Cambios Provisionales registros

East Hartford Housing Authority 546 Burnside Ave, East Hartford, CT 06108

Main Office Maintenance\24 Hour Emergency

860-290-8301 860-290-8300 TDD 1-800-545-1833 ext 216

Finance Dept Fax Leasing Dept Fax

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Cambios Provisionales

Por favor elija uno de los siguientes

Por favor, elija el motivo del cambio de alquiler

En sus propias palabras, díganos qué ha cambiado

Complete el formulario de cambio de alquiler provisional adjunto y devuélvalo junto con la documentación actualizada.

Si no tiene ingresos en este momento, debe completar un estado de cuenta notarial sin ingresos. El

formulario sin ingresos se puede obtener en la recepción de EHHA.

Si está informando un cambio en la composición familiar, como un nuevo bebé, deberá proporcionar una copia del certificado

de nacimiento y la tarjeta de Seguro Social de su bebé. Cualquier otra adición solicitada a su familia se requiere por escrito y

debe revisarse.

Una vez que el personal de EHHA haya revisado la documentación, se le notificará por correo o por teléfono el monto de su

nueva renta.

JAMES KATE PRESCILLE YAMAMOTO JOHN CARELLA HAZELANN COOK KATHLEEN STEPHENS DEBRA BOUCHARD RALPH J. ALEXANDER

CHAIRMAN VICE CHAIRMAN TREASURER COMMISSIONER COMMISSIONER EXECUTIVE DIRECTOR LEGAL COUNSEL

EQUAL HOUSING OPPORTUNITY EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER

Solo pa

ra su

s reg

istros

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Composición Familiar: Enumera todas las personal que viven en su hogar.

Nombre Relación Número de Seguro Social Genero Edad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Anciano, Impedidos?

INFORMACIÓN DE EMPLEO: Enumere todo el empleo a tiempo completo o parcial para todos los miembros del hogar. Incluye auto empleo Dé el nombre completo y la

dirección del empleador.

Miembro de la Familia Nombre y Dirección del Empleador Sueldo/Horas Horas semanales Propinas

OTROS INGRESOS: Indique los ingresos de Bienestar, Soc. Sec, SSI, Pensiones, Comp. De Trabajo., Desempleo, Niñera, Manutención de niños,

Propiedad de alquiler, Pago militar, Créditos por impuestos sobre la renta del trabajo, Becas, Subvenciones, Estudio de trabajo, Pensión alimenticia, etc.

Incluyendo # RECLAMO o # ID.

Miembros de la Familia Fuentes de Ingresos y Dirección #ID o # de Reclamo Cantidad Escoge

Por

Por

RAZA

1. Blanco(a)

2. Negro(a)

3. Indio Americano(a)

4. Asiático(a)

1. Hispano

2. No Hispano

Estads de los Ansianos

1. Jefe de familia/conyugue

no envejeciente


mayor de 62 años


impedido/discapacidad

Estado de Asistencia

1. Mudado con Assistencia de Sec. 8

2. Continuando con la Asistencia de Sec. 8

East Hartford Housing Authority

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Marque la Razón del Cambio

Aumento de Ingreso

Disminución de Ingresos

Cambio en el tipo de ingreso

Cambio en gastos deducibles

Cambio en el tamaño del hogar

Cambio de unidad

Otros (Explique)

Aplicación de Recertificación Provisional

Nombre:

Teléfono: C: ______________________ T:

Dirección Residencial: ________________________________________

Ciudad: Estado: ________ Código Postal:

Solo pa

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istros

ACTIVOS: Enumere todas las cuentas bancarias (ahorros & cheque), acciones, bonos, valores, certificados de depósitos, acciones de cooperativas de

ahorro y crédito, planes IRA, 401K o Keogh, bonos de ahorro o cualquier posesión mantenida para fines de inversión, INCLUYENDO CUALQUIER

ACTIVO DISPONIDO LOS ÚLTIMOS DOS (2) AÑOS. Incluya la dirección completa y los números de cuenta.

Miembros de la Familia Nombre y Dirección del Banco, Corredor, Etc. Número de Cuenta Balance/Valor

GASTOS DE CUIDADO DE NIÑOS: Enumere los gastos de cuidado de niños para el cuidado de niños de 12 años o menos. Solo enumere los

gastos que le permiten a usted u otro miembro del hogar trabajar o asistir a la escuela, SOLO LA PARTE QUE PAGA.

Nombre Completo y Direccion del Proveedor Cuenta Cantidad/Semana

ANCIANOS, DISCAPACITADOS, Y PROGRAMA RAP: Enumere a continuación los gastos por afecciones médicas de naturaleza continua. Estos incluyen seguro de salud, recetas, médicos,

dentistas, anteojos, audífonos, facturas médicas u hospitalarias pendientes en las que realiza pagos regulares. LISTA DE NÚMEROS DE

PRESCRIPCIÓN; NOMBRES Y DIRECCIONES COMPLETAS DE FARMACIAS, DOCTORES, HOSPITALES, DENTISTA, ETC.

YO / NOSOTROS CERTIFICAMOS QUE LA INFORMACIÓN DADA SOBRE LA COMPOSICIÓN DEL HOGAR, LOS INGRESOS, LOS ACTIVOS NETOS

DE LA FAMILIA, LAS SUBVENCIONES Y LAS DEDUCCIONES, ASÍ COMO TODA LA OTRA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES EXACTA Y

COMPLETA A LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO Y CREENCIA. YO / NOSOTROS ENTENDEMOS QUE LAS DECLARACIONES O INFORMACIÓN

FALSAS SON CASTIGABLES POR LEY FEDERAL CON MULTAS DE HASTA $ 10,000 O ENCARCELAMIENTO POR HASTA 5 AÑOS. TAMBIÉN

ENTENDEMOS / QUE LAS DECLARACIONES O INFORMACIÓN FALSA SON FUNDAMENTOS PARA LA TERMINACIÓN DE LA ASISTENCIA DE

VIVIENDA, LA TERMINACIÓN DE SU VALE, Y / O AUMENTOS DE ALQUILER RETROACTIVO.

Firma del Jefe de Familia Fecha Firma del esposo (a) u otro adulto Fecha

ADVERTENCIA: La Sección 1001 del Título 18 del Código de los EE. UU. Establece que es un delito hacer declaraciones intencionales, falsas o tergiversaciones a

cualquier Departamento o Agencia de los Estados Unidos en cuanto a asuntos dentro de su jurisdicción.

Miembros de la Familia Nombre y Dirección (¿Quién Paga?) Cantidad ¿Con qué frecuencia?

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546 Burnside Ave, East Hartford, CT 06108


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Requisitos de Informes Provisionales

Yo (Nosotros) entiendo que yo (nosotros) debemos informar por escrito cualquiera de los siguientes cambios (dentro de los

30 días) si ocurren entre recertificaciones programadas regularmente:

Cualquier miembro del hogar se muda

Propone que cualquier persona se mude(antes de permitir que la persona se mude)

Cualquier miembro del hogar de 18 años o más reportado como desempleado en la certificación mas reciente

obtiene empleo

Cualquier cambio en los ingresos de cualquier miembro del hogar

Estos requisitos de informes se basan en las regulaciones de HUD y el contrato de arrendamiento de la vivienda. Yo

(nosotros) entendemos que el incumplimiento de ellos podría resultar en cargos de alquiler retroactivos, desalojo y / o

enjuiciamiento por fraude.

La disminución de los ingresos del hogar "por cualquier motivo" de menos de 30 días no constituirá un ajuste de alquiler.

Cualquier disminución en el alquiler como resultado de cualquier disminución en los ingresos del hogar no será efectiva hasta

el primer mes del mes posterior a que se haya producido el cambio, se haya informado por escrito a EHHA y verificado por

escrito.

ADVERTENCIA: El Título 18, Sección 1001 del Código de los EE. UU. Establece que es un delito realizar declaraciones

falsas intencionadas o tergiversaciones ante cualquier Departamento o Agencia de los Estados Unidos en relación con

cualquier asunto dentro de su jurisdicción.

Firma del Inquilino (a) Fecha

Firma del Inquilino (a) Fecha

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AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A: Autoridad de Vivienda de East Hartford

Autorizo y ordeno a cualquier agencia, organización, negocio o individuo federal, estatal o local que libere y verifique mi solicitud de participación, y / o

mantenga mi asistencia continua bajo la Sección 8, Rehabilitación de alquileres, Público de bajos ingresos y Indian Housing y / o cualquier otro

programa de asistencia de vivienda federal, estatal o local. Entiendo y acepto que esta autorización o la información obtenida con su uso puede ser

otorgada y utilizada por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) de EE. UU. O la PHA para divulgar información de mi archivo sobre

mi historial de alquiler a HUD, agencias de crédito , agencias de cobro u otros propietarios, esto incluye registros de mi historial de pagos y cualquier

violación de mi contrato de arrendamiento o políticas de PHA.

INFORMACIÓN QUE CUBRE

Entiendo que, dependiendo de las políticas y requisitos del programa, puede ser necesaria información previa o actual sobre mí persona o mi hogar. Las

verificaciones y consultas que se pueden solicitar incluyen, entre otras, las siguientes:

Identidad y Estado Civil

Ingresos laboral y Activos

Estado de Migración Elegible

Subsidios médicos o cuidado infantil

Crédito y actividad criminal

Residencias y actividad de alquiler

UN GRUPO O INDIVIDUO QUE PUEDA PEDIRDIVULGAR INFORMACION

Los grupos o individuos a los que se les puede solicitar que divulguen la información anterior (según los requisitos del programa) incluyen, entre otros:

Propietarios anteriores (incluido Público

Agencias de vivienda)

Tribunal y oficinas de correo

Escuelas y Correos

Agencias de Ley y Orden

Proveedores médico y de cuidado infantil

Sistema de Retiro

Empresas de Servicios Públicos

Empleadores pasados y presentes

DSS del Estado de Connecticut

Agencias estatales de desempleo

Administración de la Seguridad Social de EE. UU.

Proveedores de apoyo y pensión alimenticia

Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.

Bancos y otras instituciones financieras

Proveedores de crédito y burós de crédito

Ciudadanía de los Estados Unidos

y servicios de inmigración (USCIS)

AVISO DE COMPUTACIÓN QUE CONCIDE Y CONSENTIMIENTO

Entiendo y acepto que HUD o la PHA pueden llevar a cabo programas informáticos para verificar los suministros de información para mi solicitud o

recertificación. Si se realiza una coincidencia con la computadora, entiendo que tengo derecho a recibir notificaciones de cualquier información adversa

encontrada y la posibilidad de refutar / corregir la información. HUD o la PHA pueden, en el curso de sus funciones, intercambiar dicha información

automatizada / computarizada con otras agencias federales, estatales o locales, incluidas, entre otras: Agencias estatales de seguridad laboral / EE. UU.

Departamento de Defensa, Oficina de Administración de Personal de EE. UU., Servicio Postal de EE. UU., Administración de Seguridad Social de EE.

UU., Y agencias estatales de bienestar y cupones de alimentos.

Condiciones

Acepto que se pueda usar una fotocopia de esta autorización para los fines indicados anteriormente. El original de esta autorización permanecerá en el

archivo de la PHA. Entiendo que tengo derecho a revisar mi archivo y corregir cualquier información que pueda probar que es incorrecta. Esta

autorización es válida por (15) meses después de la fecha de la firma.

Firmas:

Firma del Jefe de Familia Nombre Impreso Fecha

Firma del Conyugue/Miembro Adulto

Firma del cónyuge / miembro adulto

Nombre Impreso Fecha

Firma de Miembro Adulto Nombre Impreso Fecha

Firma de Miembro Adulto Nombre Impreso Fecha

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Interim Changes

Please choose one of the following

Please choose the reason for the rent change

In your own words, please tell us what has changed

Please complete the attached interim rent change form and return along with updated

documentation.

If you have no income at this time, you need to complete a notarized no-income

statement. The no-income form may be obtained at the EHHA front desk.

If you are reporting a change in family composition, such as a new baby, you will

need to provide a copy of your baby’s long form Birth Certificate and Social

Security card. Any other requested additions to your family are required in writing

and must be reviewed.

Once the documentation has been reviewed by EHHA staff, you will be notified by

mail or phone of your new rent amount.

NAME:

PHONE: H: W: STREET ADDRESS:

CITY: STATE: ZIP:

FAMILY COMPOSITION: List all persons who will be living in the household.

NAME RELATION SOC. SEC. # SEX AGE D.O.B.PLACE OF

BIRTH

ELDERY,

HANDI?

EMPLOYMENT INFORMATION: List all full and/or part time employment for all members of the household. Includes self employment

Give complete name and address of employer.

FAMILY MEMBER EMPLOYER NAME AND ADDRESS RATE/HR HRS/WK TIPS

OTHER INCOME: List income from Welfare, Soc. Sec, SSI, Pensions, Wrkrs. Comp., Unemployment, Babysitting, Child Support, Rental Property, Military

Pay, Earned Income Tax Credits, Scholarships, Grants, Work Study, Alimony, Etc. Including CLAIM # or ID#.

FAMILY MEMBER INCOME SOURCE & ADDRESS ID# OR CLAIM # AMOUNT Circle one

PER

PER

CHECK REASON FOR

CHANGE Increase in Income

Decrease in Income

Change in type of income

Changes in deductible expense

Change in household size

Transferring units

Other (explain)


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INTERIM/ ANNUAL RE-EXAM

APPLICATION

RACE:

1. White

2. Black

3. American Indian

4. Asian

1. Hispanic

2. Non-Hispanic

ELDERLY STATUS:

0. Head/spouse non-elderly

1. Head/spouse 62 or older

2. head/spouse disab/handi

ASSISTANCE STATUS:

4. Moving with Sec. 8 assist

5. Continuing with Sec 8 assist

ASSETS: List all bank accounts (sav & check), stocks, bonds, securities, certificate of deposits, credit union shares, IRA, 401K or

Keogh plans, savings bonds, or any possessions kept for investment purposes, INCLUDING ANY ASSET DISPOSED OF

WITHIN THE LAST TWO (2) YEARS. Please include complete address and account numbers.

FAMILY MEMBER NAME & ADDRESS OF BANK,

BROKER, ETC. ACCOUNT NUMBER BALANCE/VALUE

CHILD CARE EXPENSES: List child care expenses for care of children age 12 and younger. Only list those expenses that

enable you or another household member to work or attend school, ONLY THE PORTION THAT YOU PAY.

NAME AND COMPLETE ADDRESS OF PROVIDER AMOUNT AMOUNT/WK

ELDERLY, HANDICAP, DISABLED, RAP ROGRAM AND KING COURT ONLY: List below expenses for medical conditions of a continuing nature. These include health insurance, prescriptions, doctors, dentists,

eyeglasses, hearing aides, outstanding medical or hospital bills on which you are making regular payments. LIST PRESCRIPTION

NUMBERS; COMPLETE NAMES & ADDRESSES OF PHARMACIES, DOCTORS, HOSPITALS, DENTIST, ETC.

FAMILY MEMBER NAME & ADDRESS (WHOM YOU PAY) AMOUNT HOW OFTEN

APPLICANT CERTIFICATION: PLEASE READ CAREFULLY AND SIGN. UNSIGNED APPLICATIONS WILL BE

REJECTED.

I/WE CERTIFY THAT THE INFORMATION GIVEN ON HOUSEHOLD COMPOSITION, INCOME, NET FAMILY

ASSETS, ALLOWANCES AND DEDUCTIONS, AS WELL AS ALL OTHER INFORMATION PROVIDED IS ACCURATE

AND COMPLETE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF. I/WE UNDERSTAND THAT FALSE

STATEMENTS OR INFORMATION ARE PUNISHABLE BY FEDERAL LAW WITH FINES UP TO $10,000 OR

IMPRISONMENT FOR UP TO 5 YEARS. I/WE ALSO UNDERSTAND THAT FALSE STATEMENTS OR

INFORMATION ARE GROUNDS FOR TERMINATION OF HOUSING ASSISTANCE, TERMINATION OF TENANCY,

AND/OR RETROACTIVE RENT INCREASES.

SIGNATURE OF HEAD OF

HOUSEHOLD

DATE SIGNATURE OF SPOUSE OR OTHER

ADULT

DATE

WARNING: Section 1001 of the Title 18 of the U.S. Code makes it a criminal offense to make willful, false statements or misrepresentations

to any Department or Agency of the United States as to matters within its jurisdiction.



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EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER


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860-290-8301 860-290-8300 TDD 1-800-545-1833 ext 216



INTERIM REPORTING REQUIREMENTS

I (We) understand that I (we) must report in writing any of the following changes (within

30 days) if they occur between regularly scheduled recertification’s:

Any member of the household moves out

Any individual is proposed to move in (prior to allowing the person to move in)

Any member of the household 18 years and older reported as unemployed on the most

recent certification or recertification obtains employment

Any change in income for any household member

These reporting requirements are based upon HUD regulations and the dwelling lease. I

(we) understand that failure to abide by them could result in retroactive rent charges,

eviction and/or prosecution for fraud.

Decreases in household income “for any reason” of less than 30 days will not constitute a

rent adjustment. Any decrease in rent resulting from any decrease in household income

will not be effective until the first of the month after the change has occurred, been

reported in writing to EHHA, and verified in writing.

WARNING: Title 18, Section 1001 of the U.S. Code makes it a criminal offense to

make willful false statements or misrepresentations to any Department or Agency of the

United State as to any matter within its jurisdiction.

____________________________________ _______________

Signature of Tenant Date

____________________________________ _______________

Signature of Tenant Date


AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION

CONSENT TO RELEASE INFORMATION TO: East Hartford Housing Authority I authorize and direct any Federal, State, or local agency, organization, business, or individual to release and to verity my application

for participation, and/or to maintain my continued assistance under the Section 8, Rental Rehabilitation, Low-Income Public and

Indian Housing and or any other Federal, State, or local housing assistance programs. I understand and agree that this authorization or

the information obtained with its use may be given to and used by the U.S. Department of Housing & Urban Development (HUD) or

the PHA to release information from my file about my rental history to HUD, credit bureaus, collection agencies, or further landlords,

This includes records of my payment history and any violations of my lease or PHA policies.

INFORMATION COVERED I understand that, depending on program policies and requirements, previous or current information regarding me or my household

may be needed. Verifications and inquires that may be requested include but are not limited to:

Identity and Marital Status Employment Income and Assets Eligible Immigration Status

Medical or Child Care Allowances Credit and Criminal Activity

Residences and Rental Activity

GROUP OR INDIVIDUAL THAT MAY BE ASKED TO RELEASE INFORMATION The groups or individuals that may be asked to release the above information (depending on the program requirements) include but are

not limited to:

Previous Landlords (including Public Past and Present Employers United States Citizenship

Housing Agencies) State of Connecticut DSS and Immigration Services (USCIS)

Court and Post Offices State Unemployment Agencies

Schools and Colleges U.S. Social Security Administration

Law Enforcement Agencies Support and Alimony Providers

Medial and Child Care Providers U.S. Department of Veterans Affairs

Retirement Systems Banks and Other Financial Institutions

Utility Companies Credit Providers and Credit Bureaus

COMPUTER MATCHING NOTICE AND CONSENT I understand and agree that HUD or the PHA may conduct computer matching programs to verify the information supplies for my

application or recertification. If a computer match is done, I understand that I have a right to notification of any adverse information

found and a chance to disprove/correct information. HUD or the PHA may in the course of its duties exchange such

automated/computerized information with other Federal, State or local agencies, including but not limited to: State Employment

Security Agencies/U.S. Dept. of Defense, U.S. Office of Personnel Management, U.S. Postal Service, S.S. Social Security

Administration, and State welfare and food stamp agencies.

CONDITIONS I agree that a photocopy of this authorization may be used for the purposes stated above. The original of this authorization will remain

on file with the PHA. I understand I have a right to review my file and correct any information that I can prove is incorrect. This

Authorization is valid for (15) months after signature date.

SIGNATURES:

_______________________________ ________________________________ _____________________

Head of Household Signature Print Name Date

_______________________________ ________________________________ _____________________

Spouse/Adult Member Signature Print Name Date

_______________________________ ________________________________ _____________________

Adult Member Signature Print Name Date

_______________________________ ________________________________ _____________________

Adult Member Signature Print Name Date

Documents

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