1PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN

(Perintah Am 23(a) Bab ‘A’ 1973)

Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian ‘A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini.

Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja.

Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (PENUH)

ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN

Bujang

Berkahwin

Duda / Janda

TARIKH LAHIR TEMPAT DILAHIRKAN

A. PENGAKUAN PEMOHON:

1. Adakah tuan/puan mengidap YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Kahak berdarah(Blood stained sputum) ……………………………………………...

(b) Sakit lelah (Asthma)……………………………………………...

(c) Batuk kering/Tibi……………………………………………...

(d) Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs) ……………………………………………...

(Am 402-Pin. 4/87)

2

(e) Sengal-sengal sendi(Joint paints) ……………………………………………...

(f) Bengkak Kaki(Swelling of legs) ……………………………………………...

(g) Pening Kepala(Giddiness) ……………………………………………...

(h) Burut(Swelling of scrotum) ……………………………………………...

(i) Sawan (Fits)……………………………………………...

(j) Kencing Manis ……………………………………………...

(k) Darah Tinggi……………………………………………...

(l) Ketagih Dadah ……………………………………………...

(m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat

(Aby other disease or serious personal innjury) ……………………………………………...

2. Keadaan Panca Indera BOLEH TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Rasa(Taste) ……………………………………………...

(b) Bau(Smell) ……………………………………………...

(c) Sentuhan(Touch) ……………………………………………...

(d) Penglihatan(Vision) …………………………………………

…...

(e) Pendengaran(Hearing) ……………………………………………...

YA TIDAK

3.(a) Adakah pernah tuan/puan

diperiksa oleh LembagaPerubatan ……………………………………………...

(b) Sila nyatakan sama adatuan/puan bersetuju atautidak rekod Lembaga

3Perubatan (jika ada) diperiksa ……………………………………………...oleh Pegawai Perubatanyang memeriksa

(c) Adakah tuan/puan menerimapencen daripada mana-manapunca ……………………………………………...

(d) Adakah tuan/puan atau mana-manaahli keluarga tuan/puanatau saudara mara yang dekatpernah atau sedang mengidap ……………………………………………...penyakit jiwa atau penyakitturun-temurun yang diketahui

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.

(Tarikh) …………………………………….. (Tandatangan calon) …………………………………………..

Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan

Encik/Cik : …………………………………………………….

Tandatangan Saksi : …………………………………………...

Nama Saksi : …………………………………………………..

No. Kad Pengenalan Saksi : …………………………………...

Alamat : ……………………………………………………….

Tarikh : ………………………………………………………..

B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA

1. (a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa …………………………………………………………………...

(b) Jawatan ………………………………………………………………………………………………………..

(c) Nombor Kad Pengenalan ………………………………………………………………….…………………..

(d) Tarikh Pemeriksaan ………………………………………………….………………………………………..

(e) Nama Hospital ………………………………………………………………….……………………………..

2. YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga ……………………………………………...

4 dengan pemohon

(b) Adakah pernah tuan/puan ……………………………………………... mengubatinya

……………………………………… ……………………………………………..(Tarikh) (Tandatangan)

C. BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA:

Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat.

Catatan Doktor

1. TINGGI / BERAT

2. PEMERIKSAAN MATA KANAN KIRI Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata)kanta sentuhan) ……………………………………………...(Unaided Vision)

(b) Penglihatan dengan alatpandang (seperti kaca mata)kanta sentuhan) ……………………………………………...(Aidedd Vision)

(c) Penglihatan Warna(Colour Perception)

………………………………………………

(d) Fundus

……………………………………………...

3. PEMERIKSAAN TELINGA KANAN KIRI

(a) Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge)

……………………………………………...

(b) Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perforation)

……………………………………………...

(c) Pendengaran (Hearing)

……………………………………………...

meter

kg.

Biasa

TidakBiasa

Biasa

TidakBiasa

Biasa Biasa

TidakBiasa

TidakBiasa

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Kurang Baik

Baik BaikKurang Baik

5

4. PEMERIKSAAN GIGI

Samada beliau ada KANAN KIRI

(a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries)

……………………………………………...

(b) Gigi palsu (Dentures)

……………………………………………...

5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG

Samada beliau ada YA TIDAK

(a) Pembesaran tonsil(Enlarged Tonsils) ……………………………………………...

(b) Lelangit Bercelah(Cleft Palate) ……………………………………………...

(c) Lain-lain abnormaliti yang teruk(Any other severe abnormality) ……………………………………………...

6. PEMERIKSAAN NADI

(a) Kadar seminit(Rate per minute) ……………………………………………...

(b) Sifat Denyutan Nadi(Character) ……………………………………………...

7. PEMERIKSAAN DARAH

……………………………………………...

8. PEMERIKSAAN DADA

(a) Sifatnya ……………………………………………...

(b) Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa(Expansion of the chest) ……………………………………………...

(c) Adakah kedua-dua belahdadanya sama besarsemasa penarikan nafas(Equal on both sides on ……………………………………………...expansion)

(d) Bunyi perkusi(Percussion)

Biasa

TidakBiasa

Biasa

TidakBiasa

Sistolik mmHg

Diastolik mmHg

Biasa

LuarBiasa

Baik

Kurang Baik

Sama

Tidak Sama

Biasa

LuarBiasa

LuarBiasa

6(e) Auskultasi

(Auscultation)

9. PEMERIKSAAN JANTUNG

(a) Saiz Jantung……………………………………………...

(b) Bunyi Jantung……………………………………………...

(c) Rentak (Rhythm)……………………………………………...

(d) Adakah terdapat murmuratau lain-lain bunyi luarbiasa ……………………………………………...

10. PEMERIKSAAN ABDOMEN Catatan Doktor

(a) Hati(Liver) ……………………………………………...

(b) Kura(Spleen) ……………………………………………...

(c) Adakah apa-apa bengkakyang luar biasa dalam perut?(Any abnormal ……………………………………………... abdominal mass)

11. PEMERIKSAAN LUBANG-LUBANG HENIA ……………………………………………...(Examination of Hernial orifices)

12. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL

(a) Keadaan sentak lutut(Knee Jerk) ……………………………………………...

(b) Keadaan sentakpergelangan kaki ……………………………………………...(Ankle Jerk)

(c) Keadaaan sentak plantar(Plantar Reflex) ……………………………………………...

(d) Keadaan anak mata(Condition of Pupil) ……………………………………………...

(e) Refleksi anak mataterhadap cahaya(Light Reflex) ……………………………………………...

(f) Keadaan Mental(Mental Condition) ……………………………………………...

(g) Percakapan/pertuturan(Speech) ……………………………………………...

Biasa

Biasa

LuarBiasa

LuarBiasa

LuarBiasa

Biasa

Biasa

Ya Tidak

Tidak Palpabel

Palpabel

Palpabel

Tidak Palpabel

Ya Tidak

Biasa

Luar Biasa

Biasa

Luar Biasa

Biasa

Luar Biasa

Luar BiasaBiasa

Luar BiasaBiasa

Biasa

Luar Biasa

Luar BiasaBiasa

Biasa

Luar Biasa

7

13. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR

(a) Anggota atas(Upper Limbs) ……………………………………………...

(b) Anggota bawah(Lower Limbs) ……………………………………………...

(c) Kolom spina(Spinal Column) ……………………………………………...

(d) Gaya berjalan(Gait) ……………………………………………...

14. PEMERIKSAAN URO JANTINA(untuk lelaki sahaja danperempuan jika perlu) ……………………………………………...

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING……………………………………………...

……………………………………………...

……………………………………………...

……………………………………………...

……………………………………………...

16. PEMERIKSAAN X-RAY DADA

(a) Nombor X-Ray …………………………………………………………………………………………………...

(b) Tarikh X-Ray ………………………………………………………………………………………………….….

(c) Tempat X-Ray diambil …………………………………………………………………………………………...

(d) Penyata X-Ray …………………………………………………………………………………………………....

17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG

MEMERIKSA ………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………….……………………….

Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ……………………………………………………………...

K.P. No. ……………………..…………….. pada .. …………………………. termasuk x-ray dan saya dapati :

i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.

Biasa

Luar Biasa

Luar Biasa

Luar Biasa

Luar Biasa

Biasa

Biasa

Biasa

Biasa

Luar Biasa

Sp. Gravity

Gula

Albumin

PemeriksaanMikroskopik

Dadah

8ii) Ia tidak begitu sihat seperti di butiran ………………………… tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan

Kerajaan.

iii) Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan

TANDATANGAN ……………………………………………

NAMA ……………………………………………………….. (DENGAN HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN …………………………………...

KELAYAKAN ………………………………………………..

JAWATAN ……………………………………………………

COP RASMI …………………………………………………..