Cancer de endometrio/Cancer de Ovario

CÁNCER ENDOMETRIALONCOLOGIA BASICA II

Oscar LópezNorma Ramirez

Raúl Madrid

Generalidades

Malignidad ginecológica más común en los

países industrializados. 1,3

4ta. causa más común de cáncer por debajo

del cáncer de mama, pulmón y colorrectal. 1,3

En Norteamérica: 8va. Causa más común de

muerte por cáncer en mujeres.7

95% ocurre en mujeres mayores de 40 años. 2

Edad promedio: 61 años. 4

Figure 32-1 Incidence curve for carcinoma of the endometrium by age. (From Elwood JM, Cole P, Rothman KJ, Kaplan SD: Epidemiology of endometrial cancer. J Natl Cancer Inst 59:1055, 1977.)

2009 Estimated US Cancer Cases*

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2009.

Men766,130

Women713,220

27% Breast

14% Lung & bronchus

10% Colon & rectum

6% Uterine corpus

4% Non-Hodgkin lymphoma

4% Melanoma of skin

4% Thyroid

3% Kidney & renal pelvis

3% Ovary

3% Pancreas

22% All Other Sites

Prostate 25%

Lung & bronchus 15%

Colon & rectum 10%

Urinary bladder 7%

Melanoma of skin 5%

Non-Hodgkin 5% lymphoma

Kidney & renal pelvis 5%

Leukemia 3%

Oral cavity 3%

Pancreas 3%

All Other Sites 19%

2009 Estimated US Cancer Deaths*

ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2009.

Men292,540

Women269,800

26% Lung & bronchus

15% Breast

9% Colon & rectum

6% Pancreas

5% Ovary

4% Non-Hodgkin lymphoma

3% Leukemia

3% Uterine corpus

2% Liver & intrahepaticbile duct

2% Brain/ONS

25% All other sites

Lung & bronchus 30%

Prostate 9%

Colon & rectum 9%

Pancreas 6%

Leukemia 4%

Liver & intrahepatic 4%bile duct

Esophagus 4%

Urinary bladder 3%

Non-Hodgkin 3% lymphoma

Kidney & renal pelvis 3%

All other sites 25%

Etiología

Bockhman, basándose en su etiología, clasificó los carcinomas endometriales en: TIPO 1: Estrógeno

dependientes → Mejor pronóstico

TIPO 2: No dependientes de Estrógeno → Pobre pronóstico

Etiología

La etiología más común es el exceso de estimulación estrogénica (CA Tipo I) sin oposición de progestinas generando una Hiperplasia Endometrial que posteriormente

derivará en CARCINOMA ENDOMETRIAL. 5

El CA Tipo II representa aproximadamente un 10% de los casos. Es mucho más agresivo y más

letal. 5

Hiperplasia Endometrial

La estimulación persistente y continua del endometrio por estrógenos, de

origen endógeno y/o exógeno originan una proliferación exagerada del

endometrio, lo que se conoce como: Hiperplasia Endometrial

Hiperplasia Endometrial

El grado de hiperplasia endometrial puede ser de diferente intensidad y, conjuntamente con otros factores de riesgo, se ha considerado una LESIÓN PRECURSORA POTENCIAL DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL.

En la Hiperplasia Endometrial el endometrio está engrosado, usualmente polipoide con proliferación tanto del epitelio glandular

endometrial, como del estroma. 3

EXOGENOS

ENDOGENOS

Hiperplasia Endometrial – Clasificación

Hiperplasia Simple Hiperplasia Compleja Hiperplasia Atípica

Glándulas dilatadas Glándulas Agrupadas Glándulas Irregulares

CA ENDOMETRIO

Factores de Riesgo

El principal factor predisponente es: LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A ESTRÓGENOS (endógenos ó exógenos)

SIN OPOSICIÓN POR PROGESTERONA

Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I.

Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.

Factores de Riesgo

Manifestaciones Clínicas

Hemorragia Postmenopausica y hemorragias anormales premenopausicas y perimenopausicas son los síntomas primarios de un carcinoma

endometrial.6

Cerca del 90% de las mujeres con carcinoma endometrial presentan hemorragia vaginal como

único síntoma.1

Dolor: es un síntoma inusual, cuando aparece se sospecha de enfermedad avanzada o

hematometra-piometra (mal pronostico) 1

Diagnóstico

No existe un método efectivo de ESCRUTINIO (SCREENING) accesible para la detección temprana del cáncer de endometrio.

El diagnóstico de esta neoplasia se efectúa en el horizonte clínico de la historia natural de la enfermedad.

El principal dato clínico es usualmente una HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL sobre todo en una MUJER POSTMENOPÁUSICA.

Diagnóstico

Medidas Generales Inspección genital cuidadosa Pap exo y endocervical Palpación rectovaginal bimanual del útero,

parametrios, anexos, cérvix, vagina y recto Hemograma completo Rx de tórax Sangre oculta en heces CA125: elevado en enfermedad avanzada

Diagnóstico Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiración. Es aceptada

como el método Dx inicial en una paciente con hemorragia uterina anormal. Certeza Diagnóstica hasta en un 98% de los casos.

Histeroscopía + Dilatación y Curetaje fraccionado: Reservados para estenosis cervical, imposibilidad de realizar biopsia por aspiración, hemorragia recurrente con biopsia endometrial (-) o biopsia inadecuada.

Métodos diagnósticos adyuvantes: USG Transvaginal Resonancia Magnética Nuclear

2003-10-27Carcinoma of the Endometrium 19

Table 33.4 Classification of Endometrial Carcinomas

Endometrioid adenocarcinoma Villoglandular or papillary Secretory Adenoacantoma (squamous differentiation) 25%Mucinous carcinomaPapillary serous carcinomaClear cell carcinomaSquamous carcinomaUndifferentiated carcinomaMixed carcinoma

Fuente: Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition, 2007

Histología Ca Endometrio

CLASIFICACIÓN FIGO (1988)

IA Tumor confinado al endometrioIB Invasión menor a la mitad del miometrioIC Invasión mayor a la mitad del miometrioIIA Invasión a las glándulas endocervicalesIIB Invasión al estroma cervicalIIIA Invasión a serosa y/o anexosIIIB Metástasis vaginalIIIC Metástasis a ganglios pélvicos, y/o paraaórticosIVA Invasión a la mucosa vesical o intestinalIVB Metástasis a distancia.

Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I.

Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.

CLASIFICACIÓN FIGO

CLASIFICACIÓN FIGO

CLASIFICACIÓN FIGO

Patrones de Diseminación

FACTORES PRONÓSTICOS

INTRAUTERINOS: Tipo histopatológico Grado de diferenciación Invasión miometrial Extensión a cérvix Invasión al espacio

linfovascular

EXTRAUTERINOS: Metástasis anexiales Diseminación

intraperitoneal Metástasis ganglionares

pélvicas y paraaórticas Citología peritoneal

positiva

CANCER DE OVARIOONCOLOGIA BASICA II

MASA PELVICA

Edades entre los 10 a 70 años. La mayoría ASINTOMATICA Establecida la masa los procedimientos mas

utilizados para el estudio y diagnóstico de la misma son la ecografía simple y el eco doppler, la Tomografía abdominal y como marcadores el ca 125.

CAUSAS DE TUMORACION PELVICA POR FRECUENCIA

APROXIMADA DE EDAD

LACTANCIA:

Prepuberes:

adolecentes

Mujeres en edad reproductiva:

Mujeres perimenopausicas:

Mujeres pos menopáusicas:

-QUISTE FUNCIONAL

-CELULAS GERMINALES

-quiste funcional

-tumores de células germinales

-quiste funcional Embarazo

-tumores dermoides y de células germinales de otro tipo

-anomalías obstructivas de vagina y utero.

-tumores ováricos epiteliales.

-quiste funcional

-Embarazo

- Fibromas uterinos

-tumores ováricos epiteliales.

Fibromas

-tumores ováricos epiteliales

- quistes funcionantes

-tumores de ovario maligno o benigno

-quiste funcional

-tumor maligno o lesiones inflamatorias del intestino

-Metastasis

Masas Ovario Indicaciones de cirugía

1. Quiste > 5 cm persistente 6 semanas2. Lesión sólida3. Masa > 10 cm4. Ascitis5. Premenarquia6. Posmenopausia7. Emergencia

CANCER DE OVARIO

El termino de cáncer de ovario no solo incluye los tumores malignos epiteliales sino también, tumores malignos de células germinales asi como aquellos tumores estromales. Lo que en la practica se convierte en un 10% de los casos que cursan con malignidad.

ESTADISTICAS. Es el octavo cáncer más frecuente en las mujeres La ACS estima que en el 2009 se diagnosticarán aproximadamente

21,550 casos nuevos de cáncer del ovario en los Estados Unidos.

El cáncer del ovario representa alrededor del 3% de todos los cánceres en las mujeres.

El riesgo de una mujer de padecer de cáncer ovárico invasivo durante el transcurso de su vida es de aproximadamente 1 en 71.

La probabilidad de morir de cáncer ovárico invasivo en el transcurso de su vida es de aproximadamente 1 en 95. (Estas estadísticas no incluyen los tumores ováricos de bajo potencial maligno).

El rango de edad en la que se diagnostica se encuentra entre los 50-55 años. Es Poco comun en mujeres con edad menor a 40 años. Alrededor de dos tercios de las mujeres diagnosticadas con cáncer del ovario tienen 55 años o más.

Afecta principalmente a mujeres no menopausicas.

Resulta un poco más común en las mujeres blancas que en las mujeres de la raza negra.

El cáncer del ovario ocupa el quinto lugar como causa de fallecimientos por cáncer entre las mujeres y es el responsable de más fallecimientos que cualquier otro cáncer del sistema reproductor femenino.

Sobrevida a los 5 años según estadíos (FIGO)

84%79%

73%65%

61%54%

52%29%

18%14%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE OVARIO

EpitelialesGerminalesGonadalesEstromalesNo

diferenciadosmetastasicos

Clasificación histológica

TUMORES EPITELIALES Tumores serosos Tumores mucinosos Tumores endometriodes Tumores de Brenner Clear cell Tumores mixtos Tumores No diferenciados

Tumores ováricos epiteliales

Tumores ováricos epiteliales benignos:

la mayoría de los tumores ováricos epiteliales son benignos

no se propagan y generalmente no conducen a enfermedades graves.

Tipos: adenomas serosos, los adenomas mucinosos y los tumores de Brenner.

Tumores de bajo potencial maligno. cáncer ovárico epitelial fronterizo.

No crecen hacia el estroma ovárico. Se propagan fuera del ovario.

(cavidad abdominal, generalmente no invaden el revestimiento del abdomen).

Tienden a afectar a las mujeres premenopausicas. (30-50 años)

Crecen lentamente y tienen menos probabilidades de causar la muerte.

Tumores ováricos epiteliales malignos:

Aproximadamente de 85 a 90% de los cánceres del ovario son carcinomas ováricos epiteliales.

Cuando estos tumores se observan con un microscopio, las células tienen varias características que se pueden utilizar para clasificar a los carcinomas ováricos epiteliales.

Tipos: seroso (el más común), mucinosos (8-10%), endometrioides (6-8%)y de células claras (5-10%), No diferenciados.(10-15%).

Tumores de células GERMINALES

DISGERMINOMA

Cáncer ovárico de células germinales más común.

Afecta a mujeres adolescentes y entre 20 y 29 años.

La mayoría no crece ni se extienden con mucha rapidez. Cuando están circunscritos al ovario, más del 75% de las pacientes se curan mediante la extirpación quirúrgica del ovario, sin ningún otro tratamiento.

Incluso si el tumor se ha extendido más allá del ovario la cirugía y/o la quimioterapia resultan eficaces en controlar o curar la enfermedad en aproximadamente el 90% de las pacientes.

TERATOMAS

Al observarse en un microscopio, se asemejan a cada una de las tres capas de un embrión en desarrollo: el endodermo, el mesodermo y el ectodermo.

Forma benigna llamada teratoma maduro y una forma cancerosa llamada teratoma inmaduro.

TERATOMA MADURO quiste dermoide

tumor ovárico de células germinales más frecuente.

afecta a mujeres en edad de procreación (desde jóvenes adolescentes hasta los 49 años).

Estos tumores o quistes contienen diversas clases de tejidos benignos incluyendo los huesos, el pelo y los dientes.

Se cura al paciente mediante la extirpación quirúrgica del quiste

TERATOMAS INMADUROS

Se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por lo general menores de 18 años.

Poco frecuentes y contienen células que se asemejan a tejidos embrionarios o fetales, tales como el tejido conectivo, las vías respiratorias y el cerebro.

Cuando no se han extendido más allá del ovario y la inmadurez no es prominente (teratoma inmaduro de grado 1), se curan mediante la extirpación quirúrgica del ovario.

Cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran parte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas inmaduros de grado 2 ó 3), se recomienda quimioterapia, además de la extirpación quirúrgica del ovario.

FR para desarrollar cáncer del ovarioEdad

El riesgo de padecer de cáncer

del ovario aumenta con la edad. La mitad de todos los cánceres

del ovario se encuentran en mujeres de más de 63 años.

Obesidad Riesgo aumentado 50% Antecedentes relacionados

con la reproducción

Cirugía ginecológica

Medicamentos para la fertilidad

Antecedentes familiares de cáncer del ovario, del seno o cáncer colorrectal

Antecedentes personales de cáncer del seno

talco

GENETICA

CANCER OVARICO HEREDITARIO Se vinculan con el BRCA1 localizados

en el cromosoma 17. BRCA2 en el cromosoma 13.

Autosomica dominante. Mujer con hx. Familiar y mutacion en

BRCA1 el riesgo de desarrollo de cancer de ovario es de 28-44%. y de un 27% en mujeres con mutacion BRCA2.

Herencia autosomica dominante

Afecta a parientes de 1er y 2do. grado.

Tumores a edad temprana y Ca de mama bilaterales

Asociacion cancer colorectal y Ovario síndrome Lynch. Adenocarcinomas múltiples en una combinacion de cancer de colon

familiar y una tasa alta de canceres ovaricos, endometriales y mamarios y otras lesiones malignas de las vias digestivas.

cuatro genes diferentes involucrados en este síndrome: MLH1, MSH2, PMS1, y PMS2.

Una copia anormal de cualquiera de estos genes reduce la capacidad del organismo para reparar el daño a su ADN. Esto provoca un riesgo muy alto de cáncer del colon. Las mujeres con este síndrome también tienen un riesgo aumentado de cáncer del útero (cáncer endometrial) y cáncer del ovario.

El riesgo de cáncer del ovario en el transcurso de la vida de una mujer con cáncer de colon hereditario no poliposo es de aproximadamente 10%.

Este síndrome causa hasta un 1% de todos los cánceres ováricos epiteliales.

CANCER DE OVARIO.Cuadro Clinico

ETAPA TARDIA

SINTOMA FRECUENCIA

INFLAMACION ABDOMINAL

+ + + +

DOLOR ABDOMINAL

+ + +

DISPEPSIA + +

AUMENTO FRECUENCIA URINARIA

+ +

VARIACION DE PESO

+

ETAPA TEMPRANA SINTOMAS VAGOS E

INESPECIFICOS.

SIGNOS

MAS IMPORTANTE PRESENCIA DE TUMORACION PÉLVICA. (SOLIDA, IRREGULAR Y FIJA ) ES SUGERENTE + ASCITIS = 90% POSIBILIDAD CANCER DE OVARIO

Evaluación Diagnóstica

Evaluación diagnóstica de una paciente con masa

anexial

1. Historia Clínica

2. Examen Físico completo

3. US pélvico, Doppler

4.Los marcadores tumorales

5. TAC con contraste

6. Resonancia Magnetica

7. Colonoscopía o estudio de enema

8. Laparoscopía, laparotomía

Los marcadores tumorales

sustancias que se encuentran en el cuerpo cuando hay presencia de cáncer. Éstos se encuentran más comúnmente en la sangre o en la orina, aunque también pueden estar en los tumores y otros tejidos. Pueden ser productos de las mismas células cancerosas, o ser producidos por el cuerpo en respuesta al cáncer, entre otras afecciones. La mayoría de los marcadores tumorales consisten de proteínas.

TIPOS

TUMORES EPITELIALES

CA-125

TUMORES DE TIPO GERMINALES:

Gonadotropina Corionica Humana

Alfafetoproteina

VALORACION PREVIAANAMNESIS

Factores Riesgo cáncer

Población general 1/70 (1.4)

Historial familiar

2 o más 1er grado 39.1

1 pariente 1er grado 4.5

1 pariente 2do grado 2.9

Nuliparidad 2

Nuliparidad 2

Dieta alta grasa 2

Antecedente ca mama 2

Exposición talco 2

VALORACION PREVIAEXAMEN FISICO

Hallazgos en tumores de ovario benignos y malignos

Hallazgos Clínicos

Benignos Malignos

Unilateral +++ +

Bilateral + +++

Quistico +++ +

Sólido + +++

Móvil +++ ++

Fijo + +++

Rápido crecimiento

_ +++

Irregular + +++

VALORACION PREVIAPRUEBAS

1. ULTRASONIDO

2. CANCERES EPITELIALES: CA-125 tumores de células germinales tienen

niveles elevados de HCG y/o de AFP

1. FLUJOMETRIA DOPPLER

CA-125

Valor Dx: 35 U/mLEspecificidad 94% en posmenopausiaEn

premenopausia: ????Otros marcadores: Subunidad B LDH Alfa fetoproteína

Modalidad Sensibilidad

Especificidad

Ultrasonido 82-91 68-81

Doppler 86 91

CA-125 CA-19-9

78 78

Tomografía 90 75

MRI 91 88

Positron emission T.

67 79

Agency for Healthcare Research and Quality. Management of adnexal mass. Evidence BasedReport/Technology Assesment No 130. AHRQ Publication No. 06-E004. Rockville(MD):AHRQ; 2006

ABORDAJES TERAPEUTICOS:CA ENDOMETRIAL Y OVARIO

ONCOLOGIA BASICA II

Cáncer de Endometrio. Tratamiento

• “ Histerectomía total y salpingo - ooforectomia bilateral son los procedimientos quirúrgicos de primera opción para el carcinoma de endometrio.”

Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.

• 5 a 7 % de los pacientes con carcinoma en estadio I presentan micro metástasis en anexos por lo cual se recomienda la salpingo – ooforectomia.

• La necesidad de realizar disección de nódulos linfáticos debe ser evaluada según la profundidad de invasión miometrial, grado del tumor y presencia de afección peritoneal evidente.

• Pacientes con tumores en estadio III o IV encuentran poco beneficio en la cirugía. Todos ellos requieran terapia adyuvante.

Cáncer de Endometrio. Tratamiento

INDICACIONES PARA LINFADENECTOMIA TOTAL

Incidencia de Nódulos para aorticos positivos.

Nódulos pélvicos positivos 55 %

Metástasis en anexos 43 %

Invasión miometrial profunda

17 %

Más sospecha de nódulos para aorticos presentes al examen físico

Cáncer de Endometrio. TratamientoHISTERECTOMI

A

Cáncer de Endometrio.

HISTERECTOMIA• Histerectomía Abdominal por

Laparotomía: - incisión abdominal que permita la exploración intraabdominal

y retroperitoneal y la resección de nódulos linfáticos de ser necesarios.

- Incisión infra umbilical en la línea media es la más utilizada, pero una incisión transversa (incisión de Maylard o incisión de Cherney) proveen adecuada exposición de las estructuras.

- Se realizan lavados peritoneales usando 50 ml de solución salina y se envía muestra a laboratorio.

- Se debe realizar un examen cuidadoso de la cavidad abdominal, particularmente diafragma, hígado, epiplón y nódulos aorticos y pélvicos.

- Una vez extraído el útero este deber ser abierto en sala de operaciones para observar el tumor, evaluar tamaño, profundidad de invasión miometrial y presencia de extensión cervical.

Histerectomía Vaginal- Es útil en pacientes que se encuentran en bajo

riesgo de presentar diseminación extrauterina (tumor en estadio I y de células bien diferenciadas)

- Útil en pacientes que son extremadamente obesas y con un pobre estado general de salud o para pacientes con prolapso útero vaginal extenso.

- Desventaja: Salpingo – ooforectomia bilateral es más complicada y no se puede realizar exploración abdominal ni extracción de ganglios linfáticos.


HISTERECTOMIA


HISTERECTOMIA

• Histerectomía Laparoscópica.

- Desde 1992, se documento la posibilidad de realización de histerectomía laparoscópica con salpingo – ooforectomía bilateral y linfadenectomía en pacientes con cáncer endometrial.

- Pacientes manejados laparoscopicamente tuvieron menos tiempo de estancia hospitalaria, menos complicaciones y menores gastos hospitalarios en comparación con pacientes sometidos a laparotomía.

- A pesar de los datos alentadores, se desconoce la sobrevida a largo plazo y se ha visto asociación con riesgo de metástasis en el sitio del puerto, recurrencia del cáncer en la cúpula vaginal y mayor incidencia de citología peritoneal positiva.


RADIOTERAPIA

• “ Cirugía Primaria seguida de un programa individualizado de radioterapia se he vuelto el tratamiento más aceptado en pacientes con cáncer endometrial en estadio temprano”. Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.

• Sin embargo, un 5 a 15% de los pacientes no son aptos para cirugía. (ancianos, px obesos, con enfermedades crónicas, etc.)


RADIOTERAPIA

• Con el uso de la radioterapia, se logro aumentar la tasa de sobrevivencia de cerca de un 40 % a un 60 %.

• En la actualidad, la radioterapia se usa en :

- Enfermedad Primaria de alto riesgo como una terapia adjunta.

- Como tratamiento definitivo en enfermedad primaria en pacientes no aptos para cirugía.

- Parte importante del manejo de enfermedad recurrente


RADIOTERAPIA

• Irradiación pélvica vía vaginal y el external beam o ambos se pueden usar en el tratamiento post operatorio en pacientes con alto riesgo de recurrencias.

• El external beam posee la ventaja de ser relativamente más fácil de usar, mayor aceptación por parte del paciente, excelente homogeneidad en las dosis utilizadas en la región blanco.

• 70 % de cura en pacientes con estadio I y un 50 % en pacientes con estadio II que son inoperables


Radioterapia

• Pacientes con enfermedad en estadios avanzados, se recomienda el uso de ambos métodos de radioterapia, alcanzando un porcentaje de cura de aproximadamente un 35 %.

• La dosis de radiación varían según la técnica usada. Para el external beam, una dosis de 40 – 50 Gy se recomienda para el tx post operatorio, dada en una plan de acción multicampo, en un plazo de 4 a 5 semanas de forma diaria.

• En la utilización de dispositivos intravaginales, se recomienda una dosis de 30 a 50 GI.


Terapia Hormonal

• El cáncer de células bien diferencias de endometrio, usualmente es rico en receptores de estrógenos y progestágenos, por lo cual podría responder satisfactoriamente a terapia con progesterona.

• Si la terapia demuestra ser efectiva, esta debe ser continuada por tiempo indefinido.

• Se puede administrar Acetato de Medroxiprogesterona IM en dosis de 400 a 800 mg por semana.

• La preparación oral es el Acetato de Megestrol a dosis de 160 a 320 mg por día.


Quimioterapia

• La quimioterapia tiene muy poco efecto en el tratamiento de cáncer de endometrio.

• A pesar que varios agentes logran inducir una respuesta, los tiempos de supervivencia son cortos y cualquier tipo de quimioterapia administrada deber ser considerada como paliativo.

• Los agentes más activos tenemos: doxorubicina, cisplatino y carboplatino y paclitaxel

• Las terapias combinadas logran respuesta en un 38 a 76% de pacientes

MANEJO EN CANCER DE OVARIO

Cáncer de Ovario

Enfermedad en Estadio Temprano• En la operación primaria, el énfasis deber

hacerse en lograr una clasificación quirúrgica adecuada

• El tratamiento subsecuente se basara en los hallazgos encontrados y estadiaje de la enfermedad.

• 3 de cada 10 pacientes cuyos tumores parecen estar confinados en la cavidad pélvica presentaran metástasis en abdomen superior o ganglios retroperitoneales.

Cáncer de OvarioPasos del Estadiaje Quirúrgico

1. Cualquier líquido libre en cavidad se debe recolectar para realizar estudio citológico.

2. Si no se encuentra líquido libre, se deben realizar lavados peritoneales con SSN (50 – 100 ml).

3. Se debe realizar un examen exhaustivo de la cavidad abdominal

4. Cualquier lesión sospechosa en peritonea debe de tomarse biopsia.

5. Se debe tomar una muestra del diafragma para estudio citológico.

6. El epiplón debe resecarse del colon transverso, procedimiento conocido como omentectomía infracólica.

7. Se debe explorar el espacio retroperitoneal para evaluar la presencia de nódulos pélvicos y paraaorticos.

Cáncer de Ovario

Enfermedad en Estadio Temprano• El tratamiento primario en cáncer de ovario

epitelial es la cirugía y la paciente se debería someter a una histerectomía total y salpingo – ooforectomia bilateral.

• En aquellas pacientes en las que no hay evidencia de diseminación, es posible preservar el útero y los anexos no afectados.

• Estas pacientes deben ser monitorizadas periódicamente mediante examen pélvico y cuantificación de CA125 sérico.

• Cáncer en estadio I de alto riesgo (tumor de células no diferenciadas, presencia de ascitis con citología positiva), se debe realizar histerectomía y salpingo – ooforectomia bilateral y posteriormente tratados con quimioterapia.

Cáncer de Ovario

Enfermedad en Estadio Temprano

Cáncer de Ovario

Cáncer de Ovario en estadio Avanzado

CIRUGIA CITOREDUCTIVA

• Consiste en la intervención quirúrgica de pacientes médicamente estables, y consta de: histerectomía total y salpingo – ooforectomia bilateral, omentectomia total y resección de las lesiones metastasicas de la región peritoneal y del tracto gastrointestinal en la medida de lo posible.

• Usualmente podemos encontrar compromiso del ciego, íleo terminal y rectosigmoide.

Cáncer de OvarioCáncer de Ovario en estadio Avanzado

CIRUGIA CITOREDUCTIVA

Metas

• La meta principal es la remoción del tumor primario en su totalidad y de todas las metástasis de ser posible.

• De no ser posible la remoción completa de metástasis, la meta es reducir los tumores secundarios a un “estado optimo” por debajo de 1.5 cm de diámetro.

• Aquellos pacientes en los que se logra quitar todas las lesiones macroscópicas tienen la mejor posibilidad de sobrevivencia. 60 % de ellas estará libre de cáncer a los 5 años.

Cáncer de Ovario

Cáncer de Ovario en estadio Avanzado

Cáncer de Ovario

Quimioterapia

Estadio temprano de bajo riesgo

• Se ha demostrado que la quimioterapia no representa ningún beneficio para los pacientes que entran es esta categoría, por lo cual no se recomienda su uso.

Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1489.

Cáncer de Ovario

Estadio temprano de alto riesgo• Cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida y paclitaxel son

agentes que se pueden usar individualmente o en diferentes combinaciones.

Las recomendaciones para quimioterapia son:• Pacientes con cáncer epitelial de ovario de alto grado, alto

riesgo en estadio I. El tipo de terapia dependerá del estado general del paciente.

• Tratamiento con carboplatino y paclitaxel por tres a seis ciclos parece ser adecuado para estos pacientes, mientras que un curso de menor duración con un solo agente es preferible en pacientes de mayor edad.

Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1489

Quimioterapia

Cáncer de Ovario

Quimioterapia

Cáncer en Estado Avanzado

• Quimioterapia sistémica combinada es el tratamiento estándar para cáncer epitelial de ovario que presenta metástasis.

• El mayor avance en el tratamiento de enfermedad en estado avanzado fue la introducción de paclitaxel dentro de los regimenes de quimioterapia.

• Datos de diferentes estudios concluyen que el paclitaxel debería de ser incluido dentro de los tratamientos de primera línea de todas las mujeres con cáncer de ovario en estado avanzado.

Cáncer de Ovario

Quimioterapia


Recomendaciones:

- Combinaciones de cisplatino y paclitaxel administrados intraperitoneal o carboplatino y paclitaxel intravenoso son los tratamientos de elección.

- La dosis recomendadas y ciclos son: paclitaxel 135 mg/m2 IV en el día 1, seguido de cisplatino 50 – 100 mg/m2 intraperitoneal en el día 2, seguido de paclitaxel 60 mg/m2 intraperitoneal en el día 8, cada 3 semanas por 6 ciclos o a tolerancia.

- Para terapia IV. Carboplatino (dosis inicial: AUC: 5-6) y paclitaxel (175 mg/m2), cada 3 semanas por 6 a 8 ciclos.


Cáncer de Ovario

Quimioterapia


- En pacientes que no toleran terapia combinada, se puede usar carboplatino (AUC: 5-6) o paclitaxel 175 mg/m2 como agentes únicos.

- En pacientes con hipersensibilidad a paclitaxel o carboplatino, se puede realizar desensibilización o usar una droga alternativa (docetexal, topotecan, etoposide, etc). Etoposide puede darse por vía oral.


Referencias Bibliográficas

1. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition, 2007

2. Koyama T, Tamai K, Togashi K. Staging of Carcinoma of the uterine cervix and endometrium. Eur Radiol (2007) 17: 2009-2019

3. Griffiths T, Silverstone A, Tobias J, Benjamin E. Gynecologic Oncology, Mosby-Wolfe, 1997.

4. Sorosky J. Endometrial Cancer. Obstet & Gynecol (2008) 111: 436-47

5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Endometrial Cancer. Compendium of Selected Publications (2006) 631-39

6. Katz. Comprehensive Gynecology, 5th edition, 2007

7. Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.

Cáncer de Ovario

Radioterapia

Principios de Radioterapia en carcinoma de ovario• Se debe abarcar la cavidad peritoneal en su totalidad.• La técnica de “moving strip” y de campo abierto son igualmente

efectivas, pero se prefiere la última.• No se debe usar escudo hepático. Esto limita la dosis que recibe el

abdomen superior de 2500 – 2800 cGy en 100 – 120 cGy al día.• Se debe usar un escudo renal parcial, para mantener la dosis que

este recibe entre 1800 – 2000 cGy.• La pelvis verdadera debe recibir un “boost dose” en 180 – 220 cGy

fracciones a una dosis total de 4500 cGy.• Se deben usar portales paralelos, con un rayo de energía los

suficientemente fuerte para asegurar una variación de la dosis no mayor de 5%.

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Cancer de endometrio/Cancer de Ovario