8/7/2019 BMJ Chem Warfare

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BMJ LONDON, SATURDAY 2 5 MARCH 1 9 8 9C h e m i c a l weaponsE a s y t o m a k e , h a r d t o d e s t r o yC h e m i c a l w e a p o n s d e s t r o y m e n , w o m e n , a n d c h i l d r e ni n d i s c r i m i n a t e l y b u t l e a v e b u i l d i n g s a n d e q u i p m e n t i n t a c t ,a n d t h e a s p h y x i a , p a r a l y s i s , a n d s k i n b l i s t e r i n g t h a t t h e y c a u s ea r e p e r c e i v e d a s m o r e t e r r i b l e t h a n s h r a p n e l o r b u l l e tw o u n d s . ' T h e U n i t e d N a t i o n s c o n f e r e n c e o n d i s a r m a m e n th a s b e e n c o n s i d e r i n g w a y s t o c o n t r o l t h e m f o r a d e c a d e . 2D e s p i t e t h i s d i p l o m a t i c a c t i v i t y a t l e a s t 3 0 c o u n t r i e s now h a v es t o c k p i l e s o f c h e m i c a l w e a p o n s , 3 t h e U n i t e d S t a t e s i s p r o -d u c i n g t h e m a g a i n a f t e r a n i n t e r v a l o f 2 0 y e a r s , 4 a n d t h e r e i sc l e a r e v i d e n c e o f t h e i r u s e a g a i n s t m i l i t a r y a n d c i v i l i a n t a r g e t si n t h e M i d d l e E a s t . 3 5A g e n t s o f c h e m i c a l w a r f a r e p r o d u c e t h e i r e f f e c t s b y e i t h e rl o c a l o r s y s t e m i c a c t i o n . L o c a l i r r i t a n t s s u c h a s t h e v e s i c a n tm u s t a r d g a s e s a c t p r i n c i p a l l y o n t h e s k i n a n d m u c o u sm e m b r a n e s , 6 7 a n d c h l o r i n e a n d p h o s g e n e c a u s e a l o c a lp n e u m o n i t i s a f t e r t h e i r i n h a l a t i o n . T e a r g a s a n d o t h e r i r r i t a n tb u t f a i r l y n o n - t o x i c " h a r r a s s i n g " a g e n t s s t i m u l a t e a f f e r e n tn e r v e f i b r e s i n t h e c o n j u n c t i v a a n d r e s p i r a t o r y t r a c t a n d h a v eb e e n w i d e l y u s e d t o q u e l l c i v i l u n r e s t . 8 T h e y t o o a r e c h e m i c a lw e a p o n s u n d e r t h e t e r m s o f t h e G e n e v a P r o t o c o l , a n d t h e i rf i r s t u s e w o u l d b e p r o h i b i t e d i n w a r . H y d r o g e n c y a n i d ea n d t h e o r g a n o p h o s p h o r u s n e r v e a g e n t s r e q u i r e s y s t e m i ca b s o r p t i o n t o p r o d u c e t h e i r t o x i c e f f e c t s . ' T h e n e r v e a g e n t sa r e d e p l o y e d a s v o l a t i l e l i q u i d s o r d i s p e r s e d d r o p l e t s a n d a r el e t h a l i n m i l l i g r a m a m o u n t s . T h e y u n d e r g o r a p i d a b s o r p t i o nt h r o u g h t h e s k i n a n d l u n g s , a n d t h e n f o r m c o m p l e x e s w i t ha c e t y l c h o l i n e s t e r a s e - t h e r e b y i n h i b i t i n g t h e e n z y m a t i cd e s t r u c t i o n o f a c e t y l c h o l i n e . ' 0 U n c h e c k e d s t i m u l a t i o n o fm u s c a r i n i c r e c e p t o r s c a u s e s m i o s i s , i n c o n t i n e n c e , h y p e r -s e c r e t i o n , b r o n c h o s p a s m , a n d b r a d y c a r d i a . E x c e s s i v e a c e t y l -c h o l i n e a t n i c o t i n i c r e c e p t o r s r e s u l t s i n m u s c l e t w i t c h i n gf o l l o w e d b y p r o f o u n d w e a k n e s s . I n t h e c e n t r a l n e r v o u ss y s t e m i n i t i a l r e s t l e s s n e s s i s f o l l o w e d b y m e d u l l a r y p a r a l y s i sa n d d e a t h . M o d e r n a g e n t s a r e c o l o u r l e s s a n d o d o u r l e s s a n dmay b e d e t e c t e d o n l y w i t h c o m p l e x i n s t r u m e n t s . " I 1 2B o t h p h y s i c a l a n d p h a r m a c o l o g i c a l f o r m s o f p r o t e c t i o na g a i n s t c h e m i c a l w e a p o n s h a v e b e e n d e v e l o p e d . O v e r a l l smade o f f a b r i c i m p e r m e a b l e t o v a p o u r - w o v e n a c t i v a t e dc h a r c o a l o r r u b b e r - p r o v i d e s o m e p r o t e c t i o n b u t g r e a t l y l i m i tp h y s i c a l a c t i v i t y . 3 P e n e t r a n t s h a v e , h o w e v e r , b e e n d e v e l o p e dt o r e n d e r s u c h c l o t h i n g i n e f f e c t i v e . 3 G a s m a s k s a r e d e s i g n e d t of i l t e r p a r t i c u l a t e p o i s o n s a n d a d s o r b o r d e c o m p o s e n o n -p a r t i c u l a t e t o x i n s , b u t t h e i r e f f i c a c y d e p e n d s o n a g o o d s e a lw i t h t h e f a c e , w h i c h i s d i f f i c u l t t o a c h i e v e . ' 4 M o r e o v e r , " m a s kb r e a k e r s " ( s u c h a s p e r f l u o r i s o b u t e n e 3 ) h av e b e e n d e v e l o p e d ,

w h i c h s a t u r a t e t h e c h a r c o a l f i l t e r s a n d p e r m i t t h e t o x i n s f r e ep a s s a g e .T h e e f f e c t s o f t h e o r g a n o p h o s p h o r u s n e r v e a g e n t s o na c e t y l c h o l i n e s t e r a s e may s o m e t i m e s b e r e v e r s e d b y " r e -a c t i v a t o r s . " ' S " T h e s e a r e o x i m e s t h a t d i s p l a c e t h e t o x i n f r o mt h e e n z y m e i f g i v e n b e f o r e a n i r r e v e r s i b l e r e a c t i o n h a so c c u r r e d . T h e B r i t i s h Army a p p a r e n t l y r e l i e s o n p r a l i d o x i m e ,t h o u g h t h i s i s i n e f f e c t i v e a g a i n s t t h e n e r v e a g e n t S o m a n . ' 6 7T h e m u s c a r i n i c e f f e c t s o f a c e t y l c h o l i n e may b e c o u n t e r e db y a t r o p i n e , a l t h o u g h e n o r m o u s d o s e s may b e n e e d e d .P r o p h y l a c t i c d o s i n g w i t h p y r i d o s t i g m i n e ( w h i c h r e v e r s i b l yi n a c t i v a t e s a c e t y l c h o l i n e s t e r a s e a n d p r e v e n t s t h e i r r e v e r s i b l ee f f e c t s o f o r g a n o p h o s p h o r u s n e r v e a g e n t s ) h a s a l s o b e e ns u g g e s t e d . ' 5 1 8 D r o p l e t s o f n e r v e a g e n t s o r m u s t a r d s o n t h es k i n may b e a d s o r b e d b y a c t i v a t e d c h a r c o a l o r F u l l e r ' s e a r t h ,o x i d i s e d w i t h c h l o r a m i n e T o r a s l u r r y o f b l e a c h i n g p o w d e r ,o r h y d r o l y s e d b y a l k a l i n e d i e t h y l e n e t r i a m i n e . 1 3T h e m i l i t a r y s e e m s t o b e t h e m a i n b e n e f i c i a r y o f t h i sc o m p l e x t e c h n o l o g y . A t t e m p t s t o p r o t e c t c i v i l i a n s , who a r et h e m a i n t a r g e t s , s e e m f u t i l e . O l d e r r e a d e r s may r e c a l l w i t hs o m e a f f e c t i o n t h e g a s m a s k s w i t h w h i c h t h e y w e r e i s s u e dd u r i n g t h e s e c on d w o r l d w a r , b u t t h e s e w o u l d o f f e r l i t t l ep r o t e c t i o n a g a i n s t m o d e r n a g e n t s . An d c i v i l i a n s w i l l d e r i v el i t t l e c o m f o r t f r o m s u g g e s t i o n s t h a t t h ey b r e a t he t h r o u g h w e th a n d k e r c h i e f s , ' 0 w r a p t h e m s e l v e s i n p l a s t i c s h e e t s , ' 9 o r d u s tc o n t a m i n a t e d s k i n w i t h f l o u r . ' 9T h e 1 9 2 5 G e n e v a P r o t o c o l p r o h i b i t s u s i n g c h e m i c a lw e a p o n s b u t n o t p o s s e s s i n g t h e m . 2 I t d e p e n d s t h e r e f o r e o nt h e i m p l i c i t t h r e a t o f r e t a l i a t i o n i n k i n d t o s e c u r e c o m p l i a n c e .A n y s c h e m e f o r f u r t h e r c o n t r o l h a s t o t a c k l e n o t o n l y t h e i s s u eo f d e s t r o y i n g e x i s t i n g s t o c k p i l e s a n d m a n u f a c t u r i n g p l a n t sb u t a l s o o f v e r i f i c a t i o n . 2 2 0 T h e d e s t r u c t i o n o f e x i s t i n g c h e m i c a lw e a p o n s w o u l d r e q u i r e c o n v e r t i n g s e v e r a l h u n d r e d t h o u s a n dt o n n e s 2 ' 2 2 o f v e r y t o x i c c h e m i c a l s t o h a r m l e s s d e r i v a t i v e sw o r l d w i d e . D i s m a n t l i n g p r o d u c t i o n p l a n t s w o u l d b e p o t e n -t i a l l y h a z a r d o u s t o w o r k e r s , s l o w t o a c c o m p l i s h , a n d t r e -m e n d o u s l y e x p e n s i v e . 2 3 2 5 A c c u r a t e v e r i f i c a t i o n i s c o n f o u n d e db y t h e f a c t t h a t t h e m a n u f a c t u r e o f m a n y c h e m i c a l w e a p o n si s t e c h n i c a l l y u n d e m a n d i n g . 2 6 S o m e may b e made b y t h em o s t r u d i m e n t a r y c h e m i c a l i n d u s t r y , a n d p r o d u c i n g o r g a n o -p h o s p h o r u s n e r v e a g e n t s i s o n l y o n e s t e p b e y o n d manu-f a c t u r i n g o r g a n o p h o s p h o r u s p e s t i c i d e s . F u r t h e r m o r e ,c h e m i c a l c o m p a n i e s i n t h e i r n o r m a l b u s i n e s s u s e t o x i ci n t e r m e d i a t e s t h a t may e a s i l y b e s u b v e r t e d f o r m i l i t a r yp u r p o s e s . 2 7

BMJ VOLUME 2 9 8 2 5 MARCH 1 9 8 9 7 6 7

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S t r a t e g i s t s a r g u e t h a t s i n c e W a r s a w P a c t f o r c e s a r e w e l le q u i p p e d w i t h c h e m i c a l w e a p o n s p o s s e s s i o n b y t h e N o r t hA t l a n t i c T r e a t y O r g a n is a t i o n p r o v i d es m u t u a l d e t e r r e n c e . 2 "W h i l e t h e p r o b l e m s o f v e r i f i c a t i o n r e m a i n u n so l v e d a n d t h em i l i t a r y s e e s a r o l e f o r c h e m i c a l w e a p o n s t h e r e s e e m s l i t t l er e a s o n f o r o p t i m i s m .

R E FERNERS e n i o r R e g i s t r a rM D RAWLINSP r o f e s s o r

W o l f s o n U n i t o f C l i n i c a l P h a r m a c o l o g y ,U n i v e r s i t y o f N e w c a s t l e u p o n T y n e ,N e w c a st l e u p o n T y n e NEI 7RUI H a b e r L I . 7 T h e p o i s o n o u s c l o u d . C h e m i c a l w a r f a r e i n t h e f i r s t w v o r l d w , v a r . O x f o r d : C l a r e n d o D n P r e s s ,

1 9 8 6 : 2 9 4 - 7 .2 R o b i n s o n J P . C h e m i c a l w a r f a r e a r m s c o n t r o l : a f r i a m e w a o r k f o r c o n s i d e n r n g p o l i c y a l i e r n a t i e s . L o n d o n :T a v l o r a n d F r a n c i s , 1 9 8 5 .3 R o b i n s o n J P . C h e m i c a l a n d b i o l o g i c a l w a r f a r e : d e v e l o p m e n t s i n 1 9 8 4 . I n : W o r l d a r m am e nt s a n dd i s a r m a m e n t . S t o c k h o l m I n t e r n a t i o n a l P e a c e R e s e a r c h I n s t i t u t e Y e a r b o o k 1 9 8 5 . L o n d o n : T ay lo ra n d F r a n c i s , 1 9 8 5 : 1 5 9 - 2 1 9 .

4 I n t e r n a t i o n a l I n s t i t u t e f o r S t r a t e g i c S t u d i c s . C h e m i c a l a n d b i o l o g i c a l w a r f a r e . I n : Th e m i l i t a r eb a l a t n c e 1 9 8 8 - 1 9 8 9 . L o n d o n : I n t e r n a t i o n a l I n s t i t u t e f o r S t r a t e g i c S t u d i e s , 1 9 8 8 : 2 4 2 - 9 .5 M a n d l H , F r e i l i n g e r G . F i r s t r e p o r t o n v i c t i m s o f c h e m i c a l w a r f a r e i n t h e G u l f - w a r t r e a t e d i nV i e n n a . A r c h B e l g e 1 9 8 4 ; S u p p l : 3 3 0 - 4 0 .

6 C o l a r d v n F , De K e v s e r H , R i n g o i r S , D c B e r s a q u e s J . C l i n i c a l o b s e r v a t i o n a n d t h e r a p y o f i n j u r i e sw i t h v e s i c a n t s . J T o x i c o l C l t i n E x p 1 9 8 6 ; 6 : 2 3 7 - 4 6 .7 R e q u e n a L , R e q u e n i a C , S a nc h ez M, c t a l . C h e m i c a l w a r f a r e . C u t a n e o u s l e s i o n s f r o m m u s t a r d g a s .] A 4 n A c a d D e r m a t o l 1 9 8 8 ; 1 9 : 5 2 9 - 3 6 .8 B e s w i c k F W ' . C h e m i c a l a g c n t s t i s e d i n r i o t c o n t r o l a n d w a r f a r e . I h u m a n T s s x i c o l 1 9 8 3 ; 2 : 2 4 7 - 5 6 .

9 B a l a n t y n e B . T o x i c o l o g y o f c y a n i d e s . I t n : B a l a n t y n e B , M a r r s I C , e d s . C l i n i c a l a n d e x p e r i m e n t a lt o x i I c o l o g y ' o fc v a n i d e s . B r i s t o l : W r i g h t . 1 9 3 7 : 4 1 - 1 2 6 .

1 0 G r o b 1 ) . A n t i c h o l i n e s t e r a s e i n t o x i c a t i o n i n m a n a n d i t s t r e a t m e n t . I n : E i c h l e r 0 , F a r a h A , e d s .H a n d b u c h d e r e x p e n i m e n t e l l e n P h a r m a k o l o g i e . V o l i 5 . B e r l i n : S p r i n g e r , 1 9 6 3 : 9 8 9 - 1 0 2 7 .1 1 A n o n v m o u s . l ) e t e c t o r s - i o n d r i f t s p e c t r o s c o p y s p o t s w a r g a s e s . C h e m i s t r y i n B r i t a i n 1 9 8 6 ; 2 2 :7 7 9 - 8 0 .1 2 A n o n y m o u s . I R l a s e r s f o r g a s d e f e n c e . C h e m i s t r y i n B r i t a i n 1 9 8 6 ; 2 2 : 9 3 4 .1 3 S t o c k h o l m I n t e r n a t i o n a l P e a c e R e s e a r c h I n s t i t u t e . 7 h e p r ob l em o f c h e m i c a l a n d b i o l o g i c a l w a r f a r e .V o l 2 . C h e mi c a l w e a p o n s t o d a y . S t o c k h o l m : A l m q v is t a n d W i k s e l l , 1 9 7 3 .1 4 P a l c a J . C h e m i c a l w a r f a r e . U n i t e d S t a t e s s t i l l i l l - p r e p a r e d . N a t u r e 1 9 8 6 ; 3 2 3 : 2 8 8 .1 5 S i d e l l F R . C l i n i c a l a s p e c t s o f i n t o x i c a t i o n b y c h o l i n e s t e r a s e i n h i b i t o r s . I n : S t o c k h o l m I n t e r n a t i o n a lP e a c e R e s e a r c h I t i s t i t u t e . M e d i c a l p r o t e c t i o n a g a i n s t c h e m i c a l - w a r f a r e a g e n t s . S t o c k h o l m :A l m r q s i s t a n d W i k s e l l , 1 9 7 6 : 2 2 - 3 5 .1 6 B r i g g s C J , S i m o n s K J. P e r s o n n e l p r o t e c t i o n a g a i n s t c h e m i c a l a g e n t s : d e v e l o p m e n t o f a n t i d o t a lt r e a t m e n t f o r o r g a n o p h o s p h o r u s p o i s o n i n g . A r c h B e l g e 1 9 8 4 ; S u p p l : 2 6 0 - 7 3 .1 7 De J o n g L P A , W o l r i n g G Z . S t e r e o s p e c i f i c r e a c t i v a t i o n b y s o m e H a g e d o r m - o x i m e s o f a c e t y l -c h o l i n e s t e r a s e s f r o m v a r i o u s s p e c i e s , i n c l u d i n g m a n , i n h i b i t e d b N y S o m a n . B i o c h e m P h a r m a c o l1 9 8 4 ; 3 3 : 1 1 1 9 - 2 5 .1 8 H a r r i s LW, S t i t c h e r DW, H e y l WC . T h e e f f e c t s o f p r e t r e a t m e n t s w i t h c a r b a m a t e s , a t r o p i n e a n dm e c a m y v l a m i n e o n s u r v i v a l a n d o n s o m a n- i n d u ce d a l t e r a t i o t i s i n r a t a n d r a b b i t b r a i n a c e t y l c h o l i n e .L z f e S c i 1 9 8 0 ; 2 6 : 1 8 8 5 - 9 1 .1 9 L a m b r e c h t F . T h e i m m e d i a t e d e c o n t a m i n a t i o n o f t he s k i n . A r c h B e l g e 1 9 8 4 ; S u p p l : 4 5 - 8 .

2 0 I nc h I L D . C h e m i c a l d i s a r m a m e n t . C h e m i s t r y i n B r i t a i n 1 9 8 3 ; 1 9 : 6 4 8 - 5 1 .2 1 R o b i n s o n J l ' . C h e m i c a l w a r f a r e c a p a b i l i t i e s o f t h e W a r s a w a n d N o r t h A t l a n t i c t r e a t y o r g a n i s a t i o n s :a n o v e r v i e w f r o m o p e n s o u r c e s . I n : S t o c k h o l m I n t e r n a t i o n a l P e a c e R e s e ar c h I n s t i t u t e . C h e m i c a lw z e a p o n s : d e s t r u c t i o n a n d c o n v e r s i o n . L o n d o n : T a yl o r a n d F r a n c i s , 1 9 8 0 : 9 - 5 6 .2 2 A n o n y m o u s . T h e t h r e a t o f c h e m i c a l w e a p o n s . N o t t i n g h a m : R u s s e l l C o m m i t t e e a g a i n s t C h e m i c a l

W e a p o n s , 1 9 8 2 .2 3 E m b e r L . A r m v p r o p o s e s b u r n i n g e x i s t i n g c h e m i c a l w e a p o n s o n - s i t e . C h e m i c a l a n d E n g i n e e r i n gN e w s 1 9 8 6 ; 6 4 : 2 4 - 5 .2 4 I l i k u l a k R . D e s t r u c t i o n o f US c h e m i c a l w e a p o n s p r o d u c t i o n a n d f i l l i n g f a c i l i t i e s . I n : S t o c k h o l mI n t e r n a t i o n a l P c a c e R e s e a r c h I n s t i t u t e . C h e m i c a l w e a p o n s : d e s t r u c t i o n a n d c o n v e r s i o n . L o n d o n :

T a v l o r a n d F r a n c i s , 1 9 8 0 : 5 7 - 6 6 .2 5 R o b e r t s R E . V e r i f i c a t i o n p r o b l e m s - m o n i t o r i n g o f c o n v e r s i o n a n d d e s t r u c t i o n o f c h e m i c a l - w a r f a r ea g e n t p l a n t . I n : S t o c k h o l m I n t e r n a t i o n a l P e a c e R e s e a r c h I n s t i t u t e . C h e m i c a l w e a p o n s : d e s t r u c t i o na n d c o n v e r s i o n . L o n d o n : T a y l o r a n d F r a n c i s , 1 9 8 0 : 1 2 9 - 3 8 .

2 6 B i n e n f e l d Z , V o j ' v o d i c V . C h em i ca l d i s a r ma m e nt a n d t h e T h i r d W o r l d . P r o b l e m s o f v e r i f i c a t i o na n d p r e v e n t i o n o f p r o l i f e r a t i o n . A r c h B e l g e 1 9 8 4 ; S u p p l : 3 7 2 - 6 .2 7 F l o w e r r e e C L . E l i m i n a t i o n o f c h e m i c a l w a r f a r e . I s a g r e e m e n t i n s i g h t ? A r m e d F o r c e s 1 9 8 8 ; A u g u s t :3 5 0 - 2 .2 8 A s p e n S t r a t e g y G r o u p a n d E u r o p e a n S t r a t e g y G r o u p . C h e m i c a l w e a p o n s a n d w e s t e r n s e c u r i t y p o l i c y .L s o n d o n : U n i v e r s i t y P r e s s o f A m e r i c a , 1 9 8 7 .

T r a i n i n g f o r c o r o n a r y a n g i o p l a s t yD e m a n d s a m i n i m u m o f 1 2 5 p r o c e d u r e sI n 1 9 8 7 i n t h e U n i t e d S t a t e s t h e r e w e r e 6 3 8 c o r o n a r ya n g i o p l a s t i e s c o m p a r e d w i t h 8 5 7 c o r o n a r y a r t e r y v e i n g r a f to p e r a t i o n s f o r e v e r y m i l l i o n o f t h e p o p u l a t i o n . A l t h o u g h t h er a t e o f c o r o n a r y a n g i o p l a s t y i n B r i t a i n ( 7 8 p e r m i l l i o n i n 1 9 8 7 )i s u n l i k e l y t o m a t c h t h a t i n t h e U n i t e d S t a t e s , i n c r e a s i n ga w a r e n e s s o f t h e s u c c e s s o f i n t e r v e n t i o n i n a c u t e m y o c a r d i a li n f a r c t i o n ' s h o u l d e x p a n d t h e u s e o f a n g i o p l a s t y . A f t e rs u c c e s s f u l t h r o m b o l y s i s t h e r e s i d u a l c o r o n a r y a r t e r y s t e n o s i ss t i l l c o n t a i n s a l a r g e a m o u n t o f t h r o m b u s a n d t h i s , b e i n g s o f t ,i s p a r t i c u l a r l y a m e n a b l e t o a n g i o p l a s t y . 2 F o r t u n a t e l y , a n g i o -p l a s t y d o e s n o t n e e d t o b e p e r f o r m e d u r g e n t l y e v e n a f t e rt h r o m b o l y s i s . We t h u s d o n o t n e e d a r o u n d t h e c l o c ks e r v i c e . 4

T r a i n i n g f o r a n g i o p l a s t y p r e s e n t s s o m e u n u s u a l p r o b l e m sb e c a u s e i t d e m a n d s t h a t p h y s i c i a n s d e v e l o p a n d m a i n t a i n ah i g h d e g r e e o f m a n u a l s k i l l . A r e c e n t r e p o r t f r o m t h eA m e r i c a n C o l l e g e o f C a r d i o l o g y a n d t h e A m e r i c a n H e a r tA s s o c i a t i o n o n t r a i n i n g c a r d i o l o g i s t s i n a n g i o p l a s t y s u g g e s t sa n i n i t i a l minimum t r a i n i n g o f 1 2 5 p r o c e d u r e s t h a t s h o u l di n cl u d e 7 5 p e r f o r m e d w i t h t h e t r a i n e e a s t h e p r i m a r y o p e r a t o r . 6A s t h e p r o c e d u r e c a r r i e s a n i n c r e a s e d r i s k i f p e r f o r m e d b y a no p e r a t o r wh o i s n o t p r o f i c i e n t d o c t o r s i n t e n d i n g t o t r a i n f o rc o r o n a r y a n g i o p l a s t y s h o u l d b e e s t a b l i s h e d i n d e p e n d e n ti n v e s t i g a t o r s i n c o r o n a r y a n g i o g r a p h y .M o s t c a n d i d a t e s f o r a B r i t i s h s e n i o r r e g i s t r a r p o s t i nc a r d i o l o g y w i l l h a v e a c q u i r e d e n o u g h e x p e r i e n c e o f c o r o n a r ya n g i o g r a p h y t o a l l o w t h e m t o b e g i n t r a i n i n g i n c o r o n a r ya n g i o p l a s t y . B u t s h o u l d a l l c a r d i o l o g y u n i t s t r a i n i n g s e n i o rr e g i s t r a r s o f f e r t r a i n i n g i n c o r o n a r y a n g i o p l a s t y , a n d w o u l ds u c h a d e v e l o p m e n t b e p r a c t i c a b l e a n d d e s i r a b l e ?R a d i o l o g i s t s m i g h t b e r e g a r d e d a s e q u a l l y s u i t a b l e t o

p e r f o r m c o r o n a r y a n g i o p l a s t y . T h i s a r r a n g e m e n t w o u l dp e r m i t c a r d i o l o g i s t s m o r e t i m e f o r c l i n i c a l c a r d i o l o g y b u t h a st h e c o n s i d e r a b l e d i s a d v a n t a g e t h a t c o mp l ic a t io n s o f a n g i o -p l a s t y m u s t s t i l l b e t r e a t e d u r g e n t l y b y a c a r d i o l o g i s t w i t h o rw i t h o u t a c a r d i a c s u r g e o n . R a d i o l o g i s t s may p e r f o r m t h ep r o c e d u r e , b u t a c a r d i o l o g i s t m u s t b e p r e s e n t .W i t h i n t h e p r e s e n t s t r u c t u r e o f h i g h e r t r a i n i n g f o r c a r d i o -l o g y , t im e c o u l d b e m a d e a v a i l a b l e f o r d e v e l o p i n g a n dm a i n t a i n i n g a n g i o p l a s t y s k i l l s . T h e r e s h o u l d b e s u f f i c i e n te l a s t i c i t y i n b o t h t h e y e a r d e v o t e d t o s p e c i a l i n t e r e s t s a n di n t h a t d e v o t e d t o g e n e r a l m e d i c i n e . S h o u l d we a i m a td e v e l o p i n g d o c t o r s who s p e c i a l i s e e n t i r e l y i n c o r o n a r y a n g i o -p l a s t y o r s h o u l d t h e p r o c e d u r e b e s e e n a s a p a r t o f t h e i n v a s i v ec a r d i o l o g i s t ' s s k i l l s ?I t i s u n u s u a l f o r B r i t i s h p h y s i c i a n s t o h a v e t o d e v e l o pm a n u a l s k i l l s , a n d s o m e w i l l q u e s t i o n w h e t h e r a t r a i n e e c a nd e a l w i t h d i r e c t r e f e r r a l s t o o u t p a t i e n t c l i n i c s f r o m g e n e r a lp r a c t i t i o n e r s a n d d e v e l o p a n d m a i n t a i n t h e n e c e s s a r y s k i l l s f o ra n g i o p l a s t y . A c a r d i o l o g i s t who p r a c t i c e s a n g i o p l a s t y i s m o r el i k e l y t o d e t e r m i n e a c c u r a t e l y f o r a p a t i e n t t h e p r o s a n d c o n so f a n g i o p l a s t y , d r u g t r e a t m e n t , o r a n o p e r a t i o n . The v i e w o f ad o c t o r w o r k i n g f u l l t i m e i n a n g i o p l a s t y i s p r o b a b l y m o r eb l i n k e r e d . N o n e t h e l e s s , i t i s s u p e r s p e c i a l i s t s who w i l ld e v e l o p i n t e r v e n t i o n a l c a r d i o l o g y f u r t h e r . T h e b e s t p o l i c y i nt h e i m m e d i a t e f u t u r e w i l l b e t o t r a i n a l l s e n i o r r e g i s t r a r s i nc a r d i o l o g y i n c o r o n a r y a n g i o p l a s t y .

N a t i o n a l a n d i n t e r n a t i o n a l m e e t i n g s h a v e d i s s e m i n a t e di n f o r m a t i o n a b o u t a n g i o p l a s t y u s i n g d r a m a t i c " l i v e " d e m o n -s t r a t i o n s o f t h e t e c h n i q u e o n c l o s e d c i r c u i t - t e l e v i s i o n . T h eB r i t i s h C a r d i a c S o c i e t y s p o n s o r e d a c a r d i o v a s c u l a r i n t e r v e n -t i o n w o r k s h o p l a s t y e a r a t T h e L o n d o n H o s p i t a l e m p l o y i n g

7 6 8 BMJ VOLUME 2 9 8 2 5 MARCH 1 9 8 9