BUSQUEDA DE INFORMACION MEDICA

Centro deMedicina Basada en EvidenciaRed Cochrane Iberoamericana

BÚSQUEDA EFICIENTE DE LA INFORMACIÓN

Para la aplicación de la evidencia en la toma de decisiones clínicas

TECNOLÓGICO DE MONTERREY®

Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review)

Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T

This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library2010, Issue 6

http://www.thecochranelibrary.com

Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review)

Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

ESCENARIO CLÍNICO

• En el pase de visita de tu hospital se atiende a un paciente de 2 meses de edad con bronquiolitis.

• Presenta dificultad respiratoria.

- Retracción subcostal, taquipnea y quejido espiratorio.

• SaO2 de 90% con oxígeno suplementario.

Expediente clínico

1. Ayuno (npo)

2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)

1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl

pasar a 20 mL / hr I.V.

3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h

4. Nebulizaciones con O2 q6h con:

salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico

Edad: 2 mPeso: 5 kg

Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas

¿TE ATREVERÍAS?

A dudar de tus profesores

A ser escéptico de muchas

cosas que se hacen de rutina

A dudar de lo ya escrito en

el expediente

Expediente clínico

1. Ayuno (npo)







Edad: 2 mPeso: 5 kg

Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas¿es necesario?

¿es lo correcto?

¿disminuye los días en el hospital?

¿es eficaz? ¿es mejor la solución hipertónica?

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

• La integración de la mejor

evidencia encontrada con

la pericia clínica individual

y los valores del paciente

Los pasos de la Medicina Basada en Evidencia

Preguntar

Indagar/buscar

Leer críticamente

Aplicar

Repasar

PILAR

¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE?

1. Real izar una pregunta cl ínica enfocada a un problema real

2. Búsqueda efic iente y fi l tro de la evidencia

3. Evaluación crít ica de la evidencia hal lada

4. Apl icación coherente

5. Evaluación del proceso y retroal imentación

PILAR


PILAR

Creador o fabricante







PILAR

Usuario


2. Búsqueda efic iente de evidencia YA CRITICADA Y FILTRADA





PILAR

Replicante






¿QUÉ PODEMOS APRENDER EN 30 MINUTOS?

PILAR


2. Búsqueda efic iente de la evidencia ya fi l trada y cr it icada




PREGUNTAS CLÍNICAS

‣ Todos los días nos

encontramos con ellas

‣ No son obstáculos, son

oportunidades

UN MÉDICO

• Se hace 2 a 6 preguntas por cada 10 encuentros clínicos

• Entre más “experimentados”, menos preguntas

• Sólo busca el 30% de esas preguntas

• Si busca, hallará la respuesta en más del 80% de las veces

Coumou and Meijman. J Med Libr Assoc 2006;94(1):55-60

UN MÉDICO

• ¿Cuáles son las dudas más comunes?

• ¿Dónde busca? y ¿por qué ahí?

• ¿Qué obstáculos encuentra?

DUDAS MÁS COMUNES• ¿Qué está causando este síntoma?

• ¿Cuál es la dosis?

• ¿Cómo debo manejar la enfermedad “X”?

• ¿Cuál es la causa de este hallazgo físico?

• ¿Cuál es la causa de este hallazgo de laboratorio?

• ¿Puede este paciente, tener “X” enfermedad?

• ¿Está indicada la prueba “X” en la situación “Y”?

• ¿Cuál es el tratamiento de elección?

Ely JW, et al. BMJ 1999;319:358-61

Pregunta a residentes Cuando tienes duda ¿a quién acudes primero?

• No hay tiempo

• Pregunta mal formulada

• Estrategia de búsqueda incorrecta

• No hay fuentes de información

• Incertidumbre (lo que hallé ¿es lo correcto?)

• Demasiada información para mi

OBSTÁCULOS

UTILIDAD DE LA

INFORMACIÓN Trabajo

Relevancia x Validez=

1.- Cómo y qué preguntar

2.- Qué voy a buscar

3.- Dónde buscar

4.- Cómo buscar

1. ¿QUÉ Y CÓMO PREGUNTAR?

HAZ UNA BUENA PREGUNTA

• Definir los tipos de preguntas

‣ BÁSICAS

‣ AVANZADAS

EXPERIENCIA

BÁSICAS

AVANZADAS

TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS

EXPERIENCIA

BÁSICAS

AVANZADAS

TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS

✴¿Cuáles son las fases de la neumonía?

✴¿Cómo se produce la diabetes tipo 1?

✴¿Cuál es la fisiopatología de la bronquiolitis?

✴¿Cuáles son los valores normales de HbA1c en niños?

✴En pacientes con síndrome de aspiración de meconio, usar surfactante intratraqueal ¿disminuye la mortalidad y las complicaciones?

✴En pacientes con bronquiolitis usar solución salina hipertónica para nebulizar vs la salina normal ¿disminuye días de hospitalización?

Expediente clínico

1. Ayuno (npo)







Edad: 2 mPeso: 5 kg

Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas

¿es mejor la solución hipertónica?

PREGUNTA PICO

• Le dá orden a la búsqueda al proveer de palabras clave

• Nos da idea de qué queremos buscar (tipos/diseños de estudios)

• Implica evaluar la importancia de los desenlaces (outcomes)

P I C O

Paciente / problema

Intervención / exposición Comparación

Outcome / desenlace

P I C O

Paciente / problema


Outcome / desenlace

Lactantes con bronquiolitis

el uso de solución salina

hipertónica

comparado con salina normal

¿Disminuye los días de hospital?¿Disminuye la severidad de los síntomas?¿Mejora el VEF?

200

100 100

P

I C

OCuración al 5o. día

Hipertónico Fisiológico

bronquiolitis

+-

TIPOS DE PREGUNTA

• Tratamiento

• Diagnóstico

• Daño

• Pronóstico

• Etiología

100 residentes

paracaídas placebo

a

36.5 (2.1) 36.7 (1.9)

4.3 (1.2) 6.1(1.3)

25 (3) 22(2.4)

Temperatura , grados C

Escala de miedomediana (RIC)

Adrenalina sérica (mcg/dL)

OUTCOMESLa importancia de los desenlaces

Pacientes con arritmia

ecainida placebo

↓ ↓ ＝

↑↑ ＝

Número de arritmias

muerte???

El ejemplo de la ecainida y flecainida

•Para todos los post-infartados y evitar arritmias.

•Recomendación basada en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”)

•Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993


Hipertónico Normal

Saturación de O2

FEV1

Días de hospital

Muerte

Des

enla

ces

clín

icos

Mortalidad 9Crítico para la

toma de decisiones

Mejoría de los síntomas 8Crítico para la

toma de decisiones

Efectos adversos 7

Crítico para la toma de

decisiones

Días de estancia hospitalaria 6

Importante, mas no crítico

5 Importante, mas no crítico

4

Importante, mas no crítico

Gasometría arterial 3

No importanteFEV 1 2 No importante

1

No importante

2. ¿QUÉ DEBO BUSCAR?¿Qué tipo de estudio / publicación?

TABACO¿incrementa el riesgo de parto prematuro?

¿CÓMO DEMOSTRARLO?

NO ÉTICO

PMujeres elegibles

I C

Parto pretérmino

Fumar Cigarrillos

FumarPlacebo

O T

+

-

A

COHORTE

Pmujeres elegibles

E C

Parto pretérmino

¿Ético?

Fuma cigarrillos No fuma

O T

+

-

E C

Parto pretérmino

Fuma cigarrillos No fuma

O T

+

-

CASOS Y CONTROLES

Grupos con y sin desenlace

Evaluar la exposición o no

exposiciónP

muj

eres

el

egib

les

Sesg

o

Recomendaciones de experto

Transversales(cross-sectional)

Observaciones clínicas(serie de casos, reporte

de un caso)

casos y controles

cohorte

Ensayo clínico aleatorio

Revisión sistemática

Observacionales

Experimental

Síntesis

3. ¿DÓNDE BUSCAR?

Información

PUSH

PULL

ESTRATEGIA PULL

COMO USUARIOS DE LA EVIDENCIA

clínicos ocupados en la consulta, en el pase de visita, guardia, etc.

LA PIRÁMIDE DE LAS 6Sconocerla antes para entender cómo buscar...

?

Estudios individuales

Sinopsis de estudios individuales

crítico

Síntesis

= Revisiones sistemáticas

entre otros...

estudios individuales

Revisiones sistemáticas

Sinopsis de síntesis

P. ej.-

www.crd.york.ac.uk

D.A.R.E.

¿Qué es la bronquiolitis?

¿Qué la causa?

¿Cuál es el tratamiento?

¿Cómo se diagnostica?

¿Qué es la bronquiolitis?

¿Qué la causa?

¿Cuál es el tratamiento?

¿Cómo se diagnostica?

Yo puedo ayudar a responder TODAS las preguntas

SUMARIOS

• Textos basados en evidencia

• Guías de Práctica Clínica

• CATs (critically appraised topic)

paciente con trauma craneal severo... iniciar

glucocorticoides...

HEY!me imagino que ya leíste el estudio

CRASH donde los glucocorticoides incrementaron la

mortalidad...

SISTEMAS

BUSC

AR

METABUSCADORES

4. ¿CÓMO BUSCAR?

P I C O

Paciente / problema


Outcome / desenlace


bronchiolitis

el uso de solución salina

hipertónica

comparado con salina normal

¿Disminuye los días de hospital?¿Disminuye la severidad de los síntomas?¿Mejora el VEF?

hypertonicAND

Expediente clínico

Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)







Edad: 2 mPeso: 5 kg

Dx: bronquiolitis

Expediente clínico

Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)






salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero hipertónico

Edad: 2 mPeso: 5 kg

Dx: bronquiolitis

PARA AFINAR, HAY QUE CONOCER CIERTOS

TÉRMINOS

• Booleans

• Mesh

• Limits

• Clinical queries

BOOLEANS

• Operadores booleanos

• De George Boole

• AND, OR, NOT

Stroke Diabetes

Stroke Diabetes

Stroke AND Diabetes

Stroke

Stroke AND Diabetes

Diabetes

Stroke

Stroke AND Diabetes

Diabetes

Stroke

Stroke AND Diabetes

Diabetes

Stroke Diabetes

Stroke OR Diabetes

Stroke Diabetes

Stroke OR Diabetes

Stroke Diabetes

Stroke OR Diabetes

P I C O

Paciente / problema

Mujeres embarazadas


Outcome / desenlace

tomar café

comparado con

no tomar

incrementa el riesgo de

parto pretérmino

pregnantpregnancygestational

?

coffeecaffeine

caffeinated beverages?

preterm birthpremature birth

?

¿QUÉ HACER?

a. Usar el boolean “OR”, con todos los sinónimos que nos acordemos

b. Usar los descriptores MeSH

c. a & b juntas

MESHMedical Subject Heading

MeSH de “pregnancy”

P I C O

Paciente / problema

Mujeres embarazadas

pregnantOR

pregnancyOR

gestational

Intervención / exposición

Comparación Outcome / desenlace

tomar café

comparado con

no tomar


parto pretérmino

coffeeOR

caffeineOR

caffeinated beverages

preterm birthOR

premature birth

AND AND

P I C O

Paciente / problema

Mujeres embarazadas

“Pregnancy” [Mesh]

Intervención / exposición

Comparación Outcome / desenlace

tomar café

comparado con

no tomar


parto pretérmino

“caffeine” [Mesh]“premature

birth” [Mesh]

AND AND

F i l t r o s&

L ím i t e s

LÍMITES EN LA BÚSQUEDA

O PUEDO USAR FILTROS QUE ALGUIEN YA INVENTÓ Y PROBÓ

Escribe tu búsqueda

Selecciona el formato de búsqueda: amplio o selecto

Selecciona la categoría o tipo de pregunta clínica

bronchiolitis AND hypertonic

Resultados Revisiones sistemáticas

EN RESUMEN

RUTA FÁCIL RUTA DIFÍCIL

FÁCIL Y RÁPIDO(LA MAYORÍA DE LAS VECES)

DIFÍCIL Y TARDADO(LA MAYORÍA DE LAS VECES)

TH

E H

AR

D W

AY

+ límites

I

FLUJOGRAMA 2AL USAR PUBMED ± CLINICAL QUERIES

coffee

P + I pregnancy AND coffee

P + I + O

Hacia abajo

hasta que

obtengas un

número

decente de

referencias

(±25 es un

buen

número)

+ límites

+ límites

pregnancy AND coffee AND preterm birth

CONCLUSIONES

• No hay una estrategia única y perfecta, intenta varias

• En inglés y en español

• No tengas miedo a apretar todos los botones

• ¡Equivócate!

Relax

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