Bed Side Monitoring Equipment - How to use them ? น.พ. ภเกต ตนตวท

บทความนถกเขยนขนมาเพอใชในการประกอบการบรรยาย ในการประชมอบรมระยะสนของชมรมเวชศาสตรทารกแรกเกดฯ สาหรบกมารแพทยทวไปและพยาบาลททาหนาทดแลทารกแรกเกด การเฝาตดตามดอาการของผปวย (Monitoring) นนมความสาคญ ทงในการวนจฉยโรค การประเมนความรนแรงของโรค และการตดตามผลการรกษา การเฝาตดตามอาการของผปวยนน อาจทาไดโดยการด, การคลา, การเคาะ, การฟง ซงมขอจากดในทางปฏบตในบางโอกาส เชน ความชานาญของบคลากรแตละคนไมเหมอนกน การขาดแคลนบคลากรทจะมานงเฝาอาการของผปวยหนกแตละคน และอาการบางอยางไมสามารถทาไดอยางแมนดวยการตรวจรางกาย เชน อาการเขยว(Cyanosis) ผปวยเขยวมาก หรอเขยวนอยบอกไดยากจากการมอง ดงนน Technology ตางๆไดถกนามาใชเพอพฒนาอปกรณทสามารถชวยบคลากรทางการแพทยในการเฝาตดตามอาการของผปวย (Monitoring Equipment) Bedside monitoring equipment สาหรบทารกแรกเกดนนไดถกพฒนาขนมาตลอดเวลาในระยะเวลา 30 ปทผานมานและไมมททาวาจะหยด การพฒนาอปกรณเหลาน บางเปนการพฒนาเพอใชเฉพาะเจาะจงสาหรบทารกแรกเกด เชน Continuous temperature monitoring, Transcutaneous O2 monitoring หรอ Neonatal NIBP บางกเปนอปกรณทพฒนามาสาหรบผใหญแลวมาประยกตใชกบทารกแรกเกด เชน EntidalCO2 อปกรณตาง ๆ เหลานบางกไดถกพฒนาและไดมการทดสอบถงความแมนยาและประโยชนใน Clinical use ตอทารกแรกเกดแต อปกรณบางอยางกยงไมไดมการทดสอบหรอประเมนประโยชนในทาง Clinical ตอการดแลทารกแรกเกด เชน Pulmonary function test ดงนนผทใช Monitoring equipment เราจงตองศกษาและมความรเพยงพอเกยวกบ Monitoring Equipment เหลาน เพอทจะใชอปกรณเหลานไดอยางถกตองตรงตามวตถประสงคของ ของแตละ Equipment และเขาใจถงขอจากดและPossible complications ของอปกรณ เพอใหการใชอปกรณเหลานประโยชนและความปลอดภยสงสดตอผปวยทารกแรกเกด

เพอทจะตอบคาถาม How to use them ? ตามหวขอเรองนน เราตองรถงสงตอไปน 1. วตถประสงคของเครองมอนน ๆ (Objectives) 2. รจกเครองมอ (Equipment) 3. หลกการทางานของเครองมอ (Principle of operation) 4. ขอบงช (Indications) 5. วธการใช (Techniques) 6. ขอควรระวงและขอจากดของเครองมอ (Precaution and Limitation) 7. อนตรายทอาจเกดจากการใชอปกรณ (Complications)

เนองจาก Monitoring Equipment ใน NICU มจานวนมากมาย ผเขยนขอเลอกกลาวถงอปกรณทคดวาใชบอย มประโยชนและมใชในประเทศไทยไดแก

1. Temperature monitoring 2. Non-invasive oxygen monitor 3. Blood pressure monitoring 4. Cardiac/Respiratory monitoring 5. Pulmonary function

2TEMPERATURE MONITORING Objectives

: Prevention and detection of hypothermia - hyperthermia การรกษาอณหภมรางกายของทารกแรกเกดนนเปนเรองสาคญถงชวต โดยเฉพาะทารกแรกเกดกอนกาหนด เมอ 40 กวาปมาแลว Dr. Silverman ไดทาการทดลองใหทารกคลอดกอนกาหนดอยในตอบทมอณหภม 29oc กบ 32oc และพบวาทารกทอยในตอบทมอณหภม 32oc นนรอดชวตมากกวา ดงนนเราจงตองใหความสาคญถงอณหภมรางกายของทารกแรกเกดมาก เพอไมใหอณหภมรางกายตาเกนไป (Hypothermia) หรอสงเกนไป (Hyperthermia)

การ monitor body temperature ทาได 2 ลกษณะคอ Intermittent หรอ continuous monitoring 1. Intermittent Temperature Monitoring อปกรณสาหรบ intermittent temperature monitoring ไดแก Glass thermometer, Electronic thermometer และ Infrared electronic thermometer Equipment และ Principle of Operation

1. Glass thermometer เมอปรอททอยในหลอดแกวโดนความรอนจะขยายตว โดยการขยายตวมากนอยขนอยกบอณหภม เมอใช Glass thermometer ตองใชเวลาในการวด 3 นาทขนไปเพอใหเวลาปรอทขยายตวเตมท

2. Electronic thermometer ม Sensor 2 แบบ คอ Thermistor และ Thermocouple ซงสามารถ detect การ เปลยนแปลงของอณหภม แลวสง Signal ไปแปลผลเปนตวเลข ใชเวลาในการวดอณหภมประมาณ 45 วนาท มควาละเอยดในการวดถง 0.1oC

3. Infrared electronic thermometer ตวเครองจะสามารถรบคลนความรอน (Infrared) จาก tympanic membrane แลวแปรเปน electronic signal ซงจะถกแปรผลเปนตวเลขอกทหนง ใชเวลาในการตรวจนอยกวา 2 วนาท

อณหภมทวดไดจากทางห ไมวาจะเปนในรหชนนอก หรอจาก Tympanic membrane ใหผลทใกลเคยงกบ rectal temperature ทงในเดกทารกครบกาหนดและคลอดกอนกาหนด

Indications Infants at risk of hypothermia และ Hyperthermia ซงหมายถงเดกทารกแรกเกดทกคนใน 24 ช.ม.แรก ทารกแรกเกดกอนกาหนดหรอนาหนกตวนอย และทารกทปวย

Precautions

1. สาหรบ Glass thermometer - ควรถอ Glass thermometer ไวตลอดเวลาขณะวดอณหภมเพอปองกนการแตกหกของ thermometer 2. Probe type electronic thermometers ควรใช Disposable probe cover เพอปองกนการตดเชอ 3. Infrared thermometer - ควรใช Disposable sensor head covers -ไมควรดนรหแรงเกนไป

3 - ใชไมไดกบเดกทมปญหาของ Middle ear หรอ หเลกเกนไป - คาอณหภมจะไมถกตองถาวาง Probe ไมตรงกบ Tympanic membrane หรอมขหมาก

Complications 1. Inaccurate reading เนองจากการแตกตวของ Thermometer, Thermometer malfunction, ใชเวลาไมนานพอ 2. Tissue trauma

-Rectal หรอ colonic perforation -Pneumoperitoneum -Peritonitis -Retention of glass fragments in the rectum

3. การวดอณหภมทห Probe อาจทาอนตรายตอเยอแกวหไดถาใสลกเกนไป ปญหาทพบบอยในการปฏบต

1. ใชเวลานานไมพอกรณทใช Glass thermometer 2. พยาบาลไมมเวลาเฝา Glass thermometer ขณะวด rectal temperature และเสยบ themometer คา

rectum แลวไปทาอยางอน 3. การใชผาหอตวทารกแรกเกดมากเกนไปมผลทาให Core temperature สงได 4. เมอพบวาทารกม hypothermia หรอ hyperthermia ควรมแผนวาจะทาอยางไรตอไป เชน ตองรายงาน

แพทยเมอไร 2. Continuous Temperature Monitoring Objectives

1. เพอ monitor body temperature ตลอดเวลา 2. เพอสามารถด trend ของ temperature 3. เพอการควบคมอณหภมอตโนมต (Automated environmental control)

Equipment and Principle of Operation 1. Thermistor probes

ตว Probe เปน resistive device หรอวตถซงมความตานทานไฟฟาเฉพาะตว โดยความตานทานไฟฟา จะเปลยนไปเมออณหภมมการเปลยนแปลง กลาวคอ เมออณหภมสงขนความตานทานกระแสไฟฟาจะตาลง นนคอ ตว resistive จะยอมใหกระแสไฟฟาผานไดมากขน และคากระแสไฟฟาทผานไปจะถกแปรผลเปนตวเลขอณหภม

2. Thermocouple probes ตว Probe จะมโลหะ 2 ชนดอยคกน และโลหะ 2 ชนดทอยคกนนจะทาใหเกดความตางศกยของไฟ

ฟา (Voltage) ความตางศกยนจะมการเปลยนแปลงไปตามอณหภม ดงนนเมออณหภมเปลยนแปลงกจะทาใหความตางศกยไฟฟาเปลยนแปลง และความเปลยนแปลงนจะถกแปรผลเปนตวเลขอณหภม

3. ความละเอยดของการวด (Resolution) 0.1oC 4. ตาแหนงทใชวดอณหภมอาจเปน ผวหนง, rectal, esophageal, bladder หรอ tympanic membrane

4Precautions

1. อยาใช probe ในบรเวณผวหนงทเปนแผลหรอมรอยชา 2. อยาใช probe บน plastic dressing เนองจาก plastic เปน thermal insulator 3. ตองปด probe ดวยแผนสะทอนความรอน เมอใช radiant warmer 4. กรณใชการวดอณหภมเพอปรบอณหภมของสงแวดลอมอตโนมต (Automated environmental

temperature control) ตองมการ check อณหภมของทารกดวยวธ standard เปนระยะ ๆ ทตาแหนงอนเพอปองกนการผดพลาดของ techniques

5. หามใช core temperature ในการ servoregulate อณหภมของสงแวดลอม ทงนเพราะวาการตอบ สนองของ core temperature ชาเกนไป Techniques

1. เพอให probe ไดรบความรอนจากผวหนงโดยตรงเทานนควรใช reflective pad (Aluminum tail disc) เพอสะทอนความรอนท Probe ไดรบจากแหลงภายนอก เชน radiant warner, Phototherapy, heating lamp

2. ตาแหนงของ probe ในทานอนหงาย ควรอยทบรเวณตบซงอณหภมจะใกลเคยงกบ Core temperature 3. ตาแหนงของ probe ในทางนอนคว า ควรอยทสขาง 4. Probe ไมควรถกนอนทบหรอสมผสกบเตยง 5. เปลยนตาแหนงของ probe ถาอณหภมทอานได (skin temp)แตกตางจาก rectal temp. มากเกนไป

และใชตาแหนงทอณหภมทวดไดมความใกลเคยงกบอณหภมทวดไดจากการวดอณหภมมาตรฐาน

TABLE Site for Temperature Monitoring

Site Rate (oC) Application Surface 1. Abdomen over liver 36.0-36.5 Servocontrol 2. Axillary 36.5-37.0 Noninvasive approxi-mation of core tem-perature Core 1. Sublingual 36.5-37.5 Quick reflection of body change 2. Esophageal 36.5-37.5 Reliable reflection of changes 3. Rectal 36.5-37.5 Slow reflection of change

5 TABLE Potential Pitfalls of Servo-Controlled Heating Devices 12,21,24,25

Skin << Core Skin ≅ Core Skin > Core Increased Heater Cold stress Dislodged probe Dislodged probe Output Shock (vasocon- (early) (late) stricted) Sorvo fails to shut Servo fails (late) Hypoxia off Acidosis Vasodilators (e.g., tolazoline Shock (vasodilated) Decreased Heater Probe uninsulated Baby overheated Internal cold stress Output (radiant heat) Fever (e.g., unheated Servocontrol mal- endotracheal oxy- function gen, exchange Onset of fever transfusion) Note: Changes in heater output may not be indicated; therefore, it is necessary to intermittently monitor the infant's core temperature (axillary optimal). Complications 1. Tissue trauma -การใช Core probe อาจทาใหเกด perforation ของ rectum หรอ colon

-การใช skin probe อาจทาใหเกด pressure sore บรเวณทถก sensor กด 2. Unsafe environmental temperature control เนองจาก technique ผดพลาด หรอ เครองมอมปญหา เชน probe หลด

จากผวหนงทาใหคาอณหภมทวดไดต าซงจะทาให incubator หรอ radiant warmer ปลอยความรอนออกมามากขนและทาใหเดก overheated

ปญหาทพบเมอใช Servoregulated environmental control 1. Servoregulated temperature สาหรบ incubator ม 2 แบบ (2 modes) คอ

1.1 การควบคมอณหภมของอากาศในตใหคงท (Air temperature control) กลาวคอ heater ของ incubator จะควบคม heat output เพอใหอณหภมของตคงท ดงนน ผใชจะตงอณหภมของตตามความตองการของทารกแตละคน โดยตรวจอณหภมทารกเปนระยะๆ

1.2 การควบคมอณหภมของเดกใหคงท (Skin temperature control) ซงหลกการคอ heater ของ incubator จะปรบความรอน (heat output)ตามอณหภมผวหนงของเดกทตงไว ดงนนผใช incubator ตองตงอณหภมผวหนงทตองการ (36-36.5oC)

ดงนน incubator จะม 2 switch คอ Air control และ Skin control ผเขยนพบวาผใช incubator อาจเกดการสบสนได โดยตงอณหภมทตองการเปน 34oC โดยเขาใจผดวากาลงตงอณหภมของอากาศ แต incubator กาลงทางานใน Skin control mode เหตการณเชนนทาให เดกตวเยน ในทางกลบกนถาไปตงอณหภมตท 36-37oc โดยนกวากาลงตงอณหภมผวหนงเดก ทาใหเกด Hyperthermia ได

6 2. การใช Radiant warmer ม mode เดยวสาหรบ servoregulated คอ skin temperature control ดงนนตองตงอณหภมไวท 36-36.5oc เสมอ เคยมกรณทพยาบาลคนเคยกบ incubator air control mode และไมเคยใช radiant warmer ตงอณหภมท 34oc เนองจากนกวา ตงอณหภมอากาศ (Air temp) ซงทาใหเดกตวเยน NON-INVASIVE OXYGEN MONITORING การตรวจวดปรมาณของ Oxygen ในเลอดมความสาคญในการดแลทารกแรกเกดทปวยทมปจจยเสยงทจะเกด Hypoxia หรอ Hyperoxia Hypoxia ทาใหเกด hypoxic damage เชน cerebral palsy Hyperoxia ทาใหเกด Oxygen toxicity เชน Retinopathy of Prematurity การตรวจรางกายไมสามารถจะ detect ภาวะ hypoxia อยางแมนยาและละเอยดพอ ในอดตกอนทเราสามารถตรวจปรมาณ Oxygen ในเลอดได ผลจากภาวะ hypoxia และ hyperoxia เชน cerebral palsy และ ROP เปนสงทพบไดบอยๆ การตรวจวด Oxygen ในเลอดนนเรมทาไดจากการเจาะเลอดเพอทา blood gas ซงการทาบอยๆกทาใหเกด Anemia ตอมาจงมการพฒนา Non-invasive oxygen monitor ซงคอการตรวจวดปรมาณ Oxygen ในเลอดโดยไมตองทาเจาะเลอด Non-invasive oxygen monitor ม 2 แบบคอ Transcutaneous Oxygen monitoring และ Pulse oximetry เนองจาก Transcutaneous O2 monitoring มความยงยากกวา pulse oximeter มาก ดงนนจงมผใชนอยลง ผเขยนจงจะไมกลาวในทน PULSE OXIMETRY Objectives

1. detection of hypoxia or hyperoxia 2. Pulse rate monitoring 3. Trending ของ Oxygen saturation และ pulse rate

Equipment Pulse oximetry

- ประกอบดวยตวเครอง, และ Sensor - Pulse oximeter วด Oxygen saturation และ heart rate - ตวเครองอาจมหรอไมมจอภาพแสดง wave form ของ pulse - สามารถตง Alarm ได - สามารถด Trend ของ O2 Saturation และ pulse rate ได - ม Battery power - Sensor อาจเปน disposable หรอ reusable

7

(การดดซบแสงท Tissue)

(การดดซบท Pulse added volume of artery blood)

(การดดซบแสงท เสนเลอดแดง) Absorption due to arterial blood

Absorption due to venous blood (การดดซบแสงท เสนเลอดดา)

Absorption due to tissue

Principle of Operation การลาเลยง O2 ไปยง tissue ตาง ๆ ของรางกายนน O2 สวนใหญจะอยบนเมดเลอดแดงและสวนนอยละลายอยในตว plasma O2 Saturation คอปรมาณ Hemoglobin ทม O2 เกาะตดอย เปรยบเทยบกบปรมาณ hemoglobin ทงหมด O2 Saturation = Oxyhemoglobin Oxyhemoglobin + Deoxyhemoglobin หลกการของ Pulse oximetry Pulse oximetry ถกพฒนาขนมาเมอป 1974 แตถกนามาใชในทาง Clinical 10 ปหลงจากนน Pulse oximetry สามารถจะบอกไดวาในเลอดม oxyhemoglobin มากนอยเพยงใด โดยอาศยหลกการดดซบแสงของ hemoglobin กลาวคอ oxyhemoglobin ไมดดซบแสงสแดง (ทาใหเมดเลอดดแดง) ในขณะท deoxyhemoglobin ดดซบแสงสแดงมากวา (ทาใหเมดเลอดดแดงนอยกวา) และ oxyhemoglobin ดดซมแสง infrared มากกวา deoxyhemoglobin ดงนนตว pulse oximetry sensor จะมแหลางแสงสแดงและแสง infrared ทะลผานผวหนงและเนอเยอตาง ๆ รวมถง เลอดทผานไปมา ไปยงตวรบแสงซงจะวดปรมาณสองแสง ทสองทะลออกมา อตราสวนของแสงสแดงและแสง infrared ททะลผานออกมาจะถกแปรผลเปนตวเลข เนองจากเราตองการวดเฉพาะ arterial blood O2 saturation ผทพฒนา oximeter จงเฉพาะเจาะจงวด และคานวณอตราสวนของแสดงสแดงและแสง infrared เวลาทม pulsation เทานน

Indications

1. Monitor oxygenation ของเดกทมปญหาหรอมปจจยเสยงทจะเกด a. Hypoxia b. Apnea / hypoventilation c. Cardiorespiratory disease d. BPD

2. Monitor response to therapy a. Resuscitation b. Assess effectiveness ของ mask ventilation หรอการใส ET tube

3. Monitor side effects ของการใหการพยาบาล

x 100

Tissue composite showing dynamic as well as static components affecting light absorption. ( From Wukitch MW, Petter son MT, Tobler DR et al: Pulse Oximetry: Analysis of theory, technology and practice. J Clin Monit 4:290, 1988, with permission.)

Variable absorption due to pulse added volume of arterial blood

8a. Suctioning b. Position for laryngoscope c. ระหวางให surfactant d. ระหวางทา procedure รวมถง surgery

4. สาหรบเดก premature ทมโอกาสเกด oxygen toxicity 5. ใชในการปรบ FiO2 ระหวาง anesthesia เนองจากม quick response time

Techniques

1. ผใชตองมความคนเคยกบเครองมอ 2. Probe placement

การตด sensor probe นนทาไดงาย เพยงแคเอาตว sensor ไปวางไวทมอหรอเทาแลวพนผาเอาไวกเปนอนเสรจ ซงเปนขอดของอปกรณชนดน แตเนองจากความงายนเองทาใหเกดขอผดพลาดไดบอยเชนกน ดงนนควรใหความสาคญของ probe placement

a. การเลอกบรเวณทจะตด sensor 1. ควรเปนบรเวณท correlate กบ arterial line 2. ในทารก < 3 กโล ใชฝามอ, ฝายเทา หรอแมกระทงขอมอ หรอ forearm ได 3. ในทารกทโตขนใชหวแมมอหรอหวแมเทา หรอนวช

b. ตองให light source กบ light detector อยในแนวเดยวกน c. การพนเทปตองใหแนนพอควร แตไมแนนมากเกนไปจนไมม circulation d. ปองกนตว sensor จาก external light source เชนไฟจา, แสงแดด หรอ Phototherapy ซงจะ

รบกวนการอานคาของเครองได หลงจากใส Probe แลวและตอเขากบเครอง จอ monitor กจะเรมแสดง pulse ถา pulse ดพอ กจะ

แสดง O2 Saturation Pulse rate จากเครอง pulse oxymeter ควรทเทากบ pulse ของคนไข ถาไมเทากนตองตด probe ใหม

3. หลงจากเครอง pulse oxymeter ทางานดแลว ตองมการตง Alarm ทเหมาะสมสาหรบทารกแรกเกด Precautions and Limitations 1. Peripheral perfusion การทางานทถกตองของ pulse oximetry จาเปนตองม pulsation สวนใหญแลว oximeter ตองการ pulse pressure ทมากกวา 20 mmHg หรอ Systolic pressure > 30 mmHg ถาตากวาน เชน ในกรณ shock การอานคาของ pulse oximeter อาจไมถกตอง เครองแตละยหอจะมการตอบสนองตอ low signal ไมเหมอนกน บางยหอ เชน Obmeda 3700 จะแสดงคา O2 saturation เกาอยแมวาจบ pulse ไมได สวน Nellcor N100/N200 จะไมแสดงคาอะไรเลยถาจบ pulse ไมได 2. Response times Response time หมายถงระยะเวลาทเดกเรมม hypoxia จนกระทงถงเวลาท pulse oximetry เรมรบรวาม hypoxia ซงตามทฤษฎแลว คอเวลาทเลอดไหลจากปอดไปยง Sensor site ทอยทมอหรอเทา แต pulse oximeter ทกยหอขณะนจะแสดงคาของ O2 saturate เปนคาเฉลยของชวงระยะเวลาจาก 2 ถง 18 วนาท โดยไมไดแสดงคา Oxygen saturation ในทนททนใดในลกษณะ beat to beat ดงนนเดกจะตองม desaturation นานพอทจะทาใหคาเฉลยตากวา Alarm limit เครองจงจะ detect hypoxia ได

9 3. Movement artifact เนองจากการวด O2 saturation อาศย pulsation ถา sensor site มการเคลอนไหว กจะรบกวนการอานคาได ในกรณทเครอง pulse oxymeter ทม wave form แสดงทจอภาพ เราจะสามารถรไดวา wave form ทแสดงทางจอเปน wave form จาก pulsation หรอจากการเคลอนไหว ถาเครองทไมม wave form อาจทาใหการ response ตอ Alarm ผดไปได เชน เมอม false alarm ของ desaturation จากการเคลอนไหว การให O2 โดยนกวาเดกม desaturation กมอนตรายได อกวธทจะทราบวาเปน movement artifact คอ การเปรยบเทยบ pulse oximeter heart rate กบ heart rate จาก EKG ถาไมเทากนกใหสงสยวา pulse oximeter มปญหา

4. Abnormal hemoglobin and Dyes Carboxyhemoglobin ทาใหคา O2 Sat จาก pulse oximeter สงกวา ความเปนจรง Methemoglobin ทาใหคา O2 Sat จาก pulse oximeter ตากวา ความเปนจรง 5. Different Algorithens

เครองแตละยหอมวธการคานวณ O2 Saturation ไมเหมอนกน ยกตวอยางเชน

Ohmeda จะอานคาต ากวา Nellcor ประมาณ 2 % ดงนนในโรงพยาบาลทม pulse oximeter หลายยหอตองคอย Check ดวาแตะละยหอมความแตกตางในการอานคาอยางไรบาง

6. ปญหาของ Detection of Hypoxemia and Hyperoxia - คานยามของ Hypoxemia และ Hyperoxia ยงไมเปนทแนชด - Hypoxia อาจถกมองขามไปเนองจาก Movement artifact - ภาวะแมนยาในการบอกคา O2 Saturation ไมดถา O2 Sat < 65 % - Pulse oximeter ไมใชเครองมอท sensation ในการ detect hyperoxia เมอ O2 sat มากกวา

90 % การเปลยนแปลงของ O2 Sat 1-2 % อาจจะหมายถงคา Pa O2 ทเปลยนแปลงไป 6-12 mm. ยง O2 Sat > 95 % เราไมสามารถ Predict Pa O2 ไดเลย

ดงนนการตง Alarm เพอ detect hypoxemia และ hyperoxia ควรตง lower limit ท 80 % (จะได 92% sensitivity และ 97% Specificity) และตง upper limit ท ~95% -96 % (ซงจะทาใหได95-96 % sensitivity และ 57-80 % specificity)

7. ความสมพนธของ PaO2 และ SaO2 ขนอยกบ factor หลายอยาง เชน pH, O2, temperature, HbF 8. กรณท probe หลวมทาใหเกด Optical shunt ได คาอาจจะอานสงกวาหรอตากวาความเปนจรงได Complications

1. การดแลผปวยผดพลาดเนองจากอานคาผดพลาด 2. Burn จาก electrical short 3. Pressure necrosis

BLOOD PRESSURE MONITORING • การ monitor blood pressure นนเราทาเพอ assess tissue perfusion ซงแมวา Blood pressure ไมใช Tissue

perfusion แตมความสมพนธกน ในทารกแรกเกดกอนกาหนดหรอทารกแรกเกดทปวยBlood pressure มความสมพนธโดยตรงกบ Cerebral perfusion ดงนนการ monitor blood pressure ในทารกจงมความสาคญมาก

• การ Monitor blood pressure แบงเปน Invasive และ Non-invasive

10 Objectives

- Detect hypertension - Detect hypotension - Monitor response to therapy - Monitor side effect of therapy

Equipment และ Principle of Operation 1. Invasive Blood Pressure Monitor คอการวดความดนโลหตโดยตรงจากเสนเลอดโดยใช catheter ทใสเขาไปในเสนเลอดแดง ความดนจากเสนเลอดแดงจะถกสงผานมาตามทอแขงทมของเหลวอย (Non-compressible fluid in Non-compliance tubing) ตว pressure transducer จะแปรคาความดนทไดรบเปนตวเลข Systolic, Diastolic และ Mean blood pressure 2. Non-invasive blood pressure monitor

1. Auscultatory measurement 2. Oscillometric measurement of arterial blood pressure

Auscultatory measurement คอ การใช BP cuff รดเสนโลหตแดงโดยใชความดนสงกวา Systolic pressure จนไมมโลหตผาน แลวคอย ๆ ลดความดนใน BP Cuff ลง จนเรมมเลอดผานไปได ซงจะกอใหเกด Turbulence flow แลวคอย ๆ ลดความดนลงจน Turbulence flow คอยๆ กลบมาเปน laminar flow จดทเรมมเลอดผานคอ systolic BP และจดทเลอดหยด Turbulence flow คอ diastolic BP การฟงเสยงของ Turbulence flow (Koratkoff sounds) จะบอก Systolic และ Diastolic pressure ได สวนการคลา pulse และการใช Doppler device สามารถ detect ไดเฉพาะ Systolic BP เทานน Oscillometric Measurement of BP (NIBP) หลกการทางานคอ เครองจะปม BP cuff จนความดนสงกวา Systolic pressure เพอใหเลอดหยดไหล แลวคอย ๆ ลดความดนใน BP cuff ลงเปนระดบชา ๆ จนกระทงเรมมเลอดไหลผาน ขณะทเลอดไหลผานเสนเลอดจะเกนการจะเกดการสนสะเทอน (Oscillation) ของผนงเสนเลอดซงเครอง Oscillometry ม Sensor ทสามารถรบร การสนสะเทอนนได ซงกคอ Systolic BP เมอลดความดนลงอก ผนงเสนเลอดจะสนสะเทอนมากขน จดทเสนเลอดสนสะเทอนมากทสดทความดนของ BP cuff ตาทสดคอ Mean BP และเมอลดความดนลงมาถงจดท Oscillation เทากบ baseline pulsation คอ diastolic BP สวน Heart rate เครองจะคานวณจาก pulsation interval

11

Determination sequence

For oscillometric measurement Indications ของ invasive BP 1. ทารกแรกเกดทนาหนกนอยมาก หรอ ทารกแรกเกดทอาการไมคงท โดยเฉพาะมภาวะ Shock 2. ระหวาง procedure ทอาจทาใหเกดการเปลยนแปลงของ BP ไดมาก ๆ เชน Surgery, PDA ligation 3. Monitor ทารกระหวางการใช aggressive ventilator support หรอ ECMO Techniques ผเขยนจะกลาวถง NIBP เทานน เนองจากมการใชในวงกวางกวา สวน Invasive BP นนควรศกษาจากหนงสออางองและมการฝกปฏบตกอนเรมใชจรง Non-invasive BP Techniques

1. เลอกใช BP cuff ทถกขนาด ตามตาราง

TABLE Neonatal Cuff

Cuff No. (Size) Limb Circumference #1 3-6 cm #2 4-8 cm #3 6-11 cm #4 7-13 cm #5 8-15 cm From : American Academy of Pediatrics Task Force Pressure Control : Report. Pediatrics 59:797, 1977 ในทางปฏบตใหใช BP cuff ทใหญทสดทสามารถใสแขนหรอขาของทารกแรกเกดได

2. Positioning สาหรบ Auscultatory measurement นนทารกตองอยในทา supine สวน Oscillometry อาจเปน supine หรอ prone กได

3. พน BP cuff รอบแขนอยางพอด ๆ ไมแนนหรอหลวมเกนไป 4. สาหรบ NIBP ถาจาเปนสามารถพน BP cuff รอบๆเสอผาบาง ๆ ได 5. วาง BP cuff ให arterial mark ตรงกบ artery ของเดกทจะวด BP

126. เมอเปดเครอง Oscillometry เครองจะวดโดยอตโนมตและใหคา SBP, MBP และ

DBP 7. ถาคาออกมาผดปกต ควรทาใหมโดยสารวจ Technique ทงหมดวาถกตองหรอไม 8. สวนใหญ NIBP system สามารถ ตงเวลาใหวดเปนระยะ ๆ โดยอตโนมตได

Precautions 1. เลอก BP cuff ทถกขนาด BP cuff เลกทาใหคา BP สงกวาจรง BP cuff ใหญ ทาให BP ตากวาจรง 2. กรณ Manual BP ตอง Deflate BP cuff ชา ๆ 3. ขณะวด BP เดกตองอยนง ๆ 4. ใช Disposable BP cuff หรอ Individual BP cuff เพอปองกนการแพรเชอ 5. BP cuff ทหลวมเกนไป ทาใหคา BP สงกวาความเปนจรง 6. BP อาจวดไมไดใน low perfusion state 7. BP ไม accurate ถาเดกมชกหรอ tremors Complications 1. การวดคาไมถกตอง ทาใหการรกษาผดพลาด 2. การแพรกระจายของเชอในกรณใชรวมกนหลายคน 3. การตงระยะเวลาวดอตโนมต ทาใหเกดการวดทเดยวกนซ า ทาใหเกด ischemia, ecchymosis และneuropathy

ได Practical points ผวดความดนควรรคาปกตของความดนโลหตของทารกแรกเกด CARDIAC/RESPIRATORY MONITORING (CP MONITOR) CARDIAC MONITOR Objectives

1. Continuous monitoring cardiac activity (rate, rhythm and waveform) 2. Monitoring beat to beat heart rate 3. Trending ของ Heart rate

Equipment CP monitor ประกอบดวย จอภาพ, electrical wire สาหรบตอกบผปวย Recorder และ alarm หลกการทางาน

13 ขณะหวใจทางานจะมกระแสไฟฟาปลอยออกมา Surface electrode (ECG lead) สามารถจบสญญาณไฟฟาจากหวใจได และสญญาณไฟฟานจะถกขยาย และนาไปแสดงในจอภาพของ monitor ในลกษณะของ ECG wave form สวนอตราการเตนของหวใจนนไดมาจากการคานวณโดยใช QRS interval Indications 1. ทารกแรกเกดทม Arrhythmia หรอมความเสยงทอาจเกด arrhythmia เชน โรคหวใจแต กาเนด, หวใจลมเหลว, Electrolyte imbalance, ทารกแรกเกดกอนกาหนดมาก ๆ (Extremely low birth weight newborn)

2. ทารกแรกเกดทไมสามารถใช Pulse oximeter ในการ monitor heart rate ไดอยางม ประสทธภาพ เชน ผปวยทม Perfusion ไมดในภาวะ shock

3. ระหวาง resuscitation Techniques

1. รจก Monitor ใหดพอ 2. การใส Electrode

a. การเตรยมผวหนงโดยใช Alcohol b. รอให Alcohol แหงกอนปด electrode บนผวหนง c. อยาใหมสงขวางกนระหวาง electrode กบผวหนง d. Lead มาตรฐานคอ Lead I-III เลอก Lead ทไดสญญาณชดทสด e. ระวงอยาใหเครอง monitor ใช P wave หรอ T wave รวมดวยกบ QRS ในการคานวณ

Heart rate f. ตง alarm limit

Complications

1. Skin lesion a. Skin irritation จาก electrolyte gel b. Skin irritation จาก Alcohol โดยเฉพาะผวหนงทารกแรกเกดกอนกาหนด c. Cellulitis d. Abscess e. Hypo-or hyperpigmentation

2. Erroneous reading by artifact - Motion artifact - Electrode สมผสไมดกบผวหนง - gel แหง - คลนไฟฟารบกวนจากอปกรณไฟฟาอน ๆ

RESPIRATORY MONITORING Objectives

141. เพอทจะ Monitor respiratory activity ในลกษณะ breath to breath 2. Monitor respiratory rate 3. การดแนวโนมของ respiratory activity 4. การตรวจระวงปญหาของ apnea

หลกการทางานของเครอง การใช Transthoracic impedance เปนวธทใชมากทสด หลกการคอ การใช surface (ECG lead) electrode สองตวตดท Chest wall ซายกบขวา ตว electrode จะสงสญญาณความถสงผาน ทรวงอกของเดก เมอหนาอกมการขยายกระแสไฟฟาซงวงผานหนาอกจะมการเปลยนแปลง เครอง Monitor จะจบการเปลยนแปลงของสญญาณนและแสดงผลทจอภาพ อปกรณ อปกรณเหมอนกบ Cardiac monitor สวนใหญแลว Neonatal monitor มทง heart rate และ respiration monitor สาหรบเครองมอทใชในทารกแรกเกดเครองควรม Alarm default setting สาหรบทารกแรกเกดโดยเฉพาะและเครองควรมความสามารถทจะใหปรบ Apnea time delay ได (ระยะเวลาของ apnea กอนทจะ alarm) ซงสวนใหญจะตงไวท 15-20 วนาท Techniques เทคนคการใชเครอง Respiratory monitor เหมอนกบการใช Cardiac monitor หลงจากตด electrode บนผปวยแลว ควรสารวจดวา respiratory waveform สมพนธกบการหายใจของผปวยหรอไม ถา waveform ม amplitude ตาเกนไปกใหเลอน electrode มาทางดานขางมากขน เพอทาใหการเปลยนแปลงของ Thoracic impedance ชดเจนขน

Complications

1. False positive "respiratory" signal

หลกการของ Respiratory monitor คอการจบการเคลอนไหวของทรวงอก ทงนเครองไมไดบงบอกวา

ผปวยหายใจไดตามปกต เชนกรณ Obstructive apnea เครองจะตรวจพบวามการเคลอนไหวของทรวงอก แตผปวย

ไมไดหายใจเอาอากาศเขาออกเลย นอกจากน การบดตวของเดกหรอการชก อาจให false positive signal ได

2. Skin complications เหมอน cardiac monitor

OTHER RESPIRATORY MONITORS

นอกจาก CP monitor ซงใช Thoracic impedance ในการ Monitor respiratory activity แลว ยงมเครองมอท

สามารถใช detect respiratory activity โดยการ detect abdominal wall movement ทงนอาศยขอเทจจรงทวาเวลาทารก

แรกเกดหายใจเขา ผนงหนาทองจะยนออกพรอมกบกระบงลมทเคลอนลง และเวลาหายใจออกหนาทองจะยบ (กระ

บงลมเลอนขน)

15

อปกรณและหลกการทางาน

อปกรณประกอบดวย Sensor สายพลาสตกและตว Monitor sensor จะมลกษณะเหมอนกระดมกลวงซงถก

บบใหแบนไดและคนตวได Sensor จะตอกบสายพลาสตกแขงซงมรกลวง ซงตอกบตว monitor เวลาใช sensor จะ

ถกตดไวกบผนงหนาทองโดยใช adhesive tape เมอหายใจเขาผนงหนาทองจะยนออกมากดตว Sensor ทาให

pressure ใน sensor สงขน Pressure จะถกสงตอไปตามสายพลาสตกกลวงสเครอง Monitor ซงสามารถจบการ

เปลยนแปลง Pressure ได และแสดงผลโดยการใชไฟกระพรบ ดงนนเวลาหายใจเขาไฟจะตดและเวลาหายใจออก

ไฟจะดบ เครองสามารถตง apnea alarm delay ได

Techniques and Precautions

การตด Sensor ควรตดตาแหนงทม abdominal wall movement มากทสด หลงตด Sensor และ

เครองเรมทางานแลวควรตรวจดวาการทางานสมพนธกบการหายใจของผปวยหรอไม PULMONARY FUNCTION MONITORING Objectives

1. เพอวดคาของ Pulmonary mechanics 2. เพอการวนจฉยปญหาการหายใจ โดยการศกษา volume -pressure และ flow volume loops

Indications ชวยในการดแลผปวยขณะใชเครองหายใจ

1. ชวยตดตามการเปลยนแปลงของ pulmonary mechanics 2. ชวยในการพยากรณ ความสาเรจของการถอดเครองชวยหายใจจากผปวย หรอ ECMO 3. ชวยในการประเมนผลและตดตามผลการรกษา เชน การใช Surfactant, Broncholdilator,

steroids, diuretic หลกการทางาน อปกรณในการวดคาของ Pulmonary mechanics นนอาจเปน intermittent measurement หรออาจเปน continuous measurement ในทนผเขยนขอกลาวถงเฉพาะ Bedside continuous monitoring ของpulmonary mechanics อปกรณในการวด Continuous monitoring ของ pulmonary mechanics อาจเปนในลกษณะทมาพรอมกบ ventilator เชน Drager 900, Siemens Servo 300, หรอ VIP Bird หรอเปนอปกรณแยกตางหาก เชน NVM1 Monitor อปกรณเหลานวดคาทสาคญ 2 คา คอ Tidal volumes และ proximal airway pressure 1. การวด Tidal volume ทาไดโดยการใช Flow sensor ซงอาจเปน pneumotach หรอ heated wire transducer Flow sensor สามารถหาทง 2 อยางนคาของ air flow ทผานเขาออกระหวางการหายใจ Airflow จะถกคานวณตอไปเปนปรมาตรของ gas ในแตละ cycle ของการหายใจ (Tidal volume)

16 2. การวด Proximal airway pressure ทาไดโดยการใชสายทมความตานทานตาตอจาก proximal airway ไปยง pressure transducer จากการวด 2 คานทาใหสามารถคานวณคาตาง ๆ ได ตอไป เชน Dynamic compliance และ airway resistance และสามารถนาขอมลมาแสดงเปนลกษณะของ graph ได เชน flow-volume curve และ Pressure -volume curve Potential usage

1. Proximal airway measurement value ทไดนามาเทยบกบคาทเราตงไวท Ventilator วาตรงกนหรอไม

2. Early detection ของปญหาโดยดจากความเปลยนแปลงของ Tidal volume (TV) TV ลดลงอาจเกดจาก Ventilator มปญหา, secretion obstruction of airway, malpositioned

ETT, หรอปอดแยลงจากสาเหตตาง ๆ เชน pneumothorax, pulmonary edema, pneumonia TV เพมขน เกดจากปอดของเดกดขน ถา TV มากเกนไปกควรลด PIP ลง

3. ตดตามการรกษา เชน a. หลงการให Surfactant steroid หรอ diuretic lung compliance ดขนเรวมาก ทาให Tidal

volume มปรมาณมาก ถาไมปรบ PIP อาจทาใหเกด pneumothorax b. หลงการใช bronchodilator ดวา airway resistance ตาลงและ Tidal volume ดขนหรอไม เพอตดสนใจวาควรใหยาตอหรอไม

Precautions and Limitations

1. Flow sensor เพม dead space ในระบบเครองชวยหายใจซงการท dead space เพมขน นสาหรบเดกนาหนกนอยอาจมความสาคญกลาวคอ เกดภาวะทาให CO2 คง 2. อปกรณคอนขางยงยากและอาศยความเขาใจความชานาญในการใชและแปรผล

3. เพมเสยง Alarm noise มาอก 1 อยาง 4. ในทารกคลอดกอนกาหนด คาตาง ๆ อาจไมถกตองแมนยา เนองจากม chest

wall distortion, การหายใจเรว, Grunting และการเปลยนแปลงของ Breathing pattern

5. Pulmonary function test เปน research tool ทด ทาใหเราเขาใจการทางานของ ปอดไดดขน และทาใหเราสามารถปรบปรงการใช ventilator strategies ไดดขน แตในปจจบนนยงไมมขอพสจนวา การวด pulmonary mechanics ในทาง Clinical ชวยให outcome ของผปวยดขน สรป อปกรณตาง ๆ ทใชในการ Monitor ผปวยใน nursery (Bed side monitoring equipment) ชวยทาใหการดแลรกษาผปวยมประสทธภาพและประสทธผลมากขน ทงนผใชตองมความรความชานาญในการใชเครองมอ มความเขาใจถงวตถประสงคและขอจากดของ monitoring equipment ตาง ๆ รวมถงมความรในการแปรผลของคาตาง ๆ ทไดจาก Monitoring equipment เหลานนดวย ทงนเปาหมายสงสดคอ ผลการรกษาทดขน ซงหมายถงการลดทง mortality และ morbidity ของทารกแรกเกด

17แหลงอางอง Fletcher MA, MacDonald MG. Atlas of Procedures in Neonatology J.B. Lippincott Co. 1993 LeBlanc MH. Thermoregulation: Incubators, Radiant Warmers, Artificial Skins, and Body Hoods. Clin Perinatol 1991;18:403 Hay WW, Thilo E, Curlander JB. Pulse Oximetry in neonatal medicine. Clin Perinatol 1991;18:441 Bancalari E, Gerhardt TO. Measurement and monitoring of pulmonary function Clin Perinatol 1991:18:581 Poets CF, Southall DP. Noninvasive monitoring of oxygenation in infants and children: Practical considerations and areas of concern. Pediatrics 1994;93(5):737-746 Park MK, Menard SM. Accuracy of blood pressure measurement by the dinamap monitor in infants and children. Pediatrics 1987;79(6):907-914 Johnson KJ, Bhatia P, Bell EF. Infrared thermometry of newborn infants. Pediatrics 1991;87(1):34-38 Stratton D. Aural temperature of the newborn infant. Arch dis child 1977:52:865-869