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Gerencia de Operaciones/V.01/Julio2016 1
Tipo/Type
N°
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N°
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N°
Tipo/Type
N°
Correo Electrónico/E-mail Teléfono/Phone
BI PUERTO RICO INTERNATIONAL BANK, INC.
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SOLICITUD DE SERVICIO BI Online- Persona Natural / Service Request BI Online-Individual
INFORMACIÓN DEL CLIENTE/Customer information
Nombre Completo/Name Identificación/Identification
Titular/Holder
Cuenta N°/Account N°
Identificación/Identification
Correo Electrónico/E-mail Teléfono/Phone
Correo Electrónico/E-mail Teléfono/Phone
Nombre Completo/Name Identificación/Identification
Correo Electrónico/E-mail Teléfono/Phone
Firmante 1/ Signatory 1Nombre Completo/Name
Indique/Indicate
Firmante 2/ Signatory 2
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Firmante 3/ Signatory 3Nombre Completo/Name Identificación/Identification
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Firmante 4/ Signatory 4Nombre Completo/Name Identificación/Identification
Indique/Indicate
Correo Electrónico/E-mail Teléfono/Phone
Gerencia de Operaciones/V.01/Julio2016 2
Nombre/Name:
Firma/Signature:
Nombre/Name :Firma/Signature :
(Originales verificados) Copias certificadas de documentos recibidos/(Originals verified) Certified copies of received documents
Firma del Titular/Holder's signature
Fecha/Date
Español/Spanish
Declaro que he solicitado a BI PUERTO RICO INTERNATIONAL BANK, INC., el servicio de BI Online para la consulta y movilización de mi (s) cuenta (s), através del servicio BI Online. Inglés/English
I declare that I have asked BI PUERTO RICO INTERNATIONAL BANK, INC., BI Online service to consult and mobilize of my account (s) through the BI Online service.
CLAUSULA/Clause
PARA USO INTERNO/For internal useRecibido por/Received by
Verificación/Verification:(Oficial Autorizado/Authorized officer)