Breast Cancer Survivorship o Breast Medical Oncology MD ... · Breast Cancer Survivorship M. D. Anderson Cancer Center • Houston, Texas Breast Cancer Survivorship P.K. Morrow, M.D

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Breast Cancer Survivorship Video Transcript Transcrição do vídeo “Sobrevida ao câncer de mama”

Professional Oncology Education Breast Cancer Survivorship Time: 20:06

Educação profissional em oncologia Sobrevida ao câncer de mama Hora: 20:06

P.K. Morrow, M.D. Associate professor, Breast Medical Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Dr. P.K. Morrow, M.D. Professor Adjunto Breast Medical Oncology MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas

Breast Cancer SurvivorshipBreast Cancer SurvivorshipBreast Cancer SurvivorshipBreast Cancer Survivorship

M. D. Anderson Cancer Center • Houston, Texas

Breast Cancer SurvivorshipBreast Cancer Survivorship

P.K. Morrow, M.D.Assistant Professor

Breast Medical Oncology

Hello, I am Dr. P.K. Morrow and I am the Associate Medical Director for Breast Cancer Survivorship at the University of Texas MD Anderson Cancer Center. It is a pleasure to talk to you today about our recommendations and guidelines regarding breast cancer survivorship. First, let's talk a little bit about statistics about breast cancer.

Olá, sou o Dr. P.K. Morrow e sou o Diretor Clínico Adjunto do Departamento Breast Medical Oncology do MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas É um prazer falar com vocês hoje sobre nossas recomendações e diretrizes para sobrevida ao câncer de mama. Primeiro, falemos um pouco sobre os dados estatísticos do câncer de mama.

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Breast Cancer OverviewBreast Cancer OverviewBreast Cancer OverviewBreast Cancer Overview

• Most common type of cancer in women

• Approximately 192,370 new cases in 2009

• Decreased overall cancer death rates

• Increasing need for improved care for the breast

cancer survivor

Jemal A et al, Cancer Statistics 2009, 2009

As we know, breast cancer is the most common type of cancer diagnosed in women. In 2009, we had approximately 192,000 new cases of breast cancer. Recently, we have noticed a decrease in the overall cancer death rates and as a result, there are more and more women now living with a previous diagnosis of breast cancer and living with the complications and need for evaluation for breast cancer, surveillance and complications of breast cancer treatment.

Como sabemos, o câncer de mama é o tipo de câncer mais comum diagnosticado em mulheres. Em 2009, tivemos aproximadamente 192.000 novos casos de câncer de mama. Recentemente, temos notado uma redução nas taxas gerais de óbito por câncer e, como resultado, agora, há cada vez mais mulheres vivendo com um diagnóstico de câncer de mama anterior e vivendo com as complicações e precisam ser avaliadas para câncer de mama, vigilância e complicações com o tratamento para o câncer de mama.


Current IssuesCurrent IssuesCurrent IssuesCurrent Issues

• Breast cancer surveillance

• Monitoring for second primary cancers

• Bone Health

• Cardiovascular health

• Sexual Health

• Psychosocial Issues

• Lymphedema Assessment

Today, we are going to touch on the following issues. We know that this is not a comprehensive list of all breast cancers treatment complications, but I hope that you will understand and appreciate this discussion because they will try to touch on the most important areas of breast cancer surveillance and treatment. First of all, we will talk about breast cancer surveillance, then we will talk about monitoring for secondary breast primary --- excuse me second primary cancers. We will then discuss bone health, cardiovascular health, sexual health, psychosocial issues, and finally, lymphedema assessment and treatment.

Hoje, trataremos dos seguintes temas. Sabemos que esta não é uma lista abrangente de todas as complicações advindas do tratamento do câncer de mama, mas, espero que entendam e apreciem esta discussão porque a intenção é tocar nas áreas mais importantes sobre vigilância e tratamento para o câncer de mama. Em primeiro lugar, falaremos a respeito da vigilância do câncer de mama; depois, falaremos sobre o monitoramento dos cânceres de mama primários secundários – desculpem – dos segundos cânceres de mama primários. Depois, discutiremos sobre saúde óssea, saúde cardiovascular, saúde sexual, problemas psicossociais e, finalmente, a avaliação prévia e o tratamento de linfedema.

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Breast Cancer SurveillanceBreast Cancer SurveillanceBreast Cancer SurveillanceBreast Cancer Surveillance

• History

• Physical Exam

– Every 3 to 6 months for 3 years, then

– Every 6 to 12 months for 2 years, then

– Annually

• Annual mammogram if clinically indicated

First of all, let's talk about breast cancer surveillance. There are several recommendations that are available currently in the literature and our recommendations at MD Anderson closely dovetail to those recommendations. Two randomized trials as well as a Cochrane review have demonstrated that intense follow-up beyond the measures listed on the slide have not shown to improve survival. As a result here at MD Anderson, these are our recommendations. First of all, we recommend a detailed history, not just discussing what has happened in the past year or month since the last time of breast cancer follow-up, but also to specifically focus on symptoms and signs of recurrence. For example, we need to focus on a detailed review of systems to make sure that patients do not have for example persistent cough which would maybe indicative of need for further imaging to evaluate for lung metastasis or persistent or worsening bone pain which may need or necessitate further imaging for evaluation for bone metastasis. In addition, a detailed physical examination should occur. This should not only include the area of the breast evaluating for local recurrence, but also should involve all areas of the body to ensure that there and make sure that there is no signs of distant recurrence.

Antes de mais nada, falemos sobre a vigilância do câncer de mama. Existem várias recomendações disponíveis atualmente na bibliografia e as recomendações que o MD Anderson segue se encaixam completamente com elas. Dois estudos randomizados, bem como a revisão Cochrane demonstraram que um acompanhamento intenso além das medidas indicadas no slide não aumentam a sobrevida. Como resultado, aqui no M.D. Anderson, estas são nossas recomendações. Em primeiro lugar, recomendamos um histórico detalhado, não apenas discutir sobre o que aconteceu no ano ou no mês anterior ao último acompanhamento de câncer, mas também prestar atenção especificamente aos sintomas e sinais de recorrência. Por exemplo, precisamos nos concentrar numa revisão detalhada dos sistemas para ter certeza de que as pacientes não têm, por exemplo, tosse persistente, a qual, talvez, pudesse indicar a necessidade de mais testes por imagem para avaliar a probabilidade de metástase de pulmão. Ou dor óssea persistente ou agravada, a qual pode precisar ou necessitar mais testes por imagem para avaliar a probabilidade de metástase óssea. Além disso, um exame físico detalhado deve ser feito. Além de incluir a região da mama que está sendo avaliada para recorrência local, o exame deve incluir também todas as partes do corpo para garantir que não há sinais de recorrência distante.

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Physical examination usually occurs every three to six months for the first three years and every six to 12 months for two years and then annually. Of course we always encourage patients to please call us if they have any concerns in between these times because we know that the times of breast cancer detection for recurrence usually occur between the visits and we see these patients, not everyday, but every few months or yearly. Finally, an annual mammogram is recommended if clinically indicated. For example, if the patient has had a lumpectomy, the patient would have a bilateral mammogram. If the patient had had a mastectomy, then the contralateral breast would be mammographied and finally, if the patient had had a bilateral mastectomy, then no mammogram will be clinically indicated.

O exame físico é realizado, geralmente, com uma periodicidade de três a seis meses para os primeiros três anos e de seis a 12 meses por dois anos e anualmente depois disso. Claro que sempre incentivamos as pacientes a ligar se tiverem qualquer problema entre esses períodos, porque sabemos que, em geral, o período para detectar a recorrência de câncer de mama ocorre entre as consultas, e examinamos essas pacientes não todos os dias, mas a cada alguns meses ou anualmente. Finalmente, recomenda-se uma mamografia anual se for clinicamente indicada. Por exemplo, se a paciente tiver feito uma nodulectomia, ela seria submetida a uma mamografia bilateral. Se a paciente tiver tido uma mastectomia, se faria uma mamografia da mama contralateral e, finalmente, se a paciente tiver tido uma mastectomia bilateral, não haveria indicação clínica para mamografia.

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Monitoring for Second Primary CancersMonitoring for Second Primary CancersMonitoring for Second Primary CancersMonitoring for Second Primary Cancers

• Colorectal screening

– Colonoscopy (preferred) or CT colonography

– Begin at age 50 in patients at average risk

• Gynecological screening

– Pap Test

– High Risk Human Papilloma virus testing

• Skin cancer screening

• Radiation: sarcoma, leukemia, lung cancer, and

esophageal cancerGalper et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002

Furthermore of course, as we are surveilling for breast cancer, we also want to ensure that these patients do not develop any other second primary cancers and for that reason, we need to also survey for other cancer such as the following, first of all, colorectal screening. We do recommend a colonoscopy if possible, if not a CT colonography. Of course colonoscopy is preferred because if one finds a polyp or suspicious lesion at the time, one is able to biopsy immediately. Whereas, a CT colonography, while it only involves a CT scan, it does still recommend --- requires, excuse me, the necessary preparation, and also it does not allow for biopsy at that time of findings of polyps or other lesions. We recommend that colonoscopy begin at age 50 in patients with average risk and if patients with higher risk for example a strong family history of colon cancer etcetera, those patients may need earlier colonoscopy as well as more frequent colonoscopy. In addition, we recommend, gynecologic screening to survey for cervical or endometrial cancer. Patients could have the Pap test performed and oftentimes, patients should also be evaluated for the high risk human papillomavirus testing. This looks for

Além do mais, claro, ao proceder com a vigilância do câncer de mama, também queremos ter certeza de que essas pacientes não desenvolvam nenhum outro segundo câncer primário e, por esse motivo, precisamos examinar a presença de outros cânceres, como, por exemplo e em primeiro lugar, o rastreamento colorretal. Se for possível, recomendamos, sim, a colonoscopia, quando não a colonografia por TC. Evidentemente, prefere-se a colonoscopia porque se descobrirmos um pólipo ou uma lesão suspeita nesse momento, poderemos realizar uma biópsia imediatamente. Visto que uma colonografia por TC, embora envolva somente uma radiografia por TC, ainda recomenda - requer, desculpem, uma determinada preparação, não permite a realização de biópsia no momento da descoberta dos pólipos ou outras lesões. Recomendamos que a colonoscopia comece aos 50 anos de idade em pacientes com risco médio e, se as pacientes tiverem um risco alto, por exemplo com um histórico familiar importante de câncer de cólon, etc., essas pacientes precisam de uma colonoscopia precoce, bem como uma colonoscopia frequente. Além disso, recomendamos o rastreamento ginecológico para examinar a presença de câncer cervical ou endometrial. As pacientes podem fazer o teste de Papanicolau e, frequentemente, devem ser examinadas e submetidas ao teste do vírus do papiloma humano

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certain high risk strains of human papillomavirus which are associated with the increased risk of cervical cancer. Skin cancer screening is also recommended and this is periodic for patients with the high risk of melanoma, basal cell carcinomas, squamous cell carcinomas or other skin malignancies, this may be more frequent than periodic and this is at the discretion of the oncologist. Finally, we need to also keep in mind that many of these patients have had previous radiation therapy and because of their previous radiation therapy they may be at a higher risk for a second non-breast malignancy. What do we mean by this? Well, there was a series of approximately 1,800 patients with clinical stage 1 to stage 2 breast cancers who received excision followed by greater than or equal to 60 Grays of radiation. And by 8-year follow-up they noticed that approximately 8-percent of patients have developed a second non-breast malignancy. What do we mean by non-breast malignancy? This encompasses several malignancies not limited to but including sarcoma, leukemia, lung cancer, as well as esophageal cancer. So, for that reason, we do recommend that patients continue to have close follow up to ensure that they do not develop any of these second non-breast malignancies.

de alto risco [de câncer]. Este teste busca certas cepas de alto risco do vírus do papiloma humano associadas ao maior risco para câncer cervical. O rastreamento do câncer cutâneo também é recomendado e é periódico para pacientes com alto risco para melanoma, carcinomas de células basais, carcinomas de células escamosas ou tumores cutâneos malignos, e pode ser mais frequente do que periódico, ficando a critério do oncologista. Finalmente, também precisamos ter em mente que muitas destas pacientes foram submetidas à radioterapia e, por causa dessa radioterapia podem ter um maior risco para outras segundas neoplasias malignas não-mamária. O que queremos dizer com isso? Bem, houve um grupo de aproximadamente 1.800 pacientes com câncer de mama em estágio clínico de 1 a 2 e que receberam excisão seguida de irradiação igual ou superior a 60 gray. E aos oito anos de acompanhamento, observaram que em torno de 8% das pacientes haviam evoluído com uma segunda neoplasia maligna não-mamária. O que queremos dizer com neoplasia maligna não-mamária? Abrange várias neoplasias malignas, sem se limitar, mas incluindo sarcomas, leucemia, câncer pulmonar e, também, câncer do esôfago. Por essa razão, recomendamos que as pacientes continuem a receber o acompanhamento cuidadoso para garantir que não desenvolvam nenhuma dessas segundas neoplasias malignas não-mamárias.

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Bone Health Bone Health Bone Health Bone Health ---- AssessmentAssessmentAssessmentAssessment

• Postmenopausal women or premenopausal

women who received tamoxifen

• Risk factors for osteopenia or osteoporosis

– FRAX algorithm

• Bone density (DEXA) scan

– Baseline

– Every 1 to 2 years, depending on findings

• Vitamin D level

Vehmanen et al, J Clin Oncol, 2006World Health Organization Collaborating Center for Metabolic Bone Disease, www.shef.ac.uk/FRAX

Gralow J et al, J Natl Compr Canc Netw, 2009

Furthermore, we know that these women who have received chemotherapy or anti-hormone therapy have a greater risk for developing a decline in bone mineral density. In particular, we focus upon those patients who are post menopausal or premenopausal who received tamoxifen. Oftentimes, we are asked why do we look at premenopausal women for those women continue to have some degree of estrogen output from the ovaries and., therefore, should have some degree of maintenance of bone mineral density. And the reason for this is because a study in the Journal of Clinical Oncology which looked at post--excuse me, looked at premenopausal women who had received chemotherapy and then were placed on tamoxifen afterwards did demonstrate a decline in bone loss if they continue to menstruate after chemotherapy. For that reason we recommend that patients who are post-menopausal or who are premenopausal and continue on tamoxifen receive evaluation for baseline vitamin D, as well as a bone mineral density scan. Patients should also have evaluation for risk factors for osteopenia or osteoporosis. Listed on here is the FRAX, F-R-A-X algorithm. This algorithm was developed by the World Health Organization and it may also be called the ten-year fracture risk model. It estimates the likelihood that a person will break a bone due to bone loss over a period of ten years. This algorithm is listed as a

Além do mais, sabemos que estas mulheres que receberam quimioterapia ou terapia anti-hormonal têm um maior risco para desenvolver uma redução da densidade mineral óssea. Em especial, prestamos atenção às pacientes que estão na pós-menopausa ou pré-menopausa que receberam tamoxifeno. Frequentemente, nos perguntam por que nos preocupamos com as mulheres na pré-menopausa, já que elas continuam a produzir uma certa quantidade de estrogênio dos ovários e, portanto, devem ter um certo grau de manutenção da densidade mineral óssea. E a razão disso é porque num estudo [publicado] no Journal of Clinical Oncology que pesquisou mulheres pós… desculpem, pesquisou mulheres na pré-menopausa que tinham recebido quimioterapia e, depois, receberam tamoxifeno demonstraram uma redução na perda óssea se continuavam a menstruar após a quimioterapia. Por essa razão, recomendamos que as pacientes que estiverem na pós-menopausa ou na pré-menopausa e que continuam a tomar o tamoxifeno recebam uma avaliação para estabelecer os valores de referência (“baseline”) de vitamina D, bem como uma radiografia para estimar a densidade mineral óssea. As pacientes também deve ser avaliadas quanto a fatores de risco para osteopenia ou osteoporose. Nesta lista temos o FRAX, o algoritmo F-R-A-X. Este algoritmo foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde, também conhecido como modelo do risco para fraturas em dez anos. Estima a probabilidade de uma pessoa vir a fraturar um osso por perda óssea em um prazo de dez anos. O

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reference on the bottom of the slide for your further reference. As we discussed, once you have ascertain the patient's risk factors we do recommend if they need a bone mineral density scan or need to be further evaluated they have a baseline bone mineral density scan at baseline and then every one to two years. If for example the patient is found to have a normal bone mineral density scan at baseline, they do not have to have a repeat bone mineral density scan for another two years. If however, they are found to have a decrease in bone mineral density, as indicated by the terms osteopenia or osteoporosis, the further evaluation and treatment is necessary. A vitamin D level should be checked to determine if it is within normal range. If it is not within normal range, the patient should receive a prescription for vitamin D and to be monitored to determine if this is effectively depleting their vitamin D levels.

algoritmo aparece como referência na parte inferior do slide para sua referência posterior. Como discutimos antes, depois que vocês determinarem os fatores de risco da paciente, recomendamos que, se elas precisarem de uma densitometria óssea ou de mais avaliações, que façam uma densitometria óssea no início para fixar os valores de referência e, depois, repeti-la a cada dois anos. Se, por exemplo, for descoberto que os valores de referência da densitometria óssea da paciente foram normais, só há necessidade de repetir a densitometria óssea em dois anos. No entanto, se houver diminuição na densidade mineral óssea, como indica os termos osteopenia ou osteoporose, haverá necessidade de avaliação e tratamento adicionais. O nível de vitamina D deve ser analisado para determinar se está dentro dos valores normais. Se não estiver, devemos prescrever vitamina D à paciente e monitorar para determinar se efetivamente há depleção dos níveis dessa vitamina.

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Bone Health Bone Health Bone Health Bone Health ---- TreatmentTreatmentTreatmentTreatment

• Universal recommendations

• Vitamin D

• Bisphosphonates

• Referral to bone health specialist

In addition, if the patient is found to have osteopenia, we do recommend the universal recommendation. By that we mean calcium --- calcium at a dose of 1,200 milligrams per day, vitamin D at a dose of approximately 800 International Units daily and keep in mind that these doses should be divided to increase the gastrointestinal absorption of these vitamins. In addition, we recommend that they avoid tobacco, avoid alcohol and also limit their caffeine intake if possible. Weight bearing exercises also very important part of our universal recommendations for these patients in order to promote healthy bone remodeling. For those patients who are found to have osteoporosis, those patients should be started on bisphosphonate, which is a drug to strengthen the bones in conjunction with calcium and vitamin D. If oncologists or their physicians are not comfortable treating the patient with bisphosphonate, or feel that the patient needs further evaluation for secondary causes of osteopenia or osteoporosis, we recommend referral to a bone health specialist, such as an endocrinologist.

Além disso, se descobrirmos que a paciente tem osteopenia, prescreveremos a recomendação universal. Com isto, queremos dizer cálcio – cálcio a uma dose de 1.200 miligramas por dia, vitamina D a uma dose de aproximadamente 800 unidades internacionais diárias, e lembrem que estas doses deve ser divididas para aumentar a absorção gastrointestinal destas vitaminas. Além disso, recomendamos que evitem fumar, tomar bebidas alcoólicas e, se possível, limitar o consumo de cafeína também. Os exercícios de sustentação de peso também constituem uma parte importante das nossas recomendações universais para essas pacientes para promover um remodelamento ósseo saudável. As pacientes com osteoporose devem começar a tomar bifosfonato, que é um fármaco utilizado para fortalecer os ossos, juntamente com cálcio e vitamina D. Se os oncologistas ou outros médicos não se sentirem à vontade para tratar a paciente com bifosfonato, ou se acharem que a paciente precisa de mais avaliações por causas secundárias de osteopenia ou osteoporose, recomendamos seu encaminhamento ao especialista em saúde óssea, como, por exemplo, um endocrinologista.

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Cardiovascular HealthCardiovascular HealthCardiovascular HealthCardiovascular Health

• Cardiovascular risk factors

• Previous anthracycline (dose-dependent) or

trastuzumab exposure

• Prior radiation for left-sided cancer

Jagsi R, et al. Cancer, 2007Von Hoff et al. Ann Intern Med, 1979

Next, we discuss cardiovascular health. First of all, as we know, cardiovascular disease is a leading cause of death in women that we need to keep this in mind as we have patients who also have had other risk factors that can further increase their likelihood of developing congestive heart failure. First of all, any patient who is seen in breast cancer surveillance should continue [to] be monitored for cardiovascular risk factors for developing coronary artery disease or a cardiac complication such as increased age and hypertension, hyperlipidemia. In addition, many of these patients have received previous chemotherapy and we know about the dose-dependent nature of Anthracycline usage. Specifically we know that as the doses of doxorubicin and epirubicin continue to increase, we show greater and greater likelihood of developing long term congestive heart failure related to these Anthracyclines.

A seguir, discutiremos a saúde cardiovascular. Em primeiro lugar, como sabemos, a doença cardiovascular é uma das principais causas de morte na mulher que precisamos ter em mente, já que temos pacientes que também tiveram outros fatores de risco que podem aumentar ainda mais a probabilidade de desenvolver insuficiência cardíaca congestiva. Antes de tudo, qualquer paciente examinada num [programa de] vigilância de mama deve continuar a ser monitorada para fatores de risco cardiovasculares que evoluem com doenças arteriocoronoarianas ou complicações cardíacas, como maior idade e hipertensão, hiperlipidemia. Além disso, muitas dessas pacientes já receberam quimioterapia e sabemos que o uso da antraciclina é dependente da dose. Especificamente, sabemos que à medida que aumentam as doses de doxorrubicina e epirrubicina, vemos uma probabilidade cada vez maior de desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva de longo prazo relacionada a essas antraciclinas.

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Sexual HealthSexual HealthSexual HealthSexual Health

• Premature ovarian failure

– Alkylating agents

– Age- and dose-dependent

• Estrogen deprivation

– Premature ovarian failure

– Endocrine (antihormonal) therapy

Walshe JM et al, J Clin Oncol, 2006Bines J et al, J Clin Oncol, 1996

As a result, these patients should be monitored for signs and symptoms of congestive heart failure, such as shortness of breath, increased lower extremity edema or increased (excuse me) decreased exercise tolerance. Furthermore, we know that in this day and age many patients will begin to have history of treatment of trastuzumab for HER2-positive breast cancers and trastuzumab has also been associated with increased likelihood of congestive heart failure. Thus, those patients who have received trastuzumab, in particular those patients who have received trastuzumab in combination with Anthracycline-based therapy, should be extremely closely monitored for long-term complications of congestive heart failure. Finally, we also know that radiation therapy particularly to the left chest wall, and particularly in patients who received higher doses of Anthracycline-based therapy, has been associated with increased likelihood of congestive heart failure, so in those patients who have received chest wall radiation to the left chest wall should be monitored closely for evaluation for congestive heart failure.

Como resultado, essas pacientes devem ser monitoradas quanto a sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva, como falta de ar, aumento de edema nos membros inferiores ou aumento (desculpem) diminuição da tolerância ao exercício. Além do mais, sabemos que hoje em dia muitas pacientes começarão a ter um histórico de tratamento com trastuzumab para os cânceres de mama positivos para HER2, e o trastuzumab também já foi associado a uma maior probabilidade de insuficiência cardíaca congestiva. Por conseguinte, as pacientes que receberam trastuzumab, especialmente as pacientes que receberam trastuzumab em combinação com uma terapia à base de antraciclina, devem ser monitoradas muito atentamente quanto a complicações de longo prazo de insuficiência cardíaca congestiva. Finalmente, também sabemos que a radioterapia, especialmente da parede torácica esquerda, e especialmente em pacientes que tenham recebido altas doses de terapia à base de antraciclina, esteve associada a uma maior probabilidade de insuficiência cardíaca congestiva, por isso, aquelas pacientes que receberam irradiação na parede esquerda do tórax devem ser monitoradas cuidadosamente quanto a esta insuficiência.

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Psychosocial IssuesPsychosocial IssuesPsychosocial IssuesPsychosocial Issues

• Fear of recurrence

• Anxiety

• Depression

Payne DK et al, Semin Oncol, 1996

Another important aspect that we need to monitor for in patients with history of breast cancer is evaluation for premature ovarian failure as well as estrogen deprivation. What do we mean about premature ovarian failure? What this means is, those patients who, because of the fact that we have given them, for example, many agents such as alkylating agents, have developed menopause at an earlier age than chronologically expected. And therefore, their ovaries are no longer producing estrogen and they have the complications related to this estrogen deprivation. We know that many of our patients will have received an alkylating agent, such as cyclophosphamide, and we also know that this risk of premature ovarian failure is both age and dose dependent. What do we mean by that? Well, we know that regarding age, that younger women are likely to be affected less by the treatment with alkylating agents than older patients. For example one study by Dr. Bines showed that when patients were treated with CMF, it caused amenorrhea and 40-percent of women who were age less than 40, but 76-percent of women who are age older than 40, thus we know that this is age dependent. In addition, the dosing of cyclophosphamide and other alkylating agents also plays a role in the likelihood of developing premature ovarian failure. Furthermore, we need to look at what happens when patients have estrogen deprivation.

Outro aspecto importante que precisamos monitorar nas pacientes com histórico de câncer de mama é a avaliação de insuficiência ovariana prematura, bem como a privação de estrogênio. O que queremos dizer com insuficiência ovariana prematura? Com isto nos referimos às pacientes que por terem recebido, por exemplo, muitos agentes, como agentes alquilantes, tiveram a menopausa em uma idade mais cedo do que a cronologicamente esperada. E, por conseguinte, os ovários não produzem mais o estrogênio e apresentam as complicações relacionadas à privação de estrogênio. Sabemos que muitas das nossas pacientes receberão um agente alquilante, como a ciclofosfamida, e também sabemos que o risco para a insuficiência ovariana prematura depende tanto da idade quanto da dose. O que queremos dizer com isso? Bem, sabemos que, quanto à idade, as mulheres mais jovens têm maior probabilidade de ser menos afetadas pelo tratamento com agentes alquilantes do que pacientes mais idosas. Por exemplo, um estudo realizado pelo Dr. Bines mostrou que quando as pacientes eram tratadas com CMF, esta causava amenorreia em 40% das mulheres com menos de 40 anos de idade, mas em 76% das mulheres com mais de 40 anos. Por esse motivo, sabemos que é dependente da dose. Além disso, a dose de ciclofosfamida e outros agentes alquilantes também cumprem um papel na probabilidade de desenvolver insuficiência ovariana prematura. Além do mais, precisamos observar o que acontece quando as pacientes sofrem privação de estrogênio.

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We talked about premature ovarian failure and then at the other likelihood the patient will receive are those for those patients who have hormone receptor positive cancer as in estrogen receptor positive or progesterone receptor positive cancers, those patients may receive tamoxifen or other agents that inhibit aromatase, such as anastrozole, letrozole and exemestane. Those patients will have symptoms of estrogen deprivation, such as hot flashes, vaginal dryness, decreased libido, or mood changes. How can we treat this and evaluate this? Well, of course it is an important discussion between the clinician and the patient, but things that we have suggested in the past and continue to suggest now, for example for those findings, are drugs such as venlafaxine, which is a drug which has been used for depression, but it is also have been found to be effective in reducing hot flashes and also mood changes. In addition to that we also recommend for patients who have vaginal dryness and other physical symptoms related to estrogen deprivation to be evaluated for other vaginal lubricants. The issue of hormone replacement in these patients is controversial, but in a patient with a personal history of breast cancer, we do not recommend hormone replacement due to the risk of developing a recurrence of an estrogen receptor positive breast cancer or progesterone receptor positive breast cancer. Furthermore, of course given the history of

Falamos a respeito da insuficiência ovariana prematura e, na outra probabilidade, o que a paciente receberá serão aqueles para pacientes que têm câncer positivo para receptores hormonais, como câncer positivo para receptores de estrogênio ou progesterona, essas pacientes podem receber tamoxifeno ou outros agentes que inibem a aromatase, como o anastrozole, letrozole e exemestane. Estas pacientes terão sintomas de privação de estrogênio, como ondas de calor, ressecamento vaginal, diminuição da libido ou alterações do humor. Como podemos tratar e avaliar isto? Bem, claro que é uma discussão importante que tem que acontecer entre o clínico e a paciente, mas algumas coisas que temos sugerido no passado e continuamos a sugerir agora, por exemplo para esses achados, são fármacos, como a venlafaxina, que é um fármaco que tem sido utilizado para a depressão, mas que também se sabe que é eficaz para reduzir as ondas de calor e também as alterações do humor. Além do mais, também recomendamos às pacientes com ressecamento vaginal e outros sintomas físicos relacionados à privação de estrogênio para serem avaliadas quanto ao uso de outros lubrificantes vaginais. A reposição hormonal nestas pacientes é um assunto polêmico, mas numa paciente com histórico pessoal de câncer de mama, não recomendamos a reposição hormonal por causa do risco para recidivas de câncer de mama positivo para receptores de estrogênio ou de câncer de mama positivo para receptores de progesterona.

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breast cancer, many patients have increasing symptoms of anxiety, depression, and fear of recurrence. Oftentimes, this may not be able to be managed only by an oncologist and we do recommend that these patients be referred also to counseling, to evaluation by support groups, and also possibly evaluation by a psychologist or psychotherapist. This therapy should go, hand in hand, with the treatment by the oncologist and there should be close communication between these individuals to ensure that these issues are appropriately addressed. We know that once the patient has been diagnosed with breast cancer this fear of recurrence will be lifetime, so this obviously is a lifetime issue and needs to be addressed and completely evaluated.

Ademais, claro que dado o histórico de câncer de mama, muitas pacientes manifestam um aumento nos sintomas de ansiedade, depressão e temor à recidiva. Frequentemente, essa situação não pode ser controlada somente pelo oncologista, e recomendamos que as pacientes também sejam encaminhadas para aconselhamento, avaliação por grupos de apoio e também uma possível avaliação por um psicólogo ou psicoterapeuta. Para garantir que esses problemas sejam adequadamente abordados, deve-se conjugar a terapia e o tratamento recomendado pelo oncologista, além de haver uma estreita comunicação entre as pessoas envolvidas. Sabemos que após ser diagnosticada com câncer de mama, a paciente sentirá temor à recidiva pelo resto da vida. Então, este é obviamente um problema vitalício e precisa ser analisado e avaliado completamente.

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LymphedemaLymphedemaLymphedemaLymphedema

• Risk factors

– Mastectomy

– Axillary lymph node dissection

– Radiation therapy

Purushotham AD, et al. J Clin Oncol, 2005Erickson VS, J Natl Cancer Inst, 2001

In addition, we know that for patients who have certain risk factors, they will have an increase risk of lymphedema. What are those and what are not those? First of all, in looking at mastectomy, when you compare a mastectomy to segmental mastectomy or, otherwise known as lumpectomy, there is not a significant difference in the likelihood of lymphedema or increased swelling of the arm secondary to mastectomy versus segmental mastectomy. However, the big difference comes in the next two risk factors, axillary lymph node dissection, as well as radiation therapy. Studies have shown, and references are listed at the bottom of the slide, that patients who have developed axillary (excuse me) have undergone axillary lymph node dissection have a much increased likelihood of developing lymphedema versus those who underwent simply a sentinel lymph node biopsy. For example, one study which randomized patients who are clinically node negative, to either axillary lymph node dissection or sentinel lymph node biopsy, showed that at one year the rate of subjective lymphedema was much lower for those who had undergone only sentinel lymph node biopsy, with an odds ratio 0.36. Thus, we know that those patients who have developed (excuse me) have undergone axillary lymph node dissection have a markedly increased likelihood of developing lymphedema.

Além disso, sabemos que as pacientes que apresentam determinados fatores de risco terão um maior risco para linfedema. Quais são esses riscos e quais não são? Em primeiro lugar – referindo-me à mastectomia – quando vocês comparam uma mastectomia com uma mastectomia segmentar ou também denominada nodulectomia, não há uma diferença significativa na probabilidade de linfedema ou no aumento de edema no braço secundário à mastectomia versus a mastectomia segmentar. Contudo, a grande diferença ocorre nos dois fatores de risco seguintes: a linfadenectomia axilar e a radioterapia. Estudos têm mostrado, e as referências aparecem na parte inferior do slide, que as pacientes que desenvolveram... (desculpem) submetidas à linfadenectomia axilar têm uma probabilidade muito maior de desenvolver linfedema versus aquelas submetidas simplesmente a uma biópsia do linfonodo sentinela. Por exemplo, um estudo em que pacientes com axilas clinicamente negativas para linfonodos foram aleatoriamente distribuídas para serem submetidas a uma linfadenectomia axilar ou a uma biópsia de linfonodos sentinela mostrou que, passado um ano, a taxa de linfedema subjetivo foi muito menor para aquelas submetidas somente à biópsia do linfonodo sentinela, com um risco relativo (OR) de 0,36. Por conseguinte, sabemos que as pacientes que desenvolveram... (desculpem) que foram submetidas à linfadenectomia axilar têm uma probabilidade acentuadamente maior de desenvolver linfedema.

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Furthermore, when you add in radiation therapy to this area, it markedly increases the likelihood of lymphedema. A study by Erickson noted that when radiation therapy was added to axillary lymph node dissection, these rates substantially increased and the reference for this is listed at the bottom of the slide.

Ademais, quando vocês acrescentam a radioterapia nessa região, aumenta acentuadamente a probabilidade de linfedema. Num estudo realizado por Erickson foi observado que quando se acrescentava a radioterapia à linfadenectomia axilar, essas taxas aumentavam consideravelmente; a referência; se encontra na parte inferior do slide.


LymphedemaLymphedemaLymphedemaLymphedema TreatmentTreatmentTreatmentTreatment

• Recommendations

– Skin hygiene

– Avoidance of tight-fitting clothing

– Avoidance of procedures to the affected limb

– Physical therapy

– Compression

– Elevation

Lawenda BD. CA Cancer J Clin, 2009

As a result, what we do recommend are many things. First of all, meticulous skin hygiene, for example, using skin moisturizers to make sure there is not severe dryness, as well as using topical antibiotics after small breaks on the skin, for example after gardening, after shaving, etcetera. We do recommend an electric razor rather than a manual razor when the female patients are shaving the axilla. In addition to that, we recommend avoidance of tight-fitting clothing in that area. We also avoid --- recommend avoidance of medical procedures to the affected lymph particularly performance of blood pressure, as well performance of other medical procedures including venipuncture. However, despite preventative mechanisms, many times patients do develop lymphedema, and therefore, these needs to be addressed because it can be a significant source of a poor quality of life. Physical therapy should be involved from the beginning when a patient is suspected to have lymphedema. This can help to educate the patient on various exercises in order to reduce the occurrence of lymphedema. In addition, physical therapists can

Como resultado, recomendamos muitas coisas. Em primeiro lugar, uma higiene meticulosa da pele, por exemplo, usar hidratantes para a pele para evitar um ressecamento intenso, bem como o uso de antibióticos de uso tópico, após pequenas lesões na pele, por exemplo, depois de trabalhar no jardim, depois de raspar os pelos, etc. Recomendamos às pacientes utilizarem barbeador elétrico em vez do barbeador manual para raspar as axilas. Além disso, recomendamos evitarem usar roupas muito justas nessa região. Também evitamos... recomendamos evitarem procedimentos médicos no linfonodo afetado, especialmente para medir a pressão arterial, bem como outros procedimentos médicos, como a venipuntura. No entanto, apesar dos mecanismos preventivos, muitas vezes, as pacientes desenvolvem linfedema e, portanto, isto precisa ser tratado porque pode ser um fonte significativa de uma baixa qualidade de vida. A fisioterapia deve ser utilizada desde o começo quando se suspeita que a paciente tem linfedema. Isso pode ajudar a educar a paciente em vários exercícios para reduzir a ocorrência de linfedema. Além do mais, os fisioterapeutas podem empregar

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perform certain decongestive therapies, involving both manual lymph drainage, as well as placement of layer bandaging and compressive devices to increase the mobilization of the fluid from the distal limb to the more central compartment, therefore reducing the risk of lymphedema. We know that elevation can temporarily reduce lymphedema, but it is not a permanent mechanism. We do recommend evaluation for a lymphedema sleeve to produce this greater pressure distally rather than centrally in order to promote mobilization. In conclusion, I know that is a large topic, but I hope that this topic has been greatly or has been elucidated to you today and I appreciate the time that you have taken to watch this presentation and I welcome any questions in the future. Thank you.

algumas terapias descongestivas que envolvam a drenagem manual da linfa e a colocação de camadas de bandagem e dispositivos compressivos para aumentar a mobilização do líquido do membro distal ao compartimento mais central, reduzindo, dessa maneira, o risco para linfedema. Sabemos que a elevação pode reduzir temporariamente o linfedema, mas não é um mecanismo permanente. Recomendamos a avaliação para o uso de luva para linfedema para produzir uma maior pressão distal, em vez de central, para promover a mobilização. Para concluir, sei que este é um assunto extenso, mas espero que este assunto tenha sido suficientemente ou tenha sido elucidado para vocês e agradeço a atenção que dispensaram para assistir a esta apresentação e estou à disposição para qualquer pergunta no futuro. Obrigado.

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