C3_SA_Ancuta.pdf

8/10/2019 C3_SA_Ancuta.pdf

1/44

SPONDILARTRITE(SpA)

CODRINA ANCUTAMD, PhD, seflucrari

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
http://www.pdffactory.com/http://www.pdffactory.com/


2/44

SPONDILARTRITE

Grup de boli ce au incomun caracteristici

etiopatogenice, genetice,clinice & radiologice

sacroiliita & inflamatiever e ra a os care artrite periferice, entezite& dactilite manifestari extra-articulare (ocular, digestiv,

genito-urinar, cutanat ) asocierea HLA-B27+ barbat tanar (26 ani)



3/44

DURERELOMBARA INFLAMATORIE(CRITERII ASAS 2009)

Durere lombara cronica (> 3 luni)1. Varsta de instalare < 40 ani2. Debut insidios

. me orare cu e or u exerc ufizic

4. Lipsa ameliorarii in repaus5. Durerea nocturna

Necesare 4 din 5 criteriiCriteriile noi propuse raport optim

specificitate/sensibilitate >80%



4/44

CRITERIICLASIFICARESpA AXIALE (ASAS)

Sacroiliita imagisticplus

1.Durere lombara joasatip inflamator2.Artrita3.Uveita4.Dactilita

Durere lombara > 3 luniVarsta debut < 45 ani

HLA-B27+plus

2 din

.6.Entezita7.Boala intestinalainflamatorie8.Raspuns bun la AINS

9.Istoric familial10.HLA-B27+11.CRP crescut



5/44

SPONDILITA ANCHILOZANTA

SA



6/44

Definitie & date epidemiologice

Mecanisme imuno-patogenetice

Tablou clinic (articular & sistemic)

Investigatii paraclinice (biologice &imagistice)

Management



7/44

boala reumatismala inflamatorie cronica,imuna, de etiologie incomplet elucidata

teren susceptibilitate genetica (HLAB27+)

Definitie

scheletul axial & articulatiile sacroiliace(bilateral, simetric, marker SA)

-inferioare) & enteze & dactilita &manifestari extra-articulare (oculare,digestive, uro-genitale, cutanate)

evolutie spre anchiloza prin nlocuireainflamaiei cu os

Manifes-tari

Prevalenta = 0.5-1.5%

F:M = 1:4

Varsta debut = 16-35 ani (tipic)

Epidemio-logie



8/44


Mecanisme imuno-patogenice

Tablou clinic (articular & sistemic)


Management



9/44

Teoriipatogenice

MECANISME IMUNO-PATOGENICE

Factoriinfectiosi

(Klebsiella,Coli, gram-

HLA clasa I (B27-90%;B2701-09)agregabilitate familiala (15-20%)

1. Mimetismmolecular epitopi similariHLAB27 &bacterii gram-toleranta

imunologica;CD8+

2. Interactiunemoleculara

uscept -tate

genetica

intestinali)



10/44



Tablou clinic (articular& sistemic)


Management



11/44

MODALITATI DE DEBUT

TIPIC, AXIAL

lo m b o -sa c ra t : lo wb a c k p a in in

at! de ulei la

ATIPIC

p e rife ric a rtic u la r (oligo-, mono- sau

oliartrite erifericenivel cervical

C e rv i c a l lombar

dureri vertebraleinflamatorii

redoare matinalavertebrala

asimetrice,articulatiile mari MI

entezitic (talalgii,toracodinii)

siste m ic (leziuniinflamatorii ocular,etc)



12/44

ARTICULATII AFECTATE

AXIAL lombar, dorsal &cervicalartic interapof post &

- -

PERIFERIC Artic mari mbinferioare, asimetric=oligo-artrite

sternale ligamente interspinos,prevertebral,paravertebral

articulatii sacro-iliace(bilateral & simetric!)artic coxo-femurala coxita!

Orice altaarticulatie

Entezitetendinitaachiliana &fasciita plantara



13/44

CLINIC PERIOADA DESTARE

durere lombara joasa (lo w b a c k p a in ),inflamatorie & sciatica in bascul! redoare (st iffn e ss) matinala vertebrala >30 minute rahialgii dorsale & cervicale in p a ta ule i

oli o-artrite eriferice asimetrice artic mari mbinf!)toracodinii difuzeTalalgii (tendinita achiliana / aponevrozitaplantar!) sau alte entezite (tuberozitate ant tibie)

afectare oculara pol ant (conjunctivite, irite,

irido-ciclite; bilat & recidivante) sau alte manifextra-articulare



14/44PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


15/44

CLINIC PERIOADA TARDIVA algii axiale & periferice = absente (osificare!)

+rahialgii segm dorsal superior & cervical,entezite & artrite perif disfunctie respiratorie tip restrictiv

OBIECTIV

anterioara cap & accentuare cifoza dorsala &rectitudine lombar & abdomen proeminent &flexum sold & genunchi rigiditatea axiala

amplian$a pulmonara redusa mers dificil & limitare perimetru mers fenomene viscerale: insuficien$a aortica, secheleuveita, iridoc iclita, neurologic



16/44

MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE

Frecv mare, afectare pol anterior, recurente,bilateral

conjunctivita

Irita, irido-ciclita

Oculare

insuficienta aortica aortita SA & tulburari conducere-vasculare

inflamatie artic costo-vertebrale & costo-sternale osificare amplitudine miscarirespiratorii & disfunctie ventiltorie restrictiva

fibroza pulmonara - fara expresie clinica

Pulmonare



17/44

MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE

nefropatia cu IgA sau amiloidozasecundara inflama$iei cronice

Renale

fract vertebrale (coloana osificat!,- rigid!din SA se fractureaza ca un o

lung)ce

inflama$ie macro- &

microscopicaIntestinale



18/44



Tablou clinic (articula & sistemic) Investigatii paraclinice (biologice &

imagistice)

Management



19/44

EXPLORARE



20/44

Rg bazinpt SI (tub la 45 grade)

Sacroiliita bilaterala & simetricaCLASIFICAREA CALIN

Stadiul O= margine artic continuA, spatiu articnormal

Stadiul I aspect noros, flu, incert al articula$iei;

Stadiul II= eroziuni rebord articular & pseudo-largire & scleroza versanti artic

Stadiul III=pensare spatiu & scleroza reborduri Stadiul IV = fuziune osoasa & anchiloza

articulatia fantoma

Rg bazinpt sacroiliace (tub 45 grade)



21/44

Rg coloana fata & profil

alinierea corpi vertebralivertebra patrata Romanus SINDESMOFITE = semn patognomonic SA,

rezultat al osific!rii fibrelor externe ale inelului

coloana de BAMBUS =tardiv; sindesmofite &linia de tramvai (osificare AIP) & firul electric(osificare ligamente inter-spinoase);

spondilodiscitaosteoporoza



22/44



23/44



24/44



25/44



26/44



27/44

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

alte spondilartrite alte artrite sacro-iliace (infec $ioase piogene,TB, sarcoidoza, ...)

hernia disc (durerea lombara mecanica v

durerea inflamatorie!!!) maladia Scheurmann (cifoza dureroasa tanar,fara sacroiliita, noduli Schmorl) discita TB spondiloza & Hiperostoza Vertebral! Forestier(culeu osteofitic vertebral, articula$ii sacro-iliacenormale)



28/44

ESTE BOALA...

SEVERA?

SEVERA?

SEVERA ?SEVERA ?

REFRACTARALA

TRATAMENT ?

REFRACTARALA

TRATAMENT ?

ACTIVA ?ACTIVA ?



29/44

RECOMANDARILE ASAS ACTIVITATEA SA



30/44

BASDAI: 7.6



31/44

RECOMANDARILE ASAS SEVERITATEA SA

AFECTAREA

MOBILITATII

AFECTAREA

FUNCTIONAL

BASMI

EVALUAREA

RADIOLOGICABASRI

BASFI



32/44

BASFI: 6.4Bath Ankylosing SpondylitisFunctional Index



33/44

FACTORI DE PROGNOSTIC

afectarea soldului (risc de 23 x de boalasevera)

SAU

VSH >30 mm/1h lipsa de raspunsla AINS limitarea mobilitatii coloanei lombare

dactilita

oligoartrita debutul


34/44



Investigatii paraclinice (biologice &

imagistice)

Management



35/44

Meninerea functiei &posturii (anchilloze,afectare respiratorie)

OBIECTIVE DE TRATAMENT

Incetinireaevolutiei

Ameliorareadurerii&

inflamatiei



36/44

MEDICAMENTOS

AINS & antalgiceRemisive DMARDs

(SSZ, MTX)

Terapia biologica

FIZICAL-KTRECUPERATOR

Electroterapie,laser-terapie,

hidroKT, KT(+respiratorie!)

CHIRURGICAL

Artroplastie totala

sold, genunchi

SA forma axiala

versus

SA formaperiferica



37/44

Anti-inflamatoriinon-steroidiene(AINS)

FORMAPERIFERICA

FORMAAXIALA

Ana

Recomandari EULAR/ASAS (2006)

Educaieterapie

fizicala &

Sulfasalazina

Blocante TNF

geZice

Corticoterapie locala

C

H

I

R

U

R

G

I

E

ASAS, Assessment in AS; EULAR, European League Against Rheumatism

balnea areabilitare/recuperare&terapie

de grup



38/44



39/44



40/44

Boala este refractara la tratamentcand estepersistent activa in ciuda

2 AINS adm continuu 3 luni fiecare, ladoze maxim recomandate sau toleratept SA axiala

AINS si SSZ in formele periferice, 4 lunide trat la doze maxim tolerate (3g/zi)

raspuns ineficient la cel putin o adm deCS injectabil local in artritele periferice si/sau entezitele active.



41/44

PROTOCOL TERAPIE BIOLOGICA Diagnostic cert de SA

conform crt. New York(1984); Boala activa si severa: BASDAI 6 de 4 sapt, VSH > 28mm/h,

CRP > 20 mg/l;

Screening TBanamnezaexamen clinic: normalRgf toracica: ITNIDR la 2 U PPD =22mm

Esecul terapiilor traditionale 2 AINS adm continuu 3luni fiecare, la doze maximrecomandate / tolerate

(SA forme axiale)

AINS si SSZ4 luni de trat ladoze max tolerate (3g/zi)(SA forma periferica)

Profilaxie HIN 300mg/zi, 6 luni

Screening markeri viralihepatici:

AgHBs- absentAc antiHVC - absenti



42/44

MONITORIZAREA SA SUB INHIBITORI TNF:12 sapt& 24 sapt

raspunsla tratamentactivitate si severitate SAefecte adverse

Continuarea tratamentdaca:

se inregistreaza ameliorare > 50% a BASDAIfata de momentul initierii terapiei sau ocu 2unitati si pe scala durerii axiale cu 2

se inregistreaza o a val. VSH si/sau CRP cu >50 % fata de valoarea de la initiereatratamentului



43/44

Factorii de predictie a unui raspuns

bun la terapia anti-TNF

boala cu debut recentrata de afectare functionala redusa

varsta tanaravalori crescute VSH, CRPprezenta sau riscul crescut de manifestari

extrarticulare



44/44

Take home messages

SA, boala reum inflam cr, imuna, prototipul SpA teren genetic (HLAB27) & agregabilitate familial! afectare articulara axiala (inclusiv artic SI) &periferica, asimetrica, mb inf; entezite; dactilita

ulterioara markerul SA =sacro-iliita bilateral!, simetric! rg vertebrala sindesmofite, coloana de b a m b u s; terapie patogenica remisiva DMARDs pt SAperiferica; anti-TNF pt SA axiala & periferica non-responsivitate la corticoterapie sistemica

Documents

C3_SA_Ancuta.pdf