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cancers du PHARYNX et du
LARYNX
Dr Julie GIORDANOService ORL CHLens
ANATOMIE
Nasopharynx
Oropharynx
Larynx
Hypopharynx
LARYNX
Larynx = tube aérien à 3 étages
✓partie antérieure du cou de C4 à C6✓conduit musculo-cartilagineux✓en rapport en arrière et latéralement avec le pharynx✓amarres supérieures: os hyoïde et base de langue✓structure cartilagineuse +++:✓cartilage thyroïde✓cartilage cricoïde✓cartilage épiglottique✓cartilages aryténoïdes
Organe mobile en phonation et déglutition
3 étages:✓ sus-glottique : vestibule
laryngé
✓ glottique : le plan des cordes vocales
✓ sous-glottique : cricoïde
Anatomie de l’appareil vocal:✓ligament vocal avec sa muqueuse
✓muscle vocal ou thyro-aryténoïdien inférieur
✓aryténoïde
✓des muscles phonatoires adducteurs
✓un muscle phonatoire abducteur : le cricoaryténoïdien postérieur
✓un muscle phonatoire tenseur : le crico-thyroïdien
Innervation:
✓nerf laryngé supérieur : sensitif et moteur du crico-thyroïdien✓nerf laryngé inférieur ou récurrent ✓branche descendante du XII : muscles sous-hyoïdiens
PHARYNX
Nasopharynx
Oropharynx
Hypopharynx
Pharynx
✓conduit musculo-menbraneux✓s’étend de la base du crâne à la bouche oesophagienne
✓structure muqueuse ✓muscles constricteurs
✓innervation motrice : IX, X, XI et sympathique cervical✓innervation sensitive: IX et X
PHYSIOLOGIE
✓ 3 FONCTIONS
✓ respiration
✓ phonation
✓ déglutition
SEMEIOLOGIEPHARYNGO-LARYNGEE
nasopharynx exclu
ORO ET HYPOPHARYNX
✓ DOULEUR :✓ otalgie réflexe
✓ pathologie infectieuse ou tumorale✓ pathologie de l’articulation temporo-mandibulaire✓ névralgies du nerf glosso-pharygien (IX)
Une douleur évoluant plus de 15 jours doit faire craindre et éliminer une cause tumorale!
ORO ET HYPOPHARYNX
✓ DYSPHAGIE : trouble de la déglutition✓ gêne, corps étranger, accrochage ou blocage
✓ se majore à la déglutition : cause organique
✓ stagnation du bol alimentaire : cause neurologique ou sténose
✓ associée à des régurgitations, surtout sujets âgés : diverticule pharyngo-oesophagien
✓ ODYNOPHAGIE : douleur à la déglutition
✓ TRISMUS : limitation temporaire de l’ouverture buccale
ORO ET HYPOPHARYNX
✓ DYSPHONIE : trouble de la voix parlée
✓ voix couverte : atteinte de la base de langue, hypertrophie amygdalienne
✓ extension au larynx de tumeurs hypopharyngées
✓ RONFLEMENT :✓ mise en vibration inspiratoire des tissus oro-pharyngés
(voile, base de langue, parois latérales)
✓ traduit une atteinte obstructive (anatomique ou tumorale...)
✓ syndrôme d’apnée du sommeil
ORO ET HYPOPHARYNX
✓ HEMORRAGIE : ✓ tumeurs avec perméations cervicales et érosions
artérielles
✓ post-opératoires (amygdalectomies)
✓ urgence (AG, packing, coagulation +/- trachéotomie)
LARYNX
✓ DYSPHONIE : le maître symptôme✓ voix rauque: origine glottique
✓ voix couverte: origine sus-glottique
toute dysphonie évoluant depuis plus de 15 jours implique un examen ORL
LARYNX
✓ DYSPHAGIE : ✓ tumeurs de la margelle laryngée
✓ otalgie réflexe +++
✓ DYSPNEE : bradypnée inspiratoire✓ oedème inflammatoire (laryngites aiguës)
✓ immobilité cordale en fermeture (iatrogénique ou neurologique)
✓ symptôme tardif dans les tumeurs (obstruction de la filière laryngée)
LARYNX
✓ FAUSSES ROUTES : ✓ atteinte des mécanismes de protection laryngée
✓ en rapport avec une immobilité glottique en abduction
✓ s’associe à une dysphonie le plus souvent
✓ se différencient des pénétrations laryngées secondaires
✓ CRACHATS HEMOPTOÏQUES :✓ pathologie tumorale
EXAMEN CLINIQUE
laryngoscopie exclue
✓ accessible à tous✓ examen endo-buccal✓ palpation cervicale
LARYNGOSCOPIE INDIRECTE
LIMITESenfant < 6 anssujet nauséeuxvariantes anatomiques
Etude en phonation et en respiration
Base de langueEpiglotte
Larynx et hypopharynx
Le nasofibroscope:permet une étude identiquemais aussi
La déglutition
La stromboscopie
palpation basi-linguale en fin d’examen
Exploration du pharyngo-larynx
sous AG
✓ panendoscopie✓ en suspension✓ diagnostique (biopsie+++)✓ thérapeutique
LARYNGOSCOPIE DIRECTE
carcinome in situ inflammation
l’examen anatomopathologique est indispensable!
IMAGERIE : TDM/IRM
bonne corrélationradio-clinique
T2 glottique
extensionsous-glottique
IMAGERIE : TDM/IRM
T4 glottiqueextension extra-laryngée
LES CANCERS PHARYNGO LARYNGES
EPIDEMIOLOGIE
incidence annuelle pour 100 000 hab
USA 16 CEE 18 France 37
Nord-PdC 39Europe:
26 pour 100 000 hommes2,4 pour 100 000 femmes
France:60,8 pour 100 000 hommes2,9 pour 100 000 femmes
FACTEURS DE RIQUES
✓ alcool ≥ 40g/j
✓ tabac ≥ 40 paquets-année
✓ effet exponentiel ✓ mauvais état bucco-dentaire
✓ HPV
DONC CANCERS EVITABLES!
SYMPTÔMES
✓ dysphonie : précoce dans les cancers du larynx
✓ dysphagie : signe tardif ∀ la localisation
✓ otalgie réflexe : très fréquent
✓ dyspnée : toujours tardive voire urgence thérapeutique
✓ adénopathie cervicale : tardive
DIAGNOSTIC
✓ EXAMEN CLINIQUE
✓ ENDOSCOPIE
✓ BIOPSIE +++
DIAGNOSTIC
✓ examen local : siège, aspect, taille...
✓ examen régional : DENTS, aires cervicales, 2ème localisation ORL
✓ examen général : état général (âge,
antécedents, co-morbidités), rares métastases
DIAGNOSTIC LE + PRECOCE POSSIBLE
BILAN LE + PRECIS POSSIBLE
BILAN D’UN CANCER ORL
✓ imagerie : scanner +/- IRM
✓ fibroscopies : bronchique et digestive✓ 15 % de 2ème localisation
✓ cs dentaire
✓ bilan préop : bilan opérabilité, bilan nutritionnel
EVITER LA MUTILATION
DECISION THERAPEUTIQUE
DISPOSITIF D’ANNONCE✓ par l’infirmier
✓ après la décision thérapeutique
✓ évaluation sociale, psychologique, nutritionnelle
✓ explications du traitement, effets secondaires etc
✓ orientation vers différents acteurs (assistante sociale, diététicienne, médecin de la douleur, psychologue, addictologue, associations...)
TRAITER LE PATIENT DANS SA GLOBALITE
TRAITEMENTS
✓ chirurgie:✓ impératifs carcinologiques
✓ site tumoral
✓ aires ganglionnaires
✓ opérabilité
TRAITEMENTS
✓ radiothérapie:✓ transcutanée
✓ exclusive ou post-opératoire
✓ modalités de déroulement
✓ complications: atteinte cutanéo-muqueuse, hyposialie, ostéo-radionécrose
✓ curiethérapie: oropharynx
✓ potentialisation par chimiothérapie ou thérapie ciblée (erbitux)
TRAITEMENTS
✓ chimiothérapie : ✓ néo-adjuvante, concomitante ou palliative
✓ molécules
✓ cisplatine ou paraplatine (toxicité hémato et rénale)
✓ 5 fluoro-uracile (toxicité hémato et cardiaque)
✓ taxotère (toxicité hémato et cutanée)
✓ hospitalisation d’une semaine ou un jour (PAC)
✓ surveillance biologique rigoureuse
CHIRURGIE TOTALE MUTILANTE
CHIRURGIE TOTALE MUTILANTE
✓ isolement voie aérienne/ voie digestive
✓ trachéostomie définitive
✓ perte voix/ odorat/ goût
✓ reprise rapide et facile de l’alimentation
✓ rééducation vocale précoce +++
CHIRURGIE PARTIELLE CONSERVATRICE
CHIRURGIE PARTIELLE CONSERVATRICE
✓ carrefour aéro-digestif conservé mais modifié
✓ trachéotomie transitoire
✓ conservation voix/ odorat/ goût
✓ reprise difficile de l’alimentation
SOINS AUX LARYNGECTOMISES
✓ surveillance précoce✓ au moins 1 fois/heure
✓ malade demi-allongé, somnolent
✓ surveillance de tout opéré: conscience, pouls, TA, cyanose, respiration, température, perfusion, urines
✓ drainage aspiratif: dépistage d’une hémorragie
✓ pansement
✓ sonde naso-gastrique
✓ soins de trachéo(s)tomie
✓ aspirations douces et régulières
✓ surveillance de la canule (emphysème)
✓ aspiration en bouche
✓ surveillance après 48h
✓ toutes les 3h
✓ surveillance cardio-vasculaire
✓ dépistage d’un hématome : retrait des drains à 48h
✓ pansement cervical (+/- compressif)
✓ lever au fauteuil précoce
✓ surveillance après 48h
✓ 1er change de canule à 48h par le chirurgien opérateur, puis tous les jours par l’infirmier
✓ surveillance respiratoire +++ (bouchons muqueux), geste d’urgence : ENLEVER LA CANULE
✓ alimentation progressive par la SNG, surveillance du transit
✓ cracher +++, aspiration en bouche
✓ surveillance après 48h
✓ ↕ des agrafes à J8 et J10
✓ ↕ des fils du trachéostome à J10-12
✓ test au bleu ou transit aux hydrosolubles → reprise per os si test négatif
✓ ↕ de la SNG le lendemain
MUTILE DE LA VOIX →PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++
✓lui procurer de quoi écrire et cracher
✓s’il tente de s’exprimer, répéter à voix haute ce que l’on croit avoir compris
✓lui donner confiance, le stimuler
✓ne jamais mettre en doute le succès de l’intervention
CAT VIS A VIS DU MALADE
MUTILE DE LA VOIX →PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++
✓lui apprendre à:
✓ changer sa canule
✓ s’aspirer
✓ faire ses aérosols
✓avant sa sortie, contacter l’association des mutilés de la voix
MUTILE DE LA VOIX →PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++
✓prise en charge orthophonique
✓calibrage du trachéostome par la canule pendant 1 an
✓aspirations et aérosols à domicile
J 0 J 12 J30 J90 Mois 6
Décès Post-op
Infections
Fausses routesDyspnéePneumopathie
Recidive locale & gglSecond cancer
Marges +
T, N+ , R+
Pretraités
CHRONOLOGIE DES EVENEMENTS
✓ La surveillance doit prendre en compte :
✓ les co-morbidités✓ état hépatique✓ état cardio-vasculaire✓ état pulmonaire✓ état nutritionnel
✓ la prévention des séquelles (hygiène bucco-dentaire)
✓ les possibilités de réhabilitation et réinsertion (orthophonie, kinésithérapie, sevrage)
✓ les problèmes sociaux
SURVEILLANCE
✓ La surveillance doit associer :
✓ le médecin de famille✓ le(s) spécialiste(s) d’organe : ORL,
stomatologue, gastro-entérologue, pneumologue, cardiologue …
✓ le(s) spécialiste(s) en cancérologie VADS : chirurgien, radiothérapeute, oncologue médical
✓ le chirurgien-dentiste✓ les para-medicaux (IDE, orthophoniste,
kinésithérapeute)✓ les acteurs du secteur médico-social
SURVEILLANCE
cancers liés au mode de vie ⇒ on peut les éviter !
cancers de diagnostic trop souvent tardif ⇒ il faut y penser !
traitements lourds et complexes ⇒ l’approche doit être pluridisciplinaire !
risque de récidive ou de 2ème cancer et séquelles post-thérapeutiques notables ⇒ la surveillance et la réhabilitation sont de mise !
CONCLUSION