Bobath Berta - Postura Y Movimiento Del Niño Con Paralisis Cerebral

8/17/2019 Bobath Berta - Postura Y Movimiento Del Niño Con Paralisis Cerebral

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Postura y Movimiento del

Niño con Parálisis Cerebral


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CONTENIDOS

Prefacio

Capítulo Uno

Introducción

Historia y Terminología

Perspectivas Históricas en el método de NDT para tratar niños con PC

Métodos actuales de neuro-desarrollo para el tratamiento de niños con PC

Investigación y Terminología

Capítulo Dos

Parálisis Cerebral- l Cuadro Clínico

!"e desarrollan de una #orma predeci$le los niños con PC%

Tratamiento de los niños con PC

Usando el Modelo de NCMRR de Discapacidad

Fisiopatología

Daños

"istema Neuromuscular


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"istema "ensorial&Perceptivo

"istema M'sculo s(uelético

"istema )espiratorio

*tros sistemas para considerar

Postura Típica y Estrateias de Mo!i"iento

Estrateias #enerales de Trata"iento

Capítulo Tres

Ni$os con %ipotonía

+isiopatología

Daños en el PC Hipotónico






Ca$e,a cuello lengua o.os

Columna tor/cica parrilla costal y e0tremidades superiores

Tronco in#erior

1a cintura pélvica y las e0tremidades in#eriores


Estudio de Caso


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Capítulo Cuatro

Ni$os con %ipertonía

Fisiopatología

Daños





Cuadriplejia




Tronco in#erior



Estudio de Caso


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Diplejia




Tronco in#erior



Estudio de Caso

Hemiplejia Congénita




Tronco in#erior



Estudio de Caso


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Capítulo Cinco

Ni$os con &tetosis

+isiopatología

Daños en el PC Hipotónico








Tronco in#erior



Estudio de Caso


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Capítulo Seis

Ni$os con &ta'ia

Fisiopatología

Daños








Tronco in#erior



Estudio de Caso

péndice Un (re!e Resu"en del Desarrollo Nor"al

Cabe)a* Cuello* +enua* ,os


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Colu"na torácica* Parrilla Costa* E'tre"idades .uperiores

Tronco In/erior

Cintura P0l!ica y E'tre"idades In/eriores

péndice !

Cocontracción

péndice C

P"E#CIO

&un1ue los ni$os con PC 2an sido tratados por d0cadas en terapia /ísica*ocupacional y de lenuae* descripciones detalladas* co"pre2ensi!as de su desarrollo*

aprendi)ae* da$os* li"itaciones /uncionales* y discapacidades son rara"ente encontradas

en la literatura3 &4n "ás raras son las ideas de trata"ientos clínica"ente aplicables por parte de los terapeutas3

Mi co"prensión de ni$os con PC está basado en e'periencia clínica* discusión yobser!ación con "is pares 1ue tratan a ni$os con PC* y lectura crítica de la literatura3

Esperando* 1ue las descripciones en este libro puedan ser usadas para enerar ideas de

in!estiación 1ue enri1uecerán nuestra co"prensión de las necesidades de los ni$os conPC3

Mi esperan)a es 1ue los clínicos 1ue lean este libro sientan 1ue tienen in/or"ación

"ás detallada* "ás opciones de trata"iento* y un siste"a con el cual e!aluar a estos ni$os3Espero ta"bi0n* 1ue in!estiadores obtenan ideas para estudios especí/icos 1ue probarán

la realidad de las descripciones de este libro3 &un1ue escribir y re!isar un libro es una

tre"enda tarea* esto "e traería un ran placer de re!isar esas descripciones nue!a"ente basados en 2alla)os de sólida in!estiación3 Una "eor co"prensión es la base de un

"eor trata"iento3

&un1ue los ni$os con PC son indi!iduos 4nicos con sus propias /uer)as y

necesidades* este libro di!ide y clasi/ica el PC en cateorías basadas en distintas

/isiopatoloías3 En realidad* la "ayoría de los ni$os con PC no se /ian e'acta"ente en las

clasi/icaciones de /uer)as* da$os* li"itaciones /uncionales* y discapacidades 1ue a "enudose !en untas3 Mientras* esto puede ayudarte a orani)ar tus obser!aciones* anali)ar* y

planear el trata"iento* esto solo da inicio al proceso de pensar cuidadosa"ente y planear un

trata"iento para cada ni$o indi!idual"ente3

Cada ni$o con PC es di/erente de otro3 El ni$o tiene una /a"ilia 4nica*

personalidad* y /uer)as3 Encontrar a1uello es lo pri"ero3 El ni$o nunca se adecuaráe'acta"ente a este libro3 Nosotros so"os lo "eor 1ue pode"os ser co"o terapeutas

cuando co"en)a"os !alorando y cuidando a cada ni$o co"o una persona 4nica3 Entonces


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tu puedes usar este libro para ayudarte a ti "is"o a aprender "ás sobre la postura y la

dis/unción del "o!i"iento del ni$o 1ue tu tratas3 Cree en tus obser!aciones y en lasobser!aciones y obeti!os de la /a"ilia* entonces trabaa para aprender por 1u0 tu !es lo

1ue tu !es y 1ue 2arás sobre eso3


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CAPITULO 1

INTRODUCCIÓN

Historia y terminologíaLa parálisis cerebral (PC) está definida como un grupo no progresivo, pero a menudo

cambiante, de daños motores debido a lesiones del sistema nervioso central (SNC) en lasetapas tempranas del desarrollo. Aunue la lesi!n nerviosa en s" misma no es progresiva, losdaños resultantes, discapacidades # $andicaps pueden ser progresivos. %na ra&!n para esto esue una lesi!n tiene impacto en un cuerpo, # por lo tanto en el SNC, ue está a'n creciendo #madurando. Además, los daños, discapacidades # $andicaps interact'an en el tiempo,

produciendo cambios # deterioros posteriores.

PC fue primero identificada en la literatura por el r. illiam Little, uien la describi!

en detalle en un paper presentado a la London *bstetrical Societ# en +-+ (S$leic$orn+/0). La discapacidad fue primero llamada enfermedad de Little debido a sus e1tensasdescripciones # sus logros tempranos al determinar las causas de lo ue 2l llam! parálisisespástica infantil. 3l atribu#! la PC principalmente a eventos perinatales # a un proceso denacimiento anormal. Sigmund 4reud tambi2n describi! la parálisis cerebral en +/5 (Ne6ton+/7) e $i&o algunos de sus primeros traba8os en este campo. 9l desafi! el concepto de Littleue la parálisis cerebral usualmente era causada durante el proceso de nacimiento. 4reudsinti! ue no era siempre posible determinar cuando en el desarrollo del feto # neonato la (s)in8uria toma lugar. 3l sugiri! ue ui&ás problemas en el desarrollo fetal eran a veces la causadel proceso de nacimiento anormal.

:empranamente en este siglo, la PC fue tratada usando primariamente un m2todoortop2dico. La cirug"a ue era usada en los niños con polio fue frecuentemente usada en niñoscon PC. e acuerdo con el doctor int$rop P$elps, un ortopedista de la 2poca, uien dedic!muc$o tiempo a los niños con PC, tales cirug"as tuvieron desastrosos resultados. 3l cre#! eneuipos de profesionales organi&ados para tratar niños con PC (American Academ# for CPand elevopmental ;edicine (AACP;), +//-).

9n los


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ebido a ue $a# un amplio malBentendimiento del m2todo de N:, incluso en laliteratura (*nle# rig$t, +//


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aprendi&a8e motor, # desarrollo motor frecuentemente se a8ustan bastante bien con sus planesde tratamiento.

9s probable ue muc$os aspectos del control refle8o # voluntario est2n involucradosen el tono ue la sra. =obat$ discuti!. Sus t2cnicas de facilitaci!n e in$ibici!n a trav2s de

tomadas dan inputs sensoriales organi&ados # graduados (propioceptivo, táctil, visual,auditivo, vestibulares). Por lo tanto, ella puede $aber influenciado el control postural # lacoordinaci!n a trav2s de la influencia a los grupos musculares a aumentar o disminuir susdescargas. 9lla a#ud! a niños ue necesitaban más cocontracci!n para mantener posturas parareali&arlas más efectivamente. 9lla tambi2n a#ud! a niños ue sosten"an demasiado posturasmantenidas para moverse con un control más graduado. 9lla a#ud! a niños a iniciar elmovimiento más efectivamente. 9lla prest! cuidadosa atenci!n al alineamiento corporal, a'ncuando solicitaba a un niño mantener una postura o mover un segmento corporal, lo cual

probablemente inclinaba a los niños a iniciar el movimiento más eficientemente #frecuentemente con sinergias musculares más efectivas. :odo esto lo llam! Jtono cambianteKdebido a ue la neurofisiolog"a de la 2poca no $ab"a precisado a'n más palabras.

Los terapeutas ue usan los m2todos de neurodesarrollo $o# encuentran ue muc$asde las e1plicaciones de la selecci!n de las t2cnicas de tratamiento pueden ser mu# diferentesde las ofrecidas originalmente por las teor"as del r. =obat$, en parte debido a ue $emosrevisado nuestro entendimiento de c!mo los daños de la PC afectan la funci!n de los niños.a# a menudo teor"as neurofisiol!gicas nuevas o actuali&adas ue e1plican los $alla&goscl"nicos en diferentes m2todos terap2uticos con drásticas alteraciones de sus aplicacionescl"nicas. Por lo tanto, no es sorprendente ue los m2todos de tratamiento de N: $an sido, #continuarán siendo revisados.

;uc$as de las enseñan&as de la señora =obat$ se siguen aplicando $o#B evaluaci!n #observaci!n cuidadosasD uso de tomadas para facilitar el movimiento deseado # obtener elcorrecto alineamiento para iniciar la actividad muscular, con retiro gradual de estas tomadas amedida ue el niño las aduiereD tratamiento en situaciones funcionalesD e implicaci!n de lafamilia en el tratamiento. Las estrategias de tratamiento de los =obat$ de guiar a los niños

para moverse de maneras más eficientes # funcionales contin'an afines con las actualesteor"as de control motor # aprendi&a8e motor.

Los =obat$ llaman a su m2todo :ratamiento de NeuroBesarrollo, # contin'a siendoconocido con el mismo nombre $o#. Auellas familias con el N: $o# a menudo encuentranun e1celente m2todo para una s!lida observaci!n cl"nica # ra&onamiento. Su atenci!n a

ob8etivos individuales # estrategias de tratamiento es desafiante # reBcompensadora, # suatenci!n a la funci!n como resultado es una s!lida ra&!n para el tratamiento.

!"to#o Act$al #e Ne$ro*Desarrollopara el Tratamiento #e Ni'os con PC

La filosof"a de tratamiento de los =obat$ es un e1celente formato de resoluci!n de problemas para entender las necesidades de los niños con PC. Los m2todos actuales detratamiento de neuroBdesarrollo (N:) $an sido revisados # e1pandidos para refle8ar teor"asmás actuales de control motor (St#erB Acevedo, +//


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+. 9l niño es evaluado como un individuo 'nico ue vive en una familia particular connecesidades 'nicas. Las situaciones de vida actuales # futuras del niño son consideradasal planear los ob8etivos de tratamiento. 9l ob8etivo del tratamiento es un incremento enlas $abilidades funcionales.

H. 9l terapeuta usa el conocimiento del desarrollo normal para entender las muc$as #variadas formas en ue el niño desarrolla $abilidades. 9ste conocimiento es aplicado aniños con PC para entender poru2 el niño no puede desarrollar ciertas $abilidades. 9ldesarrollo normal no es mu# e1tensamente usado como medida de 21ito de tratamiento oa'n como el resultado deseado del tratamiento. Los niños con PC no siguen los $itosnormales del desarrollo.

Las escalas de desarrollo normal pueden ser usadas para determinar si un problemae1iste. 9sas escalas nunca fueron pro#ectadas para usarse como una medida de 21itos detratamiento. Los terapeutas deben ser cautelosos de cualuier revisi!n ue diga ue laterapia es inefectiva porue los niños con PC fallan al obtener logros en las escalas de

desarrollo normal.

E. ebido a ue estamos tratando un desorden del movimiento, el tratamiento es un procesoactivo. Las $abilidades del movimiento reuieren la integraci!n de muc$os sistemascorporales. Por lo tanto, el tratamiento identifica los problemas ue el niño tiene con elmovimiento # como esos problemas afectan la funci!n. Los sistemas ue afectan elmovimiento deben ser tratados simultáneamente debido a ue cada problema de sistemausualmente impacta uno o más de los otros sistemas corporales. 9sos sistemas inclu#en elsistema neuromuscular, sistemas sensorial # perceptivo, sistema musculoesuel2tico, #sistema respiratorio. 9l tratamiento involucra el imput decreciente del terapeuta, f"sico #verbal, por lo ue el niño aduirirá movimientos # aprenderá c!mo iniciar el movimiento.


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de discapacidades # un m2todo de revisi!n en el resultado del tratamiento. La *rgani&aci!nmundial de la salud (*) # el centro nacional de revisiones de re$abilitaci!n m2dica(NC;>>) son dos de esas organi&aciones ue están traba8ando para definir los t2rminosusados para describir los problemas encontrados en gente con discapacidad.

9sos t2rminos a$ora son comunes en la literatura revisada a par :ambi2n se a8ustan bien con la documentaci!n cl"nica organi&ada (Stamer +//7) # los m2todos de N: cuandodescriben niños con PC. 9ste te1to usará esos t2rminos, par ser actual conforme a la revisi!n# clasificaci!n de la re$abilitaci!n. Las siguientes definiciones son del plan de revisiones deinstituto nacional de salud para el NC;>> (%.S. ept of ealt$ and $uman services. +//E)

+isiopatología, Onterrupci!n de, o interferencia con, los procesos o estructuras del desarrollonormal.

Da'o %impairment&, %na p2rdida o anormalidad a nivel de un !rgano o sistema de !rganosdel cuerpo.

Limitacin -$ncional, >estricci!n o p2rdida de $abilidad para reali&ar una acci!n en laforma de, o dentro del rango consistente con, el prop!sito de un !rgano o sistema.

Discapaci#a#, Limitaci!n en la e8ecuci!n de tareas, actividades # roles a los nivelesesperados en el conte1to f"sico # social.

Limitacin social, >estricciones atribuibles a una pol"tica social o barreras (estructurales o deactitud) ue limitan completamente los roles o deniegan el acceso a servicios # oportunidadesasociadas con una participaci!n completa en la sociedad.

*tros t2rminos definidos por la NC;>>

+$ncin, La e8ecuci!n de una acci!n por la cual una persona o cosa es especialmente a8ustadao usada.

Ha)ilitacin, %n aprendi&a8e inicial de $abilidades ue permiten a un individuo funcionar ensociedad.

Re.a)ilitacin, >estauraci!n o regreso a una condici!n de salud o actividad 'til #constructiva, ue usualmente envuelve aprendi&a8es de nuevas formas para reali&ar funcionesue fueron perdidas

La NC;>> va a dar e8emplos de los t2rminos como ellos los aplican a la parálisis cerebral.

+isiopatología, esarrollo anormal de o in8uria perinatal al sistema nervioso central.

Da'o, Contracci!n muscular e1cesiva, actividad refle8a e1cesiva, pobre control del euilibrio# postura.


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Limitacin -$ncional, ;ovimientos lentos e ineficientes. ificultades con las actividades dela vida diaria tales como comer, desvestirse, e $igiene.

Discapaci#a#, P2rdida de independencia en la movilidad. No independendiente confamiliares o pares. >euiere asistencia para el colegio # las actividades recreacionales.

Limitaciones sociales, Los e8emplos inclu#en p2rdida de la integraci!n completa en lasactividades escolares, p2rdida de la cobertura del asegurador de salud para pagos de la sillade ruedas.

9ste te1to usará esos t2rminos para describir en detalle el desarrollo # caracter"sticas de losdiferentes tipos de PC %sando estos t2rminos tenemos un lengua8e com'n con otros en elamplio mundo del campo de la re$abilitaci!n.


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CAPÍTULO 2

Parálisis Cerebral- El cuadro clínico

¿Se desarrollan de una manera predeciblelos niños con parálisis cerebral?

Hay una rica literatura que describe daño selectivo, limitaciones funcionales,discapacidades, y limitaciones sociales en niños con PC. Hay una revisión orientada aentender yo tratar ciertos daños. !o que se obtiene es que si tratamos los dañose"itosamente, puede resultar un cambio en la función. #tras revisiones no son tan ciertas enesta relación.

$ pesar de la abundante literatura, %ay muy poca referida al sentido de lasdescripciones básicas en niños con PC nley ' (rir)%t*. +uc%os clínicos con e"perienciaen el tratamiento de )ente con PC tienen u buen sentido de sus daños, limitaciones, etc.iene poca información escrita &to turn furt%er* al volver a las referencias. +uc%os clínicossienten que vinculado a sus daños los niños con PC obtienen desarrollos de maneras predecibles. Esta es !a teoría que se enseñóen el curso de las tcnicas de neurodesarrollodadas a travs de este país y alrededor del mundo. !a ra /obat% escribió sobre susimpresiones de desarrollo en niños con PC & /obat%, 01234 /obat% ' /obat%, 0153*,y sutraba6o ofrece una de las pocas descripciones de niños con varias clasificaciones de parálisis cerebral , el que debe ser necesariamente revisado en la actualidad entendiendo elcontrol motor. Como sea, el niño que sobrevive a un nacimiento prematuro o a unnacimiento traumático %oy y se desarrolla con PC es muy diferente al niño que pudosobrevivir %ace die7 años atrás. Por lo tanto, las descripciones de los niños con el

dia)nóstico de PC deben ser revisadas constantemente.

Tratando Niños con Parálisis Cerebral

Como terapeuta traba6ando con niños con PC, su traba6o es identificar y tratar sus problemas del movimiento en función de ayudar sus funciones conse)uidas que no soncomo si se de6ara sin tratar. 8sted necesita tres %abilidades básicas cuando intenta ayudar alniño con parálisis cerebral en el aprendi7a6e de nuevas y competitivas funciones. Primeroentender el daño, limitaciones funcionales, y posibles discapacidades que el niño tiene.

e)undo predecir el resultado de niños con y sin tratamiento. ercero desarrollar estrate)ias básicas para diri)ir esos problemas.

+uc%os niños con PC tienen un formación comple6a de daños y limitacionesfuncionales. us problemas son tan comple6os que los terapeutas con muc%a e"perticia amenudo encuentren que sus percepciones cambien constantemente a medida que midenconstantemente a los niños que están tratando. $unque este libro está divididocuidadosamente en capítulos que delinean los niños con %ipotonía, %ipertonía


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&cuadraple)ia, diaple6ía, %emiple6ia*, atetosis, la realidad es que los niños con PC no puedenser ubicados en cate)orías e"actas. +uc%os niños son %ipertónicos con atetosis, y qui7ásal)o de ata"ia, o atetoídeos con %emiple6ía o miembros %ipertónico con un tronco muy%ipotónico. obre 9: años %emos estado tratando niños con parálisis cerebral, el cuadrotípico de %ipotonía, %ipertonía, atetosis y ata"ia %a cambiado. Esto debe ser debido al

cambio en el tipo de niño el cual sobrevive a una infancia traumática. Esos niños confrecuencia creando la posibilidad de diferentes tipos de daño a los sistemas debido a lainmadure7. Ellos tambin pueden sufrir a)resión a su sistema nervioso central y otrossistemas en m;ltiples ocasiones < in ;tero, al nacimiento, y en el primer mes de vida..quienes %an nacido de trmino con daño en varios sistemas los cuales deben tener o %a sidofatal, pero por la tecnolo)ía actual e"isten %abilitaciones para que estos niños sobrevivan.

eparando lo tipos de PC en capítulos, como sea , da al lector una orientación al tipode daños, posturas y movimientos, y limitaciones funcionales vistas en niños con unaclasificación de PC. Esto ayuda a los terapeutas a entender la similitud de resultados deciertas fisiopatolo)ías &dia)nosis*. En el fondo ofrece a los terapeutas un marco en el cualcomen7ar a observar a los niños con PC.

USANO !L "O!LO N"C## ! $SCAPAC$A

%isiopatolo&'a

Hay muc%as apro"imaciones al entendimiento del daño que las lesiones de la parálisis cerebral pueden causar en los niños. En el pasado, las apro"imaciones de => yotras apro"imaciones neuroló)icas usadas en teoría de la or)ani7ación 6erárquica delsistema nervioso central y atribuida al daño y al desorden resultante la liberación de los

ba6os niveles de control del =C &?ordon, 0125*. Esta liberación de los centros de niveles ba6os se cree que resulta directamente del daño visto en niños con PC. E6emplos de esto sonespasticidad, , movimientos involuntarios, %ipotonía & disminuida e"citabilidad el refle6oe"tensor*,y siner)ias anormales de movimiento. Esos e6emplos de liberación de losmovimientos más primitivos y automáticos son si)nos periodicos positivos de disfuncióndel =C. En otras palabras, esos si)nos son tono refle6o anormal o movimiento anormal noobservado en personas con el sistema nervioso central funcionando intacto.

i)nos ne)ativos de daño del =C son prdidas o dficits se piensa que sonresultado de daños directos sobre las áreas del control motor del =C &%armann ' =orton,0155*, el cual causa una prdida del control motor. En otras palabras el niño %a perdido

al)o que debería tener. E6emplos son prdida de cocontracción o prdida de in%ibiciónrecíproca, terminación retrasada de la actividad de la actividad motora, mantención prolon)ada de la descar)a de un m;sculo &prdida de la %abilidad para terminar estaactividad*, y restricción del ran)o de movimiento. +uc%as revisiones encontraron unacorrelación más directa de estos si)nos ne)ativos de disfunción del =C con niveles de%abilidades en los niños que los si)nos positivos con niveles de actividad de los niños&Carmi@, 0113b4 >avis ' Aelso01294 Eliasson,?ordon,' Borssenber), 01104 a%rmann 'norton.01154u)den ' 8tley, 0113*


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uposiciones sobre por qu un niño se mueve en un camino cuando tiene PC debetomar en cuenta esos si)nos ne)ativos. !as apro"imaciones de tratamiento y tcnicas debencambiarse desde el tratamiento u observación sólo de los si)nos positivos como causa dedisfunción, a la evaluación y tratamiento de los si)nos ne)ativos. !as apro"imaciones =>al tratamiento %an cambiado su enfoque a la observación de esos si)nos ne)ativo en un

modelo estructural de discapacidad.Por e6emplo, >avis y Aelson &0129* cuestionan la relación de %ipotonía en los

desórdenes del movimiento en niños con síndrome de >on. !a %ipotonía es un si)no positivo. En sus e"perimentos, >avis y Aelson mostraron que las diferencias en el controlmotor entre %ombres con síndrome de >on y esos sin al);n dficit en el C= fuerondebido a prdidas &si)nos ne)ativos*- esto es, prdida de precisión del movimiento debido aun y prdida de la %abilidad para re)ular la tensión neuromuscular con movimiento.%umay- coo@ y (oollacott &0123* tambin encontraron que los problemas demovimiento en niños con síndrome de >on son más si)nos ne)ativos que el si)no positivo de %ipotonía. En efecto, encontraron que la e"citabilidad del pool de neuronasmotoras de niños con síndrome de >on para ser comparable con es comparable al de losniños con desarrollo normal. Dncluso encontraron que los niños con >on mostraroniniciación retrasada de los balanceos posturales &prdida de la velocidad de iniciación delmovimiento * durante estudios en plataformas de pie.

El nfasis de este manual es describir las posibles prdidas &si)nos ne)ativos*observados clínicamente en niños con PC. >ebido a eso con frecuencia las observacionesson basadas más en la observación que en la revistió. ólo puedo %ipoteti7ar cuales de esas prdidas están en los diferentes tipos de PC e intentar correlacionarlas con las posibles prdidas de %abilidades funcionales.

años

!os daños que probablemente están presentes en cada clasificación de PC estándivididos de acuerdo a cada sistema afectado por la patolo)ía de la lesión. Esto es enacuerdo con la definición de la =C+ de daños como Funa prdida o anormalidad a nivelde ór)ano o de sistema de or)ano del cuerpoG.

Dnvesti)ación %a mostrado que las lesiones que causan PC la mayoría a menudocausa daño a más de un sistema, resultando en daños que influencian el control delmovimiento &/or7ys@os@i, 01214 Castle, eyman ' c%neider, 01514 Bu6i y cols, 01254

Harada y cols, 0114 !apla7a ' oot, 011I*. !os daños primarios son aquellos que soninmediatamente y directamente un resultado de la lesión. !os daños secundarios sedesarrollan en los sistemas u or)anos en el tiempo debido a los efectos de uno o más daños primarios, y pueden lle)ar a ser tan debilitantes como aquellos daños primarios.

Cualquiera que trata niños con PC nota que muc%as cosas pueden empeorar, nome6orar. !o que a menudo empeora son los daños secundarios que pro)resivamenteinfluencian el movimiento. Por e6emplo, la mayoría de los niños con PC no nacen con


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contracturas articulares o areas de ran)o e"cesivo &el sistema musculo-esqueltico*. Esos sedesarrollan debido a los daños en el sistema neuromuscular &actiivdad muscular sostenida,desequilibrio muscular, o falta de actividad muscular*4 pobre alineamiento para iniciar elmovimiento4 debilidad4 pobre feedbac@ sensorial de la e6ecución del movimiento4crecimiento4 y otros factores. Por lo tanto, las contracturas articulares o áreas e"cesivas de

ran)o son daños secundarios. Para adolescentes con PC, esas contracturas o áreas de ran)oe"cesivo pueden ser el obstáculo más )rande para la independencia funcional.

Comprender el desarrollo de los daños secundarios es e"tremadamente importante por dos ra7ones. Cuando los padres escuc%an el dia)nóstico de PC y la e"plicación de quees una lesión no pro)resiva, los profesionales de la salud a menudo no e"plican claramentelo que si)nifica. Es cierto que en la lesión de PC por si misma &la fisiopatolo)ía* es presumido que no cambia. in embar)o, los resultados o daños de esta lesión si cambian, ya menudo al)o del control del movimiento del niño y la función empeorarán a medida queel niño crece. !os padres, al escuc%ar que el PC es no pro)resivo, creen que su niño noempeorará. !os efectos de los m;ltiples daños causados por la lesión, repetición de losmovimientos disfuncionales, y un niño en crecimiento y cambiando, influenciará ycambiará los resultados de la lesión.

!a se)unda ra7ón para edlinear los daños primarios de los secundarios es que losterapeutas pueden tener una influencia más fuerte en el curso del desarrollo de esos dañossecundarios que en los daños primarios. Por lo tanto, comprender como se desarrollan losdaños secundarios ofrece la oportunidad para intervenir tan pronto como sea posible paracomen7ar con el tratamiento. Esto requiere una comprensión de la probabilidad de ocurrancambios en los niños y adultos con PC. $quellos que conocen y tratan solo niños muy 6óvenes no %an tenido la oportunidad de observar y pensar sobre los cambios que ocurrenen el tiempo, a;n están en la importancia de la posición para minimi7ar la formación odesarrollo de los daños secundarios.

!os si)uientes sistemas son los que típicamente se ven afectados en el PCJ

• =euromuscular • ensorial y perceptivo• +usculo-esqueltico• espiratorio

Sistema neuromuscular

Tono #e(le)o

Esta es la respuesta para probar el tendón refle6o profundo y estudiar la influencia de lasrespuestas de latencia de loops lar)os y cortos en la postura y el movimiento. El tonorefle6o tambin puede incluir las respuestas de elon)ación tanto fásicas como tónicas.


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Acti*idad "uscular

Esta %abilidad depende de la información desde el =C para llevar contracciónmuscular a travs de los impulsos e"citatorios y parar la actividad musuclar porinformación in%ibitoria a la alfa motoneurona. !a contracción muscular tambin podría

cesar cuando los impulsos e"citatorios cesen. El =C entre)a información al m;sculo paracontraerse, continuar la contracción, o parar la contracción. Esto es un esfuer7o concertadode las muc%as funciones de las distintas áreas del =C para traba6ar 6untos. 8na lesión encualquier parte del =C puede interrupmir la entre)a de información al m;sculo y causar problemas en la iniciación de la actividad muscular, manteniendo sta actividad cuando seanecesario, o detenindola cuando sea deseado el trmino del movimiento.

Acti*idad &raduada a&onista+anta&onista

Esto implica la %abilidad para )raduar la actividad entre la cocontracción y lain%ibición recíproca &ver apndice /*.

Siner&ias "usculares

!as siner)ias son )rupos de m;sculos traba6ando 6untos para producir un efectodeseado &!ee, 012I*. !as siner)ias neuromusculares pueden estar pensadas de )rupos demusculos coordinados por el =C para restrin)ir la acción intencional. Esto si)nifica que el=C tiene mecanismos comple6os para seleccionar e implementar las estrate)ias motoras atravs de )rupos musculares traba6ando 6untos en formas predecibles para resolver problemas funcionales. El timin) y la orden predecibles, tanto como la relación de la fuer7aentre los m;sculos controlados por el =C, ayudan a reducir el n;mero de posiblesmovimientos usados para resolver problemas funcionales.

+uc%os terapeutas pueden pensar de las siner)ias en una forma ne)ativa, %abiendo pensado que una siner)ia era un patrón muscular primitivo y anormal. in embar)o, unasiner)ia es un )rupo de m;sculos traba6ando 6untos para reali7ar una postura omovimiento. Esto implica que no es ni bueno ni malo, ni correcto ni erróneo.

El niño e"perimentando el desarrollo normal es capa7 de combinar muc%osm;sculos diferentes 6untos para reali7ar muc%as posturas y movimientos distintos. +ientrasmás %abilitados para una tarea lle)en a ser los movimientos, los m;suclos que traba6an 6untos tendrán patrones de tiempo más precisos. ambin, el movimiento más %abil, el niñousa más solo aquellos m;sculos necesarios para la tarea, de este modo conserva ener)ía.Hay una actividad espacial &el ordenamiento de los m;sculos particulares o partes de losm;sculos* y temporal &timin)* de esas siner)ias con funciones %ábiles.


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Sistemas sensorial/perceptivo

,isi-n para el control postural . del mo*imiento

$l)unos de los daños primarios en la visión están documentados en el PC, tales

como miopia y desinserción de la retina que pueden resultar de retinopatía de premature7&Hebbandu y cols, 0115*. +uc%os creen que al menos la mitad de los niños con PC tienen problemas visuales, al)unos estiman que casi el 0::K &>uc@man, 0125*. !os daños primarios incluyen problemas motores oculares tales como estrabismo, el cual interfierecon la visión binocular y los campos visuales4 los problemas oculares tales como erroressi)nificativos refractarios4 y daños en el procesamiento tales como disfunción visual- perceptiva. >uc@man nota que niños con PC com;nmente tienen dificultades con la fi6aciónvisual, se)uimiento y movimientos saccadic &pequeños, movimientos torpes de los o6oscuando ellos se mueven desde un punto fi6o %acia otro, cuando lee por e6emplo*. El y otrosen el campo del desarrollo oftalmoló)ico %an sido instrumentos para desarrollar pro)ramasde entrenamiento visual para niños con PC.

Hay otros problemas visuales que se desarrollan en el tiempo en niños con PC que noestán bien documentados, pero son clínicamente observables. Esos daños secundarioslle)an a ser tan devastantes como los daños primarios y pueden interferir con cualquierdaño primario para remedia o entrenar las %abilidades visuales. !os niños con PC a menudotienen dificultan en levantar y mantener arriba su cabe7a debido a los daños primarios delsistema neuromuscular. Esto es especialmente verdadero para aquellos con pobre %abilidad para iniciar y sostener la contracción muscular y la pobre %abilidad para usar los patronesde cocontracción. odavía el niño trata de levantar la cabe7a de todas formas. 8n %alla7)ocom;n es que el niño usa la e"tensión donde quiera que el pueda reclutarla. En bebes condesarrollo normal, este reclutamiento de e"tensión tambin es visto, pero en una e"tensión

menor y más transitoria, la mirada de sorpresa de un infante a menudo es mantenerse conelevación de ce6as y reclutamiento de los m;sculos de la frente. Parte de este patrón dee"tensión usado es la e"tensión de los o6os, mirada %acia arriba. Esto parece ser un patrónde e"tensión fácilmente sostenido y reclutado. El resultado es que el niño usa los o6os parael control postural, en ve7 de su propósito pensado, aprendiendo sobre el medio ambiente atravs de la visión. Esto es un intercambio desastroso.

El terapeuta debe estar intensamente conciente de esos problemas visuales, si vienen dela perspectiva de terapeuta físico, ocupacional o del de len)ua6e. Hay un )ran cuerpo deinvesti)ación mostrando que los infantes y los niños 6óvenes confían y aprender del control

postural primero básicamente a travs del uso de sus sistemas visuales. El aprendi7a6eincluye conciencia de la postura &/utterort% ' Hic@s, 01554 !ee ' $ronson, 015I4%umay-Coo@ ' (oollacott, 0113* y la visión de su auto relación con el medio ambiente&/ertent%al ' Campos, 0125*.


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$n(ormaci-n como (eedbac/

Ha %abido al)unos estudios que diri)en los problemas en el funcionamiento propioceptivo, tactil, y vestibular de los niños con PC. Esos estudios básicamente buscan aniños con %ipertonía, atetosis, y ata"ia, y serán diri)idos en estos capítulos.

Como !ee &0122* apuntó que, personas con patolo)ía del =C pueden mostrar almenos dos problemas distintos en la función sensorialperceptiva. El umbral para elfeedbac@ sensorial, el cual a menudo esta implicado en corre)ir los errores posturales, puede ser anormal. $%í puede %aber un umbral anormalmente alto o ba6o para lainformación sensorial. # puede %aber un retraso en el feedbac@ por lo que el normal errorde corrección nunca es proporcionado. En niños con %ipertonía, por e6emplo, usandotcnicas de tratamiento que dan input repetitivos tactiles y propioceptivos a menudoresultan en un me6or rendimiento motor. Lui7ás esos niños tienen un umbral más alto pararecibir y procesar información sensorial. En otras palabras, dando input or)ani7ado tactil y propioceptivo a los niños con ata"ia a menudo fi6a menos resultados en el rendimientomotor me6orado. !os niños con ata"ia son asumidos que ten)an daños profundos en el procesamiento sensorial4 qui7ás sus sistemas no pueden percibir e inte)rar la informaciónsensorial proporcionada lo suficientemente bien para corre)ir el movimiento a aprendernuevas estrate)ias motoras.

+ás investi)ación es necesaria en esta área. Mon esos daños sensorio-perceptivos primarios, secundarios, o ambosN Puede %aber un umbral más alto para la informaciónsensorial viniendo al =C yo interpretando los problemas y usando esta información en losniños con PC. Pero tambin puede ser un daño secundario en los sistemas sensorialesdebido a la falta de uso. Cuando un niño se mueve muy poco debido a los dañosneuromusculares, los sistemas sensoriales reciben muy pocos input y son ine"perimentados.Este fue uno de los conceptos iniciales desarrollados por lo bobat%s que separaron sufilosofía de otras apro"imaciones de tratamiento en los años 3:s &bobat% ' bobat%, 01OI4 bobat%, /. 0150*. Hay evidencia que los receptores sensoriales se adaptan adversamente a poca o nin)una estimulación desde el medio ambiente, tanto desde la falta de movimientoauto )enerado &Held, 01O3*. i los daños primarios son tambin parte del marco en niñoscon PC, entonces entenderlos más a fondo nos permitirá crear estrate)ias de tratamientomás e"actas. Cuando los daños secundarios son tambin parte del marco, entonces esto da alos terapeutas otra intervención racional para una posible intervención temprana.


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Sistema Músculo-Esquelético

arios factores influencian el crecimiento y los cambios en el esqueleto, positiva yne)ativamente. El esqueleto cambia en respuesta a las %ormonas del crecimiento, losfactores nutricionales, y las fuer7as colocadas en las articulaciones y los %uesos &!ey de

(olff* &!eeau ' /ern%ardt, 012I*.

!os daños en la estructura ósea vistos en niños con PC son usualmente secundarios.Ellos se desarrollan en el tiempo por una variedad de ra7ones, incluyendoJ

0. Dmpacto de la )ravedad en un cuerpo que está pobremente alineado y se mueveanormalmente.

9. Dmpacto de las contracciones musculares en el crecimiento y cambio de los%uesos.

. falta de variedad de los movimientos que los niños con PC %acen, incluyendo posturas de transferencia de peso.

!os terapeutas probablemente pueden influenciar los cambios estructurales que ocurrencon el crecimiento. =osotros podemos no estar dispuestos a eliminar esos problemas, lasfuer7as impactantes en el crecimiento óseo y la estructura de traba6o de 9I %rs por día, y los problemas que los niños con PC enfrentan son profundos y comple6os. in embar)o, unamayor comprensión de las posibles causas de los cambios óseos comunes pueden conducira estrate)ias de tratamiento más efectivas. El control motor depende no solo delfuncionamiento del sistema nervioso en medios ambientes específicos, sino que tambin enla estructura &sistema m;sculo esqueltico* sobre la cual el sistema nervioso act;a.

$l)unos niños con PC nacen con cambios óseos estructurales primarios. Esos pueden

ser deformidades esquelticas que usualmente son consideradas un daño a)re)ado a su PCy a los daños que la PC misma ya causó.

Qreas de %ipomovilidad de las articulaciones y acortamientos de m;sculos usualmenteson daños secundarios. !a mayoría de los niños con PC tienen una estructura musculo-esqueltica normal al nacimiento. Esto incluye al)unas articulaciones y m;sculos que noestán en los valores de ran)o de movimiento de adultos o en la e"tensibilidad muscular. Pore6emplo, el m;sculo pectoral mayor está acortado en un recin nacido normal comparado aun niño de meses de edad con desarrollo normal o en un adulto. El m;sculo va a travs deun proceso de alar)amiento para el uso funcional &$le"ander y cols, 0114 /ly, 011I*. !aarticulación de la cadera está flectada al nacimiento en un niño con desarrollo normal, por

lo tanto %ay una fle"ión de contractura de apro" :R &Coon, >onato, Houser, ' /lec@,01534 Haas, Epps ' $dams, 015*. Por los O a 5 meses en el desarrollo normal, el niñotiene ran)o articular completo en la cadera.

>ebido a que %ay m;sculos que no tienen e"tensibilidad completa al nacimiento, elterapeuta que trata a un niño con PC debe estar conciente de los m;sculos que estántípicamente acortados al nacimiento. El terapeuta tambin debe estar conciente que parece


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%aber un proceso de desarrollo que típicamente aumenta en tensión de los m;sculos, paraaquellos que estaban tensos al nacimiento y los que lle)aron a estar tensos.

Qreas de e"cesivo ran)o de movimiento, la"itud li)amentosa, o inestabilidad articularson vistas en muc%os niños con PC. !a mayoría de esos problemas son daños secundarios.

8se precaución cuando use %ipermovilidad para describir todos los e"cesos en la lon)itudmuscular o ran)o articular en niños con PC. Hipermovilidad implica que los li)amentos yocápsula permiten ran)o más allá que el normal para esa articulación. >ebido a que esto puede no siempre ser el caso, una me6or descripción puede ser el ran)o e"cesivo si el ran)oes aumentado pero no anormal o ran)o anormal si el movimiento es aberrante.

Qreas de ran)o e"cesivo o anormal usualmente son causadas por estreses anormalesinternos y e"ternos en la articulación. El traba6o del terapeuta es para determinar cuales sonlos estresores. +e6or a;n, el terapeuta debería determinar los potenciales estresoresanormales en una articulación y minimi7ar aquellos estresores.

!a fuer7a, la %abilidad para producir fuer7a, usualmente es considerada parte delsistema m;sculo-esqueltico. !a fuer7a es e6ercida a travs de las contracciones muscularesactuando en el esqueleto. in embar)o, la fuer7a incluye más que el sistema musculo-esqueltico. !a producción ed fuer7a depende de la %abilidad para iniciar, sostener, yterminar el movimiento, todo lo cual es re)ulado por el sistema neuromuscular. !a fuer7aes un factor neuromuscular en el control de la postura y el movimiento. >ebido a esto, amenudo es difícil determinar si la falta de fuer7a es un resultado de actividad del =Canormal para re)ular la actividad muscular, %aciendo disminuir la fuer7a como un dañosecundario, o si el sistema del niño tiene un defecto primario en la %abilidad para producirla fuer7a en un m;sculo en particular por otras ra7ones &por e6emplo, un problemametabólico*.

!os niños con PC a menudo les falta suficiente fuer7a para completar las%abilidades funcionales. +uc%o de su insuficiente fuer7a parece ser un daño secundario.>ebido a que los niños con PC a menudo muestran inicio retardado de la activaciónmuscular y dificultad para sostener muc%os de sus movimientos, la fuer7a no se desarrollanecesariamente como el niño crece y a)re)a peso. ambin, el niño con PC inicia laactividad muscular desde articulaciones pobremente alineadas. Por lo tanto, los m;sculosestán en una pobre relación lon)itudtensión para producir adecuada fuer7a para mover unaarticulación. !a fuer7a tiene a permanecer sin usarse y si desarrollarse en ciertas partes delran)o articular controlado por el m;sculo &s*.


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Sistema Respiratorio

!os m;sculos del sistema respiratorio, usados para apoyar la postura y elmovimiento, usualmente están comprometidos en un niño con PC. !a fácil respiración esvital para la suave e6ecución del movimiento y mantenimiento de la postura. muc%os niños

con PC tienen dificultad para mantener la respiración para apoyar la postura y elmovimiento. 8n n;mero de esos daños son secundarios, ellos se desarrollan en el tiempo o%ay una falla en el desarrollo de más patrones respiratorios maduros desde el patrón derespiración abdominal del infante.

!os infantes respiran principalmente con el diafra)ma, lo cual sienta la ca6a torácica enuna posición alta &ale"ander, /oe%me ' Cupps, 011*. Con cada respiración, se contrae, yse empu6a el contenido abdominal. En el infante, los m;sculos abdominales no están a;ntraba6ando para oponerse a esta fuer7a del diafra)ma, y el estoma)o se e"pande. >e estemodo, el trmino respiración abdominal está dado a este patrón. $demás, la parrilla costales elevada y las costillas posicionadas %ori7ontalmente, %aciendo la parrilla costal una

estructura bastante rí)ida. Esta es otra ra7ón por la que el infante es un respiradorabdominal.

>urante el desarrollo normal, el bebe cambia la forma y la estructura de la parilla costal por la actividad muscular que el niño es capa7 de reclutar, las posturas que el es capa7 deasumir, y los efectos de la )ravedad y otras fuer7as e"ternas &$le"ander y cols, 0114 /ly,011I*. El desarrollo de la e"tensión de columna y el alar)amiento y uso de los m;sculosintercostales y abdominales son críticos para cambiar la forma de la parilla costal. !a parrilla costal puede descender de su posición elevada para lle)ar a ser más móvil para queel niño pueda e"pandir la parrilla costal cuando respira. 8sando los m;sculos abdominalesresiste la acción del diafra)ma en la inspiración para que el estóma)o no se e"panda

muc%o. !os m;sculos abdominales tambin )rad;an la e"%alación necesaria para %ablar.

En niños con PC, la parilla costal a menudo permanece elevada y la columnafle"ionada. Por lo tanto, la parrilla costal permanece inmóvil y no se puede e"pandir concontrol para aumentar el volumen de intercambio de aire. Esto tambin no puede asistir enla )raduación de la e"%alación necesaria para controlar el flu6o de aire para %ablar. $menudo la parrilla costal cambia la forma a travs del posicionamiento prolon)ado, la faltade actividad muscular postural, o e"cesiva, sostenida actividad muscular &por e6emplo,tóra" en barril*. Esos cambios son casi siempre detrimentales para la eficiencia respiratoria.En la mayoría de los niños con PC, los m;sculos abdominales fallan para ser usados posturalmente para apoyar la estabilidad del tronco inferior y apoyar la %abilidad para

cambiar el uso de la e"pansión de la parrilla costal para respirar.

!a función del sistema respiratorio es vital para el intercambio de o"i)eno. $l)unosniños con PC sostener daño a los pulmones que interfiere con el intercambio de aire. Esto amenudo puede ser visto en niños que %an nacido prematuramente. !os pulmones estándañados y son responsables del ineficiente uso de la respiración &Aelly, 011I4 #S%ea ycols, 011O*. Este es un daño primario, la fisiopatolo)ía &al);n tipo de daño pulmonar* causael problema inmediatamente. Puede %aber enfermedad pulmonar crónica subsecuentemente


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creando una variedad de daños. !os terapeutas deben estar concientes de las limitacionesque tal daño puede imponer en el niño que ellos están tratando.

Otros sistemas a considerar

!os sistemas detallados previamente son aquellos que )randemente influencian en la postura y el movimiento, pero otros sistemas se)uramente contribuyen a la postura y alcontrol del movimiento y deben estar considerados cuando se eval;an los daños del niño.!os sistemas tales como atencióne"citación, motivación, resistencia cardiorrespiratoria,nutrición y crecimiento, y condición de la piel son otros sistemas que deberían estarconsiderados cuando se aplican al niño individual. Esos sistemas son consideradosimportantes fuentes de daños que pueden afectar al niño con parálisis cerebral.

Atenci-n+e0citaci-n1 la e"citación puede ser definida como una muestra fisioló)ica dela actividad. !a atención si)ue esta e"presión y puede ser definida como enfoque de laconciencia o receptividad. !a e"citación y la atención usualmente son clasificadas comoinfluencias co)nitivas en el control de la postura y movimiento. elen, Bis%er, idley-To%nson, y ?riffin &0129* creen que el nivel de e"citación probablemente puede modificarla postura y el movimiento. /a6os niveles de e"citación pueden interferir con la atenciónselectiva para estimular el medio ambiente.

Alerta . atenci-n son favorecidas fuertemente por los sistemas táctiles y visualesrespectivamente &osenbaum, 0110*. El tocar nos alerta y ayuda ala visión a seleccionar aque le colocaremos atención. !os niños con m;ltiples discapacidades, incluyendo aquelloscon daños co)nitivos, daños visuales, y niños con daños cerebrales traumáticos o tumoresque implican los lóbulos frontales o el sistema cerebral, pueden tener ba6os niveles dee"citación. !os niños pueden tener dificultades con la ba6a atención al estímulo del medioambiente o selectivamente atendiendo a lo que debería ser importante. Como terapeutas,nosotros evaluamos esas áreas que nosotros relacionamos para aprender el movimiento &y patólo)os del len)ua6e tambin lo %acen porque se relacionan al len)ua6e*. /radley &011I* postula que en niños con desarrollo normal, la atención es aprendida, y por lo tanto la posibilidad que e"iste de que esto pueda ser enseñado en terapia. =osotros tambin podemos necesitar considerar que %umay-Coo@ and (oollacott &0113* llamado costosatencionales. Esto refiere las necesidades para procesar la información relacionada a latarea motri7. !os terapeutas a)re)an a este costo atencional cuando se le dan conse6osasistivos a los niños.

"oti*aci-n1 Esto tambin es considerado una variable co)nitiva y probablementecontribuya en varias formas al control de la postura y el movimiento. /radley &011I* postula que la motivación puede apuntar disparar a una actividad y forma las consecuenciasdel movimiento. !a motivación puede influenciar en cuán rápidamente nos movemos, los)rupos musculares que nosotros activamos, y la atención a las tareas que nosotros damos.


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#esistencia Cardiorespiratoria1 En niños con PC, la pobre eficiencia de los sistemascardiovascular y respiratorio a menudo son daños secundarios. !a pobre resistencia de esossistemas, tanto como la pobre resistencia del sistema m;sculo esqueltico, puede estarrelacionado a los daños primarios en el sistema neuromuscular que compromete lascontracciones musculares eficientes, uso de eficientes siner)ias musculares, y desarrollo del

flu6o san)uíneo perifrico. Como la postura y el movimiento lle)a a aumentar la dificultad para e6ecutar actividades de la vida diaria, es probable que el desarrollo de la capacidadaeróbica est comprometido. Dnvesti)adores están buscando en las áreas específicas de laresistencia y los niveles de fitness en niños con PC &Par@er, Carriere, Hebestreit, alsber)' /ar-#r, 0114 an den /er)-Emons, van /aa@, de /arbanson, pet%, ' aris, 011O*.

i&esti-n . eliminaci-n1 !os niños con PC pueden e"perimentar problemas con elreflu6o )astroesofá)ico y la constipación &$)narsson, (arde, +cCart%y, Clayden ' Evans,0114 Heine, eddi%ou)% ' Catto-mit%, 0113*. !a actividad muscular, aun en m;sculossuaves, puede afectar a esos niños y puede contribuir a esas dos funciones del tractodi)estivo principales. !a actividad esfinteriana anormal puede ser tratada conmedicamentos o ciru)ía. !os terapeutas pueden influir en la función del sistema di)estivocuando ayudan a los niños con la función en una posición más erecta y cuando se aumentala actividad postural muscular en el tronco.

Nutrici-n . crecimiento1 !a nutrición puede estar afectada por una pobre %abilidadmotora oral, disfunción del tracto di)estivo, y requerimientos ener)ticos alterados para elmovimiento. El crecimiento anormal puede relacionarse a una pobre nutrición, perotambin puede deberse a otros factores tales como desuso, dficits sensoriales, flu6osan)uineo disminuido, niveles de %ormonas del crecimiento anormales, y contracciónmusuclar anormal &Coni)lio, tevenson ' o)ol, 011O4 tallin)s, C%arney, >avis 'Cron@, 011a4 tallin)s, C%arney, >avis ' Cron@, 011b4 tevenson, Hayes, Cater '/lac@man, 011I4 tevenson, oberts ' o)tle, 0113*. !os terapeutas deben estar alertas alos problemas de opbre nutrición y considerar su efecto en la postura y el movimiento.#tros miembros del equipo que pueden evaluar la nutrición y las condiciones mdicasadicionales que contribuyen al crecimiento pueden tener un )ran impacto en que nosotrosestamos tratando de llevar a cabo en nuestras propias especialidades.

Condici-n de la piel1 !os terapeutas buscan la salud )eneral y la inte)ridad de la pieldel niño, especialmente cuando los niños son menos moviles y menos capaces de cambiarsu peso dentro de una postura, como es visto en muc%os niños con PC. Prevenir el quiebreed la piel y el dolor desde un flu6o san)uineo disminuido es el interes principal. $demás,los terapeutas evaluan y tratar el te6ido cicatricial y la cicatricación de %eridas quirUur)icas para minimi7ar la prdida de ran)o de movimento. +uc%as cicatrices quir;r)icas cru7anarticulaciones y pueden contribuir a la prdida del ran)o de movimiento como formas dete6ido cicatricial. Hay tambin la opsibilidad de ad%erencia de la piel para el entubamientosuperficial de los s%unts ventriculo peritoneo que los niños pueden tener.


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Postura T'pica . !strate&ias de "o*imiento

Esta sección descrribe el desarrollo típico y los movimientos a menudo vistos enniños con PC %ipotónica, espástica, atetoide, y atá"ica. Esta información está basada en lasobservaciones clínicas y ra7onamiento clínico desde la evaluación y valoración de los

daños que los niños con PC típicamente presentan. El conocimiento de los daños del niño basados en investi)ación y observaciones clínicas ayudan al terapeuta a formular teorías de por qu un niño se desarrolla y se muevede la forma en que lo %ace.

Conociendo o teori7ando lo que son los daños puede no dar la ima)en total del porqu la función de los niños es de la forma en que ellos la %acen. Ha %abido un recientecambio en la literatura de la terapia desde evaluar y tratar los daños, las limitacionesfuncionales, discapacidades, y limitaciones sociales, y tratando de ver las interrelaciones deesos niveles de disfunción de movimiento para un resultado funcional. =adie estáconvencido de que siempre %ay una relación directa y lineal entre los daños, limitacionesfuncionales, y discapacidades &Tette, 0113*. in embar)o, la relación de los daños, aquellos

de los que nosotros estamos advertidos y aquellos que no sabemos como evaluar, a menudoresultan en resultados funcionales predecibles. odavía, los terapeutas no siemprecomprenden totalmente todos los daños y cómo ellos afectan a cada uno.

En el modelo de discapacidad de =C+ &y otros modelos de discapacidad*, unacate)oría que podría ayudar a reducir la brec%a entre los daños y las limitacionesfuncionales no está descrita. arios clínicos que usan modelos de discapacidad %an tratadode 6untar esta brec%a, nombrando la cate)oría se);n sus necesidades, daños compuestos,daños multisistmicos, y en este te"to estrate)ias de movimiento y postura típica. !acate)oría es usada para edscribir un resultado que es presumido para ser causado por dañosen varios sistemas que 6untos afectan el resultado funcional, por lo tanto causando

limitaciones funcionales.

+uc%os terapeutas pediátricos encuentran que %ay bastantes formas predecibles quelos niños con PC desarrollan y aprenden el movimiento. Ellos pueden predecir como elniño es probable que se mueva y que funciones son probables que se edsarrollen basadas enesas posturas y estrate)ias de movimientos. Por e6emplo, considerar el problema de la faltade control de la cabe7a. Esto no es un daño denido a que esto puede ser causado por unacombinación de daños en más de un sistema. Esto tambin no es una limitación funcionaldebido a una ra7ón funcional porque teniendo el control de la cabe7a no %a sido a;nidentificado. odavía, la falta de control de la cabe7a es un problema comun en eldesarrollo para los niños con PC, afectando muc%as funciones y conduciendo a muc%as

discapacidades y limitaciones sociales. !a si)uiente lista puede ayudar a fi6ar las causas yefectos de la falta de control de cabe7a en un niño. &ecuerde que una falta en el control decabe7a puede ser causado por diferentes daños en diferentes niños*.


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Posibles daños1 Balta la %abilidad para usar y )raduar los fle"ores y e"tensores 6untos parala cocontracción como sea necesario4 falta la %abilidad para sostener cualquier )rupomuscular para más de varios se)undos a un tiempo4 los o6os no traba6an 6utnos losuficientemente bien para dar un feedbac@ visual e"acto sobre la posición de la cabe7a en elespacio4 los e"tensores cervicales superiores están tensos y no permiten ran)o %acia la

posición de %undir el mentón &c%in tuc@*.Postura . estrate&ias de mo*imiento1 !a cabe7a es a menudo mantenida o de6ada caer%acia tras en e"tensión de cabe7a &cabe7a en e"tensión de la columna cervical* con los o6osmirando al cielo con respecto a la postura en la cual el niño es colocado. El niño no puedeusar la rotación cervical o el mentón %acia atrás para visualmente e"plorar el medioambiente. !os fle"ores cervicales, principalmente los infra%ioideos, están sobre elon)adosen esta postura constante de la cabe7a, y los sistema %ioideo y larín)eo no están bienestabili7ados posteriormente. Esto interfiere con la vocali7ación y el comer. En otras palabras, al niño le falta control de cabe7a.

Limitaciones (uncionales1 El niño no puede comer alimentos sólidos con te"tura o beberlíquidos )ruesos. El niño no puede vocali7ar muc%os sonidos. El niño no puede visualmentelocali7ar la mayoría de los 6u)uetes en su miedo ambiente para iniciar a 6u)ar,

iscapacidades1 El niño está en una dieta limitada y está restrin)ido a que puede comer. Elniño no puede comunicar %ablando o vocali7ando. =o puede 6u)ar con 6u)uetes, leer, o usarla visión para comunicarse.

Limitaciones sociales1 !as personas no intentan comunicarse con ellos ni tratan deencontrar la forma de comprender lo que desean o necesitan. =o se le dan 6u)uetes para 6u)ar con ellos o libros para buscar en ellos y se presume que no se comprende lo que dicedebido a que no busca a las personas cuando ellos le %ablan.

!a cate)oría de la postura típica y estrate)ias de movimiento ayudan a cerrar la brec%a entre daños y limitaciones funcionales. Esto ayuda a proporcionar una comprensiónde cómo las limitaciones funcionales se desarrollan y como los daños se interelacionan.>ebido a esto, el terapeuta debería tener una me6or comprensión de la necesidad deidentificar los daños y predecir como esos daños pueden traba6ar 6untos para causar lasfuturas limitaciones funcionales y discapacidades.

$ños atrás &y probablemente frecuentemente %oy*, los terapeutas usaban estacate)oría de la postura típica y las estrate)ias de movimiento en su lista de problemas ensus re)istros. Esto fue y es com;n ver un problema en la lista que lu7ca como estoJ

• Balta de control de cabe7a• Balta de control postural en sedente• =o puede vocali7ar, más que un sonido de Fa%%G• =o usa su bra7o derec%o para 6u)ar


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Pero un problema en la lista como este no le dice al terapeuta por qu el niño no puede%acer aquellas cosas. El modelo de discapacidad ayuda a los terapeutas a anali7ar las causasde los problemas para que los resultados del tratamientos sean más específicos eindividuali7ados. $nali7ando las causas de la postura individual del niño y las estrate)ias

de movimiento es el rol del terapeuta y %ace al terapeuta una parte necesaria del tratamientodel niño. Cualquiera puede ver que el niño no usa su bra7o derec%o para 6u)ar, esto no le daal terapeuta una idea de lo que pasa con el niñoV !o que el terapeuta %ace y nadie más estaentrenado para entender es por qu el niño no usa el bra7o para 6u)ar &daños y sus efectosen uno y otro*, y las limitaciones funcionales y discapacidades que serán probablemente elresultado de que el niño lle)ue a mayor y no %aya usado su bra7o derec%o para 6u)arcuando l tenía 2 meses de edad.

Cada capítulo e"aminará la interrelación de muc%os de los daños sospec%ados que sontípicos en los niños con PC y predicen los resultados del movimiento, en una limitaciónfuncional y el nivel de discapacidad en niños que no reciben intervención.

!strate&ias 3enerales de Tratamiento

El tratamiento implica un plan or)ani7ado para intervenir con los daños del niño,limitaciones funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales para enseñar una nuevafunción. Esto es donde el terapeuta debe evaluar el potencial del niño para alcan7ar una%abilidad que sin tratamiento probablemente no se desarrollará por si misma. 8na forma enque el terapeuta puede evaluar esta situación es identificar los daños, para ra7onar comoellos se influencian uno con el otro para limitar la %abilidad para desarrollar una %abilidad,y decidir si el tratamiento puede cambiarlos lo suficiente para ayudar al niño a desarrollar la%abilidad. El terapeuta identifica las limitaciones funcionales, yo sociales, identifica los

daños que contribuyen a esas limitaciones4 y planea estrate)ias para intervenir.

8na sección de cada capítulo subsecuente proporcionará al)unas ideas básicas para procesar y definir estrate)ias de tratamiento para intervenir con los daños típicamente vistosen los niños con PC. Ellos se)uramente no son la ;nica forma para pensar y tratar a losniños. !os terapeutas deben desarrollar planes y estrate)ias que se a6usten a su propia personalidad, fuer7as, medio ambiente de traba6o, y )rado de apoyo desde los otrosmiembros del equipo. Esas su)erencias deberían dar a los terapeutas un comien7o en eldesarrollo de sus propias ideas de tratamiento.


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CAPITULO TRES

Niños Con Hipotonía

Fisiopatología

En muchos niños con signos de un posible daño motor, la hipotonía se presenta por lo menos transitoriamente (Walsh, 1992). Esto es quizs porque el tono posturalnormal requiere un !uncionamiento normal de todo el sistema ner"ioso (#enichel,19$2). Este periodo puede durar días o años. %tros signos positi"os de dis!unci&n del' a menudo surgen e"entualmente. %casionalmente los niños con * persisten conhipotonía como principal clasi!icaci&n. %tra posibilidad es que el niño puede ser mstarde diagnosticado con un desorden gen+tico u otro síndrome, para lo cual la hipotoníaes la principal característica, ms que tener *.

os niños con hipotonía que persisten ms all de la temprana in!ancia puedentener un compromiso de las "ías cerebelosas, con un sistema "entricular dilatado, "istoen neuroimageología (-uban & e"iton, 199). a lesi&n es menudo desconocida./lgunos niños con hipotonía pueden tener resultados neuromusculares anormales en el!uturo (0arlet & *iper, 199). os que desarrollan * pueden mostrar signos de ataia,atetosis, o espasticidad, cuando ellos maduran 3 crecen. 'in embargo, puedencon"ertirse en meses o incluso años en hipot&nicos.

45u+ es hipotonía6 /sombrosamente, es di!ícil encontrar una de!inici&n en la

literatura. Hipotonía generalmente se describe como la !orma en que un m7sculo omiembro se siente cundo es palpado. 'hum8a3oo: 3 Woollacott (19$;) la de!inieroncomo una disminuci&n segmentaria de la ecitabilidad del pool motoneuronal 3

patología de los re!leo8n, una poblaci&n ms homog+nea para estudiar, que los niños con *. Estudiostamni+n han sido realizados con distro!ias musculares. ?arios daños distintos a lahipotonía (de!inidos por 'hum8a3oo: 3 Woollacott, 19$;), han sido identi!icados en

esos estudio. *or e


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os niños con síndromes, tales como *raderWilli, hidroce!alia 3 'índrome de>o8n pueden mostrar muchas características descritas en +ste capítulo. / menudo,in!ormaci&n ms de!initi"a acerca de los daños del mo"imiento son conocidas, tanto

como la !isiopatología del ', en esos síndromes. iños con * hipot&nica, comoaquellos con todas las clasi!icaciones de *, son di!íciles de estudiar debido a que ellosdon di!erentes uno del otro. 'in embargo, las obser"aciones clínicas de niños con *hipot&nica re"elan clínicamente "arios daños comunes que conducen a resultados delmo"imiento predecibles.

Daños En Parálisis Cerebral Hipotni!a

Sistema Neuromuscular

Posible tono re"le#o anor$al

*uede estar disminuida la ecitabilidad del pool motoneuronal segmentario(como la de!ine 'hum8a3oo: 3 Woollacott, 19$;) o puede que no ha3a e"idencia dela acti"idad t&nica disminuida (?an der Aeche B ?an Ci


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Sinergias li$ita&as %tili)a&as para pro&%!ir post%ra * $o'i$iento

Ceneralmente, el niño con hipotonía est limitado en las sinergias combinadas para producir mo"imiento 3 postura. *or lo tanto, los mo"imientos del niño son pobresen "ariedad. línicamente, los niños con hipotonía pura, utilizan patrones demo"imientos que los capacitan para usar una amplia base de apo3o con un bao8n muestran que la organizaci&n

bsica de las sinergias musculares es similar a la de los niños sin daños neurol&gicos(>a"is B -elso, 19$2@ 'hum8a3oo: B Woollacott, 19$;). %tros estudios de niñoscon 'índrome de >o8n que utilizan mo"imientos balísticos tambi+n muestran el uso de

las sinergias correctas (/lmeida, orcos, B atash, 199). *uede que estos estudios

#ig. . Esta podría ser una eplicaci&n de la!alta de control de graduaci&n en niños conhipotonía. Ellos parecen acti"ar el agonista en

contracciones insostenidas con un poco deinacti"idad del antagonista. a copa golpea!uertemente la mesa cuando +sta es colocada. Elniño tambi+n rpidamente "a a la rangos !inalesde etensi&n del codo para utilizar la estabilidadligamentosa en "ez del control musculargraduado para tratar de controlar el mo"imiento.


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hagan que los terapeutas busquen otros daños primarios, en "ez de sinergias muscularescomo daño primario en algunos niños con hipotonía.

'in embargo, eiste e"idencia que en di!erentes tipos de lesiones, incluso en

aquellas que parecen ser de origen ms peri!+rico que centrales, los m7sculos posturalesresponden "ol"i+ndose d+biles 3 ms dinmicos 3 los m7sculos !sicos responden consobreacti"idad 3 con un acortamiento adaptado (Handa, 19$I). 'i es así en la parlisiscerebral, así como en muchas otras !isiopatologías, eiste la posibilidad que algunassinergias musculares serían di!íciles de acti"ar si alguno de los m7sculos en la sinergiaestu"ieran mu3 tensos o d+biles para responder. Esto se debería considerar como dañosecundario, la incapacidad de acti"ar las sinergias musculares no se debe a la lesi&n quelimita la organizaci&n de sinergias directamente, sino a la inclinaci&n de la lesi&n dealgunos m7sculos a "ol"erse d+biles 3 algunos a acortarse. 'i se restaura la longitud delos m7sculos con acortamiento adaptable 3 los m7sculos posturales d+biles son!ortalecidos, el niño ser capaz de aprender a utilizar ms sinergias !uncionales.

as sinergias utilizadas por niños con hipotonía son mu3 predecibles, a pesar dela "ariedad de lesiones entre ellos. Estos niños tienen en com7n las di!icultades deutilizar los m7sculos posturales para iniciar 3 mantener un trabaebido a que su desarrollo es, a menudo predecible, especialmente las sinergias de postura 3 mo"imiento que tienden a utilizar,las sinergias sern abarcadas con ms precisi&n en la secci&n de postura 3 estrategias demo"imientos.

Sistemas Sensorial/Perceptivo

El niño con hipotonía puede tener daños primarios 3 secundarios en la "isi&n oen el uso de la "isi&n. os daños primarios pueden incluir estrabismo, p+rdida delcampo "isual 3 errores re!ractarios. os daños "isuales corticales tambi+n son posiblescon daño a las muchas reas del ' que procesan, guían e interpretan la in!ormaci&n"isual. os daños secundarios, que pueden ser mu3 de"astadores, casi siempre inclu3en

el uso de los o


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%bser"aciones clínicas indican que niños con * hipot&nica no utilizan,normalmente, in!ormaci&n desde los sistemas propiocepti"o 3 tctil. / menos que est+n

"isualmente a!inados el tacto o la presi&n articular desde los pocos mo"imientoscorporales que realizan o desde ob


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os niños con hipotonía tienen una escasa habilidad para generar !uerzasinternas para resistir la gra"edad 3 otras !uerzas eternas. 'us contracciones muscularesson poco !recuentes 3 no sostenidas. o es poco com7n que niños a!ectados en !ormamoderada a se"era, pasen meses o inclusos años acostados, usualmente en posici&n

supina. /dems sus posiciones iniciales de etremidades con amplia base 3 un troncoinacti"o entregan una posici&n de partida pobre para generar !uerzas que conlle"an a lamoldura apropiada de los huesos.

En la columna 3 parrilla costal, a menudo, suceden cambios pro!undos quetienen el potencial de a!ectar &rganos internos importantes. /nomalías notorias sedesarrollan en la cur"atura de la columna 3 en la estructura de la parrilla costal debido atensiones musculares anormales 3Go !alta de acti"idad muscular en todos los lados deltronco, la in!luencia de la gra"edad, la pro!undidad 3 el patr&n de respiraci&n, así comotambi+n !actores nutricionales 3 gen+ticos. os niños con hipotonía tienden a retener 3aumentar la ci!osis in!antil de toda la columna, ecepto para el rea cer"ical en la que

algunos pueden ele"ar 3 mantener sus cabezas erguidas. Esta ci!osis tambi+n se obser"aen niños a!ectados mu3 sua"emente, aunque en un ni"el mucho menor. a ca


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os otros cambios &seos comunes "istos en niños con hipotonía son en lasarticulaciones de los hombros 3 caderas. Estos son daños secundarios porque sedesarrollan con el tiempo. Eiste la posibilidad de que en la cadera el acetbulo pueda

permanecer super!icial con la cabeza !emoral aplanada, debido al tardío e insu!iciente peso cargado. Esto puede resultar en una subluaci&n 3 luaci&n. /unque los estudiosde niños con hipotonía no apuntan especí!icamente a niños con * hipot&nica, estos

problemas son citados (>iamond, 3nne, B 'igman 19$1@ 'hea, 199K). línicamente,una gran cantidad de niños con hipotonía 3 atetosis subluan sus hombros, usualmentein!erior o anteriormente. Esto puede ser debido a laitud de los ligamentos 3Go de lacpsula o debido a posiciones prolongadas. as caderas 3 los hombros tienen la

posibilidad de subluarseGluarse anteriormente cuando la etremidad es abducida 3rotada eternamente, entonces es presionada distalmente contra la super!icie(usualmente en supino) mientras la cabeza 3 tronco estn etendidos. Esto seríacombinado si los ligamentos tambi+n estu"ieran laos.

#ig. .Db /l estar parada esta niña de 1Dmeses muestra una le"e ci!osis en su

columna torcica 3 lumbar. Ella intentautilizar etensi&n cer"ical para poder pararse derecha, pero es ine!ecti"o debidoa la distancia de la columna cer"ical desdelas caderas 3 el centro de masa, 3 debido ala !alta de etensi&n en todo el tronco 3etremidades in!eriores necesarias para

pararse.

#ig. .I Este niño de años desarroll& por muchos años con hipotonía se"era, 3antes tambi+n mostr& mo"imientosatetoides. uando comenz& a utilizaretensi&n asim+trica en supino para

empu


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os niños con * hipot&nica desarrollan, a menudo, ms tensiones en gruposmusculares, las que son típicas en posiciones acortadas desde el nacimiento. Esto se

podría considerar un daño secundario porque se agra"a con el tiempo. os m7sculosque generalmente permanecen cortos en el tiempo son los m7sculos super!iciales,

m7sculos biarticulares, 3 m7sculos que son considerados !sicos a medida que seoponen a los ms posturales en sus !unciones destinadas. Estos m7sculos pueden tratarde substituir otros m7sculos posturales cuando los m7sculos posturales estnincapacitados para !uncionar contra la gra"edad. /lgunos e


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niños con 'índrome de >o8n una de!iciencia de aminocido parece ser, por lo menos parcialmente, el responsable por el retaso de la realizaci&n de mo"imiento (>a"is B-elso, 19$2). 'in embargo, estos niños generalmente, son capaces de generar !uerzas decontracciones su!icientes e incluso ecesi"as cuando se les da el tiempo necesario,

lle"ando a la conclusi&n que la !uerza normal es posible para ellos (ole, /bbs, BFurner, 19$$).

El niño con hipotonía generalmente aprende temprano que puede usar la posici&n de mima captaci&n de las articulaciones para estabilizarlas para sustituirlas por posiciones de mantenimiento o por posiciones articulares de media etensi&n,utilizando la acti"idad muscular. as posiciones de mima coaptaci&n de lasarticulaciones son biomecnicamente estables porque en estas posiciones las super!iciesde las articulaciones estn ms congruentes. Esta estabilidad esquel+tica se utiliza parasustituir por el control muscular 3 !uerza, por ello, la pre"enci&n del desarrollo de!uerza es mediante completos rangos de mo"imiento articular. os niños con hipotonía

tampoco desarrollan !recuentemente la !uerza un muchos grupos musculares porqueadoptan posiciones con una amplia base de sustentaci&n. Estas posiciones sit7an amuchos grupos musculares en una pobre relaci&n tensi&n!uerza para la acti"aci&n 3utilizaci&n de la estabilidad postural o mo"imientos segmentados del cuerpo.

Sistema Respiratorio

os niños con parlisis cerebral hipot&nica presentan, usualmente, unarespiraci&n super!icial, con patrones de respiraci&n abdominal. Ceneralmente sus

parrillas costales presentan un aplanamiento anterior 3 posterior con costillas

sobresalientes lateralmente a ni"el costal in!erior al inspirar. a ca


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Post%ra Típi!a * Estrategias &e +o'i$iento

Cabeza Cuello !en"ua #$os

El niño con hipotonía, generalmente s&lo puede generar descargas !sicas deacti"idad muscular para le"antar la cabeza. Esto es "lido para todas las posiciones, 3asea al suebido a esto, si es posible, el niño compensa con laintegridad musculoesquel+tica, para substituirlo por mo"imientos sostenidos graduados.

Esto quiere decir que el niño utilizar la etensi&n ligamentosa, muscular 3 capsular

#ig. .$a Esta niña de 1K días muestra un patr&n normal de respiraci&n abdominal.'u ca


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para controlar 3 limitar el mo"imiento, adems de aproimar los segmentos corporalescontra sí para limitar el mo"imiento. /dems, el niño puede mostrar un alto umbral para

percibir la in!ormaci&n somatosensorial, haciendo que la retroalimentaci&n de lagraduaci&n del mo"imiento sea di!ícil de regular.

En la columna cer"ical, el niño con hipotonía le"anta la cabeza con etensi&n,un mo"imiento que realiza cualquier niño la primera "ez que le"anta la cabeza. *ero, en"ez de mantenerla, incluso bre"emente, la cabeza cae, 3a sea hacia delante o atrs. 'icae hacia delante contra la super!icie, desde d&nde la le"ant& la primera "ez el niño no

puede aprender nada nue"o "isual o posturalmente. 'in embargo, si cae hacia atrs conel occipucio contra la columna torcica superior, el niño puede "er algo 3 mantiene sucabeza hacia arriba. Esto !unciona especialmente bien en un in!ante con hipotonía quetrata de aprender a controlar la cabeza debido a que la cabeza es relati"amente grandeen comparaci&n con el cuerpo 3 a la columna torcica ms cur"a. a cabeza del niño

puede descansar contra la columna sin caer ms hacia atrs. / menudo el niño aprende

que la ele"aci&n del hombro (una posici&n del comple


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• #i


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#uncionalmente, el niño con hipotonía tiene limitaciones que probablementeresultan de los deterioros primarios 3 secundarios. *robablemente, el niño no es capazde eplorarse a sí mismo "isualmente, o al medio ambiente, o a otras personas en todoslos campos de la "isi&n. a percepci&n de pro!undidad, probablemente, se "ercomprometida debido a que su desarrollo pasa en con"ergencia de los o


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os niños con parlisis cerebral hipot&nica comienzan su control postural 3mo"imientos con algunas de las mismas posiciones que los niños que se desarrollannormalmente. Esto inclu3e una columna toracolumbar cur"a, ca


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En un desarrollo normal, parece haber una !uerte relaci&n entre la etensi&n"ertebral acti"a 3 la trans!erencia de peso de las etremidades superiores. uando lacabeza se le"anta 3 se mantiene en contra de la gra"edad 3 se mue"e de lado a lado, lamo"ilidad de la etensi&n "ertebral aumenta. uego, cuando los brazos se apo3anacti"amente sobre la super!icie, a3uda a la ele"aci&n del t&ra (/leander et al., 199@0l3, 199). En los niños con hipotonía, una parte o todo el desarrollo no es logrado. Enconsecuencia, la columna torcica tiende a permanecer cur"a 3 los brazos relati"amenteinacti"os permanecen en etensi&n del hombro (glenohumeral) 3 en rotaci&n interna,usualmente con abducci&n. Fodo el compleebido a que puede queno se controlen los mo"imientos laterales del tronco desde esta posici&n de la cabeza 3etremidades superiores, la ca


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uando el niño es ubicado o mantenido en la posici&n sedente apo3ado, utilizalo que el ha aprendido sobre controlar o no su cabeza contra la gra"edad. /unque esto

puede desarrollar mo"ilidad en la columna cer"ical in!erior 3Go superior, la columnatorcica se mantiene inacti"a. /l estar sentado la columna torcica sucumbe a los

e!ectos de la gra"edad 3 su inclinaciones iniciales hacia la !lei&n (encur"amiento).>ebido a que la ca


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En un niño menos a!ectado, se pueden obser"ar muchas de estas posiciones, pero en menor grado. *uede haber alguna habilidad para le"antar la cabeza 3 mantenerla

erecta con control neuromuscular, pero ha3 incapacidad para sostenerla por largotiempo, de manera que, e"entualmente, descansa sobre la columna. Fambi+n debe haberuna capacidad de desarrollar la acti"idad comple


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uego, el sistema respiratorio del niño est comprometido, el no ha desarrolladola mo"ilidad de la ca


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=magine una gran cantidad de incapacidades. Jn niño de 2 años de edadse"eramente a!ectado, que no puede le"antar o mantener su cabeza en alto,

probablemente tendr una columna torcica mu3 ci!&tica, con los etensores "ertebralessobreelongados, brazos que pueden sostener mu3 poco peso 3 una cae otra manera, ella debe utilizar sus brazos paraa3udar a apo3ar su tronco en posturas antigra"itacionales. Ella tiene una respiraci&nabdominal con algunas ele"aciones laterales de las costillas distalmente. Ella puededecir !rases cortas, con un "ocabulario limitado 3 utilizando una "oz sua"e, susurrando.'us incapacidades pueden incluir la incapacidad de poder caminar independientemente,escribir lo su!icientemente rpido para realizar sus tareas escolares, utilizar una cuchara

para comer, o para comunicarse con otras personas quienes no le sean !amiliares.

Jn niño de 1D años de edad con un le"e daño muestra un adelantamiento en la posici&n de la cabeza con etensi&n ce!lica, una le"e !lei&n de columna con una pequeña ele"aci&n del comple


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muscular, especialmente con los m7sculos posturales 3 la pobre habilidad de utilizar lacocontracci&n. El deterioro secundario que resulta puede ser la p+rdida del desarrollo de!uerza en los m7sculos in!eriores del tronco, sobreelongaci&n o tensi&n de los m7sculosdependiendo de la postura adoptada 3 de!ormidad &sea producto de una posici&n

constante del tronco in!erior.

a segunda posici&n que adoptan estos niños es una de etensi&n lumbarsuperior aguda (a7n cuando la columna torcica es ci!&tica, no es tan ci!&tica como en elniño que cur"a la columna completa). Esta posici&n se obser"a usualmente cuando losniños estn en prono o de pie. ue"amente, parece ser un tema del sistema biomecnico(musculoesquel+tico). /l adoptar pasi"amente la etensi&n lumbar superior, el niño daestabilidad mecnica a +sa rea de la columna, a menudo a epensas de no mo"er todoel tronco in!erior. El niño lo compensa, de pre!erencia, con mo"imientos de cabeza 3cuerpo superior o de las caderas. Esto demanda mucha energía, como ser descrito msadelante.

#ig. .2K Esta niña de 1D meses intentamantenerse sentada por sí sola. aetensi&n de su tronco, así como la desus hombros 3 codos no e


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45u+ niño adopta qu+ posici&n6 /unque nunca es seguro, la ma3oría de losniños usan poca acti"idad en el rea de tronco superior para controlar el mo"imiento,

pero en "ez de caer por la gra"edad, simplemente contin7an la !lei&n en el realumbar. Ellos tienden a ser niños con complicaciones ms se"eras de sus sistemas

neuromusculares, aquellos que no pueden iniciar o sostener la acti"idad muscular lama3oría del tiempo. a etensi&n lumbar superior es "ista, usualmente, en niños quehan sido capaces de utilizar al menos la etensi&n cer"ical, a "eces con una habilidad deutilizar alguna aducci&n escapular para a3udar la etensi&n menor en la columnatorcica. 'in embargo, ellos no controlan con los etensores 3 !leores posturales

pro!undos en todo el cuerpo 3 no usan bien la !lei&n en el tronco in!erior. Estos niñosutilizan, pre!erentemente una !lei&n !uerte en las caderas para tratar de sustituir laestabilidad del tronco in!erior con los m7sculos abdominales. a !uerte !lei&n decadera, así como tambi+n la contenci&n de la respiraci&n 3 tensi&n en el dia!ragma (elque se une a la columna lumbar) puede ser que a3ude al niño a adoptar esta posici&n deetensi&n lumbar superior, resultando en una inclinaci&n p+l"ica anterior. o es etraño

que un niño que utilice esta posici&n lo haga s&lo en prono. a posici&n sentada en W 3de pie, luego descienden a un !lei&n lumbar cuando es una silla alta o en sedente desastre. En ninguna de estas posiciones los m7sculos !leores 3 etensores traba


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empu


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cansa !cilmente en paseos 3 no puede mantenerse en pie con un ni"el com7n demo"imiento típico para años. El cuando est sentado, no puede cortar con las ti


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Figura 3.22a. En prono, este niño tiene una ancha base de soporte, a causa de la abducción de los miembrossuperiores e interiores. La abducción de las extremidades evita los movimientos laterales y rotacionales del tronco,

aún incluso si el niño tiene la capacidad de producir estos movimientos.


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/lgunos de las ilustraciones pre"ias muestran "arias limitaciones !uncionalesque resultan del uso del cuerpo in!erior como una amplia base de sustentaci&nsolamente. >e nue"o, las limitaciones inclu3en la pobre habilidad de cambiar

posiciones 3 la pobre capacidad de usar las piernas para controlar los mo"imientosmientras el tronco mantiene estable el centro de masa. *or lo tanto, los niños conhipotonía a menudo no se mue"en mucho o utilizan mucha energía en los mo"imientosque son limitados en duraci&n 3 distancia que pueden realizar.

*o

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Bobath Berta - Postura Y Movimiento Del Niño Con Paralisis Cerebral