Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE
BehandelingsmogelijkhedenBehandelingsmogelijkhedenheupfracturenheupfracturen
Dr. W. De Weerdt
Dienst Orthopedie en Traumatologie
AZ Sint-Trudo, Sint-Truiden
Friday 5 february 2010
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Take home message
- anatomische reductie
- goede fixatie
- oefenstabiele constructie
- minimale weefselschadebot en weke delen
- stimulatie natuurlijkefractuurheling
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
De wet van Wolff
- Julius Wolff (1836-1902)
- Duits chirurg
- 1892 : ‘The Law of BoneRemodeling’
- de interne architectuur van hetbot past zich aan in functie vande krachten waaraan hetonderhevig is en waardoor hetbot zelf sterker of zwakker wordt
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Osteologie
- F > 6 x gewicht- aanpassing interne achtitectuur- fractuurmechanisme en fixatieprinciepes
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Localisatie
• intracapsulair:
- subcaptiaal
- transcervicaal
- basicervicaal
• extracapsulair:
- intertrochanterisch
- subtrochanterisch
Classificatie
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Garden Classificatie
Garden I: incomplete fractureof the femoral neck
Garden II: complete fracturewithout displacement
Garden III: complete fracturewith partial displacement
Garden IV: complete fracturewith full displacement
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Garden I
= onvolledige breuk van de hals (geïmpacteerd - in abductie)
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Garden II
= volledige breuk maar onverplaatst
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Garden III
= volledige breuk gedeeltelijk verplaatst zodat er nogcontact bestaat tussen de beide fragmenten
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Garden IV
= volledige breuk van de hals met totale verplaatsing
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Pauwels Classificatie
verticale fractuurlijn groter risico op non-union (‘shear stress’ = afglijden)
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
PIPKIN-classificatie heukopfracturen
- high energy trauma’s (VKO)
- soms fractuurluxatie ( AVN)
- arthrotomie met fliposteotomie grote trochanter ( AVN)
- eenvoudige breuken schroefosteosynthese (HCS)
- complexe breuken arthroplastie (THP)
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Rationale R/ subcapitale heupfractuur
Conservatief: analgesie, bedrust, tractie• indien patiënt chirurgie weigert of patiënt met zeer
slechte algemene toestand de ingreep vermoedelijkniet zal overleven
Chirurgisch: Manninger et al toonde een significante
reductie van osteonecrose en segmentale collapswanneer de ingreep binnen de 6 uur wordt uitgevoerd
• osteosynthese: GCS, DHS
• arthroplastie: hemi, THR
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
< 65 jaar
• Onverplaatste fracturen- risico secundaire verplaatsing
- dringende osteosynthese aanbevolen
• Verplaatste fracturen- behoud originele heupkop primeert
- riscio op avasculaire necrose afhankelijk van de duur van dede ingreep en de graad van verplaatsing
- onherroepelijk afsterven osteoblasten na 6-12 uur
- dringende osteosynthese geïndiceerd
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Operatief vs. Non-operatief
• Verplaatste fracturen- niet-acceptable hoge graad van mortalilteit, morbiditeit en slechte outcome
mortality, morbidity, and poor outcome with non-operative treatment [Koval1994]
• Onverplaatste fracturen- onvoorspelbaar risico op secundaire verplaatsing
- > AVN rate 2X
Standaardbehandeling is chirgisch voor elk type heupfractuur- Conservatieve behandeling kan enkel overwogen worden bij een selectie
van patiënten met geïmpacteerde / onverplaatste fracturen
[Raaymakers 2001]
> 65 jaar
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Reductie op tractietafel
Valgus reductie:
• CCD tussen 130-150°
• reductie acceptabel tot 15° valgus
• CCD >185 deg at risk of AVN
Varus reductie:
• groter risico op non-union
• meer kans op postoperatieve
verplaatsing
Angulatie: 0-15° anteversion
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Behandelingsopties heupfracturen
Gecannuleerde schroeven
Dynamische Heup Schroef
Intramedullaire heupnagel
Proximale femur locking plate
Hemiarthroplastie: BHP
Totale Heup Prothese
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
onverplaatste femurhalsfractuur
horizontale type
Krastman (2004):
• 112 patiënten : 95% consolidatie met 2gecannuleerde schroeven bij intracapsulaire stabielefracturen
• onafhankelijk van positie van de schroeven
• negatief effect inadequate anatomische reductie enonstabiele fracturen
Gecannuleerde heupschroeven (Richards)
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Fixatie verschillende schroeven parallel:• geen voordeel indien > 3 schroeven• uniforme compressie van de fractuur• botkwaliteit beïnvloedt de fixatie
Positie schroeven
• vermijd het posterieure superieure quadrant» bloedvoorziening
» cut-out
• biomecanisch voordeel inferieure/calcar schroef
(Booth 98)
Gecannuleerde heupschroeven
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
indien meer verticale fractuurlijn
dikwijls anti-rotatieschroef nodig(gecannuleerde heupschroef)
verhindert fractuurimpactie
non-union
opofferen grote hoeveelheid bot
stress laterale cortex
Dynamische Heup Schroef
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Hemiarthroplastie: BHP
Indicaties:
• slechte algemene toestand
• pathologische heupfractuur
• gevorderde osteoporose
• geriatrisch profiel(dementie, CVA, Parkinson)
• epileptici
• falen gesloten reductie
• voorafbestaandeheuppathologie
Contraindicaties:
• sepsis
• jonge patiënt
• mechanisch falenosteosynthese
• voorafbestaandeafwijkingen van hetacetabulum
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
voordelen BHP (Luyao 1994, lorio 2001)
- minder revisies (6-18% vs. 20-36%)
- betere functionele scores
- minder pijn
- meer kosten-effectief
nadelen BHP- slechts minimaal toegenomen korte termijn
mortaliteit (geen verschil na 1 jaar)
- meer bloedverlies tijdens ingreep
- toegenomen infectierisico
Hemiarthroplastie: BHP
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
BHP vs. THP
Luxaties:
• BHP 2-3% vs. THP 11% (korte termijn)
- 2.5% THR recidiverende dislocaties (Cabanela1999)
Revisie:
• THP 4% vs. BHP 6-18%
DVT / longembolie / mortaliteit
• geen significant verschil
pijn / functionaliteit/ mortaliteit / kosten-effectiviteit- THP betere resultaten dan BHP
(Lu –Yao 1994) (Iorio 2001)
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Complicaties intracapsulaire fracturen
Falen fixatie- inadequate / instabiele reductie
- slechte botkwaliteit
- ‘foute‘ keuze implantaat
Behandeling
• ouderen: arthroplastie
• jongeren: revisie osteosynthesevalgiserende osteotomie
arthroplastie
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
5-8% onverplaatste fracturen
20-45% verplaatste fracturen
groter risico indien
• INADEQUATE REDUCTIE
• duurtijd tot reductie
• initiële verplaatsing
• geassocieerde heupluxatie
Avasculaire necrose
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Behandeling
• oudere populatie
slechts 30 – 37 % revisie
THP
> resultaten minder goed dan primaireelectieve arthroplastie
- Girdlestone resectie arthroplastie?
Avasculaire necrose
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Behandeling
• Jonge patiënten> er bestaat GEEN ideale behandeling
- proximale osteotomie> minder dan 50 % collaps
- arthroplastie> vroegtijdig falen?
- artrodese> belangrijke functionele beperkingen
** Voorkomen is belanrijker dan genezen **
Avasculaire necrose
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Revisie ORIF
• Nonunions (18.5%, range 5-28%)
• AVN (9.7%, range 5-18%)
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Succesratio ORIF subcapitaleheupfracturen AZ KLINA
Retrospectieve studie van 5 jaar:
2002 – 2006: 612 heupfracturen
TOTAAL STUDIE: 56 ORIF (holle schroeven / DHS)
48 ORIF subcapitale heupfracturen8 ORIF collum – basocervicale fracturen
Falen ORIF subcapitale heupfracturen: 5/48 (10,4%)Falen ORIF collum – basocervicale #: 1/8 (12,5%)
TOTAAL FALEN ORIF: 6/56 (10,7%)
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Pertrochantere heupfractuur
frequentste heupfractuur
varusdeformiteit
Evans classificatie:stabiel vs. onstabiel
meest gebruikteclassificatie: Jensen
type 1-2 stabieltype 3-4-5 onstabiel
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Subtrochanterische fractuur
Seinsheimerclassificatie:
onverplaatst
2-part
comminutief
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Geïsoleerde fractuur grote trochanter:
vooral bijosteoporotischevrouwen
t.g.v. een val op degrote trochanter ofavulsiefractuur gluteusmedius insertie
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Behandeling van extracapsulaire fracturen:
Proximale femurplaat
DHS
IM nagel
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
Dynamische HeupSchroef
stabiele fixatie engecontroleerde impactievan de fractuur
intacte calcar
intacte laterale cortex
weinig complicaties,meest frequent cut outheupschroef uit deheupkop
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012
IM heupnagel
intramedullaire fixatie +gecontroleerde impactie dankzij desliding screw
mechanisch voordeel korterekrachtarm zodat er minderspanning en minder risico op falen
• falingspercentage 0 - 4.5%
(Dean 2004)
• resultaten 1 jaar post-op beteremobiliteit t.o.v. DHS (Hardy 1998)wegens minder weefselschade