CANCER DE ENDOMETRIOCANCER DE ENDOMETRIO

Dra. M. Paula de LucaDra. M. Paula de Luca

Hospital DurandHospital Durand

EpidemiologiaEpidemiologia

Es el cancer del tracto ginecologico mas Es el cancer del tracto ginecologico mas frecuente en paises desarrollados y el segundo frecuente en paises desarrollados y el segundo en paises en vias de desarrollo. en paises en vias de desarrollo.

La edad media de diagnostico es a los 61 años, La edad media de diagnostico es a los 61 años, sin embargo el 25 % de las pacientes con ca de sin embargo el 25 % de las pacientes con ca de endometrio son premenopausicas y un 5 % se endometrio son premenopausicas y un 5 % se diagnostican antes de los 40 años.diagnostican antes de los 40 años.

La incidencia de cancer de endometrio de de 2/100000 año en mujeres menores de 40 años, y asciende a 40-50/100000 año en la sexta septima y octava decada de la vida

.

Estadio al diagnosticoEstadio al diagnostico::

E I 72% E III 13%E I 72% E III 13%

E II 12% E IV 3%E II 12% E IV 3%

Factores de RiesgoFactores de Riesgo•Edad 55-65 añosEdad 55-65 años

•PostmenopausiaPostmenopausia

•Antedecentes fliares de ca de ovario, endometrio o colonAntedecentes fliares de ca de ovario, endometrio o colon

•Hiperplasia de endometrioHiperplasia de endometrio

•Raza blanca y alto nivel educacionalRaza blanca y alto nivel educacional

•Causas de aumento de estrogenos: Causas de aumento de estrogenos:

menarca precoz y menopausia tardiamenarca precoz y menopausia tardia

Tumores productores de estrogenosTumores productores de estrogenos

NuligestasNuligestas

TRHTRH

ObesidadObesidad

Hiperplasias de endometrioHiperplasias de endometrio

GRUPO HETEROGÉNEO DE PROLIFERACIONES GRUPO HETEROGÉNEO DE PROLIFERACIONES ENDOMETRALES ALGUNAS DE LAS CUALES ENDOMETRALES ALGUNAS DE LAS CUALES SON PRECURSORAS DEL CARCINOMA SON PRECURSORAS DEL CARCINOMA ENDOMETRALENDOMETRAL

Afecta glandulas y estromaAfecta glandulas y estroma Diversos grados de alteracion estructuralDiversos grados de alteracion estructural Eventual atipíaEventual atipía Aumento de la relación glandula/estromaAumento de la relación glandula/estroma

Hiperplasias de endometrioHiperplasias de endometrio

Síntoma capital: sangrado uterino anormal Síntoma capital: sangrado uterino anormal (85%),leucorrea, dolores colicos(85%),leucorrea, dolores colicos

Edad: perimenopausia y adolescenciaEdad: perimenopausia y adolescencia

Ex. ginecológico: negativo ,excepto si se Ex. ginecológico: negativo ,excepto si se asocia a tumores de ovario funcionantes, SSL, asocia a tumores de ovario funcionantes, SSL, obesidad.obesidad.

PrecursoresPrecursores

% de malignizacion% de malignizacion

Hiperplasia simpleHiperplasia simple 1 a 3 % en 15 años1 a 3 % en 15 años

Hiperplasia complejaHiperplasia compleja 3 a 4 % en 13 años3 a 4 % en 13 años

Hiperplasia con atipia Hiperplasia con atipia 23 % en 11 años.23 % en 11 años.

Se debe tener en cuenta que la prevalencia de Cancer Se debe tener en cuenta que la prevalencia de Cancer subyacente en hiperplasias con atipia es del 42 %subyacente en hiperplasias con atipia es del 42 %

Tipos histologicosTipos histologicos

Adenocarcinoma endometroide: 90 %Adenocarcinoma endometroide: 90 % Adenocarcinoma mucosecretanteAdenocarcinoma mucosecretante Adenocarcinoma papilar serosoAdenocarcinoma papilar seroso Carcinoma de celulas clarasCarcinoma de celulas claras Adenocarcinoma con diferenciacion pavimentosaAdenocarcinoma con diferenciacion pavimentosa Carcinoma escamoso: menos del 0.1 %Carcinoma escamoso: menos del 0.1 %

G1, G2, G3 según su diferenciacionG1, G2, G3 según su diferenciacion

TIPO ITIPO I 59 A59 A NULIPARIDADNULIPARIDAD OBESIDADOBESIDAD HIPERESTROGENISMOHIPERESTROGENISMO ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA G1G1 PRONOSTICO PRONOSTICO

EXCELENTEEXCELENTE

TIPO IITIPO II 70 A70 A AUTONOMOAUTONOMO CELULAS CLARAS OCELULAS CLARAS O SEROSO PAPILARSEROSO PAPILAR G2-3G2-3 PRONOSTICO PRONOSTICO POBREPOBRE

Diseminacion neoplasicaDiseminacion neoplasica

Por extension tumoralPor extension tumoralen profundidad: hacia serosaen profundidad: hacia serosaen superficie: hacia anexos o cuelloen superficie: hacia anexos o cuello

Por via linfaticaPor via linfaticaped. Superior: a gl. lumboaorticosped. Superior: a gl. lumboaorticosped. Inferior: a gl. iliacos.ped. Inferior: a gl. iliacos.ped. Anterior: a gl. Inguinalesped. Anterior: a gl. Inguinales

Por via sanguineaPor via sanguineavagina, pulmon, higado vagina, pulmon, higado

ClinicaClinica MetrorragiaMetrorragia

El 90 % de los carcinomas se presentan con El 90 % de los carcinomas se presentan con irregularidades del ciclo o con MPM. Solo el 20 % de las irregularidades del ciclo o con MPM. Solo el 20 % de las MPM tienen un origen maligno, y de éstas solo el 50% se MPM tienen un origen maligno, y de éstas solo el 50% se deben a ca. de endometriodeben a ca. de endometrio..

FlujoFlujoAcuoso, mucoso o sanguinolento que persiste a pesar Acuoso, mucoso o sanguinolento que persiste a pesar

del tto. Puede sobreinfectarse y ser purulento. Si hay estenosis del tto. Puede sobreinfectarse y ser purulento. Si hay estenosis atrofica del conducto cervical puede ocasionar una piometra.atrofica del conducto cervical puede ocasionar una piometra.

DolorDolorEn estadios avanzados. Tipo colico por contracciones En estadios avanzados. Tipo colico por contracciones

uterinas por cuerpo extraño o tipo continuo por propagacion uterinas por cuerpo extraño o tipo continuo por propagacion neoplasica.neoplasica.

Otros.Otros.

Causas de MPMCausas de MPM

1 ATROFIA1 ATROFIA 2 POLIPOS ENDOMETRIALES2 POLIPOS ENDOMETRIALES 3 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL3 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 4 CANCER DE ENDOMETRIO4 CANCER DE ENDOMETRIO

DiagnosticoDiagnostico Examen pelvicoExamen pelvico Pap y colposcopiaPap y colposcopia Ecografia TVEcografia TV HisteroscopiaHisteroscopia Bp de endometrio: por RBF, Pipelle, aspiracion o Bp de endometrio: por RBF, Pipelle, aspiracion o

guiada por histeroscopia.guiada por histeroscopia. Estadificacion: QUIRURGICA !Estadificacion: QUIRURGICA !

No existe un programa de screening para deteccion de No existe un programa de screening para deteccion de cancer de endometrio en la poblacion general. cancer de endometrio en la poblacion general. Tampoco en usuarias de tamoxifenoTampoco en usuarias de tamoxifeno

Examen clinicoExamen clinico

Se realiza con el fin de detectar enfermedad Se realiza con el fin de detectar enfermedad extrauterina. extrauterina.

Examen ginecologico: especuloscopia, colpo, TV, TR.Examen ginecologico: especuloscopia, colpo, TV, TR.

Palpacion de gl inguinales, supraclaviculares.Palpacion de gl inguinales, supraclaviculares.

PAP y colpo: dx diferencial con ca de cuello. Pueden PAP y colpo: dx diferencial con ca de cuello. Pueden verse celulas endometriales atipicas en el extendido.verse celulas endometriales atipicas en el extendido.

Esto puede influir en el desarrollo del plan terapeutico. Esto puede influir en el desarrollo del plan terapeutico.

Ecografia TVEcografia TV

Grosor endometrial: VC 4 mm. S 96% E 68%Grosor endometrial: VC 4 mm. S 96% E 68% Ecoestructura endometrial: heterogeneo con Ecoestructura endometrial: heterogeneo con

limites irregulares.limites irregulares. Presencia de señal vascular intratumoral: Presencia de señal vascular intratumoral:

abundante y dispersaabundante y dispersa Bajo IR en los vasos de neoformacion S 91% Bajo IR en los vasos de neoformacion S 91%

E 99%E 99%

Indicaciones de Histeroscopia Indicaciones de Histeroscopia Diagnostica en Sangrado uterino Diagnostica en Sangrado uterino

anomalo anomalo Hipermenorrea recurrenteHipermenorrea recurrente MenomenorreaMenomenorrea Sangrados perimenopausicosSangrados perimenopausicos Sangrados postmenopausicosSangrados postmenopausicos SUA durante ACO o TRHSUA durante ACO o TRH Engrosamiento endometrial en Engrosamiento endometrial en

postmenopausicas asintomaticaspostmenopausicas asintomaticas

Biopsia de endometrioBiopsia de endometrio

ESTADIFICACION FIGOESTADIFICACION FIGO

ESTADIO I: tumor limitado al cuerpo uterinoESTADIO I: tumor limitado al cuerpo uterino1A limitado al endometrio1A limitado al endometrio1B invade menos de la mitad del miometrio1B invade menos de la mitad del miometrio1C invade mas alla de la mitad del miometrio1C invade mas alla de la mitad del miometrio

ESTADIO II: compromete cuelloESTADIO II: compromete cuelloIIA glandulas endocervicalesIIA glandulas endocervicalesIIB estroma cervicalIIB estroma cervical

ESTADIFICACION FIGOESTADIFICACION FIGO

ESTADIO III: ESTADIO III: IIIA serosa uterina, anexos o citologia perit + IIIA serosa uterina, anexos o citologia perit + IIIB vaginaIIIB vaginaIIIC ganglios pelvicos y paraaorticosIIIC ganglios pelvicos y paraaorticos

ESTADIO IVESTADIO IVIVA vejiga y/o rectoIVA vejiga y/o rectoIVB mts a distancia (incluy ganglios inguinales)IVB mts a distancia (incluy ganglios inguinales)

Estadificacion QuirurgicaEstadificacion Quirurgica

APAP

EndometroideEndometroide

Papilar seroso o Papilar seroso o de celulas clarasde celulas claras

Limitada al uteroLimitada al utero

Sospercha de invasion Sospercha de invasion cervicalcervical

Sospecha de enfermedad Sospecha de enfermedad extrauterinaextrauterina

Estadificacion Estadificacion quirurgica como ca de quirurgica como ca de ovario. ovario.

Limitada al uteroLimitada al utero inoperableinoperable RTRT

operableoperable AHT + lAHT + lavados y citologia peritoneal + avados y citologia peritoneal + inspeccion de higado, omento, inspeccion de higado, omento, diafragma y pared pelviana diafragma y pared pelviana + eventual + eventual linfadenectomia pelviana y linfadenectomia pelviana y lumboaortica.lumboaortica.

Biopsia por congelacion de utero para evaluar invasion Biopsia por congelacion de utero para evaluar invasion miometrial.miometrial.

Si existe invasion de mas del 50 % del miometrio o es un G3 se Si existe invasion de mas del 50 % del miometrio o es un G3 se realiza la linfadenectomia pelviana y lumboaortica. realiza la linfadenectomia pelviana y lumboaortica. Con invasion menor del 50% en carcinomas bien diferenciados Con invasion menor del 50% en carcinomas bien diferenciados el porcentaje de MTS ganglionares es menor del 5%el porcentaje de MTS ganglionares es menor del 5%

Criterios histopatologicos de mal Criterios histopatologicos de mal pronosticopronostico

G3 (pobremente diferenciado) Invasion profunda del miometrio (estadio I C) MTS linfaticas Citologia peritoneal positiva Tumor seroso papilar Tumor de celulas claras Invasion cervical (estadio II)

Conducta según la estadificacionConducta según la estadificacion

Ia - Ib G1Ia - Ib G1: control: control

Ib G2 y G3 - IcIb G2 y G3 - Ic: BQ y/o RT pelviana: BQ y/o RT pelviana

IIaIIa: BQ con o sin RT pelviana: BQ con o sin RT pelviana

IIbIIb: BQ + RT pelviana: BQ + RT pelviana

Otros IIIa (serosa o anexos): Otros IIIa (serosa o anexos): RT externaRT externa RT braquiterapiaRT braquiterapia QMTQMT

IIIb:IIIb: RT pelviana y braquiterapia + QMT RT pelviana y braquiterapia + QMT

IIIc: IIIc: RT pelviana + QMTRT pelviana + QMT

Hacer TAC o PET para detectar MTS extraabdominales.Hacer TAC o PET para detectar MTS extraabdominales.

Conducta según la estadificacionConducta según la estadificacion

IIIa :IIIa : citologia positiva con tumor limitado al utero: citologia positiva con tumor limitado al utero:

G1 y 2 : controlG1 y 2 : control

G3: opcional BQ o RT pelvianaG3: opcional BQ o RT pelviana

El manejo de la conducta en pacientes con tumor limitado al utero con citologia positiva es

controversial ya que no hay suficiente informacion acerca del riesgo de recurrencias y resultado del

tratamiento.

Conducta según la estadificacionConducta según la estadificacion

Estadificacion QuirurgicaEstadificacion Quirurgica

APAP

EndometroideEndometroide

Papilar seroso o Papilar seroso o de celulas clarasde celulas claras

Limitada al uteroLimitada al utero

Sospecha de invasión Sospecha de invasión cervicalcervical

Sospecha de enfermedad Sospecha de enfermedad extrauterinaextrauterina

Estadificación Estadificación quirúrgica como ca de quirúrgica como ca de ovario. ovario.

Sospecha de invasion cervicalSospecha de invasion cervical Bp cervical y RMNBp cervical y RMN

positivapositiva

Wertheim-MeigsWertheim-Meigs

AHT ampliada c/mango AHT ampliada c/mango vaginal + citologia vaginal + citologia +linfadenectomia +linfadenectomia pelviana y lumboaorticapelviana y lumboaortica

negativanegativainoperableinoperable

RT pelviana RT pelviana + BQ+ BQ

operableoperableAHT + citologia + AHT + citologia + eventual eventual linfadenectomia linfadenectomia (simil enfermedad (simil enfermedad limitada al utero)limitada al utero)

Indicacion de adyuvancia igual esquema anterior.Indicacion de adyuvancia igual esquema anterior.

Estadificacion QuirurgicaEstadificacion Quirurgica

APAP

EndometroideEndometroide

Papilar seroso o Papilar seroso o de celulas clarasde celulas claras

Limitada al uteroLimitada al utero

Sospercha de invasion Sospercha de invasion cervicalcervical

Sospecha de enfermedad Sospecha de enfermedad extrauterinaextrauterina

Estadificacion Estadificacion quirurgica como ca de quirurgica como ca de ovario. ovario.

Sospecha de enfermedad extrauterinaSospecha de enfermedad extrauterina

Ascitis, epiplon, Ascitis, epiplon, ganglios, ovario ganglios, ovario o peritoneoo peritoneo

AHT + citologia + AHT + citologia + linfadenectomia + linfadenectomia + maxima reseccion de maxima reseccion de masa tumoral posible + masa tumoral posible + omentectomiaomentectomia

Adyuvancia según estadioAdyuvancia según estadio

Extrauterina Extrauterina pelvicapelvica

RT c/s RT c/s CX + CX + BQ c/s BQ c/s QMTQMT

Enf. Extra Enf. Extra abdominalabdominal

TTO TTO paliativo: paliativo: CX, RT, HT, CX, RT, HT, QMTQMT (paclitaxel y (paclitaxel y adriamicina)adriamicina)

Sobrevida a 5 añosSobrevida a 5 años Estadio I Estadio I 70 a 80% en mayores de 45 años70 a 80% en mayores de 45 años 82 a 93% en menores de 45 años82 a 93% en menores de 45 años Estadio II Estadio II 60 %60 % Estadio III Estadio III 30 %30 % Estadio IVEstadio IV 5 %. 5 %.

El pronostico depende de la localizacion de la enfermedad El pronostico depende de la localizacion de la enfermedad metastasica, pero cuando el cancer esta limitado al metastasica, pero cuando el cancer esta limitado al utero, el pronostico se basa en el grado histologico, el utero, el pronostico se basa en el grado histologico, el tipo celular y la profundidad de invasion.tipo celular y la profundidad de invasion.

Casos especialesCasos especiales

En pacientes jovenes con diagnostico histologico En pacientes jovenes con diagnostico histologico de carcinoma de endometrio Estadio 1A G1 y de carcinoma de endometrio Estadio 1A G1 y con deseos de fertilidad se puede realizar, con deseos de fertilidad se puede realizar, previa RMN para descartar infiltracion previa RMN para descartar infiltracion miometrial, tratamiento con progestagenos via miometrial, tratamiento con progestagenos via oral, parenteral o intrauterina con un indice de oral, parenteral o intrauterina con un indice de respuesta del 58 al 100 %. Sin embargo la respuesta del 58 al 100 %. Sin embargo la recurrencia de la enfermedad es alta y es recurrencia de la enfermedad es alta y es necesario realizar cada 3 meses una evaluacion necesario realizar cada 3 meses una evaluacion completa de la cavidad uterina. completa de la cavidad uterina.

SeguimientoSeguimiento

Para pacientes con bajo riesgo de recurrencia el programa de seguimiento debe incluir un examen general con anamnesis completa y examen pelvico rectal semestral o anual, investigando puntualmente sintomatologia y explicando los posibles sintomas de alerta de una recuerrencia.

Para pacientes con alto riesgo el control debe hacerse cada 3 a 6 meses los primeros 2 años, y semestral por los siguientes 2 años. Explicar los posibles sintomas de una recaida y los potenciales efectos adversos de la radioterapia.

Un seguimiento estricto para detectar recurrencias no esta indicado despues de 5 años del tratamiento inicial ya que la mayoria de las recurrencias son sintomaticas y ocurren antes de ese tiempo. Sin embargo se sugiere un control anual con examen fisico general y pelvico y citologia de cupula vaginal.

RecurrenciasRecurrencias

Los sitios mas comunes de recurrencia son vagina, pelvis, abdomen y pulmones.

La tasa de recurrencia es del 13 % El 61 % recurre como MTS a distancia La mayoria de las recurrencias se detectan a tres años

o menos del tto primario El 77% de las recurrencias son sintomaticas Pacientes que recibieron RT parecen tener menos

recurrencias locales pero no menos recurrencias a distancia en comparacion con pacientes sin RT previa

Ca de endometrio en pacientes Ca de endometrio en pacientes menores de 45 años.menores de 45 años.

El cancer de endometrio en mujeres menores de 45 El cancer de endometrio en mujeres menores de 45 años se presenta generalmente en pacientes nulíparas, años se presenta generalmente en pacientes nulíparas, obesas y con irregularidades del ciclo menstrual.obesas y con irregularidades del ciclo menstrual.

La variante histologica que se diagnostica con mayor La variante histologica que se diagnostica con mayor frecuencia es el adenocarcinoma de endometrio bien frecuencia es el adenocarcinoma de endometrio bien diferenciado, G 1. La mayoría se diagnostica en diferenciado, G 1. La mayoría se diagnostica en Estadio 1 (clasificacion FIGO)Estadio 1 (clasificacion FIGO)

La asociación entre cancer de endometrio y PCO fue La asociación entre cancer de endometrio y PCO fue sugerida, sin embargo esta asociación es difícil de sugerida, sin embargo esta asociación es difícil de evaluar ya que no existen estudios prospectivos evaluar ya que no existen estudios prospectivos realizados.realizados.

La variante hereditaria del cancer de endometrio se vio La variante hereditaria del cancer de endometrio se vio asociada al Síndrome de Linch, enfermedad autosomica asociada al Síndrome de Linch, enfermedad autosomica dominante producida por un error de la replicación del dominante producida por un error de la replicación del ADN a consecuencia de mutaciones de los genes MSH 1 ADN a consecuencia de mutaciones de los genes MSH 1 y MSH 2, responsables de la reparacion del ADN.y MSH 2, responsables de la reparacion del ADN.

El Sme. de Linch se asocia a cancer de colon, recto, El Sme. de Linch se asocia a cancer de colon, recto, endometrio, ovario, intestino delgado, ureter y pelvis endometrio, ovario, intestino delgado, ureter y pelvis renal.renal.

Sindrome de LinchSindrome de Linch

El riesgo de cancer de endometrio en mujeres con Sme. El riesgo de cancer de endometrio en mujeres con Sme. de Linch es del 40-60 %, cifras que igualan o incluso de Linch es del 40-60 %, cifras que igualan o incluso exceden al riesgo de cancer colorrectal. Por otro lado, exceden al riesgo de cancer colorrectal. Por otro lado, el riesgo de cancer de ovario es menor, entre un 10 y el riesgo de cancer de ovario es menor, entre un 10 y 12 %.12 %.

Se debe tener en cuenta que el Sme. de Linch se puede Se debe tener en cuenta que el Sme. de Linch se puede presentar como cancer de endometrio, colon u ovario presentar como cancer de endometrio, colon u ovario como diagnostico de inicio. como diagnostico de inicio.