TUMORI HEPATICE BENIGNE

rarese impune dg. diferential cu tumorile maligne primare sau secundareclasificare: - epiteliale adenom hepatocelular adenom de cai biliare chist simplu - mezenchimale hemangiom lipom fibrom leiomiom - teratoame, hamartoame - hiperplazie - focala - difuza

HEMANGIOMUL tumora de origine mezodermicastructura capilara sau cavernoasacea mai frecventa tu. benigna a ficatului; mai frecventa la , mai ales dupa anticonceptionale; agravat de sarcina

MorfopatologieForma capilara e difuza aspect mozaicat la suprafata ficatuluiHemangiomul cavernos unic sau multiplu; alcatuit din spatii vasculare, captusite cu endoteliu; pot fi pline cu sangeHemangioamele se pot tromboza si scleroza

Hemangiom cavernos

Macroscopic:

tumora rosie violaceeconsistenta redusa, fluctuentaunica sau multipla

Tablou clinicasimptomatic sau senzatie de presiune sau durere in hipocondrul dr.la auscultatie suflu

DiagnosticecograficCTscintigraficlaparoscopicangiografic

e contraindicata PBH risc de sangerare

Tu. asimptomatice nu necesita tratament

Cele care dau compresiuni sau dureri in hipocondrul dr. se pot extirpa

TUMORILE HEPATICE MALIGNE

Tumori mal. primitive de origine epiteliala: hepatocarcinom ( HCC), colangiocarcinom de origine mezenchimala: angiosarcom, hemangioendoteliom mixte: hepatoblastom Tumori mal. secundare metastaze

CANCERUL HEPATIC PRIMITIV

prin proliferarea maligna a:hepatocitelor carcinom hepatocelular (hepatocarcinom)celulelor cailor biliare colangiocarcinom (10%)pot aparea si cancere mixtecancerele mezenchimale rare

HCC - locul 7 la si locul 9 la - apare la 40 ani in zonele cu risc (cancerul abdominal cel mai des intalnit) si la 70 ani in zonele cu risc - := 2,4:1Colangiocarcinomul mai frecvent la cei cu litiaza biliara, boala Caroli (malform. ale cailor biliare intrahepatice) CU, colangita sclerozanta

EtiopatogenezaVirusul hepatic B: ADN viral se incorporeaza in genomul hepatocitelor, unde interfereaza cu unele oncogene si gene de supresie tumorala, in timp aparand HCCVirusul hepatic C: asemanator, dar mai rar oncogen; in schimb favorizeaza evol. spre ciroza Ciroza hep.(mai ales alcoolica si din hemocromatoza): prin regenerare, urmata de displazie (early HCC), HCC mic (sub 3 cm) si HCC manifestAlti factori: deficit de 1-antitripsina, tirozinemie congen., ingerare de alimente infestate cu ciuperci, care secreta aflatoxine, alcool, fumat, contraceptive orale

MorfopatologieMacroscopic: forma nodulara, masiva sau difuzaMicroscopic: diferit - dupa aspectul structural trabecular, solid, pseudoglandular, sclerozant - dupa gradul de diferentiere bine, moderat, slab diferentiat, nediferentiat - dupa variantele citologice hialin, steatozic, biliosecretor, fibrolamelar

Metastazare pe calea v. portale sau v. hepatice ggl. limfatici, oase, plamani

Tablou clinic- debut brusc, in zonele cu prevalenta debut insiduos, pe fond de ciroza, in zonele cu prevalentadureri in hipocondrul dr., din ce in ce mai intensehepatomegalie dura, neregulata, evt. sensibila evt. suflu sistolic ( fluxul arterial tumoral), frecatura pleuralaevt. icter (mai ales in colangiocarcinomul din hilul hepatic = tumora Klatskin), ascita refractara la tratament, evt. hemoragica semne generale: pierdere ponderala, anorexie, febra (prin necroza, evt. chiar suprainfectie), astenieevt. sindr. paraneoplazice: eritrocitoza, hipoglicemie, hipercalcemie

Diagnosticclinicbiologic - VSH - fetoproteina ( produsa in viata fetala, dispare dupa nastere) > 400 ng/ml sigurHCC; > 200 ng/ml probabil la cei cu tumori mici valori normale; valoare prognostica - CA19-9 in colangiocarcinom - des--carboxiprotrombina specifica pentru HCC; are sensibilitate in tumorile mici - in colangiocarcinom Br conjugata, FA, GT

imagistic - ecografie: leziune nodulara, hipoecogena; orice nodul nou descoperit trebuie considerat HCC pana la proba contrarie; nu se pot detecta nodulii mici < 1cm si cei izoecogeni; ecografia Doppler color si cu substanta de contrast superioare - CT superioara ecografiei - RMN si mai performanta, mai ales cu 2 substante de contrast - angiografie hepatica cand dg. nu e clar; cand se preconizeaza o interventie chirurgicala - colangiografie retrograda endoscopica sau percutana transhepatica sau prin RMN colangiocarcinommorfologic: PBH sub ghidaj ecografic; de tip aspirativ sau cu extragere de material ( cu ac gros); complicatii: hemoragie intraperitoneala, insamantare pe traiectul acului

Diagnostic diferentialmetastaze hep.noduli de regeneraretumori benigne, hemangiom, abces hep.

Complicatiiruptura tumorii cu hemoragie intraperitonealainvazia v. porte cu accentuarea HTPinvazia vv. suprahepatice sau a cailor biliare, inclusiv CBP icterpe un ficat cirotic favorizeaza complicatiile cirozei: EH, insuficienta hepatica, HDS

Tratament curativ, paliativ, profilacticMijloace curative: rezectie chirurgicala, transplant hepatic, procedee de ablatie percutana 1. Tratamentul chirurgical: < 5cm, la cei fara ciroza sau cu Child A recurenta intrahepatica mare: 50% la 3 ani si 70% la 5 ani rata de supravietuire la 5 ani: 50-70% 2. Transplantul hepatic: la pacientii cu ciroza decompensata si HCC unic

Mijloace paliative: 1. Chemoembolizarea (chimioterapia intraarteriala) : injectarea unui agent chimioterapic (doxorubicin, cisplatin) intr-o ramura a arterei hepatice, care e obstruata prin embolizare pt. cazurile inoperabile 2. Radioterapia: in scop antialgic 3. Antiestrogeni (Tamoxifen) 4. Protezare endoscopica sau percutana in tu. Klatskin Mijloace profilactice: 1. Screening ecografic la 6 luni la cei cu risc de HCC (ciroza hep., virus hepatic B,C) 2. Vaccinarea impotriva VHB 3. Tratamentul antiviral al hepatitei si cirozei virale

Prognosticdepinde de marimea tumorii, de rata ei de crestere, de stadiul cirozei, de boli asociaterezecata in timp util supravietuire de cativa ani (HCC); in colangiocarcinom prognostic mai nefavorabil

CANCERUL HEPATIC SECUNDAR ( METASTATIC)

de 40 x mai frecvent ca cel primitivtumori care metastazeaza frecvent in ficat: colon, stomac, pancreas, plaman, san, dar orice cancer poate metastaza in ficatla 10% nu se poate preciza punctul de plecare

Tablou clinic

simptome nespecifice de cancer: anorexie, G + febra, durere in hipocondrul drept si epigastru Examen obiectiv:hepatomegalie ferma, sensibila, masiva, neregulatasplenomegalie ( prin invazia v. splenice sau metastazare directa)ascitaicter prin invazia cailor biliare sau prin inlocuirea tesutului hepatic de catre tesutul tumoral

DiagnosticclinicbiologicFA, GT Br, transaminaze sunt variabile ( in metastazele voluminoase)markerii tumorali (CEA, CA19-9,125) orienteaza investigatiile pt. tumora primara si pt. monitorizarea pacientilor la care tumora sau metastazele au fost rezecate- imagisticecografia: imagini hiperecogene cu halou hipoecogen in ochi de bouCTRMNecografia intraoperatorie- morfologic- scintigrafic (debit sang. hep. crescut precoce)

Diagnostic diferential:In leziuni unice: tumora hepatica (benigna, maligna primara)In leziuni multiple: hepatocarcinom multicentric, abcese hepatice multiple, hemangiomatoza hepatica

Tratamentsimptomatic antialgicechimioterapie diminueaza temporar volumul tumoral (5-fluorouracil intraarterial)radioterapie amelioreaza durerile severechirurgical daca limitate ca numar si tu. primara a fost rezecata: ablatie prin curenti de radiofrecventa, fotocoagulare cu laser necroza prin efect termic

Chistul hidatic hepatic boala parazitara, caracterizata prin localizarea si dezvoltarea in ficatul uman a parazitului Echinococcus granulosus

gazda naturala = intestinul cainelui

raspandirea e concordanta cu gradul redus de civilizatie si conditiile neigienice de alimentatie in tarile subdezvoltate incidenta e marela noi: mai ales la munte si in Dobrogea, preponderent la crescatorii de oi

EtiopatogenezaEchinococcus granulosus (clasa cestodelor) din intestinul cainelui eliminat prin fecale pot infesta apa si alimentele (legume, fructe cazute) infestarea omului pot infesta iarba infestarea ierbivorelor ingerarea viscerelor acestora de catre caine reface circuitulin intestinul uman, din oua se dezvolta embrionul hexacant, care prin circulatia portala ajunge in ficat si alte organe (plamani, rinichi, splina, creier)prin vezicularea parazitului se produce chistul, care creste lent; in lichidul din interior numeroase vezicule-fiice si scolecsila ruperea chistului diseminarea acestora in peritoneu (echinococoza secundara)

MorfopatologieChistul hidatic perete din 3 foite: adventitia fibroasa = foita externa, apartine gazdei; in timp se poate calcifiastratul intermediar e acelular foita interna stratul germinativ al parazitului produce vezicule-fiice si scolecsiIn interior lichid clarIn jurul chistului perichist (tesut hepatic condensat), care cu timpul prin fibroza delimiteaza o cavitate; se poate ajunge la comunicare intre continutul chistului si caile biliare adiacente, cu infectia chistului, resp. drenarea de vezicule-fiice consecutive

Tablou clinicasimptomaticsimptome digestive nespecifice: inapetenta, greata, varsaturi, subfebrilitati, urticariechisturile mari jena in hipoc. dr., hepatomegalielocalizarile subdiafragmatice jena respiratorie, colectii lichidieneinfectarea chistului si formarea de abcese manifestari infectioase: frisoane, febra, stare septicafisurarea in caile biliare icter colestatic, angiocolitamanifestari alergice: urticarie, prurit, cefalee, eozinofilieruptura chistului soc anafilactic, moarte subitacalcifierea hepatomegalie ferma cu imagine radiologica caracteristica

Diagnosticbiologic: eozinofilie ( >50%), IDR Casoni (specificitate redusa), ELISA pentru antigenii hidatici ( 90%)imagistic: - ecografie: formatiune cu caracter transsonic, cu vezicule-fiice si scolecsi - CT si RMN - examen radiologic evidentiaza chisturile calcificate - scintigrafia hepatica imagine lacunara nevascularizata

Diagnostic diferentialIn faza clinica: - cu hepatomegaliile: probele biologice sunt normale - ecografic: cu toate formatiunile tumorale chistice; prezenta veziculelor-fiice si scolecsilor dg. de certitudineIn faza complicatiilor: dificil - chisturile infectate apar ca tu. solide necrozate sau abcese hepatice - cele fisurate in caile biliare cu icterele colestatice (dilatarea cailor biliare)

Evolutia lent progresiva; poate creste in dimensiuni

ComplicatiiCompresiunea icter, HTPFisurarea fenomene alergice, chiar soc anafilactic; icter si angiocolita, chiar abcesRuptura soc anafilactic, diseminare intraperitoneala, evt. fistula bronsica

Tratamentchirurgical: chistectomie, omentoplastie, marsupializare, lobectomie hepaticamedical: Mebendazol sau Albendazol 10mg/kgc/zi, 8 saptamani in chisturi mici, asimptomatice, cu contraindicatie operatorieaspirarea percutana a chistului periculoasa

Profilaxie

Masuri de igiena personala si alimentara: spalarea mainilor, a fructelor si legumelorSacrificarea animalelor: in locuri speciale, in conditii igienice