8/16/2019 BST - Hematemesis Melena

1/6

I. KETERANGAN UMUM

 Nama : Tn. Ayi Lili

Jenis Kelamin : laki - laki

Umur : 54 tahun

Alamat : Kp. Tenjo, Nagaraleak, !T " !# $, %ekarjaya & Kaupaten

'an(ung

)ekerjaan : uruh tani

*tatus )erka+inan: menikah

Agama : slam

'angsa : n(onesia

Tgl. %asuk !* : $$ Agustus "

Tgl. )emeriksaan : $" Agustus "

. KELUHAN UTAMA : )erut memesar 

III. ANAMNESIS KHUSUS

*ejak / tahun *%!* pasien merasakan perutnya semakin lama semakin

memesar. )asien merasakan perutnya makin memesar ila setelah ekerja (an

menge0il saat eraring. )asien ti(ak merasakan a(anya enjolan ataupun merasa

kemung pa(a perutnya. )emesaran perut ini (isertai juga (engan sesak na1as

sehingga pasien harus ti(ur (engan tiga antal. )asien sering terangun pa(a

malam hari karena sesak na1as terseut. *esak na1as ti(ak (ipererat (engan

 ekerja (an ti(ak (isertai (engan nyeri (a(a. )asien juga ti(ak pernah atuk lama

atau memiliki ri+ayat sesak na1as saat masih ke0il. )emengkakan pa(a ke(ua

tungkai (an kelopak mata ti(ak (irasakan *ejak keluhan (irasakan pasien ti(ak 

merasakan a(anya nyeri pinggang, nyeri atau er(arah saat erkemih. )asien

hanya merasakan sering uang air ke0il pa(a malam hari 2/ kali3 (an air 

ken0ingnya er+arna seperti air teh.

Lima hari *%!*, pasien mengeluhkan muntah (engan gumpalan (arah er+arna

merah (ua kali seanyak (ua rantang (an uang air esar 0air, tanpa len(ir,

 er+arna seperti kopi seanyak setengah kaleng 0at 5 kilogram. iare masih

(irasakan hingga saat pemeriksaan. )asien menyangkal a(anya (emam, nyeri ulu

hati atau nyeri perut seelumnya. )asien pernah meminum jamu ina sehat (an

asam urat selama / tahun sejak tahun ", namun telah erhenti hingga sekarang.

)asien juga ti(ak sering mengkonsumsi oat sakit kepala (an oat anti nyeri.

)asien memiliki ri+ayat penyakit maag sejak / tahun yang lalu namun jarang

kamuh.

8/16/2019 BST - Hematemesis Melena

2/6

ua tahun yang lalu, pasien pernah eroat ke (okter (an (ikatakan memiliki

 penyakit ginjal (an (ierikan 5 ma0am oat. *etelah minum oat (ari (okter,

 pasien menja(i sering uang air ke0il. *elain itu, saat (iperiksa (i laoratorium,

 pasien mengaku memiliki gula (arah yang ren(ah. !i+ayat sering haus, sering

lapar, (an sering uang air ke0il seelum eroat ke (okter (isangkal oleh pasien.

!i+ayat ken0ing manis pa(a keluarga ti(ak (iketahui oleh pasien. )asien merasa

0epat lelah (an mengalami penurunan na1su makan sejak $ tahun yang lalu

namun pasien ti(ak merasakan keluhan lain ataupun memperhatikan a(anya

 peruahan pa(a tuuhnya.

)asien ti(ak pernah sakit kuning seelumnya. !i+ayat orang tua (engan penyakit

kuning (isangkal. !i+ayat operasi (an trans1usi (arah (isangkal oleh pasien.!i+ayat pemuatan tato (isangkal. )asien juga ti(ak pernah meminum alkohol.

!i+ayat nyeri pa(a ulu hati yang menjalar ke punggung ataupun uang air esar 

seperti (empul (isangkal oleh pasien. *elama ekerja (i sa+ah, pasien selalu

menggunakan alas kaki.

IV. PEMERIKSAAN FISIK 

Kea(aan Umum : tampak sakit se(ang, 0ompos mentis, gii 0ukup

Tan(a 6ital

- Tekanan (arah : $$ 7 8 mm9g

- Na(i : 4 ; 7 menit, reguler, e

8/16/2019 BST - Hematemesis Melena

3/6

%ulut : Li(ah : simetris, ergerak ke segala arah, atro1i

 papila 2-3, geographi0 tongue 2-3

  Tonsil : T$ & T$ tenang

Leher 

*imetris, *pi(er angioma 2-3

Trakhea (i tengah

Kelenjar tiroi( ti(ak memesar 

K' : ti(ak teraa memesar  

J6) : 5 @ 0m9"

Thorak 

'entuk (an gerak : simetris

*pi(er angioma : 2-3

inekomastia : 2-3

*u(ut epigastrium : B

>* : kiriCkanan

'atas )aru 9epar : >* 6 peranjakan ti(ak isa (ilakukan

>or

0tus 0or(is : ti(ak terlihat

'atas jantung : Kanan : >* 6 parasternal

  Kiri : Linea %i( >la?i0ula *inistra

  Atas : >* kiri

Apeks : Linea mi( 0la?i0ula sinistra >* 5

'unyi Jantung : %$ D %", T$ D T", A$ B A", )$ B )".

8/16/2019 BST - Hematemesis Melena

4/6

*/ 2-3, *4 2-3.

murmur 2-3

)ulmo

6E : kiriCkanan

)erkusi : sonor 

Auskultasi : 6'* kiri C kanan

A(omen

>emung, tegang, hernia umilikalis 2-3, ?enektasi 2@3, 0aput me(usae 2-3

 Nyeri Tekan 2-3

9epar : ti(ak teraa

Lien : ti(ak teraa

)ekak samping 2@3, )ekak pin(ah 2@3

'atas as0ites : kiri : 0m

2(ari umilikus3 kanan : 0m

  a+ah : 50m

  atas : 8 0m

'U 2@3 "4 ; 7 menit

Fkstremitas

F(ema : -7-, sianosis : -7-, palmar eritema -7-, 1lapping tremor G -7-, li?er nail :

-7-.

V. DIAGNOSIS KLINIS

9ematemesis melena e.0 7 pe0ahnya ?arises esophagus  Ulkus peptikum

8/16/2019 BST - Hematemesis Melena

5/6

*irosis hepatis e0 7 6irus 9epatitis '

6irus 9epatitis >

  Schistosomia sp

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- FK

- Eoto thora; )A

- laoratorium (arah : 9, 9t, Leukosit, Tromosit

- kimia (arah : alumin, protein total , )T, a)TT, *HT, *)T, iliruin (irek,

 iliruin in(irek, elektrolit 2Na, K3

- 9sAg, 9eAg, Anti 9>6.

-

Urine rutin- )emeriksaan 1eses

6. HASIL LABORATORIUM (12 Agustus 20093

979t7L7T : 8," 7 "$7 $.7 $.

%>67%>97%>9> : I4, 7 "I,8 7 //,

!etikulosit : 4,8

'iliruin total : ",8

'iliruin (irek : ,"

Alumin : "

)rotein total : 5,$Ur7Kr : 57$,5$

* :

 Na7K : $5 7 5

Anti 9>6 : non reakti1  

9'sAg : reakti1  

Jumlah sel : $I

)%N : /5

%N : 5

Alumin 0.asites : ,$

)rotein : "$L9 : II

Eeses

#arna : kuning

Konsistensi : 0air  

arah : 2-3

Len(ir : 2-3

 Nanah : 2-3

)arasit : 2-3

%ikroskopis

Fritrosit : 2-3

8/16/2019 BST - Hematemesis Melena

6/6

Leukosit : 2-3

Telur 0a0ing : 2-3

Amoea : 2-3

VIII. DIAGNOSIS KERJA

9ematemesis melena e.0 7 pe0ahnya ?arises esophagus  Ulkus peptikum

*irosis hepatis e0 6irus 9epatitis '

I. USULAN PEMERIKSAAN

- Fn(oskopi

. TERAPI

-Tirah aring

- n1us Na>l , $ 007hari

-  NT jernih a11 (iet lunak $5 kkal7hari

- Trans1usi )!> $ lau 9 I

- )ropanolol / ; $ mg

- 6itamin K / ; $ amp 6

- >e1ota;im / ; $ gram

- )emeriksaan (arah rutin tiap "4 jam

I. PROGNOSIS

uo a( 6itam : a( onamuo a( Eun0tionam : a( malam