But. Cat. Pediatr., 1989, 49: 135-142

PROTOCOLS TERAPÈUTICS

Infeccions de repetició de vies respiratòries altes

O. GARCIA i O. VALL

Servei de Pediatria. Hospital de Sant Jaume i Santa Magdalena. Mataró.

S'estima que aproximadament el 30% del temps de visita d'un pediatre es dedica a atendrenens amb malalties agudes, el 50% del temps s'inverteix a visitar nens sans i l'altre 20% aresoldre problemes diversos com poden ser ortopèdics'. Per tant, és molt important que elmetge que tracti amb nens sàpiga no només diagnosticar i tractar una malaltia aguda banalsinó també la seva causa. En molts casos és tan important saber quan no tractar com saberquan i com fer-ho.

Les infeccions respiratòries agudes són les malalties més freqüents en la infäncia: 2-4 laincidencia abans dels 5 anys d'infeccions respiratòries superiors és aproximadament del25% i la d' infeccions ätiques del 5%. El problema és especialment greu en els països en viesde desenvolupament, un constitueixen la principal causa de mort juntament amb lesinfeccions enterals i la mala nutrició.5-7

A la vegada, sembla demostrar que els virus són l'agent causal més freqüent d'infec-cions respiratòries agudes, tant de vies superiors com de vies inferiors, en el nen.8

En l'actualitat s'avança ràpidament en el coneixement de l'epidemiologia i de lafisiopatologia d'aquests processos. No obstant això, el seu tractament simptomàtic està bendefinit.

Una patologia tan freqüent entre la població infantil, que suscita de forma important laintranquil.litat dels pares (no només pel procés aïllat en sí, sinó també per la seva repetició)i que dóna lloc a l'administració injustificada i inadequada de preparats farmacèutics,requeriria potser una més gran atenció per part del pediatre, no sols pel que fa referencia ala fisiopatologia, actualment en revisió, sinó sobretot per la seva actitud en el camp de laconsulta ambulatäria i bàsicament davant dels pares. Aquesta situació, més que pròpia del'assistència primäria,9 és un tema bàsic de l'assistència pediàtrica i l'estratègia perafrontar-la se serveix clarament d'arguments propis de l'educació sanitària.

És evident, per altra part, que comporta una serie de connotacions sociològiques isembla que aquell nen amb el moc etern sobre el llavi superior no encaixa en un sistemaurbà on l'aspecte extern marca les pautes d'acceptació social i la salut que es demanda ésestereotipada.

DEFENSA DE LA VIA RESPIRATORIA

Entre els mecanismes de defensa local de l'arbre respiratorP"'" en general, trobem tots elscomponents del sistema immunitari; limfäcits B i T, fagäcits, complement (potser incom-plet a aquest nivell); també trobem una serie de mecanismes inespecífics: l'estructuraanatòmica del tracte respiratori superior, les cèl.lules secretores de moc i altres substàncies(interferó, lisozim, IgA secretora), el moviment ciliar i la presencia dels reflexos de la tos ide l'esternut.

Queda per demostrar si la resposta immune a nivell respiratori es realment local oforma part de la resposta immune sisternica.11

139

But. Soc. Cat. Pediatn, 1989, 49 0. García i O. Vall

ETIOLOGIA

Les infeccions del tracte respiratori superior afecten estructures situades per sobre de lalaringe, encara que sovint les vies respiratòries inferiors també s'afecten, a la vegada oconsecutivament." Es considera que aproximadament el 95% dels casos d'infecció agudasuperior i una proporció considerable encara que menor d'inferiors, es deuen a agentsvírics.8

En les infeccions respiratòries de vies baixes els agents etiológics més freqüents"'són el virus sincitial respiratori (VSR), els adenovirus i els virus parainfluença tipus 1 i 3.Entre els agents causals d'infeccions respiratòries superiors, els més freqüents 8,1 3-16 són elsrinovirus, els enterovirus, els mixovirus i els adenovirus. Encara que alguns s'associen ambmés freqüència a un quadre clínic específic, aquest mateix quadre pot ser causat perdiferents virus i el mateix virus pot donar lloc a quadres diferents."

Ocasionalment una infecció respiratòria d'origen víric es pot complicar amb unasobreinfecció bacteriana. 8 " Les més freqüents: estreptococ grupA, pneumococ, Haemop-hilus influenzae, estafilococ i Mycoplasma pneumoniae. Aquests sobreinfeccions podenafectar els sins, l'oïda mitjana, la mastoide, els ganglis limfàtics o els pulmons. Els bacterisno tenen cap paper en la clínica ni en 1 'evolució dels quadres no complicats."

EPIDEMIOLOGIA

Les infeccions respiratòries agudes són la causa principal d'utilització dels serveis de saluten tots els països.' Si ens referim a les consultes externes de totes les edats, representen el10-15% de totes les visites (el 30-35% en els dispensaris de pediatria). 8 Si ens referim aadmisions hospitalàries, suposen el 10-30% dels ingressos. 8 Dels nens visitats per infec-cions respiratòries agudes, el 70-80% presenten afectació del tracte respiratori superior.3'8

Els estudis epidemiológics ens indiquen que un adult tindrà entre 1 i 3 infeccions altescada any i que els lactants i els nens petits fins als 5 anys en tindran entre 8 i 10, una tercerapart de les quals s'estendran a les vies inferiors,3•837

El fet que les infeccions respiratòries superiors siguin 2-3 vegades més freqüents en elsnens petits que en els nens més grans i en els adults, és per una especial relació entresusceptibilitat i exposició i s'explica en part per la falta d'exposicions anteriors i d'immu-nitat adquirida.'" Es el factor fonamental el contacte amb persones infectades, a través deles seves secrecions naso-faríngies.

S'han estudiat una sèrie de factors ambientals com a responsables d'una més gransusceptibilitat i d'una més gran exposició a la infecció i, per tant, d'aquesta freqüènciaaugmentada d'infeccions respiratóries:8.7"

1) S'ha fet referència a l'assistència precoç i prolongada a les guarderies' ,' com acausa d'una exposició més important; entre el 9 i el 14% del total d'infeccions altes en lapoblació menor de 5 anys assistent a guarderies hi está. relacionada.

2) També s'ha esmentat la presència a casa de germans en edat escolar com a causa demés exposició.

3) S'ha demostrat un augment significatiu de la incidencia d'infeccions respiratòriesinferiors en nens de menys d'un any d'edat quan existeix un consum important de tabac perpart dels pares, especialment de la mare.22

4) El paper de la contaminació ambiental i d'altres factors no està totalment aclarit.No obstant això, sembla establert que la malaltia es presenta una vegada per cada 4-5

exposicions en nens grans i adults i una vegada per cada 1-2 exposicions en nens petits.18La incidència de les malalties respiratòries agudes (8-10 per any abans dels 5 anys) i la

seva durada mitjana (7-9 dies, amb un o més símptomes respiratotis per episodi) en nens dezones urbanes de països en vies de desenvolpament no són, aparentment, superiors a les

140

Infeccions de repetició de vies respiratòries altes But. Soc. Cat. Pediatr., 1989, 49

dels països industrialitzats." La diferencia rau en la freqüència i gravetat més importans deles malalties del tracte respiratori inferior en aquells països, i també en la no aplicació deltractament adequat.'"

S'ha observat una incidencia anual d'episodis menor (1-3) en les zones rurals.8

CLÍNICA DE LA INFECCIÓ RESPIRATORIA SUPERIOR

La fase aguda pot durar fins a 10 dies i habitualment es presenta amb algun dels símptomessegiients: 3 •24 febre generalment com a primera manifestació, irritabilitat, tos, esternuts,rinorrea amb obstrucció nasal, congestió faríngia o timpànica, ocasionalment vòmits idiarrea, a vegades cefalea en els més grans.

Els virus causals són nombrosos i pertanyen a grups diferents. Per altra part, ésimpossible a partir de l'exploració i de la clínica que presenta el nen saber quin virusconcret és el responsable. Però, des d'un punt de vista pràctic, aquesta identificació no técap importància. No obstant això, i encara que les infeccions víriques acompanyades designes característics són menys freqüents, hi ha una serie d'excepcions que val la penaesmentar.15

— El quadre clínic d'herpangina, produït per alguns virus coxsackie.— La gíngivo-estomatitis herpètica, produïda pel virus de l'herpes simple.— La faringo-amigdalitis en el curs d'una mononucleosi infecciosa, causada pel virus

d'Epstein-Barr.— El quadre de febre faringo-conjuntival, produït per alguns adenovirus.— La síndrome mà-peu-boca, causada pels virus coxsackie, generalment l' A16.— El quadre típic del megaloeritema.

La recurrència de la febre en el curs d'un episodi d'afectació de vies respiratories altesfa pensar en l'existencia d'una complicació en forma de sobreinfecció bacteriana, fona-mentalment otitis i sinusitis. 24,25 E1 tracte respiratori es continu des del nas fins als alvèols iexisteix una relació evident entre les vies aèries superiors i inferiors. Per tant, l'afectaciórespiratòria baixa a partir de quadres respiratoris alts, és freqüent.26.27

S'han demostrat una serie de mecanismes a través dels quals les infeccions víriquespredisposen a la invasió bacteriana: 12 la infecció vírica de la mucosa de l'arbre respiratoriprodueix un edema i una hipersecreció de moc que obstrueixen el pas de l'aire ja la vegadaaquesta mucosa afectada pot arribar a ulcerar-se apareixent epistaxi i sobreinfecció bacte-riana; els virus respiratoris alteren l'aclariment muco-ciliar i les funcions dels polimorfonu-clears neutrófils, dels macrófags alveolars i dels limfócits T.

Encara que aquest quadre catarral de vies altes constitueix per ell mateix una entitatclínica, es pot tractar de la manifestació inicial de moltes infeccions agudes en el nen, comper exemple, el xarampió o el catarro."

És important destacar que una rinorrea sanguinolenta persistent és suggestiva del'existència d'un cos estrany intranasal o de difteria i, en la primera setmana de vida,d'atresia de coanes o de sífilis."

INFECCIÓ RESPIRATORIA SUPERIOR RECURRENT

Abans de plantejar la hipòtesi de la possible existencia d'una malaltia de base que faci queel nen sigui més susceptible a les infeccions agudes, cal conèixer la seva incidencia normal.En una gràfica de la incidencia d'infeccions respiratòries agudes en relació amb l'edat,s'observa un pic a l'edat pre-escolar i durant els primers anys escolars. 28 S'hä estimat queun nen que assisteixi a la guarderia pot presentar fins a 10 o més infeccions víriques cada

141

But. Soc. Cat. Pediatr., 1989, 49 0. García i 0. Van

any, amb un màxim a l'hivern. 3,837 Aquesta freqüència de presentad() deixa tot just uninterval de 2-3 setmanes entre cada episodi.

Sovint els pares estan excessivament preocupats davant la freqüència d'infeccionsrespiratòries altes del seu fill. Aquests pares necessiten informad() sobre la incidenciad'aquestes infeccions i la seguretat que el seu fill est à sa. 8,17 Quan el nen creixi i desenvolu-pi una resistència més gran davant les infeccions víriques, la seva freqüència disminuirà.

Tots els pediatres tenen experiencia en la consulta de nens que sempre estan malalts.En aquests casos cal decidir si es tracta d'un nen normal o si existeix alguna ateracie coma causa de les infeccions respiratòries recurrents. En general, una histeria detallada, unaexploració física completa i algunes proves complementarles seleccionades permetenorientar el cas.

En la majoria de nens amb infeccions respiratòries recidivants no existeix cap defecteidentificable en el sistema defensiu de l'organisme, encara que possiblement alguns d'ellstinguin trastorns lleus o transitoris del sistema immunitari. 1 " Característicament aquestsnens presenten un creixement i un desenvolupament normals i, entre episodis, l'exploraciófísica, la radiologia i l'analítica són normals.'

En els últims anys s'han realitzat invstigacions intentant desvetllar les alteracions delsistema immunitari en els nens amb infeccions respiratòries superiors recurrents:

Encara que no presenten una deficiencia d'immunoglobulines, alguns d'aquestsnens poden tenir nivells series baixos

Actualment, i cada vegada més, es (lema importancia a dèficits parcials de subclassesd'anticòs IgG.17

— Estudiant els limfecits en sang perifèrica, s'ha trobat una quantitat total de limfecitsT normal i una subpoblació de limfecits T supressors/citotexics normal, pele la subpobla-ció de limfecits T estimuladors/helper és baixa i indica un trastorn en la regulació delsistema immune d'aquests nens amb freqüents infeccions respiratòries

— S'ha demostrat una deficiencia de producció d'interfere (IFN) en el 10% dels nensentre 6 mesos i 6 anys amb aquests quadres recurrents, explicant potser una menor capacitatper erradicar virus localment invasius de la via aèria superior, com el rinovirus.'730,3'

— S'han descrit alteracions estructurals adquirides en l'epiteli nasal en nens ambinfeccions respiratòries superiors agudes, amb el conseqüent trastorn del mecanisme detransport muco-ciliar.17"

Aquesta alteració es transiten-la i es recupera durant el període de convalescència entre2 i 10 setmanes. L'aclariment muco-ciliar transitòriament alterat podria explicar la fisiopa-tologia de la recurrencia d'infeccions respiratòries superiors.''"

Un punt extraordinàriament important i sobre el qual actualment s'està estudiant es elsuggeriment que les infeccions respiratòries de la infancia, tant altes com baixes, podrienser un factor determinant, si sen recurrents, en el desenvolupament de malalties pulmonarscròniques en l'adult."-"

Ocasionalment una infecció de vies altes recurrent serà la manifestació d'una malaltiade base'', encara que en general el quadre clínic global orienta i permet dirigir 1 'estudi.Algunes d'aquestes malalties sen:

Defectes immunitaris generals o locals de les vies respitareries: suposen unaincidencia més alta de complicacions bacterianes, pele no de la freqüència o de la severitatde la infecció vírica com a tal. Asma: les infeccions víriques de l'apara respiratori poden desencadenar la hiper-

reacció de les seves vies, existint ocasionalment antecedents personals de quadres bron-quials de repetid() o antecedents familiars de rinitis crònica, d'èczema o d'atepia.

Fibrosi quística de pancrees; pot existir una histeria d'estancament ponderal o unesfemtes característiques.

142

Infeccions de repetició de vies respiratóries altes But. Soc. Cat. Pediatr., 1989, 49

— Fístula träqueo-esofägica: tos i sufocació amb la ingesta o existència d'un infiltratpulmonar persistent en un nen petit.

Altres causes de tos crónica, com goteig retronasal, o de rinitis crónica, com rinitisal.lergica, rinitis medicamentosa o sinusitis.

Es important que el pediatre tingui uns CRITERIS per posar en marxa una seried'exploracions complementàries seleccionades. 337 Poddem concretar-los en:

— Nen amb infeccions respiratòries recurrents amb una freqüència especialment alta:més de 10 cada any.

— Amb complicacions bacterianes freqüents: otitis, pneumònies, sinusitis.— Amb freqüents quadres de vies baixes associats, per exemple, bronquitis obstructi-

ves de repetició.— Amb algun signe clínic suggestiu del fet que es tracti d'un quadre simptomàtic

d'altra malaltia.Hem de tenir present que totes les proves es realitzen en general a nens que per altra

part es troben bé i que no s'han de fer en nens que simplement presenten un nombre normalde recurrències de quadres infecciosos aguts de vies respiratòries altes, sense cap signe derisc, ni tan sols sota la pressió de la família. S'ha de fer entendre als pares que són processosbanals autolimitats i que no requereixen estudi ni tractament.

TRACTAMENT

Farem referència a la pauta de tractament de la infecció respiratòria superior com a tal, nocomplicada.

1)Tranquil.lització dels pares.Potser ésl'aspecte més important del tractament dels nens amb infeccions respiratòries

repetides.8"72) El tractament és clarament simptomàtic i inclou la necessitat d'assegurar una

aportació suficient de líquids i de controlar la febre. L'obstrucció nasaP 336 en els lactantsmés petits pot plantejar problemes d'alimentació ja que fins als 3 mesos són pràcticamentrespiradors nasals obligats excepte durant el plor)' En aquests casos són importants lesmesures de suport com la desobstrucció nasal i la humidificació de l'aire, que a mésdisminueixen les molèsties faríngies i la tos.1233

El millor sistema per a la desobstrucció nasal l3 és el rentat amb sèrum fisiològic ambuna xeringa o un aparell de succió. Es pot repetir sense problemes i només cal mantenir unahigiene estricta per evitar sobreinfeccions. Una precaució a tenir en compte és no fer elsrentats massa enèrgics ja que la trompa d'Eustaqui recta, curta i poc angulada del nenafavoreix la presentació d'otitis, de la mateixa manera que en el lactant vomitador.

El drenatge postural pot afavorir la mobilització de les secrecions.3) Prevenció.Dins d'aquest apartat s'ha d'influir sobre el binomi exposició/susceptibilitat i incidir

evidentment en la primera.' 22

— És important no promoure l'assistència del nen a la guarderia molt aviat o durantperíodes de temps massa llargs.

— Fins i tot, si els quadres catarrals recurrents es compliquen amb infeccions secundà-ries sovint, es pot plantejar no anar a la guarderia.

— És interessant també evitar l'exposició dels nens petits a l'aire contaminat pel fumdel tabac.

— Després d'un quadre agut, potser s'hauria d'evitar el contacte amb altres nensdurant uns dies ja que pot existir una susceptibilitat augmentada per a l'adquisició de novesinfeccions.

4) Aïllament.

143

But. Soc. Cat. Pediatr., 1989, 49 0. García i O. Vall

És pràcticament impossible, donada l'extensió de la malaltia, i àdhuc poc aconsellable,quant a l'estímul de la immunitat.

5) Antibiòtics.El seu ús no suposa cap benefici en els casos d'infecció respiratòria alta no complicada

ja que no afecten el curs de la malaltia ni redueixen el nombre de complicacions bacteria-nes, alhora que poden crear falses expectatives en els pares.8,13

6) Vacunes anticatarrals.Llur administració no té una indicació clara 37 i cal recordar que, de fet, són lisats

bacterians. La inespecificitat i la gran quantitat de virus implicats han impedit l'elaboracióde vacunes específiques útils.

7) Gammaglobulina.La seva administració no redueix la freqüència ni la severitat de les infeccions.388) Vitamina C.Nombrosos estudis han establert que la seva administració a dosis altes no afecta

significativament la incidencia, la durada, la severitat o la intensitat dels episodis d'infecciósuperior.' 839

9) Amigdalectomia i adenoidectomia.Amb freqüència i de manera injustificada s'han considerat les amígdales i les adenoi-

des com a responsables dels episodis repetits d'infecció respiratòria de vies altes en nens.Però en estudis controlats no s'ha pogut demostrar un descens en la incidència d'aquestsprocessos després d'amigdalectomia o adenoidectomia.'

10) Descongestius nasals.Llur utilització tópica té efectes discutits i està clarament contraindicada en nens, tenint

en compte a més la possibilitat d'un efecte rebot en deixar d'usar-los i el risc d'una rinitismedicamentosa quan s'usen de forma crónica. La seva associació amb antibiòtics, corticoi-des o antihistamínics, no augmenten la seva efectivitat.4"

11)Mucolítics.Llur utilització per via oral, sovint associats amb antihistamínics, està molt estesa, per-6

ni llur acció ni l'hipotètic paper en la prevenció de l'otitis mitjana no s'han demostrat.' Peraltra part, no és excepcional trobar trastorns importants de la son, de la conducta, del'activitat i de la personalitat, secundaris a la utilització d'aquests medicaments. Aquestasituació es encara mes greu en nens que acudeixen a l'escola.

12)Antitussígens.El tractament de la tos és un altre punt de discussió. Si es tracta d'una tos simptomàtica,

el millor tractament és l'específic de la causa.' 3 El tractament simptomàtic de la tos pot serútil en nens amb una tos severa, no productiva, que provoca una traqueitis, altera la son oimpedeix anar a l'escola, però no és útil davant una tos productiva. En aquest últim cas, elspares han d'entendre que la tos és un mecanisme de defensa eficaç.

Els expectorants mes utilitzats en el tractament de la tos són: l'aigua (el més efectiu,sobretot associada amb una ingesta augmentada de líquids), la guaiafenesina i el iode?'" Elvalor d'aquests dos últims no està totalment aclarit.

Només cal limitar la humidificació ambiental en nens amb hiperreactivitat bronquial,pel perill de provocar una crisi de broncoespasme.

Entre els antitussígens, 28" la codeïna és el mes eficaç, però té uns efectes secundarisben establerts i no s'ha de fer servir en nens menors de 7 anys, i el dextrometorfä (el mésefectiu dels antitussígens no narcòtics) té una farmacologia poc coneguda en nens.

La utilització de mucolítics associats amb antitussígens no té sentit donats els efectescontraris d'ambdós?

144

Infeccions de repetició de vies respiratòries altes Bat. Soc. Cat. Pediatr, 1989, 49

REFERÈNCIES

1.Gephart H.R. Minor acate illnesses of childhood, en : Leitch C.J., Tinker R.V. Primary care. F.A.Davis Company. Philadelphia. 1978; 409-424.

2. Gaseta Sanitària de Barcelona. Ajuntament de Barcelona. 1986; 26: 73-77.3. Muñoz F., et al. Afecciones recidivantes del aparato respiratorio inferior. Taula rodona en la II

Reunión Anual de la Seción de Pediatría ExtralioSpitalaria^de la A.E.P., Barcelona, 1987. An.Esp. Pediatr., 1987; 27 (supl.): 3-16.

4. Walson P.D. Coughs and colds. Pediatrics, 1984, 1984; 74: 937.5. Chretien J., et al. Acute respiratory infections in children: a global public health problem. N.

Engl. J. Med., 1984; 310: 982-984.6. Clark C.J.G. Acate respiratory infections in children. N. Engl. J. Med., 1984; 311:473.7. Dixon R.A. Acate respiratory infections in the under-fives. Lancet, 1985; 2: 952.8. Pío A., et al. Programa de la Organización Mundial de la Salud de infecciones respiratorias

agudas en la infancia. Bol. Sanit. Panam., 1984; 96: 283-295.9. Miller D.L. Investigaciones y estrategias para el estudio de infecciones agudas en la infancia.

Bol. Sanit. Panam, 1984; 96: 205-212.10.Ammann A. Host responses to infection, en: Rudolph A.M. Pediatrics. 17na. ed. Appleton and

Lange. East Norwalk. 1987; 485-487.11.Josephs S.H. Mecanismos inmunológicos en las enfermedades pulmonares. Pediatr. Clin. North.

Am. (ed. esp.), 1984; 4: 9 17-936.12.A programme for controlling acate respiratory infections in children: Memorandum for W.H.O.

Meeting. Bull WHO, 1984; 62: 47-58.13. Boat T.F., et al. Upper respiratory tract infections, en: Behnnann RE., Vaughan III V.C. Nelson

Textbook of Pediatrics. 13na. ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1987; 869-877.14.Denny Clyde W.A.: Acute lower respiratory tract infections in nonhospitalized children. J.

Pediatr., 1986; 635-646.15. Hodes D.S. Viral respiratory infection, en: Rudolph A.M. Pediatrics. I 7na. ed. Appleton and

Lange. East Norwalk. 1987; 594-595.16.Hall D., Johnston D.I. Essential Paediatrics. Churchill Livingstone. Edinburgh. 1984; 99.17.Rubin B.K. The evaluation of the child with recurrent ehest infections. Pediatr. Infect. Dis., 1985;

4: 88-98.18. Roberts K.B. Manual de problemas clínicos en pediatría. Ed. Importécnica S.A. Madrid. 1984;

180-184.19. Lower respiratory tract infections in childhood (edit). Lancet, 1985; 2: 952.20. Fleming D.W., et al. Childhood upper respiratory tract infections: to what degree is incidence

affected by day-care attendance? Pediatrics, 1987; 79: 553-560.21. Wald ER., et al. Frequency and severity of infections in day care. J. Pediatr., 1988; 112: 840-856.22. Pedreira FA., et al. Involuntary smoking and incidence of respiratory illness during the first year

of life. Pediatrics, 1985: 75: 594-597.23. Acate respiratory infections in the under-fives: 15 million deaths a year (edit). Lancet, 1985; 2:

699-701.24. Handler S.D. The nose and paranasal viruses, en: Rudolph A.M. Pediatrics. I7na. ed. Appleton

and Lange. East Norwalk. 1987; 898-904.25. Prandi F., et al. Enfermedades agudas del aparato respiratorio superior en pediatría extrahospita-

laria. Taula rodona en la XIX Reunión Anual de la A.E.P., Bilbao, 1986. An. Esp. Pediatr., 1986;24 (supl.): 68-76.

26. Isaacs D. et al. Selective infection of lower respiratory tract by respiratory viruses in childrenwith recurrent respiratory tract infections. Br. Med. J., 1982; 284: 1746-1748.

27. Simons F.E.R. Rinitis crónica. Pediatr. Clin. North. Am. (ed. esp.), 1984; 4: 787-808.28. Eigen H. Valoración clínica de la tos crónica. Pediatr. Clin. North. Am. (ed. esp.), 1982; 1: 67-78.29. Baranda L., et al. Decrease of helper T cells in children with recurrent respiratory tract infections.

J. Infect. Dis., 1984; 149: 123.30. Chadda H., et al. Production of leucocyte interferon in vitro in children with recurrent respiratory

infections. Lancet, 1984; 1: 1247.31. Isaacs D., et al. Deficient production of leucocyte interferon (interferon a) in vitro and in vivo in

children with recurrent upper respiratory tract infections. Lancet, 1981; 2: 950-952.32. Carson J.L., et al. Acquired ciliary defects in nasal epithelium of children with acate viral upper

respiratory infections. N. Engl. J. Med., 1985; 312: 463-468.33. Morgan W.J., Taussig L.M. Bronquitis crónica en la infancia. Pediatr. Clin. North. Am. (ed. esp.),

1984; 4; 84 1-856.34. Strope G.L., Stempel D.A. Factores de riesgo asociados con el desarrollo de enfermedades

crónicas pulmonares en niños. Pediatr. Clin. North. Am. (ed. esp), 1984; 4:741-756.

145

But. Soc. Cat. Pediatr, 1989, 49 0. Garcia i O. Vall

35. Yarnell J.W., St. Leger A.S. Respiratory infections and their influence on lung function inchildren: a multiple regression analysis. Thorax, 1981; 36: 847-851.

36. Myer CH., Cotton R.T. Nasal obstruction in the pediatric patient. Pediatrics, 1983; 72: 766-777.37. García Ramos R. Vacunaciones anticatan-ales en la infancia. Pediátrika, 1984; 4: 43-52.38. Silver H.K., et al. Manual de Pediatría. 1 Ona. ed. Ed. El Manual Moderno, S.A. México. 1981;

271-273.39. Carr A.B., et al. Vitamin C and the common cold: using identical twins as controls. Med. J. Aust.,

1981; 2; 411-412.40. Bollag U., et al. Medicated versus sahne nose drops in the management of upper respiratory

infections. Helv. Paediatr. Acta, 1984; 39: 341-345.41. Velasco-Martín A. Antitusígenos, expectorantes y mucolíticos. Farmacia Clínica, 1984; 1: 619-

627.

146