelaron que los participantes del grupo de la modalidad combinada alcanzaron mejoras estadísticamente significativas en la tasa promedio del flujo de aire, en la desviación estándar de la F0, jitter, shimmer y SNR después de la terapia vocal comparado con el grupo de sólo Botox, sugiriendo que este enfoque debe ser investigado más a fondo, con la inclusión de un grupo con placebo. TERAPIA VOCAL PARA NIÑOS DE EDAD ESCOLAR CON TRASTORNOS DE LA VOZ Los modelos tradicionales de terapia vocal pediátrica se han centrado principalmente en eliminar las conductas vocales que no conducen a la salud vocal (enfoque de “no hacer”). Consecuentemente, la literatura científica y reportes clínicos anecdóticos indican que este es un modelo pocas veces exitoso. La opinión actual (Andrews,2002; Stemple, Glaze y Gerderman,2000) recomienda una combinación de los modelos de terapia vocal higiénicos y psicológicos con el fin de abordar la rehabilitación de los trastornos vocales pediátricos. Por ejemplo, un niño olvidará que gritar o hacer ruidos de animales o camiones no es vocalmente sano. Dado que es casi imposible detener al niño en la realización de eventos fonotraumáticos, puede ser beneficioso entrenarlos a hacer estos sonidos de una manera más terapéutica.

La terapia vocal se realiza en el entorno escolar en la mayoría de los niños identificados con alguna patología vocal, y como resultado, existe una guía federal conocida como “El individuo con deficiencias, acta de educación (IDEA) enmiendas de 1997 (P.L 105-17)” donde se esbozan los parámetros para los servicios que se proporcionan en el entorno educativo. La parte final del apartado B del documento establece que el niño es seleccionado para los servicios si el deterioro “impacta negativamente en el rendimiento académico”. Sin embargo, los estudiantes con trastornos de la voz puede que no reciban servicios terapéuticos debido a la falsa creencia de que su discapacidad no afectará negativamente en su rendimiento o logros académicos; siendo ésta una mala interpretación de la guía IDEA (Andrews, 2002; Hoffman-Ruddy y Sapienza, 2004). En un esfuerzo por aclarar algunos de los efectos adversos que un impedimento vocal puede puede tener en el rendimiento o logro académico de los niños, Andrews (2002), Hoffmsn-Ruddy y Sapienza (2004), sugirieron que los niños pueden tener:

• Dificultades para ser escuchados o al comunicar en entornos educacionales dentro o fuera de la sala de clases.

• Limitada participación en actividades que impliquen hablar en público y miedo a participar en actividades de lectura oral.

• Limitada participación en discusiones con su grupo de pares en la sala de clases. • Miedo de conversar en interacciones interpersonales (Por ejemplo levantar la

mano para pedir ir al baño). • Limitada participación en rutinas regulares de educación física dado los aspectos

del compromiso fisiológico de su anatomía laríngea. • Limitada participación en la educación musical (vocal e instrumental) dado su

compromiso en la vía aérea superior. • Reticencia a participar en actividades, tales como obras de teatro escolares,

animación de eventos deportivos y debates. • Limitada participación en actividades cooperativas de educación secundaria. • Atención negativa de los compañeros, profesores y otro personal del colegio. • Pueden ser un obstáculo para el logro de las metas académicas de sus

compañeros de clase (Por ejemplo, la calidad vocal de un niño puede ser un distractor para otros compañeros, los que se pueden enfocar en la anormal calidad vocal en vez del contenido del mensaje).

Otras lecturas específicas sobre trastornos vocales en niños (Andrews, 2002; Lee, Stemple, Glaze y Kelchner, 2004) deben ser consultadas ya que esta área de manejo continúa evolucionando.

Técnicas de Biofeedback

El biofeedback es la retroalimentación de la información biológica para obtener el control de los procesos corporales que normalmente no pueden ser controlados voluntariamente. El uso del biofeedback en pacientes de voz parece ser efectivo y es fácilmente integrado en un programa de tratamiento en una variedad de tipos de pacientes. La electromiografía (EMG) es uno de los métodos usados para proveer una retroalimentación a los pacientes con respecto al grado de actividad muscular que están produciendo durante tareas vocales. Esto puede ser particularmente útil para pacientes que muestran una tensión muscular bajo el promedio o características vocales hiperfuncionales. Mediante la colocación estratégica de electrodos superficiales sobre los músculos extrínsecos laríngeos, puede proporcionarse una retroalimentación visual de las actividades de la fuerza muscular. Una mayor amplitud de la señal electromiográfica refleja una mayor actividad muscular y una menor amplitud de una onda electromiográfica refleja una menor actividad muscular. En el tratamiento de personas con trastornos de la voz, el clínico obtiene del monitor del paciente tanto los procesos perceptuales como los fisiológicos asociados con el trastorno vocal mientras implementa un régimen de tratamiento particular que pretende reducir las conductas hiperfuncionales. Igualmente, la retroalimentación visual presentada en tiempo real puede ser útil a través de pantallas oscilográficas o sistemas computacionales de monitorización en línea para ayudar a mejorar el patrón respiratorio.

Murdoch, Pitt, Theodoro y Ward (1999) usaron el biofeedback con la pletismografía de inductancia para proveer una retroalimentación visual continua en tiempo real de la circunferencia de la caja torácica durante la respiración en un niño con daño cerebral traumático. Los resultados mostraron un éxito enorme de la técnica del biofeedback en

comparación con las instrucciones tradicionales para una adecuada respiración. Murdor con sus colegas creen que la técnica del biofeedback visual produce resultados muy superiores en comparación a los métodos tradicionales.

TRADUCCION RICARDO ALVAREZ N

Definiendo un resultado vocal

El valor de definir los resultados de la terapia no debe ser subestimado dada la creciente demanda por parte de los pacientes, compañías de seguros y escritores de las pólizas. Los resultados seleccionados para emitir un juicio acerca de las mejoras en el rendimiento vocal o en la calidad de vida con la intervención necesitan ser seleccionadas cuidadosamente basándose en su validez y confiabilidad. Las medidas objetivas que tienen confiabilidad y validez proporcionan las bases para la rendición de cuentas (ver capítulo 4). Y, mientras aquellos involucrados en voz han progresado en la generación de una base de datos de los resultados, nosotros debemos continuar diseñando ensayos experimentales que sean de excelencia en los métodos procedimentales para que podamos determinar de mejor manera la(s) práctica(s) más efectiva(s) y eficaz (ces).

Criterios para la finalización de la terapia

Existen varios criterios para la finalizar la terapia que incluyen la resolución de la patología vocal, la satisfacción del paciente con el resultado vocal o circunstancias desafortunadas en donde la atención médica administrada o problemas de reembolso limitan la capacidad del paciente para continuar con los servicios. En estos casos, un programa de terapia vocal realizada en el hogar puede desarrollarse con reevaluaciones médicas que son normalmente cubiertas por el salario de terceros. Algunas condiciones requieren reevaluaciones como los pacientes afectados con cáncer laríngeo. DEFINICIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO Un tratamiento aplicado se considera efectivo cuando aborda exitosamente las necesidades y las consecuencias de la enfermedad de los pacientes (Carding, 2000). Puede haber diferentes niveles de “consecuenciass” y estas variaciones llevaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a definir términos como deficiencia, discapacidad y minusvalía. La OMS define deficiencia como la pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. La discapacidad se define como cualquier restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad de forma normal. Y, finalmente, la minusvalía se define como una desventaja, consecuencia de una deficiencia o una discapacidad que limita o impide el cumplimiento de un rol (normal) (http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/). Por lo tanto, con respecto a los trastornos de la voz, la deficiencia puede ser la deficiencia del tono o del volumen. La discapacidad sería la restricción de la capacidad de producir voz cantada (discapacidad al cantar) o hablar resultando en una minusvalía que

no permite a la persona participar en una actividad ocupacional regular, restringe la elección de una carrera, o la participación en ciertas actividades sociales.

Cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta trastornos de la voz, somos llamados a, somos responsables de, abordar las consecuencias de la enfermedad del paciente. Pero, nuestro tratamiento puede no ser efectivo en el abordaje de todos los niveles de consecuencias y puede que sólo sea capaz de enfocarse en la deficiencia con la esperanza de que la discapacidad y la minusvalía se disipen cuando se resuelva la deficiencia.

Resumen

Las estrategias de la terapia vocal son cuidadosamente seleccionadas basadas en la fisiopatología de la enfermedad y la presentación de los síntomas del paciente. Hay distintas modalidades de tratamiento para elegir y una combinación de estas modalidades pueden servir mejor al paciente. El clínico debe seleccionar cuidadosamente las herramientas de intervención y garantizar que se está realizando un seguimiento de los resultados diligentemente en orden de documentar la mejora del paciente o determinar si un plan de tratamiento debiese ser cambiado o finalizado.

Referencias

TRADUCCION :RICARDO ALVAREZ N

APÉNDICE 7-1

Estímulos  vocales   Los estímulos incluidos en este apéndice son ejemplos representativos de material clínico para usar con su paciente ya sea en su práctica como en la terapia en el hogar. Hay una serie de recursos profesionales disponibles que proveen estímulos adicionales para su uso. Ver por ejemplo: Andrews, M (1999). Manual del tratamiento de la voz: Pediatría a Geriatría, para una muestra más completa.

FRASES PARA ESTIMULAR EL ENTRENAMIENTO ENFOCADO EN LA RESONANCIA FRONTAL

• No no Nannette • Many moons ago • Nick never told me • Mom made me noodles • Nate may move to Nevada • Never eat meat on Monday • Mallory made me nut cookies • Mike dislikes the noisy neighbors • Last night the moon was magnificent • Neil and Monica went to a movie at noon • My mom saw a mouse in northern Maine • Mom ate her meal with Nancy and Megan • Mary took a ninety-minute nap before making dinner • Many members went up north to Missouri in November

Frases para estimular la modulación vocal del tono

A la hora de hacer una declaración, comience la oración con un tono levemente aumentado de manera que el tono pueda ser descendido al final. Por ejemplo:

-­‐ Es hora de ir a casa -­‐ Estoy feliz de conocerte -­‐ El perro tuvo siete cachorros -­‐ Mi hijo es un doctor -­‐ Tratemos de juntarnos en la tienda -­‐ Mi día laboral está ocupado hoy -­‐ Realmente me gusta como se ve tu auto -­‐ Gracias por el tiempo que pasaste conmigo hoy

Al hacer una pregunta que puede ser respondida con un “si” o un “no”, haga lo opuesto. Comience con un tono bajo y auméntelo al final. Por ejemplo:

-­‐ ¿Estás listo para irte? -­‐ ¿Debemos ir al cine hoy día? -­‐ ¿Quieres más café? -­‐ ¿Puedes quedarte más tiempo? -­‐ ¿Cuál es tu nombre? -­‐ ¿Cómo estás hoy?

Al hacer una pregunta que necesita más que un “si” o “no” como respuesta, descienda el tono al final de la pregunta. Por ejemplo:

-­‐ ¿Comemos un sándwich o una sopa? -­‐ ¿Qué te gustaría tomar de desayuno? -­‐ ¿Ellos viven en Minneapolis o en Nueva York? -­‐ ¿Cuántos huevos necesitas para la receta? -­‐ ¿A qué hora llegó Matías a la casa anoche?

Estrategias/ Instrucciones para usar con los pacientes para aumentar la intensidad vocal (Práctica clínica o rutina para el hogar)

1. Inspire profundamente antes de comenzar a hablar. Esto ayuda a aportar suficiente aire para el habla y de hecho hará que la voz sea más fuerte. Comience tratando de escuchar su voz tan pronto como la respiración le permita exhalar. Comience inhalando y luego exhalando lentamente. Trate de controlar el aire que es liberado cuando exhala (lento y controlado). Luego, diga las vocales /aa/ o /ee/ con los labios entreabiertos con un flujo constante de aire espirado. Trate de mantener el sonido por al menos 15 a 20 segundos o haga que esto sea un eventual objetivo mientras continúa practicando. Esto puede hacerse tres veces seguidas con 1 a 2 minutos de descanso después de cada una de las tres producciones. Esto debiese hacerse 3 a 4 veces al día para ayudar a obtener el control de la respiración y desarrollar conciencia de cómo se produce el habla.

2. Asegúrese que las oraciones/frases que sean producidas no sean muy largas. Mientras más larga es la frase mayor cantidad de aire es usado. Si la cantidad de aire se agota, requerirá entonces un mayor esfuerzo físico para mantener una voz fuerte. Una frase como: “El otro día fui a la tienda” es una frase de una adecuada longitud. Después de terminada la frase, debe realizar otra inhalación sino será muy difícil mantener el volumen de la voz.

3. Use los músculos de su abdomen para ayudar a sacar el aire de los pulmones. Esto es especialmente útil cuando la voz es usada para gritar o al hablar fuerte en un ambiente ruidoso. Trate de decir en voz alta una frase que cuente “hut,2,3,4” con un staccato corto. Mantenga una mano en el abdomen y sienta el movimiento de adentro hacia afuera de la pared abdominal.

4. Mantenga una buena postura. Es más eficiente si la cabeza y el cuerpo están mirando de frente. Si la cabeza está inclinada hacia un lado o la postura está

TRADUCCION :RICARDO ALVAREZ N

5. encorvada no permite que los músculos que trabajan juntos produzcan el habla en una posición óptima.

6. Abra la boca al hablar. Si la boca (mandíbula y labios) no se mueven mucho durante el habla hacen que el sonido salga con un menor volumen. Trate primero de exagerar los movimientos de la boca y los labios al decir vocales como /a/ o en las palabras. Escuche y sienta la diferencia cuando la boca está abierta ampliamente comparado con hablar con los labios casi cerrados.

Estrategias vocales: Una rutina para que su paciente practique en el hogar (Útil en pacientes con trastornos vocales hipofuncionales)

Integrar a los miembros de la familia o a los amigos es parte importante del proceso terapéutico. El hecho de tener este tipo de soporte hace que sea más fácil de llevar las estrategias terapéuticas de una sesión de tratamiento a las actividades de la vida diaria. También, la familia y amigos pueden prestar una mano al recordarle cuándo la voz no tiene un volumen o claridad suficiente. A veces un simple gesto con la mano puede ser un recordatorio para aumentar el volumen. Estos recordatorios útiles pueden ayudarlo a motivar un cambio en la efectividad comunicativa. Más abajo hay “rutinas para la casa” que pueden ser realizadas. Es útil ser consistente, por lo tanto, trate de elegir una hora del día para practicar estos ejercicios durante 10 minutos sin interrupciones. Puede practicar una vez en la mañana y otra vez en la tarde. Si usted es incapaz de practicar con un compañero que pueda retroalimentarlo, entonces trate de practicar con una grabadora para que pueda reproducir y escuchar su voz y producción del habla. 1. Inspire profundamente y diga la vocal /a/ con una voz fuerte (volumen alto). Trate

de mantener la vocal el mayor tiempo posible. 2. Repita el paso 1, a diferencia que esta vez realice un glissando desde el tono más

bajo posible al más alto. Mantenga su voz fuerte y constante. 3. Practique leyendo frases cortas, oraciones y párrafos con usando una voz fuerte y

enérgica. 4. Trate de hablar en una conversación usando una voz enérgica. 5. Trate de hacer llamadas telefónicas a familiares o amigos y asegúrese de usar una

voz enérgica; esté consciente del número de veces que le piden que repita lo que dijo.

6. Mientras maneje o esté en un auto, practique diciendo en voz alta las señales del tránsito o el nombre de los lugares por donde pase.

7. Lea libros cortos o artículos de periódicos en voz alta. Lea libros a los niños o nietos en voz alta.

TRADUCCION . RICARDO ALVAREZ N

Oraciones funcionales

1. Salgamos esta noche. 2. ¿Cómo estuvo tu día? 3. Comamos pollo para la cena de hoy. 4. Fue un placer conocerte. 5. ¿Puedes ayudarme con esto? 6. ¿Captaste eso? 7. No necesito ningún tipo de ayuda. 8. ¿A dónde vas? 9. ¿Quién era él? 10. ¿Has conocido a ___________? 11. ¡Que tengas un buen día! 12. ¿Qué hora es? 13. Pásame _______ __por favor. 14. ¿Harías eso por mí? 15. ¿Llamó __________ hoy? 16. Este es mi amigo __________. 17. ¡Es tan bueno verte! 18. ¿Cerraste la puerta? 19. ¡Eso fue tan amable de tu parte! 20. ¿Puedes apagar el televisor? 21. ¿Están todas las ventanas cerradas? 22. ¿Está encendido el aire acondicionado? 23. ¿Qué tienes para beber? 24. Me gustaría pedir una pizza. 25. ¿A qué hora estarás en la casa? 26. ¿Cómo está el clima afuera? 27. Tengo hambre ¿Y tú? 28. Apaga las luces cuando subas. 29. No puedo encontrar mis lentes. ¿Los has visto? 30. Me estaba preguntando ¿A qué hora vas a estar en la casa? 31. ¿Me puede guiar a los baños? 32. ¿Le gustaría una taza de café? Yo voy por uno.

Párrafos para leer (Adultos)

Estos párrafos pueden como ejercicios de lectura oral (con varias técnicas de tratamiento).

TRADUCCION RICARDO ALVAREZ N JANE AUSTEN, ORGULLO Y PREJUICIO Es una verdad universalmente conocida, que un hombre soltero que posee una gran fortuna debe estar en búsqueda de una esposa. Sin embargo, poco se sabe de los sentimientos o puntos de vista de un hombre de tales condiciones cuando entra a formar parte de un vecindario. Esta verdad está tan arraigada en las mentes de algunas de las familias que lo rodean, que algunas lo consideran de su legítima propiedad y otras de la de sus hijas. WILLIAM WORDSWORTH, “LOS NARCISOS” Vagaba solitario como una nube Que flota alto sobre colinas y valles, Cuando súbitamente vi una multitud, De acogedores narcisos dorados; Junto al lago, bajo los árboles, Aleteando y bailando en la brisa, Continuo como las estrellas que brillan Y que titilan en la Vía Láctea, Extendidos en una línea infinita Bordeando toda la extensión de la bahía: Pude ver millones de un vistazo, Sacudiéndose en una alegre danza. Las olas danzaban a su lado, pero ellos Superaron a las olas con su alegre resplandor: Un poeta no puede sino ser feliz, En tan dichosa compañía: Observé –y observé-, pero poco pensé Sobre aquello que la riqueza del espectáculo me reportaba: A menudo, reposando en mi sillón Con ánimo sosegado o pensativo, Emergen fugazmente a mi conciencia Que es bendición de la soledad; Y entonces mi corazón rebosa dichoso, Y baila con los narcisos. SUSAN B. ANTHONY, “EL DERECHO DE LAS MUJERES A VOTAR” Amigos y conciudadanos: me presento aquí esta noche acusada del supuesto delito de haber votado en la reciente elección presidencial sin tener el legítimo derecho para hacerlo. Será mi tarea de esta noche probarles que con ese voto, no sólo no cometí una ofensa sino que simplemente ejercité mis derechos de ciudadana, que se me garantizan a mí y a todos los ciudadanos de los Estados Unidos en la Constitución Nacional y que ningún estado tiene el poder de negarlos. El preámbulo de la Constitución Federal dice: "Nosotros, el pueblo de los Estados Unidos, para formar una unión más perfecta, establecer la justicia, asegurar la tranquilidad doméstica, proveer la defensa común, promover el bienestar general y proteger los beneficios que otorga la libertad para nosotros y para nuestra posteridad, ordenamos y establecemos esta Constitución para los Estados Unidos de América".

TRADUCCION :RICARDO ALVAREZ N Era nosotros, el pueblo; no nosotros, los ciudadanos blancos de sexo masculino; tampoco, los ciudadanos de sexo masculino; sino nosotros, todo el pueblo que forma esta Unión. Y la formamos, no para entregar los beneficios de la libertad sino para proteger los beneficios de la libertad; no para la mitad de nosotros y para la mitad de nuestra prosperidad sino para todas las personas -tanto mujeres como hombres-. Y es una burla descarada hablarle a las mujeres del placer de los beneficios de esa libertad cuando se les niega ejercer el único recurso que los garantiza y que este gobierno democrático ofrece: el voto. Para cualquier estado el convertir el sexo en un requisito que siempre debe resultar en privar de derecho al voto a la mitad de la población, es como promulgar una ley ex post facto y, por lo tanto, es una violación de la ley suprema de la tierra. De esta forma los beneficios de la libertad son retirados para siempre de las mujeres y de la posteridad femenina. Para ellas este gobierno no tiene ningún poder legal que deriva del consentimiento de los gobernados. Para ellas este gobierno no es una democracia. No es una república. Es una aborrecible aristocracia: una odiosa oligarquía de sexo; la más aborrecible aristocracia alguna vez establecida en la faz de la tierra; una oligarquía de riqueza, en donde los ricos gobiernan a los pobres. Una oligarquía de conocimientos, en donde los educados gobiernan a los ignorantes, o, incluso, una oligarquía de raza, en donde los Sajones gobiernan a los africanos, podría durar. Pero esta oligarquía basada en el sexo, la cual convierte a los padres, a los hermanos, a los maridos, a los hijos varones en oligarcas sobre las madres, las hermanas, las esposas y las hijas en cada uno de los hogares -que establece que todos los hombres son soberanos y todas las mujeres súbditos- acarrea disensión, discordia y rebeldía en cada uno de los hogares de la nación. Webster, Worcester y Bouvier, todos definen al ciudadano como una persona que en los Estados Unidos tiene derecho a votar y a ocupar un cargo público. La única pregunta que queda ahora por formular es: ¿son personas las mujeres? Y yo no puedo creer que algunos de nuestros oponentes tenga la audacia de decir que no. Siendo personas, entonces, las mujeres son ciudadanas; y ningún estado tiene el derecho de hacer una ley o imponer alguna antigua regulación que recorte estos privilegios o inmunidades. Por lo tanto, cualquier discriminación contra las mujeres en las constituciones y leyes de los estados es hoy en día nula y carece de validez, del mismo modo que lo es aquélla en contra de los Negros. PATRICK HENRY, “DADME LIBERTAD O DADME MUERTE” Señor, no somos débiles, si hacemos un uso adecuado de los medios que el Dios de la naturaleza ha colocado en nuestro poder. Tres millones de personas, armadas en la sagrada causa de la libertad, y en un país como este que poseemos, resultan invencibles frente a cualquier fuerza que el enemigo despache en nuestra contra. Además, Señor, no pelearemos nuestras batallas solos, pues existe un Dios justo, quien preside sobre los destinos de las naciones y quien levantará a sus aliados para que peleen nuestras cruzadas. La batalla, Señor, no es solo para los fuertes. Es también para los vigilantes, los activos, los valientes. Además, Señor, no tenemos elección. Aun si fuésemos lo suficientemente fuertes para desearlo, ya es demasiado tarde para retirarse de la contienda. ¡No existe la retractación sino es en la sumisión y en la esclavitud! ¡Nuestras cadenas se han roto! Sus chasquidos se escuchan en las praderas de Boston. La guerra es inevitable. Así pues, ¡dejadla venir! Repito Señor: ¡Dejadla venir! Resulta vano, Señor, prolongar este asunto. Los hombres podrán gritar: ¡Paz, Paz!, pero

la paz ya no existe. La guerra ya ha empezado. El próximo galeón que parta hacia el norte traerá hasta nuestros oídos el retumbar de las armas. ¡Nuestros alientos ya están en el campo de batalla! ¿Por qué permanecemos, entonces, inactivos? ¿Qué es lo que los hombres desean? ¿Qué es lo que quieren? ¿Es la vida tan preciada, o la paz tan dulce, como para ser comprada al precio de las cadenas y de la esclavitud? ¡Prohíbelo, Oh Dios Omnipotente! Ignoro el curso que otros han de tomar; pero en lo que a mí me respecta: ¡dadme libertad o dadme muerte!

Preguntas abiertas (pueden ser usadas con pacientes adultos)

Estas preguntas pueden ser utilizadas para estimular una conversación espontánea con pacientes adultos (para ser usada con varias técnicas terapéuticas).

• Cuénteme de su trabajo. • Cuénteme de su familia. • Cuénteme de sus hobbies. • Cuénteme de su infancia. • ¿Qué hizo el fin de semana pasado? • ¿Qué cree que estará haciendo en 10 años más? • ¿Cómo decidió a cual colegio/ universidad asistir? • ¿Qué opina del clima político en torno a _______________? • ¿Qué opina con respecto a ______________? • ¿Me podría contar más sobre ______________?

Preguntas abiertas (pueden ser usadas con pacientes pediátricos)

Estas preguntas pueden ser utilizadas para estimular una conversación espontánea con niños (para ser usada con varias técnicas terapéuticas).

• ¿Qué tomaste de desayuno? • Cuéntame sobre tu episodio favorito de ______________. • ¿Qué hiciste esta mañana? • ¿Qué hiciste el fin de semana pasado? • Cómo se juega a ______________? • ¿Puedes contarme cómo te lavas los dientes?

TRADUCCION .: RICARDO ALVAREZ N