3/12/2014

1

Kirsten Meisinger, MDNitzali Rivera, LPNPatricia Alves, MA

Cambridge Health Alliance

Disclosures

Kirsten Meisinger has no disclosures

Nitzali Rivera has no disclosures

Patricia Alves has no disclosures

Objectives:

To allow participants time to hear a developed and experienced team care model 

To then develop concrete plans to establish or extend team care in participants’ native context using guided and interactive workshop materials

3/12/2014

2

First: Who are you?

Cambridge Health Alliance

An academic public health safety net system outside of Boston

Largely public payer mix – 82%,almost all Medicaid

>50% patients speak language other than English

160,000 primary care visits for 92,000 patients

3/12/2014

3

Robert Wood Johnson designated “Learning from Effective

Ambulatory Practices” site 2013

Why teams? Teams are an essential part of care in multi‐cultural, indigent populations

Team members, when diverse, offer an opportunity for patients to choose a team member to bond to

Diverse team members allow for multi‐directional teaching

Teams distribute the work across many people, allowing for all of the prevention work to get done at any visit

3/12/2014

4

Change Concepts for Practice Transformation

Wagner EH, Coleman K, Reid RJ, Phillips K, Abrams MK, Sugarman JR. The Changes Involved in Patient-Centered Medical Home Transformation. Primary Care: Clinics in Office Practice. 2012; 39:241-259.

Next: What work are you doing?

3/12/2014

5

9

The World Health Organization (WHO) estimates that…

At least 80% of all heart disease, stroke, and type 2 diabetes, and 

More than 40% of cancer

would be prevented if only Americans were to do three things:

Stop smoking Start eating healthy Get in shape

The vast majority of cases of chronic disease could be better prevented or managed.

http://www.fightchronicdisease.org/

This is how our patient visit fits into their day

Sleep

Work/School

Self Care

Eating

Buying things

Caring for Family

15 min Visit

http://www.bls.gov/tus/tables/a1_2008.pdf

The value of the patient’s time

3/12/2014

6

Don’t do this:Primary Care System Unsustainable

Acute Care   4.6 hours/day

Preventive Care 7.4 hours/day

Chronic Care 10.6 hours/day

22.6 Hours/day

This is the amount of time required to take perfect care of ONE patient!

In 15 minutes? By a single doctor?

N Engl J Med 2003; 348:2635-45

Next: Who is going to do the work?

3/12/2014

7

Do this:Parallel Work Flow Redesign

3/12/2014

8

Why teams?

Places patient at the center – MD not the center of staff attention

Entire staff know and own the care of the patient 

Work is distributed according to level of staff training (e.g. RNs free to do RN level tasks)

Improves quality and efficiency of care

Makes primary care possible and ENJOYABLE!

There are many roads 

Form follows Function: who is around to help with the work?

Teams need leadership direction and support but can grow organically (especially important when there are economic constraints)

Functions and roles of teams members change over time based on staffing and need

3/12/2014

9

How Team Care Developed at CHA

Micro Teams: Owning the Work

Initial teams of Medical Assistant, MD, RN Adequate staffing to use this model

Medical Receptionists added soon after The complex social relationships between our patients are key to both successful outreach and engaging a population

3/12/2014

10

Redesigning Care Delivery:Care is no longer based primarily on visits

How Teams Structure The Work‐Maintaining the Change

The work of the team is organized around four processes: pre‐visit, visit, post‐visit and between visits

All MA‐MD pairs “huddle” prior to and after each patient care session. Significantly improved the flow and productivity (#s of pts seen, what was done for each patient) of each session.

Meet regularly as a whole team to manage “between visit” work – weekly meetings of whole team Celebrate successes , discuss patients who are struggling, review quality goals, plan outreach, assign tasks

3/12/2014

11

Care Coordination ‐ inreach Patients have visits with multiple team members in one day

Who facilitates that?

Receptionist schedules so it can actually happen!

Medical Assistant makes the flow happen

Pharmacy to see pt, do medication reconciliation and make changes all before provider; RN does 1 hr teaching and makes plan with patient before MD visit; immunizations before MD visit

Care Coordination ‐ outreach

Patients most at risk with “hand offs” and when travel between parts of the system (consults, ER , Hospitalizations, testing)

Provider calls the Emergency Room when sending a patient there to coordinate care

Emergency Room visit follow up calls by team RN

Post Hospital Discharge visits with team within 1 week and telephone call within 48 hours

Integrated system of sharing visit notes (ER, consults, admissions)

3/12/2014

12

Voice of the Team

Starting the visit: Medical Receptionists Elisangela Barbosa

http://www.youtube.com/watch?v=wpJzYVSK2bA

Pre‐work and Visit work: Medical Assistant  Patricia Alves

What is the difference between a Team “Meeting” and a “Huddle”?

“HUDDLES”

Goal: before each session (AM & PM) )

Minimum: once a day

Ideal: In addition, post‐session quick huddle for f/u tasks 

Average 10 minutes or less!

* Who’s coming in today: what do they need?

*  Who was in the hospital/ED and  what is the plan for f/u?

A provider and the MA who are working together to see the patient that day.  

The receptionist joins the team if at all possible to assist with scheduling of appointments.

The team RN connects with this team either during the huddle or sometime during the day to review the hospital/ED f/us. 

Planning for care of the patients scheduled to receive care during the session/day by the provider.  

Includes planning for flow of the session (i.e. provider informs RN that this patient on the schedule will be a quick follow up and an add on can be double booked in this slot) 

Includes planning for patient’s:

Health Maintenance issues 

Chronic Care issues

Urgent Care issues (i.e.provider informs  MA that this patient will need an EKG, this one a  throat culture, etc.)

TEAM MEETINGS

Goal: weeklyMinimum: biweekly

30‐60 minutes depending on weekly/biweekly

This meeting time should occur during a time when team members CAN ATTEND and coverage for their work is available.  Team meetings are part of administrative time for providers.

All assigned members of the Planned Care TeamRequired participants: Provider, Nurse, Medical Assistant, 

Medical Receptionist, Planned Care Coordinator, and Complex Care Managers (for high risk case discussions)

Support team participants: Clinical Pharmacist, Nutrition, Mental/Behavioral Health, Social Work, Patient Navigators, Community Resource Specialists

Planning for care of a panel/population of patients.   This includes patients who touch 

the health care system regularly (during appointments and phone contacts) and those who do not touch the health care system regularly.  

Includes planning for patient’s:Health Maintenance issues 

Chronic Care issuesSocial and Resource issues

High risk patients

3/12/2014

13

Workshop activity

Design a huddle for your clinical site(s) using the worksheet:

Who needs to be present?

Where will they meet?

What work will get done?

Do you have the tools they need or do you have to develop more?

Or, without data, we are nothing!

3/12/2014

14

What happens when the patient is not at the clinic?

Population Health (MA, MR, panel manager)

Care Management (team for everyone, RNs for the high risk, CCM for the highest risk)

Responsible for the patient even when they are interacting with other components of the Health Care System (everyone at the site)

Planned Care Team Meetings/Prevention GroupsClinic: Union Square Family HealthDate/Time of Monthly ALL STAFF meeting: 4th Wednesday of Every MonthPlanned Care Coordinator (PCC) Name: Vanessa DolyresGroup Visits: Wheeler DM (2nd Wed – Monthly 4:15-6:30pm); Demasi 6 weeks Tues evesPrenatal group Monday eves (Vogel); Baby Group 1st Wednesday of the month (Meisinger)Paula Coutinho (SW) and Joan Byrne (RN), CCM teamPharmacist: Joeseph Falinski, PharmD

Care Team Name

Date/Time of Team Meetings

Mtg Place

Provider RN(s) MA(s) Front Desk Staff

PA

Thackrey Friday 1:00-1:30pm

USFH Dr. Michael Thackrey

Monica Tague

Veronica Miranda

Judith Roc

Juliane

Cohen Tuesday 1:30-2 USFH Dr. Bonnie Cohen

Susan Gesing

Veronica Miranda

Judith Roc

Janice

Demasi Thursday 1-1.30PM

USFH Dr. Monica Demasi

Autumn Roy

Patricia Alves Eli Barbosa

Amy

3/12/2014

15

Cycle of Team Meetings

Week 1: Diabetes

Week 2: “Watch List”/Depression 

Week 3:  Complex Care Management 

Week 4: Abnormal Pap/Abnormal Mammo/PSA/Pulmonary Nodules

Week 5:  Well Child/Prenatals

Voice of the Team

Panel Management: 

Nitzali Rivera, LPN 

and 

Patricia Alves, MA

3/12/2014

16

Team Orientation and Training

First, who will do what? Define the Roles

Clear hiring strategy to identify candidates who will succeed in this model

Every new staff member spends time shadowing different team members

Concept of patient care teams and their expected role is a focal point of new staff orientation

https://www.dropbox.com/sh/ru8mwwt2e6yjorl/o‐51RvKjIF#/

3/12/2014

17

RNs as team leaders Role change on the team from reactive to proactive Triad of RN/Pharmacy and PCP – divide and conquer! 

Improve continuity of care: pts able to get appt with their team more quickly since RNs and pharmacy are an additional provider/team member

Engages RNs as team leaders

Engaging RNs as Care Managers Increase the time for RNs to focus on:

Care management, specifically with high risk patient groups; choose first group of High Risk patients to focus on: Diabetics

Direct patient care time to increase patient engagement, patient education, etc.

Hired LPN to assist in task oriented jobs (manages all immunization tasks like ordering, stocking, shots, outreach/panel management of those behind on immunizations).

3/12/2014

18

Other Concepts of Team: Performance Improvement Team

Members include front end staff member, medical assistant, nurse, office manager, nurse manager and a physician

Work of the workflow team – examples Ongoing practice flow improvement

Ongoing quality improvement

How to implement new initiatives Colorectal cancer

Health Care Proxy

Meets every other week and has executive ability to change workflow of the clinic

Best Practices Library

PITs

X‐PIT

Amb. Leadership

Site LeadershipSite leadership leads implementation of 

agreed upon solutions

Joint Ambulatory 

recommendations

Joint Ambulatory Leadership 

approves/rejects/pendsX‐PIT 

recommendations

 

X‐PIT recommends potential project solutions (best 

practices) that can be spread to all sites

X‐PIT selects specific projects to develop into best practices

PITs share their projects into a common repository easily 

accessed by PITs, X‐PIT, Amb. Leadership, Site Leadership

Best Practices are logged as resource 

for PITs and leadership teams

X‐Pit may ask PITs to refine best  practices

X‐PIT Process Flow

3/12/2014

19

Continuous Quality Improvement

How to make lasting changes

PDSA cycles

Plan: New workflow designed by a team

Do: 2 week trial of the change

Study: Re‐evaluation by the entire team and a patient if possible

Act: Spread the work to others

Union Square Example

Health Care Proxy Form

New work for Medical Assistants sent to them in email

Discussed with providers and leadership

Medical Assistants printed the form, reviewed it with the patients, signed as a witness and provide a copy to patients; pended the order in the computer for the Doctor

Small changes over email then was permanent

3/12/2014

20

Workshop Activity Design your  Quality structure for your clinical site(s) using the worksheet:

planned care meetings (weekly recommended)

Workflow team or Performance Improvement Team

Reporting process – where do you get your data?

For each of these that you deem appropriate to your site(s), specify what roles will be required to attend and what function they will perform during the meeting

Maintaining the Work Survey of the USFH Care Teams performed in 2014 by N. Rivera and P. Alves

5 Question survey intended to probe how USFH has maintained high functioning care teams since 2005

Themes:

Fun

Staff feel supported in their work at all times

Passionate, caring, loving, commitment 

Unique

3/12/2014

21

Pithy Quotes “All team members truly believe in the common goal of patient care and do what is best for the pt.”

“We communicate well about what we expect of each person’s role in the team.”

“Teams function when they get encouragement, have the tools to succeed and strong, fair, competent leadership.”

“Everyone is willing to take one for  the team.”

“Relationship is the foundation.”

Our Favorite

T – together

E – everyone

A – achieves

M – more 

3/12/2014

22

Measures of success: Quality

3/12/2014

23

Measures of Success – Work Environment

Provider and staff satisfaction

Extremely low rate of avoidable turnover despite very challenging financial hurdles as an organization

Professional development of staff

Easy to recruit new staff members to the site

Staff‐led visioning and initiatives

Providers identified this as a best practice site in organization‐wide survey

3/12/2014

24

Traps

Important for people to own the work ‐ clear communication, role definition, empowerment

Important to preserve a sense of teamwork across care teams – vacations, sick days, etc

Appropriate prospective staffing and scheduling really matters

Personality management – help each person to succeed

1 Year Results

RNs have taken on direct patient education for high risk patients, esp. diabetics

3/12/2014

25

“Teams can work if your whole team loves the patient as much as you do.”

Lucy Candib

49