BULLETIN D’INSCRIPTIONBULLETIN D’INSCRIPTIONBULLETIN D’INSCRIPTIONBULLETIN D’INSCRIPTION

STAGE STAGE STAGE STAGE DANSE DANSE DANSE DANSE HIP HOPHIP HOPHIP HOPHIP HOP –––– 5 FEVRIER 2012 5 FEVRIER 2012 5 FEVRIER 2012 5 FEVRIER 2012 à retourner avant le 30/01/2012à retourner avant le 30/01/2012à retourner avant le 30/01/2012à retourner avant le 30/01/2012

NOM.................................................Prénom..............................

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Tél (fixe).............................. Tél (portable)……………………………..

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Je m’inscris au STAGE DESTAGE DESTAGE DESTAGE DE DANSE HIP HOP DANSE HIP HOP DANSE HIP HOP DANSE HIP HOP qui se déroulera le

Dimanche 5 février 2012 Dimanche 5 février 2012 Dimanche 5 février 2012 Dimanche 5 février 2012

à Carcassonne OlympiqueCarcassonne OlympiqueCarcassonne OlympiqueCarcassonne Olympique de :

� 10h à 12h10h à 12h10h à 12h10h à 12h pour les 8/12 ans8/12 ans8/12 ans8/12 ans au tarif de 8 euros8 euros8 euros8 euros

� 13h à 15h13h à 15h13h à 15h13h à 15h pour les 12/14 ans12/14 ans12/14 ans12/14 ans au tarif de 8 euros8 euros8 euros8 euros (4 euros pour les abonnés Acti City)

� 15h30 à 18h15h30 à 18h15h30 à 18h15h30 à 18h pour les ados/adultesados/adultesados/adultesados/adultes au tarif de 10 euros10 euros10 euros10 euros (5 euros pour les abonnés Acti City)

et je joins en plus :

� un chèque de 10 euros10 euros10 euros10 euros d’adhésion pour l’année 2012 à

l’ADDMD11

Tous les chèques sont à libeller à l’ordre de l’ADDMD 11

Fait à…………………………..le…………/……./2012 Signature

BULLETIN BULLETIN BULLETIN BULLETIN D’INSCRIPTIOND’INSCRIPTIOND’INSCRIPTIOND’INSCRIPTION

STAGE HUMAN BEAT BOXSTAGE HUMAN BEAT BOXSTAGE HUMAN BEAT BOXSTAGE HUMAN BEAT BOX –––– 17 ET 18 FEVRIER 2012 17 ET 18 FEVRIER 2012 17 ET 18 FEVRIER 2012 17 ET 18 FEVRIER 2012 à retourner avant le 10/02/2012à retourner avant le 10/02/2012à retourner avant le 10/02/2012à retourner avant le 10/02/2012

NOM.................................................Prénom..............................

Adresse.......................................................................................

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Je m’inscris au stage de HUMAN BEAT BOXHUMAN BEAT BOXHUMAN BEAT BOXHUMAN BEAT BOX qui se déroulera les

VendreVendreVendreVendredi 17 et di 17 et di 17 et di 17 et SamediSamediSamediSamedi 18 février 2012 18 février 2012 18 février 2012 18 février 2012

au Chapeau RougeChapeau RougeChapeau RougeChapeau Rouge à CarcassonneCarcassonneCarcassonneCarcassonne

de 10h00 à 13h00 et de 14h00 à 17h00

� Je joins un chèque de 10 euros pour les frais pédagogiques à l’ordre

de l’ADDMD 11 (4,5 euros pour les abonnés Acti City)

Fait à…………………………..le…………/……./2012 Signature