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BENEFICIOS DENTALES
VITALITY HEALTH PLAN OF CALIFORNIA, INC.
Vitality C hoice (HMO)
Administrado por:
Delta Dental of California
H1426_19_063_MK_SPA_C Approved
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Evidencia de cobertura para Delta Dental of CaliforniaBeneficios
dentales de Vitality Choice (HMO)
Tabla de contenidos
Introducción 1
Definiciones 2
Cómo usar este Plan: elección del Proveedor participante 3
Continuidad de la atención 4
Accesibilidad de los centros 5
Beneficios, limitaciones y exclusiones 5
Copagos y otros cargos 5
Servicios de emergencia 5
Servicios de especialistas 6
Segunda opinión 6
Reclamaciones para reembolsos 6
Compensación para Proveedores 6
Cómo procesar las pólizas 7
Coordinación de Beneficios 7
Proceso de Apelaciones y Reclamos 8
Renovación y finalización de Beneficios 8
Cancelación de la inscripción 8
Programa A: Descripción de beneficios y copagos 9
Programa B: Limitaciones y exclusiones de
beneficios.......................................................18
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INTRODUCCIÓN
Nos complace darle la bienvenida al plan dental de Vitality
Health Plan of California, Inc. Su plan es administrado por Delta
Dental of California (“Delta Dental”). Nuestro objetivo es
proporcionarle una atención dental de alta calidad y ayudarlo a
mantener una buena salud dental. Le recomendamos que no espere
hasta tener un problema para consultar al dentista, sino que lo
consulte de forma regular.
Este plan está disponible en los siguientes condados: condados
de Santa Clara y San Joaquin.
Cómo usar esta Evidencia de cobertura
Este Apéndice de beneficios dentales (“Plan”), que incluye el
Documento adjunto A, Programa de copagos y el Documento adjunto B,
Servicios, limitaciones y exclusiones, da a conocer los términos y
condiciones de su cobertura y está diseñado para que aproveche al
máximo su plan dental. Lo ayudará a entender cómo funciona el Plan
y cómo obtener atención dental. Lea todo este folleto
detenidamente. Lea la sección de Definiciones, que explicará
cualquier palabra que tenga significados especiales o técnicos en
este Plan.
Las explicaciones de los beneficios incluidas en este folleto
del Plan están sujetas a todas las disposiciones del Contrato
firmado con Vitality Health Plan of California, Inc. (“Titular del
contrato”) y no modifican los términos y condiciones del Contrato
de ninguna manera. Además, usted no acumulará derechos en caso de
cualquier declaración que aparezca o que esté omitida en este
folleto.
Aviso: este folleto del Plan es un resumen del plan dentales y
su exactitud debe verificarse antes de recibir un tratamiento. Esta
información no es una garantía de los Beneficios, servicios o pagos
cubiertos.
Contáctenos
Para obtener más información, visite www.VitalityHP.net o llame
al Centro de Servicio al cliente de Delta Dental al (866) 241-6833
(TTY 711). Un representante del Servicio al cliente puede responder
las preguntas que usted tenga sobre cómo recibir atención dental, a
yudarlo a ubicar un Proveedor participante de Delta Dental,
explicar los Beneficios, controlar el estado de una reclamación y
ayudarlo a presentar una reclamación.
Usted pue de acceder a la línea de información a utomática de
Delta Dental llamando a l (866) 241-6833 (TTY 711) durante el
horario de atención habitual para obtener información sobre la
elegibilidad de los Miembros, los Beneficios o el estado de una
reclamación, o para hablar con un representante del Servicio al
cliente y obtener asistencia. Si prefiere escribirle una carta a
Delta Dental con sus pr eguntas, e nvíe su c onsulta a la siguiente
dirección:
Delta Dental1130 Sanctuary ParkwayAlpharetta, GA 30009
1
http:www.VitalityHP.net
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DEFINICIONES
Los términos en mayúscula en este folleto del Plan tienen la
explicación de su significado, que aparece en la sección a
continuación o a lo largo de las secciones del folleto.
Apelación: es un recurso que usted presenta si no está de
acuerdo con la decisión de denegarle una solicitud de servicios de
atención dental o pago por servicios que ya ha recibido. También
puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una
decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por
ejemplo, puede solicitar una apelación a Vitality Health Plan of
California si nuestro Plan no paga un servicio que cree que debería
poder recibir.
Beneficios: los servicios dentales de este Plan que usted tiene
el derecho de recibir.
Año calendario: los 12 meses del año desde el 1 de enero hasta
el 31 de diciembre.
Formulario de reclamación: formulario estándar usado para
presentar una reclamación o solicitar un valor estimado previo al
tratamiento.
Contrato: el acuerdo entre Vitality Health Plan of California,
Inc. y Delta Dental of California para la Prestación de Servicios
Dentales.
Titular del contrato: Vitality Health Plan of California,
Inc.
Costo compartido: el monto que un miembro puede pagar por la
parte que le corresponde de la prestación de los servicios
cubiertos. El costo compartido conforme a este Plan incluye los
copagos enumerados en el Documento adjunto A.
Proveedor participante de Delta Dental (Proveedor participante):
persona autorizada para ejercer odontología, en cualquier momento y
lugar, que ha celebrado un contrato con Delta Dental en el que
acepta participar en este Plan y prestar servicios cubiertos en
general a los miembros.
Servicios de emergencia: atención dental prestada a un Miembro
que necesita tratar una afección dental que se manifiesta con un
síntoma de suficiente gravedad, que incluye dolor fuerte, y que
ante la falta de atención inmediata se podría esperar que provoque
lo siguiente en el Miembro: (i) grave peligro para la salud dental
del Miembro o (ii) limitación grave de las funciones dentales.
Fecha de entrada en vigencia: fecha original en que comienza el
Plan. Esta fecha figura en la portada del folleto y en el Documento
adjunto A.
Reclamo: un reclamo es cualquier queja o disputa que exprese
insatisfacción con algún aspecto de las operaciones, actividades o
comportamientos de Vitality Health Plan of California, o sus
proveedores, como Delta Dental, independientemente de si se
solicitan medidas correctivas.
Miembro: una persona con Medicare que cumple con los requisitos
para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en el Plan y
cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS).
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Proveedor no participante: un dentista que no ha celebrado un
contrato con Delta Dental para ser un Proveedor participante de
este Plan.
Plan: este plan dental que describe los Beneficios, las
limitaciones, las exclusiones y los términos y condiciones de la
cobertura para Miembros inscritos en el Plan Medicare Advantage del
Titular del contrato.
Año del plan: los 12 meses desde que comienza la fecha de
entrada en vigencia y el período de 12 meses siguiente.
Valor estimado previo al tratamiento: un valor estimado de los
Beneficios permitidos del Plan para los servicios propuestos.
Código del procedimiento: número de Current Dental Terminology®
(CDT) asignado a un Procedimiento si mple por la Asociación De ntal
Americana.
Razonable: significa que un Miembro ejerce sentido común para
determinar que existe una emergencia dental e intenta, al menos,
una vez, ponerse en contacto con el Proveedor participante para
obtener Servicios de emergencia y, si el Proveedor participante no
está disponible, intenta, al menos, una vez, comunicarse con Delta
Dental para recibir asistencia antes de buscar atención de otro
Proveedor participante.
Procedimiento simple: procedimiento dental al que se le asigna
un Código de procedimiento separado.
Servicios de especialistas: servicios realizados por un dentista
autorizado que se especializa en la práctica de cirugías bucales,
endodoncia, periodoncia u odontología pediátrica, y que deben estar
previamente autorizados por escrito por Delta Dental.
Tratamiento en progreso: procedimiento dental simple, según lo
define el Código de procedimiento, que comenzó cuando el Miembro
era elegible para recibir Beneficios, y para el que se necesitan
varias citas a fin de completar el procedimiento,
independientemente de si el Miembro continúa siendo elegible o no
para los Beneficios del Plan. Algunos ejemplos incluyen: dientes
que han sido preparados para coronas, tratamientos de conducto en
donde se haya establecido una duración de trabajo, dentaduras
postizas parciales o completas para las que se hayan tomado
impresiones.
Cómo usar este plan: elección del Proveedor participante
Para recibir los Beneficios de este Plan, usted debe elegir un
Proveedor participante del directorio de Proveedores participantes.
Si no elige un Proveedor participante o el Proveedor participante
que usted elige se vuelve inaccesible, le solicitaremos que elija
otro Proveedor participante o le asignaremos un Proveedor
participante. Puede cambiar el Proveedor participante asignado
presentando una solicitud al Departamento de Servicio al cliente al
(866) 241-6833 de lunes a domingos, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los
7 días de la semana, (los usuarios de TTY deben llamar al 711).
Para garantizar que su Proveedor participante haya sido notificado
y nuestras listas de
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elegibilidad sean correctas, los cambios de Proveedores
participantes deben solicitarse antes del día 21 del mes para que
entren en vigencia el primer día del mes siguiente.
Poco después de la inscripción, usted recibirá un paquete de
membresía que le informa la fecha de entrada en vigencia de su Plan
y la dirección y el número de teléfono de su Proveedor
participante. Después de la fecha de entrada en vigencia de su
paquete de membresía, usted podrá recibir los servicios conformes
al Plan. Para programar una cita, simplemente llame al centro del
Proveedor participante e identifíquese como Miembro de Vitality
Health Plan of California, Inc. Las preguntas con respecto a la
disponibilidad de citas y la accesibilidad de los Proveedores
participantes serán dirigidas al Departamento de Servicio al
cliente al (866) 241-6833 (los usuarios de TTY deben llamar al
711).
TODOS LOS MIEMBROS DEBEN DIRIGIRSE A SU PROVEEDOR PARTICIPANTE
ASIGNADO PARA RECIBIR LOS SERVICIOS CUBIERTOS, EXCEPTO LOS
SERVICIOS DE EMERGENCIA O LOS SERVICIOS PRESTADOS POR UN
ESPECIALISTA, QUE DEBEN ESTAR PREVIAMENTE AUTORIZADOS POR ESCRITO
POR DELTA DENTAL. EL RESTO DE LOS TRATAMIENTOS NO ESTÁN CUBIERTOS
POR ESTE PLAN.
Si el contrato entre su Proveedor participante y Delta Dental
finaliza, ese Proveedor participante realizará (a) una dentadura
postiza parcial o completa para la que se hayan tomado impresiones,
y (b) todo trabajo en cualquier diente en el que se haya comenzado
un trabajo (como la terminación de tratamientos de conducto en
progreso y la colocación de coronas cuando los dientes hayan sido
preparados).
Continuidad de la atención
Miembros a ctuales:
Si su Proveedor participante finaliza el contrato con el Plan,
usted puede tener el derecho a que este complete la atención para
ciertas afecciones dentales específicas. Llame al Servicio al
cliente al (866) 241-6833 de lunes a domingos, de 8:00 a. m. a 8:00
p. m., los 7 días de la semana, (los usuarios de TTY deben llamar
al 711) para consultar si es elegible para este beneficio. Puede
solicitar una copia de nuestra Póliza de Continuidad de la
atención. Usted debe realizar una solicitud especial para continuar
con la atención del Proveedor participante que ha finalizado el
contrato con el Plan. No estamos obligados a continuar su atención
con ese Proveedor participante si usted no es elegible para la
cobertura del Plan o si no podemos llegar a un acuerdo con el
Proveedor participante que ha finalizado el contrato con el Plan
con respecto a su atención.
Miembros nue vos:
Usted puede tener el derecho al beneficio calificado de la
finalización de la atención con un Proveedor no participante para
ciertas afecciones dentales específicas. Llame al Departamento de
Servicio al cliente al (866) 241-6833 de lunes a domingos, de 8:00
a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, (los usuarios de TTY
deben llamar al 711) para consultar si es elegible para este
beneficio. Puede solicitar una copia de nuestra Póliza de
Continuidad de la atención. Usted debe realizar una solicitud
especial para continuar con la atención con el Proveedor no
participante actual. No estamos obligados a continuar su atención
con ese dentista si usted no es elegible para la cobertura del Plan
o si no podemos llegar a un acuerdo con su dentista con respecto a
su atención.
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Accesibilidad de los centros
Muchos centros le brindan a Delta Dental información sobre las
características especiales de sus oficinas, incluida información
sobre la accesibilidad para pacientes con problemas de movilidad.
Para obtener información sobre la accesibilidad de los centros,
comuníquese con el Departamento de Servicio al cliente al (866)
241-6833 de lunes a domingos, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7
días de la semana, (los usuarios de TTY deben llamar al 711).
Beneficios, limitaciones y exclusiones
Este Plan brinda los Beneficios descritos en el Documento
adjunto A, Descripción de beneficios y copagos, sujetos a las
limitaciones y exclusiones descritas en el Documento adjunto B.
Estos servicios se prestan según los considere adecuados el
Proveedor participante que lo atienda. Un Proveedor participante
puede prestar servicios personalmente o a través de dentistas,
técnicos o higienistas asociados que pueden realizar los servicios
de manera legal.
Copagos y otros cargos
Usted deberá pagar los Copagos enumerados en el Documento
adjunto A, Descripción de beneficios y copagos directamente al
Proveedor participante o al especialista que le proporcione el
tratamiento. Los cargos por citas no cumplidas (a menos que el
dentista reciba un aviso, como mínimo, 24 horas antes o que una
emergencia haya imposibilitado dar aviso) y los cargos por
consultas después del horario de consulta habitual se enumeran en
la Descripción de beneficios y copagos.
Servicios de emergencia
Si se necesitan Servicios de emergencia, usted debe comunicarse
con su Proveedor participante cuando sea posible. Si usted es un
Miembro nuevo que necesita Servicios de emergencia, pero todavía no
tiene un Proveedor participante asignado, comuníquese con el
Departamento de Servicio al cliente de Delta Dental al (866)
241-6833 de lunes a domingos, de 8:00 a . m . a 8:00 p. m ., los 7
dí as de la semana, (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para
obtener ayudar a fin de ubicar un proveedor participante. Los
Beneficios para Servicios de emergencia prestados por un Prove edor
no participante se limitan a la atención ne cesaria para
estabilizar su a fección o proporcionar cuidados pa liativos c
uando ust ed c umple con l o si guiente:
1) ha hecho un intento Razonable para comunicarse con el
Proveedor participante y el Proveedor participante no está
disponible o usted no puede ser atendido dentro de las 24 horas
tras haberse contactado; o
2) ha hecho un intento Razonable para comunicarse con Delta
Dental antes de recibir Servicios de emergencia, o si es Razonable
que usted acceda a los Servicios de emergencia sin contacto previo
con Delta Dental; o
3) cree de manera razonable que su afección hace que, por
motivos detales o médicos, viajar hasta el Proveedor participante
para recibir Servicios de emergencia sea inadecuado.
Los Beneficios para Servicios de emergencia que no son prestados
por el Proveedor participante están limitados a un máximo de
$100.00 por emergencia menos el Copago aplicable. Si se excede el
máximo, o si no se cumplen las condiciones mencionadas
anteriormente, usted es responsable de los cargos por los servicios
de un dentista que no sea su Proveedor participante.
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Servicios de especialistas
El Proveedor participante asignado debe remitirlo a los
Servicios de especialistas y Delta Dental debe autorizarlos
previamente por escrito. Todos los Servicios de especialistas
previamente autorizados serán pagados por nosotros, menos cualquier
Copago aplicable.
Segunda opinión
Usted puede solicitar una segunda opinión si no está de acuerdo
o tiene preguntas sobre el diagnóstico o la determinación del plan
de tratamiento realizados por su Proveedor participante. Es posible
que Delta Dental también le solicite que reciba una segunda opinión
para verificar la necesidad y adecuación de su tratamiento dental o
la aplicación de los Beneficios.
Las segundas opiniones serán realizadas por un dentista
autorizado de manera oportuna, según la naturaleza de su afección.
Las solicitudes que impliquen casos de problemas graves e
inminentes para la salud se acelerarán (autorización aprobada o
denegada después de las 72 hora s de haber recibido la solicitud,
cuando sea posible). Para obtener ayuda o información adicional
sobre los procedimientos y plazos para las autorizaciones de una
segunda opinión, comuníquese con el Departamento de Servicio al
cliente de Delta Dental al (866) 241-6833 de lunes a domingos, de
8:00 a. m . a 8:00 p. m ., los 7 dí as de la semana, (los usuarios
de TTY deben llamar al 711) o escriba a Delta Dental.
Las segundas opiniones pueden ser dadas en el centro de otro
Proveedor participante, a menos que Delta Dental las autorice de
otra manera. Delta Dental autorizará la segunda opinión de un
Proveedor no participante si no se encuentra disponible un
Proveedor participante calificado adecuado. Delta Dental solo
pagará una segunda opinión que haya aprobado y autorizado. Le
enviaremos una notificación por escrito si Delta Dental decide no
autorizar una segunda opinión. Si no está de acuerdo con esta
determinación, puede presentar una Apelación ante Bright Health.
Consulte la sección de este folleto titulada “Proceso de
Apelaciones y Reclamos” a continuación para obtener una explicación
de cómo presentar una Apelación.
Reclamaciones para reembolsos
Las reclamaciones para Servicios de emergencia o Servicios de
especialistas previamente autorizados deben enviarse a Delta Dental
90 días antes de finalizar el tratamiento. Las reclamaciones
recibidas después del período de 90 días se revisarán si usted
demuestra que no fue razonablemente posible enviar la reclamación
dentro de ese plazo. La dirección para el envío de las
reclamaciones es Claims Department, P. O. Box 1810, Alpharetta, GA
30023.
Compensación para Proveedores
Un Proveedor participante es compensado por Delta Dental a
través de una capitación mensual (monto basado en la cantidad de
Miembros asignados al Proveedor participante), y por los Miembros a
través de un Costo compartido por el tratamiento recibido. Un
especialista es compensado por Delta Dental a través de un monto
acordado para cada procedimiento cubierto, menos el Copago
aplicable pagado por el Miembro. En ningún caso, Delta Dental le
pagará a un Proveedor participante o a un especialista ningún
incentivo, como persuasión para denegar, reducir, limitar o
retrasar algún tratamiento adecuado.
Si no le pagamos al Proveedor participante, usted no será
responsable por las sumas que nosotros le debamos al Proveedor
participante. El contrato entre el Proveedor participante y Delta
Dental
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incluye una disposición que le prohíbe al Proveedor participante
cobrarle al Miembro alguna suma que deba Delta Dental. Excepto para
las disposiciones de los Servicios de emergencia, si no ha recibido
la autorización previa para un tratamiento de un Proveedor no
participante o un especialista, y nosotros no le pagamos a ese
dentista, es posible que usted sea responsable por los costos de
los servicios de ese dentista.
Puede obtener más información relacionada con la compensación
llamando a Delta Dental al número de teléfono gratuito que figura
en este folleto.
Cómo procesar las pólizas
Las pautas de atención dental del Plan le explican al Proveedor
participante qué servicios están cubiertos según el Contrato
dental. El Proveedor participante usará su criterio profesional
para determinar qué servicios son adecuados para el Miembro. Los
servicios prestados por el Proveedor participante que estén dentro
del alcance de los Beneficios del Plan dental se prestan sujetos a
algunos Copagos. Si un Proveedor participante cree que un Miembro
debe recibir tratamiento de un especialista, el Proveedor
participante se comunicará con Delta Dental para determinar si el
tratamiento propuesto es un beneficio cubierto. Delta Dental
también determinará si el tratamiento propuesto requiere del
tratamiento de un especialista. Un Miembro puede comunicarse con el
Departamento de Servicio al cliente de Delta Dental al (866)
241-6833 de lunes a domingos, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7
días de la semana, (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para
obtener información sobre las pautas de atención dental del
plan.
Coordinación de Beneficios
Este Plan brinda Beneficios sin considerar la cobertura de
ninguna otra póliza de seguro grupal u otro Plan de beneficios de
salud grupal si la otra póliza o el otro plan cubren los servicios
o gastos además de la atención dental. De lo contrario, los
Beneficios brindados según este Plan por un especialista o
Proveedor no participante se coordinarán con esa otra póliza de
seguro dental grupal o Plan de beneficios dentales grupal. La
determinación de qué póliza o Plan se considera primaria(o) se
regirá según las normas establecidas en el Contrato.
Si este plan es secundario, pagará lo que sea menor entre lo
siguiente:
- el monto que hubiera pagado en la ausencia de alguna otra
cobertura de beneficios dentales, o
- el costo total que la persona inscrita paga de su bolsillo
conforme al plan de beneficios dentales primario.
Un Miembro le debe proporcionar a Delta Dental, y Delta Dental
puede divulgar u obtener información de cualquier compañía
aseguradora u otra organización, cualquier información sobre el
Miembro que sea necesaria para administrar la coordinación de
beneficios. Delta Dental determinará, a su exclusivo criterio, si
algún reembolso a una compañía aseguradora u otra organización se
garantiza según las disposiciones de la coordinación de beneficios,
y dicho reembolso pagado se considerará como Beneficio de este
Plan. Delta Dental tendrá el derecho de recuperar de un dentista,
Miembro, compañía aseguradora u otra organización, según lo decida
Delta Dental, el monto de los Beneficios pagados por Delta Dental
que exceda sus obligaciones según las disposiciones de coordinación
de beneficios.
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Proceso de Apelaciones y Reclamos
Nuestro compromiso con usted es garantizarle no solo calidad en
la atención, sino también calidad en el proceso del tratamiento.
Esta calidad del tratamiento se extiende desde los servicios
profesionales prestados por el Proveedor participante hasta la
amabilidad con la que lo atienden nuestros representantes
telefónicos. Si tiene alguna pregunta o queja relacionada con la
elegibilidad, la denegación de servicios dentales o reclamaciones,
las pólizas, los procedimientos o las operaciones de Delta Dental,
o sobre la calidad de los servicios dentales prestados por un
Proveedor participante, tiene el derecho de presentar una reclamo o
una apelación ante Vitality Health Plan of California, Inc.
Consulte el folleto sobre la Evidencia de cobertura de Vitality
Health Plan of California, Inc. para obtener información sobre el
proceso de reclamos o comuníquese con Vitality Health Plan of
California al 1-866-333-3530, de 8:00 a . m . a 8:00 p. m ., los
siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo,
y de 8:00 a. m . a 8:00 p. m ., de lunes a viernes, de sde el 1 de
abril hasta el 30 de septiembre.
Renovación y finalización de Beneficios
Este Plan se renueva en el aniversario del plazo del contrato a
menos que proporcionemos un aviso sobre un cambio en las primas o
los Beneficios y Vitality Health Plan of California, Inc. no acepte
el cambio. Todos los Beneficios de un Miembro finalizan en la fecha
en que finaliza este Plan. Esa persona deja de ser elegible según
las condiciones de este Plan, o la inscripción de esa persona se
cancela según las condiciones de este Plan. No tenemos la
obligación de continuar brindando Beneficios a ninguna persona en
dicho caso, excepto para completar Procedimientos simples que
comenzaron mientras el Plan estaba en vigencia.
Cancelación de la inscripción
Para ser elegible para los Beneficios de este Plan, usted debe
estar inscrito en uno de los diversos planes de salud de Medicare
Advantage o productos ofrecidos por Vitality Health Plan of
California. Si pierde la elegibilidad o si su inscripción en
Vitality Health Plan of California, Inc. finaliza, no es elegible
para recibir los Beneficios de este Plan. Consulte el folleto sobre
la Evidencia de cobertura de Vitality Health Plan of California,
Inc. para ver los términos y condiciones de la inscripción.
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PROGRAMA A
Descripción de beneficios y copagos
CAC19
Los Beneficios que se muestran a continuación se brindan según
lo que el dentista contratado que lo atiende considere apropiado y
sujeto a las limitaciones y exclusiones del programa. Consulte el
Programa B para obtener una explicación más detallada sobre los
Beneficios. Las personas inscritas deben analizar todas las
opciones de tratamiento con su dentista contratado antes de la
prestación de los servicios.
El texto que aparece en cursiva a continuación tiene como
objetivo explicar la prestación de Beneficios conforme al programa
DHMO y no debe interpretarse como Current Dental Terminology
("CDT"), códigos de procedimiento, descriptores o nomenclatura de
CDT-2018 que están protegidos por derechos de autor de la
Asociación Dental Americana ("ADA"). La ADA podría modificar
periódicamente los códigos o las definiciones de CDT. Dichos
códigos, descriptores y nomenclatura actualizados pueden utilizarse
para describir estos procedimientos cubiertos de conformidad con la
legislación federal.
CÓDIGO DE DESCRIPCIÓN
LA PE RSONA INSCRITA PAGA
D0100-D0999 I. DIAGNÓSTICO
D0120 Evaluación buc al periódica: paciente regular
...................................................................
Sin c ostoD0140 Evaluación buc al limitada: problema específico
.............................................................. Sin
c ostoD0150 Evaluación buc al integral: paciente nuevo o regular
........................................................ Sin c
ostoD0160 Evaluación buc al exhaustiva o de tallada: problema
específico, po r informe ................... Sin c ostoD0170
Revaluación: limitada, problema específico (pa ciente regular;
no c onsulta posoperatoria)
.................................................................................................
Sin c ostoD0171 Revaluación: consulta posoperatoria en e l
consultorio .....................................................
Sin c ostoD0180 Evaluación pe riodontal integral: paciente nuevo o
regular ............................................... Sin c
ostoD0190 Prueba de detección d e un pa ciente
..................................................................................
Sin c ostoD0191 Evaluación de un p aciente
................................................................................................
Sin c ostoD0210 Intrabucal: serie completa de radiografías: se
limita a 1 se rie cada
24 me ses
............................................................................................................................
Sin costo
D0220 Intrabucal: primera radiografía periapical
........................................................................
Sin c ostoD0230 Intrabucal: cada radiografía periapical adicional
.............................................................. Sin
c ostoD0240 Intrabucal: radiografía oclusal
..........................................................................................
Sin costoD0250 Extrabucal: radiografía con pro yección en 2D c
reada con el uso de una fuente de
radiación fi ja y detector
.....................................................................................................
Sin c ostoD0251 Extrabucal: radiografía dental
posterior............................................................................
Sin c ostoD0270 Aleta de mordida: una sola radiografía
.............................................................................
Sin c ostoD0272 Aleta de mordida: dos r adiografías
...................................................................................
Sin c ostoD0273 Aleta de mordida: tres radiografías
...................................................................................
Sin c ostoD0274 Aleta de mordida: cuatro radiografías; se limita a
1 se rie cada 6 me ses .......................... Sin costoD0277
Aleta de mordida vertical: 7 a 8 ra diografías
....................................................................
Sin c ostoD0330 Radiografía panorámica
....................................................................................................
Sin costoD0460 Pruebas de vitalidad pul par
...............................................................................................
Sin c ostoD0470 Moldes de diagnóstico
......................................................................................................
Sin c ostoD0601 Evaluación y documentación de riesgo de caries, con
de terminación de riesgo bajo
9
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...........................
- 1 c ada 3 años
..................................................................................................................
Sin costo D0602 Evaluación y documentación de riesgo de caries, con
de terminación de riesgo moderado
- 1 c ada 3 años
..................................................................................................................
Sin costo D0603 Evaluación y documentación de riesgo de caries, con
de terminación de riesgo alto
- 1 c ada 3 años
..................................................................................................................
Sin costo D0999 Procedimiento de diagnóstico no e specificado, por
informe: incluye consultas e n el consultorio,
por c onsulta ( además de otros se rvicios)
..........................................................................
Sin costo D1000-D1999 II. PREVENTIVOS
D1110 Limpieza de profilaxis: adultos: 1 D1110 o D4346 por pe
ríodo de 6 m eses .................... Sin c osto D1208 Aplicación
tópica de flúor (excepto barniz): 1 por período de 6 meses Sin
costo
D2000-D2999 III. RESTAURACIÓN
- Incluye el pulido, todos los agentes adhesivos y de pegado, el
recubrimiento pulpar indirecto, las bases, los revestimientos y los
procedimientos de grabado ácido.
- En caso de haber más de seis coronas en el mismo plan de
tratamiento, es posible que la persona inscrita deba pagar un
adicional de $100.00 por corona después de la sexta.
- Para el reemplazo de coronas, incrustaciones y sobrepuestos la
restauración existente debe tener 5 años o más.
* El proveedor pue de cobrar una t arifa adi cional de hasta
$250.00 por me tal noble o de alta nobleza.
D2140 Amalgama: una superficie, primaria o p ermanente
..............................................................$24.00
D2150 Amalgama: dos supe rficies, pri maria o pe rmanente
.............................................................$26.00D2160
Amalgama: tres superficies, pri maria o pe rmanente
.............................................................$28.00D2161
Amalgama: cuatro o más su perficies, p rimaria o p ermanente
..............................................$30.00D2330 Compuesto
a base de resina: una superficie, a nterior
...........................................................$25.00D2331
Compuesto a base de resina: dos supe rficies, anterior
..........................................................$31.00D2332
Compuesto a base de resina: tres supe rficies, a nterior
.........................................................$35.00D2335
Compuesto a base de resina: cuatro o m ás superficies o que
implican ángulo i ncisal (anterior) ....
...............................................................................................................................................$47.00D2391
Compuesto a base de resina: una superficie, post erior
.........................................................$75.00D2392
Compuesto a base de resina: dos supe rficies, p osterior
........................................................$85.00D2393
Compuesto a base de resina: tres supe rficies, post erior
........................................................$95.00D2394
Compuesto a base de resina: cuatro o m ás superficies, post erior
.......................................$105.00D2510 Incrustación:
metálica, u na
superficie*...............................................................................$300.00D2520
Incrustación: metálica, d os supe rficies*
.............................................................................$300.00D2530
Incrustación: metálica, t res o m ás supe
rficies*...................................................................$300.00D2542
Sobrepuesto: metálico, d os supe rficies*
.............................................................................$300.00D2543
Sobrepuesto: metálico, t res superficies*
.............................................................................$300.00D2544
Sobrepuesto: metálico, c uatro o m ás supe rficies*
..............................................................$300.00D2610
Incrustación: porcelana/cerámica, un a superficie
...............................................................$300.00D2620
Incrustación: porcelana/cerámica, dos su perficies
..............................................................$300.00D2630
Incrustación: porcelana/cerámica, t res o m ás supe rficies
...................................................$300.00D2642
Sobrepuesto: porcelana/cerámica, dos sup erficies
..............................................................$300.00D2643
Sobrepuesto: porcelana/cerámica, tres superficies
.............................................................$300.00D2644
Sobrepuesto: porcelana/cerámica, cuatro o m ás su perficies
...............................................$300.00D2650
Incrustación: compuesto a base de resina, un a superficie
...................................................$175.00D2651
Incrustación: compuesto a base de resina, dos sup erficies
.................................................$300.00D2652
Incrustación: compuesto a base de resina, t res o más superficies
.......................................$300.00
10
-
...........................................
..............................................
.........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
D2662 Sobrepuesto: compuesto a base de resina, dos sup erficies
.................................................$300.00
D2663 Sobrepuesto: compuesto a base de resina, t res sup
erficies
.................................................$300.00D2664
Sobrepuesto: compuesto a base de resina, cuatro o más supe rficies
..................................$300.00D2710 Corona: compuesto a
base de resina (indirecta)
.................................................................$195.00D2712
Corona: compuesto a base de ¾ de resina (indirecta)
.........................................................$195.00D2720
Corona: resina con m etal de alta nobleza*
.........................................................................$300.00D2721
Corona: resina con m etal base predominante
.....................................................................$300.00D2722
Corona: resina con m etal
noble*.........................................................................................$300.00D2740
Corona: de porcelana/cerámica
...........................................................................................$300.00D2750
Corona: porcelana fusionada con m etal de alta nobleza*
...................................................$300.00D2751
Corona: porcelana fusionada con m etal base predominante
...............................................$300.00D2752 Corona:
porcelana fusionada con m etal noble*
..................................................................$300.00D2780
Corona: molde ¾ de metal de alta nobleza*
.......................................................................$300.00D2781
Corona: molde ¾ de metal base predominante
...................................................................$300.00D2782
Corona: molde ¾ de metal noble*
......................................................................................$300.00D2790
Corona: molde completo de metal de alta nobleza*
...........................................................$300.00D2791
Corona: molde completo de metal base predominante
.......................................................$300.00D2792
Corona: molde completo de metal noble*
..........................................................................$300.00D2794
Corona: titanio*
..................................................................................................................$300.00D2910
Recementado o repegado de incrustación, sobr epuesto, l aminado o
re stauración de cobertura
parcial
....................................................................................................................................$20.00
D2915 Recementado o repegado de perno y muñón f abricados i
ndirectamente o pr efabricados ....$20.00D2920 Recementado o
repegado de corona
.....................................................................................$25.00D2921
Unión de un fra gmento de l diente, bord e incisal o c úspide
(anterior) .................................$47.00D2931 Corona de
acero i noxidable prefabricada: diente permanente
..............................................$75.00D2940
Restauración prot ectora
........................................................................................................$16.00D2941
Restauración t erapéutica provisional: dentición pri
maria.....................................................$16.00D2949
Base de restauración pa ra restauración i ndirecta
..................................................................$50.00D2950
Reconstrucción de muñones, i ncluidos l os pe rnos, si fueran ne
cesarios ..............................$50.00D2951 Retención c on
pe rnos: por di ente, a demás de la restauración
..............................................$40.00D2952 Perno y
muñón, además de la corona, fa bricados i ndirectamente: incluye
preparación de l canal
.........................................................................................................................$85.00
D2953 Cada perno f abricado i ndirectamente adicional: mismo di
ente, incluye preparación de l canal
$85.00 D2954 Perno y muñón pr efabricados, a demás d e la
corona: perno de metal base,
incluye preparación d el canal
...............................................................................................$75.00
D2957 Cada perno adicional prefabricado: mismo di ente, perno de
metal base,
incluye preparación d el canal
...............................................................................................$75.00
D2980 Reparación de corona necesaria por f alla del material de
restauración ................................$45.00D2981 Reparación
de incrustación ne cesaria por fa lla del material de restauración
.......................$45.00D2982 Reparación de sobrepuesto ne
cesaria por f alla del material de restauración
........................$45.00D2983 Reparación de laminado
necesaria por fa lla del material de restauración
............................$45.00
D3000-D3999 IV. ENDODONCIA
D3110 Recubrimiento pul par di recto (n o i ncluye restauración
fi nal) $15.00 D3120 Recubrimiento pul par i ndirecto (no incluye
restauración fi nal) $15.00 D3221 Desbridamiento pul par: dientes
pri marios y permanentes
....................................................$55.00 D3310
Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, diente anterior (no
i ncluye restauración fi nal)
$225.00
11
-
.............................................................................................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................
................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
................................................................................
...................................................
.....
.......................................................................................................................................
D3320 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, diente
premolar (no incluye restauración final) $275.00
D3330 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, diente
molar (no incluye restauración final)$375.00
D3346 Repetición de tratamiento de conducto previo: anterior
.....................................................$250.00 D3347
Repetición de tratamiento de conducto pr evio: premolar $350.00
D3348 Repetición de tratamiento de conducto previo: molar
........................................................$475.00
D3351 Apexificación/recalcificación: consulta inicial (cierre
apical/reparación de
perforaciones por calcificación, re absorción de la raíz, e tc.)
................................................$90.00 D3352
Apexificación/recalcificación: reemplazo provi sorio de la
medicación (cierre apical/reparación
de perforaciones por c alcificación, r eabsorción de la raíz, de
sinfección de l espacio pul par, etc.)
..............................................................................................................................................$75.00
D3353 Apexificación/recalcificación: consulta final (incluye
finalización de l tratamiento de conducto, cierre apical/reparación
d e perforaciones por calcificación, re absorción d e la raíz, e
tc.) ...$225.00
D3410 Apicectomía:
anterior..........................................................................................................$150.00
D3421 Apicectomía: premolar (primera raíz) $175.00 D3425
Apicectomía: molar (pri mera raíz) $200.00 D3426 Apicectomía (cada
raíz adicional) $150.00 D3427 Cirugía perirradicular si n
apicectomía $150.00 D3430 Empaste retrógrado: por raíz $50.00 D3450
Amputación ra dicular: por raíz $85.00
D4000-D4999 V. PERIODONCIA
- Incluye evaluaciones y tratamiento preoperatorios y
posoperatorios con un anestésico local.
D4210 Gingivectomía o g ingivoplastia: cuatro o m ás dientes c
ontiguos o e spacios interdentales por c uadrante
..................................................................................................$250.00
D4211 Gingivectomía o g ingivoplastia: uno a tres dientes c
ontiguos o e spacios interdentales por c uadrante
....................................................................................................$60.00
D4212 Gingivectomía o g ingivoplastia para permitir a cceso pa
ra el procedimiento de restauración, por diente
.....................................................................................................................................$60.00
D4240 Procedimiento pa ra colgajo g ingival, i ncluido e l
pulido ra dicular: cuatro o más di entes c ontiguos o e spacios i
nterdentales por c uadrante
................................................................................$225.00
D4241 Procedimiento pa ra colgajo g ingival, i ncluido e l
pulido ra dicular: de uno a tres dientes contiguos o e spacios i
nterdentales por c uadrante
................................................................................$225.00
D4260 Cirugía ósea (incluida la elevación d e un c olgajo d e
espesor c ompleto y cierre): cuatro o m ás di entes contiguos o e
spacios i nterdentales por c uadrante
..............................$375.00
D4261 Cirugía ósea (incluida la elevación d e un c olgajo d e
espesor c ompleto y cierre): uno a tres dientes contiguos o e
spacios i nterdentales por c uadrante
...................................$375.00
D4341 Raspado y pulido r adicular periodontal (cuatro o más di
entes por cuadrante): se limita a 4 c uadrantes durant e 12 meses
consecutivos
........................................................................$85.00
D4342 Raspado y pulido r adicular periodontal (uno a tres
dientes por cuadrante): se limita a 4 c uadrantes durant e 12 meses
consecutivos
........................................................................$85.00
D4346 Raspado e n pr esencia inflamación gingival moderada o
grave: boca completa, d espués de evaluación buc al: 1 D1 110 o
D4346 por pe ríodo de 6 me ses
..............................................................................................................................
Sin costo
D4355 Desbridamiento t otal de la boca para permitir evaluación
buc al y diagnóstico i ntegrales en una consulta subsiguiente: se
limita a 1 t ratamiento e n 12 m eses c onsecutivos
...................$85.00
D4910 Mantenimiento pe riodontal: se limita a 1 t ratamiento c
ada pe ríodo de 6 me ses .................$65.00 D4921 Irrigación
gingival: por cuadrante
.....................................................................................
Sin c osto
12
-
..................................................................................
D5000-D5899 VI. PR OSTODONCIA (extraíble)
- Para t odas l as de ntaduras post izas c ompletas y parciales
e numeradas, e l Copago i ncluye ajustes y acondicionamiento de l
tejido de spués de su e ntrega, si fuera ne cesario, dur ante los
pri meros seis me ses posteriores a su c olocación. La persona i
nscrita d ebe conservar su e legibilidad y el servicio debe ser
brindado e n e l centro de l dentista c ontratado donde la de
ntadura post iza se entregó ori ginalmente.
- Los rebasados, los re vestimientos y el acondicionamiento de l
tejido se limitan a 1 por de ntadura post iza durante 12 me ses c
onsecutivos.
- Para e l reemplazo d e una de ntadura post iza c ompleta o
parc ial, l a de ntadura post iza existente debe tener 5 años o
más.
D5110 Dentadura postiza completa: maxilar
..........................................................................
$400.00D5120 Dentadura postiza completa:
mandibular............................................................................$400.00
D5130 Dentadura postiza inmediata: maxilar
................................................................................$500.00
D5140 Dentadura postiza inmediata: mandibular $500.00 D5211
Dentadura postiza maxilar pa rcial: base de resina (incluye
dientes, soport es
y ganchos c onvencionales)
..................................................................................................
$375.00 D5212 Dentadura postiza mandibular parcial: base de
resina (incluye dientes, sopo rtes
y ganchos c onvencionales)
..................................................................................................$375.00
D5213 Dentadura postiza maxilar pa rcial: molde de estructura de
metal con b ases d e resina
(incluye dientes, soport es y ganchos c onvencionales)
........................................................$475.00
D5214 Dentadura postiza mandibular parcial: molde de estructura de
metal con ba ses de resina
(incluye dientes, soport es y ganchos c onvencionales)
........................................................$475.00
D5221 Dentadura postiza maxilar i nmediata parcial: base de
resina (incluye dientes, soport esy ganchos c onvencionales)
..................................................................................................
$375.00
D5222 Dentadura postiza mandibular inmediata parcial: base de
resina (incluye dientes, soport es y ganchos c onvencionales)
..................................................................................................$375.00
D5223 Dentadura postiza maxilar i nmediata parcial: molde de
estructura de metal con ba ses de resina (incluye dientes, soport
es y ganchos c onvencionales)
........................................................$475.00
D5224 Dentadura postiza mandibular inmediata parcial: molde de
estructura de metal con ba ses de resina (incluye dientes, soportes
y ganchos convencionales)
..............................................$475.00
D5225 Dentadura postiza maxilar pa rcial: base flexible (incluye
dientes, soport es y ganchos) ....$350.00 D5226 Dentadura postiza
mandibular parcial: base flexible (incluye dientes, soport es y g
anchos)
.................................................................................$350.00
D5410 Ajuste de la dentadura postiza completa: maxilar
................................................................$15.00
D5411 Ajuste de la dentadura postiza completa: mandibular
..........................................................$15.00
D5421 Ajuste de la dentadura postiza parcial: maxilar
....................................................................$15.00
D5422 Ajuste de la dentadura postiza parcial: mandibular
..............................................................$15.00
D5511 Reparación de base quebrada de dentadura postiza completa, m
andibular ..........................$35.00 D5512 Reparación de base
quebrada de dentadura postiza completa, m axilar
................................$35.00 D5520 Reemplazo de diente
quebrado o fa ltante: dentadura postiza completa (cada diente)
.........$35.00 D5611 Reparación de dentadura postiza parcial con
ba se de resina, mandibular ............................$35.00
D5612 Reparación de dentadura postiza parcial con ba se de resina,
maxilar ..................................$35.00 D5621 Reparación
de estructura parcial del molde, mandibular
......................................................$35.00 D5622
Reparación de estructura parcial del molde, maxilar
............................................................$35.00
D5630 Reparación o re emplazo de gancho qu ebrado: por diente
....................................................$35.00 D5640
Reemplazo de dientes qu ebrados: por diente
........................................................................$35.00
D5650 Diente añadido a dentadura postiza parcial existente
...........................................................$20.00
D5660 Gancho a ñadido a dentadura postiza parcial existente: por
diente .......................................$20.00 D5710 Rebasado
de dentadura postiza maxilar completa
..............................................................$130.00
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-
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...........
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.................................................................................
................................ .......................
............................. ............................
) ..................................
..............................
........................................................D5711
Rebasado de dentadura postiza mandibular completa $130.00 D5720
Rebasado de dentadura postiza maxilar parcial
..................................................................$130.00
D5721 Rebasado de dentadura postiza mandibular parcial
............................................................$130.00
D5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (en
consultorio) $85.00 D5731 Revestimiento de dentadura postiza
mandibular completa (en consultorio) ........................$85.00
D5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (en
consultorio $85.00 D5741 Revestimiento de dentadura postiza
mandibular parcial (en c onsultorio) $85.00 D5750 Revestimiento de
dentadura postiza maxilar completa (en laboratorio) $145.00 D5751
Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (en
laboratorio) $145.00 D5760 Revestimiento de dentadura postiza
maxilar parcial (en laboratorio) $145.00 D5761 Revestimiento de
dentadura postiza mandibular parcial (en laboratorio)
..........................$145.00 D5820 Dentadura postiza parcial
provisoria (maxilar): se limita a 1 cada 12 meses
consecutivos$150.00 D5821 Dentadura postiza parcial provisoria
(mandibular): se limita a 1 c ada 12 me ses c onsecutivos
............................................................................................................................................$150.00
D5850 Acondicionamiento de l tejido, m axilar $35.00 D5851
Acondicionamiento de l tejido, m andibular $35.00
D5900-D5999 VII. PRÓTESIS MAXILOFACIAL - Sin cobertura
D6000-D6199 VIII. SERVICIOS DE IMPLANTE - Sin cobertura
D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y cada
póntico constituyen una unidad en una dentadura postiza parcial
fija [puente])
- Cuando una corona o un póntico exceden las seis unidades en el
mismo plan de tratamiento, es posible que la persona inscrita deba
pagar un adicional de $100.00 por unidad después de la sexta.
- Para el reemplazo de una corona, un póntico, una incrustación,
un sobrepuesto o una placa de descanso, el puente existente debe
tener 5 años o más.
D6210 Póntico: molde de metal de alta
nobleza.............................................................................$495.00D6211
Póntico: molde de metal base predominante
...........................................................$350.00D6212
Póntico: molde de metal noble $365.00D6214 Póntico: titanio
$495.00D6240 Póntico: porcelana fusionada con m etal de alta
nobleza $570.00D6241 Póntico: porcelana fusionada con m etal base
predominante $425.00D6242 Póntico: porcelana fusionada con m etal
noble....................................................................$440.00D6245
Póntico: porcelana/cerámica $485.00D6250 Póntico: resina con m etal
de alta nobleza $570.00D6251 Póntico: resina con m etal base
predominante $425.00D6252 Póntico: resina con m etal noble
$440.00D6600 Retenedor, i ncrustación: porcelana/cerámica, dos
superficies $330.00D6601 Retenedor, i ncrustación:
porcelana/cerámica, t res o m ás supe rficies $355.00D6602
Retenedor, i ncrustación: molde de metal de alta nobleza, dos supe
rficies $360.00D6603 Retenedor, i ncrustación: molde de metal de
alta nobleza, tres o m ás supe rficies ......$395.00D6604
Retenedor, i ncrustación: molde de metal base predominante, dos
supe rficies $260.00D6605 Retenedor, i ncrustación: molde de metal
base predominante, t res o m ás sup erficies $295.00D6606
Retenedor, i ncrustación: molde de metal noble, do s supe rficies
$260.00D6607 Retenedor, i ncrustación: molde de metal noble, t res
o m ás supe rficies $295.00D6608 Retenedor, sobr epuesto:
porcelana/cerámica, dos superficies $375.00D6609 Retenedor, sobr
epuesto: porcelana/cerámica, tres o más superficies
.................................$410.00D6610 Retenedor, sobr
epuesto: molde de metal de alta nobleza, dos s uperficies
.........................$375.00
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-
...............................................................................................................................................
.......................................................................
.......................................................
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........... .................................
.......................................................................
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.......................................................
..................................................
.............................
...................................
..............................................................................
....................................................
..........................................................
......................................................................
......... ................... ...............D6611 Retenedor,
sobr epuesto: molde de metal de alta nobleza, tres o m ás supe
rficies $410.00
D6612 Retenedor, sobrepuesto: molde de metal base predominante,
dos superficies $275.00 D6613 Retenedor, sobr epuesto: molde de
metal base predominante, t res o m ás superficies $310.00 D6614
Retenedor, sobr epuesto: molde de metal noble, do s supe rficies
$275.00 D6615 Retenedor, sobr epuesto: molde de metal noble, t res
o m ás superficies $310.00 D6720 Retenedor, c orona: resina con
metal de alta nobleza $570.00 D6721 Retenedor, c orona: resina con
metal base predominante $425.00 D6722 Retenedor, corona: resina con
metal noble
.........................................................................$440.00
D6740 Retenedor, c orona: porcelana/cerámica $480.00 D6750
Retenedor, c orona: porcelana fusionada con m etal de alta nobleza
$570.00 D6751 Retenedor, c orona: porcelana fusionada con m etal
base predominante $425.00 D6752 Retenedor, c orona: porcelana
fusionada con m etal noble $440.00 D6780 Retenedor, c orona: molde
¾ de metal de alta nobleza $495.00 D6781 Retenedor, c orona: molde
¾ de metal base predominante $350.00 D6782 Retenedor, c orona:
molde ¾ de metal noble $365.00 D6790 Retenedor, c orona: molde
completo de metal de alta nobleza $495.00 D6791 Retenedor, corona:
molde completo de metal base predominante
.....................................$350.00 D6792 Retenedor, c
orona: molde completo de metal noble $365.00 D6794 Retenedor, c
orona: titanio $495.00 D6930 Recementado o repegado de dentadura
postiza parcial fija
..................................................$45.00 D6940
Placa de
descanso................................................................................................................$155.00
D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija necesaria por
falla del material de restauración
$85.00
D7000-D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL
- Incluye evaluaciones y tratamiento preoperatorios y
posoperatorios con un anestésico local.
D7140 Extracción, di ente brotado o ra íz expuesta (extracción c
on e levación o fó rceps) $20.00 D7210 Extracción, di ente brotado
que requiere la extracción de hueso o e xtracción parcial del
diente,
incluida elevación d el colgajo m ucoperióstico si se indica
...................................................$75.00 D7220
Extracción de diente impactado: tejido bl ando $75.00D7230
Extracción de diente impactado: parcialmente ósea
.................................................$100.00D7240
Extracción de diente impactado: completamente ósea $125.00D7241
Extracción de diente impactado: completamente ósea con c
omplicaciones quirúrgicas poc o
habituales
.............................................................................................................................$150.00
D7250 Extracción de raíces de dientes residuales (p rocedimiento c
on incisión) .............................$65.00 D7286 Biopsia
incisional de tejido buc al (blando): no i ncluye
procedimientos
de laboratorio de patología
..................................................................................................$45.00
D7310 Alveoloplastía realizada junto c on extracciones: cuatro o m
ás di entes o e spacios de ntales,
por c uadrante
.......................................................................................................................$125.00
D7311 Alveoloplastía realizada junto c on extracciones: uno a tres
dientes o e spacios de ntales,
por c uadrante
.......................................................................................................................$125.00
D7320 Alveoloplastía no re alizada junto c on e xtracciones: cuatro
o m ás di entes o e spacios
dentales por cuadrante
.........................................................................................................$145.00
D7321 Alveoloplastía no re alizada junto c on e xtracciones: uno a
tres dientes o e spacios
dentales por cuadrante
.........................................................................................................$145.00
D7471 Extracción de exostosis l ateral (maxilar o mandibular)
......................................................$125.00 D7510
Incisión y drenaje de abscesos: tejido bl ando i ntrabucal
......................................................$45.00 D7960
Frenulectomía (también c onocida como f renectomía o fr enotomía):
procedimiento i ndependiente
no re lacionado c on ot ro procedimiento
.............................................................................
Sin c osto D7970 Extirpación de tejido hi perplásico: por arco
$125.00
15
-
..........................................................................................
D7971 Extirpación de encía pericoronal
........................................................................................$125.00
D8000-D8999 XI. OR TODONCIA
- El Copago de tallado para c ada fase de tratamiento de
ortodoncia ( limitado, i nterceptivo o i ntegral) cubre hasta 24 me
ses de tratamiento ac tivo. Lue go de los 24 me ses, e s posi ble
que se aplique una t arifa me nsual adicional que no supe rará l os
$125.00.
- El Copago de retención incluye ajustes o c onsultas e n el
consultorio por hast a 24 me ses.
- Lo re gistros previos y posteriores al tratamiento y los mo
delos de l estudio e stán e xcluidos.
D8040 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición de
adultez: adultos, i ncluidos l os hi jos adultos
dependientes c ubiertos
.....................................................................................................$1,350.00
D8090 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de
adultez: adultos,
incluidos l os hi jos adul tos de pendientes c ubiertos
..........................................................$1,800.00
D8660 Examen de tratamiento pre vio a la ortodoncia para supervisar
el crecimiento y el desarrollo
..............................................................................................................................................$25.00
D8670 Consulta periódica para tratamiento de ortodoncia
.......................................................... Sin c
osto D8680 Retención de ortodoncia (extracción de aparatos, c
onstrucción y colocación de
retenedores extraíbles)
......................................................................................................
Sin c osto D8681 Ajuste de retenedor de ortodoncia extraíble
.....................................................................
Sin c osto D8999 Procedimiento de ortodoncia no e specificado, po r
informe: incluye sesión de planificación de l
tratamiento
..........................................................................................................................$350.00
D9000-D9999 XII. SE RVICIOS GE NERALES C OMPLEMENTARIOS
D9110 Tratamiento pa liativo (de emergencia) por dolor dental:
procedimiento m enor ..................$35.00D9211 Anestesia de
bloqueo re gional Sin c osto D9212 Anestesia de bloqueo de una
división de l trigémino
........................................................ Sin c osto
D9215 Anestesia local junto c on procedimientos qui rúrgicos u ope
raciones .............................. Sin costo D9219 Evaluación
pa ra sedación profunda o a nestesia general
................................................... Sin c osto
D9310 Consulta: servicio de diagnóstico brindado po r un dentista o
m édico que no se a
el dentista o m édico que lo solicita
.......................................................................................$65.00
D9311 Consulta con el profesional de atención m édica
............................................................... Sin
costo D9430 Consulta en el consultorio pa ra observación (en el
horario de atención ha bitual): sin l a prestación
de otros se rvicios
.....................................................................................................................$8.00
D9440 Consulta en e l consultorio: fuera del horario de atención ha
bitual .......................................$50.00 D9450
Presentación de casos, pl anificación d e tratamiento de tallada y
exhaustiva .................... Sin costo D9932 Limpieza e
inspección de dentadura postiza completa extraíble, m axilar
........................ Sin c osto D9933 Limpieza e inspección de
dentadura postiza completa extraíble, m andibular
.................. Sin c osto D9934 Limpieza e inspección de
dentadura postiza parcial extraíble, m axilar
............................ Sin c osto D9935 Limpieza e inspección
de dentadura postiza parcial extraíble, m andibular
...................... Sin c osto D9951 Ajuste oclusal, l imitado
........................................................................................................$55.00
D9952 Ajuste oclusal, c ompleto
.....................................................................................................$105.00
D9986 Cita omitida: sin av iso c on 24 horas de anticipación
...........................................................$15.00
D9987 Cita cancelada: sin av iso c on 24 horas de anticipación
.......................................................$15.00 D9991
Administración de casos dentales: para solucionar problemas de
cumplimiento de citas
...................................................................................................................................
Sin c osto D9992 Administración de casos dentales: coordinación de
la atención ....................................... Sin c osto
D9995 Teleodontología: síncrona, encuentro e n tiempo r eal
....................................................... Sin costo
D9996 Teleodontología: asíncrona; información a lmacenada y
transmitida al dentista para su
posterior re visión
...............................................................................................................
Sin costo
16
-
Si los servicios para un procedimiento detallado son realizados
por el dentista contratado asignado, la persona inscrita paga el
Copago especificado. Los procedimientos detallados que requieren
que sea un dentista el que proporcione los Servicios de
especialistas, y son remitidos por el dentista contratado asignado,
deben contar con la autorización del Plan. La persona inscrita paga
el Copago especificado para dichos servicios.
17
-
PROGRAMA B
Limitaciones de beneficios
1. La frecuencia de ciertos Beneficios es limitada. Todas las
limitaciones de frecuencia se detallan en el Programa A,
Descripción de beneficios y copagos.
2. Si la persona inscrita acepta un plan de tratamiento de un
dentista contratado que incluye cualquier combinación de más de
seis coronas, pónticos (puentes) o retenedores de puentes, es
posible que la persona inscrita deba pagar un adicional de $100.00
sobre el Copago detallado por cada servicio después de la sexta
unidad.
3. El costo para una persona inscrita que recibe tratamiento de
ortodoncia y cuya cobertura se cancele o finalice por cualquier
motivo se basará en la tarifa habitual para el plan de tratamiento
del ortodoncista contratado. El ortodoncista contratado prorrateará
el monto para la cantidad de meses restantes hasta completar el
tratamiento. La persona inscrita deberá pagar directamente al
ortodoncista contratado, según lo convenido.
Exclusiones de beneficios
1. Cualquier procedimiento que no esté específicamente detallado
en el Programa A, Descripción de beneficios y copagos.
2. Los procedimientos que, según la opinión profesional de un
dentista contratado, cumplen con los siguientes requisitos:
a. tienen un diagnóstico insuficiente para asegurar su resultado
satisfactorio y longevidad razonable por el estado del
diente/dientes o estructuras adyacentes, o
b. no son coherentes con los estándares generalmente aceptados
por la odontología.
3. Los servicios con objetivos exclusivamente estéticos o por
condiciones que son el resultado de defectos hereditarios o del
desarrollo, como labio leporino, malformaciones del maxilar
inferior o superior, falta congénita de dientes y dientes
descoloridos o sin esmalte.
4. Los dispositivos robados o extraviados, entre otros,
dentaduras postizas parciales o completas, coronas y dentaduras
postizas parciales fijas (puentes).
5. Los procedimientos, dispositivos o artículos de restauración
si el objetivo es modificar la dimensión vertical, o diagnosticar o
tratar condiciones anormales de la articulación temporomandibular
(ATM).
6. Los metales preciosos para dispositivos extraíbles, las bases
blandas permanentes o metálicas para dentaduras postizas completas,
los dientes de dentaduras postizas de porcelana, los soportes de
precisión para dentaduras postizas parciales fijas o extraíbles
(sobrepuestos, implantes y dispositivos relacionados) y la
personalización y caracterización de dentaduras postizas parciales
y completas.
7. Los accesorios y dispositivos dentales soportados por
implantes, la colocación, mantenimiento y extracción de implantes y
demás servicios asociados con un implante dental.
8. Las consultas por beneficios no cubiertos.
18
-
9. Los servicios dentales recibidos en un centro dental que no
sea el dentista contratado asignado, un especialista dental
previamente autorizado o un ortodoncista contratado, excepto para
Servicios de emergencia, como se describe en el Contrato o el
folleto de Beneficios.
10. Todas las tarifas relacionadas con el ingreso, el uso o la
estadía en un hospital, centro quirúrgico para pacientes externos,
centro de atención prolongada u otro centro de atención
similar.
11. Medicamentos con receta.
12. Los gastos dentales incurridos en relación con
procedimientos dentales o de ortodoncia comenzados antes de la
elegibilidad de la persona inscrita para el programa DHMO. Los
ejemplos incluyen: dientes preparados para coronas, tratamientos de
conducto en curso, dentaduras postizas parciales o completas para
las cuales se tomó una impresión y ortodoncia.
13. Los cambios en el tratamiento de ortodoncia necesarios por
accidente de cualquier tipo.
14. Los dispositivos o las terapias miofuncionales y
parafuncionales.
15. Los frenillos combinados o de cerámica, la adaptación
lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas
o estéticas a los dispositivos de ortodoncia fijos y extraíbles
estándar.
16. La extracción de dientes, cuando los dientes no presenten
síntomas ni patologías (no hay signos ni síntomas de patología o
infección), incluidas, entre otras, la extracción de los terceros
molares y las extracciones de ortodoncia.
17. Las dentaduras postizas parciales provisorias (prótesis
parciales de acrílico), junto con dispositivos fijos o extraíbles,
se limitan al reemplazo de los dientes anteriores extraídos para
adultos durante un período de recuperación cuando los dientes no
pueden agregarse a una dentadura postiza parcial existente.
18. Los beneficios para un programa de control de tejido blando
se limitan a las piezas que se detallan como servicios cubiertos en
el Programa A, Descripción de beneficios y copagos. Si una persona
inscrita rechaza los servicios no cubiertos dentro de un programa
de control de tejido blando, no elimina ni modifica los demás
beneficios cubiertos.
19. Los tratamientos o dispositivos proporcionados por un
dentista que se especializa en servicios prostodónticos.
Vitality Health Plan of California es un HMO que tiene un
contrato con Medicare. La inscripción en Vitality Health Plan of
California depende de la renovación del contrato.
Esta información no es una descripción completa de los
beneficios. Llame al 1-866-333-3530 (TTY 711), para obtener más
información de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la
semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 1 de abril hasta el 30
de septiembre. Otros proveedores están disponibles en nuestra
red.
19
-
Hay servicios de asistencia lingüística profesionales
disponibles Horario: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de
la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de lunes a
viernes, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre.
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20
ATTENTION: If you spe ak E nglish, l anguage assistance
services, f ree of c harge, a re available to you. C all
1-866-333-3530 (T TY: 711).
ATENCIÓN: si habla español, t iene a su di sposición se rvicios
gra tuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-333-3530 (T
TY: 711).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-333-3530（TTY：711）。
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có c ác dịch vụ h ỗ t rợ ngôn n
gữ miễn phí dành c ho bạ n. Gọi số 1-866-333-3530 (TTY: 711).
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, m aaari kang g umamit
ng m ga serbisyo n g tulong s a wika nang walang bayad. T umawag sa
1-866-333-3530 (TTY: 711).
주 의 : 한 국 어 를 사 용 하 시 는 경 우 , 언 어 지 원 서 비 스 를 무 료 로 이 용 하 실 수 있
습 니 다 . 1-866-333-3530 (TTY: 711) 번 으 로 전 화 해 주 십 시 오 .
ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են
տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք
1-866-333-3530 (T TY ( հեռատիպ)՝ 711):
توجه : اگ ر به زبان فارس ی گفتگو می کنيد، تسهيالت زبانی بصورت
رايگا ن برای شم ا فراهم م ی باشد . با (TTY: 711) 3530-333-866-1
تماس بگيريد .
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то ва м доступны
бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-333-3530 (телетайп:
711).
注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。
1-866-333-3530（TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。 ملحوظة : إذا كن ت تتحدث
اذكر اللغة ، فإ ن خدما ت المساعد ة اللغوي ة تتواف ر ل ك بالمجان .
اتص ل برق م 1-866-333-3530 (رقم هاتف الصم
والبكم: 711). ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤਸੀ ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦੇ ਹ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ
ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾ ਤਹਾਡੇ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ। 1-866-333-3530
(TTY: 711) 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰ।
ýបយ័ត៖ េបសនȮអកនɀយ ȾɆែខរ, េសɃជនយែផកȾɆ េȱយមនគតឈល គɉចȿនសɁបបេរអក។
ចរ
ទរសព ô 1-866-333-3530 (TTY: 711)។ LUS CEEV: Yog tias ko j hais l
us Hmoob, c ov ke v pab t xog lus, m uaj kev pab da wb r au koj. Hu
rau 1-866-333-3530 (TTY: 711).
ȯान द: यिद आप िहदी बोलते ह तो आपके िलए मɞ म भाषा सहायता सवाएं
उपलɩ ह। 1-866-333-3530 (TTY: 711) पर कॉल कर।
เรยน: ถาคุณพดภาษาไทยคุณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร
1-866-333-3530 (TTY: 711).
-
La discriminación es ilegal
Vitality Health Plan of C alifornia cumple con l as l eyes fe
derales de derechos c iviles a plicables y no discrimina por m
otivos de raza, ori gen étnico, na cionalidad, re ligión, género,
se xo, e dad, di scapacidad mental o fí sica, e stado de salud,
recepción de atención m édica, experiencia en reclamaciones, hi
storial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o
ubi cación geográfica. V itality Health Pl an of C alifornia no e
xcluye a las pe rsonas ni las t rata de manera diferente por m
otivos de raza, origen é tnico, n acionalidad, religión, género, se
xo, e dad, di scapacidad m ental o física, estado de salud,
recepción de atención m édica, experiencia en reclamaciones, hi
storial médico, i nformación genética, e videncia de asegurabilidad
o ubicación geográfica.
Vitality Health Plan of California: • Ofrece recursos y
servicios gratuitos a personas que tienen dificultades para
comunicarse con nosotros de manera eficaz, como los siguientes: o
Intérpretes de lenguaje de señas calificados o Información escrita
en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos)
• Ofrece servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma
principal no es el inglés, como los siguientes: o Intérpretes
calificados o Información escrita en otros idiomas
Si usted ne cesita estos se rvicios, l lame al Departamento de
Servicios pa ra los m iembros a l 1-866-333-3530, (TTY: 711) pa ra
recibir a yuda. D esde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, el
horario de atención es de 8:00 a . m . a 8:00 p. m ., l os si ete
días de la semana; y desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre,
e l horario de atención es de lunes a viernes. T ambién pu ede
solicitar un C oordinador de Derechos C iviles que trabaja para
Vitality Health Pl an of C alifornia.
Si cree que Vitality Health Plan of California no le ha
proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de otra forma
por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o
sexo, puede interponer un reclamo ante: Vitality Health Plan of C
alifornia Member Services Department (Complaints) 18000 St udebaker
Road, Suite 960 C erritos, C A 90703 1-866-333-3530 T TY: 711 F AX:
1-866-207-6539
Puede interponer un reclamo e n persona o por c orreo, fa x o c
orreo e lectrónico. Si necesita ayuda para interponer un r eclamo,
u n C oordinador de Derechos C iviles de Vitality está disponible
para ayudarlo.
También pue de presentar una queja de derechos c iviles a nte la
Oficina de Derechos C iviles (O ffice for C ivil Rights) de l
Departamento de Salud y Servicios H umanos de EE. UU. (U.S. De
partment of Health a nd Hum an Services) de manera electrónica a
través del portal de quejas de la Oficina de Derechos C iviles di
sponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o po r
correo o t eléfono a l: U.S. Department of Health and Human
Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Los fo
rmularios de quejas e stán di sponibles e n
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Vitality Health Plan of C alifornia cumple con l as l eyes fe
derales de derechos c iviles a plicables y no discrimina por m
otivos de raza, c olor, n acionalidad, e dad, di scapacidad o s
exo. Vitality Health Plan of C alifornia
遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。
21
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
VITALITY HEALTH PLAN OF CALIFORNIA, INC.
