ASPECTOS BIOMECANICOS-CLINICOS

DEL PIE

Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin

Hospital Clnico Regional de Concepcin

Dra. Rosario Rosales C

Fisiatra

INTRODUCCION

TEMARIO

Caractersticas del pie normal . Funciones del pie. Examen clnico fisitrico.

Conceptos bsicos de la marcha que tengan importancia en la prevencin de lesiones

Causas de alteraciones biomecnicas del pie importantes en prevencin de lesiones

Causas y efectos de la deformacin del pie

Manejo preventivo precoz de lesiones en pie diabtico

Soluciones ortsicas y de calzado disponibles en nuestro medio para diabticos

EL PIE NORMAL

Sin dolor

Correcto balance muscular

Sin acortamientos musculares

Taln central

Ortejos alineados y mviles

Puntos de apoyo normales

Ausencia de callosidades

Rangos articulares intrnsecos normales

Sensibilidad conservada

EL PRIMER CRITERIO ES

SUBJETIVO,

EL RESTO DEBE EXAMINARSE

EXAMEN FISIATRICO DEL PIE

Observar la marcha Examen del zapato usado Rangos articulares: intrnsecos del pie y ambas EEII Examen de puntos de apoyo -arcos alineamiento Examen funcional : fuerza muscular, balance muscular,

control motor en ambas extremidades inferiores

Estado circulatorio Examen de piel y uas Bsqueda de puntos dolorosos con palpacin

FUNCIN DEL PIE

Soportar el peso corporal

Amortiguar impactos para estructuras

superiores

Transportar con el mnimo gasto

energtico ( marcha eficiente)

LA MARCHA

Consiste en una serie de movimientos

complejos y coordinados

de pelvis, cadera, rodilla, tobillo y pie;

llamados determinantes de la marcha ;

cuyo objetivo es lograr un movimiento:

Armnico

Eficiente

Con el menor impacto

Un pie normal amortigua el efecto del impacto sobre estructuras superiores (tobillos, rodilla y

cadera)

Estructuras superiores normales (tobillo, rodilla y cadera) disminuyen el stress del impacto en el pie

Concepto de armona funcional de los

determinantes de la marcha.

Importante en la prevencin

Causas de alteracin de la posicin y

biomecnica del pie:

Fuerza o tensin normal

sobre una arquitectura anormal

Alteraciones congnitas

Laxitud de ligamentos

Desbalances musculares

Acortamientos musculares

Causas de alteracin de la posicin

y biomecnica del pie:

Fuerza o tensin anormal

sobre una arquitectura normal

Alteracin de otros determinantes de la marcha (rodilla,caderas, pie contralateral)

Aumento de peso Zapato inadecuado Terreno inadecuado

Causas de alteracin de la posicin y

biomecnica del pie:

Fuerza o tensin anormal

sobre una arquitectura anormal

ESTADIO FINAL DE TODAS LAS ALTERACIONES

DEL PIE NO TRATADAS OPORTUNAMENTE

Y QUE YA EN ESTA ETAPA SON

IRREVERSIBLES

Causas de alteracin de otros

determinantes de la marcha que

afectan al pie.

Rangos articulares limitados en otras articulaciones

Desbalances musculares superiores al tobillo

Asimetra en la longitud de las eeii

Alteraciones del tono y fuerza muscular en niveles

superiores o en eeii contralateral

CASCADA DE

DEFORMACION DEL PIE

Mal posicin, deformacin

no estructurada reversible

Acortamientos musculares

Distencin ligamentosa y de capsulas, prdida

de funcin de sostn

Mala funcin muscular

por palancas ineficientes atrofia.

Desbalance muscular

mantiene mal posicin

Prdida progresiva de

la arquitectura normal

Cambio de puntos de apoyo Hiperqueratosis

Presiones anmalas en

zonas no preparadas Heridas

Cambio de la funcin

DEFORMACION

IRREDUCTIBLE

Pie rgido

DEFORMACION

IRREDUCTIBLE

oSolo tratamiento sintomtico

oEvitar mayor deterioro

Eventualmente cirugas

en pies con neuropata

sin microangiopata

ni infeccin

TODO LO DICHO HASTA EL MOMENTO

ES APLICABLE A CUALQUIER PIE

CON CONSECUENCIAS

QUE NO VAN MAS ALLA

DEL DOLOR CRONICO

Y

LA ALTERACION ESTTICA

PERO SI SE APLICA A UN PIE DIABETICO

CON

Neuropata perifrica sensitiva y motora

Alteracin micro y macro vascular

Neuropata perifrica autosmica (anhidrosis-piel seca- grietas)

Alteraciones sensoriales

La misma cascada de acontecimientos termina

en situaciones catastrficas por todos conocidas

en muy corto tiempo

Ulceras

Gangrena

Amputaciones progresivas

Discapacidad

El pie diabtico corresponde a la primera causa de

amputaciones mayores de origen no traumtico.

MEDIDAS REALMENTE

PREVENTIVAS

TODO DIABETICO DEBERIA SER EVALUADO

PRECOZMENTE

PARA

CORREGIR

LAS ALTERACIONES BIOMECANICAS

QUE PREDISPONEN A LAS LESIONES

PIE DIABETICO

Complicacin tarda

de la diabetes,

que probablemente

es una de las ms

fciles de evitar

con medidas de bajo

costo.

La alta tasa de complicaciones especficas del pie se

relaciona con un mal manejo a nivel primario de factores de

fcil deteccin.

Se ha demostrado una excelente relacin costo-beneficio de

las medidas de prevencin.

Protocolos de centros especializados han demostrado que

medidas simples pueden reducir las amputaciones hasta en

un 80%.

Norma clnica MINSAL 2006

OBJETIVOS DE LA PREVENCIN DEL PIE DIABTICO

Reducir la incidencia de ulceraciones

Reducir las hospitalizaciones por pie diabtico

Reducir el tiempo de cada hospitalizacin.

Reducir las amputaciones.

Prevenir nuevos episodios en la poblacin en riesgo

REDUCIR LA DISCAPACIDAD

MANEJO FISIATRA, REHABILITACIN

En Rehabilitacin se evalan pacientes referidos de nivel primario

secundario y terciario.

Se debe referir una vez cicatrizadas las lesiones.

Se debe referir a todos aquellos pacientes de riesgo mximo para

cuidados preventivos y vigilancia a largo plazo

Objetivos

1.-Disminuir la progresin de lesiones Wagner I y II.

2. Disminuir la aparicin de lesiones hiperqueratsicas

y ulceradas en pies en riesgo.

3. Rehabilitacin funcional de casos amputados.

(Recomendacin C).Norma clnica 2006 MINSAL

QUE SE HACE:

MEJORAR PUNTOS DE APOYO Y ALINEAMIENTO DEL PIE

MEJORAR BALANCE MUSCULAR

CORREGIR DE RANGOS ARTICULARES, QUE ALTEREN LA ARMONA DE LOS

DETERMINANTES DE LA MARCHA.

PRESCRIBIR AYUDAS TCNICAS EN FORMA OPORTUNA

Si existen deformidades flexibles que pueden llegar a estructurarse : Realineacin y

estabilizacin

Si existen alteraciones estructuradas: Acomodacin

Si hay puntos de hiperpresin o pueden aparecer en un futuro: Redistribuir presiones

1.-MEJORAR PUNTOS DE APOYO Y

ALINEAMIENTO DEL PIE

Los elementos indicados para esto deben:

Redistribuir presiones Reducir el impacto y friccin Absorber fuerzas de torsin y roce

Se usan

Plantillas adecuadas al caso individual Calzado adecuado con correcciones necesarias Ortesis tobillo pie

MTODOS DE EVALUACIN DE PUNTOS DE APOYO

Podoscopa: observar lo puntos de apoyo

(ANTES DE 1985)

Podografa: obtiene un registro grfico

de la planta del pie desde el podoscopio.

Baropodometra: plataforma con receptores

de presin plantar que registra la magnitud

de la carga, en forma esttica y durante

la marcha. (1990)

2.-MEJORAR BALANCE MUSCULAR

Evaluacin del msculo extrnseco

como motor, estabilizador o freno,

detectar paresias que alteren la

marcha

Evaluacin de contracturas,

acortamientos y atrofias que alteren

la arquitectura del pie

3.-CORRECCIN DE RANGOS ARTICULARES,

QUE ALTEREN LA ARMONA DE LOS

DETERMINANTES DE LA MARCHA.

Tobillo

Rodilla

Cadera

Pelvis

4.- PRESCRIPCIN DE AYUDAS

TCNICAS EN FORMA OPORTUNA

Bastones como puntos de apoyo

complementarios que permiten descargar

peso y aliviar la presin de zonas con

riesgo

Botas de descarga o zapatos de

descarga en caso de estar ya con

ulceraciones para permitir la marcha y

evitar mayores lesiones

FIN

SEGUNDA PARTE

ZAPATOS

ADECUADOS

La indicacin del zapato debe ser realizada

una vez completada la cicatrizacin

para evitar la confeccin de zapatos

inadecuados

1.-PIES SANOS AUN Zapatilla deportiva

Bajo riesgo

2.-PIES DEFORMADOS Zapato extraprofundo + plantillas correctora

FLEXIBLES

sin sensibilidad

Alto riesgo

Zapato a medida, plantilla moldeada

3.- PIES DEFORMADOS RIGIDOS Suela roller

sin sensibilidad Bastn

Antecedente de lcera

Alto riesgo

4.-ULCERAS DE ANTEPIE Zapato rocker mas alivio de presin + bastn

5.-ULCERA DE MEDIO Y Bota de descarga + alivio de presin

Y RETROPIE

SOLUCIONES EVOLUTIVAS DE CALZADOS PARA

DIABETICOS

ZAPATOS

INADECUADOS

PRESIONES ANMALAS Y DEFORMACION PROGRESIVA

CONDICIONES DEL ZAPATO PARA

DIABETICOS

EXTRA ANCHO Y

EXTRAPROFUNDO

ZAPATO MOLDEADO

BOTIN CON SUELA ROCKER PARA

NEUROARTROPATA DE CHARCOT

BOTIN CON

SUELA ROLLER

SOLUCIONES

ORTESICAS

ORTESIS PLANTARES

(Plantillas)

Tienen dos funciones:

Repartir las cargas y distribuirlas sobre la superficie plantar.

Reemplazar almohadilla plantar disminuida

ORTESIS

SUPRAMALEOLAR

(DAFO)

ALIVIO DE PRESION EN

ZONA ULCERADA

ALIVIO DE PRESION ALIVIO DE PRESION

ABIERTO CERRADO

BOTA DE DESCARGA TOTAL CON APOYO ROTULIANO

DISTRIBUYE PRESIONES

YESO DE CONTACTO TOTAL

Ventaja distribuye las presiones en toda la superficie plantar.

adherencia al tratamiento por ser no removible

Desventaja no permite la inspeccin diaria.

no puede usarse si hay infeccin y/o vasculopata

tcnica de colocacin

es pesado

ZAPATILLA DE DESCARGA

USAR CON BASTON !

EL AMPUTADO DIABETICO

EPIDEMIOLOGA

o20% de las hospitalizaciones de un servicio de ciruga.

oUlceras responsables del 85% de las amputaciones.

o50% de los diabtico amputados fallece dentro de los 3 aos siguientes a la amputacin.

oMs del 50% de las amputaciones de EEII corresponden

a diabticos.

EPIDEMIOLOGA

oEl 50% de los diabticos amputados de una extremidad, presentarn complicaciones del pie

contralateral y amputacin antes de 5 aos.

o La OPS y la OMS precisan que del total de

amputaciones de las extremidades inferiores, entre

40% y 85% estn relacionadas con la diabetes.

SOLUCIONES PARA

AMPUTACIONES

PARCIALES

ORTOPROTESIS (OTP+ RELLENO ANTERIOR)

PARA AMPUTACIN PARCIAL DE PIE

Rellenos para

amputaciones

parciales

Rellenos para

amputaciones

parciales

PROTESIS

Paciente con polipatologa y polifarmacia:

Alteraciones visuales Cardiopatas Obesidad Hipertensin Nefropatas Angiopata y neuropata de extremidad remanente Mala piel del mun Debilidad muscular Alteraciones del equilibrio

Condiciones todas que contraindican o al menos

dificultan el uso de prtesis

Solo un tercio vuelve a caminar usando prtesis.

PROTESIS DE MIEMBROS INFERIORES

TRANSFEMORAL

MODULAR

TRANSTIBIAL

MODULAR

TRANSFEMORAL

CONVENCIONAL

TRANSFEMORAL

CONVENCIONAL